Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie ? Malte Book Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie

Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie ?

Malte Book

Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie

Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie?

Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern

• Vasoplegie, Risikofaktoren

• Eigenschaften Methylen Blau

• Evidenz für den Einsatz

• Empfehlung



Vasoplegisches Syndrom (VS) nach Kardiochirurgie

• MAP < 50 mmHg

• CVP < 5 mmHg,

• PCWP < 10 mmHg

• CI > 2.5 l/min/m2

• SVR < 800 dyn/s/cm-5

• Vasopressor Bedarf

• Inzidenz 5% bis 25%

Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

Differential Diagnosen:

• Hypovolämie mit erhaltener LV Funktion?

• Hemodilution (Kristalloide Kardioplegie)?

• Zentral-peripherer AP Gradient?

• Inodilator Überdosierung?

• SIRS?

• a-v Shunt (Zirrhose, Dialyse)?

• 1 bis 2 VS pro Woche?



Alternative Definition VS

• Adrenalin/Noradrenalin >150 ng kg-1 min-1

oder

• Dopamin >10 μg kg-1 min-1

oder

• Vasopressin > 4 U/hLevin et al Circulation. 2009;120:1664-1671

Behandlung definiert Diagnose?



Levin et al. Circulation. 2009;120:1664-1671

Herzinsuffizienz?

Sepsis?Volumenmangel?

Komplexe Chirurgie?

Kritisch kranke Patienten haben erhöhtes Risikofür postoperative Inotropika/Vasopressor Bedürftigkeit



Methylen Blau,

das neue (alte) Wundermittel?





Wirkung

• Hemmung der NO Sythase

• NO Fänger

• Hemmung der Guanulat Cyclase,

cGMP

• cGMP vermittelte Vasodilatation

o Interleukin-1 abhängig

oSuperoxid abhängig



Nebenwirkungen

• Arrhythmie

• Koronare Vasokonstriktion

• Angina Pectoris

• Herzzeitvolumen

• Renale/mesenteriale Blutfluss

• Methämoglobinämie

• Hämolyse

• Monoamin Oxidase Hemmer

• Beeinflussung der Oximetrie



Kontraindikationen

• Schwere Niereninsuffizienz

• Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase Mangel

• Serotoninerge Medikation



Evidenz?



Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

• MAP < 50 mmHg

• CVP < 5 mmHg und PCWP < 10 mmHg

• CI > 2.5 l/min/m2

• SVR < 800 dyn/s/cm-5

• Vasopressor Bedarf




638 Patienten, 56 mit Vasoplegie

Randomisierung: 3 Stunden nach Ankunft AWR 1.5 mg/kg Methylen Blau/Placebo




Limitationen?

• Nicht geblindete Untersuchung

• „Weiche“ Einschlusskriterien/VS Definition

• Anästhetika/Analgetica im AWR?

• Volumentherapie? Vasopressin?

• Hohe Mortalität (4.2%)



• 100 VS Risikopatienten

o ACE Hemmer

o Calcium Kanal Blocker

o Heparin

• 1 Stunde präoperativ 2 mg/kg Methylen lau



SVR während Kardiopulmonalem Bypass

Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9



Limitationen?

Kristalloid (ml)

Kolloid (ml)

EK

FFP

Methylen Blau Placebo

• Nicht geblindete Untersuchung

• „Weiche“ Einschlusskriterien/VS Definition

• Volumentherapie intra- und 6 Stunden postoperativ

• 26% der Placebo Gruppe Noradrenalin ≥ 0.5 μg kg-1 min-1

80kg Patient > 2400µg/h oder > 120ml/h

• Bedarf an EK/FFP/Noradrenalin substandardÖzal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9



Cho et al. Korean J Anesthesiol 2012 August 63(2): 142-148

• Methylen blau Prophylaxe vor CPB (2 mg/kg)

• Kein Unterschied: MAP, MPAP, CI, PCWP, SVR

Vasopressor-/Inotropika-Bedarf

• EK Transfusion , weniger FFP behandelte Personen

in der MB Gruppe



Zwei fragwürdige Studien zeigen potentielle

Vorteile beim Vorbeugen/Behandeln des Vasoplegischen

Syndroms (und werden vielfach zitiert)

Ein unterpowerter RCT zeigt keinen Einfluss

auf den primären Endpunkt (Vasopressor Bedarf)



Indikation pre/post CPB

• Keine Evidenz-basierte Indikation

• Off label

o Therapieversuch beim Vasoplegischen Syndrom

(Noradrenalin-/Vasopressin-refraktär)

• Problem:

Uneinheitliche Definition des Vasoplegischen Syndroms



Anwendung

• Kein Evidenz-basierter „bester“ Zeitpunkt der Gabe

o Präoperativ

o Intraoperativ

o Während CPB

o Postoperativ

• Keine Evidenz-basierte Dosierung

o 1.5 bis 7.0 mg/kg Bolus

o Kontinuierliche Infusion



Daten Qualität + Sicherheit

• Wenige unterpowerte, fragwürdige RCTs

• Widersprüchliche Ergebnisse

• Hauptsächlich Fallberichte/Serien

• Keine Phase 1 Studie

• Dokumentierte Nebenwirkungen

oMB in relevanter Konzentration in IMA Ulusoy et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Aug;22(4):560-4



Ultimative MB Indikation in der Herzchirurgie?

http://mirthbomb.com/wp-content/uploads/2012/09/Are-you-totally-lost-icon.jpg



Empfehlung

• Kein Einsatz von Methylen Blau

• Einsatz ausschliesslich im Rahmen

von klinischen Studien

• Erwägen als „letzte Option“



Alternative

• Arginin Vasopressin (AVP)

oBis zu 0,1 U/min

oHöhere Anzahl RCTs untersuchte

klinische Anwendung

oVasoplegie in Folge von relativem AVP MangelColson et al. Critical Care 2011, 15:R255

oKausale Therapie?





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