Medizinische Universität WienStudieneingangsphase (Block 1)WS 2013 / 14

• Medizinische Psychologie

• ao. Univ. Prof. Dr. Oskar Frischenschlager Zentrum für Public Health / Institut für Medizinische Psychologie

• www.oskar-frischenschlager.at• oskar.frischenschlager@meduniwien.ac.at

Psychologie im MCW

• Seit 1981 ein Prüfungsfach im zweiten Studienabschnitt

• Im MCW in zahlreiche Blöcke integriert:

• Block 1, 6,

• Block 8, 15, 16, 18, 19, 20, 21, 23

• Line

0. Begriffsklärung

1. Rolle der Psychologie in der Medizin

2. Psychosomatik = die Einheit der Person

3. PatientInnenenkarrieren

4. Psychophysiologische Prozesse

5. Arzt/Ärztin - PatientIn Kommunikation

6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

0. Begriffsklärung: Was versteht man unter

• „die Psyche“?

• „psychisch“?

• Psychologie?

0. Begriffsklärung:

• Gibt es „die Psyche“?

• NEIN, wenn die Frage morphologisch gemeint ist,

• JA, wenn bestimmte Funktionen des Organismus gemeint sind.

0. Begriffsklärung:

• Warum?

• Substantivierung von „die Psyche“

• führt zu Körper-Seele-Dualismus

0. Begriffsklärung:

• Jede Handlung hat emotionale und rationale Motive

• Vegetative Funktionen sind untrennbar mit

emotionalen und rationalen Vorgängen verbunden

0. Begriffsklärung:

• Was ist also die Funktion psychischer Prozesse?

0. Begriffsklärung: Die Funktion des Psychischen

AUSSEN(verändert)

INNENVerarbeitungBewertung

Sinneswahr-nehmung

Sinneswahr-nehmung

Reaktion

Wozu psychische Funktionen?

• sie dienen der

• 1) Orientierung, der

• 2) Regulation und der

• 3) Anpassung

+ beim Menschen kommt Bewusstsein hinzu (daher Verantwortung für Handlungen)

1) Rolle der Psychologie in der Medizin

• Psychobiologische Zusammenhänge, Psychosomatik • Arzt-Patient-Beziehung und Kommunikation, • Krankheitsbewältigung, Lebensqualität, Pat.-karrieren,• Gesundheitsförderung, Rehabilitation, Psychosoziale

Versorgungsforschung (z.B. Katastrophen, Onkologie, Traumatisierung, spezielle Lebensalter (Kinder, alte Menschen, MigrantInnen, Genderthemen), Anwendung psychologischer Interventionen in der Medizin, Psychotherapie, Familientherapie, Entwicklungspsychologie, Alter, sozialpsychologische Aspekte von Gesundheit und Krankheit,

• 1: Rolle der Psychologie in der Medizin

• 2. Psychosomatik = Einheit der Person

• 3. PatientInnen-karrieren

• 4. Psychophysiologische Prozesse

• 5. Arzt/Ärztin-PatientIn Kommunikation

• 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

2. Psychosomatik = Einheit der Person

• Definition von Psychosomatik?

• Forschungsansätze?

2. Psychosomatik = Einheit der Person

• Wie kann man sich konkret einen psycho-physischen Zusammenhang vorstellen?

• Wie kann sich das Erleben oder das Verhalten auf körperliche Krankheitsprozesse auswirken?

2. Psychosomatik = Einheit der Person Wie untersucht man dies

wissenschaftlich?

• A) am Einzelfall? • Beispiel einer „Spontanheilung“ Neurodermitis

• B) an großen Stichproben?• Identifikation bestimmter Verhaltensmuster

(Neurodermitis) atopisches EkzemDas atopische Ekzem gilt als nicht heilbar, ist aber behandelbar.

Die Therapie besteht hauptsächlich aus der Behandlung der charakteristischen Hauttrockenheit und der äußerlichen Anwendung von entzündungshemmenden Wirkstoffen.

Es stehen außerdem verschiedene weitere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, deren Wirksamkeit

sich im Einzelfall erweisen muss.

Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with other disorders: What are the causes and implications?Gastroenterology, Volume 122, Issue 4, April 2002, 1140-1156

WE Whitehead, O Palssona, KR Jonesa

Comorbid or extraintestinal symptoms occur frequently with irritable bowel syndrome and account for up to three fourths of excess health care visits. This challenges the assumption that irritable bowel is a distinct disorder. The aims of this study were to(1) assess comorbidity in 3 areas: gastrointestinal disorders, psychiatric disorders, and nongastrointestinal somatic disorders; and(2) evaluate explanatory hypotheses.

Methods: The scientific literature since 1966 in all languages cited in Medline was systematically reviewed.

Results: Comorbidity with other functional gastrointestinal disorders is high and may be caused by shared pathophysiological mechanisms such as visceral hypersensitivity.

Psychiatric disorders, especially major depression, anxiety, and somatoform disorders, occur in up to 94%.

The nongastrointestinal nonpsychiatric disorders with the best-documented association are fibromyalgia (median of 49% have IBS), chronic fatigue syndrome (51%),temporomandibular joint disorder (64%), and chronic pelvic pain (50%).

Conclusions: Multivariate statistical analyses suggest that these are distinct disorders and not manifestations of a common somatization disorder, but their strong comorbidity suggests a common feature important to their expression, which is most likely psychological. Some models explain the comorbidity of irritable bowel with other disorders by suggesting that each disorder is the manifestation of varying combinations of interacting physiological and psychological factors. An alternative hypothesis is that the irritable bowel diagnosis is applied to a heterogeneous group of patients, some of whom have a predominantly psychological etiology, whereas others have a predominantly biological etiology, and that the presence of multiple comorbid disorders is a marker for psychological influences on etiology.

2. Psychosomatik = Einheit der Person Typ-A Verhalten und KHK (Rosenman und Friedman, 1959)

Verhalten: • ehrgeizig, konkurrierend• aggressiv und feindlich, ungeduldig, • schnell denken und sprechen• hoch aktiv, voller Terminkalender• Motiv: • sucht Anerkennung, • will sich durchsetzen (Ziele sind sekundär)

2. Psychosomatik = Einheit der Person historische Studie:

• 3524 Männer (USA, California) • Alter: 39 - 59 Jahren • keinerlei Zeichen einer KHK• Follow-up: nach 8,5 Jahren erneut auf KHK

untersucht

• Ergebnis: bei 7% Zeichen einer KHK, davon 2/3 ein Typ-A Verhalten

2. Psychosomatik = Einheit der Person Mortalität nach Herzinfarkt(Orth-Gomer u. Unden (1990):

• Methode: prospektive Untersuchung, 150 Männer

• follow-up nach 10 Jahren:

• Typ-A: 24% Typ-B: 22%• Prädiktiv für A und B: vermehrte Extrasystolen

• Innerhalb von Typ-A:

• sozial isoliert: 69%, integriert: 17% (P<0.05)

2. Psychosomatik = Einheit der Person Alexithymie• A-lexi-thymie bezeichnet:• Schwierigkeiten im Identifizieren und Beschreiben von

Gefühlen• Schwierigkeiten, zwischen Gefühlen und den körperlichen

Anzeichen emotionaler Aktivierung zu unterscheiden• unzureichend entwickelte Vorstellungskraft Fehlen von

Phantasietätigkeit• nach außen orientierter Denkstil (Versachlichung)

Kauhanen et al (1996):

Alexithymia and risk of death in middle aged men: J Psychosom Research 41 (6) 541-549

• Methode: prospektive Studie, 2297 finnische Männer, Extremgruppenvergleich, follow up: 5 Jahre,

• kontrolliert wurde:• möglicher Einfluss von Depression, • Verhaltensparameter (Rauchen Alkohol, Bewegung)• biologische Parameter (Cholesterin, BMI, Bluthochdruck) • soziale Parameter (Familienstand, soziale Beziehungen, Bildungsgrad, Einkommen)

Ergebnis: signifikanter Zusammenhang zwischen Alexithymie und Sterblichkeitsrisiko

1: Rolle der Psychologie in der Medizin

2. Psychosomatik = Einheit der Person

3. PatientInnen „karrieren“

4. Psychophysiologische Prozesse

5. Arzt/Ärztin-PatientIn Kommunikation

6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

3. Patientenkarrieren Patientenströme

KD DD BD

Konsultations- Diagnose- Behandlungs-Delay

PSYCHOSOMATIK

Konsultationsverzögerung in der Onkologie

Colon Carzinom: durchschnittlich 8 Monate

Mamma-Carzinom: durchschnittlich halbes Jahr

Geschlechtsunterschiede: Konsultations-Delay, Diagnose-Delay

Symptom BD K (m/w)

Durchschnitt 6,3a 78 (87/72)

Magen-Darm 9,4a 125

Herz-Kreislauf 6,4a 57

sonstige 4,0a 74

Anorexie 0,8a 9

Kropiunigg & Ringel, WiKliWo 99, 1987:560-565

Symptom BD K (m/w)

Durchschnitt 6,3a 78 (87/72)

Magen-Darm 9,4a 125

Herz-Kreislauf 6,4a 57

sonstige 4,0a 74

Anorexie 0,8a 9

Kropiunigg & Ringel, WiKliWo 99, 1987:560-565

Behandlungs-Delay in der PsychosomatikNK= Anzahl der Konsultationen

1: Rolle der Psychologie in der Medizin

2. Psychosomatische Fragen

3. PatientInnenen „karrieren“

4. Psychophysiologische Prozesse

5. Arzt/Ärztin-PatientIn Kommunikation

6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

kontroverse Zugänge ?

Emil DuBois-Reymond (1842)

„[Ernst von] Brücke und ich, wir haben uns verschworen, die Wahrheit geltend zu machen, dass im Organismus keine anderen Kräfte wirksam sind, als die gemeinen physikalisch-chemischen.“

zitiert in Uexküll, 1992:25

Julius Tandler (1869-1936) , Gesundheitspolitiker und Anatom:

„Man muss die Person eines Menschen bei seiner Krankheit mitberücksichtigen. Alles andere wäre menschliche Zoologie.“

1. Das Stressmodell

• Eustress (Herausforderung)

• Distress (Überforderung)

• Entscheidend ist die individuelle Bewältigungskompetenz (coping ability)

Stressmodell von Lazarus

Lazarus (1974): nicht die Situation ist für die Stressreaktion von Bedeutung, sondern die individuelle Verarbeitung des Betroffenen.

• Jede neue oder unbekannte Situation wird in 2 Phasen bewertet:

– Primary appraisal: Bewertung, ob die Situation eine Bedrohung enthält

– Secondery appraisal: Bewertung, ob die Situation mit den verfügbaren Ressourcen bewältigt werden kann.

• Nur wenn die Ressourcen nicht ausreichend sind, wird eine Streßreaktion ausgelöst.

Stressmodell von Lazarus

Situation

Person

Wahrnehmung

Interpretation

Kann ich mit meinen Ressourcen diesen Stressor bewältigen ?

Ja Nein

AdäquatesCoping

Stress

Welche Faktoren bestimmen die individuelle Stress-Resistenz?

• Individuelle Ressourcen• A) aus aktuellen Lebensbedingungen• B) aus persönlicher

Entwicklungsgeschichte• Soziale Ressourcen• A) Soziale Integration, • B) social support

• Stress kann wirken im

• 1) physiologischen System (Organismus)

• 2) psychologischen System (Individuum)

• 3) sozialen System (Familie, Gruppe)

• Bei langfristigem Stress negative Folgen, wie z.B.:

• Schlafstörungen,

• Spannungskopfschmerz

• Infektanfälligkeit

• Hypertonie

• etc.

Auslösende Faktoren

• Körperliche Stresssituationen:

Verletzungen, Operationen, Verbrennungen, Kälte, Schmerzen, Sauerstoffmangel, niedriger Blutzucker, u.a.

• Psychische Stressreaktionen:

Ärger, Angst, Leistungsdruck, u. a.

Das Immunsystem ist nicht autonom

AUSGANG BETEILIGTE SYSTEME und HORMONE ZIEL

ZNS ANS - Noradrenalin IS

ZNS ANS – NNM - Adrenalin IS

ZNS Hippokampus – Hypothalamus - CRH –Hypophyse - ACTH – NNR (Rinde)- Cortisol IS

ZNS Hippokampus – Hypothalamus - CRH – Hypophyse - ACTH – NNR- Cortisol ZNS

ZNS Neuropeptide IS

IS Zytokine ZNSANS: Autonomes Nervensystem, ZNS: Zentrales NS, NNM: Nebennierenmark, NNR: NN Rinde, ACTH: Adrenocorticotropes Hormon,CRH: Corticotropin releasing hormone,

Ab 1975 Psychoneuroimmunologie

NNM

Hippokampus

ZNS

PNI-NETZWERK

IS

Hypothalamus

Hypophyse

NNR

Zytokine IL-1, IL-6

Neuro- peptide

Adrenalin

Nor- adrenalin

ANS

Cortisol

ACTH

CRH

Cortisol

NichtstofflicheSignale

•Einsamkeit•Pflegebelastung•Trennung•Partnerverlust•Leistungsdruck

• Gesellschaftliche Erwartungen• Elterliche Erwartungen• Humorlosigkeit• Angst• etc.

FAMILIÄRERDRUCK ?

1: Rolle der Psychologie in der Medizin

2. Psychosomatische Fragen

3. PatientInnenen „karrieren“

4. Psychophysiologische Prozesse

5. Arzt/Ärztin-PatientIn Kommunikation

6. Persönlichkeitsbildung

Studien zur KOMMUNIKATION

PatientInnenen hätten sich gewünscht, aber nicht erhalten:38% Besprechung ihrer eigenen Behandlungsvor- stellungen31% ausreichende Diskussion ihrer Prognose

Kravitz et al.1994

20 Min Ordination = weniger als 1 Min Info

(Waitzin & Stoeckle 1985)

Nach 18 Sec (heute 23) wird Pat. unterbrochen (Putnam 1996)

50% wissen hinterher nicht, was sinnvoll zu tun ist (DiMatteo 1991)

Patienten(un)zufriedenheit

Studie an 37.000 PatientInnen:28% „zu wenig Information über Behandlungsstand“

22% „zu wenig Information über Maßnahmen bei Symptomverschlimmerung

21% „zu wenig in Behandlung eingebunden“

8% „zu viel Missachtung von Respekt und Würde“

(American Hospital Association, Picker Institute, Boston)

OMBUDSMANN

Empfehlung:Kommunikation rechtzeitig pflegenVorfall aus eigener Sicht erklärenunbedingt positiv bleibensich entschuldigen

Analyse von 1600Beschwerden ergab:

Matthews 1998

Häufigster Grund = DEFENSIVES VERHALTEN

Ärzte ohne KunstfehlerprozessVideoanalyse ärztlicher Kommunikationsstilevon Wendy Levinson / Oregon und Colorado

ohne KFP

- geben mehr Hilfestellungen

- ermuntern mehr zum Sprechen

- sichern das Verstehen ab

- fordern Meinungen heraus- geben mehr Orientierungs-Statements

- machen mehr humorvolle Anmerkungen

- Brauchen geringfügig mehr Zeit: 18.3 vs. 15.0 Min

Examination as Predictors of Complaints to Medical Regulatory Authorities

Tamblyn R et al (2007): Physician Scores on a National Clinical Skills (JAMA;298:993-1001)

• Studie an >3.400 ÄrztInnen (Ontario und Quebec):

• Medizin-StudentInnen, die in den Kommunikations-Tests schlecht abschneiden, sind später als Ärzte sehr viel häufiger Adressaten von Patientenbeschwerden.

TORONTO CONSENSUS STATEMENT

3 GRUNDREGELN ZUR VERBESSERUNG DER

KOMMUNIKATION MIT PATIENTiNNEN

Ermutigen, Bedenken zu äußern

Wahrnehmung für Krankheit und Behandlung fördern

Aktiv zuhören und Empathie lernen

Simpson et al., BMJ 1991

Kalamazoo Consensus statement2001

• Essential sets of communication tasks: • (1) build the doctor–patient relationship; (2)

open the discussion;• (3) gather information; • (4) understand the patient’s perspective; (5)

share information; • (6) reach agreement on problems and plans; • (7) provide closure.

Unbewusstes in der Arzt-Patient-Beziehung

• JoHari-Fenster (Joseph Luft und Harry Ingham):

Arzt+ Arzt-

• P + I. II.

• P - III. IV.

Unbewußtes Zusammenspiel (Kollusion)

• colludere (zusammenspielen)

• Meint, dass beiden Beziehungspartnern nicht bewusst wird, wie sie in der Kommunikation zusammenspielen.

• Beispiel: chronischer Schmerz, doctor-shopping – Neue Hoffnung/Idealisierung

1: Rolle der Psychologie in der Medizin

2. Psychosomatische Fragen

3. Patientenkarrieren

4. Psychophysiologische Wechselwirkungen

5. Arzt-Patient Kommunikation

6. Persönlichkeitsbildung

FEELS THE DOCTOR FULFILLED?GRÖSSTE STUDIE ZUR BERUFSZUFRIEDENHEITVON ÄRZTINNEN UND ÄRZTEN

Universities of North Carolina & Wisconsin, in Dahl, 1997

B. Konrad:Serious physician dissatisfaction

60%

90%

Zufriedenheit 1960/70 1999

von ca. 1700 ÄrztInnenrund 1/3 teilweise bis sehrunzufrieden

bei den über 50-Jährigen sogar 46%

Von rund 1150 ÄrztInnen unter40 würde nahezu 1/3 den Berufnicht mehr ergreifen

Aus weiteren Studien…

Health Policy: Berufliche Zufriedenheit von ÄrztInnen (Uni Hannover)

• Stichprobe: 400 ÄrztInnen (Arbeitszeit mit Patienten >50%)

• Arbeitsvertrag 23% mit fester Stelle und nur 12% mit einem befristeten Vertrag sind sehr zufrieden

• Hierarchische Position: 46% der Abteilungs-Leiter, 8-14% Assistenzärztinnen sind zufrieden.

• Fach: Chirurgen am zufriedensten, Internisten am wenigsten zufrieden

• wichtig: zeitliche Einflussmöglichkeiten, finanzielle Anreize, Mitbestimmung des Arbeitsablaufs, Weiterbildung, Kooperation mit dem Pflegepersonal, Aufstiegsmöglichkeiten, Betriebsklima und Arbeitsplatzsicherheit.

• Am wichtigsten: Entscheidungskompetenzen, soziale Anerkennung, Weiterbildungsmöglichkeiten, Arbeitsplatzsicherheit, gute Kooperation mit Kollegen.

BURNOUT-PROPHYLAXE

Informieren, Frühwarnsymptome erkennenEigenanalyse, Reflexion, was will ich? Was brauche ich? was tut mir gut? was nicht? was kann ich? was überfordert mich?

Sprechen mit anderen Balint-Gruppen

Sprechen mit Erfahrenen, Mentoren Supervision

Ressourcen des Teams nützen Teamsupervision, Teamentwicklung, Konfliktmanagement, Fortbildung einfordern + nutzen

Maßnahmen gegen Fremdbestimmung+ Burnout

• Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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www.oskar-frischenschlager.at