Medizinische Universität WienStudieneingangsphase (Block 1)WS 2009/10

• Medizinische Psychologie

• ao. Univ. Prof. Dr. Oskar Frischenschlager Zentrum für Public Health / Institut für Medizinische Psychologie

• www.oskar-frischenschlager.at• oskar.frischenschlager@meduniwien.ac.at

Psychologie im MCW

• Block 1, 6,

• Block 8, 15, 16, 18, 19, 20, 21, 23

• Line

0. Begriffsklärung

1. Rolle der Psychologie in der Medizin

2. Psychosomatik = die Einheit der Person

3. Patientenkarrieren

4. Psychophysiologische Prozesse

5. Arzt-Patient Kommunikation

6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

0. Begriffsklärung: Was versteht man unter

• „die Psyche“?

• „psychisch“?

• Psychologie?

• Gibt es „die Psyche“?

• Nein,

• wenn die Frage morphologisch gemeint ist.

• Ja, wenn bestimmte Funktionen gemeint sind.

0. Begriffsklärung:

0. Begriffsklärung:

• Achtung Falle!

• Substantivierung von „die Psyche“

• führt zu Körper-Seele-Dualismus

0. Begriffsklärung:

• Handlungen haben emotionale und rationale Motive

• Vegetative Funktionen sind untrennbar mit

emotionalen und rationalen Vorgängen verbunden

• Was ist also die Funktion psychischer Prozesse?

0. Begriffsklärung: Die Funktion des Psychischen, wo?

AUSSEN(verändert)

INNENVerarbeitungBewertung

Sinneswahr-nehmung

Sinneswahr-nehmung

Reaktion

0. Begriffsklärung: Psychische Funktionen

• dienen der

• 1) Orientierung, der

• 2) Regulation und der

• 3) Anpassung

+ beim Menschen kommt Bewusstsein hinzu (daher Verantwortung für Handlungen)

1: Rolle der Psychologie in der Medizin

2. Psychosomatik = die Einheit der Person

3. Patientenkarrieren

4. Psychophysiologische Prozesse

5. Arzt-Patient Kommunikation

6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

Rolle der Psychologie in der Medizin

• Psychobiologische Zusammenhänge, Psychosomatik • Arzt-Patient-Beziehung und Kommunikation, • Krankheitsbewältigung, Lebensqualität, Pat.-karrieren,• Gesundheitsförderung, Rehabilitation, Psychosoziale

Versorgungsforschung (z.B. Katastrophen, Onkologie, Traumatisierung, spezielle Lebensalter (Kinder, alte Menschen, MigrantInnen, Genderthemen), Anwendung psychologischer Interventionen in der Medizin, Psychotherapie, Familientherapie, Entwicklungspsychologie, Alter, sozialpsychologische Aspekte von Gesundheit und Krankheit,

• 1: Rolle der Psychologie in der Medizin

• 2. Psychosomatik = Einheit der Person

• 3. Patientenkarrieren

• 4. Psychophysiologische Prozesse

• 5. Arzt-Patient Kommunikation

• 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

2. Psychosomatik Wie untersucht man so etwas?

• Am Einzelfall? • Beispiel einer „Spontanheilung“ Neurodermitis

• oder an großen Stichproben?

Neurodermitis, atopisches EkzemDas atopische Ekzem gilt als nicht heilbar, ist aber behandelbar. Die Therapie besteht

hauptsächlich aus der Behandlung der charakteristischen Hauttrockenheit und der äußerlichen Anwendung von entzündungshemmenden Wirkstoffen. Es stehen außerdem verschiedene weitere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, deren Wirksamkeit sich

im Einzelfall erweisen muß.

2. Psychosomatik Typ-A Verhalten und KHK (Rosenman und Friedman, 1959)

Verhalten: • ehrgeizig, konkurrierend• aggressiv und feindlich, ungeduldig, • schnell denken und sprechen• hoch aktiv, voller Terminkalender• Motiv: • sucht Anerkennung, • will sich durchsetzen (Ziele sind sekundär)

2. Psychosomatik historische Studie:

• 3524 Männer (USA, California) • Alter: 39 - 59 Jahren • keinerlei Zeichen einer KHK• Follow-up: nach 8,5 Jahren erneut auf KHK

untersucht

• Ergebnis: bei 7% Zeichen einer KHK, davon 2/3 ein Typ-A Verhalten

2. Psychosomatik Mortalität nach Herzinfarkt(Orth-Gomer u. Unden (1990):

• Methode: prospektive Untersuchung, 150 Männer

• follow-up nach 10 Jahren:

• Typ-A: 24% Typ-B: 22%• Prädiktiv für A und B: vermehrte Extrasystolen

• Innerhalb von Typ-A:

• sozial isoliert: 69%, integriert: 17% (P<0.05)

2. Psychosomatik

Wie soll man sich einen

psycho – physischen Zusammenhang

vorstellen?

Wie kann sich Erleben / Verhalten auf

Gesundheit / Krankheit auswirken?

2. Psychosomatik Alexithymie

• A-lexi-thymie bezeichnet:• Schwierigkeiten im Identifizieren und Beschreiben

von Gefühlen• Schwierigkeiten, zwischen Gefühlen und den

körperlichen Anzeichen emotionaler Aktivierung zu unterscheiden

• unzureichend entwickelte Vorstellungskraft Fehlen von Phantasietätigkeit

• nach außen orientierter Denkstil (Versachlichung)

Kauhanen et al (1996):

Alexithymia and risk of death in middle aged men: J Psychosom Research 41 (6) 541-549

• Methode: prospektive Studie, 2297 finnische Männer, Extremgruppenvergleich, follow up: 5 Jahre,

• kontrolliert wurde:• möglicher Einfluss von Depression, • Verhaltensparameter (Rauchen Alkohol, Bewegung)• biologische Parameter (Cholesterin, BMI, Bluthochdruck) • soziale Parameter (Familienstand, soziale Beziehungen, Bildungsgrad, Einkommen)

Ergebnis: signifikanter Zusammenhang zwischen Alexithymie und Sterblichkeitsrisiko

1: Rolle der Psychologie in der Medizin

2. Psychosomatik = Einheit der Person

3. Patientenkarrieren

4. Psychophysiologische Prozesse

5. Arzt-Patient Kommunikation

6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

3. Patientenkarrieren Patienten - “Karrieren“ - einst und heute

K r a n k h e i t 1900: Arzt ( Krankenhaus) nach Hause

1930: FA, Lab, Röntgen, EKG, Pflege- u. Rehab

2003 nennt ein Internist allein : Ultraschall, Spirometrie, Lab, EKG, Blutdruck, Ergometrie, Echokardiographie, Herzkatheter, Rehab nach Bypass u.ä. Operationen, Duplexsonographie . . .

Patientenströme

KD DD BD

Konsultations- Diagnose- Behandlungs-Delay

PSYCHOSOMATIK

HEILUNG

SCHULMEDIZIN DIAGNOSE-WIEDERHOLUNGEN

KOMPLEXITÄTSANSTIEG CHRONIFIZIERUNG

POS. PSYCHOSOM. DIAGNOSE

3. Patientenkarrieren z.B. Onkologie

• Colon Carzinom: durchschnittlich 8 Monate

• Mamma-Carzinom: durchschnittlich halbes Jahr

• Geschlechtsunterschiede: Konsultations-Delay, Diagnose-Delay

Symptom BD K (m/w)

Durchschnitt 6,3a 78 (87/72)

Magen-Darm 9,4a 125

Herz-Kreislauf 6,4a 57

sonstige 4,0a 74

Anorexie 0,8a 9

Kropiunigg & Ringel, WiKliWo 99, 1987:560-565

Symptom BD K (m/w)

Durchschnitt 6,3a 78 (87/72)

Magen-Darm 9,4a 125

Herz-Kreislauf 6,4a 57

sonstige 4,0a 74

Anorexie 0,8a 9

Kropiunigg & Ringel, WiKliWo 99, 1987:560-565

Behandlungs-Delay in der PsychosomatikNK= Anzahl der Konsultationen

1: Rolle der Psychologie in der Medizin

2. Psychosomatische Fragen

3. Patientenkarrieren

4. Psychophysiologische Prozesse

5. Arzt-Patient Kommunikation

6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

kontroverse Zugänge

Emil DuBois-Reymond (1842)

„[Ernst von] Brücke und ich, wir haben uns verschworen, die Wahrheit geltend zu machen, dass im Organismus keine anderen Kräfte wirksam sind, als die gemeinen physikalisch-chemischen.“

zitiert in Uexküll, 1992:25

Julius Tandler (1869-1936) , Gesundheitspolitiker und Anatom:

„Man muss die Person eines Menschen bei seiner Krankheit mitberücksichtigen. Alles andere wäre menschliche Zoologie.“

Das Immunsystem ist nicht autonom ...

AUSGANG BETEILIGTE SYSTEME und HORMONE ZIEL

ZNS ANS - Noradrenalin IS

ZNS ANS - NNM - Adrenalin IS

ZNS Hippokampus – Hypothalamus - CRH –Hypophyse - ACTH – NNR- Cortisol IS

ZNS Hippokampus – Hypothalamus - CRH – Hypophyse - ACTH – NNR- Cortisol ZNS

ZNS Neuropeptide IS

IS Zytokine ZNS

Ab 1975 Psychoneuroimmunologie

NNM

Hippokampus

ZNS

PNI-NETZWERK

IS

Hypothalamus

Hypophyse

NNR

Zytokine IL-1, IL-6

Neuro- peptide

Adrenalin

Nor- adrenalin

ANS

Cortisol

ACTH

CRH

Cortisol

NichtstofflicheSignale

•Einsamkeit•Pflegebelastung•Trennung•Partnerverlust•Leistungsdruck

• Gesellschaftliche Erwartungen• Elterliche Erwartungen• Humorlosigkeit• Angst• etc.

FAMILIÄRERDRUCK ?

Umkehrung der Fragestellung

Statt PATHO - Genese

SALUTO - Genese?

SENSE OF COHERENCE

Kohärenzgefühl = umfassendes, anhaltendes,dynamisches Gefühl des Vertrauens,

Kohärenzgefühl = umfassendes, anhaltendes,dynamisches Gefühl des Vertrauens,

dass interne und externe Stimuli erklärbar undvorhersehbar sind comprehensible

dass ausreichend Ressourcen da sind, um den Stimulus-anforderungen zu genügen manageable

dass Herausforderungen die Investitionen und das Engagement wert sind meaningful

Antonovsky (1987)

Beispiel SIP-Erfolg, prospektive StudieG Haidinger, L Mitterauer, E Rimroth, O Frischenschlager

• ++ Erfolgssicherheit• ++ laufend mitlernen• + leicht Lernen, hohe Lernkapazität• + fleissig• + strategisch (=oberflächlich!)

• - verunsichert, überfordert• - hoher Lernaufwand, eingeschränktes Ziel

(Block 5)

PSYCHOLOGICAL HARDINESS

Kobasa (1982) Kobasa (1982)

CONTROL Glaube an die Machbarkeit undBewältigbarkeit der meisten Situationen

CHALLENGE Wandel ist die Norm und schwierige Situationen sind eine Chance

COMMITMENT grundsätzlich positive (un- ambivalente) Einstellung zu Beruf und Familie

1: Rolle der Psychologie in der Medizin

2. Psychosomatische Fragen

3. Patientenkarrieren

4. Psychophysiologische Wechselwirkungen

5. Arzt-Patient Kommunikation

6. Persönlichkeitsbildung

Studien zur KOMMUNIKATION

Patienten hätten sich gewünscht, aber nicht erhalten:38% Besprechung ihrer eigenen Behandlungsvor-stellungen31% ausreichende Diskussion ihrer Prognose

Kravitz et al.1994

20 Min Ordination = weniger als 1 Min Info

(Waitzin & Stoeckle 1985)

Nach 18 Sec (heute 23) wird Pat unterbrochen (Putnam 1996)

50% wissen hinterher nicht, was sinnvoll zu tun ist (DiMatteo 1991)

Patienten(un)zufriedenheit

Studie an 37.000 Patienten:28% „zu wenig Information über Behandlungsstand“

22% „zu wenig Information über Maßnahmen bei Symptomverschlimmerung

21% „zu wenig in Behandlung eingebunden“

8% „zu viel Missachtung von Respekt und Würde“

(American Hospital Association, Picker Institute, Boston)

OMBUDSMANN

EmpfehlungKommunikation rechtzeitig pflegenVorfall aus eigener Sicht erklärenunbedingt positiv bleibensich entschuldigen

Analyse von 1600Beschwerden ergab:

Matthews 1998

Häufigster Grund = DEFENSIVES VERHALTEN

Ärzte ohne KunstfehlerprozessVideoanalyse ärztlicher Kommunikationsstilevon Wendy Levinson / Oregon und Colorado

ohne KFP

- geben mehr Hilfestellungen- ermuntern mehr zum Sprechen

- sichern das Verstehen ab

- fordern Meinungen heraus- geben mehr Orientierungs-Statements

- machen mehr humorvolle Anmerkungen- Brauchen geringfügig mehr Zeit: 18.3 vs. 15.0 Min

Examination as Predictors of Complaints to Medical Regulatory Authorities

Tamblyn R et al (2007): Physician Scores on a National Clinical Skills (JAMA;298:993-1001)

• Studie an >3.400 ÄrztInnen (Ontario und Quebec):

• Medizin-StudentInnen, die in den Kommunikations-Tests schlecht abschneiden, sind später als Ärzte sehr viel häufiger Adressaten von Patientenbeschwerden.

TORONTO CONSENSUS STATEMENT

3 GRUNDREGELN ZUR VERBESSERUNG

DER KOMMUNIKATION MIT PATIENTEN

Ermutigen, Bedenken zu äußern

Wahrnehmung für Krankheit und Behandlung fördern

Aktiv zuhören und Empathie lernen

Simpson et al., BMJ 1991

Kalamazoo Consensus statement2001

• Essential sets of communication tasks: • (1) build the doctor–patient relationship;

(2) open the discussion;• (3) gather information; • (4) understand the patient’s perspective;

(5) share information; • (6) reach agreement on problems and

plans; • (7) provide closure.

Unbewusstes in der Arzt-Patient-Beziehung

• JoHari-Fenster (Joseph Luft und Harry Ingham):

Arzt+ Arzt-

• P + I. II.

• P - III. IV.

Unbewußtes Zusammenspiel (Kollusion)

• colludere (zusammenspielen)

• Meint, dass beiden Beziehungspartnern nicht bewusst wird, wie sie in der Kommuniaktion zusammenspielen.

• Beispiel: chronischer Schmerz, doctor-shopping – Neue Hoffnung/Idealisierung

1: Rolle der Psychologie in der Medizin

2. Psychosomatische Fragen

3. Patientenkarrieren

4. Psychophysiologische Wechselwirkungen

5. Arzt-Patient Kommunikation

6. Persönlichkeitsbildung

FEELS THE DOCTOR FULFILLED?GRÖSSTE STUDIE ZUR BERUFSZUFRIEDENHEITVON ÄRZTINNEN UND ÄRZTEN

Universities of North Carolina & Wisconsin, in Dahl, 1997

B. Konrad:Serious physician dissatisfaction

60%

90%

Zufriedenheit 1960/70 1999

von ca. 1700 ÄrztInnenrund 1/3 teilweise bis sehrunzufrieden

bei den über 50-Jährigen sogar 46%

Von rund 1150 ÄrztInnen unter40 würde nahezu 1/3 den Berufnicht mehr ergreifen

Aus weiteren Studien…

Health Policy: Berufliche Zufriedenheit von

ÄrztInnen (Uni Hannover)

• Stichprobe: 400 ÄrztInnen (Arbeitszeit mit Patienten >50%)

• Arbeitsvertrag 23% mit fester Stelle und nur 12% mit einem befristeten Vertrag sind sehr zufrieden

• Hierarchische Position: 46% der Abteilungs-Leiter, 8-14% Assistenzärztinnen sind zufrieden.

• Fach: Chirurgen am zufriedensten, Internisten am wenigsten zufrieden

• wichtig: zeitliche Einflussmöglichkeiten, finanzielle Anreize, Mitbestimmung des Arbeitsablaufs, Weiterbildung, Kooperation mit dem Pflegepersonal, Aufstiegsmöglichkeiten, Betriebsklima und Arbeitsplatzsicherheit.

• Am wichtigsten: Entscheidungskompetenzen, soziale Anerkennung, Weiterbildungsmöglichkeiten, Arbeitsplatzsicherheit, gute Kooperation mit Kollegen.

BURNOUT-PROPHYLAXE

Informieren, Frühwarnsymptome erkennenEigenanalyse, Reflexion, was will ich? Was brauche ich? was tut mir gut? was nicht? was kann ich? was überfordert mich?

Sprechen mit anderen Balint-Gruppen

Sprechen mit Erfahrenen, Mentoren Supervision

Ressourcen des Teams nützen Teamsupervision, Teamentwicklung, Konfliktmanagement, Fortbildung einfordern + nutzen

Maßnahmen gegen Fremdbestimmung+ Burnout

• Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

ao. Univ. Prof. Dr.

Oskar Frischenschlager

LITERATURMcDougall, Joyce: Theater des Körpers. Verlag Internationale Psychoanalyse, Weinheim 1991

Rorty, Richard: Kontingenz, Ironie und Solidarität. Suhrkamp Frankfurt Main 1999

Sapolsky, Robert M.: Why Zebras don`t get ulcers. W.H. Freeman and Company, New York 1994

Uexküll, Thure von: Psychosomatische Medizin. Urban und Schwarzenberg, München Wien Baltimore 1990

McEwen Bruce S: The end of stress as we know it. J. Henry Press, Washington, D.C., 2002

Medizinische Psychologie, Sonneck, Frischenschlager, Hexel, Kropiunigg, Pucher, Schjerve (Hg.), Facultas, Wien 1999