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Medizinische Fakultät
der
Universität Duisburg-Essen
Aus der Universitäts-Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Universitätsklinikums Essen
(Direktor Prof. Dr. med. habil. Stephan Lang)
und der Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Plastische
Operationen, mit Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie des Klinikums Dortmund
(Direktor Prof. Dr. med. Thomas Deitmer)
Transkutane Sonographie in der Differenzialdiagnose von Peritonsillarabszess und
Peritonsillitis, eine retrospektive Diagnosestudie
I n a u g u r a l d i s s e r t a t i o n
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
durch die Medizinische Fakultät
der Universität Duisburg-Essen
Vorgelegt von
Hanno Bodo Michael Friedrich Walter Hüning
aus Bochum
2017
2
Dekan: Herr Univ.-Prof. Dr. med. J. Buer
1. Gutachter: Herr Univ.-Prof. Dr. med. S. Lang
2. Gutachter: Herr Prof. Dr. med. G. F. Lehnerdt
Tag der mündlichen Prüfung: 13. Juni 2018
3
Widmung
Für Svea und Finno
4
Inhaltsverzeichnis
Seite
1. Einleitung 7
1.1 Anatomie und Physiologie der Tonsille 10
1.2 Therapie des Peritonsillarabszesses 11
1.3 Fragestellungen 12
2. Material und Methoden
2.1 Allgemeine Richtlinien 14
2.2 Patienten 14
2.3 Ein- und Ausschlusskriterien 14
2.4 Untersuchungsablauf 15
2.5 Statistik 20
3. Ergebnisse
3.1 Allgemeine Auswertung
3.1.1 Geschlechts- und Altersverteilung 21
3.1.2 Dauer des stationären Aufenthaltes 22
3.1.3 Erkrankungsmonat 23
3.2 Auswertung der Anamnese
3.2.1 Nikotinkonsum 24
3.2.2 Vorangegangene Antibiotikatherapie 25
3.2.3 Chronische Tonsillitis 26
5
Seite
3.2.4 Nebenerkrankungen 27
3.3 Klinische Befunde
3.3.1 Subjektive Beschwerden 28
3.3.2 Ödeme der oberen Atemwege 29
3.3.3 Fieber 30
3.4 Sonographische Befunde 31
3.4.1 Sonographische Abszessbefunde 32
3.4.2 Abszessgröße in der Sonographie 33
3.4.3 Sonographische Thrombosebefunde 33
3.5 CT-Befunde 33
3.6 Intraoperative Befunde 34
3.6.1 Nachblutungen 37
3.7 Laborbefunde 38
3.8 Mikrobiologische Befunde 39
3.8.1 Antibiotikaresistenzen 40
4. Diskussion 41
4.1 Allgemeiner Teil 41
4.2 Klinische Daten 42
4.3 Sonographie 47
6
Seite
5. Zusammenfassung 53
6. Literaturverzeichnis 54
7. Anhang 61
8. Danksagung 68
9. Curriculum Vitae 69
7
1. Einleitung
Peritonsillarabszesse (PTA) sind die häufigste tiefe Weichteilinfektion von Kopf und Hals
(Steyer 2002,Dünne et al. 2003). Hierbei handelt es sich um eine meist einseitige,
einschmelzende Entzündung im Peritonsillarraum, dem Bindegewebe zwischen Tonsilla
palatina und dem Musculus constrictor pharyngis. Begrifflich abzugrenzen ist der
Peritonsillarabszess (PTA), der zwischen der Tonsille und der Tonsillenkapsel entsteht,
von dem Intratonsillarabszess (innerhalb des Tonsillenparenchyms) und dem
Parapharyngealabszess (außerhalb der Tonsillenloge) (Berner et al. 2015).
Die Pathogenese des PTA ist bislang noch nicht abschließend geklärt. Einerseits wird
vermutet, das ein Peritonsillarabszess typischerweise als Folge einer schweren Angina
lacunaris auftritt, wobei diese Hypothese auf Grund der unterschiedlichen Altersgipfel
(siehe Abb. 1) jedoch bezweifelt werden kann (Berner et al., 2015; Statistisches
Bundesamt 2015).
Abb. 1: Altershäufigkeitsverteilung der akuten Tonsillitis, des Peritonsillarabszess und der infektiösen
Mononukleose (J. Windfuhr et al., 2015).
Andererseits werden die supratonsillären mukösen Speicheldrüsen, die sogenannten
Weber-Drüsen, als möglicher Ausgangspunkt des Abszesses angesehen (Powell u. a. 2013;
Kordeluk et al. 2011). Eine weitere Theorie besagt, dass ein Peritonsillarabszess vom His-
Gang ausgehen kann (Iemma et al., 1992).
8
Der His-Gang ist ein Blindgang, welcher in der Fossa supratonsillaris liegt und bei ca.
10 % der Bevölkerung meist nur einseitig vorkommt. Entwicklungsgeschichtlich ist der
His-Gang ein Teil der zweiten Kiemenfurche, der sich nicht komplett zurückbildet (Strutz
und Mann, 2010).
Es liegt häufig ein gemischt aerob-anaerobes mikrobiologisches Erregerspektrum vor,
bestehend zumeist aus Streptococcus pyogenes als aerober Erreger in Kombination mit
einem der Anaerobier Fusobacterium necrophorum, Peptostreptokokken und Prevotella
spp. (Berner et al., 2015).
Als Risikofaktoren für einen PTA gibt es Daten zum Nikotinkonsum (Uhler, Schrom et al.,
2013). Zusätzlich wird eine schlechte Mundhygiene als Risikofaktor diskutiert(Farmer et
al., 2011; Georgalas et al., 2002).
Trotz der Verfügbarkeit potenter Antibiotika seit vielen Jahrzehnten, kommt der
Peritonsillarabszess immer noch mit einer Inzidenz von ca. 30 pro 100.000 Patientenjahre
vor (Herzon 1995). Eine aktuelle Studie aus Dänemark zeigt eine Altersabhängigkeit der
Inzidenz, die Spitze wird hier im Jugendlichen bzw. jungen Erwachsenenalter erreicht und
kommt auf eine Inzidenz von 167 auf 100.000 Patientenjahre (Klug, 2014).
Differentialdiagnostisch muss an eine bakterielle Tonsillitis, eine EBV-assoziierte
Tonsillitis, Scharlach, eine peritonsilläre Zellulitis, einen intratonsillären Abszess, eine
zervikale Lymphadenitis, (abszedierende) Zahn- und Zahnfleischinfektionen, eine
Sialadenitis, eine Sialolithiasis, einen Parotistumor im tiefen Drüsenlappen, ein Aneurysma
der Arteria carotis interna oder an Malignome gedacht werden (Berner et al., 2015).
Die Diagnosestellung des Peritonsillarabszesses erfolgt in der Regel klinisch an Hand der
charakteristischen Symptome wie Halsschmerzen, Kieferklemme in verschiedener
Ausprägung, Schluckbeschwerden, Inappetenz und kloßiger Sprache (Uhler et al., 2013).
Ebenfalls können laborchemische Entzündungsparameter (z.B. CRP und BSG) sowie
bildgebende Verfahren (z.B. Sonographie, CT und MRT) zur Diagnostik herangezogen
werden.
Die verschiedenen bildgebenden Verfahren haben jeweils Vor- und Nachteile. Für die
Computertomographie wird bezüglich der Diagnostik eines Peritonsillarabszesses eine
Sensitivität von knapp 100 % bei einer Spezifität von etwa 75-83 % angegeben (Capps et
al., 2010; Teschner et al., 2013). Die Computertomographie weist, trotz neuerer
9
Möglichkeiten des Kopf/Hals-CT mit Dosisreduktion (Scholtz et al., 2015), jedoch eine
nennenswerte Strahlenbelastung auf und ist für diese Fragestellung meistens mit dem
Einsatz von intravenösem Kontrastmittel verbunden. Die Gabe von intravenösem
Kontrastmittel stellt ein Problem für Patienten mit einer Niereninsuffizienz oder einer
Allergie gegen das Kontrastmittel dar. Eine Computertomographie wird aus pädiatrischer
Sicht bei Kindern und Jugendlichen zunehmend kritisch gesehen (Bandarkar et al., 2016).
Eine Computertomographie ist heutzutage in den meisten Kliniken zwar notfallmäßig
verfügbar, allerdings häufig auch mit Wartezeiten verbunden. Artefakte in der CT durch
metallische Zahnersatzmaterialien können die Beurteilung erschweren.
Eine Magnetresonanztomographie wäre ein mögliches Verfahren, um einen
Peritonsillarabszess bildgebend darzustellen. Bei diesem Verfahren kommt es zu keiner
Strahlenbelastung und keinen Metallartefakten. Auch die Gabe von intravenösem
Kontrastmittel ist nicht unbedingt erforderlich. Jedoch ist eine
Magnetresonanztomographie mit Untersuchungsdauern von ca. 20 bis 30 Minuten sehr
zeitaufwendig und die Patienten müssen solange ruhig in einer relativ engen „Röhre“
liegen. Dies wird von ängstlichen Patienten und Kindern meist nicht toleriert. Zudem zeigt
die klinische Praxis, dass man mit längeren Wartezeiten rechnen muss, um diese
Bildgebung zu erhalten. Herzschrittmacher und andere elektronische Implantate sowie
größere orthopädische Metallimplantate können die Magnetresonanztomographie
unmöglich machen.
Als weiteres bildgebendes Verfahren gibt es die Sonographie. Hiermit können Weichteile
sehr gut beurteilt werden, auch der Nachweis von Flüssigkeitsverhalten gelingt sehr gut.
Um einen Peritonsillarabszess sonographisch darzustellen, gibt es zwei Methoden. Die
erste ist die transkutane Sonographie von außen, die zweite ist die transorale Sonographie
über die Mundhöhle. Die Sonographie ist mit keiner Strahlenbelastung verbunden und
schnell, innerhalb von Minuten, verfügbar. Als Nachteil ist hier zu beachten, dass der
Schallkopf bei jedem Patienten von Hand geführt wird und daher jedes Mal ein
individuelles Bild entsteht. Die Aussagekraft und Qualität der Sonographie ist meist stark
vom Untersucher abhängig und bedarf einer gewissen Übung. Nachteilig ist auch, dass
knöcherne Strukturen meist zu einer Schallauslöschung führen und die Diagnostik dadurch
erschweren bzw. unmöglich machen.
10
Ein falsch oder unbehandelter Peritonsillarabszess kann zu teils schwerwiegenden
Komplikationen führen. Potentielle Komplikationen reichen von Fieber und Schüttelfrost,
Schluckproblemen mit folgendem Volumenverlust und Sepsis bis zu einer phlegmonösen
Entzündung der gesamten Halsweichteile, dem sog. Lemierre-Syndrom, welches dann
oftmals zu einer Jugularvenenthrombose führt (Lu et al., 2009, Sagowski und Koch, 2004).
Weiterhin sind Fälle von nekrotisierender cervikaler Fasziitis (Skitarelić et al., 2003),
Verlegung der oberen Atemwege (Ormond et al., 2014), Mediastinitis (Tachibana et al.,
2014) und sogar Todesfälle (Kinzer et al., 2007) beschrieben. Im Gegensatz zur Tonsillitis,
die typischerweise konservativ mit Antibiotika behandelt wird, ist bei einem
Peritonsillarabszess in der Regel eine chirurgische Therapie notwendig (siehe 1.2).
1.1 Anatomie und Physiologie der Tonsille
Die Gaumenmandeln sitzen paarig im Oropharynx. Sie sitzen mit ihrer Kapsel auf dem
peritonsillären Bindegewebe zwischen den Gaumenbögen in der Fossa tonsillaris. Die
Gaumenmandel ist Teil des Waldeyer`schen Rachenrings und besteht aus
lymphoepithelialem Gewebe. Zur Oberflächenvergrößerung ziehen zahlreiche Krypten von
der Oberfläche in die Tiefe des Mandelgewebes und verzweigen sich dort. Das
mehrschichtige unverhornte Plattenepithel der Gaumenmandel wird zunehmend, mit der
Tiefe der Krypten, von Lymphozyten durchsetzt. Am Boden einer Krypte ist das
Plattenepithel fast vollständig von Lymphozyten und teilweise auch Granulozyten
durchsetzt, so dass der epitheliale Verband oft nicht mehr vorhanden ist. Es bilden sich
sogenannte Reaktionszentren, denen kryptenwärts kappenförmige Zonen von B-
Lymphozyten aufgelagert sind. Durch Abschilferung von Epithelzellen mit
ausgewanderten Leukozyten und Mikroorganismen der Mundhöhle entstehen sogenannte
Detrituspröpfe (Kühnel, 2002). Diese können die Krypten teils oder vollständig verlegen
und sind ein Hinweis auf eine chronische Tonsillitis. Die Blutversorgung der
Gaumenmandeln erfolgt arteriell über die A. pharyngea ascendens und A. palatina
ascendens aus der A. carotis externa, venös erfolgt der Abfluss über die V. facialis und V.
jugularis interna, venös bestehen Verbindungen zum Plexus pterygoideus und zum Sinus
cavernosus. Die Gaumenmandeln besitzen keinen Lymphzufluss, der Lymphabfluss erfolgt
über die Lymphknoten im Kieferwinkel zu den tieferen Halslymphknoten in der
11
Gefäßscheide (Bönninghaus und Lenarz, 2007). Die sensorische Innervation der
Gaumenmandeln erfolgt über den N. glossopharyngeus (Lippert, 2006).
Funktion der Gaumenmandeln ist, Fremdantigene dem Immunsystem zu präsentieren. In
den Gaumenmandeln sind dafür sowohl Zellen des unspezifischen Immunsystems
(Makrophagen), Langerhans-Zellen und T- bzw. B-Lymphozyten als Teil der spezifischen
Immunabwehr vorhanden (Strutz und Mann, 2010). Im Knochenmark reifen T- und B-
Lymphozyten heran. In den sekundären lymphatischen Organen, zu denen die Tonsillen
gehören, findet dann eine Reifung und Differenzierung statt. Durch den Antigenkontakt in
den Gaumenmandeln differenzieren sich B-Lymphozyten hier zu Plasmazellen und B-
Gedächtniszellen, T-Lymphozyten werden zu zytotoxischen T-Zellen, T-Helferzellen oder
T-Suppressorzellen (Hamsch, 2009).
1.2 Therapie des Peritonsillarabszesses
Peritonsillarabszesse können auf mehreren Wegen chirurgisch therapiert werden. Die
Therapiemöglichkeiten reichen hierbei von einer transoralen Abszess-Punktion, über eine
Gaumenbogenschlitzung bis zur Abszesstonsillektomie. Daher ist eine zeitnahe und
zutreffende Diagnostik notwendig, um die jeweils richtige Therapie veranlassen zu
können. Das klinische Bild ist sehr heterogen. Eine schwere Tonsillitis ohne Abszess kann
hier leicht mit einem beginnenden Abszess verwechselt werden. Zudem kann es auch erst
im Verlauf einer Tonsillitis zu einer Einschmelzung mit Ausbildung eines Abszesses
kommen (Tachibana et al., 2014). Selbst für erfahrene HNO-Ärzte ist eine definitive
Unterscheidung anhand des klinischen Bildes kaum möglich.
Die verschiedenen Therapieoptionen haben jeweils Vor- und Nachteile und die
Kooperationsbereitschaft des Patienten sowie die Komorbiditäten sollten in die
Entscheidungsfindung mit einbezogen werden (J. Windfuhr et al., 2015). So ist die
Abszesspunktion zwar das am wenigsten invasive Therapiemittel und kann meist in lokaler
Betäubung durchgeführt werden, jedoch kommt es häufiger zu einem erneuten Eiterverhalt
und die Prozedur muss dann, zum Teil mehrfach, wiederholt werden. Die Abszessinzision
bzw. Gaumenbogenschlitzung zeigt schon weniger Rezidive, jedoch ist dies sehr
schmerzhaft und erfordert häufig eine Intubationsnarkose. Zudem gibt es, wenn auch eher
selten, Fälle von Nachblutungen, die sogar eine operative Revision erforderlich machen.
12
Die Abszesstonsillektomie, auch Tonsillektomie à Chaud genannt, wird als definitive
Therapieoption angesehen. Ein erneutes Auftreten eines Peritonsillarabszesses nach dieser
Maßnahme kommt so gut wie nie vor, jedoch ist dieser Eingriff auch mit dem im Vergleich
zu Punktion bzw. Schlitzung höchsten Nachblutungsrisiko behaftet Nach Tonsillektomie
kommt es in ca. 5 % der Fälle zu relevanten Nachblutungen (Deitmer und Neuwirth,
2010). Es wird jedes Jahr immer wieder auch von lebensbedrohlichen (Windfuhr et al.,
2008) oder sogar letalen Verläufen berichtet (Windfuhr et al., 2008). Außerdem ist für die
Tonsillektomie eine Intubationsnarkose mit anschließendem, typischerweise mehrtägigem,
stationären Aufenthalt notwendig.
Interessanterweise unterscheidet sich die operative Therapie von Peritonsillarabszessen im
weltweiten Vergleich. Während im deutschsprachigen Raum häufig eine
Abszesstonsillektomie durchgeführt wird und die Abszesspunktion meist nur diagnostisch
oder in Ausnahmefällen eingesetzt wird, so ist die Abszesspunktion bzw. -Inzision in den
USA (Costantino u. a. 2012,Gekle u. a. 2014), Großbritannien (Mehanna et al., 2002),
Singapur (Ong et al., 2004) oder in Japan (Tachibana et al., 2014) die Standardtherapie und
wird dort teilweise auch von HNO-fremden Fachabteilungen durchgeführt.
1.3 Fragestellungen
Die Differentialdiagnose zwischen Peritonsillarabszess und Peritonsillitis ist diffizil und
für die weitere Therapie wichtig. Während man annehmen kann, dass eine Peritonsillitis
noch mit Antibiotika zur Ausheilung gebracht werden kann, ist die reine antibiotische
Therapie eines Abszesses typischerweise nicht erfolgreich. Die klinische Untersuchung
alleine bringt hier meist nur einen mehr oder weniger dringenden Verdacht. Auch
Laboruntersuchungen zeigen in beiden Fällen typischerweise mit erhöhten
Leukozytenzahlen, einer erhöhten Blutsenkungsgeschwindigkeit und einem erhöhten CRP-
Wert das Bild der Entzündung, ohne eine Differentialdiagnose zwischen phlegmonöser
Entzündung und Abszess zu ermöglichen. Zur weiteren Unterscheidung müssen invasive
Maßnahmen wie z.B. eine Probe-Punktion durchgeführt werden. Die diagnostische
Punktion ist durchaus schmerzhaft und bei einigen Patienten, vor allem bei Kindern und
ängstlichen Patienten, aufgrund von Non-Compliance nicht durchführbar. Alternativ kann
ein konservativer Therapieversuch mit intravenöser Antibiotikagabe und konsequenter
Überwachung erfolgen. Der Therapieversuch mit intravenösen Antibiotika kann den
13
Beginn einer notwendigen chirurgischen Therapie verzögern, sodass sich die Dauer des
Krankenhausaufenthaltes verlängern und sich vermeidbare Komplikationen entwickeln
können.
Es gibt Fallberichte und Studien zur Aussagekraft und Treffsicherheit der Sonographie bei
Peritonsillarabszessen. Jedoch handelt es sich häufig um Arbeiten von fachfremden
Abteilungen (Costantino et al., 2012; Secko und Sivitz, 2015), eher kleine
Patientenkollektive (Cunha et al., 2006) oder schon ältere Studien (Küppers et al., 1991;
Mösges et al., 1990), die den heutigen Stand der Ultraschalltechnik nicht mehr
repräsentieren können.
Bei Patienten mit dem Verdacht auf einen Peritonsillarabszess wird in unserer Klinik
regelhaft eine transkutane B-Mode Sonographie durchgeführt. Dieses bereits bekannte
Verfahren soll mit dieser Arbeit überprüft werden. Wir haben uns für die transkutane
Sonographie entschieden, da diese in der HNO-Heilkunde weit verbreitet ist und
flächenhaft geschulte Untersucher zur Verfügung stehen. Die ebenfalls mögliche
Darstellung eines Peritonsillarabszesses mittels transoraler Sonographie, z.B. mit einem
gynäkologischen Vaginal-Schallkopf (Blaivas und Adhikari, 2011; Buckley et al., 1994;
Costantino et al., 2012), bleibt in dieser Arbeit unberücksichtigt.
Insbesondere soll überprüft werden, ob die transkutane Hals-Sonographie mit dem
intraoperativen Befund bzw. mit dem klinischen Verlauf korreliert. Hierdurch soll eine
Aussage zur diagnostischen Sensitivität und Spezifität gemacht werden.
Andere Aspekte des Problemfeldes Peritonsillarabszess-diagnostik und -therapie, wie z.B.
Nikotinkonsum oder Nachblutungsrate, sollen miterfasst und beurteilt werden.
14
2. Material und Methoden
2.1 Allgemeine Richtlinien
Die Studie wurde unter Berücksichtigung der in der Deklaration von Helsinki festgelegten
Grundsätze, sowie den Maßstäben der „Good Clinical Practice“ im Sinne der Verordnung
über die Anwendung der Guten Klinischen Praxis bei der Durchführung von klinischen
Prüfungen mit Arzneimitteln zur Anwendung am Menschen (Good Clinical Practice-
Verordnung vom 9. August 2004 (BGBl. I ; S. 2081), zuletzt geändert durch Art. 8 G vom
19. Oktober 2012 (BGBl. I S. 2192, 2220)) durchgeführt.
Die Studie wurde der Ethik-Kommission der Universität Duisburg-Essen vorgelegt, die
Zustimmung der Ethik-Kommission liegt vor.
2.2 Patienten
An biographischen Patienteninformationen wurden Geburtsdatum, Alter bei
Diagnosestellung, Geschlecht, Nebenerkrankungen, vorangegangene Tonsillitiden und
Nikotinkonsum erhoben. Nach Komplettierung der Datenakquise wurden die
Patientennamen gelöscht, um den Datenschutz sicherzustellen und um die Daten zu
anonymisieren. Die Daten wurden durch Analyse der elektronischen Datenbank und
Recherche von Patientenakten erhoben.
2.3 Ein- und Ausschlusskriterien
Eingeschlossen wurden alle Patienten zwischen Oktober 2012 und September 2014, die
sich mit dem Verdacht auf einen Peritonsillarabszess in unserer Klinik vorstellten und
einer Untersuchung inklusive Sonographie der Tonsillen unterzogen wurden.
Ausgeschlossen wurden Patienten ohne komplett vorliegende Dokumentation, sowie
Patienten, die zwar initial mit dem Verdacht auf einen Peritonsillarabszess untersucht
wurden, letztendlich aber an einer nicht mit den Gaumenmandeln zusammenhängenden
Krankheit litten.
15
2.4 Untersuchungsablauf
Alle Patienten wurden einer kompletten Spiegelung
des HNO-Bereiches unterzogen, zudem wurde eine
transkutane B-Mode Sonographie der
Tonsillenregion bds. durchgeführt (siehe Abbildung
2). Alle Untersucher hatten Erfahrungen mit der
Kopf-Hals-Sonographie sowie eine erfolgreiche
Teilnahme an einem Sonographie-Kurs für Kopf-
Hals-Sonographie vorzuweisen.
Als Sonographiegeräte wurden ein GE Logiq P5 mit
Schallkopf 12L und ein Philips HD 11 XE mit
Schallkopf L12-3 verwendet Die vorliegenden Untersuchungen benutzten eine
Schallfrequenz von typischerweise 7-10 MHz und eine Eindringtiefe von 6 cm. Der
Schwarzpunkt des Gerätes wurde zuvor auf die A. carotis communis eingeregelt. Dann
wurden die Tonsillen auf beiden Seiten dargestellt, eine echoarme Raumforderung, evtl.
mit dorsaler Schallverstärkung, um bzw. neben der Tonsille wurde dann als
Peritonsillarabszess interpretiert. Ein Fehlen derselben und eine vergrößerte Tonsille mit
evtl. aufgelockerter Struktur wurde als Peritonsillitis gedeutet Wenn sich ein Abszess
darstellte, wurde er mindestens in einer, nach Möglichkeit in zwei Dimensionen
ausgemessen. Außerdem wurde in der gleichen Untersuchung die Vena jugularis interna
bds. dopplersonographisch dargestellt. Hier wurde auf mögliche Anzeichen für eine
Thrombose geachtet. Der Befund wurde dann bildlich mit einem Ausdruck festgehalten,
ein Durchschlag des Sonographie-Befundes wurde in der Patientenakte abgeheftet. Der
Patient wurde danach einem Oberarzt oder Facharzt demonstriert, dieser legte das weitere
Procedere fest. Im Wochenend- und Nachtdienst, wenn kein Oberarzt im Haus war,
wurden die Patienten stationär aufgenommen und im Verlauf einem Ober- oder Facharzt
demonstriert.
Die Sonographie war wegen der noch nicht sicher einzuschätzenden Aussagekraft bei der
weiteren Therapieentscheidung typischerweise nicht ausschlaggebend. Die Entscheidungen
über die Therapie der Patienten wurden weiterhin auf Basis der klinischen Untersuchung
und der Erfahrung und Einschätzung der behandelnden Ärzte gefällt. Alle Patienten
wurden stationär aufgenommen und erhielten eine intravenöse Antibiotikagabe,
Abbildung 2: Transkutane Sonographie der
Tonsillenregion
16
Flüssigkeitssubstitution und Analgesie. Als Antibiotika kamen hier vor allem
Amoxicillin/Clavulansäure, Cefuroxim und Clindamycin zur Anwendung. Diese
Antibiotika wurden aufgrund des zu erwartenden Keimspektrums und der allgemein guten
Verträglichkeit gewählt (Pichichero und Casey, 2016; Töpfner und Berner, 2011).
Clindamycin wurde vor allem in Fällen, bei denen eine infektiöse Mononukleose nicht
ausgeschlossen werden konnte oder bei Penicillin-Allergie, verwendet
Patienten mit einem Verdacht auf einen Peritonsillarabszess wurden einer chirurgischen
Maßnahme unterzogen. Die typische Therapie in unserer Klinik ist die
Abszesstonsillektomie der betroffenen Seite. In einigen Fällen fand auch eine
Abszesspunktion oder eine Abszessinzision statt. Wenn sich intraoperativ Eiter entleerte
wurde hieraus ein Abstrich zur Keimidentifikation und Resistenzbestimmung genommen.
Alle Tonsillenpräparate in unserer Klinik wurden routinemäßig histopathologisch
untersucht. Zur Entscheidung, ob zusätzlich zur Abszessseite auch die Gegenseite mit
operiert werden sollte, wurden weitere Kriterien berücksichtigt. Bestand anamnestisch eine
chronische Tonsillitis oder Z.n. Peritonsillitis bzw. konservativ behandeltem
Peritonsillarabszess der Gegenseite, so wurde, bei fehlenden Risikofaktoren, zur
Tonsillektomie bds. geraten. Bei Vorliegen von Risikofaktoren, wie z.B. Einnahme von
Aspirin oder auffälliger Blutungsanamnese, hohem Alter, hohen Narkoserisiken etc.,
wurde eher zur einseitigen Tonsillektomie geraten. Operativ mittels Tonsillektomie
versorgte Patienten wurden geplant am vierten postoperativen Tag entlassen. Operativ mit
Abszess-Punktion oder Abszessschlitzung therapierte Patienten wurden nach deutlicher
Befundbesserung, der Möglichkeit oraler Nahrungs- und Tabletteneinnahme und nicht
aufgetretener Nachblutung entlassen. In den meisten Fällen war die stationäre
Verweildauer geringer als bei tonsillektomierten Patienten. Patienten, die sich mit einem
Nachblutungsereignis vorstellten, wurden stets stationär aufgenommen, die
Blutungsereignisse wurden nach der Grazer Klassifikation (Sarny et al. 2012; Sarny et al.
2012a, Sarny et al. 2012b) von Nachblutungen klassifiziert, welche wie folgt definiert
wird:
Als Nachblutung wird in der Grazer Klassifikation hierbei jedes Blutungsereignis nach
Extubation definiert. Der Nachblutungszeitpunkt wird mit T bezeichnet, eine Nachblutung
bis Mitternacht des Op-Tages wird hierbei als T0 definiert, der Zeitraum von Mitternacht
des Op-Tages bis zur nächsten Mitternacht als T1, die weitere Nummerierung wird analog
weitergeführt. Die Schwere der Nachblutung wird in mehrere Grade von A bis E eingeteilt.
17
Eine A1 Nachblutung liegt vor, wenn anamnestisch Blutspuren im Speichel vorhanden
waren, bei einer A2 Nachblutung findet sich ein Blutkoagel in der Untersuchung, jedoch
ohne aktive Blutung nach Entfernung. Eine B1 Nachblutung ist eine minimale Blutung bei
Untersuchung, die Blutung lässt sich mit lokalen Maßnahmen wie z.B. einem in Adrenalin
getränkten Tupfer stillen. Bei einer B2 Nachblutung sind zur Blutstillung weitergehende
Maßnahmen wie z.B. eine Elektrokoagulation in lokaler Anästhesie notwendig. Eine C
Nachblutung umfasst alle Maßnahmen die eine Intubationsnarkose erfordern, wie z.B.
ausgedehntere Elektrokoagulationen oder Umstechungen in der Tonsillenloge. Eine D
Nachblutung ist als dramatische Blutung mit großem Blutverlust definiert. Hier kommt es
auch zu einer ausgeprägten Kreislaufreaktion im Sinne eines Schocks. Es sind dann auch
häufig Erythrozytenkonzentrate notwendig und der Patient muss evtl. intensivmedizinisch
überwacht werden. Eine E Nachblutung liegt vor, wenn der Patient an der Blutung oder an
einer blutungsbedingten Komplikation verstirbt. Nach Möglichkeit wird die Seite der
Nachblutung angegeben. Eine beidseitige Blutung ist ebenfalls möglich, ebenso kann die
Seite der Blutung nicht eindeutig zu benennen sein. Gemäß dieser Einteilung wird für jedes
Nachblutungsereignis eine Klassifikation erstellt. Eine Nachblutung am zweiten post-Op
Tag, bei der ein Koagel abgesaugt wird, ohne dass es zu einer weiteren Blutung kommt,
würde man z.B. als T2 A2 klassifizieren.
18
Abbildung 3: Klassifikation von Nachblutungen nach Tonsillektomie nach Stammberger (Sarny et al.,
2012a)
Patienten, die mit der Diagnose einer Peritonsillitis aufgenommen wurden, wurden
konservativ mit i.v. Antibiotika etc. therapiert. All diese Patienten wurden im Verlauf re-
evaluiert. Bei ausbleibender Besserung unter i.v. Antibiose wurde dann ggf. im Verlauf die
Tonsillektomie á Chaud durchgeführt. Konservativ behandelte Patienten wurden stationär
behandelt, bis eine orale Nahrungsaufnahme sowie orale Antibiose und orale Analgesie
ausreichend möglich war.
Wenn durch die klinische Untersuchung der Verdacht auf eine Mononukleose gegeben
war, wurde eine weitere Diagnostik veranlasst. Diese umfasste typischerweise einen
Mononukleose-Schnelltest, ein Differentialblutbild mit Handausstrich, um monozytäre
Reizformen zu identifizieren, sowie eine Serologie auf EBV-IgM und EBV-IgG. Als
Mononukleose-Schnelltest wurde das Test-Kit "Clearview IM" der Firma Viva
Diagnostika verwendet. Dieses ist ein Immunoassay-Schnelltest zum Nachweis von
heterophilen IgM-Antikörpern der infektiösen Mononukleose. Der Hersteller gibt eine
Sensitivität von 95,5 % und eine Spezifität von 100 % für Vollblut-Proben bzw. eine
Sensitivität von 98,5 % und eine Spezifität von 100 % für Serum-Proben an. Dies
19
entspricht anderen marktüblichen Testgenauigkeiten (Elgh und Linderholm, 1996; Klutts et
al., 2008; Pozzetto et al., 1997). In unserem Labor wird dazu eine Serum-Blutprobe
zunächst zentrifugiert, im Anschluss wird die Probe auf ein Absorptionskissen aufgetragen.
Das Absorptionskissen enthält blaue Latexpartikel, die an Glykoproteine auf
Rindererythrozyten angelagert sind. Durch Auftragen der Probe wandern die Latexpartikel
den Teststreifen herauf. Der Teststreifen enthält einen Bereich mit immobilisiertem
Erythrozyten-Glykoprotein im Bereich des Ergebnisfeldes. Wenn heterophile IgM-
Antikörper gegen infektiöse Mononukleose in der Probe vorhanden sind, bleiben die
blauen Latexpartikel daran hängen und es bildet sich im Ergebnisfeld eine blaue Linie.
Wenn keine Antikörper vorhanden sind, bleibt das Ergebnisfeld klar. Auch bei Verdacht
auf eine Mononukleose wurde ein Antibiotikum verabreicht zur Vermeidung bzw.
Behandlung einer bakteriellen Superinfektion. Darüber hinaus wird derzeit noch eine
anaerobe/virale Mischinfektion als Ursache der Pharyngotonsillitis im Rahmen einer
Mononukleose-Infektion diskutiert (Brook, 2005). Zur Vermeidung eines makulösen
Exanthems (Chovel-Sella et al., 2013; Ónodi-Nagy et al., 2015) wird in diesem Fall auf die
Gabe von Aminopenicillinen verzichtet, meist kam Clindamycin zur Anwendung. Bei
bestätigter Erkrankung an einer infektiösen Mononukleose wurden bei den Patienten
zusätzlich noch ein EKG durchgeführt, um eine Myokarditis auszuschließen. Außerdem
wurde neben laborchemischen Kontrollen der Leberenzyme eine Sonographie des
Oberbauchs durchgeführt, um eine Hepato-Splenomegalie auszuschließen. Die Patienten
wurden dann, spätestens bei Entlassung aus der Klinik, darauf hingewiesen, in den
nächsten Wochen keine sportlichen Aktivitäten, insbesondere keine Kontaktsportarten,
auszuüben. Diese Vorsichtsmaßnahme dient der Verhinderung von Milz- bzw.
Leberrupturen, die bei einer infektiösen Mononukleose bereits durch einen moderaten
Schlag auftreten können (Becker und Smith, 2014).
20
2.5 Statistik
Für die vorliegende retrospektive klinische Untersuchung wurden Sonographiebefunde und
die dazugehörigen Patientenakten von 100 Patienten mit der Diagnose einer Peritonsillitis
oder eines Peritonsillarabszesses rekrutiert, welche im Zeitraum vom Oktober 2012 bis
zum September 2014 in der Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und
Halschirurgie, Plastische Operationen im Klinikum Dortmund behandelt wurden.
Zusätzlich wurden Laborwerte, Op-Berichte, mikrobiologische Befunde und weitere Daten
aus dem elektronischen Krankenhausinformationssystem ImedOne entnommen.
Die Daten wurden elektronisch gestützt mit der Software Microsoft Office Excel Version
2007 ausgewertet
Zur statistischen Auswertung wurden die Ergebnisse der Sonographie mit den
intraoperativen Befunden bzw. dem in der Krankenakte festgehaltenen Krankheitsverlauf
verglichen und in einer Vierfeldertafel dargestellt.
An statistischen Werten wurden dann Sensitivität und Spezifität, Positiv- und Negativ-
prädiktiver Wert und die Prävalenz berechnet
Zur Bestimmung der Signifikanz wurde ein Chi-Quadrat-Unabhängigkeits-Test (x²)
durchgeführt, als kritischer Wert für ein signifikantes Ergebnis wurde ein X²1,0.95-Wert von
> 3,8414 (p < 0,05) angenommen, ein X²1,0.999-Wert > 10,8276 (p < 0,001) wurde als
Grenze für ein hochsignifikantes Ergebnis bestimmt.
21
3. Ergebnisse
3.1 Allgemeine Auswertung
3.1.1 Geschlechts- und Altersverteilung
Insgesamt wurden in unserer Klinik 100 Patienten (n = 100) mit dem Verdacht auf einen
Peritonsillarabszess zwischen Oktober 2012 und September 2014 mittels transkutaner
Sonographie der Tonsillen untersucht. Hierbei zeigte sich eine Geschlechterverteilung von
56 Männern (56 %) zu 44 Frauen (44 %). Die Alterspanne reichte von 5 bis 90 Jahren, mit
einem Mittelwert von 36 Jahren (Median 30 Jahre). Ein Anteil von 75 % der Patienten war
40 Jahre alt oder jünger. 4 (4 %) Patienten waren Kinder bis 14 Jahre.
Abbildung 4: Geschlechts- und Altersverteilung des Patientenkollektivs
22
3.1.2 Dauer des stationären Aufenthaltes
Die Dauer des stationären Aufenthaltes lag zwischen 0 Tagen und 9 Tagen, mit einem
Mittel von 7 Tagen. Die kürzesten Aufenthalte betrugen mehrere Stunden. Diese Patienten
lehnten eine stationäre Aufnahme ab oder haben sich gegen ärztlichen Rat selbst vorzeitig
entlassen. Die längsten Aufenthalte dauerten bis zu 9 Tage. Hierbei handelte es sich
vorwiegend um Patienten mit einer Schmerzproblematik nach Tonsillektomie. Für operativ
behandelte Patienten ergibt sich eine mittlere stationäre Verweildauer von 6,7 Tagen und
für konservativ behandelte Patienten von 3,3 Tagen.
Abbildung 5: Verteilung der stationären Aufenthaltsdauer in Tagen
23
3.1.3 Erkrankungsmonat
Es zeigte sich eine Verteilung der Erkrankungsfälle mit Häufungen im März (n = 12), Mai
(n = 14) und Dezember (n = 14), die wenigsten Patienten stellten sich im September
(n = 2) vor. Eine genaue Übersicht liefert Abbildung 6:
Abbildung 6: Verteilung der Erkrankungsfälle über das Jahr
24
3.2 Auswertung der Anamnese
3.2.1 Nikotinkonsum
Inhalativer Nikotinkonsum wurde von insgesamt 38 Patienten (38 %) angegeben, 30
Patienten (30 %) gaben an nicht zu rauchen. Von 32 Patienten (32 %) waren keine
Angaben zum Nikotinkonsum verfügbar. Unter den Rauchern ergab sich eine
Geschlechtsverteilung von 25 Männern zu 13 Frauen, somit haben in unserem Kollektiv
mindestens 25 von 56, entsprechend 44,6 %, der Männer und 13 von 44, entsprechend
29,5 %, der Frauen mit Verdacht auf Peritonsillarabszeß geraucht. Mit einem
Raucheranteil von mind. 44,6 % der Männer und mind. 29,5 % der Frauen zeigt das hier
beschrieben Patientenkollektiv einen erhöhten Raucheranteil gegenüber der
Gesamtbevölkerung. Laut dem Statistischem Bundesamt Deutschland rauchten 2013
24,5 % der deutschen Bevölkerung (Statisches Bundesamt, 2013).
Abbildung 7: Nikotinkonsum
25
3.2.2 Vorangegangene Antibiotikatherapie
Eine Antibiotikatherapie war bei 65 Patienten bereits ohne Effekt begonnen worden. Am
häufigsten war ein Therapieversuch mit einem Aminopenicillin unternommen worden
(n = 21), gefolgt von Penicillin (n = 18) und Makroliden sowie Clindamycin (jeweils
n = 9). Insgesamt 13 Patienten konnten das Antibiotikum nicht namentlich benennen, 9
Patienten konnten keine Angabe zu einer Vortherapie machen. Bei 10 Patienten waren 2
Antibiotika gegeben worden, bei einem Patienten waren im Vorfeld sogar 3 Antibiotika
verabreicht worden.
Abbildung 8: Vortherapie mit Antibiotika (Mehrfachnennungen möglich)
26
3.2.3 Chronische Tonsillitis
Eine rezidivierende Tonsillitis im Sinne einer chronischen Tonsillitis wurde von insgesamt
23 Patienten angegeben. Keine gehäuften Tonsillitiden wurden von 43 Patienten
angegeben, 34 Patienten machten keine Angaben zu vorangegangenen Tonsillitiden. Wenn
man hier nur die dokumentierten Fälle auswertet, so kommt man auf die Angabe einer
chronischen Tonsillitis in 23 von 66 Patienten, entsprechend 34,84 %, unseres Kollektivs.
Unabhängig von einer rezidivierenden Tonsillitis gaben 2 Patienten ein vorangegangenes
Ereignis einer Peritonsillitis an.
Abbildung 9: Chronische Tonsillitis
27
3.2.4 Nebenerkrankungen
68 Patienten gaben keine Nebenerkrankungen an. Bei den anderen 32 Patienten wurden
folgende Nebenerkrankungen anamnestisch festgestellt: Schilddrüsenerkrankungen 6
(6 %), Asthma 5 (5 %), Diabetes Mellitus 1 (1 %), arterielle Hypertonie 3 (3 %), Z.n.
Appendektomie 3 (3 %), sonstige 19 (19 %). Eine genaue Auflistung der anamnestisch
genannten Nebenerkrankungen zeigt Tabelle 1.
Vorerkrankung Anzahl Patienten
Adipositas 2
Arterielle Hypertonie
Persistierendes Foramen ovale
3
1
Diabetes Mellitus 1
Herzschrittmacher
Eisenmangelanämie
1
1
Hypothyreose
Z.n. Schilddrüsen-Malignom
5
1
Rheuma
Asthma
Z.n. Hämolytisch-Urämischem Syndrom
Epilepsie
Polyposis Nasi/chronische Sinusitis
Z.n. Ohr-Op
Hüft-TEP
Z.n. Operation einer Halszyste
Z.n. zervikaler LK-Exstirpation
Z.n. Bandscheiben-Op
Z.n. Appendektomie
Leistenhernien-Op
Depression
Z.n. Meningitis
1
5
1
1
4
2
3
1
1
1
3
1
2
1
Vorhofflimmern 1
WPW-Syndrom 1
Tabelle 1: Nebenerkrankungen
28
3.3 Klinische Befunde
3.3.1 Subjektive Beschwerden
Als häufigstes Symptom wurden Halsschmerzen dokumentiert, worüber insgesamt 81
Patienten klagten, gefolgt von Schluckbeschwerden mit 68 Angaben. Von den 68 Patienten
mit Schluckbeschwerden gaben 37 Patienten einen Schluckstop an, 3 Patienten speichelten.
Eine kloßige Sprache hatten 6 Patienten, Atemnot wurde nur von 3 Patienten angegeben,
über Otalgie klagten 9 Patienten. Eine Kieferklemme bestand bei 53 Patienten.
Abbildung 10: subjektive Beschwerden
29
3.3.2 Ödeme der oberen Atemwege
Ein Ödem des Kehlkopfs bzw. des Hypopharynx wurde bei insgesamt 13 Patienten
festgestellt, hier bestand am häufigsten ein Aryödem (n = 5), gefolgt von einer Schwellung
der Hypopharynx-Seitenwand (n = 4), einer Epiglottisschwellung (n = 3) und einem Fall
einer Zungengrundschwellung (n = 1). Bei 79 Patienten wurde ein Hypopharynx-/Larynx-
Ödem spiegelbefundlich ausgeschlossen. Bei 8 Patienten war, meist aufgrund von
Incompliance bzw. kindlichem Alter, keine Spiegelung möglich. Ein Peritonsillarabszess
wurde bei 8 der 13 Fälle mit einem Ödem, entsprechend 61 %, operativ gesichert.
Abbildung 11: Ödeme der oberen Atemwege
30
3.3.3 Fieber
Fieber hatten 30 Patienten, Schüttelfrost wurde von 24 Patienten angegeben (Angabe
getrennt möglich). Als Fieber wurde eine Körpertemperatur größer oder gleich 38,5°C
bezeichnet gemäß AWMF-Leitlinie (Märker-Hermann und Riemann, 2013). Die höchste in
unserem Patientenkollektiv gemessene Körpertemperatur lag bei 41°C.
Abbildung 12: Fieber und Schüttelfrost
31
3.4 Sonographische Befunde
Die durchgeführten Sonographien wurden auf einem, in der Klinik bereits vorhandenen,
standardisierten Sonographiebefundbogen festgehalten, zur Dokumentation wurden
Ausdrucke auf einem Thermopapierdrucker angefertigt. Ein Beispiel für einen
dargestellten Peritonsillarabszess zeigt Abbildung 13:
Abbildung 13: Sonographieausdruck mit Peritonsillarabszess links, ausgemessen in 2 Ebenen mit 2,38
x 2,9 cm
32
3.4.1 Sonographische Abszessbefunde
Bei 62 Patienten bestand sonographisch der Verdacht auf einen Peritonsillarabszess,
hiervon entfielen 31 auf die linke und 29 auf die rechte Seite, bei 2 Patienten bestand der
Verdacht auf einen beidseitigen Abszess. Bei einem Patienten war die abszessverdächtige
Struktur nicht ausgemessen worden, hier gab es jedoch im schriftlichen Befund die Angabe
eines Abszessverdachts. Die Größe der dargestellten Abszesse reichte von minimal 1,3 x
0,6 cm, bei Z.n. Punktion, bis zu maximal 3,8 x 3,7 cm.
Abbildung 14: Seitenverteilung der sonographisch diagnostizierten Abszesse
33
3.4.2 Abszessgröße in der Sonographie
Die durchschnittliche dargestellte Abszessgröße in unserem Patientenkollektiv betrug 2,34
cm x 2,2 cm x 2,21 cm. Länge und Breite der verdächtigen Struktur war bei allen Patienten
bestimmt worden, die Tiefe war jedoch nur bei insgesamt 17 Patienten ausgemessen
worden. Eine genaue Auflistung aller Größenmessungen zeigt Tabelle 2 im Anhang.
3.4.3 Sonographische Thrombosebefunde
Bei insgesamt 98 Patienten wurde eine Thrombose der Vena jugularis interna
sonographisch ausgeschlossen. Bei 2 Patienten wurde hier kein expliziter Vermerk auf dem
schriftlichen Befundbogen vermerkt, in diesen beiden Fällen bestand aufgrund des
klinischen Verlaufes kein Hinweis auf eine Thrombose.
3.5 CT-Bildgebung
Bei 6 Patienten wurde zusätzlich zur Sonographie noch ein CT vom Hals durchgeführt. Die
CT-Bildgebung war in einem Fall bereits in einem auswärtigen Krankenhaus durchgeführt
worden, in den anderen 5 Fällen wurde das CT aufgrund eines unklaren klinischen Bildes
bzw. Verlaufes angefertigt.
In 4 Fällen bestätigte das CT den sonographischen Verdacht auf einen Peritonsillarabszess.
Alle 4 Patienten wurden einer chirurgischen Intervention unterzogen. Hierbei zeigte sich in
3 Fällen ein Abszess, in einem Fall zeigte sich jedoch intraoperativ kein freier Eiter.
In zwei Fällen zeigte die Sonographie keinen Peritonsillarabszess, klinisch und CT-
morphologisch wurde jedoch ein Peritonsillarabszess vermutet. Intraoperativ zeigte sich im
ersten Fall eine Abszesshöhle, jedoch ohne freien Eiter, im anderen Fall zeigte sich
intraoperativ ein Parapharyngealabszess mit freiem Eiter.
34
3.6 Intraoperative Befunde
Bei insgesamt 67 der 100 Patienten wurde eine chirurgische Intervention bei Verdacht auf
Peritonsillarabszess durchgeführt.
Bei 9 Patienten wurde eine Abszess-Punktion durchgeführt, hierbei stimmte die
Sonographie bei 8 Patienten mit dem Punktionsergebnis überein, dies entspricht einer
Übereinstimmung von 88,8 %. In dem einen, nicht zutreffenden Fall bestand
sonographisch der Verdacht auf einen Abszess, in der Punktion ließ sich jedoch kein Eiter
finden. Einer der punktierten Patienten wurde im gleichen Aufenthalt noch einer
Abszesstonsillektomie unterzogen, bei den anderen Patienten kam es nach erfolgreicher
Punktion zu einer Ausheilung unter Gabe von i.v. Antibiotika und Analgetika.
Insgesamt 59 Patienten wurden einer Abszesstonsillektomie unterzogen, in 50 Fällen
stimmte das Ergebnis der Sonographie mit dem intraoperativen Befund überein. Somit
stimmte die Sonographie in 84,7 % mit dem intraoperativen Befund überein.
Rein konservativ wurden 32 Patienten behandelt, hier kam es in 3 Fällen zu einer
Spontanperforation des Peritonsillarabszesses, die Sonographie hatte hier in 2 Fällen
(Übereinstimmung 66,6 %) zuvor den Verdacht auf einen Peritonsillarabszess gezeigt. Bei
den restlichen 30 Patienten stimmten Sonographie und klinischer Verlauf in 24 Fällen
überein (Übereinstimmung 80 %), in 6 Fällen bestand sonographisch der Verdacht auf
einen Peritonsillarabszeß, dies passte jedoch nicht zum klinischen Verlauf.
In unserem Kollektiv hat die Sonographie in 83 von 100 Fällen einen Peritonsillarabszess
richtig identifiziert bzw. ausgeschlossen (Übereinstimmung 83 %). An einem
Peritonsillarabszess waren 58 Patienten erkrankt, 42 Patienten hatten eine schwere
Tonsillitis ohne Abszessbildung.
35
Richtig als an einem Peritonsillarabszess erkrankt erkannt wurden 52 von 60 Patienten,
richtig als nicht an einem Peritonsillarabszess erkrankt wurden 32 von 38 Patienten
erkannt. Mit diesen Daten lässt sich zur weiteren statistischen Auswertung eine
Vierfeldertafel erstellen:
PTA Nicht-PTA Summe
Sonographisch pos. 52 10 62
Sonographisch neg. 6 32 38
Summe 58 42 100
Wenn man nun bestimmen möchte, mit welchem Prozentsatz die Sonographie einen
Peritonsillarabszess detektiert, muss man die Sensitivität berechnen. Hierzu muss man die
richtig als krank erkannten Patienten durch alle Erkrankten dividieren: Sensitivität = 52 /
58 = 89,6 %.
Sensitivität in % = richtig Positive / (richtig Positive + falsch Negative)
Um herauszufinden mit welchem Prozentsatz die Sonographie einen Peritonsillarabszess
ausschließt muss man die Spezifität berechnen. Dazu teilt man die Anzahl der richtig als
gesund erkannten Patienten durch alle Gesunden: Spezifität = 32 / 42 = 76,2 %.
Spezifität in % = richtig Negative / (richtig Negative + falsch Positive)
An weiteren statistischen Maßen wurden der Positiv prädiktive Wert = 52 / 62 = 83,9 %,
der Negativ prädiktive Wert = 32 / 38 = 84,2 % und die Prävalenz = 58 / 100 = 58 %
berechnet
Zur Bestimmung der Signifikanz der von uns erhobenen Daten wurde nun ein Chi-
Quadrat-Unabhängigkeitstest durchgeführt. Als Null-Hypothese wird festgelegt, dass das
Merkmal Peritonsillarabszess vollkommen unabhängig von einer positiven Sonographie
auftritt. In der Berechnung kommt man auf einen χ ²-Wert von 44,82, dies überschreitet
den zuvor festgelegten Grenzwert von χ ²1,0.999-Wert > 10,8276 deutlich, somit ist ein p von
deutlich kleiner als 0,001 festzustellen. Die Nullhypothese wird somit verworfen, es
besteht mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit ein Zusammenhang zwischen einer
positiven Sonographie und dem Vorhandensein eines Peritonsillarabszesses.
36
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Sonographie in diesem Kollektiv in 83 % der
Fälle mit dem intraoperativen Ergebnis bzw. dem klinischen Verlauf übereinstimmte. Die
Sensitivität beträgt 89,6 % bei einer Spezifität von 76,2 %, ein statistischer Fehler kann mit
einem p < 0,001 ausgeschlossen werden.
Abbildung 15: Übereinstimmung Sonographie mit Op bzw. klinischem Verlauf
37
3.6.1 Nachblutungen
Insgesamt sieben Patienten stellten sich mit einem Nachblutungsereignis wieder vor. Bei
drei dieser Patienten kam es zu zwei Nachblutungsereignissen. Zwei Patienten hatten
Nachblutungen, die in einer erneuten Narkose gestillt werden mussten. Es folgt eine
Auflistung der Nachblutungsereignisse, mit Gegenseite ist die nicht abszesstragende Seite
gemeint:
- T9 C links, Blutung der Gegenseite
- T5 A1 rechts, Blutung der Gegenseite
- T5 A1 keine Seite, intraoperativ kein Abszess
- T6 A keine Seite, Abszess links
- T13 A2 links + T15 B1 links, Blutung der Gegenseite
- T8 B1 + T10 B1 jeweils keine Seite, Abszess rechts
- T5 D links + T6 C links, intraoperativ kein Abszess, nachgewiesene EBV-Infektion
38
3.7 Laborbefunde
Als laborchemische Infektparameter wurden die Anzahl an Leukozyten im Blutbild und
die Höhe des C-reaktiven Proteins bestimmt. Ein kleines Blutbild wurde bei 96 Patienten,
CRP zusätzlich bei 90 Patienten bestimmt. Die fehlenden Laborwerte sind in unserem
Kollektiv vor allem durch Incompliance der Patienten zu erklären.
Der durchschnittliche CRP-Wert (Normbereich in unserer Klinik 0-5 mg/l) betrug
105,4 mg/l, Standardabweichung 75,15 mg/l, Spanne zwischen maximal 420 mg/l und
minimal 0,9 mg/l.
Die durchschnittliche Anzahl an Leukozyten betrug 13,57 Tsd./µl, Standardabweichung
3,8 Tsd./µl, mit einem Maximum von 21,8 Tsd./µl und einem Minimum von 3,6 Tsd./µl.
Die Laborwerte wurden zusätzlich noch getrennt für die Abszessgruppe bzw. die nicht-
Abszessgruppe aufgeschlüsselt. Für Patienten mit einem Peritonsillarabszess kam man
dann auf einen durchschnittlichen CRP-Wert von 105,72 mg/l, Standardabweichung
75,60 mg/l, und durchschnittliche Leukozyten von 12,93 Tsd./µl, Standardabweichung
3,9 Tsd./µl. Bei Patienten ohne einen Peritonsillarabszess kam man auf einen
durchschnittlichen CRP-Wert von 104,96 mg/l, Standardabweichung 75,55 mg/l, und
durchschnittliche Leukozyten von 14,45 Tsd./µl, Standardabweichung 3,6 Tsd./µl.
39
3.8 Mikrobiologische Befunde
Von 53 Patienten liegt ein Abstrich zur Erregerbestimmung vor. Davon wurden bei 29
Patienten (29 %) ein Erreger, bei 14 Patienten (14 %) zwei Erreger, bei 5 Patienten (5 %) drei
Erreger und bei 2 Patienten (2 %) vier Erreger dokumentiert. Mit Abstand am häufigsten lag
eine Infektion mit Streptokokken vor (n = 37), in 11 Fällen fand sich eine Normalflora
(Hof et al., 2009; Suerbaum, S., Burchard, G.-D., Kaufmann, S.H.E., Schulz, 2016), bei 8
Patienten wurden Prevotella-Bakterien, bei 5 Patienten Neisserien, in 4 Fällen
Hämophilus- und bei 2 Patienten Eikenella-Bakterien festgestellt. Weitere Erreger wurden
jeweils nur einmal nachgewiesen. Eine detaillierte Darstellung des Erregerspektrums zeigt
Tabelle 3 im Anhang.
40
3.8.1. Antibiotika-Resistenzen
Falls ein Resistogramm vorlag, wurde zusätzlich nach Resistenzen bei ambulant häufig
verordneten Antibiotika geschaut. Resistenzen gegen Ausweichantibiotika oder Antibiotika
die nur i.v. verfügbar sind, wurden nicht berücksichtigt. In 7 Fällen lag eine Resistenz
gegen Erythromycin, in 5 Fällen gegen Clindamycin, in 4 Fällen gegen
Amoxicillin/Ampicillin, in 3 Fällen gegen Penicillin und in 2 Fällen gegen Cefuroxim vor.
Abbildung 16: Antibiotika-Resistenzen
41
4. Diskussion
Das Hauptaugenmerk dieser Arbeit liegt auf der Bewertung des Einsatzes der transkutanen
Sonographie zur Differentialdiagnostik zwischen Peritonsillarabszessen und
Peritonsillitiden. Allerdings wurden auch zahlreiche allgemeine und epidemiologische
Daten in unserem Patientenkollektiv erhoben, welche zunächst im Kontext publizierter
Literatur dargestellt werden, um einen besseren Überblick über die Erkrankung des
Peritonsillarabszesses zu geben. Anschließend liegt der Fokus der Diskussion auf der
Evaluierung, ob der klinische Verlauf bzw. der intraoperative Befund mit dem Ergebnis
der transkutanen Sonographie übereinstimmen, sowie die daraus resultierende Relevanz für
den klinischen Alltag.
4.1 Allgemein
In dem vorliegendem Patientenkollektiv (n = 100) zeigte sich eine Geschlechterverteilung
von 56 Männern (56 %) zu 44 Frauen (44 %). Der höhere Männeranteil spiegelt sich
ebenfalls in verschiedenen Publikationen wieder (Uhler et al. 2012, Feasson et al. 2016,
Klug 2014). Interessanterweise wird in einer Arbeit von Klug aus dem Jahr 2014 eine vom
Alter abhängige Geschlechtsverteilung beschrieben. Während er im Alter von 13-14 Jahren
eine signifikant höhere Inzidenz bei Mädchen zeigte, war insgesamt das männliche
Geschlecht häufiger an PTA erkrankt, mit signifikant höheren Inzidenzraten in den
Altersgruppen von 20-29 und 40-49 Jahren (Klug 2014). Die Verteilung zugunsten der
Mädchen im jungen Alter konnte so nicht in unserem Kollektiv gezeigt werden, wobei
jedoch zu beachten ist, dass sich nur 4 Patienten in der Altersgruppe < 14 Jahre befanden
und damit die Zahlen zur statistischen Auswertung zu gering sind. Jedoch zeigte sich
genau wie bei Klug eine deutliche höhere Inzidenzrate der Männer in der Altersgruppe von
21-30 Jahren, sowie abweichend von Klug zusätzlich in der Altersgruppe von 51-60
Jahren. Da Nikotinkonsum als allgemeiner Risikofaktor für PTA gilt (Lehnerdt et al.,
2005) und mehr Männer des Kollektivs rauchen, könnte unter anderem dies den etwas
höheren Anteil an den erwachsenen erkrankten männlichen Patienten erklären.
Mit einem Durchschnittsalter von 30 Jahren wies unser Patientenkollektiv ein
vergleichbares durchschnittliches Alter wie multiple weitere Arbeiten auf (Uhler et al.
2012, Feasson et al. 2016, Windfuhr et al. 2005). Unsere Altershäufigkeitsverteilung
42
verläuft ähnlich wie die durch Berner et al. beschriebene Verteilung (J. Windfuhr et al.,
2015), siehe Abb. 1.
Mit einem Raucheranteil von mind. 44,6 % der Männer und mind. 29,5 % der Frauen zeigt
das hier beschriebene Patientenkollektiv einen erhöhten Raucheranteil gegenüber der
Gesamtbevölkerung. Laut dem Statistischem Bundesamt Deutschland rauchten 2013
24,5 % der deutschen Bevölkerung (Statistisches Bundesamt, 2013). Dieses unterstützt die
Vermutung eines Zusammenhanges zwischen Nikotinkonsum und dem Entstehen von
Peritonsillarabszessen.
4.2 Klinische Daten
Die Dauer des stationären Aufenthaltes lag zwischen 0 Tagen und 9 Tagen, mit einem
Mittel von 7 Tagen. In anderen Arbeiten zeigten sich ähnliche
Krankenhausaufenthaltsdauern (Matschke und Plath, 1987; J. Windfuhr und Chen, 2001).
Die drei kürzesten Aufenthalte, welche nur wenige Stunden andauerten, waren dadurch zu
erklären, dass diese Patienten entweder eine stationäre Aufnahme ablehnten oder sich
gegen ärztlichen Rat selbst vorzeitig entließen.
Deutlich ist die Diskrepanz der Verweildauer der konservativ gegenüber der operativ
behandelten Patienten zu erkennen. Während bei den konservativ behandelten Patienten
die durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer bei 4 Tagen (±1,27) lag (3,4 Tage
mittlere Verweildauer im G-DRG Fallpauschalenkatalog 2016 (InEK GmbH - Institut für
das Entgeltsystem im Krankenhaus, 2015), lag die durchschnittliche Aufenthaltsdauer der
operativen Patienten bei 5,8 Tagen (±1,69) (4,5 Tage mittlere Verweildauer im G-DRG
Fallpauschalenkatalog 2016 (InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus,
2015)) lag. Die Dauer des stationären Aufenthalts in unserem Patientenkollektiv liegt für
die konservativen Fälle mit 0,6 Tagen nur leicht über der mittleren Verweildauer im G-
DRG Fallpauschalenkatalog von 2016, die operativen Fälle zeigen aber eine um etwa 1,5
Tage über der mittleren Verweildauer liegende Aufenthaltsdauer. Es zeigt sich, dass bei
den operativen Patienten in der Regel ein längerer stationärer Aufenthalt notwendig ist.
Dieses scheint sich vor allem durch vermehrte Schmerzen, die länger dauernde Zeit bis zur
Möglichkeit der oralen Nahrungs- und Tabletteneinnahme sowie möglicherweise
43
aufgetretene Nachblutungen zu erklären. Durch eine sorgfältige Abwägung zwischen
konservativer und operativer Therapie durch eine genaue, standardisierte Diagnostik
könnte so in erster Linie den Patienten ein längerer und gegebenenfalls schmerzhafterer
Verlauf erspart bleiben. Zusätzlich kann es volkswirtschaftlich bei kürzeren
Krankenhausverweildauern zu positiven Effekten durch die preisgünstige Diagnostik der
Sonographie kommen.
Im Hinblick auf die Jahreszeit zeigte sich eine Verteilung der Erkrankungsfälle mit
Häufungen im März (n = 12), Mai (n = 14) und Dezember (n = 14), die wenigsten
Patienten stellten sich im September (n = 2) vor. Andere Arbeiten beschrieben ebenfalls
jahreszeitenabhängige Inzidenzen mit Spitzen im Frühling und Herbst/Winter (Chau et al.,
2014; Issing und Stover, 1999; Kordeluk et al., 2011; Ong et al., 2004; Risberg et al.,
2010) Klug et al. (Klug, 2014) fanden in einer Untersuchung mit insgesamt 1620 Patienten
keine signifikante jahreszeitenabhängige Variation im Auftreten von
Peritonsillarabszessen, vergleichbare Ergebnisse erbrachten die Arbeiten von Kordeluk et
al. (Kordeluk et al., 2011) und Mazur et al. (Mazur et al., 2014). Unsere Daten deuten auf
eine Häufung des Auftretens von Peritonsillarabszessen im Frühling und Winter hin. Eine
Aussage, ob die einzelnen Häufungen nicht statistisch eher zufällig sind, kann aber nicht
getroffen werden.
In unserem Kollektiv zeigte sich eine fast ausgeglichene Seitenverteilung mit links 31 und
rechts 29 Abszessen, zudem 2 beidseitige Abszesse. Dies zeigt, dass es keine
Seitenbetonung im Auftreten von Peritonsillarabszessen gibt. Unsere Daten decken sich
mit anderen Publikationen was die Häufigkeit von beidseitigen Abszessen angeht, in
unserem Kollektiv gab es in 2 von 62 Fällen (3,22 %) einen beidseitigen Abszess, in der
Literatur werden Werte zwischen 1 % bis 9,1 % (Kawabata et al., 2016; Mazur et al., 2014;
Ong et al., 2004; J. Windfuhr et al., 2015) genannt.
44
Ein Zusammenhang zwischen Peritonsillarabszessen und der chronischen Tonsillitis wird
immer wieder diskutiert. Bei den hier beobachteten 100 Patienten gaben nur 23 eine
chronische Tonsillitis an, 43 gaben an, nicht unter gehäuften Tonsillitiden zu leiden. Hier
ist jedoch noch von einer gewissen Dunkelziffer auszugehen, da leider von 34 Patienten
keine Angaben über die Häufigkeit von Tonsillitiden vermerkt wurden. Wenn man nur die
dokumentierten Fälle betrachtet, so ist nur bei etwa 1/3 (34,84%) der Patienten mit einem
Peritonsillarabszess anamnestisch eine chronische oder rezidivierende akute Tonsillitis
festzustellen. Dies unterstützt die These, dass das Auftreten eines Peritonsillarabszess
unabhängig vom Auftreten einer chronischen Tonsillitis geschieht (Kordeluk et al., 2011;
J. Windfuhr et al., 2015). Vor diesem Hintergrund muss die durchaus gängige Praxis einer
Tonsillektomie der Gegenseite bei einseitigem Peritonsillarabszess, um das Auftreten eines
Peritonsillarabszesses zu verhindern, in Frage gestellt werden. In der aktuellen S2k-
Leitlinie "entzündliche Erkrankungen der Gaumenmandeln" (J. Windfuhr et al., 2015) wird
bei einem Peritonsillarabszess nur die Tonsillektomie der betroffenen Seite empfohlen.
Bei etwa 2/3 (65 %) der Patienten war bereits vor der Erstvorstellung in unserer Klinik
eine Antibiotikatherapie begonnen worden. In über 50 % der Fälle (37/65 = 56,92 %)
kamen hier in erster Linie Penicillin bzw. Breitspektrum-Penicilline zur Anwendung.
Obwohl man nun vermuten könnte, dass diese Antibiotika scheinbar keine gute Wahl
waren, da es hierunter nicht zu einer Ausheilung kam, zeigen unsere Daten hierfür keinen
Anhalt. Bei einem ausgedehntem Abszess kann nicht mehr von einer kompletten
Ausheilung unter alleiniger Antibiotikatherapie ausgegangen werden und invasive
Therapiemaßnahmen sind zu ergreifen, dies ist Konsens in vielen Veröffentlichungen
(Blaivas und Adhikari, 2011; Boesen und Jensen, 1992; Chau et al., 2014; Cunha et al.,
2006; Kawabata et al., 2016; Kew et al., 1998; Kinzer et al., 2007; Maroldi et al., 2012;
Mazur et al., 2014; Mösges et al., 1990; Ong et al., 2004; T. Steyer, 1981; J. Windfuhr et
al., 2015). Die von uns mikrobiologisch festgestellten Keime entsprachen weitestgehend
dem aus der Literatur zu erwartenden Keimspektrum (Hof et al., 2009; Suerbaum, S.,
Burchard, G.-D., Kaufmann, S.H.E., Schulz, 2016). Am häufigsten wurden Streptokokken
nachgewiesen, gefolgt von Prevotellaceae und Neisserien. Eine Mischinfektion mit 2 oder
mehr Keimen zeigte sich in 21 Fällen, dies deckt sich mit Angaben aus anderen Quellen (J.
Windfuhr et al., 2015). Typischerweise sind hier Penicillin/Aminopenicillin wirksam
(Brodt, 2013), in 4 Fällen (4/53 = 7,5 %) wurde eine Resistenz gegen Aminopenicillin und
45
in 3 (3/53 = 5,7 %) Fällen gegen Penicillin festgestellt. Hingegen zeigte sich in 7 Fällen
(7/53 = 13,2 %) eine Resistenz gegen Erythromycin und in 6 Fällen (6/53 = 11,3 %) gegen
Clindamycin, daher sollten diese Antibiotika nicht in erster Linie eingesetzt werden. Dies
deckt sich mit Angaben von Klug et al. (Klug, 2014). In deren Arbeit wird in erster Linie
ein Penicillinpräparat empfohlen. Makrolide werden aufgrund der Resistenzsituation
abgelehnt. In der Arbeit von Powell et al. (Powell und Wilson, 2012) wird ebenfalls eine
Empfehlung für Penicillin gegeben, hier jedoch in Kombination mit Metronidazol.
Nebenerkrankungen wurden anamnestisch erhoben. Hier zeigten sich keine besonderen
Häufungen oder Auffälligkeiten. Ein Zusammenhang zwischen den Nebenerkrankungen
und dem Auftreten eines Peritonsillarabszesses ließ sich nicht herstellen.
Die Patienten stellten sich größtenteils mit Halsschmerzen und Schluckbeschwerden bis
hin zum Schluckstop vor. Eine eingeschränkte Mundöffnung im Sinne einer Kieferklemme
zeigte sich bei über der Hälfte der Patienten. Häufig war die eingeschränkte
Schluckfähigkeit, und damit fehlende Möglichkeit der Fortführung einer oralen Therapie,
der Hauptvorstellungsgrund und Grund zur stationären Aufnahme. Fieber bestand nur bei
30 % der Patienten, Schüttelfrost nur in 24 %. Die Symptome Fieber und Schüttelfrost
zeigten keinen Zusammenhang mit dem Vorhandensein bzw. Fehlen eines
Peritonsillarabszesses. Somit sind Fieber und Schüttelfrost zwar als Hinweis für den
Schweregrad der Infektion hilfreich, jedoch nicht als Unterscheidungskriterium zwischen
einer Peritonsillitis und einem Peritonsillarabszess geeignet. Dies deckt sich mit aktuellen
Empfehlungen zur Therapie der infektiösen Tonsillitis/Tonsillopharyngitis (J. Windfuhr et
al., 2015), hier werden Score-Systeme (McIsaac-Score und Centor-Score) verwendet, um
die Wahrscheinlichkeit einer Infektion mit Streptokokken abzuschätzen. In diesen Score-
Systemen wird das Symptom Fieber mit erfasst, ist aber kein alleiniges
Entscheidungskriterium, sondern nur ein Hinweis unter mehreren.
Die von uns erhobenen Infektparameter im Labor zeigen durchschnittlich eine signifikante
Erhöhung gegenüber den Normwerten. Es kommt jedoch zu deutlichen interindividuellen
Unterschieden. So kann ein klinisch sehr krank wirkender Patient nur gering erhöhte
46
Infektparameter haben, während ein klinisch eher unauffälliger Patient stark erhöhte Werte
bieten kann. In unserem Kollektiv hatte ein Patient einen ausgedehnten Peritonsillarabszess
mit intraoperativ etwa 10 ml Pus, laborchemisch zeigte sich jedoch mit einem CRP-Wert
von 0,9 mg/l und 7100 Leukozyten/µl ein Normalbefund. Der CRP-Wert bei diesem
Patienten war interessanterweise der niedrigste in unserem gesamten Kollektiv. Ein
Vergleich der Höhe der Infektparameter zwischen der Abszessgruppe und der nicht-
Abszessgruppe erbrachte fast identische Werte für den CRP-Wert (PTA: 105,72 mg/l bzw.
nicht-PTA: 104,96 mg/l) und sogar etwas höhere Leukozytenwerte in der nicht-
Abszessgruppe (PTA: 12,93 Tsd./µl bzw. nicht-PTA: 14,45 Tsd./µl). Unsere Daten zeigen,
dass eine Unterscheidung zwischen einem Peritonsillarabszess und einer Peritonsillitis
anhand von laborchemischen Parametern nicht möglich ist.
Die von uns erfassten Patienten wurden auf mögliche Komplikationen eines
Peritonsillarabszesses untersucht. In der Literatur sind Fälle einer septischen Thrombose
bei Peritonsillarabszess beschrieben (Kinzer et al., 2007). Eine gesicherte oder nur der
Verdacht auf eine venöse Thrombose durch infektiöse Fortleitung zeigte sich bei keinem
unserer Patienten. Hingegen zeigten sich ödematöse Schwellungen im Rachenbereich bei
insgesamt 12 Patienten. Hier waren es vor allem Schwellungen im Bereich der Aryknorpel
im Larynx, gefolgt von der Hypopharynx-Seitenwand und der Epiglottis. Bei keinem der
Patienten bestand eine Dyspnoe oder ein Stridor. Unter antibiotischer Therapie und
hochdosierter intravenöser Cortisongabe bildeten sich alle Schwellungen rasch zurück.
Eine Atemwegssicherung mittels Intubation oder durch chirurgische Maßnahmen war nicht
notwendig. Ein begleitendes Ödem scheint hierbei zwar ein Hinweis auf eine
Abszedierung zu sein, vor allem scheint dies zu gelten, wenn die Schwellung im Bereich
der Hypopharynx-Seitenwand besteht. Hier wurde in 3 von 4 Fällen, entsprechend 75 %,
ein Abszess gesichert. Insgesamt scheint ein Ödem im Hypopharynx oder Larynx jedoch
nicht beweisend für einen Abszess zu sein. Eine ausgeprägte Entzündung ohne Abszess
kann gleichfalls ein Ödem verursachen. Ein Abszess wurde zwar in 61,5 % der Patienten
mit einem Begleitödem gesichert, jedoch sind die Fallzahlen hier nicht hoch genug, um
einen sicheren statistischen Zusammenhang herzustellen.
47
4.3 Sonographie
Die Sonographie ist grundsätzlich gut geeignet zur Unterscheidung zwischen einem
einschmelzenden Abszess und einer ausgeprägten Entzündung (Ramirez-Schrempp et al.,
2009). Dies gelingt vor allem bei oberflächlich liegenden Befunden wie z.B. an der Haut.
Im Bereich der Tonsillen gibt es jedoch Probleme, welche die Anwendung deutlich
erschweren. So sind die Tonsillen anatomisch durch den Unterkieferknochen von lateral
abgedeckt, so dass eine direkte sonographische Darstellung von lateral an der Auslöschung
durch den Knochen scheitert.
Alternativ besteht die Möglichkeit einer Sonographie über die Mundhöhle mit direktem
Kontakt des Schallkopfes zur Tonsille bzw. zum Gaumenbogen. Für dieses Verfahren gibt
es Publikationen, die eine gute Abszessdarstellung beschreiben (Blaivas und Adhikari,
2011; Costantino et al., 2012; Gekle et al., 2014; Johnson und Stewart, 2005; Kew et al.,
1998; Nogan et al., 2015; Salihoglu et al., 2012). Der Großteil der Veröffentlichungen sind
jedoch nur Einzelfallberichte bzw. die Sonographie wurde lediglich zur sonographisch
gesteuerten Punktion verwendet. Nogan et al. geben für die transorale Sonographie eine
Sensitivität von 100 % bei einer Spezifität von 70 % an, jedoch wurde hier nur eine relativ
kleine Gruppe von 11 Patienten untersucht. In der Veröffentlichung von Salihoglu et al.
(Salihoglu et al., 2012) wurde bereits eine größere Gruppe von insgesamt 26 Patienten
untersucht. Mittels transoralem Ultraschall konnte die Diagnose eines
Peritonsillarabszesses in 88,46 % der Fälle bestätigt werden, Angaben zu Sensitivität oder
Spezifität werden nicht gemacht.
Die Möglichkeit der transoralen Sonographie wird eher schlecht vom Patienten toleriert.
Zum einen ist der Kontakt des Schallkopfes mit dem entzündeten Areal schmerzhaft. Zum
anderen liegt häufig eine Kieferklemme oder zumindest Einschränkung der Mundöffnung
vor, die ein Einführen des Schallkopfes in die Mundhöhle erschwert oder sogar unmöglich
macht.
Scheinbar besteht insbesondere bei jungen Männern eine starke Ablehnung gegenüber der
transoralen Sonographie. Dies scheint vor allem der Tatsache geschuldet, dass der hierfür
notwendige Schallkopf sonst häufig gynäkologisch eingesetzt wird. In unserer Klinik
wurde der Versuch einer transoralen Sonographie mehreren Patienten angeboten, jedoch in
allen Fällen abgelehnt. Außerdem ist festzustellen, dass ein Stabschallkopf typischerweise
nicht zur normalen Ausstattung einer HNO-Klinik oder Praxis gehört. Ein solcher
48
Schallkopf hätte im Kopf- bzw. Halsbereich auch keine weiteren bekannten Einsatzgebiete
und ist recht kostspielig. Aus diesen Gründen wurde die transorale Sonographie als
Diagnostikum in unserer Arbeit verworfen.
Die transkutane Sonographie hat weniger Probleme mit der Patiententoleranz, zeigt dafür
aber andere diagnostische Einschränkungen. Da die direkte Darstellung von lateral
aufgrund des Kieferknochens nicht möglich ist, muss über den Kieferwinkel am Knochen
vorbei sonographiert werden. Dieser Zugangsweg führt jedoch dazu, dass der zu
vermutende Abszess erst in einer Tiefe von 2-6 cm zu erwarten ist, die Schallbedingungen
sind im Vergleich zu sehr oberflächlichen Befunden als eingeschränkt zu beurteilen. Die
Probleme bei der Durchführung zeigen sich vor allem bei der Darstellung der
Abszessformation in 3 Ebenen. Die Drehung des Schallkopfes um 90° führt dann häufig zu
einem noch eingeschränkteren Bild aufgrund eines schlechten Hautkontaktes. Dies zeigt
sich auch in unseren Daten. So wurde bei 100 Patienten eine Sonographie in 2 Ebenen
durchgeführt, jedoch nur in 17 Fällen konnte zusätzlich noch die 3. Ebene dargestellt
werden. Küppers et al. haben in ihrer Arbeit auf die Darstellung einer 3. Ebene verzichtet
und konnten trotzdem die Tonsille und Begleitstrukturen gut darstellen und identifizieren,
dies deckt sich mit unseren Erfahrungen. Der von uns verwendete Schallkopf war ein
Linearschallkopf (Linear Array). Vorteil des Linearschallkopfes ist die gute Auflösung
auch schallkopfnaher Strukturen. Ein Nachteil ist die relativ große Auflagefläche der Haut
zur Ankopplung und die damit verbundene erschwerte Handhabung bei eingeschränkten
Platzverhältnissen. Ein Sektor- oder Konvexschallkopf (Curved Array) hat bezüglich der
notwendigen Auflagefläche einen Vorteil, was die Untersuchung von sonographisch
schwierig erreichbarer Regionen ermöglicht, z.B. Herzechokardiographie. Jedoch ist die
erreichbare Bildauflösung schlechter, vor allem im Schallkopfnahen Bereich. Solch ein
Schallkopf stand uns nicht zur Verfügung, gehört aber auch nicht zur typischen
Ausstattung einer HNO-Abteilung.
Die Sonographien in unserer Studie wurden hauptsächlich von 3 HNO-Assistenzärzten
durchgeführt, jedoch zeigte sich, dass die Sonographie der Tonsillen auch relativ schnell
und zuverlässig von neuen Kollegen gelernt und angewendet werden konnte.
Voraussetzung zur Tonsillen-Sonographie waren dabei ein absolvierter Grundkurs der
Kopf-Hals-Sonographie und eine gewisse klinische Erfahrung in der Durchführung der
Sonographie.
49
In der Vergangenheit zeigten bereits andere Forschungsgruppen Interesse an dem Thema
und veröffentlichten verschiedene Arbeiten über die sonographische Diagnostik bei
Peritonsillarabszessen. Zur transkutanen Sonographie der Tonsillen bei Verdacht auf einen
Peritonsillarabszess gibt es aktuell Studien mit einem kleinen Patientenkollektiv
(Bandarkar et al., 2016; Cunha et al., 2006; Rehrer et al., 2013; Secko und Sivitz, 2015)
oder ältere Studien (Boesen und Jensen, 1992; Küppers et al., 1991; Mosges et al., 1990).
Hier ist aufgrund des Alters davon auszugehen, dass diese Studien nicht mehr den
aktuellen Stand der Ultraschalltechnik wiedergeben können. Küppers (Küppers et al.,
1991) und Buckley (Buckley et al., 1994) kamen in ihren Veröffentlichungen zu dem
Schluss, dass die transkutane Sonographie nicht dazu geeignet ist, einen
Peritonsillarabszess mit ausreichender Sicherheit darzustellen. Die berichtete Darstellung
eines Abszesses gelang hier lediglich in 1/10 bzw. 2/15 Fällen. Die bereits vorliegenden
Sonographie-Studien wurden zum Großteil von nicht-HNO-Abteilungen durchgeführt. So
gibt es Daten von Pädiatern (Bandarkar et al., 2016), Radiologen (Cunha et al., 2006) und
Notfallmedizinern (Rehrer et al., 2013). Generell wird die Aussagekraft der transkutanen
Sonographie mit Sensitivitäten zwischen 80 % und 91 % bei Spezifitäten von 80 % bis
93 % als gut eingeschätzt, das Fehlen von einer ausreichenden Anzahl Studien zur
Genauigkeit der transkutanen Sonographie wird allerdings auch von Secko et al. (Secko
und Sivitz, 2015) bemängelt. Einen Überblick über die bisherige Studienlage gibt Tabelle 4
im Anhang.
An diesem Punkt setzt unsere Studie an, die Stärke dieser Studie ist sicherlich das große
Patientenkontingent, welches rekrutiert werden konnte. Da die Studie in einer HNO-
Abteilung durchgeführt wurde, blieben Diagnostik und Therapie in einer Hand. Bei dem
überwiegenden Anteil der Patienten (n = 67) wurde der sonographische Verdacht auf einen
Abszess dann auch chirurgisch nachgewiesen bzw. widerlegt. Zusätzlich wurden viele
weitere Patientendaten erhoben, somit kann das Patientengut insgesamt gut eingeschätzt
und bewertet werden.
Unserer Arbeit am ähnlichsten zeigten sich die Studien von Mösges et al. (Mösges et al.,
1990) und Cunha (Cunha et al., 2006), hier wurden 36 bzw. 39 Patienten im Vorfeld einer
chirurgischen Maßnahme mittels transkutaner Sonographie auf einen Peritonsillarabszess
untersucht. Zur Sonographie wurde dabei von Mösges et al. ein 5 MHz-Linearschallkopf
verwendet, Cunha et al. verwendeten einen 7,5 MHz-Linearschallkopf, in unserer Klinik
wurde ein Linearschallkopf mit Frequenzen zwischen 7-12 MHz angewendet In dem
50
Kollektiv von Mösges et al. wurden Patienten mit einer akuten unklaren Peritonsillitis, bei
denen eine Tonsillektomie bereits vorgesehen war, einer präoperativen Sonographie
zugeführt. Bei Cunha et al. wurden alle Patienten im Anschluss an die Sonographie einer
Nadel-Punktion an 3 Stellen des Gaumenbogens unterzogen, im Falle eines positiven
Nachweises von Pus wurde dann eine Inzision durchgeführt.
Bei etwa 2/3 (62 %) der von uns erfassten Fälle wurde sonographisch der Verdacht auf
einen Peritonsillarabszeß geäußert. Die weitere Therapie wurde zu diesem Zeitpunkt noch
ohne Berücksichtigung der Sonographie nach rein klinischen Maßstäben festgelegt. So ist
auch zu erklären, dass bei insgesamt 67 Patienten eine chirurgische Intervention
durchgeführt wurde. Die transkutane Sonographie zeigte dabei in unserem Kollektiv eine
hohe Übereinstimmung von 83 % mit dem intraoperativen Befund bzw. dem klinischen
Verlauf. Um eine zufällige statistische Häufung auszuschließen wurden die Daten in einer
Vierfeldertafel dargestellt und einem Chi-Quadrat-Unabhängigkeitstest unterzogen. Mit
einem χ ²-Wert von 44,8, entsprechend einem p < 0,001, lässt sich eine zufällige Häufung
sicher ausschließen. Die Daten sind als hoch signifikant einzuordnen. Die Sensitivität in
unserer Studie betrug 89,6 %, bei einer Spezifität von 76,2 %, dies entspricht
weitestgehend Werten aus anderen Studien wie z.B. Cunha et al. (80 % Sensitivität, 98,8 %
Spezifität) und Mösges et al. (82 % Sensitivität, Spezifität nicht angegeben).
Für die intraorale Sonographie werden zwar noch höhere Sensitivitäten bis 100 %
angegeben, dies ist jedoch ein anderes Untersuchungsverfahren und kann daher nicht mit
unseren Werten direkt verglichen werden. Zudem ist die transorale Sonographie mit
Einschränkungen verbunden. Die geringe Verfügbarkeit von geeigneten Ultraschallköpfen
wird sicherlich den verbreiteten Einsatz einschränken.
Als flächendeckend verfügbares und der transkutanen Sonographie diagnostisch
überlegenes Verfahren ist die Computertomographie mit Kontrastmittelgabe zu nennen.
Hier werden Sensitivitäten von bis zu 100 % bei einer Spezifität von bis zu 75 %
beschrieben (Capps et al., 2010). Im Vergleich zur Sonographie ist die
Computertomographie aber mit deutlich höheren Kosten und einer Strahlenbelastung für
den Patienten verbunden. Die Strahlenbelastung wird derzeit zunehmend kritisch gesehen
(Teschner et al., 2013), weswegen diagnostische Verfahren ohne Strahlenbelastung
grundsätzlich zu bevorzugen sind. Nicht zu vergessen sind zudem Einschränkungen bei
Patienten mit einer Niereninsuffizienz oder mit einer Allergie auf Kontrastmittel.
51
Als Nebenbefund wurde zusätzlich das in der Literatur beschriebene, durch einen
Peritonsillarabszess verursachte, Auftreten einer Jugularvenenthrombose überprüft. In
unserem Patientenkollektiv zeigte sich weder klinisch noch sonographisch der Verdacht
auf Vorliegen einer Jugularvenenthrombose. Aus diesem Grund halten wir es für nicht
obligat, bei jedem Patienten diese mögliche Komplikation ausschließen zu müssen.
Kritisch an unserer Arbeit muss angemerkt werden, dass Patienten, die rein konservativ
behandelt wurden, nicht einer definitiven Überprüfung auf einen Peritonsillarabszess
unterzogen wurden. Sobald ein nichtabszessverdächtiger Patient unter i.v. Antibiose und
Analgesie klinisch rasch "ausheilte", wurde dies als ein Nichtvorliegen eines Abszesses
gewertet. In der Literatur wird teilweise jedoch von erfolgreichen rein konservativen
Therapien bei kleinen Abszessen berichtet (Bandarkar et al., 2016). Es kann also nicht
ausgeschlossen werden, dass in unserem Patientenkollektiv mehr Abszesse vorhanden
waren als nachgewiesen wurden. Sollte dies der Fall sein, wäre die hier erhobene Spezifität
zu hoch und müsste dementsprechend nach unten korrigiert werden. Andererseits stellte
sich keiner der hier erfassten Patienten erneut mit einer Tonsillenerkrankung vor, dies kann
als Hinweis auf eine richtige und anscheinend definitive Therapie in unserer Klinik
gewertet werden. In diesem Punkt sind die prospektiven Studien von Mösges et al. und
Cunha et al. unserer Studie überlegen, da bei allen Patienten eine Tonsillektomie bzw.
Punktion zur Diagnosesicherung durchgeführt wurde. Dieses Studiendesign führt zwar zu
valideren Daten, ist jedoch nach aktueller Leitlinienempfehlung sowie aus ethischen
Gesichtspunkten nicht vertretbar.
Laut den von uns erhobenen Daten hat die transkutane Sonographie in der
Differentialdiagnostik zwischen Peritonsillitis und Peritonsillarabszess ihren Stellenwert
und kann zur allgemeinen Anwendung empfohlen werden. Die Aussagekraft ist mit einer
Sensitivität von 89,6 % und einer Spezifität von 76,2 % als hoch einzuschätzen, der positiv
prädiktive Wert liegt bei 83,9 %, der negativ prädiktive Wert bei 84,2 %. Die Prävalenz
des Peritonsillarabszesses in unserem Kollektiv lag bei 58 % und in 83 % der Fälle
stimmte die Sonographie mit dem operativen Ergebnis überein.
Die transkutane Sonographie der Tonsillen sollte in jeder HNO-Fachabteilung einer Klinik,
aber durchaus auch in einer HNO-Praxis, durchführbar sein. Das Verfahren ist schnell zu
erlernen und kurzfristig verfügbar.
52
Bei klinisch unklaren Befunden sollte zunächst an die transkutane Sonographie gedacht
werden, viele Fälle werden hiermit bereits sicher zu beurteilen sein. Sollten trotz
transkutaner Sonographie weiterhin Unklarheiten bestehen, so wäre dann eine
Computertomographie mit Kontrastmittel anzuraten. Dieses Vorgehen kann als Ergänzung
zu einer relativ aktuellen Empfehlung von Teschner et al. (Teschner et al., 2013) gesehen
werden. Die Kollegen raten bei unklaren Befunden und dem klinischen Verdacht auf einen
Peritonsillarabszess zu einer Computertomographie mit Kontrastmittel.
Durch die transkutane Sonographie können medizinisch nicht zwingend notwendige
Eingriffe vermieden werden. Dies erspart den Patienten nicht nur einen schmerzhaften
Eingriff, sondern kann auch lebensbedrohliche Nachblutungskomplikationen zu vermeiden
helfen.
Zudem kann mit diesem diagnostischen Verfahren unterschieden werden, welche Patienten
hospitalisiert werden müssen und welche eventuell noch ambulant therapiert werden
können. So ist es möglich die vorhandenen Ressourcen in Zeiten von
Klinikkapazitätsabbau effektiver einzusetzen. Durch den Einsatz der Sonographie ist
grundsätzlich eine Kostenersparnis denkbar, da nach erfolgreicher Diagnostik nur die
wirklich notwendigen Eingriffe stattfinden.
53
5. Zusammenfassung
Einführung: Der Peritonsillarabszess (PTA) ist ein häufiges Krankheitsbild in der Hals-Nasen-
Ohren-Heilkunde, trotzdem ist die Differentialdiagnose zwischen einer ausgeprägten Peritonsillitis
und einem PTA häufig schwierig. Zur besseren Unterscheidung haben wir Daten von 100 Patienten
unserer Klinik mit dem klinischen Verdacht auf einen PTA, bei denen eine transkutane B-Mode-
Sonographie durchgeführt worden war, ausgewertet. Untersucht wurde unter anderem, ob der
klinische Verlauf bzw. der intraoperative Befund mit dem Sonographieergebniss übereinstimmt.
Methoden: Zwischen Oktober 2012 und September 2014 wurden insgesamt 100 Patienten mit
dem klinischen Verdacht auf einen PTA identifiziert und einer transkutanen B-Mode-Sonographie
unterzogen. Als Sonographiegeräte kamen ein GE Loqic P5/A5 und ein Philips HD 11 XE zur
Anwendung. Untersucher waren mehrere Ärzte in unterschiedlichen Stadien der HNO-
Weiterbildung unserer Klinik. Alle Untersucher waren routiniert in der Kopf-Hals-Sonographie
und hatten im Vorfeld einen Sonographiekurs erfolgreich abgeschlossen.
Ergebnis: Bei 62 Patienten wurde sonographisch eine abzessverdächtige Struktur
nachgewiesen, die Seitenverteilung zeigte sich mit 31 links, 29 rechts und zwei beidseitigen
Abszessen ausgeglichen. Insgesamt 67 Patienten wurden einer chirurgischen Intervention
unterzogen, 59 Patienten wurden tonsillektomiert, bei 9 Patienten wurde eine Punktion bzw.
Inzision durchgeführt. Ein Patient wurde zunächst punktiert und im weiteren Verlauf dann noch
tonsillektomiert. Der sonographische Befund stimmte in 50 von 59 Fällen mit dem operativen
Befund überein. Bei 9 Patienten wurde eine Abszesspunktion durchgeführt, hierbei lag bei 8
Patienten eine Übereinstimmung mit dem Punktionsergebnis vor. Somit korrelierte die
Sonographie in 84,7 % mit dem intraoperativen Befund bzw. in 88,8% mit dem Punktionsergebnis.
Von den 32 Patienten die sonographisch unauffällig waren und keiner chirurgischen Maßnahme
zugeführt wurden, stellte sich keiner mit einer erneuten Tonsillenproblematik wieder vor. Die
Sensitivität lag in unserem Patientenkollektiv bei 89,6 %, die Spezifität bei 76,2 %.
Schlussfolgerungen: Die transkutane Sonographie der Tonsillenregion ist ein einfaches, schnell
durchzuführendes und diagnostisch sicheres Verfahren, um eine bessere Unterscheidung zwischen
einem PTA und einer Peritonsillitis zu ermöglichen. Zusätzlich ist dieses Verfahren einfach zu
lernen und auch von Anfängern sicher zu beherrschen. Das Verfahren kann für die diagnostische
Routine empfohlen werden.
54
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61
7. Anhang:
Abkürzungsverzeichnis
°C Grad Celsius
µl Mikroliter
A. Arteria
ASB Arbeiter-Samariter-Bund
AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften e.V.
bds. beidseits
BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit
bzw. beziehungsweise
ca. circa
cm Zentimeter
Corynebact. Corynebakterium
CRP C-reaktives Protein
CT Computertomographie
e.V. eingetragener Verein
EBV Ebstein-Barr-Virus
EKG Elektrokardiogramm
et al. et alii (Lateinisch = und andere)
etc. et cetera
evtl. eventuell
GCP Good Clinical Practice
G-DRG German Diagnosis Related Groups
gGmbH gemeinnützige Gesellschaft mit beschränkter Haftung
HNO Hals-Nasen-Ohren
i.v. intravenös
62
IgM Immunglobulin M
KV Kreisverband
l Liter
LK Lymphknoten
mg Milligramm
MHz Megahertz
MRT Magnetresonanztomographie
n statistischer Begriff für die Grundgesamtheit
N. Nervus
neg. negativ
NPV Negativ prädiktiver Wert
Op Operation
pos. positiv
PPV Positiv prädiktiver Wert
PTA Peritonsillarabszess
p statistischer Begriff für die
Überschreitungswahrscheinlichkeit
spp. Spezies (Plural)
Strept. Streptokokken
TEP Totalendoprothese
Tsd. Tausend
V. Vena
WPW-Syndrom Wolf-Parkinson-White-Syndrom
χ²-Test Chi-Quadrat-Test
z.B. zum Beispiel
Z.n. Zustand nach
63
Länge Breite Tiefe
2,0 2,4 -
1,7 1,7 -
2,2 2,4 -
2,0 1,5 -
1,8 2,0 -
1,7 1,7 1,3
2,9 2,4 3,0
1,9 1,9 1,8
2,6 2,4 1,9
3,0 2,4 2,4
2,0 2,3 -
2,2
2,0
2,7
2,06
1,8
2,7
2,8
1,3
2,3
2,3
1,8
2,9
2,0
1,4
2,8
1,8
2,2
2,3
1,4
2,2
1,8
2,7
2,4
2,4
3,1
1,6
2,8
1,84
1,3
1,2
3,1
0,6
1,0
1,8
2,5
1,6
0,8
2,0
2,2
2,4
1,6
1,9
1,4
2,2
2,5
2,0
2,9
2,9
-
-
2,7
-
1,4
-
-
- (post-Punktion)
-
-
-
-
-
-
2,2
-
2,1
1,9
-
2,5
-
-
-
-
64
2,7
3,5
3,0
1,6
2,6
2,6
2,9
3,4
1,7
1,5
3,3
2,8
1,6
1,8
2,2
2,3
3,2
1,85
3,0
2,7
2,2
3,8
2,5
3,3
3,4
2,7
2,6
1,2
2,3
2,3
2,5
3,1
1,4
1,8
2,6
3,6
1,8
2,2
1,9
1,6
3,4
1,84
3,0
2,5
2,8
3,7
2,6
3,0
-
-
3,1
-
2,3
-
-
-
-
-
-
2,7
-
-
-
-
-
-
-
2,1
2,2
-
2,2
-
Tabelle 2: Größe des Peritonsillarabszesses in cm
65
Erreger Anzahl Patienten
Streptokokken
ß-hämolysierende Streptokokken
vergrünende Streptokokken
37
14
10
Strept. pyogenes
Strept. salivarius
Strept. oralis
Strept. parainfluenzae
Strept. infantis
Streptokokken nicht näher
bezeichnet
Prevotella Spp.
6
1
2
1
1
2
8
Prevotella melanonigenica
Prevotella nanceiensis
Prevotella nigrescens
Prevotella intermedia
Neisseria Spp.
5
1
1
1
5
Neisseria Sp.
Neisseria mucosa
Neisseria perflava
3
1
1
Hämophilus parainfluenzae 4
Eikenella corrodens
Staphylokokkus aureus
2
2
Fusobacterium necrophorum
Enterobacter
5
1
Haffnia alvei
Corynebact. argentoratense
Lactobacillus salivarius
Rothia mucilaginosa
Citrobacter freundii
Klebsiella Oxytoca
Normalflora
Kein Erregernachweis
1
1
1
1
1
1
11
2
Tabelle 3: Erregerspektrum (n = 53)
66
Autor, Studien-design,
Jahr
Patientenanzahl Ultraschallgerät Untersuchungstechnik Sonographie ausgeführt
durch
Treffsicherheit
Mösges, prospektiv, 1990 36 Picker 7000, konvexer
Linearschallkopf, 5 MHz
transkutan Radiologe Sensitivität 82 %
Küppers, prospektiv, 1991 126
(Leichen/Probanden/Patienten)
Siemens SL1,
Linearschallkopf, 5 MHz
transkutan HNO-Arzt PTA in 2/15 Fällen identifiziert
Boesen, prospektiv, 1991 27 Linearschallkopf, 5 - 7,5
MHz
transkutan Radiologe PTA in 92 % identifiziert, 8 %
falsch negativ
Buckley, prospektiv, 1994 18 Mountain View, Acuson 128,
intraoral curved-vector
intracavitary transducer 5
MHz, transkutan
Linearschallkopf 5 MHz
transkutan + intraoral Radiologe PTA in 12/18 Fällen chirurgisch
bestätigt
Kew, prospektiv, 1998 15 Intracavitary 7-9 MHz intraoral + CT Radiologe Übereinstimmung in 11/14 Fällen
von Sono/CT/Op
Cunha, prospektiv, 2006 35 / 39 Intraoral 6,5 MHz
intracavitary transducer,
transkutan GE 500 7,5 MHz
Linearschallkopf
intraoral + transkutan Radiologe Intraoral Sensitivität 95,2 % +
Spezifität 78,5 %, transkutan
Sensitivität 80 % + Spezifität
92,8 %
Costantino, prospektiv, 2012 28 Sonosite Micromaxx 5-8
MHz intracavitary transducer
intraoral Notfallmediziner PTA in 100 % identifiziert
67
Salihoglu, retrospektiv, 2012 26 Toshiba 6000 Powervision
SSA-370A, 6 MHz
endocavitary transducer
intraoral HNO / Radiologe PTA in 23/26 Fällen = 88,46 %
diagnostiziert
Loock, prospektiv, 2013 28 nicht bekannt intraoral Notfallmediziner Pus in 100% nachgewiesen
Rehrer, Case Report, 2013 1 Linearschallkopf transkutan Notfallmediziner -
Gehle, Case Report, 2014 1 Endocavitary transducer, 7
MHz
intraoral Notfallmediziner -
Nogan, prospektiv, 2015 24 ICTxp transducer intraoral HNO-Arzt Sensititivität 100 % + Spezifität
70 %, PPV 78,6 % + NPV 100 %
Bandakar, Übersicht über
Untersuchungstechnik, 2015
- Linearschallkopf 9-15 MHz transkutan Pädiatrischer Radiologe -
Tabelle 4: Übersicht über Studien zur sonographischen Diagnostik von Peritonsillarabszessen
68
8. Danksagung
Mein herzlicher Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. habil. S. Lang, Chefarzt der Universitäts-
Hals-Nasen-Ohren-Klinik Essen für die Möglichkeit der Promotion an seiner Klinik.
Weiterhin danke ich Herrn Prof. Dr. med. T. Deitmer für die Idee der Studie und die
Überlassung des Themas, das Heranführen an die Problematik und die fachliche und stets
hilfsbereite Unterstützung bei der Anfertigung der vorliegenden Arbeit.
Mein Dank gilt auch Dr. med. A. Höra, Dr. med. N. Kossuch und Dr. med. B. Everding für
die persönlichen als auch organisatorischen Hilfeleistungen während der Durchführung der
Studie.
Insbesondere möchte ich mich auch bei meiner Frau bedanken, die mir stets eine
Motivation war. Ihre fachliche Expertise war mir jederzeit eine große Hilfe.
69
9. Curriculum Vitae
Der Lebenslauf ist in der Online-Version aus Gründen des Datenschutzes nicht enthalten.
![Tonsillotomie bei rezidivierender akuter Tonsillitis und ... · 1]. Zu den häufigsten Indikationen einer TE bei Kindern und Jugendlichenzählen die rezi - divierende akute Tonsillitis](https://img.pdfslide.org/doc/110x75/5e0ddea17079e42d227aa73e/tonsillotomie-bei-rezidivierender-akuter-tonsillitis-und-1-zu-den-hufigsten.jpg)
