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Resistente Bakterien MRGN-Bakterien sind weiter auf dem Vormarsch – auch in Pflegeeinrichtungen. Die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene hat nun einen Maßnahmenplan für den Umgang mit diesen Erregern in Pflegeeinrichtungen aufgestellt. Text: Markus Wenner

Ausbreitung eindämmen> Während die Zahl von MRSA-

Kolonisierten und -Infizierten in Deutschland sinkt, steigt die der

multiresistenten gramnegativen Erreger (MRGN). Betroffen sind vor allem be-tagte und multimorbide Menschen. Die Sektion „Hygiene in der ambulanten und stationären Kranken- und Altenpflege/Rehabilitation“ der Deutschen Gesell-

schaft für Krankenhaushygiene (DGKH) widmet sich diesem Problem und hat ei-nen Maßnahmenplan für multiresistente gramnegative Erreger in Pflege- und Be-treuungseinrichtungen veröffentlicht.

Resistenz und MultiresistenzResistenz bedeutet, dass ein Bakterium nicht durch ein Antibiotikum zerstört

werden kann. Bei den gramnegativen Bakterien (wegen ihrer Form auch als Stäbchen bzw. Stäbchenbakterien be-zeichnet) handelt es sich um erworbenen Resistenzen. Das heißt, Stämme einer Bakterienspezies (zum Beispiel Escheri-chia coli) waren einmal für bestimmte Antibiotika sensibel, haben aber mit der Zeit Strategien entwickelt, sich gegen die-

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se Antibiotika zu wehren. Multiresistenz bedeutet, dass sogar mehrere Antibioti-kagruppen nicht mehr wirken. Folgende Spezies sind besonders anfällig für die Ausbildung von (Multi-)Resistenzen:• Acinetobacter baumanii• Enterobacter cloacae• Escherichia coli• Klebsiella pneumoniae• Pseudomonas aeruginosa

Die Kommission für Krankenhaushygi-ene und Infektionsprävention beim Ro-bert Koch-Institut (KRINKO) hat eine einheitliche Bezeichnung für multiresis-tente gramnegative Stäbchenbakterien vorgeschlagen:

• 3MRGN = Multiresistente gramnega-tive Stäbchen mit Resistenz gegen drei der vier klinisch relevanten Antibioti-kagruppen.

• 4MRGN = Multiresistente gramnega-tive Stäbchen mit Resistenz gegen vier der vier klinisch relevanten Antibioti-kagruppen.

Im Zusammenhang mit resistenten Bak-terien fällt häufig die Abkürzung ESBL. Sie steht für Extended Spectrum Beta-Lactamasen. Hier handelt es sich nicht um eine eigene Klasse von Bakterien, sondern um eine Strategie von gramnega-tiven Stäbchenbakterien zur Resistenzbil-dung. Enzyme solcher ESBL-Bildner sind

in der Lage, wichtige Antibiotika zu inak-tivieren. Ein ESBL-Nachweis findet sich immer häufiger bei Klebsiellen, Escheri-chia coli, Proteus sowie bei Pseudomo-nas aeruginosa. Gerade Pseudomonas aeruginosa reagiert in der Regel gut auf gängige Beta-Lactam-Antibiotika (zum Beispiel Tazobac). Ist ein Stamm jedoch ESBL-mutiert, nicht mehr.

Auch die Zahl der Bewohner mit Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) nimmt zu. Anfällig für diese Form der Resistenz sind grampositive Enterokokken wie Enterokokkus faeci-um. Streng genommen fallen die VRE demnach nicht in das Spektrum der Kei-me, auf die die aktuelle Empfehlung zielt – der Titel des Papiers lautet „Maßnah-menplan für multiresistente gramnega-tive Erreger in Gesundheits-/Pflege- und Betreuungseinrichtungen“. Dennoch sollten Einrichtungen bezüglich der Maßnahmen zwischen 4MRGN- und VRE-kolonisierten Bewohnern keinen Unterschied machen.

Infektionsrisiko und ÜbertragungGerade betagte, multimorbide und pfle-gebedürftige Menschen sind für eine

Grampositive oder gramnegative ErregerDie Anfärbung von Bakterien ist ein mikrobiologisches Diagnoseverfahren, um Bakterien unter dem Mikroskop besser beurteilen zu können. Erfinder des Verfahrens ist der dänische Bakteriologe Hans Christian Gram (1853–1938).

Ob sich Bakterien anfärben lassen (grampositiv) oder nicht (gramnegativ), bildet ein grund-legendes Unterscheidungsmerkmal in der Mikrobiologie. Der Unterschied in der Färbung nach Gram ist auf den Aufbau der Zellwand zurückzuführen.

Wichtig ist die Gram-Färbung bei der Diagnostik von Infektionskrankheiten. Grampositive und gramnegative Bakterien können oft nur mit unterschiedlichen Antibiotika bekämpft werden.

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Kolonisierung oder Infektion mit sol-chen Erregern gefährdet. Meistens ha-ben sie zahlreiche Aufenthalte in un-terschiedlichen Kliniken und genau so viele Antibiotikatherapien hinter sich. Ein schlechter Ernährungsstatus, allge-meine Schwäche sowie eine herabge-setzte Immunabwehr begünstigen eine Kolonisation. Auch wenn MRGN sel-ten handfeste Infektionen oder gar eine Sepsis triggern, ist eine Kolonisation mit ihnen in der Regel dauerhaft und kann bei verschlechtertem Allgemeinzustand zusätzliche gesundheitliche Probleme bereiten.Vor allem besteht nun auch für andere Bewohner ein Infektionsrisiko, denn MRGN können bemerkenswert lange auf belebten und unbelebten Flä-chen aktiv bleiben und weitergetragen werden.

Bakterien sind überall. Auch gram-negative Keime kommen sowohl in der direkten Umgebung des Menschen (Um-welt, Trinkwasser, Wasser) als auch im Organismus selbst vor, unter anderem als Teil der natürlichen Darmflora. Bei ei-ner Besiedlung oder Kolonisation liegen keine Krankheitszeichen vor. Erst wenn Bakterien ihren Wirt krank machen, et-wa im Rahmen einer allgemeinen Schwä-che oder Immunsuppression, spricht man von einer Infektion.

Nicht jeder Bewohner mit MRGN-Be-fund hat sich im Krankenhaus infiziert. Dennoch darf der sorglose Einsatz von Antibiotika im deutschen Gesundheits-wesen als Grund für die massive Ausbrei-tung nicht unerwähnt bleiben. Auch die Auswüchse in der Tiermast haben zu ei-nem unkontrollierten Antibiotikaeinsatz in Ställen geführt. Vor allem Puten- und Hühnerf leisch ist immer häufiger mit MRGN besiedelt. Zwar sterben die Keime unter starker Hitze ab, doch im Rahmen der Zubereitung kann es zu Keimkontakt kommen. Auch steigt das Infektionsrisi-ko bei Fernreisen in asiatische Länder.

Die Übertragung erfolgt im Pflegeheim jedoch fast ausschließlich über die Hände (direkt) und über Kontakt mit Stuhl, infi-zierten Wunden oder erregerhaltigen Se-kreten sowie über kontaminierte Flächen

(vor allem Bad-Armaturen, Türgriffe, Handtuchheizkörper usw.) oder andere Gegenstände, die Pflegende in alle Zim-mer und Wohneinheiten mitnehmen, wie Steckbecken, Stethoskop oder Blutdruck-manschetten.

Maßnahmen der DGKHVor allem der Abschnitt 3A der Richtli-nie wendet sich an die stationären Pflege-einrichtungen. Der vollständige Text ist frei im Internet verfügbar (siehe „Mehr zum Thema“), insofern nachfolgend nur die wichtigsten Empfehlungen.

UnterbringungLiegt bei einem Bewohner ein positiver 3MRGN-Befund vor, sind Basis- oder Standardhygienemaßnahmen in der Re-gel ausreichend. Einzelzimmerunterbrin-

gung ist nur bei fehlender Compliance, Diarrhoe, Atemwegsinfektion sowie bei großflächigen Wunden und Inkontinenz angezeigt. Die Standardhygiene schließt folgende Maßnahmen ein:1. korrekte Händehygiene;2. Anwendung der persönlichen

Schutzausrüstung: Schutzkittel, Ein-mal-Schutzhandschuhe, ggf. Mund-Nasen-Schutz, ggf. Schutzbrille;

3. Desinfektion der Flächen und Griffe in Patientenumgebung (täglich und bei Bedarf);

4. sicherer Umgang mit Bettwäsche und Abfällen (Doppelsackmethode).

Bewohner mit 4MRGN-Nachweis sollten – ähnlich wie im Krankenhaus – alleine untergebracht werden. Senioren mit glei-chem mikrobiologischen Befund (glei-cher Keim und Multiresistenz) können ein Zimmer gemeinsam bewohnen (Ko-hortierung).

Die Empfehlung bewertet Wohntexti-lien (Teppiche, Polstergarnituren etc.) als problematisch, denn diese können nicht desinfiziert werden. Daher sind abwisch-

bare Möbel zu bevorzugen. Gerade dieser Punkt wird Einrichtungen auch weiterhin in einen argumentativen Spagat bringen: Einerseits sollen hygienische Anforde-rungen erfüllt, andererseits Individuali-tät und Wohlbefinden ermöglicht werden, auch wenn es im Maßnahmenplan expli-zit heißt: „Eigene Möbel/Teppiche der Be-wohner sind hiervon ausgenommen.“

Bewohner mit 4MRGN sollten aus-schließlich ihre eigene Toilette benutzen, dürfen ihr Zimmer jedoch verlassen bzw. sich innerhalb und außerhalb der Ein-richtung bewegen. Hier muss individuell geschaut werden, in welchem Abstrich der Keim nachgewiesen wurde (Stuhl, Urin, Wunde etc.) und wie orientiert bzw. kooperativ ein Bewohner ist, da-mit es nicht zu einer Kontamination von Flächen, Gegenständen und letztlich von

anderen Bewohnern kommt. In jedem Fall sollten Pflegende diese Bewohner zur regelmäßigen Händedesinfektion schu-len und anhalten – vor allem nach Verlas-sen des Zimmers und nach potenziellem Kontakt mit den Keimen (zum Beispiel nach Toilettengang, sofern ein MRGN-Nachweis im Stuhl/Urin erfolgte). Darü-ber hinaus:• sollten infizierte Wunden sicher ver-

bunden sein,• ein Tracheostoma bei positivem Befund

immer abgedeckt oder entsprechende Filteraufsätze verwendet werden,

• der infizierte Einstichkanal einer PEG-Sonde abgedeckt sein.

Kooperation und kognitive Kompetenz, um die Schutzmaßnahmen eigenständig durchzuführen, sind unablässig. Andern-falls muss der Kontakt mit anderen Be-wohnern unterbunden werden.

InformationInformation ist der Schlüssel, um eine Verbreitung von multiresistenten Bakte-rien zu vermeiden. Hier rät die DGKH:

Betagte und multimorbide Menschen sind für eine Infektion mit multiresistenten Erregern gefährdet.

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Kontamination mit einem Einweg-tuch zusätzlich eine sofortige gezielte Flächendesinfektion durchzuführen

• Pflegeutensilien bewohnerbezogen einsetzen

• Instrumente, Waschschüsseln etc. sachgerecht desinfizieren – Einmal-instrumente werden empfohlen

• Steckbecken, Urinflaschen usw. bevor-zugt in der Steckbeckenspüle aufbereiten

• nach Nutzung des Pflegebades: umge-hende Wischdesinfektion des gesam-ten Spritzbereiches durchführen

EntsorgungBettwäsche und Kleidung von 4MRGN-kolonisierten und -infizierten Personen werden im Zimmer gesammelt und im geschlossenen Wäschesack zur Wäsche-rei transportiert. Bei Durchfeuchtung muss ein zweiter Abfallsack aus Kunst-stoff übergezogen werden. Eine extra Kennzeichnung („infektiös!“) ist unnö-tig. Darüber hinaus:• sollten Angehörige im eigenen Inter-

esse darauf verzichten, Wäsche privat aufzubereiten

• wird auch Abfall zunächst im Zim-mer gesammelt und im geschlossenen Sack in den Container geworfen (kein Sondermüll)

• entsorgen Pflegekräfte Sekrete und Ausscheidungen auf direktem Weg (!) in die Steckbeckenspüle

• geht Essgeschirr ohne Umweg in die Geschirrspülmaschine und wird bei mindestens 60 °C gespült. Einmalge-schirr ist nicht notwendig.

ArbeitskleidungAußerdem haben die Initiatoren ein Pa-pier zur „Versorgung mit Arbeitskleidung von Leasingpersonal und Hospitanten, Praktikanten, Aushilfen, Grünen Damen/Herren in Krankenhäusern/Pflegeeinrich-tungen o. ä.“ veröffentlicht. Diese Beschäf-

• Bewohner, Angehörige und Besucher über Hygienemaßnahmen informieren

• MRGN-Status im Dokumentations-system sichtbar markieren

• notwendige Hygienemaßnahmen im Pflege- und Behandlungsplan festlegen und dokumentieren

• alle an der Versorgung beteiligten Per-sonen, auch Reinigungspersonal bzw. externe Dienstleister, über Hygiene-maßnahmen informieren und schulen (Umsetzung kontrollieren)

• bei Neuaufnahme aus verlegender Einrichtung alle infektionsschutzrele-vanten Daten einfordern (aktiv nach MRGN fragen und Befunde einfor-dern)

• umgekehrt bei Verlegung Zielein-richtung, Rettungsdienst, ambulan-ten Pflegedienst usw. informieren (MRE-Überleitungsbogen, aktuelle mikrobiologische Befunde als Kopie mitgeben)

Vor allem der betroffene Bewohner selbst muss wichtige Schutzmaßnahmen verste-hen und umsetzen lernen. Hier sollten sich Pflegeeinrichtungen Gedanken machen, wie das – angepasst an ihre Bewohnerkli-entel – am ehesten gelingen kann.

Leider thematisiert die Empfehlung keine datenschutzrechtlichen Aspekte. Denn selbst, wenn es sich bei den MRGN nicht um gesellschaftlich stigmatisieren-de Infektionskrankheiten handelt, ist ein

Befund gerade alten Menschen peinlich. Einerseits geht es zum Beispiel die Rei-nigungskraft oder die mobile Friseurin nichts an, ob ein Bewohner Träger eines MRGN ist, andererseits muss sie sich selbst schützen und durch Desinfektion und andere Präventionsmaßnahmen eine Verschleppung des Keims unterbinden.

Desinfektion und ReinigungAuch hinsichtlich der Desinfektion und Reinigung werden ähnlich hohe Stan-dards wie im Krankenhaus vorausgesetzt:• mindestens einmal täglich

Flächendesinfektion der patienten-nahen und patientenfernen Flächen (laufende Desinfektion)

• bei Kontamination mit Blut, Sekreten oder Exkreten ist nach Entfernung der

Vor allem der betroffene Bewohner muss wichtige Schutzmaßnahmen verstehen und umsetzen.

Unterbringung von MRGN-Patienten Quelle: DGKH

Ob Basishygiene ausreicht oder Einzelzimmerunterbringung erforderlich ist, hängt vom Befund ab.

Einzelzimmer, ggf. Isolierung

Keine Bewohner mit Risikofaktoren zu MRGN-Patienten legen

Wohnbereich Basishygiene

Einzelzimmer bevorzugen

3 MRGN Patienten mit: - fehlender Compliance - Atemwegsinfektion - Diarrhoe - Inkontinenz - großflächigen Wunden

3 MRGN

4 MRGN

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Markus Wenner M.A.ist Palliative Care Nurse, Hygienebeauftragter und Fachmedienredakteurwww.markuswenner.de

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Wie erreicht man demenziell erkrankte Menschen? Mit dem „Bilder- und Fühlbuch“ von Ulrike Mücke! Einfache, klare Abbildungen laden zum Betrachten und Erzählen ein. Auch der Tastsinn wird an-gesprochen, denn einige All-tagsgegenstände lassen sich „erfühlen“. Vom porösen Ma-terial eines Schwamms bis zur rauen Oberfläche eines Reifens. So starten Betreu-ungskräfte sofort und ohne

Vorbereitung in vergnügliche Aktivierungs-runden.

tigten müssen ihre Arbeitskleidung häu� g selbst mit-bringen und waschen. Eine solche Vorgehensweise sei aus hygienischer Sicht nicht akzeptabel, sagt die DG-KH, da die Au� ereitung in der Regel zu Hause nicht sachgerecht mit nachgewiesen wirksamen desin� zie-renden Waschverfahren erfolgen könne. Arbeitsklei-dung in der P� ege ist Schutzkleidung und als solche vom Arbeitgeber zur Verfügung zu stellen, auch Mit-arbeitern im Rahmen der Arbeitnehmerüberlassung.

Alles neu?Schon 2005 verö� entlichte die KRINKO eine Emp-fehlung „Infektionsprävention in Heimen“, die be-reits viele der genannten Maßnahmen aufgegri� en hatte. Hygieneexperten gehen davon aus, dass diese Empfehlung dazu beitrug, dass P� egeeinrichtungen heute insgesamt einen hohen Standard in Sachen Hygienemanagement nachweisen können.

Die KRINKO-Empfehlung wurde von vielen als krankenhauslastig wahrgenommen – ein Grund für die Erstellung des aktuellen Maßnahmenplans. Lei-der geht die DGKH auch in ihrer Verö� entlichung immer wieder von Klinikbedingungen aus: So soll auch in stationären P� egeinrichtungen gelten, dass Bewohner mit MRGN-Befund in der Regel als letzte zu versorgen sind, um eine Keimverschleppung zu verringern. Auch die Sinnha� igkeit und Umsetz-barkeit von Eingangsscreenings wird leider nicht diskutiert.

So hilfreich und bindend Empfehlungen und Maßnahmenpapiere sein mögen: Am Ende des Ta-ges ist der Hygieneplan eines Hauses entscheidend, um in Sachen Hygiene Standards zu setzen. Hier müssen Maßnahmen auf der Basis einrichtungs-spezi� scher Bedingungen und Probleme bis zu En-de gedacht, dokumentiert und gelebt werden – zum Schutz von Bewohnern und Personal, aber auch für das positive Image eines Hauses.

Mehr zum � ema Download-Tipp: Das DGKH-Maßnahmenpapier

steht als Download zur Verfügung unter www.krankenhaushygiene.de/informationen/fachinformationen/empfehlungen-der-dgkh/

© Vincentz Network, Hannover, August 2016