Mit allem rechnen Politik & Prominenz MDK-Prüfungen ... · pare mindestens ein Jahr zuvor veröf fentlicht werden. Zu Beginn des VBPProgramms war die Prozessqua lität mit 70 Prozent

Nr. 4April 2015

32. Jahrgang

BibliomedMedizinische Verlagsgesellschaft mbH

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H 5162 ISSN 0175-4548

Offizielles Organ des Bundesverbandes Deutscher Privatkliniken e. V., Berlin

en und w irtschaften rankenhaus

Politik & Prominenz14. Nationales DRG-Forum

PEPPErgebnisqualität im Fokus

P4PBegrenztes Vorbild USA

ProzesseLogistik auf dem Prüfstand

Deutschland, einig E-Health-Land?f&w zeigt zur Conhit Wege in das neue Digital-Zeitalter. w

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Nr. 3März 2015

32. Jahrgang

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Die Qual mit der QualitätH 5162 ISSN 0175-4548

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EntgeltverhandlungenMit allem rechnen

MDK-PrüfungenZauberwort

Kommunikation

ComplianceManager auf

dünnem Eis

InnovationenZurück in die Zukunft

P4P – Zuschläge – Abschläge – Mindestmengen: Das Krankenhausmanagement trainiert für eine neue Wettkampfdisziplin. Nur die Regeln fehlen bislang.

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Finanzierung & Entgeltsystem

Eine Ergänzung der rein men�genorientierten Vergütung im DRG�System um eine zusätz�

liche Komponente, die auch die Qua�lität der Leistung vergütet, ist interna�tional seit Langem in der Diskussion. In Deutschland fordert das Eckpunk�tepapier der Bund�Länder�AG zur Krankenhausreform 2015: „Für Leis�tungen mit außerordentlich guter Qualität soll es zukünftig möglich sein, Zuschläge zu vereinbaren.“ Die konkrete Ausgestaltung der Qualitäts�zu� und �abschläge ist bisher nicht spezifiziert. Die im Eckpunktepapier genannten Qualitätsverträge sind eher

selektivvertraglich angelegt und sol�len planbare Leistungen betreffen.

In den USA wurde bereits für das Fiskaljahr 2013 (ab 1. Oktober 2012) eine qualitätsorientierte Vergütungs�komponente in das DRG�System der Medicare�Versicherung eingeführt.Dieses „Hospital Value�Based Purcha�sing Program“ (VBP�Programm) zielt auf eine Verschiebung der finanziellen Anreizwirkungen oder Management�prioritäten in der stationären Versor�gung von reiner Quantität hin zu stär�kerer Qualitätsorientierung ab. Derdafür vorgesehene Budgetanteil isthoch genug, um geeignete Anreize zu

setzen. Das Programm bezieht sichzwar nur auf Medicare�Versicherte, ist aber für diese staatliche Versicherungim Gesetz verankert und somit kollek�tivvertraglich angelegt.

Wandel in der Vergütung:Von Quantität zu Qualität

Das VBP�Programm stellt einen ent�scheidenden Schritt der „Centers for Medicare and Medicaid Services“(CMS) von der mengenorientierten hinzu einer stärker qualitätsorientiertenVergütung in den USA dar. Das U.S.

Tatjana Völzke, Dr. Nikolas Matthes, Prof. Dr. Thomas Mansky

In Deutschland fehlen bislang konkrete Vorstellungen, wie eine qualitätsorientierte Vergütung umzusetzen ist. Als Vorbild dienen kann das 2012 in den USA gestartete Medicare-VBP-Programm, das vor allem auf Ergebnisqualität zielt. Dieses ließe sich mit wenigen Modifikationen auch auf das deutsche DRG-System übertragen.

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Department of Health and Human Ser�vices verabschiedete das Programm im Jahr 2010 mit dem „Patient Protectionand Affordable Care Act“ (umgangs�sprachlich auch „ObamaCare“ ge�nannt). Das VBP�Programm baut auf einer Reihe von Pilotprojekten und Pro�grammen zur Qualitätsberichterstattungauf, welche die CMS in den vergange�nen Jahren bereits angestoßen haben. ■ 2003 startete das Pay for Perfor�mance (P4P)�Pilotprojekt Premier Hos�pital Quality Incentive Demonstration (HQID), das auf freiwilliger Teilnahme basierte und sechs Jahre lief. Für sechs medizinische Bereiche wurden in 216 Krankenhäusern Qualitätskennzahlen erfasst und entsprechend vergütet.■ Gleichzeitig startete 2003 ein natio�nales Berichtsprogramm für Qualitäts �indikatoren (Hospital Inpatient QualityReporting Program – IQR), das Kran�kenhäuser für die Berichterstattung aus�gewiesener Qualitäsindikatoren vergütet.■ 2005 führten die CMS die patienten�orientierte Website Hospital Compare ein, um die öffentliche Berichterstattung der Krankenhausleistungen zu fördern.■ 2008 stellten die CMS einige der im DRG�System über die Berücksich�tigung der Nebendiagnosen mittelbar enthaltenen Zusatzvergütungen der Krankenhäuser für teure und häufig auftretende Komplikationen der sta�tionären Behandlung ein.

Das VBP�Programm ist der vorerst mit Abstand größte Schritt der CMS in der Umorientierung von Quantität hin zuQualität in der stationären Vergütung.

Seit Oktober 2012 wird ein Teil desKrankenhausbudgets von Medicare auf Basis der Messung von ausgewähltenQualitätsindikatoren verteilt. Mit dem Fiskaljahr (Fiscal Year – FY) 2013 wur�de die DRG�basierte Krankenhausver�gütung erstmals um ein Prozent redu�ziert. Diese zunächst einbehalteneSumme wird vollständig auf Grundlageeiner linearen Verteilungsfunktion und entsprechend der gemessenen Qualität an die Krankenhäuser zurückgegeben.Dabei bestehen für die Krankenhäuser zwei Möglichkeiten, nach dem VBP�Programm eine Vergütung zu erhalten:Entweder ist ihre gemessene Leistungbesser als der nationale Durchschnitt

der sogenannten Referenzperiode (ge�messen am Median), oder sie verbes�sern ihre gemessene Leistung wesent�lich im Vergleich zu ihrem eigenen Wert aus der Referenzperiode. Das Pro�gramm wird jährlich sowohl in der Zahl, Art und Gewichtung der Indikato�ren als auch in der Höhe der Gesamt�summe oder des qualitätsbezogenen Budgetanteils angepasst.

Bewertungsdimensionen des VBP-Programms

Das VBP�Programm startete mit denBewertungsdimensionen „Prozess�qualität“ (Clinical Process of Care)und „Patientenzufriedenheit“ (Patient Experience of Care). Mittlerweile um�fasst es zusätzlich die Dimensionen„Ergebnisqualität“ (Outcome) und

„Effizienz“ (Efficiency) und beinhaltet 2015 insgesamt 26 Qualitätsindikato�ren (Abbildung 1). Voraussetzung für die Nutzung der Indikatoren im Rah�men des VBP�Programms ist, dass sie als Indikatoren im früher gestarteten IQR�Programm eingesetzt und auf der von den CMS betriebenen patienten�orientierten Website Hospital Com �pare mindestens ein Jahr zuvor veröf�fentlicht werden.

Zu Beginn des VBP�Programms war die Prozessqualität mit 70 Prozent der Gesamtgewichtung die zentrale Dimension, weil diese Kennzahlen be�reits entwickelt waren und somit so�fort zur Verfügung standen. Bis zum FY 2017 wird dieser Anteil im Zuge der Weiterentwicklung der Indikato�ren der Ergebnisqualität auf fünf Pro�zent sinken. Im aktuellen FY 2015 umfasst diese Dimension die in Tabel�

Weitere Vergütungsinitiativen in den USA

Das „Hospital Value-Based Purchasing Program“ wird ergänzt durch weitere qualitätsorien-tierte Vergütungsinitiativen. Dazu gehören insbesondere■ das Hospital Readmissions Reduction Program, in dem Abschläge für Kranken-häuser mit erhöhten Wiederaufnahmeraten bei bestimmten chronischen Krankheitsbildernvorgesehen sind (2015 maximal drei Prozent),■ das Hospital-Acquired Condition (HAC) Reduction Program, das einen Abschlagin Höhe von einem Prozent für diejenigen Krankenhäuser vorsieht, die zu dem Viertel allerKrankenhäuser mit den höchsten nosokomialen Infektionsraten gehören■ und das Meaningful Use-Programm, das finanzielle Anreize für eine sinnvolle Imple-mentierung elektronischer Patientenakten setzt (Indikatoren daraus werden auch für diequalitätsbezogenen Vergütungsprogramme eingesetzt).

Abb. 1: Qualitätsindikatoren FY 2013–FY 2016: Gewichtungsanteil und Anzahl der Indikatoren je Bewertungsdimension

FY 2013

FY 2014

FY 2015

FY 2016

30%

(8)70%

(12)

45%

(13)

25%

(3)

30%

(8)

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(5)

20%

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(12)

40%

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25%

(1)

25%

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10%

(8)

Prozessqualität (Clinical Process of Care)

Ergebnisqualität (Outcome)

Patientenzufriedenheit (Patient Experience of Care)

Effizienz (Efficiency) Quelle: Stratis Health 2014b

258 f&w 4/2015


le 1 dargestellten zwölf Indikatoren zur Prozessqualität. Die notwendigen Daten zur Ermittlung und Berechnung der Indikatoren stammen überwiegend aus den Abrechnungsdaten der Kran-kenhäuser. Diese werden teilweise um manuell erfasste klinische Daten aus den Krankenakten ergänzt. In paralle-len Programmen (unter anderem Mea-ningful Use) arbeiten die CMS aller-dings auch daran, klinische Daten aus der elektronischen Krankenakte in standardisierter Form zugänglich zu machen und diese damit in die Routi-ne- oder Abrechnungsdaten einzube-ziehen. Diese direkte Verknüpfung

verringert die Manipulationsgefahr der darauf basierenden Indikatoren.

Die zweite Dimension ist die Pa-tientenzufriedenheit, die seit dem FY 2013 30 Prozent der Gesamtgewich-tung ausmacht. Ab 2016 wird sich der Gewichtungsanteil auf 25 Prozent leicht verringern, jedoch werden alle acht Indikatoren weiterhin Bestandteil dieser Dimension (Tabelle 1, Patien-tenzufriedenheit) sein. Die Indikato-ren werden bereits seit 2005 im Rah-men der landesweit verpflichtenden Patientenumfrage „Hospital Consu-mer Assessment of Healthcare Provi-ders and Systems“ (HCAHPS) erfasst.

Die Erfassung der Ergebnisqualität er-folgte erstmals im FY 2014 mit einem Anteil von 25 Prozent an der Gesamtge-wichtung. Während der Anteil der Pro-zessqualität an der Gesamtgewichtung kontinuierlich abnimmt, wird der Anteil der Ergebnisqualität bis 2017 auf 45 Prozent steigen. Mit der Steigerung des Anteils an der Gesamtgewichtung steigt auch die Zahl der Indikatoren, die 2015 bei fünf liegt und 2016 bei acht liegen wird (Tabelle 1, Ergebnisqualität). Die Berechnung der Indikatoren erfolgt auf Basis administrativer Daten und der an Medicare übermittelten Abrechnungs-daten der Krankenhäuser.

Tab. 1: Indikatoren der Dimensionen Prozessqualität, Patientenzufriedenheit, Ergebnisqualität und Effizienz und ihr Einsatz in den Fiscal Years 2013 bis 2016

Indikator-ID

Prozessqualität

AMI-7a

AMI-8a

HF-1

PN-3b

PN-6

SCIP-Inf-1

SCIP-Inf-2

SCIP-Inf-3

SCIP-Inf-4

SCIP-Inf-9

SCIP-VTE-1

SCIP-VTE-2

SCIP-Card-2

IMM-2

Patientenzufriedenheit

Ergebnisqualität

MORT-30-AMI

MORT-30-HF

MORT-30-PN

AHRQ Composite (PSI-90)

CLABSI

CAUTI

SSI

SSI

Effizienz

MSPB-1

Beschreibung

Fibrinolytische Therapie innerhalb von 30 Minuten nach Aufnahme

Erstversorgung Koronarintervention (PCI) innerhalb von 90 Minuten nach Aufnahme

Schriftliche Entlassungspapiere mit Verordnungen und Therapiehinweisen

Anlage von Blutkulturen in der Notaufnahme vor Beginn der Antibiotikatherapie

Leitliniengerechte Antibiotikawahl bei ambulant erworbener Pneumonie

bei immunkompetenten Patienten

Antibiotikaprophylaxe innerhalb einer Stunde vor Operation

Wahl der Antibiotikaprophylaxe vor Operation

Antibiotikaprophylaxe beendet innerhalb von 24 Stunden nach OP-Ende

Postoperative Kontrolle des Morgenzuckers bei herzchirurgischen Patienten

Entfernung des Blasenkatheters am Tag 1 oder 2 nach Operation

Durchführung der empfohlenen Thromboseprophylaxe bei operativen Patienten

Anteil operativer Patienten mit Thromboseprophylaxe innerhalb 24 Stunden vor und nach OP

Anteil der Patienten mit Betablocker perioperativ von denen,

die Betablocker vor Aufnahme eingenommen haben

Grippeschutzimpfung

Kommunikation mit den Pflegekräften

Kommunikation mit den Ärzten

Ansprechbarkeit des Krankenhauspersonals

Schmerzmanagement

Erläuterung der Medikation

Sauberkeit und Ruhe

Adäquate Entlassungsinformation

Gesamtbeurteilung des Krankenhauses

30-Tage-Mortalität bei Herzinfarkt

30-Tage-Mortalität bei Herzinsuffizienz

30-Tage-Mortalität bei Pneumonie

Aggregierter Indikator zu Komplikationen und Patientensicherheit

bei bestimmten Krankheiten/Eingriffen

Systemische Infektion durch zentralvenöse Katheter

Infektion durch Blasenkatheter

Wundinfektion bei Kolonoperationen

Wundinfektionen bei abdominaler Hysterektomie

Medicare-Kosten für den Versicherten

FY 2013

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FY 2014

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FY 2015

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FY 2016

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Gültigkeitsjahr

Quelle: Stratis Health 2014b

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Die Effizienz wurde im laufenden FY 2015 als vierte Dimension eingeführt. Sie umfasst gegenwärtig nur einen In-dikator (Tabelle 1, Effizienz) und hat einen Anteil an der Gesamtgewich-tung von 20 Prozent. Dieser Indikator erfasst die Höhe der adjustierten Me-dicare-Ausgaben pro Fall (inklusive drei Tage vor und 30 Tage nach dem stationären Aufenthalt), um im Zu-sammenspiel mit der gemessenen Qualität die Effizienz der Behandlung beurteilen zu können. Die Daten-grundlage für diesen Indikator bilden die Abrechnungsdaten von Medicare.

Bewertung und Punktzahl aller Indikatoren

Jeder Indikator wird pro Krankenhaus über zwei Skalen bewertet (Abbildung 2):1. Die achievement points („Exzel-lenzwerte“) ergeben sich aus dem Ver-gleich des krankenhausindividuellen Messwerts eines Indikators in der Leistungsperiode mit einer Skala der überdurchschnittlich guten Werte aller Krankenhäuser der Referenzperiode. Dazu werden zwei Eckwerte gebildet: Der (untere) Grenzwert (threshold), der den Median (das 50. Perzentil) al-ler Krankenhauswerte des Indikators für die Referenzperiode darstellt, und der Bestwert (benchmark), der den Mittelwert des Indikators für das obe-re Dezil, das heißt die besten zehn Prozent, aller Krankenhäuser wieder-gibt. Mit der Ermittlung des Bestwerts über das obere Dezil werden Zufalls-effekte vermieden. Über die so gebil-dete lineare Skala (achievement range) werden null bis zehn Punkte pro Indikator vergeben:■ 0 Punkte: gemessener Indikator

unter dem Median■ 1–9 Punkte: gemessener Indikator

gleich oder über dem Median und unter dem Bestwert

■ 10 Punkte: gemessener Indikator gleich oder über dem Bestwert.

In der Regel liegt die Referenzperiode für die Ermittlung der Bundesreferenz-werte und damit der Bewertungsska-len zwei Jahre vor dem Leistungszeit-raum (zum Beispiel Kalkulation für

das Jahr 2015 im Jahr 2014 mit den Daten des Jahres 2013, ähnlich der InEK-Kalkulationsmethode bei den DRG-Bewertungsrelationen). Nur bei der Effizienzdimension bezieht sich der Vergleich nicht auf diese Refe-renzperiode, sondern auf die Leis-tungsperiode selbst.

2. Die improvement points (Verbesse-rungswerte) ergeben sich aus dem Vergleich der krankenhausindividuel-len Messwerte der Leistungsperiode mit den Messwerten desselben Kran-kenhauses der Referenzperiode. Der untere Eckpunkt der Bewertungsskala ist der eigene Messwert des jeweiligen Krankenhauses in der Referenzperio -de. Der obere Eckpunkt der Skala ist wiederum der beschriebene Bestwert aus dem oberen Dezil. Auch hier wird die Punktzahl über eine lineare Skala (improvement range) zwischen diesen beiden Werten ermittelt:■ 0 Punkte: gemessener Indikator

gleich oder unter dem eigenen Wert der Referenzperiode

■ 1–8 Punkte: gemessener Indikator zwischen dem eigenen Wert der Referenzperiode und dem Bestwert

■ 9 Punkte: gemessener Indikator gleich oder größer als der Bestwert.

Auf diese Weise werden für jeden Indi-kator zwei Punktzahlen ermittelt. Für

die Bewertung wird jeweils der höhere der beiden Werte eines Indikators be-rücksichtigt. Die alternative Bewertung einerseits über Exzellenz und anderer-seits über eine eventuelle krankenhaus -individuelle Verbesserung führt dazu, dass es für alle Krankenhäuser – sowohl für diejenigen mit überdurchschnittli-chen als auch für jene mit unterdurch-schnittlichen Qualitätswerten – finan-zielle Anreize zur Verbesserung gibt.

Eine Ausnahme bei der Ermittlung der Dimensionspunkte bildet die Di-mension Patientenzufriedenheit. Die-se basiert auf acht HCAHPS-Indikato-ren, die jeweils mit maximal zehn Punkten bewertet werden. Neben die-sen maximal 80 Punkten aus der Indi-katormessung können Krankenhäuser, die bei allen Indikatoren fortwährend über der nationalen 50. Perzentile lie-gen, 20 Bonuspunkte (consistency points) erhalten. Krankenhäuser, die durchgehend gut sind, werden damit beabsichtigt besser bewertet als sol-che, die möglicherweise einzelne schlechte Bewertungen mit besseren Werten an anderer Stelle kompensie-ren und ohne den Gleichmäßigkeits-bonus gleiche Punktzahlen erreichen könnten. Liegt einer der gemessenen HCAHPS-Indikatoren unter dem na-tionalen 50. Perzentil, werden Bonus-punkte zwischen null und 20 Punkten vergeben.

Abb. 2: Berechnungsbeispiel für den Exzellenz- und Verbesse-rungswert für den Indikator „AMI-7a Fibrinolytic Therapy“

Quelle: Centers for Medicare & Medicaid Services 2011a

Krankenhaus I

0,6548(unterer) Grenzwert

0,9191Bestwert

Messwert

0,4297Referenzperiode

Messwert

Leistungsperiode

Verbesserungswert

Exzellenzwert

0,8163

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Krankenhaus I erhält: 6 Punkte für den Exzellenzwert 7 Punkte für den Verbesserungswert

Krankenhaus I Bewertung: Maximum für den Exzellenz- oder Verbesserungswert = 7 Punkte für diese Messung

260 f&w 4/2015

Die Gesamtpunktzahl errechnet sich letztlich in fünf Schritten (Beispiel-rechnung in Abbildung 3):1. Messung der Indikatoren2. Umrechnung der gemessenen Indi-katoren in Punktwerte der jeweils bes-seren Bewertungsskala (Exzellenz- oder Verbesserungswert)3. Aufsummierung der Indikator-punktwerte (und gegebenenfalls Addi-tion der Bonuspunkte) je Dimension4. Umrechnung der Dimensionspunkt-werte in den Prozentsatz des maximal möglichen Punktwerts dieser Di-mension5. Gewichtete Aufsummierung der Dimensionswerte zu einer Gesamt-punktzahl.

Auswirkungen auf das Budget

anteile von bis zu 20 Prozent erwogen. Dies hat der Kongress jedoch nicht ak-zeptiert. Die Summe dieser qualitäts-bezogen verteilten Entgelte für 2017 wird auf fast zwei Milliarden US-Dol-lar geschätzt. Die Rückverteilung der zunächst einbehaltenen Entgelte er-folgt mittels linearer Verteilungsfunk-tion.

Der Blick über den Tellerrand lohnt

In Deutschland wird die Qualitätsdis-kussion durch die im stationären Be-reich existierenden Überkapazitäten und sich daraus ergebende Ängste der Leistungserbringer hinsichtlich mög-licher Schließungen von Abteilungen oder Kliniken überlagert. Letzteres fordern auch die Krankenkassen. Ar-gumentativ gäbe es für die Kassen durchaus Gründe, eine geringere Be-zahlung für schlechtere Qualität abzu-lehnen, da beim Patienten der Ein-druck entstehen könnte, dass an ihm mittels schlechterer Behandlung ge-spart würde. Seitens der Leistungser-bringer besteht der Verdacht, dass eine Qualitätsdiskussion im Alles-oder-nichts-Sinne nur als Instrument zur Bereinigung von Strukturproblemen dienen soll. Hinzu kommt, dass medi-zinische Qualität vielfach nicht genau und sicher genug und damit nicht hin-reichend justiziabel gemessen werden kann, sodass eine Schließungsdiskus-sion auf diesem Wege ins Leere laufen kann.

Sinnvoll scheint daher eine Vergü-tung, die sich an Qualitätsanreizen orientiert: Das von den CMS seit 2012 eingesetzte Value-Based Purchasing Program kann am Ende der derzeiti-gen Einführungsphase 2017 maximal zwei Prozent des Medicare-Budgets eines Krankenhauses betreffen. In der Praxis ist dieser Wert geringer, da kaum ein Krankenhaus die Extrem-werte in der Qualitätspunktzahl er-reicht. Dieser Wert dürfte einerseits nicht zu Klinikschließungen führen. Andererseits ist diese Größenordnung aber ausreichend, um Handlungsan-reize zu setzen und Veränderungen im Qualitätsmanagement der Kliniken zu


Abb. 3: Beispielberechnung der Dimensionswerte und der Gesamtpunktzahl (Fiscal Year 2015)

Berechnung des Dimensionswerts ProzessqualitätSumme der Max. aus Exzellenz- und Verbesserungswert = 48

Max. mögliche Punktzahl: 11 von 12 messbaren Indikatoren = 110 Punkte

Berechnung des Dimensionswerts: 48/110 × 100 = 43,6

Berechnung des Dimensionswerts PatientenzufriedenheitSumme der Max. aus Exzellenz- und Verbesserungswert = 36

Bonuspunkte = 2 Punkte

Max. mögliche Punktzahl: 8 von 8 messbaren Indikatoren + 20 Bonuspunkte = 80 + 20 = 100 Punkte

Berechnung des Dimensionswerts: (36 + 2)/100 × 100 = 38

Berechnung des Dimensionswerts ErgebnisqualitätSumme der Max. aus Exzellenz- und Verbesserungswert = 20


Berechnung des Dimensionswerts: 20/40 × 100 = 50

Berechnung des Dimensionswerts EffizienzMax. aus Exzellenz- und Verbesserungswert = 6


Berechnung des Dimensionswerts: 6/10 × 100 = 60

Berechnung der Gesamtpunktzahl

43,6 × 20% + 38 × 30% + 50 × 30% + 60 × 20% = 47,12

Tab. 2: Entwicklung des für die qualitätsorientierte Vergütung einbehaltenen Anteils am DRG-Budget in den Fiscal Years 2013 bis 2017

Fiscal Year2013

2014

2015

2016

2017

Quelle: Stratis Health 2014b, Ryan und Blustein 2012

Anteil der einbehaltenen DRG-Entgelte1,00%

1,25%

1,50%

1,75%

2,00%

Geschätzte Summe der einbehaltenen DRG-Entgelte

850 Mio. $

1,09 Mrd. $

1,35 Mrd. $

1,63 Mrd. $

1,91 Mrd. $

Nicht nur bezüglich der Indikatoren und Dimensionen wird das VBP-Pro-gramm jährlich angepasst. Auch der Anteil des von den CMS einbehalte-nen Budgets für die Vergütung im Rahmen des Programms – zunächst ein Prozent im FY 2013 – steigt konti-nuierlich (Tabelle 2). Die prozentuale Steigerung pro Jahr um 0,25 Prozent der einbehaltenen DRG-Entgelte bis auf zwei Prozent im FY 2017 ist ge-setzlich verankert. In der Vorberei-tungsphase für das VBP-Programm hatten die CMS auch höhere Budget-

261f&w 4/2015

bewirken. Genau das ist der Zweck dieses Systems.

Im Laufe der Einführungsphase verlagern die CMS den Schwerpunkt der medizinischen Qualitätsmessung von der früher auch in den USA do-minierenden Prozessqualität hin zur Ergebnisqualität. Diese ist die letzt-lich für den Patienten medizinisch re-levante Qualitätsdimension. Die me-dizinische Qualitätsmessung wird in sinnvoller Weise ergänzt um die Di-mension der Patientenzufriedenheit. Die in den USA in diesen drei Dimen-sionen eingesetzten Indikatoren wä-ren überwiegend auch auf Deutsch-land übertragbar und werden hier zum Teil in gleicher oder ähnlicher Form bereits eingesetzt. Die im Jahr 2015 erstmals gemessene Dimension Effi-zienz bezieht sich auf die spezifisch amerikanische Vergütungssituation. Da dort sehr unterschiedliche Preise mög-lich sind, wird die Höhe der adjustier-ten Medicare-Ausgaben pro Fall be-wertet, um im Zusammenspiel mit der gemessenen Qualität die Effizienz der Behandlung beurteilen zu können. Angesichts stärker regulierter und vergleichbarerer Preise in Deutsch-land stellt sich die Frage, ob dies eine übertragbare Bewertungsdimension wäre.

Finanzielle Anreize sind groß genug

Die CMS haben mit dem VBP-Pro-gramm eines der weltweit umfas-sendsten qualitätsorientierten Vergü-tungssysteme eingeführt. Es ist noch zu früh, um die praktischen Erfahrun-gen beurteilen zu können. Die finan-ziellen Anreizwirkungen sind aber groß genug, um die Qualitätsorientie-rung als eigenständigen Aspekt im Krankenhausmanagement zu veran-kern. Auch sind die Wahl der Indika-toren und ihre Gewichtung unter Be-rücksichtigung des derzeit sinnvoll Machbaren ausgewogen und zielfüh-rend. Die Ergebnisindikatoren decken wichtige Leistungen und Komplika-tionen ab. Bei einigen Indikatoren sind Manipulationsgefahren nicht ganz auszuschließen. Die CMS arbeiten daher an einer direkteren Verknüp-

fung zur Krankenakte und haben Au-dits zur Kontrolle vorgesehen.

Als Gegenargument ließe sich an-führen, dass die Indikatoren nicht alle Leistungen eines Krankenhauses ab-decken können. Insofern werden mit-telbar alle Bereiche für eine Qualitäts-messung in Mithaftung genommen, die unter Umständen nur bestimmte Gebiete betrifft. Dagegen lässt sich aber wiederum einwenden, dass es sich bei den eingeschlossenen Indika-toren entweder um wesentliche Berei-che handelt oder dass die Indikatoren Ergebnisse aller Patienten betreffen können, beispielsweise im Falle der Katheterinfektionen, die prinzipiell bei allen komplexeren Behandlungen auftreten können. Ferner ergibt sich aus dem fachübergreifenden Vergü-tungsansatz auch intern interkollegia-ler Druck, Verbesserungsmaßnahmen vorzunehmen.

Besonders hervorzuheben ist die hohe Flexibilität dieses qualitätsbezo-genen Vergütungssystems. Es lässt sich auf einfache Weise mit dem DRG-System kombinieren. Ferner lassen sich innerhalb des konzeptionellen Rahmens sowohl die Indikatoren als auch die relativen Gewichtungen der Bewertungsdimensionen modifizie-ren oder weiterentwickeln. Sinnvoll ist auch, dass Verbesserungsanreize über die alternative Verwendung einer Exzellenz- und einer hausindividuel-len Verbesserungsskala für alle Klini-ken wirksam werden.

Die im VBP-Programm eingesetz-ten Ergebnisindikatoren betreffen fer-ner wichtige Krankheitsbilder und Komplikationen, bei denen ein zielori-entiertes Qualitätsmanagement aus in-ternational übereinstimmender Sicht wesentlich und sinnvoll ist. Allein die drei berücksichtigten Krankheitsbil- der Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Pneumonie waren beispielsweise im Jahr 2011 für 20,9 Prozent aller in deutschen Krankenhäusern im DRG-Bereich aufgetretenen Todesfälle ver-antwortlich (DRG-Daten 2011, eigene Analysen). Die Verringerung der Sterb-lichkeitsrate in diesen Bereichen ist so-mit wesentlich für das Ergebnis der Krankenhäuser. Ähnliches gilt auch für die im VBP-Programm berücksichtig-

ten wesentlichen nosokomialen Infek-tionen und anderen Komplikationswer-te. Es ist angesichts der Auswahl der Indikatoren damit zu rechnen, dass sich Verbesserungen auf weite Bereiche der Krankenhausleistungen auswirken.

In Deutschland führt dagegen die stärkere Fokussierung auf das selekti-ve Kontrahieren und damit auf planba-re Leistungen dazu, dass die Qualitäts-diskussion sich mit vergleichsweise unproblematischeren Bereichen be-fasst. Zwar ist natürlich auch hier eine hohe Qualität wünschenswert. Es ist aber zu vermuten, dass bei gleichem Aufwand weniger für die Patienten erreicht wird als mit dem VBP-An-satz. Dies gilt insbesondere für die schwereren Krankheitsbilder, deren Behandlung eine Kernaufgabe der Krankenhäuser ist. Der politische Wil-le ist erkennbar, die Qualität der Be-handlung auch in Deutschland als ei-nen Faktor in der Vergütung zu berücksichtigen. Das hier beschriebe-ne VBP-Programm könnte prinzipiell mit wenigen Modifikationen als kol-lektivvertragliches qualitätsorientiertes Vergütungselement in Deutschland eingesetzt werden. Da bisher konkrete Vorstellungen zur Umsetzung der qua-litätsorientierten Vergütung fehlen, bietet sich eine Auseinandersetzung mit der spezifischen Ausgestaltung des Medicare-VBP-Programms und – so-bald verfügbar – mit den ersten Erfah-rungen zu dessen Umsetzung an.


Literaturhinweise bei den Verfassern.

Anschriften der Verfasser:

Tatjana Völzke, Prof. Dr. Thomas Mansky Fachgebiet Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen Technische Universität Berlin Steinplatz 2 10623 Berlin

Dr. Nikolas Matthes Department of Health Policy and Management Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Health Policy and Management 624 N. Broadway Hampton House 406 Baltimore, Maryland 21205 USA

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Mit allem rechnen Politik & Prominenz MDK-Prüfungen ... · pare mindestens ein Jahr zuvor veröf fentlicht werden. Zu Beginn des VBPProgramms war die Prozessqua lität mit 70 Prozent