Neurologische Klinik Bad Neustadt an der Saale · NeurologischeKlinikBadNeustadtanderSaale 11 A-6 OrganisationsstrukturdesKrankenhauses BettenführendeFachabteilungen Abteilung Bettenanzahl

2008

Qualitätsbericht

neurologische klinik gmbhbad neustadt an der saale

Strukturierter Qualitätsberichtgemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

für das Berichtsjahr 2008

5 Neurologische Klinik Bad Neustadt an der Saale

Einleitung

Diesem Jahresbericht entnehmen Sie die Leistungszahlen der Neurologischen Klinik aus dem Jahre2008. Mit der transparenten Darstellung über Strukturdaten und Versorgungsschwerpunkte desHauses wird die fachliche Leistung und Qualität der Klinik abgebildet und für jedermann zugänglich.Dies erlaubt den objektiven Vergleich mit anderen Leistungsanbietern in der Akutneurologie, derneurologischen-neurochirurgischen Frührehabilitation und der Rehabilitation.

Das Jahr 2008 stand ganz im Zeichen der Zertifizierungsvorbereitungen.

Zertifiziert werden alle Abteilungen des Hauses nach DIN ISO 9001:2008 und den Anforderungen desIQMP-Reha (Integriertes Qualitätsmanagement-Programm Rehabilitation). Zusätzlich werden innerhalbder Abteilung Akutneurologie die überregionale Stroke Unit und das anerkannte MS-Zentrumrezertifiziert. Die Zertifizierungen werden im Februar 2009 erfolgen.

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im weiteren Bericht auf die weibliche Form der Anredeverzichtet.

Bad Neustadt, im August 2009

Die Geschäftsführung

Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Jörg Rieger und Herrn Burkhard Bingel, istverantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

Neurologische Klinik Bad Neustadt an der Saale 7

INHALT

5 Einleitung

9 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

25 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

28 Abteilung Akutneurologie, Stroke-Unit und Klinische Neurophysiologie

34Abteilung für Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzte, Neurologische-NeurochirurgischeFrührehabilitation und Intensivmedizin

40Abteilung Weiterführende Rehabilitation, Abteilung Anschlussrehabilitation undMedizinische Rehabilitation

47 C Qualitätssicherung

48Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V(BQS-Verfahren)

48 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate

48 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren

48 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

48Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB V

49Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung

50 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

50

Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zurQualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung]("Strukturqualitätsvereinbarung")

51 D Qualitätsmanagement

52 Qualitätspolitik

52 Qualitätsziele

54 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

56 Instrumente des Qualitätsmanagements

58 Qualitätsmanagement-Projekte

60 Bewertung des Qualitätsmanagements

76 Hygiene

78 Sektorübergreifende Versorgung, Kooperationen, Partnerschaften


80 Impressum

qualitätsbericht 2008

berichtsteil a

struktur- und leistungsdaten des Krankenhauses

A

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses


A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Name: Neurologische Klinik Bad Neustadt an der SaaleStraße: von-Guttenberg-Str. 10PLZ / Ort: 97616 Bad Neustadt an der SaaleTelefon: 09771 / 908 - 8764Telefax: 09771 / 99 - 1464E-Mail: [email protected]: http://www.neurologie-bad-neustadt.de

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

Institutionskennzeichen: 260961207Weiteres IK: 510960273

A-3 Standort(nummer)

Standortnummer: 00

00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen.

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers

Träger: Neurologische Klinik GmbH, Fachkrankenhaus für neurologischeAkut- und Rehabilitationsmedizin, Tochtergesellschaft der RHÖN-KLINIKUM AG

Art: privatInternetadresse: www.rhoen-klinikum-ag.com

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus

Lehrkrankenhaus: nein

mailto:[email protected]

http://www.neurologie-bad-neustadt.de

http://www.rhoen-klinikum-ag.com


A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

Bettenführende Fachabteilungen

Abteilung Bettenanzahlgesamt

Akutneurologie, Stroke-Unit und Klinische Neurophysiologie(Phase A)

50

Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzte, Neurologische-NeurochirurgischeFrührehabilitation und Intensivmedizin(Phase B)

89

Weiterführende Rehabilitation, Anschlussrehabilitation, Anschlussheilbehandlungund Medizinische Rehabilitation(Phase C, Phase D)

121

Fachübergreifende Patientenversorgung

Station Patienten aus Abteilung Zahl der Betten

Intensivstation(ITS)

Akutneurologie,Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzte,Neurologische-NeurochirurgischeFrührehabilitation

13

Intermediate-Care-Station(IC)

Akutneurologie,Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzte,Neurologische-NeurochirurgischeFrührehabilitation,Weiterführende Rehabilitation

16


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A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Verpflichtung besteht: nein

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses

Als Fachkrankenhaus für neurologische Akut- und Rehabilitationsmedizin umfasst die Klinik dasgesamte Spektrum der integrativen Behandlung neurologischer Erkrankungen (Phasen A, B, C, D).Durch die enge Zusammenarbeit der Fachabteilungen profitieren die Patienten während des gesamtenBehandlungsverlaufes von der Prozesskontinuität im ärztlichen, pflegerischen und therapeutischenBereich.

Nr. Fachabteilungsübergreifender Versorgungs-schwerpunkt

Fachabteilungen, die an dem Versorgungs-schwerpunkt beteiligt sind

VS03 Schlaganfallzentrum Abteilung Akutneurologie, Stroke-Unit undKlinische Neurophysiologie, Abteilung fürSchwerst-Schädel-Hirn-Verletzte,Neurologische-NeurochirurgischeFrührehabilitation und Intensivmedizin,Abteilung für Weiterführende Rehabilitation,Abteilung für Anschlussrehabilitation,Anschlussheilbehandlung und MedizinischeRehabilitation in Zusammenarbeit mit derAbteilung Neurochirurgie am KlinikumMeiningen

Seit 2002 ist die Stroke Unit der Neurologischen Klinik ein überregionales Schlaganfallzentrumund ermöglicht dadurch die zeitnahe Aufnahme des Patienten in ein Behandlungszentrum mitausgewiesener Expertise in spezifischer Diagnostik und Behandlung (z.B. Lyse). Patienten, dieeine besonders schwere Einschränkung erlitten haben, werden nahtlos in der Neurologisch-Neurochirurgischen Frührehabilitation weiterbehandelt. Ein Übergang in die AbteilungenWeiterführende Rehabilitation bzw. Anschlussheilbehandlung erfolgt bei einer Besserung derSymptome (Barthel-Index über 30 bzw. über 60 Punkte). Entsprechend der jeweiligenSymptomatik beinhaltet die Versorgung die vollständige Diagnostik, medikamentöseBehandlung, pflegetherapeutische Aktivierung, Physiotherapie, Ergotherapie, PhysikalischeTherapie, Neuropsychologie, Logopädie, sozialmedizinische Beurteilung und Vorbereitung derEntlassung durch den Sozialdienst.




VS00 Epilepsie Abteilung Akutneurologie, Stroke-Unit undKlinische Neurophysiologie, Abteilung fürWeiterführende Rehabilitation, Abteilung fürAnschlussrehabilitation,Anschlussheilbehandlung und MedizinischeRehabilitation in Zusammenarbeit mit denPartnern im Kompetenznetzwerk Epilepsie:Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt a. d.Saale (Institut für diagnostische undinterventionelle Radiologie, PsychosomatischeKlinik Bad Neustadt a. d. Saale, Grad IVZentrum für Epilepsie der Universität Erlangen(ZEE), Klinik für Nuklearmedizin/PET-ZentrumBad Berka, zuweisende und nachbetreuendeniedergelassene Ärzte

Die Neurologische Klinik ist als Kompetenzzentrum Partner der Arbeitsgemeinschaft EpilepsieFranken (AGEF) und arbeitet zudem mit der Beratungsstelle des Bezirkes Unterfranken fürEpilepsieerkrankte zusammen. Akutneurologisch wird der Epilepsiepatient entweder wegeneines Notfalls oder wegen einer Pharmakoresistenz behandelt oder zurdifferentialdiagnostischen Abklärung aufgenommen. Rehabilitativ werden vor allem Patientennach epilepsiechirurgischem Eingriff therapiert. Hierbei liegt der Schwerpunkt auf derVerbesserung bestehender Funktions- und Fähigkeitsstörungen und des psychischenBefindens, dem Erlernen eines angemessenen Umganges mit der Erkrankung und der sozialen(Re-)Integration.

VS00 Parkinson Abteilung Akutneurologie, Stroke-Unit undKlinische Neurophysiologie, AbteilungWeiterführende Rehabilitation, AbteilungAnschlussrehabilitation,Anschlussheilbehandlung und MedizinischeRehabilitation

Die Neurologische Klinik ist ein Regionalzentrum im Kompetenzzentrum ParkinsonDeutschland (KNP). Neben der Differentialdiagnostik von Bewegungsstörungen liegt derSchwerpunkt auf der medikamentösen Erst- oder Neueinstellung und einer sich ggf.anschließenden Rehabilitation. In einer klinikeigenen wissenschaftlichen Datenbank werden dieerhobenen Daten dokumentiert und ausgewertet. Regelmäßige Treffen mit der lokalenRegionalgruppe der Deutschen Parkinsonvereinigung (DPV) und die Herausgabe einesüberregionalen Parkinson-Newsletters bilden das Bindeglied zur nachstationären Begleitungparkinsonerkrankter Menschen und ihrer Angehörigen.




VS00 Multiple Sklerose Abteilung Akutneurologie, Stroke-Unit undKlinische Neurophysiologie, AbteilungWeiterführende Rehabilitation, AbteilungAnschlussrehabilitation,Anschlussheilbehandlung und MedizinischeRehabilitation

Die integrierte Versorgung von Patienten mit MS und anderen entzündlichen Erkrankungen deszentralen Nervensystems beinhaltet die Diagnostik, die medikamentöse Erst- oderNeueinstellung und die symptomorientierten therapeutischen und pflegetherapeutischenMaßnahmen. Zusätzlich werden MS-Patienten sowohl während des stationären Aufenthaltes alsauch in der häuslichen Nachsorge von speziell ausgebildeten Pflegekräften (MS-Nurses)betreut, die durch Informationen zu Schubprophylaxe und Nebenwirkungsmanagement,praktischer Unterweisung bei Selbstinjektion, telefonischer Beratung und Hausbesuchen dieQualität der Versorgung gewährleisten. Eine Arbeitsgruppe Multiple Sklerose, bestehend ausÄrzten, MS-Nurses und Forschungsmitarbeitern, trägt zur kontinuierlichen Verbesserung derVersorgung bei.

VS00 Schmerzpatienten Abteilung Akutneurologie, Stroke-Unit undKlinische Neurophysiologie

Bei chronischen und akuten Rücken- bzw. Kopfschmerzen werden fachspezifische undintegrative Behandlungsansätze verfolgt. Die Therapieergebnisse werden in Form der visuellenAnalogskala (VAS) dokumentiert. Es besteht ein intensiver konsiliarischer Austausch mit derNeurochirurgischen Abteilung im Klinikum Meiningen, der Abteilung für Anästhesie der Herz-und Gefäß-Klinik Bad Neustadt a. d. Saale und der Psychosomatischen Klinik Bad Neustadt a. d.Saale.

VS00 Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzte Abteilung zur Behandlung Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzter, für Neurologische-Neurochirurgische Frührehabilitation undIntensivmedizin, Abteilung für WeiterführendeRehabilitation, Abteilung fürAnschlussrehabilitation,Anschlussheilbehandlung und MedizinischeRehabilitation in Zusammenarbeit mit demKlinikum Meiningen (AbteilungNeurochirurgie)

Unter Bereitstellung aller erforderlichen intensivmedizinischen Behandlungsmöglichkeitenbietet die Frührehabilitation dem Patienten die Chance, bereits auf der Intensivstationkonsequent nach therapeutischen Gesichtspunkten behandelt zu werden. Der Patient gewinntdadurch wertvolle Therapiezeit, auch wenn stabile Kreislauffunktionen oder eine ausreichendeAtmung zu diesem Zeitpunkt nur mittels modernster Intensivmedizin erreicht werden können.Spezielle Lagerungen (z.B. Lagerung in Neutralstellung), behutsame Vertikalisierung,Entwöhnung von der Beatmungsmaschine (Weaning), differenzierte Spastikbehandlung (z.B.lokale Botulinum-Toxin-Behandlung oder intrathekale Baclofen-Pumpe), Anwendungspezifischer Konzepte (z.B. Basale Stimulation, redressierende Gipstherapie) sind einige derTherapieschwerpunkte.


A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungMP02 Akupunktur Akupunkturmassage nach Penzel

MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare

MP04 Atemgymnastik / -therapie

MP06 Basale Stimulation

MP07 Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter undSozialarbeiterinnen

Stationär und in der Nachsorge

MP08 Berufsberatung / Rehabilitationsberatung

MP09 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung vonSterbenden

In Kooperation mit der ÖkumenischenKlinikseelsorge

MP10 Bewegungsbad / Wassergymnastik

MP11 Bewegungstherapie

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oderKinder)

MP14 Diät- und Ernährungsberatung

MP15 Entlassungsmanagement / Brückenpflege /Überleitungspflege

MP16 Ergotherapie / Arbeitstherapie Bobath, Sonderegger, Fröhlich, BasaleStimulation, PNF, Neurodynamik, FBL, FOTT(Coombes, Morales, Bartolomé), LiN(Lagerung in Neutralstellung),Gedächtnistraining nach Stengel, aufgaben-und alltagsorientiertes Training,computergestütztes Arm-/Handfunktionstraining

MP17 Fallmanagement / Case Management / PrimaryNursing / Bezugspflege

MP18 Fußreflexzonenmassage

MP59 Gedächtnistraining / Hirnleistungstraining /Kognitives Training / Konzentrationstraining

MP21 Kinästhetik

MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung

MP24 Manuelle Lymphdrainage

MP25 Massage Bindegewebsmassage, Hemimassage,Colonmassage, Bürstenmassage,Manipulativmassage

MP26 Medizinische Fußpflege Durch externen Dienstleister

MP30 Pädagogisches Leistungsangebot Neuropädagogik nach Montessori, Frostig,Schweizer


Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungMP31 Physikalische Therapie / Bädertherapie Wärme- und Kälteanwendungen, Balneo-

und Hydrotherapie, Elektrotherapie

MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel-und / oder Gruppentherapie

Bobath, Vojta, PNF, Mobilisation desNervensystems, Manuelle Therapie,Laufbandtherapie, Redressierendes Gipsen,Wahrnehmungskonzept nach Sonderegger,Schwindeltraining, MedizinischeTrainingstherapie, FunktionelleBewegungslehre (FBL), Nordic Walking

MP33 Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse Salutogenese

MP34 Psychologisches / psychotherapeutischesLeistungsangebot / Psychosozialdienst

Klinische Neuropsychologie:Funktionsdiagnostik und -therapiekognitiver und affektiv/emotionalerFunktionen, psychotherapeutischeIntervention zu Krankheitsverarbeitung undKrisenintervention

MP35 Rückenschule / Haltungsschulung /Wirbelsäulengymnastik

MP37 Schmerztherapie / -management

MP38 Sehschule / Orthoptik In Kooperation mit Augenarztpraxis

MP63 Sozialdienst

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratungvon Patienten und Patientinnen sowieAngehörigen

Spezielles Phasenmodell zur Anleitung inpflegerische und fördernde Tätigkeiten,Wochenendseminare

MP40 Spezielle Entspannungstherapie Muskelentspannung nach Jacobsen

MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker undDiabetikerinnen

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Bobath-Konzept, Basale Stimulation in derPflege, Wahrnehmungskonzept nachSonderegger, Kinästhetik

MP44 Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie Diagnostik und Therapie von Aphasien,Dysarthrophonien, Sprechapraxien,Dysphonien

MP45 Stomatherapie / -beratung Durch externen Dienstleister

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik Durch externen Dienstleister

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen

MP49 Wirbelsäulengymnastik

MP51 Wundmanagement

MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zuSelbsthilfegruppen

Durch spezialisierte Pflegefachkräfte

MP00 Beratung zur Fahreignung bei neurologischenErkrankungen


Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungMP00 Spezielle Rehabilitation nach

epilepsiechirurgischem Eingriff

MP00 Berufliche Belastungserprobung im Rahmen dermedizinischen Rehabilitation

MP00 MS-Nursing

MP00 Parkinson-Nursing

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr. Serviceangebot Kommentar / ErläuterungSA01 Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume

SA03 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigenerNasszelle

Indikationsbezogen

SA06 Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte Nasszellen

SA09 Räumlichkeiten: Unterbringung Begleitperson Im Gästehaus auf dem Klinikgelände

SA11 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigenerNasszelle

SA13 Ausstattung der Patientenzimmer: Elektrischverstellbare Betten

Indikationsbezogen

SA14 Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerätam Bett / im Zimmer

Im Aufenthaltsbereich der Patientenzimmer(unentgeltlich)

SA16 Ausstattung der Patientenzimmer: Kühlschrank

SA18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon Am Bett (Anschluss unentgeltlich, Einheitengebührenpflichtig)

SA19 Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach /Tresor am Bett / im Zimmer

SA20 Verpflegung: Frei wählbareEssenszusammenstellung (Komponentenwahl)

Im Speisesaal

SA21 Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung

SA44 Verpflegung: Diät-/Ernährungsangebot

SA45 Verpflegung: Frühstücks-/Abendbuffet Indikationsbezogen

SA22 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Bibliothek

SA23 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Cafeteria

SA24 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Faxempfang für Patienten undPatientinnen

SA26 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Frisiersalon


Nr. Serviceangebot Kommentar / ErläuterungSA27 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: InternetzugangIm Klinikfoyer (unentgeltlich)

SA28 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten

SA29 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Kirchlich-religiöse Einrichtungen

SA30 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Klinikeigene Parkplätze fürBesucher und Besucherinnen sowie Patienten undPatientinnen

SA31 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Kulturelle Angebote

SA32 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Maniküre / Pediküre

SA34 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus

SA36 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Schwimmbad / Bewegungsbad

SA37 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Spielplatz / Spielecke

SA38 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Wäscheservice

Waschmaschinen, Bügeleisen(unentgeltlich)

SA49 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Fortbildungsangebote /Informationsveranstaltungen

SA52 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Postdienst

SA39 Persönliche Betreuung: Besuchsdienst / „GrüneDamen“

SA42 Persönliche Betreuung: Seelsorge Ökumenische Klinikseelsorge undehrenamtlicher Helferkreis

SA55 Persönliche Betreuung: Beschwerdemanagement

SA57 Persönliche Betreuung: Sozialdienst

SA00 Bushaltestelle und kostenlose Benutzung desStadtbusses

Für gehfähige Patienten

SA00 Computergestütztes Patienteninformationssystem

SA00 Garten mit Sitzgelegenheit

SA00 Hol- und Bringedienst


A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-11.1 Forschungsschwerpunkte

Die Neurologische Klinik beteiligte sich 2008 im Rahmen der klinischen Forschung an nationalen undinternationalen Multi-Center-Studien:

n PERFORM Studie (Schlaganfall Prophylaxe)

n CRECENDO Studie (Schlaganfall Prophylaxe)

n ARISTOTLES Studie (Schlaganfall Prophylaxe)

n SCAST Studie (Schlaganfall Prophylaxe)

n EXELON Studie (Demenz)

n DP-b99-Studie (Schlaganfall Neuroprotektion)

n BRAIN-GATE Studie (Schlaganfall Akutbehandlung)

n SEWOP Studie (Parkinson)

n STEP ONE Studie (Epilepsie)

n BIOGEN 109/MS/301 Studie (Multiple Sklerose)

A-11.2 Akademische Lehre

Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche TätigkeitenFL01 Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien

FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien

FL07 Initiierung und Leitung von uni- / multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien

Die Neurologische Klinik ist Ausbildungsstätte für:

n Neurologischen Ultraschall (DGKN und DEGUM)

n Elektroenzephalographie (DGKN)

n Elektromyographie und -neurographie (DGKN)

n Evozierte Potentiale (DGKN)


A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / ErläuterungHB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und

Gesundheits- und KrankenpflegerinKooperation mit den KrankenpflegeschulenBad Kissingen und Bad Neustadt a. d. Saale

HB03 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Kooperation mit Berufsfachschulen fürPhysiotherapie

HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Kooperation mit Berufsfachschulen fürErgotherapie

HB08 Masseur / Medizinischer Bademeister undMasseurin / Medizinische Bademeisterin

Anerkennungspraktikum

HB09 Logopäde und Logopädin Kooperation mit Berufsfachschulen fürLogopädie

HB00 Pflegemanagement

HB00 Sozialdienst

HB00 Management im Gesundheitswesen

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

und nach § 111 SGB V

Bettenzahl: 260

davon

n 50 Betten nach §§ 108/109 SGB V (Phase A) mit überregionaler Stroke-Unit

n 89 Betten ausgewiesen im Krankenhausplan des Freistaates Bayern (Phase B) mitIntensivmedizin

n 121 Betten nach Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V (Phasen C und D)

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:Stationäre Fälle: 4.739Ambulante Fälle:- Fallzählweise: 847

Stationäre Fälle nach Abteilungen

n 2.397 Abteilung Akutneurologie, Stroke-Unit und Klinische Neurophysiologie (Phase A)

n 859 Abteilung für Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzte, Neurologische-NeurochirurgischeFrührehabilitation und Intensivmedizin (Phase B)

n 1.483 Abteilung Weiterführende Rehabilitation, Abteilung Anschlussrehabilitation,Anschlussheilbehandlung und Medizinische Rehabilitation (Phase C, Phase D)

Teilstationäre Fälle

n 23 Abteilung Anschlussrehabilitation


A-14 Personal des Krankenhauses

A-14.1 Ärzte und Ärztinnen

AnzahlÄrztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 33,7

- davon Fachärztinnen/ -ärzte 13

Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SGB V) 0

A-14.2 Pflegepersonal

Anzahl Ausbildungsdau-er

Gesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 163,18 3 Jahre

Altenpfleger/ –innen 9,2 3 Jahre

Pflegeassistenten/ -assistentinnen 0,75 2 Jahre

Krankenpflegehelfer/ –innen 2,5 1 Jahr

Pflegehelfer/ –innen 3,1 ab 200 Std.Basiskurs

Versorgungsassistentinnen 5,45

A-15 Apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹AA01 Angiographiegerät / DSA Gerät zur Gefäßdarstellung þ

In Kooperation mit der Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt a. d. Saale

AA38 Beatmungsgeräte / CPAP-Geräte Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaftpositivem Beatmungsdruck

———²

AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung ———²


AA39 Bronchoskop Gerät zur Luftröhren- undBronchienspiegelung

¨

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnittmittels Röntgenstrahlen

þ

AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung vonlebensbedrohlichenHerzrhythmusstörungen

———²

AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung ¨

AA11 Elektromyographie (EMG) / Gerät zurBestimmung derNervenleitgeschwindigkeit

Messung feinster elektrischer Ströme imMuskel

———²


Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit

EMG, NLG, VEP, SEP, AEPMessplatz zur Messung feinsterelektrischer Potentiale im Nervensystem,die durch eine Anregung eines der fünfSinne hervorgerufen wurden

———²

AA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung ¨

AA45 Endosonographiegerät Ultraschalldiagnostik im Körperinneren ———²

AA13 Geräte der invasiven Kardiologie Behandlungen mittels Herzkatheter þ


AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren þ

In Kooperation mit der Dialysepraxis Dr. Blum/Dr. Sommer

AA19 Kipptisch Gerät zur Messung des Verhaltens derKenngrößen des Blutkreislaufs beiLageänderung

———²

AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starkerMagnetfelder und elektromagnetischerWechselfelder

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AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät þ

AA29 Sonographiegerät /Dopplersonographiegerät /Duplexsonographiegerät

Ultraschallgerät / mit Nutzung desDopplereffekts / farbkodierterUltraschall

þ

AA58 24h-Blutdruck-Messung ———²

AA59 24h-EKG-Messung ———²

AA00 Langzeit-Video-EEG-Doppelbildableitung

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¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben)

A-16 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles therapeutisches PersonalSP02 Arzthelfer und Arzthelferin

SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und / oder Kinder

SP33 Castillo-Morales-Therapeut und Castillo-Morales-Therapeutin

SP35 Diabetologe und Diabetologin / Diabetesassistent und Diabetesassistentin / Diabetesberaterund Diabetesberaterin / Diabetesbeauftragter und Diabetesbeauftragte / Wundassistent undWundassistentin DDG / Diabetesfachkraft Wundmanagement

SP04 Diätassistent und Diätassistentin

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- undBeschäftigungstherapeutin

Bobath-, FOTT-Therapeuten, Montessori-Therapeuten

SP11 Kinästhetikbeauftragter und Kinästhetikbeauftragte


Nr. Spezielles therapeutisches PersonalSP14 Logopäde und Logopädin / Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin / Klinischer

Linguist und Klinische Linguistin / Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin /Phonetiker und Phonetikerin

SP42 Manualtherapeut und Manualtherapeutin

SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin / Funktionspersonal

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin

Bobath-, Vojta-, PNF-, FBL-, Manuelle Therapeuten

SP23 Psychologe und Psychologin

Diplompsychologen

SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin

Psychologische Psychotherapeuten

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin

SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin

SP48 Vojtatherapeut und Vojtatherapeutin für Erwachsene und / oder Kinder

SP28 Wundmanager und Wundmanagerin / Wundberater und Wundberaterin / Wundexperte undWundexpertin / Wundbeauftragter und Wundbeauftragte

SP00 Speziell pflegetherapeutisch geschulte Pflegekräfte

Bobath, Kinästhetik, Basale Stimulation, Wahrnehmung, Wundmanagement,Wahrnehmungskonzepte

SP00 Parkinson-Nurse

SP00 MS-Nurse

SP00 Psychologisch-technische Assistenten

SP00 Fachkrankenpflegekräfte für Anästhesie und Intensivmedizin

SP00 Fachkrankenpflegekräfte für Rehabilitation

SP00 Praxisbegleiterin für Basale Stimulation

SP00 Trainerin für Lagerung in Neutralstellung


berichtsteil b

struktur- und leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

B

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

1 Abteilung Akutneurologie, Stroke-Unit und Klinische Neurophysiologie

2 Abteilung für Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzte, Neurologische-Neurochirurgische Frührehabilitation und Intensivmedizin

3 Abteilung Weiterführende Rehabilitation, Abteilung Anschlussrehabilitationund Medizinische Rehabilitation


B-1 Abteilung Akutneurologie, Stroke-Unit und Klinische Neurophysiologie

B-1.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung

Name: Abteilung Akutneurologie, Stroke-Unit und Klinische NeurophysiologieArt: Hauptabteilung

Poliklinik oder Ambulanz vorhandenChefarzt Prof. Dr. med. Bernd Griewing, Facharzt für NeurologieLeitenderOberarzt

Dr. med. Volker Ziegler, Facharzt für Neurologie

Straße: von-Guttenberg-Str. 10PLZ / Ort: 97616 Bad Neustadt an der SaaleTelefon: 09771 / 908 - 8758Telefax: 09771 / 65 - 9409E-Mail: [email protected]: http://www.neurologie-bad-neustadt.de

In der Abteilung werden Patienten mit akuten oder chronischen Erkrankungen des zentralen oderperipheren Nervensystems sowie der Muskulatur zur Diagnostik und/oder akuten Therapieaufgenommen. Es werden Patienten aller Schweregrade behandelt.

B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere MedizinVI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich NeurologieVN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen

VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen

VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen

VN04 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen

VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden

VN06 Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns

VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns

VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute

VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystembetreffen

VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen

VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems

VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems

VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und desNervenplexus




Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich NeurologieVN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren

Nervensystems

VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und desMuskels

VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen

VN18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin

VN00 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen

In Kooperation mit der Psychosomatischen Klinik, Bad Neustadt a.d. Saale

VN00 Notfallambulanz

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich RadiologieVR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen

VR02 Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie

VR03 Ultraschalluntersuchungen: Eindimensionale Dopplersonographie

VR04 Ultraschalluntersuchungen: Duplexsonographie

VR05 Ultraschalluntersuchungen: Sonographie mit Kontrastmittel

VR06 Ultraschalluntersuchungen: Endosonographie

In Kooperation mit der Herz- und Gefäß-Klinik, Bad Neustadt a.d. Saale

VR10 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), nativ

VR11 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel

VR12 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), Spezialverfahren

VR15 Darstellung des Gefäßsystems: Arteriographie


VR16 Darstellung des Gefäßsystems: Phlebographie

VR22 Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT), nativ


VR23 Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel


VR24 Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren


VR26 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren: Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung



B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung

Eine genaue Auflistung unseres medizinischen Leistungsangebotes finden Sie unter Punkt A-9.

B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung

Die genaue Auflistung unserer nicht-medizinischen Serviceangebote finden Sie unter Punkt A-10.

B-1.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 2.397Teilstationäre Fallzahl: 0Anzahl Betten: 50

B-1.6 Diagnosen nach ICD

B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl1 I63 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn -

Hirninfarkt444

2 G35 Multiple Sklerose 226

3 M51 Sonstiger Bandscheibenschaden 209

4 G40 Anfallsleiden - Epilepsie 200

5 G45 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw.verwandte Störungen

189

6 G44 Sonstiger Kopfschmerz 89

7 M54 Rückenschmerzen 76

8 H81 Störung des Gleichgewichtsorgans 70

9 G20 Parkinson-Krankheit 63

10 I67 Sonstige Krankheit der Blutgefäße im Gehirn 42

B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

ICD Bezeichnung AnzahlF01 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit (Demenz) durch Blutung

oder Verschluss von Blutgefäßen im Gehirn61

F03 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit (Demenz), vom Arzt nichtnäher bezeichnet

18

G30 Alzheimer-Krankheit 19


B-1.7 Prozeduren nach OPS

B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS Bezeichnung Anzahl1 3-200 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 1.869

2 1-208 Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reizeausgelöst werden (evozierte Potentiale)

1.649

3 3-820 Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel 962

4 1-207 Messung der Gehirnströme - EEG 714

5 1-206 Untersuchung der Nervenleitung - ENG 681

6 8-981 Fachübergreifende neurologische Behandlung eines akutenSchlaganfalls

643

7 1-204 Untersuchung der Hirnwasserräume 642

8 3-80x Sonstige Kernspintomographie (MRT) ohne Kontrastmittel 630

9 1-205 Messung der elektrischen Aktivität der Muskulatur - EMG 476

10 3-802 Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmarkohne Kontrastmittel

327

B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren

Trifft nicht zu bzw. entfällt.

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Notfallambulanz

Art der Ambulanz: Notfallambulanz (24h)Erläuterung: Ambulanz nach § 115 SGB V

Angebotene LeistungAlle neurologischen Notfallindikationen

Ambulante therapeutische Angebote im Rahmen der nachstationären Betreuung

Art der Ambulanz: Rahmenvertrag über die ambulante Abgabe von Heilmitteln durchKrankenhäuser § 125 beziehungsweise § 32 SGB V

Angebotene LeistungErgotherapie, Physiotherapie, Physikalische Therapie, Logopädie

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

In der Abteilung werden keine ambulanten Operationen durchgeführt.


B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden¨ stationäre BG-Zulassungþ nicht vorhanden

B-1.11 Apparative Ausstattung

Unsere apparative Ausstattung steht allen Abteilungen unserer Einrichtung zur Verfügung. Daherverweisen wir an dieser Stelle auf unsere zusammenfassende Darstellung im Bereich A-15.

B-1.12 Personelle Ausstattung

B-1.12.1 Ärzte und Ärztinnen

Anzahl¹Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 15,03

Davon Fachärztinnen/ -ärzte 4


¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

FacharztbezeichnungenNeurologie

Psychiatrie und Psychotherapie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatzweiterbildungen

Zusatzweiterbildungen (fakultativ)Verkehrsmedizin

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Weiterbildungsermächtigungen

Personen Dauer Fachgebiete, Schwerpunkte, Zusatzbezeich-nungen

Prof. Dr. med. Bernd Griewing 4 Jahre Neurologie (gemeinsam mit Chefarzt Dr. med.Alfred Baumgarten)alle Ausbildungszertifikate der DeutschenGesellschaft für Klinische Neurophysiologie(DGKN) und der Deutschen Gesellschaft fürUltraschall in der Medizin (DEGUM) für denBereich Neurologie


B-1.12.2 Pflegepersonal

Anzahl AusbildungsdauerGesundheits- und Krankenpfleger/–innen

50,7 3 Jahre

Altenpfleger/ –innen 2 3 Jahre

Pflegeassistenten/ -assistentinnen 0,8 2 Jahre


Pflegehelfer/ –innen 0,60 ab 200 Std. Basiskurs


Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische AbschlüssePQ03 Hygienefachkraft

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr. ZusatzqualifikationenZP01 Basale Stimulation

ZP02 Bobath

ZP04 Endoskopie / Funktionsdiagnostik

ZP08 Kinästhetik

ZP10 Mentor und Mentorin

ZP12 Praxisanleitung

ZP13 Qualitätsmanagement

B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal

Unser spezielles therapeutisches Personal steht allen Abteilungen unserer Einrichtung zur Verfügung.Daher verweisen wir an dieser Stelle auf unsere zusammenfassende Darstellung im Bereich A-16.


B-2 Abteilung für Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzte, Neurologische-NeurochirurgischeFrührehabilitation und Intensivmedizin


Name: Abteilung für Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzte, Neurologische-NeurochirurgischeFrührehabilitation und Intensivmedizin

Art: HauptabteilungChefarzt Prof. Dr. med. Diethard Steube, Facharzt für Chirurgie, Neurochirurgie,

Diagnostische Radiologie/Neuroradiologie, Physikalische und RehabilitativeMedizin, Verkehrsmedizin

Straße: von-Guttenberg-Str. 10PLZ / Ort: 97616 Bad Neustadt an der SaaleTelefon: 09771 / 908 - 8751Telefax: 09771 / 65 - 9508E-Mail: [email protected]: http://www.neurologie-bad-neustadt.de

Die Abteilung behandelt schwerstbetroffene, auch intensivpflichtige Patienten mit schwersten Schädendes Gehirns und/oder Rückenmarkes nach Abschluss der primären Akutversorgung.










VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripherenNervensystems


VN18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin

VN20 Spezialsprechstunde

Botulinum-Toxin, Baclofenpumpe






Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich RadiologieVR03 Ultraschalluntersuchungen: Eindimensionale Dopplersonographie





VR08 Projektionsradiographie: Fluoroskopie / Durchleuchtung als selbständige Leistung


VR11 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel


















Vollstationäre Fallzahl: 859Teilstationäre Fallzahl: 0Anzahl Betten: 89





Hirninfarkt381

2 S06 Verletzung des Schädelinneren 113

3 I61 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 102

4 G62 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven 63

5 I60 Schlaganfall durch Blutung in die Gehirn- undNervenwasserräume

41

6 G93 Sonstige Krankheit des Gehirns 38

7 G45 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw.verwandte Störungen

16

8 I62 Sonstige Blutung innerhalb des Schädels, nicht durch eineVerletzung bedingt

9

9 – 1 G40 Anfallsleiden - Epilepsie 8

9 – 2 I67 Sonstige Krankheit der Blutgefäße im Gehirn 8





Rang OPS Bezeichnung Anzahl1 3-200 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 1.090

2 8-552 Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung(Frührehabilitation) von am Nervensystem erkrankten oderoperierten Patienten

678

3 1-207 Messung der Gehirnströme - EEG 318

4 1-208 Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reizeausgelöst werden (evozierte Potentiale)

284

5 8-980 Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) 208

6 8-932 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz undKreislauf mit Messung des Blutdrucks in der Lungenschlagader

133

7 8-930 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz undKreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagaderund im rechten Vorhof des Herzens

125


Rang OPS Bezeichnung Anzahl8 8-987 Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion

mit multiresistenten Krankheitserregern85

9 8-800 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw.Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger

77

10 8-832 Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in derLungenschlagader platziert ist

64




Ambulante vertragsärztliche Versorgung

Art der Ambulanz: Ambulante vertragsärztliche Versorgung nach § 95 SGB V durch Prof. Dr.med. Steube

Angebotene LeistungVerlaufsbeurteilung der hier stationär behandelten Patienten und Entscheidung über erneutestationäre Aufnahme im Verbundsystem der stationären ambulanten Nachsorge

Alle klassischen Fragestellungen im neurologisch-neurochirurgischen Grenzbereich

Spezifisch neurochirurgische Fragestellungen wie z.B. Bandscheibenvorfälle und Nervenkompressions-Syndrome

Ambulante Spastik-Therapie mit Botulinumtoxin und intrathekaler Baclofen-Anwendung











Davon Fachärztinnen/ -ärzte 4,00




FacharztbezeichnungenAllgemeine Chirurgie

Anästhesiologie

Innere Medizin

Neurochirurgie

Neurologie

Physikalische und Rehabilitative Medizin

Radiologie, SP Neuroradiologie


Zusatzweiterbildungen (fakultativ)Verkehrsmedizin



Prof. Dr. med. Diethard Steube 1 Jahr Neurochirurgie



77,0 3 Jahre






Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische AbschlüssePQ02 Diplom

PQ03 Hygienefachkraft

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie




ZP02 Bobath


ZP08 Kinästhetik







B-3 Abteilung Weiterführende Rehabilitation, Abteilung Anschlussrehabilitation undMedizinische Rehabilitation


Name: Abteilung Weiterführende Rehabilitation, Abteilung Anschlussrehabilitation undMedizinische Rehabilitation

Art: HauptabteilungChefarzt Dr. med. Alfred Baumgarten, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie,

Sozialmedizin, VerkehrsmedizinStraße: von-Guttenberg-Str. 10PLZ / Ort: 97616 Bad Neustadt an der SaaleTelefon: 09771 / 908 - 8755Telefax: 09771 / 65 - 9410E-Mail: [email protected]: http://www.neurologie-bad-neustadt.de

Die Abteilung behandelt Patienten mit neurologischen Erkrankungen in den Rehabilitationsphasen Cund D.





Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere MedizinVI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten




VN04 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen





VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystembetreffen

VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen

VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems

VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems


VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripherenNervensystems

VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und desMuskels


VN00 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (z. B. Post Stroke Depression) undVerwirrtheitszuständen



VR03 Ultraschalluntersuchungen: Eindimensionale Dopplersonographie





VR08 Projektionsradiographie: Fluoroskopie / Durchleuchtung als selbständige Leistung



Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich RadiologieVR11 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel











in Kooperation mit der Herz- und Gefäßklinik, Bad Neustadt a.d. Saale







Vollstationäre Fallzahl: 1.483Teilstationäre Fallzahl: 23Anzahl Betten: 121




Hirninfarkt839

2 I61 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 128

3 S06 Verletzung des Schädelinneren 92

4 G62 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven 30

5 – 1 G40 Anfallsleiden - Epilepsie 29

5 – 2 I60 Schlaganfall durch Blutung in die Gehirn- undNervenwasserräume

29

7 G35 Multiple Sklerose 28

8 G93 Sonstige Krankheit des Gehirns 20

9 G20 Parkinson-Krankheit 18

10 G04 Entzündung des Gehirns bzw. des Rückenmarks 16






Entfällt.

In der medizinischen Rehabilitation werden die relevanten Leistungseinheiten nicht nach demKlassifikationssystem OPS ausgewiesen, sondern nach der „Klassifikation Therapeutischer Leistungen“(KTL) definiert und dokumentiert. Die relevanten KTL-Leistungsgruppen sind unter D-6 aufgeführt.




Teilstationäre Behandlung

Art der Ambulanz: Auf Einzelantrag für Patienten der GKV

Angebotene LeistungTeilstationäre Behandlung, für Rentenversicherungsträger bzw. GKV

Ambulante therapeutische Angebote im Rahmen der nachstationären Betreuung

Art der Ambulanz: Rahmenvertrag über die ambulante Abgabe von Heilmitteln durchKrankenhäuser § 125 beziehungsweise § 32 SGB V

Angebotene LeistungErgotherapie, Physiotherapie, Physikalische Therapie, Logopädie











Davon Fachärztinnen/ -ärzte 4,3




FacharztbezeichnungenInnere Medizin

Neurologie

Psychiatrie und Psychotherapie


Zusatzweiterbildungen (fakultativ)Diabetologie

Sozialmedizin

Verkehrsmedizin

Master of Public Health (MPH)

Ärztliches Qualitätsmanagement



Dr. med. Alfred Baumgarten 4 Jahre Neurologie (gemeinsam mit Chefarzt Prof. Dr.med. Bernd Griewing)alle Ausbildungszertifikate der DeutschenGesellschaft für Klinische Neurophysiologie(DGKN) und der Deutschen Gesellschaft fürUltraschall in der Medizin (DEGUM) für denBereich Neurologie




36,5 3 Jahre






Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische AbschlüssePQ02 Diplom

PQ03 Hygienefachkraft




ZP02 Bobath


ZP08 Kinästhetik







berichtsteil c

qualitätssicherung

C

C Qualitätssicherung


C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V (BQS-Verfahren)

C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate

Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1.1" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor.

C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren

Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1.2" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor.

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

Gemäß dem Leistungsspektrum nimmt die Klinik an der Qualitätssicherung Schlaganfall derBayerischen Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung (BAQ) teil. DieErgebnisse sind unter D-6 dargestellt.

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach§ 137f SGB V

Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil.


C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

Wie in den vergangenen Jahren hat sich die Klinik an der konzerninternen, systematischen Ausleitungfachübergreifender und fachspezifischer Qualitätsindikatoren beteiligt. Seit Anfang des Jahres 2006werden Indikatoren quartalsweise ausgewertet. Im Jahr 2008 wurde eine neue Software eingeführt.Aktuell werden somit bis zu 1345 Indikatoren quartalsweise berechnet. Die Ergebnisse der Indikatorenwerden innerhalb der Klinik in regelmäßigen Abständen mit den Chefärzten und denBehandlungsteams analysiert. Dabei werden Hinweise auf Dokumentationsfehler, Probleme beiinternen Abläufen und natürlich in erster Linie medizinische Verbesserungsmöglichkeiten gesucht.

Die Indikatoren decken das gesamte Spektrum der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V(BQS-Verfahren) ab. Weiter werden Indikatoren aus Abrechnungsdaten der Krankenhausverwaltungberechnet.

Es handelt sich hierbei um Kennzahlen verschiedenster Herkunft (z.B. RHÖN-KLINIKUM AG, Verbandder Universitätsklinika Deutschlands, Patientensicherheits-Indikatoren). Ein neuer Satz von Indikatorenüberprüft die Datenqualität. So können auch Kodier - und Dokumentationsfehler zeitnah erkannt undabgestellt werden, was in Folge wieder zu einer verbesserten Aussagekraft unserer Kennzahlen führt

Die für die Veröffentlichung geeigneten Indikatoren nach dem System der BQS (www.bqs-online.de)werden im Kapitel C-1.2AI und C-1.2BI und im Internet der RHÖN-KLINIKUM AG dargestellt.

Nachfolgend veröffentlichen wir

n Weitere Indikatoren aus dem BQS-Verfahren

n Indikatoren aus Abrechnungsdaten

n Ergebnisse von Qualitätssicherungsmodulen, die freiwillig oder nach Landesrecht erhobenwerden.

Sofern Indikatoren in der RKA entwickelt wurden, so ist Ihre Logik für Nenner (Grundgesamtheit) undZähler (auffällige Fälle) Zielwert im Internet (http://www.rhoen-klinikum-ag.com/rka/cms/rka_2/deu/33344.html) dargestellt.

Die quartalsweise erhobenen Ergebnisse der Indikatoren werden innerhalb der Klinik inregelmäßigen Abständen innerhalb der Krankenhaus-Konferenz aufgegriffen und anhand derPatientenakten analysiert. Dabei werden Hinweise auf Dokumentationsfehler, Probleme beiinternen Abläufen und natürlich auch medizinische Verbesserungsmöglichkeiten gesucht.

Qualitätsindikator Ergebnis2006

Ergebnis2007

Ergebnis2008

2008 Zähler/Nenner

RKA-Durchschnitt

2008

Mortalität während desKrankenhaus-aufenthaltes beiPatienten mit PCCL 0 bis2 gemäß DRG-Systematik

0,1% 0,1% 0,0% 0/1827 0,44%

PostpunktionellesSyndrom

2,7% 4,5% 5,4% 33/607 4,56%

Erläuterungen:

Aus der Tabelle ist ersichtlich, dass die Neurologische Klinik Bad Neustadt in den für sie relevantenQualitätsindikatoren unter bzw. am RKA-Durchschnitt liegt.

http://www.bqs-online.de

http://www.rhoen-klinikum-ag.com/rka/cms/rka_2/deu/33344.html

http://www.rhoen-klinikum-ag.com/rka/cms/rka_2/deu/33344.html


Weitere fachspezifische klinikübergreifende Verfahren der externen Qualitätssicherung

n Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern (Ergebnisse in Kapitel D-6)

n Rehabilitationsqualitätssicherungsprogramm der Deutschen Rentenversicherung (Ergebnisse inKapitel D-6)

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V

Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungenerbracht.

C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherungnach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung")



berichtsteil D

qualitätsmanagement

D

D Qualitätsmanagement


D-1 Qualitätspolitik

Leitgedanke

Wir haben die Patientenorientierung zum Kernstück unseres Unternehmenskodex gemacht, derverbindliche Generalleitlinie für unsere Mitarbeiter auf allen Unternehmensebenen ist. Jeder istaufgefordert, die Anforderungen des Patienten als kranken Menschen zu erkennen und zu erfüllen. Esgilt: "Für Patienten sind wir da; sie sind die Basis unserer Existenz, deshalb richten wir unser Wirken undunsere Organisation in erster Linie auf sie aus". Es gilt: "Die Sicherstellung einer bezahlbaren,flächendeckenden Versorgung für jedermann zu jeder Zeit auf hohem Qualitätsniveau".

Den rechenbaren Erfolg, den wir durch die gemeinsame Umsetzung unseres Konzeptes erzielen, gebenwir als Bestätigung und Anreiz über ein Ergebnisbeteiligungsmodell an unsere Beschäftigten weiter,deren persönliche Leistung ursächlich für den Erfolg unseres Unternehmens ist.

Von unseren Mitarbeitern erwarten wir Professionalität und hohes persönliches Engagement in ihrerArbeit. Die Ausrichtung der Arbeitsweise an den Bedürfnissen und Wünschen unserer Patientengenießt höchste Priorität.

Bedingt durch unsere arbeitsteilige Arbeitsorganisation, verfügt jede Berufsgruppe über eigenständigeVerantwortungsbereiche.

Wir sind stolz darauf, dass sich alle Mitarbeiter im Konzern unserem Leitgedanken - „Tue nichts, wasdu nicht willst, dass es dir angetan werde, und unterlasse nichts, was du wünschst, dass es dir getanwürde“ - verpflichtet fühlen.

D-2 Qualitätsziele

Ausgehend von dem Leitgedanken „Tue nichts, was du nicht willst, dass es dir angetan werde, undunterlasse nichts, was du wünschst, dass es dir getan würde“ hat die Neurologische Klinik imgemeinsamen Dialog mit den Mitarbeitern folgende Qualitätsziele definiert:

1. Die konsequente Ausrichtung auf die Wiederherstellung der Gesundheit, dieSelbsthilfefähigkeit und die Wiedereingliederung ins soziale Umfeld der Patienten

Das bedeutet:

n verlorengegangene Funktionen und Fähigkeiten der Patienten wiederherzustellen oder durchKompensationsstrategien zu ersetzen

n Patienten und Angehörige zu unterstützen, die größtmögliche Selbständigkeit undLebensqualität zu erlangen

2. Die Zufriedenheit der Patienten, Angehörigen, Partner und Kostenträger

Das bedeutet:

n eine effiziente, auf das Krankheitsbild ausgerichtete medizinische Versorgung anzubieten

n sich mit jedem Behandlungsauftrag für den folgenden zu qualifizieren

n mit Partnern wie zum Beispiel vor- und nachbehandelnde Einrichtungen in gutem Dialog zustehen

n sich an den Erfordernissen des Marktes unter der Berücksichtigung der Marktentwicklung zuorientieren


3. Die Weiterentwicklung der Einrichtung als überregionales integratives neurologischesVersorgungsmodell

Das bedeutet:

n eine hohe Effektivität und Effizienz der Dienstleistungen zu gewährleisten

n Leistungs- und Serviceangebote permanent zu verbessern

n systematische Behandlungs- und Therapiekonzepte zu sichern und diese durch kontinuierlicheWeiterentwicklung zu verbessern

n an der gesamtgesellschaftlichen Weiterentwicklung der neurologischen Akut- undRehabilitationsmedizin mitzuwirken und darüber konstruktiven Einfluss auf dieGesundheitspolitik zu gewinnen.

n sich durch Abgabe entsprechender Vorschläge an das Institut für das Entgeltsystem imKrankenhaus (InEK GmbH) an der jährlichen Weiterentwicklung der G-DRG-Systematik zubeteiligen.

4. Die zielorientierte Führung der Einrichtung

Das bedeutet:

n bei der Definition der Ziele die Kompetenzen, Erfahrungen und Vorstellungen der Mitarbeitermit einzubeziehen

n im Sinne eines vorausschauenden, planenden Klinikmanagements gemeinsam Ziele undPrioritäten zu setzen

n die Ziele positiv, realisierbar und überprüfbar zu formulieren

5. Qualifizierte und motivierte Mitarbeiter, die sich mit dem Leitbild und den Zielen derEinrichtungen identifizieren

Das bedeutet:

n eine Atmosphäre zur Förderung von Engagement und Kreativität zu erzeugen

n eine hohe fachliche Qualifizierung durch ein gezieltes Fort- und Weiterbildungswesen zu fördern

n ein offenes und faires Arbeitsklima zu schaffen

n eine hohe Mitarbeiterzufriedenheit zu erzielen

6. Die langfristige Sicherstellung des Versorgungsauftrages und der Arbeitsplätze

Das bedeutet:

n die Entwicklung der Einrichtung an den volkswirtschaftlichen und gesundheitspolitischenEinflüssen zu orientieren

n die Ertragskraft der Klinik langfristig durch ein jährlich zu planendes Umsatz- und Renditeziel zusichern


D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

„Qualität ist Chefsache“

Das Qualitätsmanagement ist ein wichtiges Instrument zur Unternehmenssteuerung. DieGeschäftsführung ist verantwortlich für die Gestaltung und Weiterentwicklung des QM-Systems.

Für die Umsetzung ist eine an die Geschäftsführung angebundene Stabsstelle „Qualitätsmanagement-Beauftragte“ (QMB) eingerichtet. Die QMB koordiniert die Aktivitäten der verschiedenen QM-Gremien,stellt den Informations(rück-)fluss zur Klinikleitung sicher, erstellt das QM-Handbuch und ist für dieDokumentenlenkung zuständig.

Planung-Umsetzung-Überprüfung-Weiterentwicklung: der PDCA-Zyklus

Das Qualitätsmanagement der Neurologischen Klinik orientiert sich an dem PDCA-Zyklus (Deming),der die Phasen im kontinuierlichen Verbesserungsprozess beschreibt.

Im Sinne einer Analyse und ständigen Weiterentwicklung der Arbeitsabläufe nehmen die beteiligtenQM-Gremien einen positiven Einfluss auf die Zufriedenheit der Patienten, Angehörigen undKooperationspartner.

Fundierte,zielorientierte

Planung

Strukturierte, systematische

Umsetzung

Erhebung und Überprüfung zielrelevanter Kennzahlen

Gezielte Lernprozesse, Weiterentwick-

lung

„Bausteine“ des QM-Systems

Für ein „gelebtes“ QM-System ist die Einbeziehung der Mitarbeiter, auch unabhängig von denHierarchien, unerlässlich. Um eine Durchgängigkeit des QM-Systems in allen Ebenen zu gewährleisten,sind in der Neurologischen Klinik folgende Gremien und Foren etabliert, die durch die Strukturen derinternen Kommunikation miteinander verknüpft sind:


Bausteine des Qualitätsmanagement-Systems

Mitarbeiter in allen Bereichen und Funktionen

Strukturen der internen

KommunikationRegelmäßige strukturierte Besprechungen zur Sicherung des innerbe-trieblichen Organisations-und Wissensmanage-mentsFehlermanagementVorschlagswesen

Qualitätszirkel(Konzern)

QZ Neurologie QZ QM-BeauftragteProjektgruppe Hygiene

Qualitätszirkel(intern)

Standardgruppe PflegeQZ BobathQZ Basale StimulationQZ Wahrnehmung

InnerbetrieblicheFortbildung

Regelmäßige Über-prüfung des Soll-/Ist-Standes der Mitarbeiter-qualifikationUmfassendesFortbildungsprogramm

Externe BegleitungBeratung in Fragen der Zertifizierung durch Verwaltungsleitung einer Konzernklinik

Kommissionen

PflegeartikelkommissionHygienekommissionArzneimittelkommissionZentraler Arbeits-sicherheitsausschuss

QM-Prozessgruppen

Gruppe 1 (Ärzte) Gruppe 2 (Pflege) Gruppe 3 (Therapie)Gruppe 4 (Verwaltung) Gruppe 5 (Versorgung)Gruppe 6 (Schnittstellen)

KlinikbeauftragteArbeitssicherheitMedizingeräteHygieneDatenschutzBrandschutzAbfall, GefahrgutTransfusionTransplantationStrahlenschutzBetriebsärzteu.a.

Strukturen des Controllings

Regelmäßige interne und externe Kontrollen und Bewertungen (s. Kapitel D4 und D6)

QM-Lenkungsgruppe

GeschäftsführungÄrztlicher DirektorChefärztePflegedienstleitungTherapieleitungPersonalleitung

QM-Beauftragte

Qualitätsmanager DGQ (Stabsstelle) QM-beauftragter Mitarbeiter der Geschäftsleitung

Interne AuditorenMitarbeiter mit Auditoren-schulung der Bereiche:

ÄrzteDiagnostikForschungLogopädiePflegePhysiotherapieVerwaltungVersorgung

Geschäftsführung

Qualitätsmanagement-Handbuch

Das QM-Handbuch steht allen Mitarbeitern über das Intranet zur Verfügung und enthält dieDokumente zur Aufbau- und Ablauforganisation der Klinik. Dazu gehören:

n Workflows und Arbeitsanweisungen (Regelung arbeitsplatzbezogener undabteilungsübergreifender Prozesse)

n Aufgabenbeschreibungen (Festlegung von Inhalten und Verantwortlichkeiten)

n Standards (Umsetzung fachdisziplinärer Leitlinien)

n Formblätter und Formulare (Dokumentation)

Darlegung des QM-Systems

Die Darlegung des QM-Systems erfolgt in Übereinstimmung mit der international anerkanntenSystematik der DIN EN ISO 9001:2008.

Zusätzlich werden reha-spezifische Themen an den Forderungen des Integrierten Qualitäts-management-Programms Rehabilitation (IQMP-REHA) ausgerichtet, so dass gleichzeitig eineOrientierung an dem Modell der European Foundation of Quality Management (EFQM) eingebrachtwird.

Um das QM-System einer externen Bewertung zu unterziehen, ist die Zertifizierung des Gesamthausesnach DIN EN ISO 9001:2008 und IQMP-REHA sowie die Rezertifizierung der Stroke Unit nach den


Kriterien der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft fürFebruar 2009 terminiert.

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements

Im Rahmen des PDCA-Zyklus spielt die Messung und Verbesserung eine wichtige Rolle. FolgendeInstrumente werden in festgelegten Zyklen eingesetzt, um Abläufe und Ergebnisse auf den Prüfstandzu stellen, zu bewerten und ggf. zu verbessern.

n Wirtschaftliches ControllingMonatsabschlüsse (1 x monatlich)Aufsichtsratsbericht (4 x jährlich)Hochrechnungen, Planungsrechnungen (4 x jährlich)Investitionsplanung (1 x jährlich)Investitionsplanabgleich (2 x jährlich)Instandhaltungsplanung (kontinuierlich)

n BelegungsplanungKontrolle der Auslastung (täglich)

n RisikomanagementRisikoidentifizierung und -bewertung (kontinuierlich, mind. 1 x jährlich)

n ManagementbewertungBewertung der Managementstrukturen durch Führungskräfte und Mitarbeiter gemäß denForderungen der ISO 9001:2008 und IQMP-Reha (1 x jährlich)

n Interne AuditsSystem- bzw. Prozessaudits durch geschulte Mitarbeiter (mind. 1 x jährlich)

n Externe AuditsSystemaudits durch unabhängige Zertifizierungsstellen (1 x jährlich)

n BeschwerdemanagementErfassung und Bearbeitung der Rückmeldebögen von Patienten/Angehörigen sowie vonRückmeldungen von extern (kontinuierlich). Auswertung (vierteljährlich)

n FehlermanagementErfassung und Bearbeitung aufgetretener oder möglicher Fehler (Zyklus je nach Fehlerart)

n PatientenbefragungRepräsentative Stichprobenbefragung von Patienten/Angehörigen per Interview (alle 2 Jahre)

n MitarbeiterbefragungAnonyme Befragung aller Mitarbeiter per Rückmeldebogen (alle 2 Jahre)

n VorschlagswesenErfassung und Bearbeitung von Verbesserungsvorschlägen der Mitarbeiter (kontinuierlich)

n Abgleich AbteilungszieleAbgleich der gesetzten Jahresziele auf operativer Ebene mit dem erreichten Ergebnis (1 xjährlich)

n Kontrolle der BrieflaufzeitenEDV-gestützte Erfassung und Kontrolle der Bearbeitungszeiten von der Entlassung bis zumVersand des Entlassbriefes (kontinuierlich)

n Kontrolle der PersonalkennzahlenErhebung und Kontrolle von Personalfluktuation, -fehlzeiten und -überstunden (1 x monatlich)


n Kontrolle des QualifikationsstandesSoll-Ist-Abgleich der Basis- und Aufbauqualifikationen der Mitarbeiter in den Pflege- undTherapiebereichen (1 x jährlich) zur Ausrichtung der Innerbetrieblichen Fort- und Weiterbildung

n GefährdungsanalyseAnalyse der Gefahrenpotentiale in Bezug auf die Arbeitssicherheit (alle 2 Jahre)

n GefahrstoffanalyseErfassung der eingesetzten Gefahrstoffe mit Aktualisierung der Sicherheitsdatenblätter (1 xjährlich)

n Interne QualitätszirkelÜberprüfung der Umsetzung von therapeutischen und pflegetherapeutischen Konzepten sowieder Pflegestandards (kontinuierlich)

n Überwachung gesetzlicher VorgabenBegehungen, Kontrollen und Prüfungen der gesetzlichen Vorgaben durch interne und externeBeauftragte (je nach Vorgabe)

n Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)Fallprüfungen im Bereich Krankenhaus (ca. 1 x monatlich)

n Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern BAQAnalyse und landesweiter Vergleich der Behandlungsdaten durch die BayerischeArbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ) (1 x jährlich)

n Rehabilitationsqualitätssicherungsprogramm der Deutschen Rentenversicherung Bund(DRV)Analyse und bundesweiter Vergleich der Erhebungen zu Strukturqualität, Prozessqualität undErgebnisqualität (1 x jährlich)

n Systematische Ausleitung von QualitätsindikatorenSiehe Kapitel C "Qualitätssicherung"

n Konzernweiter QZ NeurologieKonsentierung zu Themen neurologischer Qualitätsindikatoren, Prozessbeschreibungen,qualitätssichernder Fachweiterbildungen (2-3 x jährlich)

n Konzernweite Projektgruppe QualitätsmanagementBeratung und Beschlussfassung der strategischen Ausrichtung des Qualitätsmanagements derKliniken der RHÖN-KLINIKUM AG (2 x jährlich)

n Arbeitskreis Pflegedienstleitungen in BayernProjektgruppe zur Weiterentwicklung von Pflegeorganisation und Pflegeabläufen (2 x jährlich)


D-5 Qualitätsmanagement-Projekte

Im Rahmen des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses wurden auch 2008 etliche größere undkleinere Vorhaben zur Erreichung der Qualitätsziele geplant und umgesetzt.

Stellvertretend für diese Maßnahmen der Optimierung seien folgende Projekte genannt, die 2008abgeschlossen wurden:

Überführung des Projektes "Stroke Angel Initiative" in die Regelversorgung

Ziel Optimierung der präklinischen und klinischen Schlaganfallrettung durchEinsatz moderner Computingsysteme. Abschluss der Projektphase 2.

Bereich Akutneurologie/Stroke Unit

Projektleitung Prof. Dr. B. Griewing (ÄD), Dr. V. Ziegler (LOA)

Ergebnis Übergang in Regelversorgung. Einsatz u.a. in den Rettungswägen derLandkreise Rhön-Grabfeld und Bad Kissingen (01.07.2008).

Qualifikationslehrgang "Spezielle Pflege auf Stroke Units für Pflegekräfte

Ziel Etablierung als Anbieter qualifizierter Stroke Unit-Kurse

Bereich Fort- und Weiterbildung Pflege

Projektleitung A. Sinkwitz (Fachkrankenpfleger)

Ergebnis Entwicklung eines mit der DSG abgestimmten praxisnahen Curriculums.Konzeption und Durchführung des Kurses (Abschluss Feb. 2009)

Einführung Vorschlagswesen

Ziel Einbringen von Verbesserungsvorschlägen der Mitarbeiter

Bereich Gesamte Klinik

Projektleitung K. Meier (QMB)

Ergebnis Implementierung eines Qualitätszirkels "Vorschlagswesen" (Nov. 2008)


Einführung Parkinson Nursing

Ziel Erweiterung des Leistungsangebotes für Parkinsonpatienten

Bereich Pflegedienst der Abteilungen Akutneurologie, WeiterführendeRehabilitation, Anschlussrehabilitation

Projektleitung E. Hertel (PDL)

Ergebnis Abschluss der Weiterbildung einer Pflegekraft und Integration derLeistungen in den Klinikalltag

Vorbereitung der Zertifizierung nach ISO 9001:2008 und IQMP-Reha sowie derRezertifizierung der Stroke-Unit

Ziel Entwicklung des QM-Systems bis zur Zertifizierungsreife

Bereich Gesamte Klinik

Projektleitung K. Meier (QMB)

Ergebnis Bestätigung der Zertifizierungsreife durch abschließendes Systemaudit(Dez. 2008)

Aktion "Saubere Hände"

Ziel Erhöhung der Compliance der Händedesinfektion

Bereich Anwenderbeobachtung auf der Intermediate Care Station undanschließendes Roll-Out auf allen Stationen

Projektleitung Dr. R. Rusche (hygienebeauftragte OÄ), C. Gottwalt (Fachschwester fürKrankenhaushygiene in Ausbildung)

Ergebnis Erhöhung der Akzeptanz durch die Mitarbeiter, messbar am erhöhtenDesinfektionsmittelverbrauch

Brandschutzübung Alarmierungsstufe 2

Ziel Überprüfung und Verbesserung der Ablauforganisation an denSchnittstellen zwischen Klinik, Feuerwehren und Rettungsdiensten

Bereich Station der Frührehabilitation im 3. OG

Projektleitung W. Otulak, Brandschutzbeauftragter

Ergebnis Anpassung von Alarmierungs- und Aktionsplänen


D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

Zertifizierungen / Anerkennungen

Vorhandene Zertifizierungen:

n Überregionale Stroke-Unit

n Anerkanntes MS-Zentrum

Geplante Zertifizierungen (Februar 2009):

n Zertifizierung des Gesamthauses nach ISO 9001:2008 und IQMP-REHA

n Rezertifizierung Überregionale Stroke-Unit

Anerkennungen:

n Kompetenzzentrum Schlaganfall

n Kompetenzzentrum in der Arbeitsgemeinschaft für Epilepsie Franken (AGEF)

n Regionalzentrum im Kompetenznetz Parkinson

Auszeichnung:

n Golden Helix Award 2008:Qualitätspreis der Europäischen Vereinigung der Krankenhausdirektoren für das Projekt „StrokeAngel“ (Telemedizinisch unterstütztes Modell zur zeitnahen Diagnostik und Therapieeinleitungbei akuten Schlaganfällen)

Interne und externe Bewertungen

a) Abteilungsübergreifend:

Fallprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK):In regelmäßigen Abständen prüft der MDK Bayern aufgrund der gesetzlichen Regelungenstichprobenhaft die Nachhaltigkeit (Notwendigkeit) des stationären Aufenthaltes.

Ergebnis 2008:Es wurden 245 Fälle der Abteilungen Akutneurologie und Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzte geprüft.Hierbei gab es keine besonderen Auffälligkeiten.

BeschwerdemanagementBeschwerden von intern und extern werden kontinuierlich erfasst und vierteljährlich ausgewertet.

Ergebnis 2008:Bei einer Fallzahl von 4.739 stationären Patienten gingen im Rahmen des Beschwerdemanagementsfolgende Beschwerden ein:39 Beschwerden von intern14 Beschwerden von extern

Mitarbeiterbefragung:Eine anonyme Mitarbeiterbefragung findet alle 2 Jahre statt.

Ergebnis 2008 (Auszug):mit „trifft völlig zu“ und „trifft teilweise zu“ haben geantwortet:Insgesamt bin ich mit meiner Arbeitssituation zufrieden: 83 %Insgesamt bin ich mit der Fort- und Weiterbildung zufrieden: 83 %


Insgesamt bin ich mit den Arbeitsabläufen zufrieden: 87%Ich würde die Neurologische Klinik erneut als Arbeitgeber wählen: 84 %

Managementbewertung:Eine Managementbewertung (gemäß DIN EN ISO 9001:2008), kombiniert mit einer Selbstbewertung(gemäß IQMP-Reha) findet jährlich statt. Die Bewertungsskala reicht von 0 (keine Qualitätsstufe) bis 10(umfassende Qualitätsstufe)

Ergebnis 2008:Kriterium „Führung“: 6,8 PunkteKriterium „Politik und Strategie“: 7,4 PunkteKriterium „Mitarbeiter“: 6,7 PunkteKriterium „Partnerschaften und Ressourcen“: 7,3 PunkteKriterium „Prozesse“: 8,0 PunkteKriterien Gesamt: 7,2 Punkte

BrieflaufzeitenDie Brieflaufzeiten werden monatlich überprüft.

Ergebnis 2008:Abteilung Akutneurologie, Stroke Unit, Klinische Neurophysiologie: 7,8 TageAbteilung Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzte, Neurologisch-Neurochirurgische Frührehabilitation undIntensivmedizin: 4,2 TageAbteilung Weiterführende Rehabilitation, Anschlussrehabilitation, Medizinische Rehabilitation: 5,2 Tage

QualifikationsstandDer Qualifikationsstand der Pflege- und Therapiebereiche wird jährlich erhoben.

Ergebnis 2008 (Auszug):Pflegekräfte mit Bobath-Kurs (Bereich Frührehabilitation, Intensivstation, IC-Station, WeiterführendeRehabilitation): 64%Pflegekräfte mit Basiskurs Basale Stimulation (Bereich Frührehabilitation, Intensivstation, IC-Station,Weiterführende Rehabilitation): 66%Physiotherapeuten mit Bobath-Kurs: 95%Physiotherapeuten mit Neurodynamik: 62%Ergotherapeuten mit Bobath-Kurs: 81%Ergotherapeuten mit FOTT: 50%Logopäden mit Aphasiediagnostik LEMO: 100%Physikalische Therapeuten mit Lymphdrainage 100%

FortbildungenDie Neurologische Klinik bietet ein umfangreiches Fortbildungsprogramm für interne und externeTeilnehmer an.

Ergebnis 2008 (Auszug):Neben zahlreichen Kurzfortbildungen fanden 16 Kurse, 5 Workshops, 22 Seminare und 8Praxiscoachings statt.


b) Abteilungsspezifisch: Abteilung für Akutneurologie, Stroke Unit und KlinischeNeurophysiologie

"Qualitätssicherung Schlaganfall"Die Neurologische Klinik beteiligt sich an der "Qualitätssicherung Schlaganfall" der BayerischenArbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung (BAQ).

Verweildauer Schlaganfallpatienten

Die Neurologische Klinik hat mit 10,3 Tagen eine Verweildauer aufzuweisen, die höher liegt als derdirekte Vergleich. Dieses ergibt sich aus Patienten, bei denen sich an die akutstationäre Behandlungeine Behandlung in der Frührehabilitation anschließt. Die Frührehabilitation zählt in Bayern ebenfallszur Akutbehandlung. Die längere Verweildauer verweist damit explizit auf eine integrierte Versorgung.Es ist durch die Verbesserung von Behandlungsabläufen gelungen, die durchschnittliche Verweildauervon 15, 4 (2007) um 5, 1 Tage zu reduzieren.

Anteil Patienten mit Lysetherapie

Die Auswertung der Lyserate bei Patienten mit Hirninfarkt ergab bei intravenöser Thrombolyse 15,3 %(im Vergleich: bayerische Stroke Units 10,6% bzw. bayerische Krankenhäuser 9,6 %).56,3 % der Patienten, die innerhalb von 3 Stunden nach Ereignis aufgenommen wurden, konntenlysiert werden (im Vergleich: bayerische Stroke Units 30,6 % bzw. bayerische Krankenhäuser 27,9 %).Diese und weitere Ergebnisse fließen in den Qualitätsmanagementzyklus zur zeitnahen Anpassung derBehandlungsabläufe dieses speziellen Patientenkollektivs ein.

Basisstatistik

NeurologischeKlinik

Kliniken mitStroke Unit (25

Kliniken)

Gesamt: (70Kliniken)

1 Grundgesamtheit n % n % n %

Anzahl der Patienten

gesamt 708 100,0 13.783 100,0 26.219 100,0

Alter

< 40 Jahre 12 1,7 280 2,0 420 1,6

40 - 49 Jahre 30 4,2 693 5,0 1.153 4,4

50 - 59 Jahre 68 9,6 1.463 10,6 2.473 9,4

60 - 69 Jahre 131 18,5 2.720 19,7 4.862 18,5

70 - 79 Jahre 208 29,4 4.270 31,0 8.112 30,9

80 - 89 Jahre 238 33,6 3.858 28,0 8.018 30,6

>= 90 Jahre 21 3,0 499 3,6 1.181 4,5


NeurologischeKlinik


Kliniken)


Geschlecht

männlich 362 51,1 7.064 51,3 13.025 49,7

weiblich 346 48,9 6.719 48,8 13.194 50,3

Komorbidität

Diabetes mellitus 214 30,2 3.409 24,7 6.779 25,9

Vorhofflimmern 190 26,8 3.264 23,7 6.662 25,4

Früherer Schlaganfall 271 38,3 3.569 25,9 7.016 26,8

Verweildauer

Mittelwert (in Tagen) 10,3 9,0 8,7

2 Aufnahme

ICD-Kodierungen

Hirninfarkt (I 63) 517 73,0 9.337 67,7 16.501 62,5

Zerebrale transitorische Ischämie u.verwandte Syndrome (G 45)

157 22,2 3.178 23,1 6.995 26,7

Intrazerebrale Blutung (I61) 32 4,5 1.033 7,5 1.829 7,0

Schlaganfall nicht als Blutung oderInfarkt bezeichnet (I64)

0 0,0 93 0,7 614 2,3

Subarachnoidalblutung (I 60) 2 0,3 142 1,0 280 1,1

Intervall Ereignis bis Aufnahme

<= 2 Stunden 103 14,6 2.729 19,8 5.362 20,1

2 - 3 Stunden 101 14,3 2.083 15,1 4.057 15,5

3 - 6 Stunden 147 20,8 2.853 20,7 5.300 20,2

6 - 24 Stunden 151 21,3 2.628 19,1 4.860 18,5

24 - 48 Stunden 61 8,6 960 7,0 1.699 6,5


NeurologischeKlinik


Kliniken)


>= 48 Stunden 64 9,0 1.452 10,5 2.530 9,7

unbekannt 81 11,4 1.078 7,8 2.411 9,2

NIH Stroke Skala bei Aufnahme(Patienten mit Hirninfarkt)

dokumentiert 503 97,3 6.976 74,7 11.498 69,7

Mittelwert (in Punkten) 6,2 6,5 7,0

Rankin Skala bei Aufnahme

Keine Symptome 52 7,3 1.277 9,3 2.379 9,1

Keine wesentlicheFunktionseinschränkung

95 13,4 1.956 14,2 3.836 14,6

Geringgradige Funktionseinschränkung 127 17,9 2.868 20,6 5.387 20,6

Mäßiggradige Funktionseinschränkung 172 24,3 2.910 21,1 5.510 21,0

Mittelschwere Funktionseinschränkung 130 18,4 2.234 16,2 4.189 16,0

Schwere Funktionseinschränkung 132 18,6 2.538 18,4 4.918 18,8

Rankin Skala bei Entlassung

Keine Symptome 134 18,9 3.100 22,5 6.076 23,2

Keine wesentlicheFunktionseinschränkung

137 19,4 2.890 21,0 5.459 20,8

Geringgradige Funktionseinschränkung 133 18,8 2.650 19,2 4.897 18,7

Mäßiggradige Funktionseinschränkung 92 13,0 1.793 13,0 3.438 13,1

Mittelschwere Funktionseinschränkung 82 11,6 1.371 10,0 2.415 9,2

Schwere Funktionseinschränkung 116 16,4 1.356 9,8 2.584 9,9

Tod 14 2,0 623 4,5 1.350 5,2

3 Diagnostik

Intervall Bildgebung

Erste Bildgebung (alle Patienten)


NeurologischeKlinik


Kliniken)


vor Aufnahme erfolgt 28 4,0 588 4,3 748 2,9

innerhalb 30 Minuten 559 79,0 6.003 43,6 10.443 39,8


innerhalb 6 Stunden 662 93,5 11.439 83,0 20.506 78,2

nach mehr als 6 Stunden 2 0,3 314 2,3 685 2,6

keine Angabe 16 2,3 1.401 10,2 4.168 15,9

Erste Bildgebung (bei Aufnahme amWochenende)






keine Angabe 5 2,4 340 10,3 1009 16,1

Schlucktestung

Schlucktestung nach Protokoll 441 62,3 8.141 59,1 14.804 56,5

Hirngefäßdiagnostik

Extrakranielle Gefäßdiagnostik 691 97,6 12.978 94,2 23.608 90,0

Intrakranielle Gefäßdiagnostik 689 97,3 12.482 90,6 17.336 66,1

4 Therapie

Physiotherapie/Ergotherapie

alle Patienten

ab Tag 1-2 nach Aufnahme 669 94,5 10.972 79,6 19.709 75,2

ab Tag 3 nach Aufnahme 14 2,0 564 4,1 1.129 4,3

keine Physiotherapie 25 3,5 2.247 16,3 5.381 20,5


NeurologischeKlinik


Kliniken)


Logopädie

Alle Patienten



Keine Logopädie 347 49,0 5.865 42,6 11.851 45,2

Mobilisierung



Keine Mobilisierung 36 5,1 1.861 13,5 4.033 15,4

5 Zusatzauswertung Lysetherapie

Lyse (Patienten mit Hirninfarkt)

Intravenöse Thrombolyse 79 15,3 985 10,6 1.558 9,6

Intraarterielle Thrombolyse 3 0,6 65 0,7 83 0,5

Lyse bei Aufnahme innerhalb 3 hnach Ereignis

Intravenöse Thrombolyse 72 56,3 908 30,6 1.445 27,9

Intraarterielle Thrombolyse 2 1,6 43 1,5 51 1,0

Zeitintervall Aufnahme bisBildgebung







NeurologischeKlinik


Kliniken)


keine Angabe 16 2,3 1.401 10,2 3.820 14,8

Zeitintervall Aufnahme bisThrombolyse (intravenöseLysetherapie)

Beginn der Thrombolyse

innerhalb 30 Minuten 15 19,0 216 21,9 298 19,1

innerhalb 60 Minuten 68 86,1 745 75,6 1.133 72,7



nach 3-6 Stunden 0 0,0 13 1,3 17 1,1

6 Verlauf/Entlassung

Komplikationen

Keine Komplikationen 484 68,4 11.023 80,0 21.297 81,2

Pneumonie 14 2,0 879 6,4 1.503 5,7

Erhöhter Hirndruck 16 2,3 501 3,6 911 3,5

Sonstige Komplikationen 207 29,2 2.092 15,2 3.569 13,6

Entlassung/Verlegung

Alle Patienten

nach Hause 330 46,6 7.039 51,1 13.231 50,5

andere Abteilung 67 9,5 684 5,0 1.299 5,0

andere (Akut-) Klinik 86 12,2 632 4,6 1.520 5,8

Rehabilitationsklinik 194 27,4 3.903 28,3 6.868 26,2

Pflegeeinrichtung/Pflegeheim 17 2,4 902 6,5 1.951 7,4

Patient verstorben 14 2,0 623 4,5 1.350 5,2


Qualitätsindikatoren

Indikator Kenn-zahl

Klinik(%)

direkterVergleich(%)

Gesamt(%)

1 Information des Patienten und des sozialenUmfeldes

ADSR01 83,6 87,3 84,4

2 Beginn der Rehabilitation -Physiotherapie/Ergotherapie

ADSR02 94,8 86,9 83,7

3 Beginn der Rehabilitation - Logopädie ADSR03 67,4 75,6 71,6

4 Therapie - Thrombozytenaggretationshemmer ADSR04 93,8 93,1 92,7

5 Sekundärprophylaxe -Thrombozytenaggretationshemmer

ADSR05 96,2 94,2 93,2

6 Sekundärprophylaxe - Antikoagulation beiVorhofflimmern

ADSR06 88,2 72,6 70,5

7 Mobilisierung ADSR07 95,4 88,2 87,5

8 Bildgebung ADSR08 99,9 99,5 98,8

9 Gefäßdiagnostik ADSR09 99,6 96,5 93,2

10 Todesfälle bei Patienten mit Hirninfarkt(risikoadjustiert)

ADSR10 2,1 4,0 3,9

11 Todesfälle bei Patienten mit Hirninfarkt(Verhältnis beobachtet zu erwartet)

ADSR10a 0,5 1,0 0,9

12 Pneumonie bei Patienten mit Hirninfarkt(risikoadjustiert)

ADSR11 2,4 8,0 6,6

13 Pneumonie bei Patienten mit Hirninfarkt(Verhältnis beobachtet zu erwartet)

ADSR11a 0,3 1,1 0,9

14 Screening nach Schluckstörungen ADSR12 65,9 63,5 62,6

15 Erste Bildgebung (bei Kliniken mit strukturellerVoraussetzung für Thrombolysetherapie)

ADSR13 95,0 94,9 95,0

16 Thrombolyse (bei Kliniken mit strukturellerVoraussetzung für Thrombolysetherapie)

ADSR14 81,8 62,9 59,4


c) Abteilungsspezifisch: Abteilung für Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzte, Neurologisch-Neurochirurgische Frührehabilitation und Intensivmedizin

EntlassungsartDas Ziel, möglichst vielen Patienten zur Reha-Fähigkeit zu verhelfen bzw. sie in das häusliche Umfeldzu entlassen, wird jährlich überprüft.

Ergebnis 2008:Von insgesamt 859 schwerstbetroffenen Patienten (Barthel-Index nach Schönle < 30) konnten 206Patienten nach Hause entlassen werden. Für 284 Patienten konnten Rehabilitationsmaßnahmen (PhaseC, nachfolgend Phase D) eingeleitet werden.

Entlassungsart Anzahl Patienten

Nach Hause 206

in die Rehabilitation 284

In ein anderes Krankenhaus 158

In ein Pflegeheim 147

Verstorben 63

Sonstige Entlassung 1

Verbesserung der FähigkeitsstörungDas Ziel, die größtmögliche Selbständigkeit und Lebensqualität für die Patienten zu erreichen, wirddurch die Erhebung des Frührehabilitations-Barthel-Index (FRB) nach Schönle (gemäß Anhang im ICD-10-GM) und der Functional-Independence-Measure (FIM) überprüft. Die folgenden Diagramme zeigendie Werte der nach OPS 8-552 behandelten Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme und derEntlassung bzw. Verlegung.

Erweiterter Barthel-Index nach Schönle

-160

-140

-120

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

Aufnahme Entlassung

Punk

twer

t

Verlegung in Rehabilitation

Entlassung nach Hause bzw.Pflegeheim

Verlegung bzw. Rückverlegungin anderes Krankenhaus

Tod


FIM-Score

0

10

20

30

40

50

60

70

Aufnahme Entlassung

Punk

twer

t

Verlegung in Rehabilitation

Entlassung nach Hause bzw.Pflegeheim

Verlegung bzw. Rückverlegungin anderes Krankenhaus

Tod

Erfolgreiche Entwöhnung von der BeatmungEin besonderes Leistungsmerkmal der Intensivstation ist die umfangreiche Erfahrung der Ärzte undPflegekräfte in der oft schwierigen Entwöhnung von dem Beatmungsgerät bei komplex erkrankten,langzeitbeatmeten Patienten.

Ergebnis 2008:Das folgende Diagramm zeigt, dass über die Hälfte der beatmeten Patienten das Weaningprogramm(Entwöhnung von der maschinellen Beatmung) erfolgreich durchlaufen konnten.

52%

7%

21%

20%

Weaning erfolgreichbeatmet entlassenbeatmet verlegtverstorben


EinzugsgebietIn Kooperation mit neurochirurgischen Kliniken aus dem gesamten Bundesgebiet ist die NeurologischeKlinik Teil eines bundesweiten Versorgungsnetzes geworden. Langjährige Erfahrung in derintensivmedizinischen und frührehabilitativen Behandlung und Konzentration auf spezielleTherapieformen machen die Klinik zu einem überregionalen Anbieter mit dem Schwerpunkt imEinzugsgebiet Unterfranken.

Ergebnis 2008:Wie im folgenden Diagramm dargestellt kommen, aufgrund der Lage im Dreiländereck Bayern,Thüringen, Hessen und der Nähe zu Baden-Württemberg, ca. ein Drittel der Patienten ausangrenzenden Bundesländern.

60%19%

13%

5% 1% 2%

BayernHessenBaden-WürttembergThüringen

Nordhrein-WestfalenSonstige

OPS 8-552Der OPS 8-552 fordert pro Patient die Erbringung von mindestens 300 Therapieminuten täglich imDurchschnitt der Behandlungsdauer. Diese gesetzlichen Rahmenvorgaben werden durch wöchentlicheEDV-gestützten Analysen überprüft und durch Soll-Ist-Steuerungen in den Therapiebesprechungenund Erfolgskontrollen während der Visiten an die individuelle Patientensituation angepasst.

Ergebnis 2008:793 Patienten wurden nach den Kriterien der Neurologisch-Neurochirurgischen Frührehabilitation(Klassifizierung OPS 8-552) behandelt.


d) Abteilungsspezifisch: Abteilung für Weiterführende Rehabilitation, Anschlussrehabilitation,Medizinische Rehabilitation

Patientenbefragung durch RentenversicherungsträgerPatienten der Rentenversicherungsträger werden regelmäßig in einer nachstationären Befragung zuihrem Klinikaufenthalt befragt und die Daten an die Klinik übermittelt. Durch folgende Instrumentefließt der Ergebnisbericht in den PDCA-Zyklus zur Steigerung der Patientenzufriedenheit ein:

1. Analyse des Berichtes im Dialog zwischen Chefarzt und der Deutschen RentenversicherungNordbayern

2. Ergebnisinterpretation zwischen Chefarzt und Geschäftsführung mit anschließender Festlegungerforderlicher Maßnahmen

Ergebnis 2008:Die Auswertung der DRV 2008 wird voraussichtlich erst Ende des Jahres 2009 vorliegen Die derzeitaktuellste Auswertung ist im Qualitätsbericht des Berichtsjahres 2007 abgebildet.

Rehabilitandenstruktur und sozialmedizinische Einschätzung bei EntlassungDer Bericht zur Rehabilitandenstruktur wird von der Deutschen Rentenversicherung Bund erstellt undgibt Auskunft über Altersstruktur, Beschäftigung, Arbeits- und Leistungsfähigkeit der Rehabilitanden.

Ergebnis 2007Die aktuellste Auswertung der DRV Bund bezieht sich auf das Jahr 2007 und ist im Folgendenausschnittsweise abgebildet. Der Bericht zeigt auf, dass der Schweregrad der in der NeurologischenKlinik behandelten Patienten (Krankheiten des Nervensystems, insbesondere Erstbehandlung nachSchlaganfall, sowie Krankheiten des Kreislaufsystems) höher ist als in der bundesweiten Vergleichs-gruppe Fachgebiet Neurologie. Dies erklärt die verhältnismäßig hohe Arbeitsunfähigkeit beiEntlassung.

Alter n=212

Unter 18 Jahre 0%

18 bis 29 Jahre 7%

30 bis 39 Jahre 15%

40 bis 49 Jahre 33%

50 bis 59 Jahre 35%

60 Jahre und älter 10%

Durchschnittliches Alter 47, 8 Jahre

Arbeit vor Antragstellung n=212%

nicht erwerbstätig (aber nicht Hausfrau/Hausmann oder arbeitslos) 18%

Ganztagsarbeit ohne Wechselschicht, Akkord, Nachschicht 46%

Ganztagsarbeit mit Wechselschicht, Akkord 8%

Ganztagsarbeit mit Nachtschicht 1%

Teilzeitarbeit weniger als die Hälfte der üblichen Arbeitszeit 1%


Teilzeitarbeit mindestens die Hälfte der üblichen Arbeitszeit 14%

Ausschließlich Hausfrau/Hausmann 3%

Arbeitslos i.S. SGB III 8%

Beschäftigung in einer Werkstatt für behinderte Menschen 0%

Arbeitsunfähigkeit vor Rehabilitation n=212

Keine Arbeitsunfähigkeitszeiten innerhalb von 12 Monaten vor Rehabilitation 4%

Bis unter 3 Monate Arbeitsunfähigkeit 65%

3 bis unter 6 Monate Arbeitsunfähigkeit 7%

6 und mehr Monate Arbeitsunfähigkeit 8%

nicht erwerbstätig 17%

Arbeitsfähigkeit bei Entlassung n=212

keine Aussage möglich 2%

Arbeitsfähig 7%

Arbeitsunfähig 85%

Beurteilung nicht erforderlich 6%

Leistungsfähigkeit (im letzten Beruf) n=212

6 Stunden und mehr 58%

3 bis unter 6 Stunden 8%

Unter 3 Stunden 28%

Keine Angabe erforderlich 6%

Leistungsfähigkeit (allgemein) n=193

6 Stunden und mehr 74%

3 bis unter 6 Stunden 11%

Unter 3 Stunden 10%

Keine Angabe erforderlich 4%


Reha-Qualitätssicherung: Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischenRehabilitationEin Qualitätsindikator für die neurologische Rehabilitation ist die Anzahl, die Art und die Qualität dererbrachten therapeutischen Leistungen. Die Dokumentation therapeutischer Leistungen nach der„Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation“ (KTL) im einheitlichenEntlassungsbericht der Rentenversicherung ist seit April 2001 verbindlich vorgegeben. Die DeutscheRentenversicherung Bund werdet die Daten systematisch aus.

Ergebnis 2007Die aktuellste Auswertung der DRV Bund bezieht sich auf das Jahr 2007 und ist im Folgendenausschnittsweise abgebildet.

Leistungsinhalte der Neurologischen Klinik

Rehabilitandenmit mind. einer

Leistung

pro Rehabilitand

Leistungen Dauer (Std.)

Anzahl Anteil proWoche

proReha

proWoche

proReha

A Sport- und Bewegungstherapie 152 99% 6,0 23,9 4,0 15,8

B Physiotherapie 145 94% 7,3 30,1 4,0 16,3

C Information, Motivation, Schulung 148 96% 1,5 5,9 0,8 3,2

D Klinische Sozialarbeit, Sozialtherapie 142 92% 1,5 5,8 0,5 2,0

E Ergotherapie, Arbeitstherapie, anderefunktionelle Therapien

128 83% 5,2 22,6 4,0 17,0

F Klinische Psychologie,Neuropsychologie

146 95% 5,2 22,0 3,5 14,4

G Psychotherapie 0 0% 0 0 0 0

H Rehapflege 127 82% 16,9 64 3,0 11,6

K Physikalische Therapie 112 73% 3,3 14,0 1,0 4,4

L Rekreationstherapie 0 0% 0 0 0 0

M Ernährung 0 0% 0 0 0 0

Insgesamt 154 100% 41,2 165,5 18,8 76,4


Anteil der Rehabilitanden mit mindestens einer Leistung

0%

50%

100%A

B

C

D

E

F

G

H

K

L

Sport- und Bewegungstherapie

Physiotherapie

Information, Motivation, Schulung

Klinische Sozialarbeit, Sozialtherapie

Ergotherapie, Arbeitstherapie und andere funktionelle Therapien

Klinische Psychologie, Neuropsychologie

Psychotherapie

Reha-Pflege

Physikalische Therapie

Rekreationstherapie

Durchschnittliche Leistungsdauer (Std.) pro Woche

0,00,51,01,52,02,53,03,54,0

A

B

C

D

E

F

G

H

K

L

Sport- und Bewegungstherapie

Physiotherapie

Information, Motivation, Schulung

Klinische Sozialarbeit, Sozialtherapie

Ergotherapie, Arbeitstherapie und andere funktionelle Therapien

Klinische Psychologie, Neuropsychologie

Psychotherapie

Reha-Pflege

Physikalische Therapie

Rekreationstherapie


D-7 Hygiene

Strukturen des Hygienemanagements

Die Hygieneabteilung ist dem Ärztlichen Direktor unterstellt. Sie besteht aus einerhygienebeauftragten Ärztin und einer Hygienefachkraft in Ausbildung.

Hygiene- und gesetzlich relevante Vorgaben bzw. Veränderungen werden in regelmäßigstattfindenden Sitzungen der Hygienekommission verabschiedet. Diese Kommission setzt sichzusammen aus:

n Chefärzten aller Abteilungen

n Geschäftsführung

n Krankenhaushygieniker

n hygienebeauftragten Ärztin

n Pflegedienstleitung

n Hygienefachkraft

n QM-Beauftragten

Auszug der Instrumente für qualitätssichernde Maßnahmen in der Krankenhaushygiene

n Reinigungsbesprechungen (2 x im Quartal)

n Hygienebegehungen (1 x jährlich in allen Bereichen und bei Bedarf)

n Pflegeartikelkommissionssitzung (2 x im Quartal)

n Prüfung der Gerätehygiene (2 x jährlich)

n Prüfung der Schwimmbadhygiene (täglich)

n Püfung der Trinkwasserqualität (4 x jährlich)

n Prüfung der Tafelwasserqualität (Brunnen im Speisesaal) (4 x jährlich)

n Prüfung der Küchenhygiene (2 x jährlich)

n Prüfung der Wäschehygiene (1 x jährlich)

n Prüfung der Bettenhygiene ( 1 x jährlich)

n Gefährdungsanalyse gemäß BioStoffV (1 x jährlich)

n Erstellen und Aktualisieren von Betriebsanweisungen, Hygienerichtlinien und Hygieneplänen(kontinuierlich)

Mitarbeiterqualifikation

Einarbeitungsseminar

Im Rahmen der Fort- und Weiterbildung werden alle neuen Mitarbeiter im Einarbeitungsseminar zuwichtigen Hygieneregeln geschult. Das Seminar findet 3-4 mal pro Jahr statt.


Berufsbezogene Seminare

In speziellen Hygienefortbildungen für Therapeuten und Pflegekräfte sowie in den ärztlichenFrühbesprechungen werden regelmäßig hygienerelevante Themen besprochen. Schwerpunkte lagenauf den Themen

n neue Erkenntnisse und Richtlinien zu Clostridium difficile

n Umgang mit Influenza Patienten

n Umgang mit Keimpatienten während der Therapie

n meldepflichtige Erkrankungen

n nosokomiale Infekte

Keimerfassung, -meldung und Statistik

Auf der Grundlage von nationalen Empfehlungen (z.B. Robert-Koch-Institut, Berlin) erfolgt zurVerhütung einer Weiterverbreitung von hochresistenten Erregern (z.B. MRSA) bei Aufnahme vonPatienten mit einem Risiko für eine Besiedelung oder Infektion mit diesen Erregern eineEingangsuntersuchung. Sollten diese Patienten einen auffälligen Erregernachweis haben, erfolgt eineden Richtlinien entsprechende Isolierung und Behandlung dieser Patienten.

Weiterhin erfolgt nach den Vorgaben des Infektionsschutzgesetzes eine systematische Erfassung allermeldepflichtigen Infektionskrankheiten, so dass frühzeitig eine von außen eingebrachte Häufung vonbestimmten Infektionen (z.B. Durchfallerkrankung) vorbeugend zum Schutz von Mitpatienten undPersonal reagiert werden kann.

Auf Grund der komplexen Krankheitsbilder und der meist sehr langwierigen Vorbehandlungen inanderen Krankenhäusern, weisen unsere Patienten ein deutlich höheres Risiko für die Besiedlung mithäufig multiplen antibiotikaresistenten Erregern auf. Dies trifft insbesondere auch auf den inDeutschland weitverbreiteten Methicillinresistenten Staphylococcus aureus zu.

Wir verfolgen ein konsequentes Eingangsscreening, welches uns ermöglicht, frühzeitig MRSA-Besiedelungen zu erkennen und entsprechende hygienische Maßnahmen einzuleiten. Es wurden 1529Eingangsscreenings bei 1056 Patienten durchgeführt. Dabei wurde bei 51 Patienten eine bei derAnmeldung nicht gemeldete MRSA-Besiedlung festgestellt.

Täglich werden alle hygienerelevanten Befunde des externen mikrobiologischen Labors an die Klinikübermittelt, so dass eine zeitnahe Reaktion der Stationen erfolgen kann. So war es uns zum Beispielmöglich, in der Wintersaison 2008/2009 trotz einzelner Norovirus-Erkrankter einen Ausbruch in derKlinik zu verhindern.

Auszug aus der Hygienestatistik

Clostridium difficile 2006 2007 2008

Patienten mit Clostridium difficile 91 113 94

Patienten pro Jahr 4304 4450 4739

Inzidenz bezogen auf 100 Patienten 2,11 2,53 1,98

MRSA Infektion 2006 2007 2008

Patienten mit MRSA-Besiedelung 69 94 103



MRSA Infektion 2006 2007 2008


ESBL Infektion 2006 2007 2008

Patienten mit ESBL-Besiedelung 39 51 58



Teilnahme an der bundesweiten Aktion "Saubere Hände"

Ergebnis/Umsetzung:

Aus den Erkenntnissen des Aktionstages wurden folgende Maßnahmen umgesetzt

n Ausstattung der Klinik mit zusätzlichen Desinfektionspendern in allen Bereichen

n Erhöhung der Compliance bei der Händedesinfektion

n Umstellung der Arbeitsweise und Reinigungsintervalle des Dienstleister Reinigung

n Neudefinition der Indikationen für das Aufnahmescreening MRSA

n Zusätzliche Hygieneschulungen mit dem Schwerpunkt Händedesinfektion

D-8 Sektorübergreifende Versorgung, Kooperationen, Partnerschaften

Die Neurologische Klinik pflegt solide Partnerschaften mit regionalen und überregionalenEinrichtungen, um eine umfassende Patientenversorgung zu leisten.Zu den Kooperationspartnern gehören auszugsweise:

Krankenhäuser in der Region

n Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt a. d. Saale

n Klinik für Handchirurgie Bad Neustadt a. d. Saale

n Psychosomatische Klinik Bad Neustadt a. d. Saale

n Frankenklinik Bad Neustadt a. d. Saale

n Saaletal-Klinik Bad Neustadt a. d. Saale

n Rhön-Saaletal-Klinik Bad Neustadt a. d. Saale

n Klinikum Meiningen

n St. Elisabeth Krankenhaus Bad Kissingen

n Krankenhaus Hammelburg


Sektorübergreifende Kooperationen

n Medizinisches Versorgungszentrum Bad Neustadt a. d. Saale

n Radiologisches Institut der Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt a. d. Saale

n Apotheke des Klinikums Meiningen

n Rettungsdienste

n niedergelassene Ärzte

Einrichtungen in Netzwerken

n Epilepsiezentrum der Universität Erlangen

n Nuklearmedizin der Zentralklinik Bad Berka

n Epilepsieberatung Unterfranken

Fachgesellschaften und Stiftungen

n Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe

n Deutsche Schlaganfallgesellschaft

n Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft

n Deutsche Parkinsonvereinigung

Selbsthilfegruppen

n regionale und überregionale Selbsthilfegruppen mit neurologischen Krankheitsbildern

Wissenschaftliche Kooperationen

n Forschungszentrum Informatik Karlsruhe (FZI)

Ausbildungsstätten

n Berufsfachschulen für therapeutische und pflegerische Berufe

n weiterführende Schulen in der Region

Impressum

Redaktion und Textverarbeitung Burkhard Bingel, Karin Meier, Jörg Rieger

Qualitätsbeauftragte Karin Meier (Qualitätsmanagementbeauftragte) Gordon Bernitz (Verwaltungsleiter)

Herausgeber Neurologische Klinik GmbH Bad Neustadt an der Saale Nachdruck nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers.

Verantwortliche und Ansprechpartner Geschäftsführung Jörg Rieger Tel.: 09771/908-8765 Fax: 09771/991464 E-Mail: [email protected]

Geschäftsführung Burkhard Bingel (ab 01.01.2009) Tel.: 09771/908-8766 Fax: 09771/991464 E-Mail: [email protected]

Verwaltungsleitung Gordon Bernitz (bis 31.12.2008) Tel.: 09771/908-8766 Fax: 09771/991464 E-Mail: [email protected]

Leitung des Pflegedienstes Elisabeth Hertel Tel.: 09771/908-8763 Fax: 09771/991464 E-Mail: [email protected]

Therapieleitung Gabriele Köster-Rottenberger Tel.: 09771/908-8926 Fax.: 09771/908-8721 E-Mail: [email protected]


Qualitätsmanagement-Beauftragte Karin Meier Tel.: 09771/908-8707 Fax: 09771/991464 E-Mail: [email protected]

Ärztlicher Direktor Prof. Dr. med. Bernd Griewing, Facharzt für Neurologie Chefarzt der Abteilung Akutneurologie, Stroke-Unit und Klinische Neurophysiologie Tel.: 09771/908-8758 Fax: 09771/659409 E-Mail: [email protected]

Dr. med. Alfred Baumgarten, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Sozialmedizin, Verkehrsmedizin Chefarzt der Abteilung Weiterführende Rehabilitation, Abteilung Anschlussrehabilitation und Medizinische Rehabilitation Tel.: 09771/908-8755 Fax: 09771/659410 E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Diethard Steube, Facharzt für Chirurgie, Neurochirurgie, Diagnostische Radiologie/Neuroradiologie, Physikalische und Rehabilitative Medizin, Verkehrsmedizin (bis 30.06.2009) Chefarzt der Abteilung für Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzte, Neurologische-Neurochirurgische Frührehabilitation und Intensivmedizin Tel.: 09771/908-8751 Fax: 09771/659408 E-Mail: [email protected]

Dr. med. Matthias Schaupp, Facharzt für Nervenheilkunde, (ab 01.07.2009) Chefarzt der Abteilung für Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzte, Neurologische-Neurochirurgische Frührehabilitation und Intensivmedizin Tel.: 09771/908-8751 Fax: 09771/659408 E-Mail: [email protected]

Weitere Informationen über die Neurologische Klinik können Sie im Internet unter www.neurologie-bad-neustadt.de einsehen.


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Neurologische Klinik Bad Neustadt an der Saale · NeurologischeKlinikBadNeustadtanderSaale 11 A-6 OrganisationsstrukturdesKrankenhauses BettenführendeFachabteilungen Abteilung Bettenanzahl