Matthias Nauck Institut für Klinische Chemie und ... · Entscheidung für EFQM Selbstbewertung des Vorstands/der Kliniken/der Institute/der Verwaltung Dez. 2007 – März 2008 Mai

Qualitätsmanagement

Matthias Nauck

Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin

2 / 11.12.2010

Was ist Qualität?

>

Das Wort „Qualität“ ist ein aus der lateinischen Sprache abgeleitetes Lehnwort

qualis = wie beschaffen?

qualitas = Beschaffenheit

DIN 55350, Mai 1987, definiert Qualität als:

Beschaffenheit einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen.

3 / 11.12.2010

Was ist Qualität?

Qualität ist die Summe der Eigenschaften, derentwegen ein Kunde ein Produkt oder eine Dienstleistung kauft.

4 / 11.12.2010

Qualität

Qualitätssicherung = Qualitätsmanagement?

Die qualitativen Anforderungen des Marktes verdoppeln sich in einem Zeitraum von 20 Jahren.

5 / 11.12.2010

Qualitätserwartungen

6 / 11.12.2010

Historie der RiliBÄK

Qualitäts-kontrolle

Qualitäts-management

seit 1972 ab 2008

Qualitäts-sicherung

seit 1987

7 / 11.12.2010

Gesetzliche Vorgaben

>

Gesundheitsreformgesetz 2000:

„Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, stationäre Vorsorgeeinrichtungen und stationäre Rehabilitationseinrichtungen sind nach Maßgabe der §§ 137 und 137d verpflichtet, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiter zu entwickeln.

8 / 11.12.2010

>Sicherstellung hoher Qualität !

Qualitätsmanagement-Systeme: Warum ?

Die DIN ISO 8402-Norm (1995, S. 15) definiert den Begriff Qualitätspolitik als „umfassende Absichten und Zielsetzungen einer Organisation zur Qualität, wie sie durch die oberste Leitung formal ausgedrückt werden“.

9 / 11.12.2010

Qualitätsmanagement am Universitätsklinikum Greifswald


wegen gesetzlicher Verpflichtung

Qualitätsmanagement,

um Vorteile für das Klinikum zu realisieren

10 / 11.12.2010

Hendricks, K. B., and Singhal, V. R. Management Science, 47, 2001, 359-368.Journal of Operations Management, 19, 2001,269-285.

11 / 11.12.2010

Vergleich der QM-Ansätzefür das Krankenhaus

nie fertigQM-Zieleselbst definiert

„Exzellenz“EFQM

Inhalte im Hintergrund

sehr strukturiert

Prozess-orientiert

DIN EN ISO 9000 ff

unhandlich für große Kliniken

Kochbuch-verfahren

definierter Qualitäts-maßstab

KTQ

NachteilVorteilFokus

12 / 11.12.2010

DIN EN ISO 9001:2000

QM-SystemCharakter

• Schnittstellen• Verhältnis von Organisation zu Kunden• Planung von Projekten• Korrekturmaßnahmen• Rückverfolgbarkeit

Schwerpunkte

Produktions- und DienstleistungsbereichAnwendungsbereich

weltweite NormGeltungsbereich

13 / 11.12.2010

DIN EN ISO 9001:2000Aufbau

1. Anwendungsbereich2. Normative Verweisungen

3. Begriffe4. Qualitätsmanagementsystem

5. Verantwortung der Leitung6. Management von Ressourcen

7. Produktrealisierung8. Messung, Analyse und Verbesserung

14 / 11.12.2010

DIN EN ISO 9001:2000

> Prozessorientierter Ansatz:

> „Diese Internationale Norm fördert die Wahl eines prozessorientierten Ansatzes für die Entwicklung, Verwirklichung und Verbesserung der Wirksamkeit eines Qualitätsmanagementsystems, um die Kundenzufriedenheit durch die Erfüllung der Kundenanforderungen zu erhöhen“.

15 / 11.12.2010

Was ist Prozesslenkung?

> Planen: Festlegung der Ziele und Prozesse (Kundenanforderungen)

> Durchführen: Verwirklichen der Prozesse> Prüfen: Überwachen und Messen von

Prozessen und Produkten> Handeln: Ergreifen von Maßnahmen zur

ständigen Verbesserung der Prozessleistung

> PDCA: Plan – Do – Check – Act

16 / 11.12.2010

PDCA-Zyklus

17 / 11.12.2010

Qualität durch Prozesslenkung

Klare VerantwortlichkeitenVertretungsregelung

Standardisierung der ArbeitsabläufeEinarbeitung, Übergabe

Dokumentation/ArchivierungWeniger Suchen und mehr findenVereinfachte Materialwirtschaft

InformationsverbesserungGleichstand der InformationFort- und Weiterbildung

18 / 11.12.2010

Leitung

Stabsstellen

VerantwortlicheLaborärzteund K linischeChemiker

LaborbereicheundBereichsver-antwortliche

Leitung des LaborsÄ rztliche r Direktor

Prof . Dr. H . WielandSV Dr. BöckerPD Dr. März,

LehreProf. Wie land

SV u.

P D Dr. MärzDr. Kö ste r

Sekretar ia tFr. CzempikSV Fr. Mori tz

EDVHr. Koch

SV Dr. W agner

Koordin ationext. Qu ali täts kontro lle

Dr. Böc kerS V Dr. Lenz

Arbe itssicherheitDr. Böc ker

St rahlenschutz Dr. LenzSV D r. MA Nauck

PD Dr. Bis sé

siehe jeweil igerLabo rbe reich

Eiweiß - Elpho Dr. Bi ssé

SV Dr. MA Nauc k

Hb-La bo r P D Dr. B isséS V Dr. Lenz

AAS P D Dr. B isséSV Dr. B öcker

H PLC-L abor P D Dr. B issé

SV Dr. Huaman G.

VariaP D Dr. B issé

SV Dr. Huaman G.

HNO-LaborP D Dr. B isséSV Dr. B öcker

Molekularbiologie IDr. MS N auckSV Fr. Gierens

P roteine undL ipoproteinsubfrak.

D r. Winkle rS V Dr. K lima

Molekularb iologie IID r. Hoff mann

SV F r. Schlemmer

K l in. StudienDr. Rose r

SV Dr. Huaman G.

externe Einsender Dr. Köster

S V Hr. Scha r nag l

Zellb iol ogie Hr . Scha rnagl

SV PD Dr. MA Nauck

RIA-Labor MA NauckPD Dr.

SV Dr. Lenz

Lab Consul tProf. Dr. Köt ting

PD Dr. MärzSV PD D r. MA Nauck

Medikam enteDr. Kl ima

SV Dr. Böcker

H ELP Lipida mbulanz

Dr. EckesSV D r. Kös ter

Urin e D r. Winkle r

SV Dr . Buss e Grawitz

Lipidanalyti k MA NauckPD Dr.

SV Hr. Scharnagl

Labo r Kl in ikfür Tum orbio log ie

Dr. Böcke rSV Dr. Lenz

ImmunoassaysDr. MS N auckSV Dr. Böcker

No tfall labor Dr. Köste r

SV j ewe iligeB ere ic hsverantw.

Hämatologie Dr. Lenz

SV Dr. Rose r

K lin. Chemie

PD Dr. MärzDr. B usse Grawit zSV

Gerinnun g PD Dr. MA NauckSV Dr. MS Nauck

Labor Clotten Dr. MS Nau ckSV Dr. Böc ker

Dr. B öcker

s iehe jeweil igerLabor bereic h

Dr. Köster

siehe jeweil igerLaborbe reich

Dr. Lenz

siehe jeweil igerLaborbe r eich

Lt d. OA PD Dr. März

siehe jeweil igerLabo rbereich

OA PD D r. MA Nauck

s iehe jeweil igerLabor be reich

Extern

ArchivDr. Böc kerSV Dr. Lenz

For schung u . W eiterb ildungPr of. Wie land

SV PD Dr . März

P ersonalDr . Böck er

SV Fr. Ne umann , Fr. P ape

Proben, M ateria l, LogistikDr . Böck er

SV Dr. Wagner

Quali tä tsmanagementDr. MA N auckSV Fr. H aas

exter n Dr. K ötting

Fortbildung

Dr. Mär zSV Dr. K lima, D r. Kös ter

Fr. Neum ann

Baub eauft ragterDr. Böc ker

SV D r. MA Nauck

Dienst haben de Arz tEintei l .: Dr. Böcke r

S V N. N:

E DV / P CDr . Wagn er

SV Dr . Huaman G.

Klinisc he Fo rschun g

SV Dr. RoserPD Dr. M ärz

Organigramm

19 / 11.12.2010

Verantwortung

Einfache Frage:

Wer hat Was Wann Wie und Warum gemacht?

20 / 11.12.2010






21 / 11.12.2010

Deckblatt einer SOP

22 / 11.12.2010

> 1. Zweck der SOP> 2. Verfahren> 2.1 Messprinzip> 2.2 Verfahrensablauf (siehe 8: Flußdiagramme)> 2.2.1 Proben für QUICK-Bestimmung vorbereiten> 2.2.2. Durchführung der Messung> 2.2.3. Beurteilung der Messwerte (Quick, abgeleitetes

Fibrinogen)> 2.2.4. Beurteilung der Messkurven> 2.2.5. Kalibration der QUICK-Bestimmung (als INR, in

Prozent)> 2.2.6. Kalibration des abgeleiteten Fibrinogens> 3. Verantwortlichkeiten> 4. Dokumente> 5. Schnittstellen> 6. Information> 7. Änderung/Revision> 8. Flussdiagramme (QUICK-Bestimmung, abgeleitetes

Fibrinogen)

SOP: Standard Operating Procedure

23 / 11.12.2010






24 / 11.12.2010

Dokumentenarten

Richtlinien der Bundesärztekammer, Gerätehandbuch

Mitgeltende Dokumente

Befunde, Checklisten, Einarbeitungsnachweis

Nachweisdokumente

SOP (Messwerterstellung Quick)VA (Qualitätsmanagement-handbuch, Bereichsmanual)

Vorgabedokumente- vollständig standardisiert- teil standardisiert

25 / 11.12.2010

Lenkung von Dokumenten

Dokumente:

> vor Herausgabe genehmigen> bei Bedarf aktualisieren> Änderungen klar kennzeichnen> gültige Fassungen vor Ort

verfügbar> lesbar und leicht erkennbar> externer Herkunft

kennzeichnen> unbeabsichtigte Verwendung

veralteter Dokumente verhindern

26 / 11.12.2010

Dokumentenhierarchie

Beschreibung einzelner Methoden bzw. Arbeitsabläufe

SOP(technisches Personal)

Beschreibung der Aufgaben und Intention eines Laborbereichs

Bereichsmanual(Fachärzte, Klinische Chemiker)

allgemeine Aussagen zur Qualitätspolitik und Positionierung des Labors

Qualitätsmanagement-handbuch(Leitung des Labors)

27 / 11.12.2010

Leitung

Stabsstellen

VerantwortlicheLaborärzteund K linischeChemiker

LaborbereicheundBereichsver-antwortliche

Leitung des LaborsÄ rztliche r Direktor

Prof. Dr. H . WielandSV Dr. BöckerPD Dr. März,

LehrePro f. Wie land

SV u.

P D Dr. MärzDr. Kö ster

Sekretar iatFr. Czemp ikSV Fr. Mori tz

EDVHr. Koch

SV Dr. W agner

Koordin ationext. Qu ali täts kon tro lle

Dr. Böc kerS V Dr. Lenz

Arbe itssicherheitDr. Böc ker

St rahlenschutz Dr. LenzSV D r. MA Nauck

PD Dr. Bis sé


Eiwe iß - Elpho Dr. Bi ssé

SV Dr. MA Nauc k

Hb-La bor P D Dr. B isséS V Dr. Lenz

AAS P D Dr. B isséSV Dr. B öcker

H PLC-L abo r P D Dr. B issé

SV Dr. Huaman G.

VariaP D Dr. B issé

SV Dr. Huaman G.

HNO-LaborP D Dr. B isséSV Dr. B öcker

Molekularbiologie IDr. MS N auckSV Fr. Gierens

P roteine undLipoproteinsubfrak.

D r. WinklerS V Dr. K lima

Molekularbiologie IID r. Hoff mann

SV F r. Schlemmer

K l in. StudienDr. Roser

SV Dr. Huaman G.

externe Einsender Dr. Köster

S V Hr. Scha r nag l

Zellb iol ogie Hr . Scha rnagl

SV PD Dr. M A Nauck

RIA-Labor MA NauckPD Dr.

SV Dr. Lenz

Lab Consul tProf. Dr. Köt ting

PD Dr. MärzSV PD D r. MA Nauck

Medikam enteDr. Kl ima

SV Dr. Böcker

H ELP Lip ida mbulanz

Dr. EckesSV D r. Kös ter

Urin e D r. Winkler

SV Dr . Buss e Grawitz

Lipidanalyti k MA NauckPD Dr.

SV Hr. Scharnagl

Labo r Kl in ikfür Tum orbio log ie

Dr. Böcke rSV Dr. Lenz

ImmunoassaysDr. MS N auckSV Dr. Böcker

Notfall labo r Dr. Köster

SV j eweiligeB ereic hsve rantw.

Hämatologie Dr. Lenz

SV Dr. Rose r

K lin. Chemie

PD Dr. MärzDr. B usse Grawit zSV

Gerinnun g PD Dr. MA NauckSV Dr. MS Nauck

Labor Clotten Dr. M S Nau ckSV Dr. Böc ker

Dr. B öcker

s iehe jeweil igerLabor be reic h

Dr. Köster

siehe jeweil igerLaborbe reich

Dr. Lenz

siehe jeweil ige rLaborber eich

Lt d. OA PD Dr. März


OA PD D r. MA Nauck

s iehe jeweil igerLabor bereich

Extern

ArchivDr. Böc kerSV Dr. Lenz

For schung u. W eiterb ildungPr of. Wie land

SV PD Dr . März

P ersonalDr . Böck er

SV Fr. Ne umann, Fr. P ape

Proben, M ateria l, LogistikDr . Böck er

SV Dr. Wagner

Quali tä tsmanagementDr. MA N auckSV Fr. H aas

exter n Dr. K ötting

Fortbildung

Dr. Mär zSV Dr. K lima, D r. Kös ter

Fr. Neum ann

Baub eau ft ragterDr. Böc ker

SV D r. MA Nauck

Dienst haben de Arz tEintei l .: Dr. Böcke r

S V N. N:

E DV / P CDr . Wagn er

SV Dr . Huam an G.

Klinisc he Fo rschun g

SV Dr. RoserPD Dr. M ärz

Organigramm

Qualitätsmanagement-handbuch

Bereichsmanual

Standard OperatingProcedure (SOP)

28 / 11.12.2010






29 / 11.12.2010

Gleichstand der Information

30 / 11.12.2010

Verknüpfung von Prozessen?

1. Indikationsstellung

2. Materialgewinnung

3. Probenidentifikation

10. Archivierung

4. Transport in das Labor

5. Probenannahme

6. Probenverteilung

7. Analytik

8. Befundbewertung

9. Befundübermittlung

31 / 11.12.2010

Schnittstellen

Bereichsverantwortlicher

Labor

Probenannahme

Institutsdirektor

Reagenzien Archiv

EDV

QS

Auftraggeber

Personal

= Schnittstelle

32 / 11.12.2010


Probleme vermeiden (Prozess beherrschen):

- Mitarbeiter intensiv einarbeiten

- Schulungen durchführen

- Arbeitsabläufe überdenken

- Nachweisdokumente konsequent führen

- Geräte warten

33 / 11.12.2010

QM-Instrumentarium

Ziel: stetige VerbesserungWeg: Schwachstellenanalyse

- Audits

- Management Review

- Reklamationen

- Fragebogen

34 / 11.12.2010

Zusammenfassung

Durch ein QM-System werden:

Verantwortlichkeiten festgelegt

qualitätsrelevante Prozesse definiert

Arbeitsanweisungen (SOPs) schriftlich fixiert

Selbstkritik zur Verbesserung genutzt

aus Fehlern gelernt

der Dienstleistungsgedanke konsequent verfolgt

die Prozesse aktiv gestaltet (Management)

35 / 11.12.2010

EFQM

EFQM: European Foundation for Quality Management

Ziel: Erzielung exzellenter Ergebnisse im Hinblick auf Leistung, Kunden, Mitarbeiter und Gesellschaft

Procedere: BegutachtungVerbesserungspotential beschreibenDrei Verbesserungsprojekte erfolgreich

Frage: Nachweise eines systematischen und erfolgreichen unternehmerischen Vorgehens

� System für Unternehmensführung

36 / 11.12.2010

EFQM-Modell(unverbindliche Rahmenstruktur)

Befähigungskriterien: 500 Pkte. (50%) Ergebniskriterien: 500 Pkte. (50%)

Führung

100 Pkt.

(10 %)

Mitarbeiter90 Pkt. (9 %)

Politik und Strategie 80 Pkt. (8 %)

Partnerschaftenund

Ressourcen90 Pkt. (9 %)

Gesamt-Verantwortung

60 Pkt. (6 %)

Kundenbez. Ergebnisse

200 Pkt. (20%)

Mitarbeiterbez. Ergebnisse

90 Pkt. (9 %)

Wie wird Qualität erzielt? Welche Qualität wird erzielt?

Prozesse

140 Pkt.

(14 %)

Schlüssel-ergebnisse

150 Pkt.

(15 %)

37 /

Beispiel SLH Kansas CityBeispiel SLH Kansas City

38 / 11.12.2010

Entscheidung für EFQM

Selbstbewertung des Vorstands/der Kliniken/der Institute/der Verwaltung

Dez. 2007 –März 2008

EFQM-AssessorenschulungenMai - Dez. 2007

Durchführung von zwei EFQM-Projekten in jeder Klinik

Entscheidung in der Klinikumskonferenz für: „Committed to Excellence“

Impulsvorträge (Prof. Patscheke, Dr. Forstner)März 2007

Selbstbewertung des gesamten KlinikumsStart von acht klinikumsübergreifenden EFQM-Projekten

2. Juli 2008

Entscheidung zugunsten eines EFQM-Bewertungsverfahrens am Universitätsklinikum

2006

Benennung von Qualitätsverantwortlichen in jeder Einrichtung

39 / 11.12.2010

Schulung der Mitarbeiter zu EFQM-Assessoren(Mai - Dezember 2007)

15%13Verwaltung

Prozen-tualer Anteil

Zahl absolut

Teilnehmer

100%86Gesamt

7%6Sonstige

13%11Pflege

23%20Ärzte

30%26Ärztliche QMBs

12%10Klinikdirektor/

Institutsleiter

40 / 11.12.2010

EFQM-Modell(unverbindliche Rahmenstruktur)

Befähigungskriterien: 500 Pkte. (50%) Ergebniskriterien: 500 Pkte. (50%)

Führung

100 Pkt.

(10 %)

Mitarbeiter90 Pkt. (9 %)

Politik und Strategie 80 Pkt. (8 %)

Partnerschaftenund

Ressourcen90 Pkt. (9 %)

Gesamt-Verantwortung

60 Pkt. (6 %)

Kundenbez. Ergebnisse

200 Pkt. (20%)

Mitarbeiterbez. Ergebnisse

90 Pkt. (9 %)

Wie wird Qualität erzielt? Welche Qualität wird erzielt?

Prozesse

140 Pkt.

(14 %)

Schlüssel-ergebnisse

150 Pkt.

(15 %)

41 / 11.12.2010

Selbstbewertung des Vorstandes

Verzahnte Aktivitäten insbesondere auf Initiative der Klinikdirektoren und Abteilungsleiter, um ein konsistentes Vorgehen zu gewährleisten.

! (Stichwortartige Kurzbeschreibung)

5Es gibt ein koordiniertes Vorgehen und die Aktivitäten werden hinterfragt (regelmäßige Reviews, Treffen...).

4Es gibt ein koordiniertes Vorgehen (s.u.).

3xEs gibt miteinander verzahnte Aktivitäten (s.u.).

2Einzelne spezifische Aktivitäten (s.u.).

1Keine spezifischen Aktivitäten.

Unsere Führungskräfte verschaffen sich Klarheit über die Ziele des Klinikums und setzen persönlich für ihren Bereich Ziele.

1a

Nachweise (Dokumente etc., die dieses belegen)

1. Es gibt kein abgestimmtes Vorgehen im Bereich der Führung, so ist ein einheitliches

Management von Zielvereinbarungen gegenwärtig nicht erfolgt.

2. Die Verbindlichkeit der Führung gegenüber Ihren Mitarbeitern sollte verbessert werden.

3. Die Akzeptanz insbesondere zwischen den Berufsgruppen sollte verbessert werden.

Verbesserungspotential: folgende Vorschläge für Verbesserungsprojekte gibt es:(Geben Sie drei mögliche Verbesserungsprojekte an)

1. Die Führungskräfte in diesem Klinikum sind für die Mitarbeiter gut zugänglich.

2. Überschaubarkeit und gegenseitiger Austausch werden von den Führungskräften gepflegt.

3. Zumindest in einzelnen Berufsgruppen ist der Informationsfluss exzellent.

Stärken, besonders hervorzuheben sind…(Geben Sie die drei wichtigsten Stärken an)

Auszug aus dem Selbstbewertungsbogen:

42 / 11.12.2010

Selbstbewertung der Kliniken/Institute/Verwaltung

Vergleich Klinik/Institute/Verwaltung

0,00,51,01,52,02,53,03,54,04,55,0

Führu

ng

Strate

gie

Mita

rbeit

erPar

tn. &

Res

s.

Proze

sse

Kunde

n- E

rgeb

n.M

A- Erg

ebn.

Gesell

scha

ft. E

rgeb

n.

Schlü

ssele

rgeb

nisse

Kriterien

Dur

chsc

hnitt

liche

Bew

ertu

ng

Kliniken

Institute

Verwaltung

43 / 11.12.2010

Gesamtselbstbewertung des Klinikums(am 2. Juli 2008)Teilnehmerzahl: 53 (3 Vorstandsmitglieder, 8 Klinikdirektoren, 2 Institutsleiter, 9 Dezernenten bzw.Stabsstellenleiter, 11 leitende Oberärzte, 6 Ärzte, 6 Pflegedienstleitungen und 8 weitere Mitarbeiter ) Moderation durch Herrn Dr. Forstner

44 / 11.12.2010

Bennung von acht EFQM-Projekten

Frau LiebmannErweiterung des Beschwerde-managements für die Mitarbeiter bezogen auf die Dienstleistungen

8.

Frau BieblerEinrichtung des internen Krankentransportdienstes (iKTD) am Universitäts-klinikum Greifswald

7.

Herr HorstZuweiserbefragung6

Herr Dr. EngelVerbesserung der Anordnung der Medikation auf Station

5.

Herr HorstEvaluierung des Beschwerdemanagements der Patienten

4.

Herr RockeOptimierung der Arztbriefschreibung

3

Herr HingstMitarbeiterbefragung im Rahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung

2

Herr Prof.Dr.med. C. BartelsStrategie und Leitbild entwickeln1

ProjektverantwortlicheProjektnamen (Arbeitstitel)

45 / 11.12.2010

Strategie und Leitbild entwickeln

Optimierung der Arztbriefschreibung

Zuweiserbefragung

Auswahl einer geeigneten FirmaBefragung von allen niedergelassenen Ärzten in Greifswald und Umgebung (100 km)

Epikriesen sind am Tag der Entlassung erstellt

Entwicklung von langfristigen Strategien und eines Leitbildes in Begleitung einer externen Firma

46 / 11.12.2010

Evaluation des Beschwerdemanagements

Erweiterung des Beschwerdemanagements für Mitarbeiter bezogen auf die Dienstleistungen

Erstellung eines Prozessablaufplans und Benennung von BewertungskriterienEine unterstützende Software aussuchen und dem klinikinternen Prozess anpassenSchulung der MitarbeiterEinführung des Systems

Optimierung des Prozesses durch:Auswertung des Reportings über alle eingegangenen BeschwerdenDurchführung von Audits und InterviewsÜberprüfung der Nachhaltigkeit der Maßnahmen

47 / 11.12.2010

Verbesserung der Medikation auf Station

Einführung des internen Transportdienstes

Mitarbeiterbefragung

Drei Projekte für die Bewerbung: „Committed to Excellence“:

48 / 11.12.2010

Documents

Matthias Nauck Institut für Klinische Chemie und ... · Entscheidung für EFQM Selbstbewertung des Vorstands/der Kliniken/der Institute/der Verwaltung Dez. 2007 – März 2008 Mai