Neuropsychologie - psychiatrie.charite.de · Psychopathologie und psychiatrische Krankheitslehre, WS 2018/19 Neuropsychologie Überblick: • Grundlagen und Methoden der NP Diagnostik

Psychopathologie und psychiatrische Krankheitslehre, WS 2018/19

Neuropsychologie

Überblick:

• Grundlagen und Methoden der NP Diagnostik im klinischen Kontext

• Diagnostik spezifischer kognitiver Funktionsbereiche: Sprache,

Exekutivfunktionen, Gedächtnis, Intelligenz

• Neuropsychologische und neurowissenschaftliche Charakteristika bei

psychiatrischen Erkrankungen, Beispiel NPU in der Psychiatrie,

Beispiel Gedächtnissprechstunde

I. Aufgaben und Ziele neuropsychologischer

Diagnostik und Testung bei neurologischen

und psychiatrischen Patienten

Ziel: Erfassung und Objektivierung kognitiver, emotionaler,

motivationaler und behaviouraler Folgen von

hirnorganischen Schädigungen oder im Rahmen einer

psychiatrischen Erkrankung.

• Diagnostik (Beschreibung der Symptome, Dauer, Schweregrad

zur Feststellung der Fertigkeiten und Defizite)

• Erfassung der Konsequenzen im sozialen Umfeld und Beruf

• Therapieplanung (z.B. Einsatz kompensatorischer

Strategien,Ressourcen)

• Prognosestellung

• Verlaufskontrolle und Therapieevaluation

• sozialrechtliche Beurteilung

• Fahrtauglichkeitsprüfung

• Begutachtung der beruflichen Wiedereingliederung/Frühberentung

I. Die testpsychologische Untersuchung:

Der „Empirical Cycle“ nach de Groot

I. Die testpsychologische Untersuchung

• Anamnese und Fremdanamnese (semi-strukturiertes Gespräch)

• Erarbeitung einer diagnostischen Fragestellung

• Planung und Durchführung

neuropsychologischer/psychometrischer Tests zur

Objektivierung der Symptomatik

• Verhaltensbeobachtung (Faktoren werden erfasst, die die

Testdurchführung beeinflussen v.a. emotionale und

motivationale Faktoren)

• Analyse und Interpretation der Ergebnisse

• Dokumentation, Befundbericht, Gutachten

I. Die testpsychologische Untersuchung

• Neuropsychologische Tests erfüllen testpsychologische

Gütekriterien (z.B. Validität, Reliabilität, Objektivität)

• Tests sind i.d.R. so konstruiert, dass sie möglichst

spezifisch eine Domäne abbilden

• Testergebnisse sind (möglichst) unabhängig vom

Untersucher (Minimierung subjektiver Einflüsse durch den

Untersucher)

I. Die Verhaltensbeobachtung

• Beurteilung des Instruktionsverständisses, Motivation,

Ängstlichkeit, etc.

• Interaktion mit anderen Personen (Untersucher,

Angehörige)

• Handlungsplanung und Entwicklung von Lösungen

• Frustrationstoleranz bei der Bearbeitung von

Aufgaben

• Einfluss emotionaler Faktoren und Persönlichkeit

(Ängstlichkeit, mangelnde Motivation, compliance,

etc.)

II.

Kognitive Funktionsbereiche

- Exekutive Funktionen

- Sprache / Kommunikation

- Gedächtnis / Lernen

- Aufmerksamkeit / Konzentration

- Orientierung (zeit, räumlich, z. Person, z. Situation)

- Kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit

II. Wichtige kognitive Bereiche bei der Exploration

von neurologischen und psychiatrischen Patienten

Funktionsbereich

exekutive

Funktionen

Fall: Phineas Gage (1823-1860)

II. Exekutivfunktionen

• Vorausschauendes Denken

• Arbeitsgedächtnis

• Verhaltensregulation, Planen, Handeln und Erwägen von

Handlungsalternativen

• Entscheidungen treffen, zielgerichtetes Durchführen von

Handlungen

• Inhibition

• Kognitive Flexibilität, error monitoring, Urteilsvermögen

• Emotionsregulation

II. Exekutivfunktionen bei psychiatrischen

Erkrankungen

• Exekutivfunktionen sind häufig beeinträchtigt bei folgenden

psychiatrischen Erkrankungen:

- ADHS (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom)

- ASS (Autismus-Spektrum-Störung)

- Depression

- Schizophrenie

- Demenz

II. Diagnostik von Exekutivfunktionen

• Frontal Assessment Battery (FAB)

• Modified Card Sorting Test

• Planungstests, z.B. Turm von London (Shallice, 1982)

• Stroop-Test (Stroop, J.R., 1935)

• Go Nogo Aufgaben

• Wortflüssigkeitstest

• Trail Making Test

Frontal Assessment Battery

Diskriminierung zwischen Ätiologie Alzheimer-Erkrankung (AD) vs. Frontotemporale Genese (FTD) (Cutoff-Score 12 Punkte → Sensitivität: 77% / Spezifität 87%)

Modified Card Sorting Test

II. Tower of London Test

II. Stroop-Test

II. Go-Nogo Aufgabe

II. Trail Making Test Teil A und B

• Schon leichter, unkontollierbarer Stress kann eine Störung PFC-assoziierter

kognitiver Funktionen zur Folge haben (Arnsten, 2009, Nature Reviews

Neuroscience 10, 410-422 )

• Chronischer Stress kann zu strukturellen Veränderungen präfrontaler

Dendriten führen

• Wichtig: subjektive Wahrnehmung von Kontrolle:

- Gefühl von Kontrolle in Stresssituationen -> keine kogn. Störung

- Gefühl des Kontrollverlustes -> Störung der PFC Funktionen

Zusammenhang von Stress und psychischen Erkrankungen:

- Chronischer Stress ist Risikofaktor für Depression

- Traumatischer Stress kann zu Posttraumatischer Belastungsreaktion

(PTSD) führen

- Stress kann zu Exazerbationen bei schizophrenen und bipolaren

Erkrankungen führen

- Rückfallhäufigkeit psychischer Erkrankungen nimmt bei Stress zu

II. Stress beeinflusst/beeinträchtigt die Funktion

und Struktur des Präfrontalcortex (PFC)

Funktionsbereich

Sprache/

Kommunikation

II. Sprache / Kommunikation

• Wortfindung

• Ausdrückfähigkeit, Flüssigkeit

• Wortschatz

• Spontansprache

• Sprachverständnis (Wörter / Sätze / Anweisungen)

• Benennung

• Nachsprechen

• Grammatik, Syntax

• Sprachmotorik, Artikulation, Phonation, Prosodie

• Handschrift, das Schreiben, das Lesen

• Phonologische, semantische Paraphasien, etc.

II. Pragmatische Kommunikationsstörungen bei

psychiatrischen Erkrankungen

(Autismus, Schizophrenie)

Pragmatik ist die Fähigkeit, sprachliche (Laute, Wörter, Sätze) und nicht-sprachliche

(Gestik, Mimik) Zeichen in der Interaktion (z. B. in einem Gespräch) so zu vermitteln

und zu verstehen, wie es die jeweilige Situation erfordert. z.B.:

- Einschätzen von Vorwissen des Kommunikationspartners

- Gespräch initiieren

- Redepausen beachten

- Fragen oder Forderungen stellen, auf Fragen antworten oder Missverständnisse

klären

Pragmatikstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen:

- geringer oder fehlender Blickkontakt

- reduzierte Gestik und Mimik

- Echolalien (Nachsprechen)

- geringe Aufmerksamkeit (Zuhören)

- kein Interesse an bzw. Vermeiden von Kontaktaufnahme bzw. Gesprächen oder

mangelnde Fähigkeit, die Perspektive des Gesprächspartners einzunehmen oder

sich sprachlich eindeutig zu äußern

• Sprache / Kommunikation sind häufig beeinträchtigt

bei folgenden psychiatrischen Erkrankungen:

- ADHS (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-

Syndrom)


- Depression

- Schizophrenie

- Demenz, speziell Primär Progressive Aphasie

II. Sprache / Kommunikation bei


II. Diagnostik von Sprache / Kommunikation

• Token Test

• Boston Namig Test

• Object and Action Naming Battery

• Semantische / Phonematische Flüssigkeit

• Pyramids and Palm Tress Test

• Category Specific Names Test

• Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE)

• Psycholinguistic Assessments of Language Processing in

Aphasia, etc.

Token Test

Boston Naming Test

Object and Action Naming Battery

Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE)z.B. „Cookie theft“ picture

Funktionsbereich

Gedächtnis/Lernen

II. Gedächtnis / Lernen

• Deklaratives vs. non deklaratives Gedächtnis

• Episodisches (erlebt) / Semantisches (erlernt) Gedächtnis vs.

Prozedurales Gedächtnis (erlernt) / Priming (erlernt/erlebt) /klassische

Konditionierung

• Kanäle: verbal, visuell, akustisch…

• Zeit: Vergangenheit vs. Zukunft (prospektives Gedächtnis)

• Dauer: Kurz – vs. Langzeitgedächtnis

• Dauer (im Detail): Sensorisches Gedächtnis (iconic, echoic, haptic)

(Milisekunden) Arbeitsgedächtnis(mehrere Sekunden)

Kurzzeitgedächtnis ( Sekunden -Minuten) Mittelzeitgedächtnis

(Minuten-Stunden) Langzeitgedächtnis; die Konsoliedierung findet

nach ca. 3 Std. statt! (Stunden, Tage, Woche, Jahre) Biographische

Gedächtnis (Jahre)

• Phasen: Enkodierung Speicherung (Konsolidierung) Abruf ;

Wiedererkennungsleistung

• Lernfähigkeit

II. Störungen des Gedächtnisses: Amnesie

Definition:

Schwere Störung oder Verlust des Langzeitgedächtnisses

bei relativ intakten anderen kognitiven Funktionen.

Arten von Amnesie:

• Transiente globale Amnesie

• Anterograde Amnesia (Probleme neue Info zu speichern)

• Retrograde Amnesie (Probleme, alte Gedächtnisinhalteabzurufen)

• Gedächtnis / Lernen sind häufig beeinträchtigt bei

folgenden psychiatrischen Erkrankungen:



- Depression

- Schizophrenie

- Demenz

II. Gedächtnis / Lernen bei


II. Diagnostik von Gedächtnis / Lernen

• Wechsler Memory Scale

• Rey Auditory Verbal Learning Test

• California Verbal Learning Test (CVLT)

• Free and Cued Selective Reminding Test

• Rey–Osterrieth complex figure test

• Benton Visual Retention Test

• Rivermad Bahavioral Memory Test

Implizites Langzeitgedächtnis

Beispielaufgabe:

Verbales priming und word stem recall

FISCH

SILBER

BLUME

TINTE

RING

ELEPHANT

WASSER

HAND

BLEISTIFT

TI

„Word stem completion priming“, Test für prozedurales/implizitesGedächtnis

Wechsler Memory Scale

z.B. Corsi Block Test(nonverbaler Kurzzeitgedächtnistest, explizites Gedächtnis)

Rey Auditory Verbal Learning Test

II. Rey Osterreith Complex Figure Test

(nonverbaler Gedächtnistest, explizites

Gedächtnis)

• Rey-Osterrieth Complex Figure Test (nonverbales KZG, Shin etal., (2006)

II. Psychometrische Tests zur Erfassung der

nonverbalen Gedächtnisleistung

II. Benton Visual Retention Test



Funktionsbereich

Aufmerksamkeit

II. Aufmerksamkeit / Konzentration

INTENSITÄT:

• „Alertness“ oder Aufmerksamkeitsaktivierung (tonisch ohne Warnreiz;

phasisch mit Warnreiz)

• Daueraufmerksamkeit (lang anadauernde einfache

Signalentdeckungsaufgaben; hoher Anteil relevanter Stimuli)

• Vigilanz (lang dauernde monotone Signalentdeckungsaufgaben; niedriger

Anteil relevanter Stimuli)

SELEKTIVITÄT:

• Selektive bzw. fokussierte Aufmerksamkeit

• Wechselnde Aufmerksamkeit

• Geteilte Aufmerksamkeit (Verteilung der Aufmerksamkeit auf mehrere

Informationskanäle!)

• Aufmerksamkeit / Konzentration sind häufig beeinträchtigt

bei folgenden psychiatrischen Erkrankungen:



- Depression

- Schizophrenie

- Demenz

II. Aufmerksamkeit / Konzentration bei


II. Diagnostik von Aufmerksamkeit /

Konzentration

• Corsi Block-Tapping Test

• The Digit Cancellation Task

• The Letter Cancellation Task

• Continuos Performance Test (CPT)

• California Computerized Assessment Package

• Symbol Digit Modalities Test (SDMT)

II. Corsi Block-Tapping Test

II. The Digit Cancellation Task

II. Symbol Digit Modalities Test (SDMT)

II. Funktionsbereich

Intelligenz

• Differentialdiagnostik (z.B. bei kindlichen

Entwicklungsstörungen)

• Demenzdiagnostik

• Prognose, Chronifizierung von kognitiven

Störungen bei psychiatrischen Erkrankungen (z.B.

bei schweren Psychosen)

• Verlaufskontrolle bei therapeutischen

Interventionen

• Klinische Forschung (Homogenität von Gruppen

hinsichtlich des kognitiven Funktionsniveaus)

II. Funktionsbereich Intelligenz

Fragestellungen zur IQ-Testung

II. Intelligenzverteilung: Gauß‘sche

Normalverteilung

• Mittelwert: IQ = 100

• 1 Standardabweichung: 15 IQ-Punkte

- 69= Weit unterdurchschnittlich Iintelligenzminderung)

70- 84= unter Durchschnitt (Borderline Intelligenz)

85-115= Durchschnitt

116-121= über Durchschnitt

122-130= hohe Intelligenz

131-141= sehr hohe

141+ = außergewöhnlich hohe Intelligenz

II. Theorie nach Cattell

R.B. Cattell unterschied zwischen:

1. Flüssiger Intelligenz (Fähigkeit, logisch zu denken)

- Geistige Kapazität

- Auffassungsgabe

- Verarbeitungsniveau

2. Kristalliner Intelligenz (erworbenes Wissen, abhängig von Lernerfahrungen)

- Explizites Wissen (episodisch und semantisch)

- Implizit erlerntes Wissen (z.B. Rechnen, Radfahren)

Angeboren,

vererbt,

kulturfrei,

entscheidend

bei Lern-

vorgängen

Umweltbedingt,

ausbildungs-

abhängig,

kulturspezifischIQ-Test: „Cattell‘s culture fair test“

II. IQ Tests

• Hamburg-Wechsler Intelligenztest (HAWIE, WAIS IV)

und Kinder (HAWIK):

- Verbal-IQ (z.B. Hauptstadt von Australien?

Gemeinsamkeit zwischen Henne und Ei)

- Handlungs-IQ (z.B. Mosaiktest)

• LPS (Leistungsprüfsystem)

• Mehrfachwahl-Wortschatz-Test

III.

Neuropsychologische

Charakteristika bei spezifischen

neuropsychiatrischen Erkrankungen

III. Neuropsychologische Charakteristika bei

spezifischen neuropsychiatrischen Erkrankungen:

Demenzen

Beeinträchtigte Funktionsbereiche:

- Progredient vs. Nicht-progredient

- Mehrere kognitive Bereiche (Gedächtnis, Sprache,

Exekutivfuntionen, Raumwahrnehmung etc.)

- NP Defizite abhängig von den betroffenen Gehirnarealen

(z.B. Fronto-temporale Demenz versus Alzheimer-

Demenz) und der Progredienz der Erkrankung

- Psychische Symptome (Depression, Angst, psychotische

Symptome etc.)

III. Neuropsychologische Charakteristika bei

psychiatrischen Erkrankungen:

Affektive Erkrankungen (Major Depression)


- Lernen und Gedächtnis

- Exekutivfunktionen

- Aufmerksamkeit

- Psychomotorische Verlangsamung

-> Defizite oft abhängig vom Schweregrad der Depression

III. Neuropsychologische Charakteristika

bei psychiatrischen Erkrankungen:

Psychotische Erkrankungen / Schizophrenie


- Exekutivfunktionen (Planen, Handeln, Emotionsregulation,

Entscheiden)

- Aufmerksamkeit

- Verbales und nonverbales Langzeitgedächtnis

- Psychomotorische Verlangsamung

- Interhemisphärische Koordination



Aufmerksamkeits-Hyperaktivität-Defizit-

Syndrom (ADHS)


- Aufmerksamkeit

- Exekutivfuntionen

- Kognitive Disinhibition, Impulsivität

- Verlangsamte kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit und Lernen



Autismus Spektrum Störung

Beeinträchtigte kognitive Funktionsbereiche:

- Soziale Kognition/Theory of Mind (ToM)

- Psychomotorik (Stereotypien)

- Sprache und Kommunikation

- Exekutivfunktionen

- Arbeitsgedächtnis

III. Die NPU in der Psychiatrie

Testverfahren in durchgeführter Reihenfolge Zeit in

Minuten

CVLT I (5 Durchgänge lernen, Interferenz, Abruf

nach Interf.)

10:00

Visuelle Wiedergabe I (visual reproduction) (direkt) 3:00

TMT-A und TMT-B 3:00

LPS Untertest 3 6:00

Zahlenspanne (digit span test) (vorwärts/rückwärts) 6:00

CVLT II (verzögerter Abruf, Wiedererkennen) 3:00

Visuelle Wiedergabe II (visual reproduction)

(verzögert)

3:00

RWT – semantisch-kategoriell (fluency animals) 3:00

Wortschatztest (WST oder MWT-B) 5:00

ZST (Zahlensymboltest) 5:00

Gesamtdauer Ca. 47

min


CVLT – California Verbal Learning Test

• Liste mit 16 Wörtern

• Präsentation: verbal in 5 Lerndurchgängen mit direktem

Abruf

• Anschließend Distraktor (Liste B mit ebenfalls 16 Wörtern)

• Direkter Abruf ohne erneute Präsentation der Wortliste

(freier Abruf und Abruf mit Hinweisreizen)

• Verzögerter Abruf (freier Abruf und Abruf mit Hinweisreizen)

• Rekognitionsaufgabe


visuelles Gedächtnis: Beispiel WMS-R

• Figuren werden für 10 Sekunden präsentiert

• Direkter Abruf: Figuren im Anschluss aus dem Gedächtnis

zeichnen

• Verzögerter Abruf: Figuren ohne erneute Präsentation aus

dem Gedächtnis zeichnen

• Rekognitionsaufgabe

Trail Making Test B

• Erfasst werden die geteilte

Aufmerksamkeit oder die

kognitive Flexibilität

• Neben der schnellen Verbindung

von Zahlen wird zusätzlich eine

alphabetische Verbindung gefor-

dert, wobei zunächst Zahl 1 mit

dem Buchstaben A, anschließend

Zahl 2 mit dem Buchstaben B etc.

verbunden werden muss

• Testwert ist die Bearbeitungszeit

in Sekunden

• Abbruch: nach 300 s


Aufmerksamkeit/Exekutivfunktionen: TMT


Intelligenz: LPS-3

LPS-3 Untertest 3

• In einer Symbolreihe muss das falsche Symbol identifiziert

werden (Erkennen der Regel der Reihe)

III. Beispiele

Der depressiver Patient:

• Insbesondere um Funktionsbeeinträchtigungen zu

objektivieren

• wichtig für die Psychotherapie, aber auch die soziale und

berufliche Rehabilitation

• Sonderfall der ältere depressive Patient (DD AD)

Der Patient mit psychotischer Störung

• Diagnostik/Früherkennung im Prodromalstadium

• Erfassung des Ausmaßes kognitiver Beeinträchtigung zur

Abschätzung der Prognose in der sozialen und beruflichen

Rehabilitation

III. Die Diagnostik in der

Gedächtnissprechstunde: chronisch-

neurodegenerative Erkrankungen

• In die Gedächtnissprechstunde kommen Patienten, die primär über

Gedächtnisstörungen klagen

• Fragestellung: Liegt eine chronisch-neurodegenerative Erkrankung

vor? Welche alternativen Erklärungen gibt es?

• Neuropsychologie: Erfasst Ausmaß und Verteilung der kognitiven

Defizite




• Wichtigste Differentialdiagnosen: Alzheimer-Erkrankung, Depressive

Störung, vaskuläre Ätiologie, Frontotemporale Demenz (behaviorale

vs. sprachliche Variante), Lewy-Körperchen-Erkrankung

• Die Neuropsychologie prüft, ob SCD (subjektive

Gedächtnisbeschwerden mit oder ohne Risiko), MCI (leichte kognitive

Störung) oder Demenz vorliegt

• Die NP prüft, welche kognitiven Domänen betroffen sind (z.B. primär

Gedächtnisstörung?)




Ablauf in unserer Gedächtnissprechstunde:

1. Vorgespräch mit ausführlicher Anamneseerhebung

2. Neuropsychologische Testung (z.B. mit neuropsychologischer

Testbatterie CERAD – spezifisch für die Alzheimer-Erkrankung)

3. Einbezug einer strukturellen Bildbegung (z.B. cMRT)

4. Liquordiagnostik (Diagnostik spezifischer Biomarker wie TAU und beta-

Amyloid)

5. Abschlussgespräch: Vermittlung der Befunde und der Diagnose an

Patienten und Angehörige, Besprechung der Therapieoptionen

Institution:

PatientIn

ID Beispiel Alter 68

Name, Vorname: Geschlecht: m

Initialen: XX Ausbildung (Jahre): 16

Diagnose: - Untersuchungsdatum:

Weitere Angaben: WMS PR<3/PR<5 UntersucherIn: Klostermann, A.

Variablen Wert Max. z-Wert

1 Semantische Flüssigkeit (Tiere) 9 - -2,6

2 Boston Naming Test 14 15 -0,6

3 Mini-Mental Status 29 30 -0,3

4 Wortliste Lernen Total 11 30 -2,9

4a Wortliste Lernen Durchgang 1 3 10 -1,7

4b Wortliste Lernen Durchgang 2 4 10 -2,3

4c Wortliste Lernen Durchgang 3 4 10 -3,2

5 Wortliste Abrufen 3 10 -2,0

6 Wortliste - Intrusionen 0 - 0,7

7 Savings Wortliste (%) 75% - -0,9

8 Diskriminabilität (%) 80% 100% -2,5

9 Figuren Abzeichnen 10 11 -1,1

10 Figuren Abrufen 8 11 -1,2

11 Savings Figuren (%) 80% - -0,8

12 Phonematische Flüssigkeit (S-Wörter) 7 - -1,5

13 Trail Making Test, Part A 135 180 -3,2

14 Trail Making Test, Part B 300 300 -2,9

15 Trail Making Test, B/A 2,2 - 0,0

01. Jan 18

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

1

2

3

4

4a

4b

4c

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

z-Werte

Zusammenfassung

• Neuropsychologie leistet einen wichtigen Beitrag zur Diagnostik, Therapieplanung und Verlaufskontrolle bei psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen

• Die neuropsychologische Untersuchung erfolgt immer hypothesengeleitet

• Dabei versucht die Neuropsychologie die kognitiven Defizite in spezifischen Funktionsbereichen/Domänen zu erfassen

• Neuropsychologische Defizite treten oft störungsspezifisch auf und stehen im Zusammenhang mit der Ausprägung klinischerSymptome

Weitere Literatur

Comer, R.J. (2013). Abnormal Psychology (8th Edition). WorthPublishers,

New York.

Chapter 4: Clinical assessment, diagnosis, and treatment.

Kolb, B. & Whishaw, I. (2009) Fundamentals of Human

Neuropsychology. 6th Edition. Worth PublishersW.H. Freeman, New York.

Chapter 27: Psychiatric and related disorders

Chapter 28: Neuropsychological assessment

Rüssler, J. (2010). Der „kognitive Kern“ der Neuropsychologie:

Neuropsychologische Diagnostik bei psychiatrischen Erkrankungen.

In: Lautenbacher, S. & Gauggel, S. (Hrsg.) Neuropsychologie

psychischer Störungen, 2. Auflage, Springer.

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