Eine Initiative der World Union of Wound Healing Societies

PRINZIPIEN DER BEST PRACTICE

Minimierung von Schmerzen beim Verbandwechsel:

Einsatz schmerzlindernder Strategien

Evidenzbasierte Praxis

PRINZIPIEN DER BEST PRACTICE

Dieses Konsensusdokument ist aus einer Fortbildungsinitiative der World Union of Wound Healing Societies durch Impulse aus dem ersten Dokument zum Thema Schmerzen aus dem Jahre 20041 sowie aus Aktivitäten zu evidenzbasierten Umsetzungen in die Praxis – in Vorbereitung des Kongresses der World Union 2008 – entstanden. Die Anregung zum Inhalt ergab sich aus der Notwendigkeit, evidenzbasierte Praxisemp- fehlungen zur Reduzierung wundbedingter Schmerzen bei Verbandwechseln zu geben. Als eine internationale Fortbildungsinitiative richtet sich dieses Dokument an Personen, die in der Gesundheitspflege tätig sind, an Patienten, Geldgeber und politische Entscheidungsträger im Bereich Wundversorgung. Das Dokument enthält Strategien zur Schmerztherapie und hilft, diese in die klinische Praxis umzusetzen. Die dargelegten Prinzipien beruhen auf einer modifizierten Delphi-Methode,2 die Nachweise aus der Literatur sowie deren Beurteilung mit dem Fachwissen aus einer internationalen Expertengruppe vereinigt. Damit dieses Konzept der Best Practice in der Patientenversorgung wirklich zum Tragen kommt, sollten Ärzte und Pflegepersonal diesen Empfehlungen folgen und, noch wichtiger, sie zusammen mit anderen Kollegen, Patienten und in der Pflege tätigen Personen umsetzen. Beurteilung, Behandlung und Dokumentation von Schmerzen sollten Bestandteil der routinemäßigen Wundversorgung sein, insbesondere bei jedem Verbandwechsel.

Professors Gary Sibbald, Keith Harding und Patricia Price

PATIENTENäUSSERUNGEN

„ Ich habe ständig Schmerzen. Die Leute glauben mir nicht, dass ich Schmerzen habe”

„ Das tut so weh und die Schmerzen bestimmen mein ganzes Leben“

„ Der Verband klebte an und die Krankenschwestern mussten den Verband lange einweichen, bevor ich Ihnen erlaubt habe, den Verband abzunehmen“

„ Ich schäme mich so für meine Schmerzen“

„ Ich fühle mich so kraftlos...nicht fähig, die Dinge zu tun, die ich tun müsste„

„ Ich möchte anderen Menschen nicht zur Last fallen (wegen der Schmerzen)”

EINFÜHRUNG

Schmerzen treten bei Patienten mit chronischen Wunden,3,4,5 z. B. Druckgeschwüren, Beingeschwüren und Fußgeschwüren, häufig auf. Neuropathische Schmerzen kommen vielfach bei Menschen mit Diabetes vor, bei denen ein Verlust der Schmerzempfindung vorliegt. Wir definieren wundbedingte Schmerzen als lästiges Symptom oder unangenehmes Gefühl, das in direktem Zusammenhang mit einem offenen Hautgeschwür steht. Wundbedingte Schmerzen können als Dauerschmerzen (chronisch oder anhaltend) oder auch als akute Schmerzen auftreten, die durch routinemäßige Verbandwechsel oder operative Eingriffe, wie bei einer Biopsie oder einem Débridement, entstehen.1 Schmerzen können am besten vom Patienten selbst durch deren subjektives und persönliches Empfinden beschrieben werden.6 Das Schmerzempfinden wird durch viele persönliche Faktoren beeinflusst, unter anderem auch durch Stimmungslage, Angst und Schmerzerwartung. Schmerzen werden häufig durch lokale Faktoren bei der Wundversorgung verschlimmert; hierzu zählen die Entfernung des Verbands, die Wundreinigung, das Débridement von nekrotischem Gewebe, bakterielle Ursachen und eine ungeeignete Verbandwahl. Dies würde auch erklären, warum die Mehrheit der Patienten Schmerzen während des Verbandwechsels am intensivsten wahrnimmt.7,8 Zur Schmerzminderung sollten bei Wundpflege und Verbandwechseln verschiedene Strategien (pharmakologische und nicht pharmakologische Methoden) berücksichtigt werden.1,9,10 Chronisch anhaltende, wundbedingte Dauerschmerzen können negative Auswirkungen auf viele alltägliche Aktivitäten haben und die Lebensqualität von Patienten verringern.11 Patienten beschreiben wundbedingte Schmerzen als allgegenwärtig und als einen der schlimmsten Aspekte im Leben mit einer chronischen Wunde.12 Dennoch wird das Auftreten und die Bedeutung von wundbedingten Schmerzen häufig unterschätzt.13,14 In der Gesundheitspflege tätige Personen mögen der Schmerzbehandlung eine geringere Bedeutung beimessen als anderen Aspekten der Wundversorgung, wohingegen Patientenumfragen zeigen, dass für sie die Schmerzlinderung an oberster Stelle steht.15,16 Für eine bessere Schmerzbehandlung müssen in der Gesundheitspflege tätige Personen ihre Abneigung gegenüber der Verschreibung und Verabreichung wirkungsvoller Dosierungen von Schmerzmitteln prüfen, da Bedenken hinsichtlich häufiger Nebenwirkungen oder einer Abhängigkeit oft nicht haltbar sind.17 Einige Ärzte und Pflegekräfte umgehen die Frage nach Schmerzen aus Angst, dass dies die Wahrnehmung des Patienten erhöht und somit erst recht Schmerz verschlimmernde Auswirkungen hat. Mit ständig wachsenden Erkenntnissen zur Schmerz-behandlung müssen sich Ärzte und Pflegekräfte immer auf dem neuesten Stand halten, um Best Practice-Initiativen zu unterstützen und die Lücke zwischen wissenschaftlichen Erkenntnissen und der Umsetzung in die Praxis zu schließen (Wissensvermittlung, Implementationsforschung). In der Vergangenheit wurden mehrere Leitlinien und Konsensusdokumente1,18,19 erstellt, darunter das erste Konsensusdokument1 der WUWHS von 2004. Die Empfehlung eines Aktualisierungsintervalls von drei Jahren mit neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen unter Einschluss von Expertenmeinungen und Patientenpräferenzen18 hat zur Entstehung des aktuellen Dokuments geführt.

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ZIELE

Die chronisch-hinderliche Natur von wundbedingten Schmerzen erfordert einen einheitlichen wissenschaftlich fundierten (evidenzgestützten) Pflegeansatz. Das Gesamtziel dieses Dokuments ist es, das Bewusstsein für wundbedingte Schmerzen zu fördern, und Empfehlungen für in der Gesundheitspflege tätige Personen, Patienten und politische Entscheidungsträger zu geben, in welcher Weise die Behandlung von Wundschmerzen in die tägliche Praxis eingebunden werden kann. Für eine optimale, dokumentierte und einheitliche Wundbehandlung ist es wichtig, einen gemeinsamen berufsübergreifenden Ansatz zu fördern.

Der Zweck dieses Dokuments ist:

• die Vermittlung aktueller Kenntnisse über wundbedingte Schmerzen für Fachkräfte in der Gesundheitspflege

• die Ausarbeitung einer Beurteilung und Dokumentation von wundbedingten Schmerzen

• das Aufzeigen von Behandlungsstrategien zur Schmerzverringerung bei Verbandwechseln

• die Berücksichtigung der Bedeutung einer Schmerzbehandlung und einer angemessenen Vorbereitung des Wundbettes zur Förderung einer optimalen Wundheilung

• die Empfehlung praktischer Hilfsmittel zur Umsetzung von Änderungen in der Praxis

Die zehn genannten Konsensaussagen wurden ursprünglich von einer internationalen Expertengruppe aus verschiedenen klinischen Disziplinen formuliert. Diese wurden anhand von Feedback, das aus einer weltweiten, webbasierten Umfrage unter Fachkräften in der Wundversorgung stammte, präzisiert und modifiziert. In diesem Dokument wird jede Aussage mit relevanten Belegen und Expertenmeinungen einzeln diskutiert. Weitere Einzelheiten zur Vorgehensweise sowie Ergebnisse können in einem beim International Wound Journal16 eingereichten Artikel nachgelesen werden.

KONSENSAUSSAGEN

1 Diagnostizieren und behandeln Sie die Ursache der chronischen Wunde und berücksichtigen Sie Patientenaussagen, einschließlich einer Schmerzbeurteilung, bei jedem Besuch

Die Häufigkeit der Besuche kann sich, je nach Anforderungen der einzelnen Patienten, der Praxisumgebung und fachlichen Standards, unterscheiden.

Wundbedingte Schmerzen können gelindert werden durch:

• durchblutungsfördernde chirurgische und medikamentöse Maßnahmen bei Patienten mit ischämischen Geschwüren (Claudicatio intermittens/Ruheschmerzen)

• Behandlung der Ursache, z. B.:

– Rückbildung von Ödemen bei Patienten mit venösen Beingeschwüren durch eine Kompressionsbehandlung.

– Veranlassung einer entsprechenden Druckumverteilung, um den für die ischämische Gewebebeschädigung verantwortlichen Druck bei Patienten mit Druckgeschwüren zu nehmen. Andere Faktoren, die potenziell Schmerzen verstärken können, wobei Inkontinenz, Reibungs- und Scherkräfte mit zu berücksichtigen sind.

• Berücksichtigung von äußerungen der Patienten:

– Abbau von durch Schmerz verursachtem Stress, der die Wundheilung behindern kann.21

– Verringerung neuropathischer Schmerzen (brennend, beißend, scharf, stechend), welche bei Personen mit Diabetes nicht ungewöhnlich sind. Wenn sich plötzlich nozizeptive Schmerzen (GATT – Gnawing, Aching, Throbbing, Tender – nagend, schmerzhaft, pochend, berührungsempfindlich)22 bei einem Patienten mit Verlust der Schmerzempfindung einstellen, müssen eine tiefgehende Gewebeinfektion (Osteomyelitis) oder tiefe Strukturschäden (z. B. Charcot-Fuß) in Erwägung gezogen, berücksichtigt und sofort behandelt werden.

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Wundbedingte Schmerzen können sich mit der Zeit verändern und erfordern eine häufige Neubeurteilung. Auch wenn der Verbandwechsel in der Wundversorgung als schmerzhaftester Teil von der Mehrheit der Patienten wahrgenommen wird,7,8,23 können Schmerzen auch im Zeitraum zwischen den Verbandwechseln und während anderer Aktivitäten auftreten.8,16,24 Die Beurteilung der Schmerzen, differenziert nach Dauerschmerzen und behandlungsabhängigen Schmerzen, kann für Ärzte und Pflegekräfte hilfreich sein. Der Zweck einer fortlaufenden Schmerzbeurteilung ist:

a) die Beurteilung des temporären Schmerzmusters, um entsprechende Maßnahmen gegen Schmerzen auszuwählen und zu planen

b) die Einschätzung der Wirkung von Schmerzbehandlungen/Maßnahmen

c) die Analyse von Faktoren, die wundbedingte Schmerzen lindern oder verschlimmern

d) das Erkennen von Hindernissen (Patienten/Systemfaktoren), die Einfluss auf die Schmerzbehandlung haben können

Eine umfassende Schmerzbeurteilung enthält zusammengefasst folgende Punkte (im Englischen zur Gedächtnisstütze die Buchstabenfolge NOPQRST25 entsprechend den Anfangsbuchstaben der Punkte – im Deutschen lautet die Folge AUPQRST): Anzahl der Schmerzstellen, Ursache der Schmerzen (was verursacht die Schmerzen?), Palliative/Provokative Faktoren (was lindert und was verschlimmert die Schmerzen?), Qualität der Schmerzen (mit welchen Worten können die Schmerzen

beschrieben werden?), Region/Ausstrahlung (strahlen die Schmerzen irgendwohin aus?) Schweregrad der Schmerzen (auf einer Skala von 0 bis 10), Temporäre Aspekte der Schmerzen (verschlimmern sich die Schmerzen nachts? Treten die Schmerzen ständig oder mit Unterbrechungen auf?).

Es wurden mehrere Hilfsmittel zur Schmerzbeurteilung entwickelt (Abbildung 1). Die optische Analog-Skala ist ein weitverbreitetes einheitliches Mittel zur Beurteilung von in der Forschungsliteratur beschriebenen Schmerzen.26 Ältere Menschen bevorzugen jedoch häufig eine verbale oder numerische Skala zur Beurteilung. Bei Kindern oder geistig behinderten Menschen hat sich in der klinischen Praxis die Wong-Baker GESICHTER-Skala27,28 bewährt. Vor Kurzem wurde die Gesichter-Skala leicht abgeändert und zeigt mehr erwachsenengemäße Gesichtsausdrücke. Schmerzen lassen sich durch zahlreiche Indikatoren, wie Gesichtsausdruck, Körperbewegungen, Weinen oder Sprachäußerungen beurteilen. Diese sollten besonders bei Patienten berücksichtigt werden, die sich nicht verbal äußern können, wie beispielsweise bei Menschen mit schweren geistigen Behinderungen.29,30,31,32,33,34 Um eine standardisierte Beurteilung zu ermöglichen, sollte dieselbe Skala für alle weiteren Beurteilungen der Schmerzen verwendet werden. Eine Veränderung der Schmerzstufe kann darauf hinweisen, dass eine Neubeurteilung der Wundursache, neuer Komplikationen, der Methode, des Verbands und/oder analgetischer und anderer Maßnahmen zur Schmerzbehandlung erforderlich ist.

Wundschmerzen können sich während des Verbandwechsels, z.B. beim Entfernen des Verbands, verschlimmern, wobei die Reinigung der Wunde der schmerzlichste Aspekt ist.35,36,37 Um Schmerzen gering zu halten, sollten Reinigungs- oder Spüllösungen vor der Anwendung auf Körpertemperatur erwärmt werden.38 Die routinemäßige Verwendung von Pinzetten oder Gaze zum

Abwischen der Wundoberfläche ist nicht zu empfehlen, da dadurch Gewebe beschädigt und lokal vermehrt Schmerzen verursacht werden können.39,40,41 Zudem können Analgetika eingesetzt oder alternative Reinigungsmethoden (z. B. Spülung) angewendet werden, um Schmerzen auf ein Minimum zu reduzieren.

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2 Beurteilen und dokumentieren Sie regelmäßig die Schmerzintensität und die Art des Schmerzes (vor, während und nach Verbandwechseln)

3 Reinigen Sie die Wunde sanft, möglichst ohne grobes Auswischen und kalte Spülösungen

Abbildung 1 – Beispiele von Schmerzskalen1

SCHMERZSKALEN

Fragen Sie den Patienten, welches Gesicht seine aktuellen Schmerzen am besten ausdrückt

0 1 2 3 4 5 SCHMERZT SCHMERZT SCHMERZT SCHMERZT SCHMERZT SCHMERZT NICHT LEICHT MEHR STÄRKER SEHR

Wong-Baker GESICHTER-SkalaUrheberrechtlich geschützt von Mosby Inc. Nachdruck mit Genehmigung.

Bitten Sie den Patienten, einen Punkt auf der Skala zu wählen, der am besten die Intensität seiner Schmerzen beschreibt

Visuelle AnalogskalaKeine Schmerzen

Stärkste Schmerzen

0 10

Fragen Sie den Patienten, welches Wort seine aktuellen Schmerzen am besten beschreibt

Verbale Bewertungsskala

KEINE GERINGE MäSSIGE STARKE SCHMERZEN SCHMERZEN SCHMERZEN SCHMERZEN

Bitten Sie den Patienten auf einer Skala von 0-10, wobei 0 = keine Schmerzen und 10 = stärkste Schmerzen bedeuten, eine Zahl auszuwählen, die seine

Schmerzintensität derzeit am besten ausdrückt.

Numerische Bewertungsskala

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 4

Die Entfernung abgestorbenen Gewebes ist für die Heilung der Wunde unabdingbar. Ärzte und Pflegekräfte sollten dabei beachten, dass ein aktives oder aggressives Débridement NUR bei Wunden in Erwägung gezogen werden sollte, bei denen eine ausreichende Perfusion heilungsunterstützend gewährleistet wird. Es gibt verschiedene Débridement -Methoden, darunter: chirurgisch, autolytisch, mechanisch, enzymatisch und biochirurgisch; mit jeder Methode ist ein unterschiedliches Maß an Schmerzen verbunden (Tabelle 1). Die Wahl der Débridement- Methode muss die Dringlichkeit und das Heilungspotenzial berücksichtigen. Die Schmerzen sind bei einem chirurgischen Débridement meist am stärksten, sofern die Wunde mit keiner Neuropathie einhergeht. Zur Verringerung von Schmerzen wurde in Studien bei Patienten mit venösen Beingeschwüren während eines chirurgischen Débridements erfolgreich EMLA Creme (Eutectic Mixture of Local Anaesthetics), eine Mischung aus Lidocain und Prilocain, eingesetzt.42

Nass-trockene Gazeverbände, die physiologische Kochsalzlösung enthalten, können nekrotisches Gewebe, das am Gazematerial anhaftet, entfernen, was bei einem

mechanischen Débridement hilfreich sein kann. Bei dieser Débridement -Methode sind die Materialien zwar kostengünstig, allerdings ist diese Technik traumatisch und schmerzhaft. Sie sollte daher nicht mehr angewendet werden, zumal sie auch in keinen Richtlinien43 weiter empfohlen wird. Alternativ sollten sich Ärzte und Pflegekräfte eher für die weniger traumatische autolytische Débridement -Methode entscheiden und feuchthaltende Verbände, wie Hydrogele, Alginate, Hydrofaserverbände, Hydrokolloide und Schaumverbände (bevorzugt mit der sanften „atraumatischen“44 Silikon-Hafttechnologie) einsetzen, da diese bei der Abnahme weniger Schmerzen verursachen.45, 46

Das enzymatische Débridement verwendet proteolytische Enzyme wie Kollagenase, Papain-Urea und andere.47,48,49 Bei der Verwendung von enzymatischen Wirkstoffen wurde von Brennen berichtet und es besteht ein Infektionsrisiko. Beim biologischen Débridement, das auch zur Entfernung von nekrotischem Gewebe eingesetzt werden kann, werden Maden in die Wunde gegeben. Diese Methode ist mit unterschiedlich starken Schmerzen verbunden (Tabelle 1).50,51

Verschiedene Faktoren tragen zu einem schmerzhaften Entfernen von Verbänden bei. Dazu zählen ausgetrocknete Verband-materialien, aggressive Kleber und verkrustetes Wundexsudat. Wiederholtes Anlegen und Entfernen von Verbänden mit traditionellen Klebern52,53 verursachen Traumata auf der Hautoberfläche und führen zur Schädigung der Hautbarriere.46 In schweren Fällen konnten Erytheme, Ödeme und Blasen beobachtet werden (durch Kontaktreizungen verursachte und allergische Dermatitis). Es konnte eindeutig nachgewiesen werden, dass Patienten mit

Gazeverbänden mehr Schmerzen erleiden als mit anderen modernen feuchten Verbänden.54,55,56,57,58 Wundverbände mit der sanften Silikon-Hafttechnologie (z. B. Safetac®) wurden in Studien untersucht und im Vergleich zu anderen modernen Verbänden mit traditionellen Klebern als weniger schmerzhaft vor, während und nach Verbandwechseln dokumentiert.52,59 In Tabelle 2 werden verschiedene Haftmittelarten, die bei Verbänden verwendet werden sowie ihre potenzielle Verursachung oder Minimierung von Schmerzen beschrieben.

4 Wählen Sie eine geeignete Methode zur Wundreinigung, unter Berücksichtigung der Verursachung möglicher wundbedingter Schmerzen

5 Wählen Sie Verbände, die beim Anlegen und Entfernen Traumata/Schmerzerfahrungen auf ein Minimum reduzieren

Débridement -Methode Mögliche Schmerzerfahrung Schmerzlindernde Methoden

Autolytisch /z. B.: Hydrogel) Brennen Wechsel der Hydrogel-Basis

Enzymatisch Brennen Absetzen – Methodenwechsel

Maden Jucken, Brennen, Pochen Entfernen, Waschen, Methodenwechsel

Mechanisch Jucken Medikamente (oral, topisch), Ablenkung

Chirurgisch (Skalpell, Schere) Stechen, Berührungsempfindlichkeit, Pochen Medikamente

Nass-trocken Heftiges Brennen Methode vermeiden

Tabelle 1 – Beispiele möglicher Schmerzen während des Débridements

Haftmittel des Verbands Anlegen Entfernen

Acrylate/Polyurethane • Starke Anhaftung auf der Haut (Haftung wird mit der Zeit stärker)

• Kann Allergien verursachen (Kontaktallergiedermatitis)

• Kann zu starken Schmerzen und Trauma führen (Aufreißen der Haut)

• Tipp: Flüssigkeitsfilm zum Schutz der wundumgebenden Haut verwenden

• Kann Rückstände auf der Haut hinterlassen

Hydrokolloid-Verbände • Müssen an die Hautoberfläche angepasst werden (lokale Wärme für bessere Haftung)

• Kontaktallergiedermatitis möglich, insbesondere Pentalyn H • Ränder können sich aufrollen• Haftmittel kann sich durch Wundexsudat auflösen

• Kann unterschiedlich viele Rückstände auf der Haut und in der Wunde hinterlassen

• Kann zu Mazeration und Aufreißen der Haut führen• Kann zu starken Schmerzen und Trauma führen

(Aufreißen der Haut)

Sanfte Silikon-Hafttechnologie (Wundauflagen, Schaumstoffverbände)

• Gute Haftung ohne starke Anhaftung• Sofortiger Sitz (haftet sofort an der Haut)

• Minimale Traumata und Schmerzen bei Verbandwechseln

• Leichte Wundenkontrolle und Anheben/Zurücklegen des Verbands möglich

Nichthaftende Alternativen(z. B. Gaze, Hydrofaserverbände, Kalziumalginate, nicht-haftende Schaumauflagen, Salben)

• Können beim Anlegen und Anpassen an die Haut Schwierigkeiten bereiten

• Folgen durch lokale Reibungs- und Scherkräfte möglich• Auswahl hängt vom Grad des Wundexsudats ab

• Kann zu lokalem Trauma, Mazeration oder Austrocknung führen, wenn die Feuchtigkeitsbalance in der Wunde nicht gewährleistet wird

Tabelle 2 – Beispiele von Verbandsarten und deren Rolle hinsichtlich Schmerzen bei Verbandwechseln

Die Diagnose von Wundinfektionen beruht auf einer klinischen Beurteilung. Schmerzen sind die häufigsten Symptome im Zusammenhang mit Wundinfektionen.60,61 Cutting und Harding haben ursprünglich die Kriterien zur Diagnose von Infektionen in chronischen Wunden aufgestellt.62 Sibbald et al. haben Unterscheidungsmerkmale erarbeitet (zur Gedächtnisstütze werden diese mit NERDS und STONEES bezeichnet), die Anzeichen einer oberflächlichen

Bakterieninfektion von tiefgehenden Infektionen und Infektionen der umgebenden Haut bei chronischen Wunden63 abgrenzen (Tabelle 3).

Hinweis: Vorsicht ist beim Einsatz topischer Schmerzmittel geboten, die Schmerzen in Verbindung mit einer Infektion unterdrücken und so zu möglichen Fehldiagnosen führen können.

6a Behandeln Sie Infektionen, die wundbedingte Schmerzen verursachen und eine Heilung verhindern können

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Einordnung der bakteriellen Infektion Schmerzen Klinische Anzeichen

Kolonisierung Meist nicht vorhanden /Zusammenhang mit bakteriellen Ursachen

Gesunde Granulation

Lokale Infektion (kritische Kolonisierung, vermehrte Bakterienlast, versteckte Infektion)

Kann schmerzhaft sein NERDSNicht abheilendExsudat (vermehrt)Rotes zartes Granulationsgewebe Debris, nekrotisches GewebeStinkend, schlecht riechend

Tiefgehende Infektion und Infektion der umgebenden Haut

Vermehrte Schmerzen gelten als zuverlässigstes Symptom und können klinisch hilfreicher sein als alle anderen Anzeichen

STONEESSichtbare AusweitungTemperaturanstieg (umgebende Haut)Os (Knochen freiliegend)Neue betroffene Bereiche Erythem oder ÖdemExsudat (vermehrt)Stinkend, schlecht riechend

Tabelle 3 Wundschmerzen aufgrund einer Infektion – wenn drei der unter NERDS und STONEES genannten Kriterien vorhanden sind, ist dies ein verlässlicher Hinweis auf bakterielle Ursachen.63

Schmerzen werden durch viele lokale Wundfaktoren verursacht, einschließlich einer Entzündung der Wunde (Tabelle 4). Entzündungszellen und deren Mediatoren im Wundexsudat können neu gebildetes Gewebe zerstören und die wundumgebende Haut reizen.64 Auch wenn die genauen Mechanismen nicht bekannt sind, kann eine Entzündung in Zusammenhang mit der primären Wundursache, einer Vermehrung der Bakterienlast oder einer tiefgehenden / in

die umgebende Haut ausgeweiteten Entzündung sowie wiederholten Traumata stehen. Wundbedingte Schmerzen können durch Vermeidung von entzündungsfördernden Faktoren auf ein Minimum reduziert werden. Ärzte und Pflegekräfte sollten bei der Behandlung der Ursache die vorausgehende Diskussion nochmals durchgehen und geeignete Verbände sowie Débridement -Methoden für eine Behandlung mit minimalster Traumaauswirkung wählen.

6b Behandeln Sie lokale Faktoren, die wundbedingte Schmerzen verursachen können (z. B. Entzündung, Trauma, Druck, Mazeration)

Art der Verletzung Pathophysiologie der Schmerzen Behandlungsoptionen

Entzündung ↑MMPs; Gewebeschäden; Immunkomplex-Ablagerung; Aktivierung von Bradykinin & verwandten Substanzen

Topische und systemische entzündungshemmende Mittel

Trauma (einschließlich Reibungs- und Scherkräfte)

Aktivierte Entzündungsmediatoren und Gewebeverletzungen mit Nervenschäden

Schutz der freiliegenden Nervenfasern (z. B. feuchte Wundverbände)

Druck Ischämische Verletzung mit Gewebeschäden und Nervenfaserreizung, Reperfusionsverletzung

Druckumverteilung

Ödem (venös, lymphatisch, kongestive Herzinsuffizienz, ↓ Albumin)

↑Lokaler interstitieller Druck führt zu Gewebeschäden (gestörter Nährstoff-austausch: Ansammlung von Abfallprodukten)

Venös, lymphatisch: Kompressen, mechanische Pumpen kongestive Herzinsuffizienz, ↓Albumin: Ursachenbehandlung

Tabelle 4 Wundschmerzmechanismen & Behandlungsoptionen

WHO Stufenschema

Angewärmte SpüllösungenNicht lange offen liegen lassen, Mechanische

Beanspruchung bei der Wundreinigung minimieren

Begleitende SchmerzmittelNeuropathische Schmerzentrizyklische Antidepressiva bei ‘brennenden,

beißenden’ SchmerzenAntikonvulsiva bei ‘scharfen, stechenden’

Schmerzen

Analgesie

WHO Stufenschema

oral / topisch / Narkosegas

Überweisung / Schmerzspezialist

Vermeidung von Schm

erzen

und Blutungen durch anklebende

Verbände bei Verbandabnahme

Übermäßige Stim

ulation

der Wunde verm

eiden, „Sanfte

Berührung“

Beh

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ung

der

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grun

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egen

den

Urs

ache

Erwägung

chirurgischer

Maßnahmen

z. B. Amputation

Ablenkung

Berührung / gleichmäßige Atmung

Fantasiereisen / Aromatherapie / Musik

virtuelle Realität

PAUSENLassen Sie den Patienten

das Tempo bestimmen

Fortlaufender

Informationsaustausch und

Erklärungen zwischen Patient und

Pflegepersonal

Abba

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Patienten zum

Mitwirken auffordern

Gespräche/Kommunikation zwischen Patient und Pflegekräften

Bestimmung von Auslösern und Maßnahmen zur Schmerzreduktion

Vermeidung zu

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Stimuli i

n der Umgebung

Handys stummsch

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5 6

In früheren Arbeiten zeigte Winter,65 dass eine akute Wundheilung durch Erhalt einer feuchten Wundumgebung mit Okklusionsverbänden beschleunigt werden kann. Derzeit werden viele Arten von Verbänden mit unterschiedlichen Verfahren des Flüssigkeitshandlings (Absorption, Flüssigkeitsabgabe und partielle Retention) zur Aufrechterhaltung eines ausgeglichenen feuchten Wundmilieus angeboten. Moderne Schaumverbände nehmen Wundflüssigkeit auf, schließen diese teilweise ein und sind üblicherweise bei stark exsudierenden Wunden angezeigt. Schaumverbände sind allerdings nicht für tiefgehende Wunden geeignet; Alignate und Hydrofaserverbände sind hier eine Alternative, die auch zur Aufnahme großer Flüssigkeitsmengen geeignet sind. Für trockene/

ausgetrocknete Wunden sollten Hydrogele und feuchthaltende Verbände verwendet werden. Wenn das Drainagevolumen die Fähigkeiten des Flüssigkeitshandlings des Verbands übersteigt, kann Exsudat über die Wundränder hinaus austreten und zu Mazeration sowie potenziellen Schmerzen führen.64 Als allgemeine Regel sollte sich daher die Tragezeit des Verbands nach der Exsudatmenge richten, um Mazeration oder andere Komplikationen zu vermeiden. Sanfte Silikonverbände (z. B. mit der Safetac®-Technologie) und bis zu einem gewissen Maß auch andere haftende Verbände, haben die Fähigkeit, die Wundränder zu verschließen und so das Austreten von Flüssigkeit und Mazeration auf ein Minimum einzuschränken.

7 Wählen Sie einen geeigneten Verband zur Minimierung von wundbedingten Schmerzen in Bezug auf Tragezeit, ausgeglichenes Feuchtigkeitsniveau, Heilungspotenzial und Mazeration

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO)66 sieht einen schrittweisen Ansatz für die Behandlung nozizeptiver Schmerzen (nagend, schmerzhaft, pochend, berührungsempfindlich) vor, der zur Behandlung leichter Schmerzen bei Nicht-Opiaten wie Acetylsalicylsäure, Acetaminophen oder nicht steroiden entzündungshemmenden Mitteln beginnt. Ärzte müssen bei mittelstarken Schmerzen den Einsatz schwacher Opiate wie Codein und bei starken Schmerzen die Verwendung starker Opiate (Morphin, Oxycodon)67,68 in Erwägung ziehen (Abbildung 2). Bei neuropathischen Schmerzen (BBSS = Brennend, Beißend, Scharf, Stechend) können als Begleitmittel auch Antidepressiva und krampflösende Mittel angezeigt sein. Um systemische Nebenwirkungen auf ein Minimum zu reduzieren, haben lokal angewandte entzündungshemmende Mittel vielversprechende Ergebnisse gezeigt.69,70 Die vielfältigen Arten und Komplexität von Schmerzen erfordern die

Verwendung anderer, nicht pharmakologischer Ansätze zur Behandlung von Schmerzen. Diese Methoden umfassen gegebenenfalls den Einsatz von Entspannung, Musik,71,72,73,74 Berührung,75 visueller Stimulation,76 Hypnose, Stressabbaustrategien,77 angeleitete Fantasiereisen,78 behavioristische und kognitive Therapien sowie auch Ablenkung.74 Aber auch eine einfache Unterhaltung mit dem Patienten und Interesse an seinem Leben können genauso hilfreich wie eine “nicht pharmakologische Strategie” sein. Der Aufbau einer Vertrauensbasis ist extrem wichtig.79,80 Daher gilt es, zuzuhören und Vertrauen zu bilden.Physikalische Methoden, wie elektrische Nervenstimulierung, Akupunktur, Lasertherapie und Wärmetherapie haben ebenfalls Erfolg versprechende Ergebnisse bei der Behandlung von Wundschmerzen gezeigt.81

8 Beurteilen Sie für jeden einzelnen Patienten die Notwendigkeit des Einsatzes pharmakologischer (topischer/systemischer Mittel) und nicht pharmakologischer Strategien, um wundbedingte Schmerzen auf ein Minimum zu reduzieren

Abbildung 2 pharmakologische und nicht pharmakologische Strategien zur Reduzierung von wundbedingten Schmerzen auf ein Minimum (modifizierte Skala der WHO66)

3 Opioide für mittelstarke bis starke Schmerzen ± Nicht-Opioide ± Adjuvanzien

2 Opioide für schwache bis mittelstarke Schmerzen ± Nicht-Opioide ± Adjuvanzien

1 Nicht-Opioide± Adjuvanzien

ZUN

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Viele Patienten mit chronischen Wunden beschreiben Gefühle von Depressionen, Kraft- und Machtlosigkeit sowie sozialer Isolation. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit venösen Beingeschwüren, die eine Gruppe für Menschen mit Beinerkrankungen besuchten, besser bei der Behandlung mitwirkten und weniger an wundbedingten Schmerzen litten.82 Patienten können mit Schmerzen besser umgehen, wenn Sie sich ermutigt fühlen und ihre Erfahrungen mit anderen Patienten und in der Gesundheitspflege tätigen Personen teilen können (Abbildung 3). Ebenso können auch ein vertrauensvolles Verhältnis zur behandelnden Person, Gespräche, Informationen und Erklärungen zur Besserung von Schmerzen beitragen.83

Als Teil einer groß angelegten internationalen Umfrage16

wurden 2018 Patienten gebeten, die verschiedenen Stadien bei einem Verbandwechsel anhand einer 5-stufigen Skala (1= keine Schmerzen, 5 = starke Schmerzen) zu bewerten.

Werden die schmerzauslösenden/-verstärkenden Faktoren entsprechend der durchschnittlichen Patientenbewertungen sortiert, stellt sich ihre Reihenfolge in Bezug auf Schmerzen beim Verbandwechsel wie folgt dar: Berühren/Anfassen der Wunde, Reinigen, Entfernen des Verbands, Zeit nach Anlegen eines neuen Verbands und die Wartezeit bis zum Verbandwechsel. Ebenso wurden Patienten gebeten, zu beschreiben, inwieweit sie verschiedenen Aussagen zu Schmerzen beim Verbandwechsel und einer Einnahme von Schmerzmitteln über einen langen Zeitraum zustimmen.

80,1 % der Patienten antworteten, dass sie beim Verband-wechsel gerne miteinbezogen werden, 58,1 % führten an, dass sie sich Sorgen über Nebenwirkungen durch die langfristige Medikamenteneinnahme machen, und 40,3 % der Patienten bestätigten, dass die Schmerzen während des Verbandwechsels das Schlimmste am Leben mit einer Wunde sind.

9 Lassen Sie den Patienten für eine Reduzierung der Schmerzen bei der Behandlung mitentscheiden und beziehen Sie ihn mit ein

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Bauen Sie ein Vertrauensverhältnis zum Patienten auf

Was zu tun ist!

Was Sie nicht tun sollten!

Stellen Sie Kernfragen

Achten Sie aufnonverbale Zeichen/Signale

Hören Sie, was der Patient zu sagen hat und was er erwartet

Lernen Sie, die Wünsche des Patienten zu respektieren

Vermutungen anstellen

Ignorieren kleiner Zeichen oder schweigsamer Patienten

Gleichzeitig andere Dinge tun (z. B.: etwas aufschreiben)

Einfach fortfahren

Fragen Beobachten Zuhören Verstehen

Abbildung 3 Verhältnis zwischen Patient & Pflegekräften

Es gab verschiedene Initiativen zu einer standardisierten Schmerzbeurteilung, die mit dem ersten Konsensusdokument der World Union zum Thema Schmerzen1 begann. Hier sind beispielsweise die Arbeit von Hollinworth36 aus dem Jahr 2005 und die Pilotarbeit von Lindholm39 zu nennen, die in den letzten Jahren wegweisend waren. 2006 entwickelte und gab Mölnlycke Health Care Ltd in Großbritannien ein Programm heraus, um die Umsetzung bestehender Leitlinien zum Themenbereich Wundschmerzen zu unterstützen1,18 und Ärzten einen Dokumentations- und Behandlungsleitfaden84 zu geben. Dieses Programm, das sich Heal Not Hurt (Heilen ohne verletzende Schmerzen) nennt, erhielt ausgezeichnetes Feedback von Ärzten und Pflegekräften85 und zeigt die Veränderungen in der Praxis, die zu einer besseren Beurteilung, Behandlung und Dokumentation von wundbedingten Schmerzen beigetragen haben. Wundbedingte Schmerzen stellen für viele Patienten mit Wunden ein Problem dar.86 Von daher ist es für Ärzte und Pflegekräfte wirklich wichtig, dass eine Schmerzbeurteilung (Tabelle 5)

Bestandteil der Behandlung ist und am besten standardisierte Hilfsmittel zur Schmerzbeurteilung verwendet werden.

So, wie Reinigung, Beurteilung, Verlaufskontrollen/Messungen und routinemäßige Röntgenaufnahmen in einigen Kreisen zum Standard für Praxis und Dokumentation bei der Wundpflege geworden sind, sollten auch die Beurteilung, Überwachung und Bewertung von wundbedingten Schmerzen in der täglichen Praxis bei jedem Verbandwechsel dazugehören.

Für die Umsetzung in die Praxis wurde in enger Zusammenarbeit zwischen Frau Kerstin Protz, Frau Veronika Gerber und Mölnlycke Health Care ein umfangreiches Instrument zur Schmerzerhebung und zum Schmerzmanagement entwickelt. Nähere Informationen zu Schmerzpunkt Wunde erhalten Sie bei Mölnlycke Health Care oder unter www.schmerzpunkt-wunde.denbeir der wichtigsten

10 In der Gesundheitspflege tätige Personen sollten die Eindämmung von wundbedingten Schmerzen bei jedem Patienten sicherstellen

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Erste Schritte zur Umsetzung in die Praxis:• Entwickeln Sie das persönliche Bedürfnis, wundbedingte Schmerzen von Patienten / Personen zu

verringern, insbesondere bei Verbandwechseln

• Realisieren Sie änderungen in der Praxis, sodass Sie durch eine Schmerzbeurteilung die von Patienten empfundenen Schmerzen besser verstehen, beobachten, behandeln und verbessern können

• Nehmen Sie die Verpflichtung und Verantwortung ALLER FACHKRÄFTE IN DER GESUNDHEITSPFLEGE, Leiden zu lindern, ernst

– Wundbedingte Schmerzen können bei Patienten, die mit einer chronischen Wunde leben (z. B. Beingeschwüre), deren Hauptsorge sein

– Wundbedingte Schmerzen bedeuten für Patienten eine verminderte Lebensqualität

– Wundbedingte Schmerzen sind teilweise mit unerträglichem Leiden verbunden

• Machen Sie die Beurteilung wundbedingter Schmerzen zum Bestandteil der alltäglichen klinischen Praxis

• Für ein besseres Verständnis müssen wir Patienten nach Ihrer persönlichen und einzigartigen Geschichte FRAGEN, diese DOKUMENTIEREN und dementsprechend HANDELN

• Die Informationen aus der Beurteilung dienen uns als grundsätzliche Richtlinie für optimale schmerzstillende Maßnahmen in Form einer systemischen oder lokalen Behandlung oder einer Kombination aus beidem

• Beobachten Sie die Auswirkungen von Behandlungsverfahren und Maßnahmen

• Arbeiten Sie als Team, um wundbedingte Schmerzen unter Berücksichtigung von Bedürfnissen und Sorgen der einzelnen Patienten zu behandeln und auf eine Minimum zu reduzieren

• Stellen Sie den Patienten ins Zentrum und widmen Sie ihm zentrale Aufmerksamkeit bei der Behandlung

• HANDELN SIE!!

– Gehen Sie auf die Personen zu, die in Ihrer klinischen Struktur für den Aufbau von Patientenberichten und den Ablauf von Nachfolgeuntersuchungen verantwortlich sind

– Versuchen Sie nach Möglichkeit, die Zustimmung dieser Kollegen zu bekommen und eine Schmerzbeurteilung in das reguläre Diagnoseverfahren mit aufzunehmen

Tabelle 5 Umsetzung

SCHLUSSFOLGERUNGEN UND ZUSAMMENFASSUNG

Einer der wichtigsten Aspekte aller evidenzbasierten Initiativen ist die Umsetzung in die Praxis. Dieses Dokument gibt Ihnen Hintergrundinformationen, Nachweise und vor allem die HILFSMITTEL an die Hand, die für die Umsetzung einer Beurteilung, Dokumentation und Behandlung von wundbedingten Schmerzen hilfreich sind. Ärzte und Pflegekräfte tragen für Patienten und Wunde

die Verantwortung in Bezug auf Verständnis, Beurteilung, Behandlung und Bewertung wundbedingter Schmerzen. Ein ECHTES Verständnis für wundbedingte Schmerzen ist von Vorteil für Wunde, Patienten und die Behandlung von wundbedingten Schmerzen. Warten Sie nicht, beginnen Sie zu – FRAGEN – BERICHTEN – und am allerwichtigsten – zu HANDELN und VERBESSERN (Abbildung 4).

Abbildung 4 Fragen-Berichten-Handeln

9 10

Verstehen Ärzte und Pflegekräfte WIRKLICH, wie Patienten wundbedingte Schmerzen (WBS) beim Verbandwechsel empfinden? DIES LIEGT IN UNSERER VERANTWORTUNG

FRAGEN [beurteilen / zuhören] : BERICHTEN [mitteilen und dokumentieren] : HANDELN [behandeln / überwachen / auswerten] : VERBESSERN!

10. HELFEN SIE,WBS beim

Patienten zu VERMEIDEN7. ERMITTELN

SIE die Einschätzung WBS

VOR, WäHREND und NACH

dem Verbandwechsel

3. WANN?(Betrifft dies

auch den Verbandwechsel?)

5. Was verschlimmert

WBS? (beim

Verbandwechsel)

1. HabenPatienten

WBS?

2.Wenn ja..WO?

4. WELCHER Art?(Mit welchen Worten

werden die WBS beschrieben?)

6. Was lindert WBS?(beim

Verbandwechsel)

8. Beobachten / bewerten Sie

EINGRIFFE und die Einschätzung

WBS

9. Lassen Siedie Beurteilung

WBS zum Standard in der klinischen

Praxis werden

9 10

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LITERATURVERWEISE

Internationale Experten-Arbeitsgruppe

Dr. Jan Apelqvist, Clinic of Endocrinology, University Hospital MAS, Malmö, Schweden

Professor Keith Harding, Wound Healing Research Unit, School of Medicine, Cardiff University, Cardiff, GB

Dr. Diane Krasner, Wound and Skin Care Consultant, York, PA, USA

Professor Christina Lindholm, Kristianstad University/ Kristianstad General Hospital, Kristianstad, Schweden

Dr. Sylvie Meaume, Hôpital Charles Foix, Ivry sur Seine, Frankreich

Professor Christine Moffatt, Faculty of Health and Human Sciences, London, GB

Professor Patricia Price, Wound Healing Research Unit, School of Medicine, Cardiff University, Cardiff, GB

Professor Marco Romanelli, Department of Dermatology, University of Pisa, Italien

Dr. José Contreras Ruiz, Clinica Interdisciplinaria de Cuidado de Heridas y Estomas, Tlalpan, Mexiko

Dr. Thomas Serena, Pennsylvania North Center for Advanced Wound Care, Warren, PA, USA

Professor Gary Sibbald, University of Toronto, Kanada Wendy White, Nurse Consultant/Educator, Australien

Professor Richard White, University of Worcester, GB

Experten im Verfassergremium

Dr. Douglas Queen, Scientist, Women’s College Hospital, Toronto, Kanada

Kevin Woo, Clinical Scientist/ Wound Care specialist, Women’s College Hospital, Toronto, Kanada

Experten im Revisionsausschuss (via elektronischer Umfrage)

Simon Barrett, Großbritannien Tabatha Rando, AustralienLaura-Jane Lunau, Deutschland Susan Bermark, Dänemark Justo Rueda, SpanienMenna Lloyd Jones, GroßbritannienCatherine Buergi, Schweiz Diane St-Cyr, KanadaDeiter Mayer, SchweizKaren Campbell , KanadaJackie Stephen-Haynes, GroßbritannienClare Morris, GroßbritannienPat Coutts, Kanada Geert Vanwalleghem, BelgienBritta Østergaard, DänemarkRamón Delgado, SpanienElse Godsk Vestergaard, DänemarkYolanda Peter, SchweizRiccardo Gabriolo, ItalienVal Winberg, KanadaTiina Pukki, Finnland

Mirella Fullone, ItalienDavid Bergstrom, Schweiz Eric Roovers, BelgienDavid Keast, KanadaTommaso Bianchi, Italien Pamela Savage, KanadaJan Marie Morgan, KanadaRunbjørg Buner, Norwegen Helle Sørensen, DänemarkDeb Mings, KanadaMatteo Costa, Italien Laura Teague, KanadaAnette Norden, DänemarkJuan M. Cuñarro, Spanien Kathy Vowden, GroßbritannienFania Pagnamenta, GroßbritannienJulie Evans, GroßbritannienSally Warmington, AustralienSebastian Probst, SchweizMary Harrison, GroßbritannienTrudie Young, Großbritannien

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Tel: 00 33 1 40 07 11 21 Fax: 00 33 1 40 07 10 94 Internet: www.wuwhs.org

Unterstützt durch einen Fortbildungszuschuss von Mölnlycke Health CareDie Meinungen in diesem Dokument stimmen nicht unbedingt mit den Meinungen von Mölnlycke Health Care überein.

Zu Zitaten in diesem Dokument: Prinzipien der Best Practice: Minimierung von Schmerzen bei der Wundversorgung. Ein Konsensusdokument. Toronto, Ontario, Kanada: © WoundPedia Inc 2007

© WoundPedia Inc 2007