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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
*****************
ANNEE 2009 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
D.E.S. CHIRURGIE GENERALE
----------
Présentée et soutenue publiquement le 17 septembre 2009
à PARIS
----------
Par Nicolas ROBERT
Né le 15 février 1981 à PARIS
LE « REPOSITION FLAP » : UNE ALTERNATIVE A
LA REGULARISATION LORS DES AMPUTATIONS
DISTALES DES DOIGTS
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
Professeur E. MASMEJEAN BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE :
M. le Docteur R. CHASSAT
Signature du Cachet de la bibliothèque
Président de thèse universitaire
2
REMERCIEMENTS
À Monsieur le Professeur Emmanuel MASMEJEAN, Président du jury
Chef de l’unité de chirurgie de la main et des nerfs,
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Service de chirurgie orthopédique
Hôpital Européen Georges Pompidou
Assistance Publique des Hôpitaux de Paris
Je vous remercie d’avoir accepté de présider la soutenance de cette thèse. C’est un immense
honneur que vous m’accordez en acceptant de juger le travail qui clôture ma formation de
médecin. Veuillez trouver dans cette thèse l’expression de mon profond respect et de ma
grande admiration.
À Monsieur le Docteur Romain CHASSAT, Directeur de thèse
Chirurgien de la main et du membre supérieur
Hôpital Privé de l’Ouest Parisien
Trappes
Vous m’avez fait l’honneur de diriger cette thèse. Je vous remercie pour votre amitié, votre
enseignement, votre disponibilité et de votre investissement dans ce travail. Veuillez trouver
dans cette thèse le témoignage de ma profonde gratitude.
3
À Monsieur le Professeur Laurent LANTIERI, Membre du jury
Chef de service de Chirurgie Plastique
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Hôpital Henri Mondor
Assistance Publique des Hôpitaux de Paris
Je vous remercie d’avoir accepté de juger ce travail. Les connaissances que vous m’avez
apportées lors de mon passage dans votre service sont inestimables. Vous avez stimulé mon
esprit scientifique. Veuillez trouver dans cette thèse l’expression de ma profonde
reconnaissance et de ma très grande admiration.
À Monsieur le Professeur Marc REVOL, Membre du jury
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Hôpital Saint-Louis
Assistance Publique des Hôpitaux de Paris
Je vous remercie d’avoir accepté de juger mon travail. Vous m’avez appris la rigueur
chirurgicale nécessaire au bon exercice de notre profession. Vos qualités pédagogiques sont
inestimables. Soyez assuré de ma profonde reconnaissance et de ma très haute considération.
4
À mes maîtres d’internat
Monsieur le Professeur ALNOT,
Monsieur le Professeur OBERLIN,
Monsieur le Professeur HUTEN,
Monsieur le Professeur FAGNIEZ,
Monsieur le Professeur CHERQUI,
Monsieur le Docteur MITROFANOFF,
Monsieur le Professeur SERINGE,
Monsieur le Professeur DOURSOUNIAN,
Monsieur le Docteur DUMONTIER,
Monsieur le Professeur SAUTET,
Monsieur le Professeur BERTRAND,
Monsieur le Professeur MENARD,
Monsieur le Professeur MASMEJEAN,
Monsieur le Professeur AUGEREAU,
Monsieur le Professeur VANDENBUSSCHE,
Monsieur le Docteur FAIVRE,
Monsieur le Docteur BOUDINNET,
Monsieur le Professeur LANTIERI,
Monsieur le Professeur MENINGAUD,
Monsieur le Professeur SERVANT,
Monsieur le Professeur REVOL,
Et leurs équipes…
Je suis heureux d’avoir bénéficié de vos conseils et de votre enseignement.
Je vous prie de recevoir mon respect et ma gratitude.
5
À mes chefs de chirurgie de la main et de chirurgie plastique
Monsieur le Docteur Romain CHASSAT,
Mademoiselle le Docteur Catherine HEMON,
Monsieur le Docteur Fabien WALLACH,
Monsieur le Docteur Marc JUVENSPAN,
Madame le Docteur Aurore DEBET-MEJEAN,
Monsieur le Docteur Renaud DEGEORGES,
Monsieur le Docteur Zoubir BELKHEYAR,
Madame le Docteur France WELBY,
Monsieur le Docteur Jean-Roger WERTHER,
Monsieur le Docteur Jean-Michel VERCOUTERE,
Monsieur le Docteur Thibaut ROUSSELON,
Madame le Docteur Frédérique MAZODIER,
Monsieur le Docteur Benjamin PULVERMAKER,
Monsieur le Docteur Marc DIVARIS,
Monsieur le Docteur David MALADRY,
Monsieur le Docteur MITZ,
Monsieur le Docteur Robert HADDAD,
Madame le Docteur Yaël BERDAH-BENJOAR,
Monsieur le Docteur Marc-David BENJOAR,
Monsieur le Docteur Mikael HIVELIN,
Monsieur le Docteur Christophe LEPAGE,
Monsieur le Docteur Olivier CLAUDE,
Mademoiselle le Docteur Christelle SANTINI,
Mademoiselle le Docteur Natalie RAJAONARIVELO,
Monsieur le Docteur Grégory STAUB,
Monsieur le Docteur Adel LOUAFI,
Monsieur le Docteur Jean MASSON,
Monsieur le Docteur Thierry GUIHARD,
Monsieur le Docteur Perig LEMASURIER,
Madame le Docteur Isabelle COTHIER-SAVEY,
Monsieur le Docteur Jean-Philippe BINDER,
Monsieur le Docteur Philippe MAY…
6
Je dédie ce travail,
À Laure,
Pour notre amour, nos projets et pour m’avoir supporté tout au long de cet internat.
À mes parents, mes frères et sœurs, mes beaux-frères, ma belle-mère, ma grand-mère,
À Romain BOSC,
Mon plus fidèle compagnon d’internat, en espérant que notre collaboration se
poursuive dans l’avenir.
À Thomas BACHELET,
Sans toi je ne serais jamais ce que je suis devenu.
À Bruno BARBATO et Christian COUTURIER,
Merci pour votre confiance dans le milieu de la chirurgie de la main.
A Xavier DELPIT,
Pour tes photos inestimables.
À tous mes anciens co-internes,
Caroline, Nicolas, Pascal, Frédéric, Alexis, Claire, Pétru, Medhi, Olivier, Laurent,
Cindy, Eléonore, les 2 Guillaumes, Pierre, Stéphanie, Dominique, Gwladys, Giuditha,
Benjamin, Johan, Ibrahim…
Aux copains de toujours,
Christophe, Patrice, François-Xavier, Mélanie, Virginie, Françoise…
À Benoît,
Un grand merci pour être toujours là quand on en a besoin.
À Lucile,
Pour ses leçons sur Word.
Et à ceux que j’oublie…
7
REMERCIEMENTS .................................................................................................................. 2
TABLE DES ILLUSTRATIONS ............................................................................................ 10
I. INTRODUCTION ............................................................................................................ 12
II. RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES ................................................................ 14
A. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA PULPE ................................................. 14
1. Définition ................................................................................................................. 14
2. Anatomie descriptive ................................................................................................ 14
a) la peau pulpaire .................................................................................................... 14
b) le tissu pulpaire ..................................................................................................... 16
3. Physiologie de la pulpe ............................................................................................ 17
a) rôle mécanique de la pulpe ................................................................................... 17
b) rôle de la pulpe dans la perception tactile ............................................................ 18
B. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L’ONGLE ....................................................... 19
1. Définition ................................................................................................................. 19
2. Anatomie descriptive ................................................................................................ 19
a) l’ongle ................................................................................................................... 20
b) la lunule ................................................................................................................ 21
3. Physiologie de l’ongle .............................................................................................. 21
C. ANATOMIE OSSEUSE DE P3 ................................................................................... 21
III. METHODES DE PRISE EN CHARGE DES AMPUTATIONS DISTALES DES
DOIGTS ................................................................................................................................... 23
A. TOPOGRAPHIE ET CLASSIFICATION DES AMPUTATIONS DISTALES DES
DOIGTS ............................................................................................................................... 23
B. METHODES DE RECONSTRUCTION ..................................................................... 25
1. Cicatrisation dirigée ................................................................................................. 25
2. Greffes de peau ......................................................................................................... 26
a) greffes de peau mince ........................................................................................... 26
b) greffes de peau totale ............................................................................................ 26
3. Régularisation ........................................................................................................... 27
4. Lambeaux pour perte de substance pulpaire des doigts longs ................................ 27
a) lambeau d’Atasoy ................................................................................................. 27
b) lambeau de Kutler ................................................................................................ 29
c) lambeau de Hueston ............................................................................................. 30
d) lambeau de Venkataswami et Subramanian ......................................................... 30
8
e) lambeau en îlot unipédiculé homodactyle ............................................................ 31
f) plastie d’échange pulpaire .................................................................................... 33
g) lambeau digital palmaire homodactyle en îlot « a contrario » ............................. 34
h) lambeau thénarien ................................................................................................ 36
5. Lambeaux pour perte de substance pulpaire du pouce ............................................. 37
a) Lambeau de Moberg ............................................................................................. 37
b) Lambeau d’O’Brien .............................................................................................. 38
c) lambeau dorso-ulnaire du pouce .......................................................................... 39
d) lambeau pulpaire en îlot hétérodactyle ................................................................. 40
e) lambeau hétérodactyle d’origine dorsale .............................................................. 41
f) transfert microchirurgical de pulpe d’orteil ......................................................... 42
6. Replantation ............................................................................................................. 43
a) technique chirurgicale .......................................................................................... 44
b) suivi post-opératoire ............................................................................................. 46
IV. MATERIEL ET METHODES ..................................................................................... 47
A. MATERIEL .............................................................................................................. 47
1. Epidémiologie .......................................................................................................... 47
2. Traumatismes ........................................................................................................... 48
a) Présentation clinique ............................................................................................ 51
b) Présentation radiographique ................................................................................. 52
B. METHODE .................................................................................................................. 52
1. Principes de prise en charge des patients vus aux urgences ..................................... 52
a) Diagnostic ............................................................................................................. 52
b) Examen clinique ................................................................................................... 53
c) Bilan radiographique ............................................................................................ 54
2. Technique opératoire du reposition flap ................................................................... 54
3. Méthodes d’évaluation ............................................................................................. 59
a) Evaluation clinique ............................................................................................... 59
b) Evaluation radiographique ................................................................................... 61
c) Complications et séquelles ................................................................................... 61
V. RESULTATS REPOSITION FLAP ................................................................................ 62
A. COMPLICATIONS ET SEQUELLES .................................................................... 62
1. Complications immédiates ....................................................................................... 62
2. Complications tardives ............................................................................................. 63
9
3. Séquelles ................................................................................................................... 63
B. RESULTATS ............................................................................................................... 63
1. Résultats cliniques .................................................................................................... 63
2. Résultats radiographiques ........................................................................................ 65
VI. RESULTATS COMPARES AUX REMPLANTATIONS ET LAMBEAUX
LOCAUX/REGULARISATIONS ........................................................................................... 67
A. LONGUEUR DIGITALE ........................................................................................ 67
B. SENSIBILITE DIGITALE .......................................................................................... 67
C. MOBILITES CLINIQUES .......................................................................................... 68
D. QUICKDASH ET CRITERES SUBJECTIFS ......................................................... 68
VII. DISCUSSION .............................................................................................................. 69
VIII. CONCLUSION ............................................................................................................ 73
IX. BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................... 74
10
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Figure 1 : disposition des dermatoglyphes………………………………...…….……………14
Figure 2 : Prise fine pulpo-pulpaire, pollicidigitale…………………………………………..15
Figure 3 : Coupe transversale distale…………………………………………………………15
Figure 4 : Vascularisation pulpaire…………………………………………………………...17
Figure 5 : Anatomie de l’ongle et du périonychium………………………………………….18
Figure 6 : Vascularisation du complexe unguéal……………………………………………..20
Figure 7 : Anatomie osseuse P3………………………………………………………………22
Figure 8 : Classification de Foucher………………………………………………………….23
Figure 9 : Cicatrisation dirigée ……………………………………………………………….26
Figure 10 : Lambeau d’Atasoy………………………………………………………………..28
Figure 11 : Lambeau de Kutler……………………………………………………………….29
Figure 12 : Lambeau de Hueston……………………………………………………………..30
Figure 13 : Lambeau de Venkataswami et Subramanian……………………………………..31
Figure 14 : Lambeau pulpaire en îlot homodactyle…………………………………………..32
Figure 15 : Plastie pulpaire d’échange………………………………………………………..34
Figure 16 : lambeau en îlot a contrario resensibilisé…………………………………………35
Figure 17 : Lambeau de Möberg……………………………………………………………..37
Figure 18 : Lambeau d’O’Brien………………………………………………………………38
Figure 19 : Lambeau dorso-ulnaire en îlot ............................................................................... 40
Figure 20 : Lambeau en îlot pulpaire hétérodactyle ................................................................. 41
Figure 21 : Lambeau cerf-volant……………………………………………………………...42
Figure 22 : Abord médio pulpaire…………………………………………………………….44
Figure 23 : détournement de l’arcade pulpaire pour combler une perte de substance artérielle
distale……………………………………………………………………………………45
Figure 24 : classification de Foucher des amputations……………………………………….47
Figure 25 : Répartition des traumatismes dans le groupe reposition flap ................................ 49
Figure 26 : Répartition des traumatismes des autres amputations ........................................... 49
Figure 27 : Répartition des rayons digitaux dans le groupe reposition flap………………….51
Figure 28 : types d’amputations dans le groupe reposition flap……………………………...52
Photo 1 : Lambeau d’Atasoy, cas 1 .......................................................................................... 28
Photo 2 : Lambeau d’Atasoy, cas 2…………………………………………………………...28
Photo 3 : Lambeau de Kutler…………………………………………………………………29
Photo 4 : Lambeau pulpaire homodactyle en îlot, cas 1 ........................................................... 33
Photo 5 : Lambeau pulpaire homodactyle en îlot, cas 2 ........................................................... 33
Photo 6 : Plastie pulpaire d’échange ........................................................................................ 34
Photo 7 : Lambeau en îlot a contrario, cas 1 ........................................................................... 36
Photo 8 : Lambeau en îlot a contrario, cas 2 ............................................................................ 36
Photo 9 : Lambeau thenarien à pedicule distale………………………………………………37
Photo 10 : Lambeau de Möberg………………………………………………………………38
Photo 11 : Lambeau d’O’brien, cas 1 ....................................................................................... 39
Photo 12 : Lambeau d’O’Brien, cas 2………………………………………………………...39
Photo 13 : transfert de pulpe d’orteil pour reconstruction de la pulpe du pouce ..................... 43
Photo 14 : replantation distale .................................................................................................. 45
Photo 15 : Replantation distale avec utilisation d’un greffon veineux pour pontage ………..46
Photo 16 : Amputation en zone 3…………………………………………………………….54
11
Photo 17 : amputation distale de P3 non réimplantable………………………………………55
Photo 18 : ostéosynthèse par broche de P3 sans arthorise. ...................................................... 56
Photo 19 : Levée du lambeau homodigital en îlot ................................................................... 57
Photo 20 : Résultat final Lambeau homodigital en îlot. ........................................................... 57
Photo 21 : Résultat final Lambeau d’Atasoy. .......................................................................... 58
Photo 22 : Résultat final Lambeau de Moberg O’Brien. .......................................................... 58
Photo 23 : Tablette unguéal artificielle………………………………………………………59
Photo 24 : Nécrose partielle du lit unguéal et exposition osseuse............................................ 62
Photo 25 : Fracture per opératoire. ........................................................................................... 63
Photo 26 : Anomalies unguéales au recul. ............................................................................... 64
Photo 27 : Résultats cliniques Reposition flap pouce gauche. ................................................. 64
Photo 28 : Différence de longueur digitale. ............................................................................. 65
Photo 29 : Résorption osseuse complète du fragment osseux. ................................................ 66
Tableau 1 : Répartition en fonction de l’âge des repositions flap…………………………….47
Tableau 2 : répartition en fonction de l’âge des autres amputations ........................................ 48
Annexe 1 .................................................................................................................................. 78
annexe 2 .................................................................................................................................... 81
12
I. INTRODUCTION
Le chirurgien de la main se trouve souvent conduit à traiter en urgence des amputations
digitales distales traumatiques. Celles-ci doivent toujours êtres traités dans la mesure du
possible par une réimplantation du segment amputé qui permet une restitution anatomique du
doigt (1-2). Pourtant, malgré les progrès de la microchirurgie, la réimplantation reste une
chirurgie techniquement difficile avec des risques d’échecs. Parfois, certaines amputations
restent inaccessibles à un geste microvasculaire de revascularisation. Dans ces cas précis, il
est préférable de réaliser une simple régularisation et une couverture osseuse du moignon par
un lambeau local ou à distance.
La régularisation d’une extrémité digitale après amputation traumatique pose le problème de
la perte de longueur osseuse de P3. En dehors de l’aspect inesthétique d’un doigt d’un doigt
plus court, se pose les problèmes liés à la présence d’un ongle en griffe, d’une pulpe
dystrophique et de troubles de sensibilité.
Le « reposition flap » peut être une alternative chirurgicale et fait partie de l’arsenal
thérapeutique du chirurgien de la main au même titre que la régularisation isolée et la
couverture du moignon par un lambeau local ou à distance.
Ce mode de reconstruction de l’extrémité digitale distale consistant en un lambeau associé à
une greffe libre composite du complexe os-lit unguéal a pour but principal de permettre la
conservation de la longueur digitale mais surtout de l’appareil unguéal et son aspect
esthétique.
Cependant, cette technique souffre d’une mauvaise réputation, ses détracteurs lui reprochant
un taux non négligeable de griffe ou dystrophie unguéales, de raideur articulaire ou de défaut
de longueur digitale.
Cette étude a pour but d’évaluer les résultats de la prise en charge dans l’unité de chirurgie de
la main et du nerf périphérique de l’Hôpital Européen Georges Pompidou (APHP), ainsi que
dans le service SOS-mains de l’Hôpital Privé de l’Ouest Parisien (Trappes) entre 2001 et
2009 des amputations digitales distales et principalement de la technique du « reposition
13
flap ». Cette méthode chirurgicale est comparée aux principales alternatives chirurgicales que
sont la réimplantation, qui représente la technique de référence, la régularisation et la
couverture par un lambeau en cas d’échec de réimplantation ou d’impossibilité technique de
revascularisation digitale.
14
II. RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
A. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA PULPE
1. Définition
Partie palmaire de l’extrémité des doigts, la pulpe est arbitrairement limitée par le bord libre
de l’ongle, la jonction des peaux palmaire et dorsale, le sillon interphalangien distal, et
profondément par le périoste de la phalangette, en aval de l’insertion du tendon fléchisseur
profond. Elle est plus longue que large, convexe dans les deux sens.
2. Anatomie descriptive
La pulpe est constituée par la peau de l’extrémité du doigt et le tissu cellulo-adipeux adjacent.
a) la peau pulpaire
Elle est épaisse, glabre et riche en glandes sudoripares.
L’épiderme est épais de 750 à 900 microns. À sa face externe se dessinent de fines crêtes
papillaires qui séparent des sillons. Cette disposition ne se trouve qu’à la face palmaire des
mains et à la plante des pieds. Elle est extrêmement variable surtout au centre de la surface
pulpaire où se trouvent des boucles, des courbes et des spirales : les dermatoglyphes.
Au sommet des crêtes papillaires s’ouvrent les orifices de nombreuses glandes sudoripares qui
se disposent en série linéaire. Cette sécrétion est mise en évidence par le test de Moberg (3).
La sécrétion sudoripare aide la préhension en permettant une meilleure adhérence aux objets.
Pour Riordan (1974), la disposition particulière des crêtes papillaires rend plus précise la
Figure 1 : Disposition des dermatoglyphes
A : pulpe distale
B : pulpe proximale
15
pince pouce index, les crêtes pulpaires de l’un se plaçant toujours perpendiculairement à celle
de l’autre (4). La perte d’innervation interrompt les voies sympathiques en aval et supprime la
sécrétion sudoripare dans leur territoire pulpaire qui devient lisse et sec. En l’absence de
régénération nerveuse, les crêtes papillaires peuvent s’atrophier.
La jonction dermo-épidermique est formée par l’enchâssement de crêtes ou papilles
épidermiques et dermiques. Les crêtes épidermiques correspondent aux crêtes papillaires
(crête centrale ou intermédiaire) et aux sillons intermédiaires (crête latérale). Le canal
sudoripare traverse en spirale la crête centrale. Le derme est épais et se moule sous l’épiderme
et les papilles dermiques s’inscrivent dans l’espace entre crêtes épidermiques centrale et
latérale. Les crêtes dermiques sont divisées par des cloisons qui unissent transversalement les
crêtes épidermiques.
Les papilles dermiques sont très richement vascularisées. Elles reçoivent des artères d’un
plexus sous-dermique et se drainent par des veines et des lymphatiques selon un réseau
papillaire, intradermique puis sous dermique.
Deux plexus nerveux cutanés superficiels et profonds se placent un peu plus profondément
que les plans vasculaires. On trouve dans le plan cutané de nombreuses terminaisons
nerveuses.
Dans l’épiderme et les papilles dermiques existent des terminaisons nerveuses libres et
encapsulées. Les premières se rencontrent dans le tissu conjonctif des papilles dermiques sous
Figure 2 : Prise fine pulpo-pulpaire, pollicidigitale
Figure 3 : Coupe transversale distale
1 : tablette unguéale
2 : lit unguéal
3 : lobules du tissu pulpaire
4 : travées fibreuses du cloisonnement
5 : revêtement cutané
16
forme de simples fibres nues, de branches ramifiées ou au niveau de la jonction dermo-
épidermique (crêtes centrales) au voisinage d’un canal sudoripare. Les terminaisons
encapsulées des papilles dermiques sont les corpuscules de Meissner. Ceux-ci sont constitués
d’une masse granuleuse au sein de laquelle le nerf vient se perdre après s’être dépouillé de sa
couche de myéline. Les corpuscules peuvent êtres simples ou constitués de 2 à 8 lobes
superposés. Ils sont longs de 100 à 150 microns et larges de 30 à 50 microns. On ne les trouve
que dans les papilles dermiques qu’ils emplissent presque complètement. La moitié des
papilles dermiques contient des corpuscules de Meissner.
Dans le derme sous-papillaire, les terminaisons nerveuses sont moins nombreuses et plus
régulièrement disposées. On trouve des terminaisons libres simples ou ramifiées, des
terminaisons différenciées mais non encapsulées : les corpuscules de Ruffini. Ils sont
volumineux (300 à 400 microns de long et 50 à 200 microns de diamètre) formés d’un tissu de
soutien conjonctivo-élastique et de ramifications nerveuses qui se dépouillent de leurs gaines
de myéline et se réunissent en un réseau dense portant de petits renflements, correspondant à
des terminaisons encapsulées : les corpuscules de dactyle, situés dans le derme sous-
papillaire. Ils sont ovoïdes ou sphériques, simples ou groupés, recouverts d’une série de
lamelles concentriques. Ils reçoivent une ou plusieurs fibres nerveuses qui se dépouillent de
leur myéline pour les pénétrer.
b) le tissu pulpaire
Il est constitué par l’hypoderme ou tissu cellulaire sous-cutané de la face antérieure du doigt
qui s’épaissit après l’insertion du tendon fléchisseur profond, et qui occupe l’espace situé
entre la peau et le périoste de la phalangette. Il est formé de tissu cellulo graisseux divisé par
des cloisons fibreuses qui délimitent des logettes. Ces cloisons assurent une union intime du
derme et du périoste et limitent les mouvements de glissement de la peau.
Au sein du tissu pulpaire se trouvent de nombreux vaisseaux et nerfs. Les artères collatérales
palmaires se réunissent devant la phalangette et une anastomose en X ou en H d’où irradient
de nombreuses artérioles qui se jettent dans le réseau artériel sous-dermique, et dont certaines
sont anastomosées avec le réseau sous-unguéal. L’une des artérioles, plus volumineuse est
nommée artère centrale de pulpe. Ce vaisseaux d’un calibre souvent supérieur à 0.5mm peut
faire l’objet de suture microchirurgicale (5-6)
17
Les veines pulpaires se groupent sur les faces latérales de la phalange et rejoignent par un
trajet oblique les veines dorsales du doigt au niveau de la phalange moyenne. Les
lymphatiques suivent le trajet des artères collatérales et se rendent aussi au riche réseau
cutané. Les nerfs collatéraux digitaux se divisent 3 à 10 mm après le pli de flexion distal du
doigt en faisceau de branches qui s’épanouissent vers la pulpe. Latéralement, quelques filets
nerveux dorsaux s’intriquent avec les rameaux palmaires. Ceci explique que la zone apparue
après section des nerfs correspondants puisse être limitée à la partie centrale de la pulpe.
On trouve dans le tissu cellulo-adipeux sous-dermique des terminaisons nerveuses
volumineuses, les corpuscules de Vater-Pacini visibles à l’œil nu, car gros de 1 à 5mm,
ovoïdes et formés d’une coque périphérique conjonctive stratifiée et d’une massue centrale
dans laquelle pénètre le nerf qui perd alors sa gaine myélinique. Le tissu sous-dermique
contient également les glomérules des glandes sudoripares, très nombreux et entourés d’un
réseau vasculaire et nerveux très riche. Il n’y a pas de glandes sébacées.
3. Physiologie de la pulpe
La grande richesse en terminaisons sensitives de la pulpe rend compte de son rôle dans la
perception tactile.
a) rôle mécanique de la pulpe
La structure de la pulpe est parfaitement adaptée à la prise. Le tissu cellulo-adipeux est
malléable, mais il est maintenu contre le plan dur de la phalangette prolongée par l’ongle, ce
qui lui donne une plasticité particulière.
La forme de la pulpe joue aussi un rôle important. Elle est convexe dans tous les sens et le
contact avec l’objet peut être localisé. Enfin, les crêtes pulpaires, par leur disposition et la
Figure 4 : Vascularisation pulpaire
1 : arcade anastomotique pulpaire
2 : artère collatérale palmaire
3 : tendon fléchisseur
4 : branche terminale à destinée pulpaire
5 : artère centrale de pulpe
6 : branche collatérale de l’arcade pulpaire
18
sécrétion sudoripare assurent une meilleure adhérence cutanée. Ainsi se trouvent réunies les
meilleures conditions d’une prise rétentive adapté à l’objet.
La pulpe du pouce s’oppose à celle d’un ou de plusieurs doigts dans la pince pollicidigitale.
Toutes les pulpes se répartissent autour d’un objet arrondi ou cylindrique (prise circulaire ou
multi pulpaire).
b) rôle de la pulpe dans la perception tactile
La pulpe est plus riche que n’importe quelle autre partie du corps en terminaisons sensitives :
350 corpuscules de Meissner par cm2 de pulpe, 15 à 20000 pour les pulpes des deux mains ;
75 corpuscules de Pacini pour un seul doigt sur les 2000 environ du corps humain.
La zone de projection des doigts sur la circonvolution pariétale ascendante est aussi
importante que celle du tronc et du membre inférieur réunis. On a attribué à chaque
terminaison nerveuse un rôle précis :
- les corpuscules de Pacini seraient des récepteurs de pression.
- les corpuscules de Meissner et les disques de dactyle des récepteurs au tact.
- les corpuscules de dactyle et de Ruffini enregistreraient les variations de température.
- les terminaisons nerveuses libres seraient sensibles à la douleur.
La réalité semble plus complexe, comme le montre un certain nombre de constatations
anatomiques et expérimentales. Le nombre de fibres d’un nerf collatéral est inférieur au
nombre de corpuscules que l’on peut trouver dans le doigt correspondant, ce qui laisse
supposer la convergence de plusieurs terminaisons sur une même fibre.
Chaque récepteur pulpaire couvre un territoire limité mais s’intriquant avec son voisin. Le test
de Weber (7) traduit la nécessité de toucher deux champs différents pour avoir deux
sensations.
Par ses propriétés physiques et la richesse de ses terminaisons nerveuses, la pulpe des doigts
apparaît comme un véritable organe adapté à la reconnaissance et à la préhension fine, et
participe à la perception active de l’environnement. Les pulpes digitales n’ont pas la même
importance relative au sein de cet organe de perception et de préhension. Le fonctionnement
de la pince pollicidigitale rend prépondérante la pulpe ulnaire du pouce, les pulpes radiales
des 2e et 3
e doigts (pulpes d’opposition). La pulpe ulnaire du 5
e doigt, quant à elle participe
volontiers à la perception de l’environnement.
19
B. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L’ONGLE
1. Définition
L’ongle est une annexe cutanée très spécialisée. Il joue un rôle non seulement esthétique mais
aussi protecteur de l’extrémité digitale. Sa fonction est complémentaire de celle de la pulpe,
intervenant comme celle-ci dans l’élaboration des sensations tactiles, participant à la
préhension fine par sa rigidité, formant un contre appui à la malléabilité pulpaire.
2. Anatomie descriptive
- Le paronychium (tissus péri unguéaux) et le lit de l’ongle forment le périonychium.
- La partie dorsale du repli unguéal est formée par un bourrelet corné distal (cuticule) et un
repli proximal appelé éponychium
- L’hyponychium est la zone kératinisée située entre le repli unguéal distal et la partie distale
du lit de l’ongle. C’est la zone intermédiaire entre la pulpe et le lit de l’ongle qui n’y adhère
pas.
- Le lit de l’ongle est constitué par la peau dorsale du doigt recouverte par l’ongle et qui
présente 2 caractéristiques : sa face profonde adhère au périoste de la phalange distale ;
l’épiderme subit une différenciation cornée, permettant l’adhérence intime de l’ongle à son lit.
=> Lors des avulsions traumatiques, si le lit de l’ongle est arraché, le tissu qui le remplace
(greffe cutanée, lambeau, cicatrisation dirigée) n’a pas cette possibilité d’adhérer à l’ongle qui
repousse. Ceci explique les décollements unguéaux persistants
=> Toute irrégularité du lit de l’ongle perturbe la pousse normale de l’ongle. Le moindre
relief cicatriciel forme un butoir auquel se heurte, ce qui entraîne son décollement et son
aspect dystrophique (en particulier son épaississement).
Figure 5 : Anatomie de l’ongle et du périonychium
1 : hyponychium
2 : tablette unguéale
3 : lit unguéal
4 : projection de la lunule
5 : éponychium
6 : zone stérile du lit unguéal
7 : matrice unguéale fertile
20
Les coupes histologiques montrent que le lit de l’ongle épouse les irrégularités de la face
profonde de l’ongle, augmentant ainsi son adhérence.
La vascularisation du lit de l’ongle provient de 2 boucles anastomotiques provenant des
artères collatérales. L’une est parallèle à la lunule et l’autre au bord libre de l’ongle. Il existe
des glomi myo-neuro-artériels et la zone matricielle est particulièrement riche en capillaires.
Après avoir vascularisé en 2 zones le lit de l’ongle, les artérioles rejoignent la pulpe. Les
petites veines du lit de l’ongle se rejoignent dans la peau du repli unguéal et se dirigent vers la
portion proximale du doigt.
Les lymphatiques forment un réseau très dense, surtout au niveau de la partie distale de
l’ongle.
Les nerfs proviennent de branches de terminaison des nerfs collatéraux et se rendent au lit de
l’ongle.
a) l’ongle
Il est formé par la matrice et par la tablette unguéale.
- La matrice unguéale :
=> elle est formée par l’invagination de l’épiderme dorsal de l’extrémité digitale qui s’étend
profondément du repli unguéal jusqu’au niveau de la lunule, et donne naissance à l’ongle
proprement dit dont la croissance s’effectue vers l’extrémité distale. Toute lésion de la
matrice entraîne une déformation unguéale.
- La tablette unguéale :
=> elle est formée par une plaque dure rectangulaire à grand axe longitudinal et à convexité
dorsale.
Figure 6 : Vascularisation du complexe unguéal
1 : arcade distale
2 : arcade proximale
3 : arcade pulpaire
4 : arcade superficielle
5 : artère collatérale palmaire
21
La surface externe de l’ongle est lisse. Il semble que l’éponychium contribue à lui donner un
aspect brillant. En effet, la destruction partielle du repli unguéal entraîne à ce niveau un aspect
dépoli. La face profonde de l’ongle est striée longitudinalement, ces stries correspondant à des
dépressions du lit de l’ongle.
L’ongle est constitué de 3 couches, chacune formée d’une portion différente de la zone
matricielle et du lit de l’ongle. La partie moyenne (intermédiaire) est formée de cellules des
parties ventrales et latérales du repli unguéal. La partie profonde (ventrale) provient de la
kératine du lit de l’ongle de l’éponychium qui adhère à la face profonde de la tablette,
l’épaississant progressivement.
b) la lunule
Elle forme la partie proximale de l’ongle, zone blanche dont l’extrémité convexe se continue
avec la partie rosée de la tablette unguéale. La teinte blanchâtre de la lunule est mal expliquée.
La partie proximale de l’ongle est mince et recouvre la zone épaisse de la matrice qui ne laisse
pas apparaître la vascularisation sous-jacente.
3. Physiologie de l’ongle
L’ongle progresse d’environ 0,5mm par semaine (CLARK 1938). L’ongle se reforme en 80 à
150 jours. Après un traumatisme, il existe une période de latence avec production ralentie qui
dure environ 3 mois (BADEN 1965) (8).
L’ongle progresse deux fois plus vite chez un individu de 30 ans que chez un sujet de 80 ans.
Il pousse lentement chez l’enfant de moins de 3 ans.
La croissance de l’ongle dépend de l’état de la matrice unguéale et du lit de l’ongle. Les
traumatismes, les troubles métaboliques, les infections locales, les compressions l’altèrent. Si
la phalange est raccourcie, l’ongle capote et s’incurve.
C. ANATOMIE OSSEUSE DE P3
L’armature squelettique est constituée par une phalange mono articulaire, dont l’extrémité
libre élargie constitue la houppe phalangienne. Cette structure osseuse est rendue mobile
grâce au tendon du fléchisseur profond qui se fixe sur le quart proximal du squelette, et par la
terminaison de l’extenseur qui s’insère sur la crête articulaire dorsale.
22
La portion proximale de la phalange contient un espace médullaire.
Figure 7 : Anatomie osseuse P3
A : Houppe phalangienne
B : Diaphyse + surface articulaire
23
III. METHODES DE PRISE EN CHARGE DES AMPUTATIONS DISTALES DES
DOIGTS
Les pertes de substance affectant le segment digital sont fréquentes. Le nombre annuel
d’accidents incluant une atteinte de la main est estimé aux environs de 1,5 million. La pulpe
des doigts est fréquemment atteinte, en particulier dans les traumatismes par écrasement. Ces
lésions peuvent aller de la simple abrasion à l’amputation de toute la phalange, en passant par
l’avulsion pulpaire complète, posant alors le problème du traitement en urgence.
Le moyen de couverture doit être choisi avec minutie en fonction de nombreux critères. La
topographie du défect, le doigt incriminé, les lésions associées du doigt blessé lui-même et
des doigts voisins, les impératifs de la rééducation post opératoire, les besoins fonctionnels,
l’âge et le sexe du patient interviennent conjointement dans ce choix thérapeutique.
Toutes les techniques de couverture, de la simple cicatrisation dirigée au transfert
microchirurgical « sur mesure » doivent être connues dans leurs détails afin de proposer au
patient la solution la plus appropriée. La pratique des petits lambeaux locaux nécessite une
connaissance approfondie de la vascularisation de la main.
A. TOPOGRAPHIE ET CLASSIFICATION DES AMPUTATIONS
DISTALES DES DOIGTS
Dans le but de clarifier les indications propres à chaque type de lésions, Foucher a proposé
une classification selon leurs topographies des amputations distales. Outre le niveau de
section proprement dit, pris en charge par cette classification, la description de la lésion et
donc le choix du procédé de couverture retenu, doit prendre en compte l’obliquité de
l’amputation (oblique en sifflet ou transversal en guillotine) et l’attrition plus ou moins
importante des tissus résiduels. Cette classification distingue 4 zones de distal à proximal.
Figure 8 : Classification de Foucher
24
Zone 1 :
- amputation très distale, n’exposant pas la phalangette.
Zone 2 :
- la section passe par le lit de l’ongle dont persiste toutefois une longueur susceptible de
limiter le phénomène de repousse en griffe.
Zone 3 :
- le niveau d’amputation est proche du sillon unguéal proximal et de la zone matricielle. A ce
niveau, la longueur du lit unguéal résiduel n’est plus suffisante pour assurer une repousse
correcte de l’ongle et éviter les phénomènes de griffe.
Zone 4 :
- l’amputation est proche de l’interligne interphalangien (IP du pouce ou IPD des doigts
longs).
Il existe différents modes thérapeutiques en fonction du niveau d’amputation. À condition de
compléter cette classification par zones d’une description de l’obliquité de la tranche de
section et de l’état d’attrition des tissus restants, on obtient une description précise des lésions
à même de guider les indications thérapeutiques.
Il est déjà possible d’orienter le mode de reconstruction en fonction de la zone d’amputation.
Zone 1 :
- l’absence d’exposition osseuse fait de ce type de lésion un parfait candidat à la cicatrisation
dirigée.
Zone 2 :
- un diamètre artériel suffisant rend la réalisation de la réimplantation du fragment distal avec
microanastomoses vasculaires possibles dès cette zone. La réalisation de lambeaux de
couverture restant une solution de deuxième recours.
Zone 3 :
- le fort risque d’ongle en griffe impose des solutions chirurgicales permettant de restaurer la
longueur du lit unguéal (replantation, transfert « sur mesure » à partir d’un orteil). Dans le cas
contraire, il faut alors envisager la stérilisation de la matrice unguéale. En cas de
réimplantation, aucune veine dorsale ne peut être suturée.
Zone 4 :
25
- à la différence de la zone 3, dans cette zone, si le fragment distal a été retrouvé, il autorisera
souvent lors de la replantation la réalisation de micro-anastomoses veineuses dorsales.
B. METHODES DE RECONSTRUCTION
1. Cicatrisation dirigée
C’est par ordre de fréquence et de simplicité de mise en œuvre la première des méthodes de
reconstruction pulpaire. Elle s’adresse aux pertes de substance pulpaires limitées, sans
exposition de tissus nobles, et nécessite un suivi régulier. Il ne s’agit pas d’un abandon
thérapeutique. Cette méthode s’adresse donc aux lésions de zone 1. L’exposition de la
phalangette contre indique le recours à cette méthode, et il ne saurait être question de
raccourcir largement le squelette d’un doigt déjà mutilé pour rendre cette cicatrisation dirigée
possible. Comme pour toute plaie évoluant spontanément, sous l’effet d’un pansement
adéquat (pro inflammatoire), un bourgeonnement à partir du sous-sol, suivi d’une contraction
de la plaie et d’une épithélialisation à partir des berges vont survenir successivement.
L’évolution spontanée de cette perte de substance pulpaire aboutit ainsi à une migration
progressive de la zone cicatricielle en direction distale vers le bord libre de l’ongle. Cet
« escamotage » progressif de la cicatrice n’est pas le moindre bénéfice de cette méthode. La
prise en charge initiale de ces pertes de substance vouées à la cicatrisation dirigée comporte
un temps de parage et de lavage local. L’alternance de pansements pro-inflammatoires
propices au bourgeonnement et de pansements anti-inflammatoires stoppant le
bourgeonnement et autorisant l’épithélialisation permet la cicatrisation en 3 à 4 semaines.
Ainsi menée, la cicatrisation dirigée obtient des résultats remarquables tant sur le plan
esthétique que fonctionnel.
26
2. Greffes de peau
Tous les types de greffe cutanée ont été proposés pour traiter les pertes de substances digitales
distales. Quelle que soit la nature du tissu greffé, les inconvénients sont nombreux. Ces
méthodes restent très peu utilisées en pratique courante.
a) greffes de peau mince
Peu exigeantes quant à la nature de leur sous sol, elles « prennent » facilement mais cumulent
des inconvénients mécaniques et sensoriels.
Mécaniques car minces, et adhérents aux plans sous-jacents, elles ne répondent à aucun critère
du cahier des charges de la reconstruction pulpaire (épaisseur, malléabilité).
Récupération sensitive de qualité médiocre.
Cette méthode de reconstruction doit être évitée.
b) greffes de peau totale
Sur le plan mécanique, ces greffes ne se rétractent pas et offrent un revêtement stable et de
bonne qualité, sans toutefois satisfaire aux critères de malléabilité et d’épaisseur de la pulpe.
La récupération sensitive y est supérieure à celle obtenue par les greffes de peau minces, sans
atteindre les performances de discrimination des lambeaux sensibles. (9)
En résumé, la place des greffes de peau dans la reconstruction pulpaire est restreinte, limitée
par leurs inconvénients mécaniques et sensitifs. Il ne reste plus que 2 indications
exceptionnelles :
Figure 9 : Cicatrisation dirigée
A et B : aspect initial
C et D : résultat à 7 semaines
27
- « pansement-greffe » d’attente avant une reconstruction complexe par transfert
microchirurgical
- amputation en sifflet palmaire de la zone 1 lorsque des exigences professionnelles imposent
une des délais de cicatrisation court.
3. Régularisation
Elle consiste en un raccourcissement du squelette afin d’autoriser la fermeture du moignon
par suture simple. Elle entraîne une diminution de la longueur osseuse résiduelle avec un
risque d’ongle en griffe non négligeable. Elle garde une indication lorsque seuls persistent
quelques millimètres de la base de P3 d’un doigt long. On peut alors tirer parti d’un
raccourcissement qu’autorise une régularisation en tête de P2 pour obtenir d’emblée un
oignon sensible et bien étoffé.
Une telle règle ne s’applique pas toujours au niveau du pouce. Chez des patients jeunes,
lorsque la base de P3 est encore présente avec ses insertions intactes du fléchisseur et de
l’extenseur, il est préférable d’envisager une reconstruction par transfert d’orteil. L’atout
fonctionnel d’une articulation intacte est alors considérable.
4. Lambeaux pour perte de substance pulpaire des doigts longs
Il existe différents types de lambeaux permettant la couverture des pertes de substances
distales des doigts : lambeaux péninsulaires, en îlot vasculaire ou neurovasculaire à pédicule
proximal ou distal vascularisé à contrario...
a) lambeau d’Atasoy
La première description d’un lambeau triangulaire destiné aux pertes de substances pulpaires
est celle de Tranquilli-Leali en 1935 (10). Ce lambeau ne fut popularisé que 35ans plus tard
par Atasoy (11).
Le lambeau est dessiné en forme de triangle avec un sommet proximal. Le premier temps de
l’intervention consiste en un clivage entre le lambeau et la 3eme phalange au niveau de sa
face palmaire. Puis un effondrement des cloisons fibreuses longitudinales après incision
cutanée. Et enfin une fixation de ce lambeau après avancement de celui-ci avec fixation à
l’aide d’une aiguille trans-osseuse.
28
A B C D
A B C
Photo 1 : Lambeau d’Atasoy, cas 1
Certains points méritent d’être explicités :
- Le lambeau pivote sur une charnière de tissu sous-cutané pulpaire. L’apport vasculaire
s’effectue à partir de l’arcade pulpaire par des branches pulpaires ascendantes.
- Pour obtenir l’avancement, la face profonde du lambeau doit être totalement libérée du
périoste de la phalangette sous-jacente. C’est au bistouri qu’on effectue cette libération
en s’attachant à rester en profondeur au contact osseux de manière à éviter toute
blessure de l’arcade pulpaire, elle même profondément située.
- Latéralement et au niveau de la pointe du lambeau, le bistouri doit sectionner les
travées fibreuses qui restreignent la mobilité de l’îlot cutané. La différence est bien
Figure 10 : Lambeau d’Atasoy
A : dessin du lambeau
B : clivage de la face profonde
C : effondrement des cloisons fibreuses
D : fixation de l’avancement par une
aiguille trans-osseuse
Photo 2 : Lambeau d’Atasoy
cas 2
29
perçue sous le bistouri entre les travées fibreuses rigides et les éléments vasculo-
nerveux.
- L’avancement est pérennisé par une aiguille intradermique transfixant le lambeau et
fichée dans la phalangette. Aucune suture des berges du lambeau en « V-Y » n’est
souhaitable. Elle risquerait de compromettre la vascularisation de l’îlot par effet de
strangulation, et elle ne réduit pas le délai de cicatrisation. De la même façon, il n’est
pas souhaitable de suturer le bord distal du lambeau au bord libre de l’ongle au risque
de favoriser une ébauche de repousse en griffe, déjà induite par le raccourcissement
squelettique.
b) lambeau de Kutler
Sur le même principe que le lambeau d’Atasoy, Kutler décrit en 1947 l’adossement de 2
lambeaux latéraux sur la ligne médiane (12).
Photo 3 : Lambeau de Kutler : résultat à 3 semaines
Il est indiqué uniquement lors des amputations à biseau palmaire court des doigts longs.
Figure 11 : Lambeau de Kutler
A : tracé du lambeau
B : avancement pulpaire sur une
charnière du tissu sous-cutané pulpaire
C : adossement des 2 lambeaux sur la
ligne médiale
30
c) lambeau de Hueston
Décrit par cet auteur en 1966, c’est un lambeau quadrangulaire d’avancement-rotation
délimité par une incision en L (13).
La branche verticale du L est à l’union des peaux palmaires et dorsales, la branche horizontale
située dans un pli de flexion. La dissection abandonne en profondeur le premier pédicule
rencontré (celui qui se situe du côté opposé à la charnière), mais inclut le second pédicule
dans la charnière du lambeau.
La mobilisation résulte à la fois d’un avancement et d’une rotation. Le « gain » ainsi obtenu
est supérieur à celui des petits lambeaux distaux précédents. Son inconvénient majeur tient au
fait que la dissection sacrifie tous les rameaux nerveux issus du premier pédicule collatéral
rencontré (côté opposé à la hampe). Ainsi l’angle du lambeau qui avance le plus, celui qui
assure la couverture proprement dite du défect pulpaire est aussi celui qui est le moins
sensible. Il est donc crucial lors de la dissection du lambeau de privilégier l’hémipulpe
dominante sur le plan sensitif.
Du fait de ces inconvénients sensitifs, ce lambeau est peu recommandé dans la pratique
courante où il est concurrencé par les lambeaux en îlot pulpaires unipédiculés homodactyles
pour les doigts longs et par les plasties types O’Brien pour le pouce.
d) lambeau de Venkataswami et Subramanian
Décrit par les auteurs en 1980, c’est un lambeau réservé aux amputations distales à biseau
oblique (14).
Figure 12 : Lambeau de Hueston
A : tracé du lambeau
B : réalisation d’un « back-cut »
C : avancement-rotation, le premier
pédicule rencontré est « abandonné »
en profondeur
D : fixation de l’avancement
31
Son dessin est triangulaire. Par l’incision verticale, il est procédé à la dissection monobloc du
pédicule jusqu’à l’isoler totalement. L’incision oblique qui barre la face palmaire du doigt est
utilisée pour effondrer les septas fibreux qui amarrent le tissu palmaire à la gaine des
fléchisseurs sous-jacents. L’avancement du lambeau sera asymétrique, plus importante du
côté vertical et par conséquent propice à la couverture de ces amputations à biseau oblique.
e) lambeau en îlot unipédiculé homodactyle
L’idée de transposer un îlot pulpaire sensible sur son pédicule vasculo-nerveux débute avec
Littler et Tubiana mais ces auteurs utilisent ces îlots pulpaires sensibles dans leur forme
hétérodactyle (15-16).
Mais ce n’est que 20 ans plus tard que sont faites les premières descriptions de lambeau
pulpaire en îlot homodactyle. Le choix du pédicule dépend de la topographie du défect
pulpaire mais aussi de considérations anatomiques et fonctionnelles. Ainsi Brunelli conseille
de privilégier comme site donneur le côté cubital de l’index et du médius et radial du 4eme et
du 5eme doigt. Ce faisant, l’hémipulpe dominante du doigt est laissée intacte et l’on évite de
se trouver confronté à des variations anatomiques susceptibles d’êtres rencontrées au niveau
de la collatérale radiale de l’index et cubitale du 5e doigt (17).
Le tracé du lambeau est fonction du défect à couvrir. On opte généralement pour un tracé
rectangulaire simple. L’incision pour dissection du pédicule doit résolument être médio-
latérale. L’îlot cutané est libéré en profondeur de la gaine du fléchisseur. Lors de la section du
côté médial du lambeau, il convient de réaliser l’hémostase minutieuse de l’arcade artérielle
pulpaire. La dissection du pédicule s’effectue pas à pas en conservant l’ambiance graisseuse
Figure 13 : Lambeau de Venkataswami et
Subramanian
A : tracé du lambeau
B : dissection de la face profonde
C : avancement après effondrement des
septas fibreux sur le côté « oblique » du
lambeau
32
péripédiculaire qui participera au retour veineux. Cette dissection peut être menée en proximal
jusqu’au niveau commissurale (en prenant soin de ménager la branche à destinée dorsale issue
du nerf collatéral palmaire). L’hémostase doit être soigneuse avec coagulation élective de tous
les rameaux vasculaires issus de l’artère collatérale.
L’avancement obtenu résulte à la fois de l’effet de dissection pédiculaire et de la mise en
flexion des interphalangiennes.
Le site donneur peut être greffé en utilisant une peau d’épaisseur subtotale prélevée sur
l’éminence hypothénar. Ce lambeau a la mauvaise réputation d’être responsable de raideur en
flexion des interphalangiennes. Un système d’attelle limitant l’extension pour une durée de 10
jours peut être utilisée.
Parmi les techniques de reconstruction pulpaire faisant appel au doigt blessé lui même, ce
lambeau est celui disposant des plus grandes capacités d’avancement (jusqu’à 15mm). Il
nécessite la réalisation préalable d’un test d’Allen digital.
Figure 14 : Lambeau pulpaire en îlot
homodactyle
A : tracé du lambeau
B : abord pédiculaire
C : isolement en îlot
D : avancement avec médialisation du
pédicule
33
Photo 4 : Lambeau pulpaire homodactyle en îlot, cas 1
Photo 5 : Lambeau pulpaire homodactyle en îlot, cas 2
f) plastie d’échange pulpaire
Ce lambeau est une variante de l’îlot pulpaire homodactyle. En cas de perte de substance
concernant une hémipulpe dominante d’un doigt long, il peut être envisagé de translater
l’hémipulpe mineure adjacente sous la forme d’un îlot sensible.
34
Dans la mesure où il s’agit d’une translation et non plus d’un avancement, une dissection
pédiculaire limitée suffit. Le site donneur est greffé en utilisant une greffe de peau totale.
Photo 6 : Plastie pulpaire d’échange
g) lambeau digital palmaire homodactyle en îlot « a contrario »
Les deux artères collatérales palmaires sont unies entre elles par 3 arcades anastomotiques
constantes. Ce sont ces arcades anastomotiques qui permettent à l’une des deux artères
d’assurer à elle seule la survie de l’ensemble du doigt. L’utilisation de ces arcades
anastomotiques pour la réalisation de lambeaux cutanés en îlot a contrario a été proposée soit
sous forme non sensible, soit sous forme « resensibilisé ». Les indications de ce type de
lambeau sont représentées par les pertes de substance pulpaires étendues, symétriques (ne
ménageant pas l’intégrité d’une des deux hémipulpes), dépassant les capacités d’avancement
d’un lambeau à pédicule direct (18).
Figure 15 : Plastie pulpaire d’échange
A : dessin du lambeau
B : dissection de l’îlot
C : greffe de peau totale du site donneur
35
Pour une perte de substance pulpaire, le lambeau est taillé sur la face palmaire de la première
phalange. Il est soulevé en le clivant de la gaine des fléchisseurs. Une incision médiolatérale
proximale autorise la dissection du nerf collatéral sous jacent. Après avoir repéré au niveau du
défect pulpaire la longueur nécessaire de nerf collatéral, celui-ci est sectionné dans la paume,
laissant un moignon de nerf collatéral environné de tissu graisseux palmaire et donc
théoriquement à l’abri des névromes. L’artère collatérale palmaire est elle-même sectionnée
entre 2 ligatures au niveau du bord proximal de l’îlot cutané.
La dissection se poursuit alors de proximal en distal individualisant le pédicule. Comme dans
tout îlot digital, cette dissection passe au large des éléments pédiculaires, de manière à
ménager le tissu graisseux péripédiculaire, support du retour veineux. Cette dissection s’arrête
avant d’atteindre le col de la deuxième phalange afin d’être sûr de ménager l’arcade
anastomotique qui va alimenter le lambeau à contre courant. L’arc de rotation obtenu suffit
alors pour amener le lambeau au niveau du site receveur. La « resensibilisation » est permise
par suture microchirurgicale entre l’extrémité distale du nerf collatéral sain controlatéral et le
nerf du lambeau. Le site donneur est greffé en greffe de peau totale.
Plus récemment, une modification a été proposée, visant à éviter ce sacrifice du nerf collatéral
palmaire. Hirase propose en 1992 de reporter le prélèvement cutané à la face dorsale de la
phalange moyenne et de resensibiliser de lambeau en utilisant la branche sensitive à destinée
dorsale du nerf collatéral palmaire, ce dernier étant préservé lors de la dissection (19)
Dans les îlots cutané a contrario non sensible, le nerf est abandonné « in situ » et seule l’artère
et son ambiance graisseuse est incluse dans le pédicule. Il existerait une possible neurotisation
locale permettant de récupérer une sensibilité intéressante principalement chez l’enfant (20).
Figure 16 : lambeau en îlot a contrario
resensibilisé
A : disposition des arcades anastomotiques
B : tracé du lambeau
1 : îlot cutané
2 : incision médio-latérale
3 : incision palmaire (dissection nerf)
C : isolement de l’îlot cutané
1 : point limite de rotation
2 : nerf collatéral palmaire
D : agencement du lambeau
1 : rebranchement du nerf collatéral
2 : greffe de peau
36
Photo 7 : Lambeau en îlot a contrario, cas 1
Photo 8 : Lambeau en îlot a contrario, cas 2
h) lambeau thénarien
Il s'agit d'un lambeau en 2 temps. Le lambeau est dessiné sur l'éminence thénar en prenant
comme limite radiale le pli de flexion MP du pouce, et est centré sur la zone où vient
naturellement s'appliquer la pulpe avulsée du 2e ou du 3e doigt. Il peut être utilisé à pédicule
cutané proximal ou distal, ce dernier ayant notre préférence. Le lambeau est fixé aux berges
de la perte de substance pulpaire par points séparés, le doigt en flexion afin de permettre le
contact.
Il sera libéré lors d'une 2ème intervention au bout de 12 jours environ, des soins quotidiens
étant fait pendant l'intervalle. Le lambeau se resensibilisera ensuite progressivement par la
37
périphérie.
5. Lambeaux pour perte de substance pulpaire du pouce
a) Lambeau de Moberg
Décrit en 1964, le principe de ce lambeau consiste à isoler totalement le plan palmaire
proximal de la perte de substance par 2 incisions médiolatérales. La valve palmaire est isolée
du plan de la gaine des fléchisseurs qui doit être respectée, et inclut les deux pédicules
collatéraux palmaires. Toutes les ramifications à destinée dorsale issues des artères
collatérales doivent être coagulées puis sectionnées (20).
Figure 17 : Lambeau de Möberg
A : tracé du lambeau
B : dissection de la face profonde
C : avancement par mise en flexion
de l’interphalangienne proximale
Photo 9 : Lambeau
thénarien à
pédicule
distale
38
L’avancement obtenu résulte exclusivement de la mise en flexion de l’inter phalangienne. Le
lambeau est fixé en distal par une aiguille intradermique fixée dans la phalangette.
b) Lambeau d’O’Brien
Il représente l’évolution du précédent. Il s’agit en fait d’un lambeau en îlot sensible
bipédiculé. La dissection isole le quadrilatère du lambeau du plan sous jacent de la gaine du
fléchisseur.
Le choix de la limite proximale du lambeau est dans l’idéal dans un pli de flexion proximal.
Ici l’avancement résulte non seulement de la mise en flexion de l’interphalangienne mais
Photo 10 : Lambeau de
Möberg
Résultat à 4 semaines
Figure 18 : Lambeau d’O’Brien
A : dessin du lambeau
B : isolement en îlot
C : avancement résultant à la fois de la
mise en flexion de l’interphalangienne
et de l’effet de dissection pédiculaire
39
aussi de l’effet de la dissection pédiculaire. Le site donneur est greffé si besoin par une greffe
de peau totale (22).
Photo 11 : Lambeau d’O’brien, cas 1
c) lambeau dorso-ulnaire du pouce
Ce lambeau décrit par Brunelli en 1993 est un lambeau en îlot a contrario sans sacrifice du
réseau palmaire grâce aux caractéristiques de la vascularisation dorsale du premier rayon (23).
Il existe en effet 3 structures vasculaires constante au niveau de la face dorsale du pouce :
- une arcade dorsale anastomotique, dite « de la matrice unguéale », qui se situe en
moyenne à 0,7cm du sillon unguéal proximal
Photo 12 : Lambeau
d’O’Brien, cas 2
40
- un système anastomotique unissant le réseau artériel dorsal au réseau palmaire, situé
au voisinage du col de la première phalange
- un axe artériel « dorso-ulnaire », connecté aux 2 systèmes anastomotiques précédents,
situé à 1,4cm en moyenne de l’axe médian du pouce dorsal.
Le lambeau cutané est tracé en regard de l’articulation métacarpo-phalangienne sur son
versant dorso-ulnaire, puis levé de façon rétrograde en emportant la branche sensitive du nerf
radial qui sera anastomosée à l’extrémité distale du nerf collatéral radial du pouce. Ce
lambeau permet un apport de tissu supérieur aux 2 lambeaux précédents et peut être
intéressant lors des contre-indications à la microchirurgie.
Figure 19 : Lambeau dorso-ulnaire en îlot
A : repères anatomiques pour la dissection du lambeau dorso-ulnaire
1 : arcade anastomotique dite « de la matrice unguéale »
B : tracé des repères et dissection proximale du rameau sensitif du nerf radial
C : dissection rétrograde de l’îlot
D : suture in situ, la zone correspondant à la plicature du pédicule est laissée à la cicatrisation
dirigée
d) lambeau pulpaire en îlot hétérodactyle
Littler décrivit le premier en 1953 ce type de lambeau (16). La morbidité inhérente au
prélèvement et les problèmes de réorientation corticale rencontrés en font un lambeau
discutable.
Dans les reconstructions de défects pulpaires étendus du pouce, le site donneur est représenté
par une hémipulpe fonctionnellement « mineure » qui est classiquement l’hémipulpe ulnaire
du 4e doigt.
41
La dissection du pédicule s’effectue par une voie d’abord en hémi-Brünner ou par voie
médio-latérale qui se poursuit dans la paume. Le pédicule est isolé en monobloc, incluant
artère, nerf, et ambiance graisseuse péripédiculaire. Dans la paume, il convient de poursuivre
la dissection en ligaturant et sectionnant l’artère collatérale radiale du 5eme doigt. Une
intraneurodissection est nécessaire pour cliver le contingent fasciculaire destiné au lambeau
de celui destiné à l’hémipulpe radiale du 5eme doigt voisin. Le lambeau est ensuite amené sur
la perte de substance par tunnelisation ou à ciel ouvert. Il est possible de neurotiser localement
le lambeau par le nerf collatéral exposé par l’amputation.
Figure 20 : Lambeau en îlot pulpaire hétérodactyle
A : tracé des incisions
B : abord du pédicule dans la paume
1 : ligature de l’artère collatérale radiale du 5eme doigt
2 : intra-neurodissection sur le nerf digital commun du 4eme espace
C : tunnelisation
1 : lambeau en place
2 : trajet sous cutané
3 : greffe de peau totale du site donneur
D : technique du « débranchement-rebranchement »
e) lambeau hétérodactyle d’origine dorsale
Ce sont des solutions de secours à n’utiliser qu’en dernier recours :
- lambeau cerf-volant de Foucher (24).
- lambeau en îlot dorsal sur la 2e artère intermétacarpienne.
42
f) transfert microchirurgical de pulpe d’orteil
Plutôt utilisé en urgence différée de quelques jours, ce lambeau libre décrit par Buncke en
1979 permet le resurfaçage des pertes de substances étendues de la pulpe du pouce (25).
L’hémipulpe fibulaire du premier orteil est utilisé comme site donneur.
Le prélèvement d’une veine dorsale nécessite d’inclure une raquette cutanée dorsale en
contiguïté avec l’îlot pulpaire. Le clivage de la face profonde du lambeau ne s’effectue
qu’après avoir repéré le trajet des branches à destinée pulpaire issues de l’artère collatérale
plantaire. Le prélèvement emporte l’un des 2 nerfs collatéraux plantaire qui sera ré-
anastomosé au site receveur sur le nerf collatéral ulnaire du pouce. Le site donneur est fermé
par une greffe de peau épaisse.
Figure 21 : Lambeau cerf-volant
A : tracé du lambeau
B : tunnellisation au niveau de la
première commissure
43
Photo 13 : transfert de pulpe d’orteil pour reconstruction de la pulpe du pouce
En dehors de ces scalps palmaires étendus du pouce qui sont chez le sujet « jeune » autant
d’indications à des transferts pulpaires, l’existence d’une perte de substance « composite » est
également une indication pour une reconstruction par transfert partiel sur mesure (26).
L’association à un défect pulpaire, même limité, d’une perte de substance osseuse, unguéale,
peut représenter l’opportunité à réaliser un transfert « composite ». Si le sujet est jeune et que
ses besoins fonctionnels sont tels qu’il requiert un tel transfert, le lambeau est alors disséqué
« sur mesure » amenant exactement la pulpe, l’os, le lit unguéal ou la matrice unguéale
nécessaire.
6. Replantation
Elle représente la technique de référence dans les amputations distales de doigt pour ses
qualités esthétiques et fonctionnelles. Les amputations en zone 2 et 3 de Foucher conservant
l’interligne articulaire présentent dans la littérature des mobilités satisfaisantes. Sur le plan
sensitif, la distance est courte à franchir entre le front de suture nerveuse et les terminaux
sensitifs. Chez l’enfant il est même possible d’espérer, en l’absence de toute suture nerveuse,
un certain degré de neurotisation sensitive du fragment replanté aboutissant à une vraie
discrimination. Le problème de la reconstruction veineuse, dans ces amputations très distales
trans unguéale, est lié au fait que le réseau dorsal n’offre aucune possibilité de suture
veineuse. Les veines latéro-unguéales, longeant le sillon latéral de l’ongle mentionnées par
plusieurs auteurs, ne sont pas accessibles à une réparation microchirurgicale (5; 27). C’est
alors à la face palmaire du doigt qu’il faut chercher les éléments veineux à suturer qui se
situent dans un plan superficiel, immédiatement sous-cutané, formant un riche plexus
anastomotique pulpaire.
44
Enfin, sur le plan esthétique, le doigt blessé a à gagner de la replantation qui restaure la
longueur et conserve l’ongle.
a) technique chirurgicale
Pour ces amputations très distales, la préparation des extrémités de manière séparées sous
microscope est nécessaire. Il faut repérer sous fort grossissement l’artère centrale de pulpe.
Cette artère peut être repérée par un fil de 11/0 ancré sur l’adventice. Après un simple parage
cutané et un raccourcissement osseux minime, le fragment distal est alors ostéosynthésé par
une ou deux broches de Kirschner de calibre 10/10 pour la broche axiale et 8/10 pour la
broche oblique antirotation. Il faut éviter autant que possible la mise en place d’une broche
d’arthrorise.
Nous utilisons l’exposition longitudinale médio-pulpaire plutôt que l’incision en « Z » décrite
par Tsu Min Tsai (28) car nous utilisons d’emblé la méthode simple du saignement dirigé
pour assurer le retour veineux en post opératoire. L’exposition et le temps de suture
microchirurgical nécessitent la mise en place de fils de traction noués sur la peau pour
pérenniser la rétraction des berges cutanées.
Figure 22 : Abord médio pulpaire
45
Photo 14 : replantation distale
La réparation artérielle est la première étape de ce temps microchirurgical. Suivant le niveau
d’amputation, elle concernera l’une des deux artères collatérales ou une des branches de
division de l’arcade pulpaire. Lorsque l’amputation siège au-delà de l’arcade, l’anastomose
portera sur l’artère centrale de la pulpe ou l’une, quelconque, des branches de division de
l’arcade pulpaire. S’il existe une perte de substance, il est possible de détourner l’arcade
pulpaire après l’avoir ligaturée à une de ses extrémités, obtenant ainsi un effet d’allongement
sur le vaisseau proximal.
S’il persiste un manque de longueur artériel, on peut être amené à utiliser un greffon veineux.
Figure 23 : détournement de l’arcade pulpaire
pour combler une perte de substance
artérielle distale
46
Pour ce qui est de la réparation nerveuse, la difficulté est liée au fait que chacun des deux
nerfs collatéraux a déjà subi sa trifurcation terminale. Il est rare qu’une anastomose nerveuse
distincte puisse être réalisée sur toutes les branches de division distale mais un certain degré
de neurotisation directe de l’extrémité replantée entre probablement pour une part dans la
qualité des résultats sensitifs obtenus.
En fin d’intervention, on effectue la résection tangentielle d’un couvercle pulpaire pour le
saignement dirigé. La suture cutanée doit éliminer tout les « espaces morts » entre les 2
extrémités digitales. En effet, la constitution d’un caillot dans cet espace, s’interposant entre
les 2 extrémités digitales, serait un obstacle à l’établissement des néoconnexions veineuses.
b) suivi post-opératoire
La surveillance est d’abord horaire puis s’espacera au fur et à mesure. Le saignement dirigé
de l’extrémité replanté va pouvoir suppléer l’absence de retour veineux pendant les 4 à 5
jours nécessaires à l’établissement de nouvelles connexions veineuses. Il est entretenu
pendant 4 à 5 jours par l’application de compresses imbibées d’une solution diluée
d’héparine. Lorsque ce saignement dirigé ne suffit pas et que l’extrémité replantée présente
des signes d’engorgement veineux, l’usage de sangsues est indiqué (29-30).
Photo 15 : Replantation
distale avec utilisation
d’un greffon veineux
pour pontage
47
IV. MATERIEL ET METHODES
A. MATERIEL
1. Epidémiologie
Nous avons effectué une étude rétrospective de 2001 à 2007 puis prospective de 2007 à 2009
sur une série de 61 patients présentant une amputation distale de doigt en zone 2 et 3 de
Foucher (31) traitées chirurgicalement à l’hôpital Européen Georges Pompidou et à l’Hôpital
Privé de l’Ouest Parisien entre Janvier 2001 et juillet 2009. Nous avons retrouvé 20 reposition
flap que nous avons comparé à 41 amputations digitales distales, parmi lesquelles 10 ont
bénéficiés d’une réimplantation et 31 d’une régularisation et couverture par un lambeau local.
Le groupe des reposition flap était constitué de 20 patients d’âge moyen 42,4 ans avec des
extrêmes allant de 17 à 65 ans (tableau 1). Il s’agissait de 18 hommes (90%) pour seulement 2
femmes (10%). Les structures chirurgicales ne prenant en charge que des adultes, il n’y a pas
de mineurs de moins de 15 ans inclus dans notre étude.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Rˇpartition en fonction de l'‰ge
NOMBRE
NOMBRE 0 4 2 2 4 4 4
0 10 20 30 40 50 60
Figure 24 : classification de
Foucher des
amputations
Tableau 1 :
Répartition en
fonction de l’âge
des repositions flap
48
Les 20 patients étaient droitiers. 10 patients étaient fumeurs et 10 n’avaient jamais fumé. Ils
ne présentaient aucun antécédent cardio-vasculaire notable, ni prise d’anticoagulation au long
cours.
L’autre groupe des patients présentant une amputation trans-P3, qui ont bénéficié d’un autre
type de traitement (replantation ou régularisation avec ou sans lambeau), était constitué de 41
patients d’âge moyen 41,4 ans avec des extrêmes allant de 18 à 75 ans. Les 2 groupes étaient
statistiquement comparables sur l’âge. Il s’agissait de 31 hommes pour 10 femmes (groupes
non comparables sur le sexe), 17% d’entres eux étaient gaucher pour 83% de droitier, 51,2%
de fumeurs pour 48,8% de non fumeurs.
Tableau 2 : répartition en fonction de l’âge des autres amputations
2. Traumatismes
Dans le groupe reposition-flap, les amputations sont survenues suite à des plaies par
écrasement dans 6 cas, par toupie dans 6 cas, par arrachement dans 4 cas et enfin dans 2 cas
par scie circulaire et 2 par avulsions. La répartition des amputations parmi les 41 autres
amputations est comparable statistiquement. Il existait dans ce groupe 14 lésions
d’écrasement, 10 par toupie, 8 arrachements, 5 avulsions et 4 amputations par scie circulaire.
La prise en charge a toujours été initialement réalisée par une équipe du SAMU et le mode de
conservation digital dans des conteneurs réfrigérés adaptés. Les fragments digitaux étaient
susceptibles de permettre la réalisation d’une réimplantation digitale effectuée dans un centre
spécialisé en chirurgie de la main.
0
2
4
6
8
10
Rˇpartition en fonction de l'‰ge
NOMBRE
NOMBRE 0 3 7 5 9 7 10
0 10 20 30 40 50 > 60
49
Figure 25 : Répartition des traumatismes dans le groupe reposition flap
Figure 26 : Répartition des traumatismes des autres amputations
Parmi le groupe reposition flap, 16 patients exerçaient une activité professionnelle manuelle et
4 étaient retraités. Dans 4 cas, il s’agissait d’accident domestique pour 16 accidents de travail
(tableau 2). Les accidents domestiques n’ont touché que les patients retraités et sont tous
survenus au cours de bricolage à domicile.
Mécanismes des traumatismes
toupie30%
arrachement20%
avulsion10%
scie10%
écrasement30%
Mécanismes des traumatismes
34%
24%
20%
12%
10%écrasement
toupie
arrachement
avulsion
scie circulaire
50
PATIENT AGE TABAC PROFESSION / AT MECANISME
1 65 OUI RETRAITE / NON TOUPIE
2 65 OUI RETRAITE / NON TOUPIE
3 44 NON MANUEL / OUI ARRACHEMENT
4 17 OUI MANUEL / OUI ECRASEMENT
5 20 OUI MANUEL / OUI AVULSION
6 45 NON MANUEL / OUI SCIE CIRCULAIRE
7 38 OUI MANUEL / OUI ARRACHEMENT
8 55 NON MANUEL / OUI ECRASEMENT
9 18 NON MANUEL / OUI ECRASEMENT
10 57 NON MANUEL / OUI TOUPIE
11 62 NON RETRAITE / NON ECRASEMENT
12 64 OUI RETRAITE / NON ARRACHEMENT
13 47 NON MANUEL / OUI TOUPIE
14 19 NON MANUEL / OUI ECRASEMENT
15 20 OUI MANUEL / OUI AVULSION
16 43 NON MANUEL / OUI ARRACHEMENT
17 38 NON MANUEL / OUI SCIE CIRCULAIRE
18 55 NON MANUEL / OUI ECRASEMENT
19 18 NON MANUEL / OUI ECRASEMENT
20 55 OUI MANUEL / OUI TOUPIE
Tableau 2 : répartition des patients
51
a) Présentation clinique
L’examen clinique des patients réalisé aux urgences comme décrit précédemment a permis
d’observer dans le groupe étudié des reposition flap:
- 10 amputations trans P3 du pouce.
- 2 amputations trans P3 de l’index.
- 2 amputations trans P3 du majeur.
- 2 amputations trans P3 de l’annulaire.
- 4 amputations trans P3 de l’auriculaire.
12 des amputations ne correspondaient pas à une amputation en sifflet ou en saucisson. La
section lors d’écrasement ou de plaie par toupie aboutissait à des amputations irrégulières,
délaminées échappant aux descriptions habituelles. Dans tous ces cas, l’impossibilité de
réimplantation avait été envisagée aux urgences et l’alternative chirurgicale expliquée aux
patients. Dans 20 cas, les patients ont préféré le reposition flap après explications aux
régularisations.
Parmi les 8 derniers, il s’agissait de 4 sifflets ulnaires d’un radial et d’une amputation en
saucisson.
18 des 20 traumatismes sont survenues sur la main gauche (90%) contre seulement 2
amputations digitales de la main droite.
Il n’existait chez aucun des patients de lésions associées de la main ou à distance.
Répartition des rayons digitaux dans le groupe reposition flap
50%
10%
10%
10%
20%
Pouce
Index
Majeur
Annulaire
Auriculaire
Figure 27 : Répartition des rayons
digitaux dans le groupe
reposition flap
52
b) Présentation radiographique
Tous les patients ont bénéficié d’une radiographie pré-opératoire de la main traumatisée de
face et profil et du segment amputé.
Toutes les amputations été classées en fonction du site d’amputation sur les radiographies en
stade 2 ou 3.
Pour le groupe reposition flap, nous avons répertorié 14 amputations en zone 2 pour 6 en
zone3.
Nous avons retrouvé 10 fractures transversales simples non comminutives malgré l’aspect
délaminé des parties molles, 6 fractures comminutives et 4 spiroides courtes.
Nous n’avons pas observé de corps étrangers métalliques, la perte de substance osseuse restait
difficile à évaluer compte tenu de l’absence de clichés comparatifs effectués initialement aux
urgences.
B. METHODE
1. Principes de prise en charge des patients vus aux urgences
Tous les patients ont été pris en charge en urgence dans les 6 heures suivant le traumatisme.
a) Diagnostic
Terrain
30%
10%60%
Sifflets
Saucisson
Section contuse
Figure 28 : types d’amputations
dans le groupe reposition
flap
53
La prise en charge du patient traumatisé débute systématiquement par un interrogatoire
permettant de préciser le sexe, l’âge, la profession exercée (manuelle ou non) et le côté
dominant.
On interroge le patient sur sa pratique régulière de sport et ses loisirs.
La consommation de tabac est comptabilisée pour chaque patient fumeur.
Traumatisme
Le patient est interrogé sur les mécanismes de survenue du traumatisme (écrasement, section,
morsure, avulsion, toupie), l’heure de survenue, le mode de conservation du segment amputé
ainsi que son mode d’acheminement.
Sont ensuite précisées les circonstances de survenue du traumatisme (accident de travail,
sportif ou domestique).
b) Examen clinique
L’examen clinique est rapide et le plus souvent aisé compte tenu des lésions. Dès ce stade, on
s’attachera à donner au patient une information claire et intelligible sur les différentes
possibilités chirurgicales ainsi que les risques et les résultats escomptés.
Inspection
Elle s’effectue en deux temps. Dans un premier temps, le segment amputé est examiné. On
précise le niveau d’amputation, la trophicité tissulaire. On recherche une artère avulsée qui
compromettrait une réimplantation éventuelle.
L’examen du moignon d’amputation renseigne également sur le siège de l’amputation ainsi
que sur les lésions du complexe unguéal, l’exposition osseuse et la présence de corps
étranger.
On précise le type d’amputation en sifflet dorsal ou palmaire, en saucisson.
Un éventuel garrot posé par les équipes du Samu devra être retiré immédiatement pour ne pas
compromettre le geste chirurgical de revascularisation.
Palpation
54
Elle est inutile et douloureuse sur le segment amputé. En revanche, elle recherchera des
lésions associées à distance. Cet examen ne devra en aucune façon retarder la pise en charge
au bloc opératoire.
c) Bilan radiographique
Il comporte deux clichés distincts, un cliché de face du segment amputé et un de face et profil
centré sur le doigt amputé.
Ces radiographies permettent avant tout de définir le siège de la fracture (base, diaphyse, col
ou tête phalangiennes), son trait (transversal, spiroïde courte ou longue, comminutif), le
raccourcissement digital, le déplacement (palmaire, dorsal ou latéral).
On recherche une perte de substance osseuse, la présence de corps étranger radio opaque.
Au terme de ce bilan radio clinique, les amputations digitales peuvent être classées.
Elles n’intéressent par définition que les traumatismes en aval de l’articulation
interphalangienne distale.
2. Technique opératoire du reposition flap
Les techniques concernant la replantation ou les régularisations avec couverture par lambeau
sont sus décrite.
Photo 16 : Amputation en zone 3
55
L’intervention chirurgicale se déroule sous anesthésie locorégionale au bloc opératoire sous
garrot pneumatique et table à bras.
L’intervention débute toujours par un parage cutané et une exploration microchirurgicale.
La décision définitive n’est prise qu’une fois l’impossibilité de réalisation d’une
réimplantation confirmée par une exploration microchirurgicale sous microscope du segment
digital et du moignon amputés.
La tablette unguéale est avulsée et conservée dans du sérum physiologique. Nous réalisons
ensuite un parage du lit unguéal économe et une excision complète de tous les tissus cutanés
et sous cutanés pour ne conserver que le segment osseux sur lequel le lit unguéal reste inséré.
Aucun geste ne doit aboutir à la désolidarisation du complexe os-lit unguéal.
Photo 17 : amputation
distale de P3 non
réimplantable
56
Le segment osseux est également paré à la pince gouge pour obtenir un os saignant,
ostéosynthésé au segment digital par une broche centromédullaire 10/10 et une broche anti-
rotation (31) en évitant de ponter l’articulation source de speiss à distance.
Photo 18 : ostéosynthèse par broche de P3 sans arthorise.
La couverture osseuse est ensuite réalisée par un lambeau local pédiculé, bi-pédiculé ou en
îlot homo ou hétéro-digital :
Lambeau neurovasculaire antérograde homodigital en
îlot
57
Photo 19 : Levée du lambeau homodigital en îlot
Photo 20 : Résultat final Lambeau homodigital en îlot.
Lambeau homodigital pédiculé d’avancement
d’Atasoy
58
Photo 21 : Résultat final Lambeau d’Atasoy.
Lambeau bipédiculé homodigital de Moberg O’brien
Photo 22 : Résultat final Lambeau de Moberg O’Brien.
59
L’ostéosynthèse a été réalisée par une seule broche dans 6 cas et dans 14 cas par 2 broches.
Jamais une broche d’arthrorise temporaire n’a été jugée nécessaire. Nous avons réalisé une
couverture osseuse par un lambeau local pédiculé. Dans 8 cas, la couverture a été réalisée par
un lambeau de Moberg O’Brien, dans 8 cas par un lambeau d’Atasoy et 4 cas par un lambeau
neurovasculaire homodigital en îlot.
Dans 12 cas, l’ongle du patient a pu être reposé malgré l’amputation digitale, dans 8 cas nous
avons utilisé un ongle artificiel recoupé à la demande.
En post opératoire, le pansement était effectué à J1 pour évaluer la viabilité du lambeau et la
coloration du lit unguéal reposé. Aucun patient n’a été immobilisé en post opératoire. La
rééducation du doigt a été débutée dès cicatrisation en moyenne à J18 avec des extrêmes
allant du 7ème ou 21 jours post opératoire. Le nombre de séance de rééducation moyenne
était de 12 avec des extrêmes allant de 5 à 40 séances.
3. Méthodes d’évaluation
Tous les patients ont été revus au 1er
, 7ème
, 14 ème
, 45 ème
,75 ème
jour et spécifiquement pour ce
travail à distance pour obtenir le meilleur recul possible.
Au dernier recul, les 61 patients ont été examinés avec la même fiche d’évaluation (annexe 1).
a) Evaluation clinique
L’évaluation clinique finale utilisée pour l’interprétation des résultats comportait :
- Une évaluation première de la douleur. Elle était quantifiée de 1à 10 grâce à l’échelle
visuelle analogique (E.V.A).
Photo 23 : Tablette unguéal artificielle
60
- Le bilan de l’état cutané lors de l’inspection. On recherchait les signes de sepsis local
(inflammation cicatricielle, abcédation, écoulement suspect), la coloration du lambeau et du
lit unguéal. L’aspect esthétique de l’ongle (recherche de griffe unguéale, d’absence de
repousse unguéale ou d’ongle court).
- L’évaluation de la mobilité : pour chaque segment digital, on réalisait la somme des
mobilités des articulations métacarpo-phalangiennes (MCP), interphalangiennes proximales et
distale (IPP et IPD) en flexion et en extension passives puis actives (TAM = Total Active
Motion). Ce calcul permettait de définir un éventuel déficit de mobilité digitale et son secteur
(flexion ou extension). Un patient sans aucun déficit de mobilité avait une mobilité digitale
de 270°.
- une mesure millimétrique des segments digitaux régularisés ou repositionnées voire
revascularisée.
- La mesure de la force de la poigne en prise globale au JAMAR comparée au côté sain.
- L’étude de la sensibilité mesurée selon trois cotations (Weber, mono-filament et la
sensibilité). Le patient était également interrogé sur sa tolérance au froid, à la percussion).
- La précision des dates de reprise de travail, des activités sportives et le niveau de reprise.
- Un QUICK DASH (DASH = disabilities of the arm, shoulder and hand) test a été rempli par
chacun des patients (cf annexe 2) permettant une mesure subjective du retentissement du
traumatisme sur le patient.
Cette évaluation a été pratiquée pour chacun des patients avec le recul le plus important
possible pour tenter d’approcher le résultat clinique définitif.
Au terme de cet examen clinique, nous disposions d’informations précises sur les douleurs et
leur siège, la force, les mobilités actives et passives en particulier l’existence d’une raideur en
flexion, l’intolérance au froid, sur la qualité de la resensibilisation, de l’aspect esthétique du
doigt ou de la repousse unguéale. Il était ensuite demandé au patient de préciser sa satisfaction
subjective suite au traitement et ses résultats.
61
b) Evaluation radiographique
Le bilan radiographique comportait à chaque consultation une radiographie de face et de
profil du doigt. Au recul, l’existence ou non de la consolidation était notée.
On recherchait une modification de la position du matériel et d’éventuels bris de matériel.
On mesurait sur les radiographies de face et profil, la longueur du fragment repositionné, la
résorption osseuse était quantifiée. Une éventuelle ostéolyse était notée.
Sur les clichés réalisés lors de la revue, nous recherchions une pseudarthrose une résorption
ou un simple retard de consolidation.
Nous n’avons pas réalisé d’IRM de contrôle pour évaluer la revascularisation du fragment
repositionné.
c) Complications et séquelles
Après l’évaluation clinique et radiographique, nous avons recherché d’éventuelles
complications.
Deux types de complications en fonction de leur période de survenue ont été définis.
- Les complications précoces apparaissent dans les 2 mois post traumatique. Elles
regroupaient les complications cliniques (cicatricielle, septique, inflammatoire, déformation
digitale) et radiologiques (déplacement secondaire, bris de matériel, résorption du fragment).
- Les complications tardives surviennent à partir du troisième mois. Elles pouvaient être
cliniques (raideur digitale, algodystrophique), ou radiologiques (résorption osseuse,
pseudarthrose ou simple retard de consolidation).
Une séquelle était définie par la persistance permanente d’un trouble clinique ne disparaissant
pas malgré un traitement adapté qu’il soit chirurgical ou non. Cliniquement, elles pouvaient
être bénignes et sans retentissement socioprofessionnel (intolérance au froid, dysesthésie ou
hypoesthésie) ou malignes (ongle en griffe, raideur fixée résistante à la rééducation).
62
V. RESULTATS REPOSITION FLAP
Tous les patients traités par Reposition flap ont été revus (20 cas). Seuls 6 des 10
réimplantations ont répondu favorablement à la consultation de révision et ont pu être revus.
Les quatre derniers ont été joints par téléphone. Sur 64 lambeaux de couverture avec
régularisation retrouvés sur la base de données du PMSI, seuls 31 ont pu être inclus dans
l’étude, les autres perdus de vue ont été exclus.
A. COMPLICATIONS ET SEQUELLES
1. Complications immédiates
4 patients ont présenté une nécrose partielle du lit de l’ongle repositionné et du lambeau de
couverture (Moberg O’brien) conduisant à une exposition osseuse. Cette complication a
conduit à 4 reprises chirurgicales avec excision de la nécrose redrapage du Moberg O’Brien et
lambeau désépidermisé retourné selon Dumontier reconstituant le déficit de lit unguéal (32).
Photo 24 : Nécrose partielle du lit unguéal et exposition osseuse.
63
Une fracture de la houppe phalangienne lors de la mise en place des broches d’ostéosynthèse.
Ce bris de matériel n’a pas conduit à une reprise chirurgicale, l’os a consolidé au 3ème
mois.
Photo 25 : Fracture per opératoire.
2. Complications tardives
Cliniquement, aucune complication n’a été répertoriée. En revanche, radiographiquement, un
patient a présenté une résorption complète du fragment osseux sans apparition de l’ongle en
griffe.
3. Séquelles
18 des 20 patients présentaient une intolérance au froid au recul. Aucune séquelle n’a été
retrouvée (absence d’ongle en griffe, raideur digitale invalidante).
B. RESULTATS
Le recul moyen était de 20 mois avec des extrêmes allant de 8 à 28 mois.
1. Résultats cliniques
Aucun patient n’était douloureux au recul ou consommait des antalgiques.
À l’inspection, aucun ongle en griffe n’a été retrouvé. Tous les ongles ont repoussé. Cinq
patients présentaient une dystrophie et 3 un ongle court mais avec un recul court inférieur à un
an.
64
Photo 26 : Anomalies unguéales au recul.
La mobilité moyenne de l’IPD est de 53,3° avec des extrêmes allant de 30° à 80° en IPP de
86,6° avec des extrêmes allant de 70° à 100°.
Le TAM moyen est de 236,6° (200°-270°).
Le score de Kapandji moyen pour le pouce est de 9,6
Photo 27 : Résultats cliniques Reposition flap pouce gauche.
65
La différence de longueur moyenne comparée au doigt controlatéral sain était de 3,3 mm. Il
n’existe que dans 3 cas des douleurs à la percussion.
Photo 28 : Différence de longueur digitale.
Sur le plan sensitif, le Weber moyen est de 5 .7 (2/9), le monofilament de 3,21 g (1,65/ 4,31).
La force au Jamar est de 96% par rapport au côté sain.
Nous avons répertorié une douleur névromateuse et 90% d’intolérance au froid (18/20).
Le Quick DASH moyen est de 360 (250/550). L’arrêt de travail moyen est de 2,3 mois.
Aucun patient n’a dû être reclassé et tous les patients ont repris leurs activités professionnelles
et sportives au même niveau. Les patients retraités ont repris leurs activités de bricolage.
Sur une échelle de satisfaction de 1à 10, le score moyen est de 7,6.
2. Résultats radiographiques
Radiographiquement, 80% de la longueur de P3 comparé au côté sain a pu être conservé. Seul
un fragment osseux s’est complètement résorbé. En dehors de ce cas, toutes fractures étaient
consolidées au recul.
66
Photo 29 : Résorption osseuse complète du fragment osseux.
67
VI. RESULTATS COMPARES AUX REMPLANTATIONS ET LAMBEAUX
LOCAUX/REGULARISATIONS
A. LONGUEUR DIGITALE
Replantation
n = 10
Régularisation /
Lambeau local
n = 31
Reposition-Flap
n = 20
Différence
en mm D/G
(moyenne)
5,7 mm
8,8 mm*
3,3 mm
* = p < 0.05
B. SENSIBILITE DIGITALE
Moyennes /
Extrêmes
Replantation
n = 10
Régularisation
n = 31
Reposition-Flap
n = 20
Weber
Statique (mm)
5,8
(3 / 9)
6,8
(2 / 12)
5,7
(2 / 9)
Mono-
Filament (g)
3,37
(2,83 / 4,08)
3,58
(1,65 / 4,17)
3,21
(1,65 / 4,31)
Trophicité
(1 à 3)
2,2
(2 / 3)
1,92
(1 / 3)
2,2
(2 / 3)
68
C. MOBILITES CLINIQUES
Moyennes /
Extrêmes
Replantation
n = 10
Régularisation
n = 31
Reposition-Flap
n = 20
IPD
34°
(0° / 80°)
45,7°
(0° / 80°)
53,3°
(30° / 80°)
IPP
87,5°
(70° / 100°)
88°
(70° / 100°)
86,6°
(70° / 100°)
TAM
226,6 °
(180° / 270°)
227,5°
(170° / 270°)
236,6°
(200° / 270°)
Arthrodèses 4 4 0
Arthrorises 2 0 0
D. QUICKDASH ET CRITERES SUBJECTIFS
Replantation
n = 10
Régularisation
n = 31
Reposition-Flap
n = 20
Quick DASH
358,3
(300 / 450)
515*
(325 / 975)
360
(250 / 550)
AT
Niveau de reprise
4 mois*
10 mêmes niveaux
3 mois*
3 reclassements
2,3 mois
20 mêmes niveaux
Satisfaction (sur 10)
7,4
5,5*
7,6
Intolérance au froid
névromes
100%
0
84 %
6 névromes
90%
1 névrome
69
VII. DISCUSSION
Les amputations des extrémités digitales font l’objet de multiples présentations cliniques.
L’arsenal thérapeutique que nous avons à notre disposition est vaste, allant de la cicatrisation
dirigée aux techniques microchirurgicales.
La replantation est aujourd’hui reconnue comme la meilleure solution thérapeutique pour ce
type de lésion (1,2,31,33). Le recours à la couverture par lambeau local ou la régularisation
restent réservé aux échecs per opératoire, ou à un fragment distal dont l’état ne permet pas
l’utilisation de la technique microchirurgicale. Malheureusement, cette solution thérapeutique
est responsable de deux problèmes esthétique et fonctionnel grevant le résultat final. D’une
part, la pulpe insensible ou trop sensible ne permet plus son utilisation au quotidien et la
pratique des activités sportives ou professionnelles et d’autre part dorsal dû au rôle esthétique
du complexe unguéal. La face dorsale de la main et des doigts reste la face la plus exposée et
la face sociale de la main. L’absence d’ongle ou l’existence d’un ongle dystrophique est
souvent mal acceptée par le patient et d’autant plus chez les malades de sexe féminin. De
plus, le retentissement psychologique de la régularisation peut s’avérer sévère d’autant plus
qu’il s’intègre dans un accident de travail.
C’est dans ce sens, que nous avons décidé de réintroduire le reposition flap, mais cette
technique souffre depuis bien longtemps d’une mauvaise réputation surtout du fait de son
nombre important d’ongles en griffe (34,35,36).
La description initiale du « reposition flap » a été faite initialement par Montero en 1975 (37).
Sa méthode consistait en un repositionnement du fragment amputé en urgence. La pulpe était
excisée et dans un second temps, 12 à 24 heures plus tard, reconstruite lors de la même
intervention par un lambeau de type cross-finger. Sa série portait sur 25 sujets et il observait
75% de bons résultats.
Le premier à modifier cette technique pour aboutir à une intervention « tout en un temps » est
Foucher en 1992 (34). Ce dernier excisait d’emblée les parties molles palmaires du tissu
amputé, effectuait un réalignement de l’os et du complexe unguéal et son ostéosynthèse. La
perte de substance palmaire était ensuite couverte par un lambeau local sensible. Depuis ces
70
premières descriptions de la technique opératoire, divers auteurs ont rapporté leurs
expériences concernant le « reposition flap » dans la littérature.
Il existe une grande hétérogénéité dans les résultats rapportés.
Ainsi, Dubert en 1997 (35) présente des résultats peu satisfaisant avec 100% d‘ongles en
griffes. Nous n’avons observé aucun ongle en griffe mais contrairement à Dubert (35) où les
résultats sont mauvais, notre recul atteignant tout juste 20 mois ne nous permet en aucune
façon de conclure à l’absence d’ongle en griffe dans notre étude. Il sera indispensable de
revoir les patients à 3 voire 5 ans pour nous assurer de l’absence d’ongle en griffe et
confirmer ces résultats encourageants. Nous avons également observé 5 ongles dystrophiques.
Les 5 dystrophies peuvent encore disparaître puisque notre recul reste limité. Pourtant, tous
les patients avec dystrophie sont satisfaits de la thérapeutique, et préfèrent selon eux avoir un
ongle court et/ou dystrophique à un doigt sans tablette unguéale A notre sens, le risque
d’ongle dystrophique ne doit en rien limiter l’utilisation de cette technique
À la vue de nos résultats, nous pensons qu’il est nécessaire de réaliser un lambeau local de
taille importante et de bonne trophicité pour pouvoir éviter la constitution d’ongles en griffe et
pour assurer une meilleure revascularisation de la greffe os-lit d’ongle. Il est impossible de
s’assurer de la revascularisation de la greffe par le lambeau. Il est même probable que cette
revascularisation soit d’origine osseuse par la médullaire du fragment distal. Mais il est
certain qu’un lambeau volumineux, épais réduira les risques d’exposition prématurée du
fragment osseux. La rétraction ou la nécrose partielle du lambeau aboutissent
systématiquement à l’exposition osseuse et à l’échec de la technique. Certains auteurs
recommandent la microperforation de la corticale palmaire pour faciliter une éventuelle
revascularisation par le lambeau (38). Ce mode de revascularisation reste peu probable mais
permet probablement une meilleure adhérence du lambeau à la phalange.
Braga-Silva présente en 2001 (38) la plus importante série publiée à ce jour (30 patients). Il ne
retrouve pas de différence de longueur significative en postopératoire et seulement 2 ongles
en griffes. L’analyse de cette série retrouve que ces 2 derniers cas avaient la particularité
d’avoir eu un lambeau de couverture de type Atasoy qui présente l’inconvénient d’un faible
avancement, contrairement aux 28 lambeaux de type Venkataswami qui présentaient un ongle
proche de la normale.
71
C’est dans ce sens qu’il nous semble donc indispensable pour la couverture des doigts longs
de privilégier les lambeaux homodigitaux unipédiculés aux lambeaux d’Atasoy. Ils permettent
une meilleure couverture de l’os repositionnée ainsi que la conservation du reste de
paronychium. Pour le pouce, le lambeau de Möberg-Obrien semble être la meilleure
alternative thérapeutique.
La tablette unguéale artificielle ou à l’aide d’une tubulure nous est apparue très agressive et à
l’origine d’un sepsis superficiel péri-unguéal précédent la nécrose partielle du lambeau dans 2
cas.
Il semblerait que ces ongles artificiels dont on connaît l’intérêt, provoquent par leur rigidité
des souffrances cutanées dorsales. Pour lutter contre ces souffrances, nous privilégions
l’utilisation autant que possible de l’ongle naturel recoupé à la demande même si celui-ci ne
recouvre pas en totalité le lit unguéal greffé. Si un ongle artificiel doit être utilisé, nous
conseillons de simplement le poser sur la face dorsale du doigt sans l’enfouir sous le repli
unguéal.
La différence de longueur digitale n’est pas si importante lorsque l’on compare la
régularisation aux reposition flap. La raison principale de cette absence de différence est due à
la nécessité d’un parage osseux et cutanée important dans le reposition flap pour optimiser les
chances d’incorporation osseuse et cutanée.
Cliniquement, les patients ont autant de raideur avec le reposition flap qu’avec les
régularisations et ou les réimplantations. Ameziane en 2002 (39), présente une série de 6
patients chez lesquels la mobilité IPD séquellaire est nulle. L’analyse de son étude retrouve la
réalisation constante d’arthrorise prolongée pour une période de 6 semaines. Nous pensons
qu’une éventuelle arthrorise ne doit en aucun cas être réalisée. S’il est s’avère indispensable,
il nous apparaît indispensable de la limiter à 3 semaines maximum.
Ces lésions traumatisantes pour les patients induisent des raideurs quelle que soit la technique
utilisée. La mobilisation devra être débutée le plus précocement possible et il ne faudra pas
hésiter à utiliser des orthèses d’extensions précoces pour éviter l’apparition de raideur. Intérêt
d’autant plus important que la perte de substance pulpaire était étendue et que l’avancée
nécessaire et donc la flexion IPD est grande.
72
La sensibilité distale digitale semble meilleure dans le groupe des reposition flap. Mais
l’intolérance au froid est malheureusement quasi constante. Il semble possible de la diminuer
au maximum tout en favorisant une récupération de la sensibilité par un protocole strict de
rééducation sensitive. Pélissier (37) présente les meilleurs résultats de la littérature grâce à la
réalisation par ses patients d’exercices pluriquotidiens consistant en des brossages du doigt
atteint, des massages locaux avec du sable, l’application régulière de pommades, la mise en
place de bandes compressives élastiques ainsi que des exercices de pétrissage et de
percussion.
Radiographiquement, 90% des fragments osseux ont consolidé sans résorption. Seul Pélissier
en 1998 (37) semble avoir prouvé qu’il pouvait exister une revascularisation du fragment
distal grâce à la réalisation d’IRM en postopératoire. Il apporte un élément objectif qui
confirme l’intégration du segment amputé. Il obtient de plus des résultats encourageant avec
87,5% de patients satisfaits. Rien dans notre étude ne nous permet d’affirmer avec certitude
l’incorporation du fragment osseux. Seule l’absence d’ongle en griffe peut nous rassurer, mais
il serait souhaitable pour lever le doute de réaliser à distance et à titre systématique une IRM
pour confirmer ces résultats encourageants.
La durée d’AT est inférieure dans le groupe des reposition flap. De plus aucun patient n’a dû
être reclassé et tous les patients ont repris leurs activités sportive ou professionnelle au même
niveau. Dans une société où le souci d’économie de santé devient primordiale, cette technique
semble donc permettre favoriser une reprise précoce d’activité et donc de substantielles
économies de santé.
73
VIII. CONCLUSION
Les amputations distales de doigts peuvent se présenter sous des formes très diverses
obligeant le chirurgien de la main à prendre des décisions thérapeutiques parfois complexes.
Les amputations en zone 2 et 3 de Foucher en sont un parfais exemple du fait de la petite taille
du fragment distal. La replantation reste aujourd’hui le « gold standard » de la prise en charge
chirurgicale des traumatismes digitaux. En cas d’impossibilité lié à un fragment de mauvaise
qualité, la régularisation avec ou sans couverture par un lambeau locale représente
habituellement la solution de rattrapage. Cette option thérapeutique n’est pas toujours
acceptable d’emblée du fait des conséquences physiques et psychologiques reposant
essentiellement sur le devenir de l’ongle. Le reposition flap est à notre sens, une alternative
nécessaire. Nos résultats sont identiques en termes de mobilité, récupération nerveuse et
comparable en termes de délai de cicatrisation. La satisfaction globale des patients est
supérieure en comparaison avec les régularisations. Elle est liée à la conservation de la
tablette unguéale avec une proportion moindre d’ongle en griffe. De plus, Il permet une
reprise précoce des activités professionnelles et une économie de santé non négligeable. Notre
étude présente tout de même certaines limites. Nous ne pouvons prétendre à l’intégration
complète du greffon osseux (absence d’IRM) et à l’absence d’ongle en griffe à distance du
fait d’un recul moyen court (20 mois). Ces résultats encourageants méritent donc la réalisation
d’une étude complémentaire incluant une IRM et un recul de 3 ans minimum pour proposer ce
reposition flap comme alternative validée aux autres techniques dans la prise en charge des
amputations digitales distales en zone 2 ou 3.
74
IX. BIBLIOGRAPHIE
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fingertip amputations, Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2002 Jun;88(4):406-9.
Remerciement à Mme Witt-Deguillaume pour les illustrations tirées de l’ouvrage « La main
traumatique 1. L’urgence » Merle M. Dautel G. Masson, Paris, 1992, 1997
78
Annexe 1
UNITE DE CHIRURGIE DE LA MAIN ET DES NERFS
PERIPHERIQUES
DOCTEUR NICOLAS ROBERT
Amputations trans-P3 : Fiche de révision
Date de l’examen : Recul :
a.
PATIENT
Age : Sexe : Côté dominant : D / G
Profession : Manuel lourd / Manuel léger / Non manuel
Loisirs : Sport : C / L / A / S autres :
Antécédents :
Chirurgicaux :
Médicaux :
Tabagisme : Oui / Non Nbre de PA : Arrêt depuis :
Allergies : Ttt actuel :
ACCIDENT
Date de l’accident :
Type d’accident : AT / Domestique / Voie publique / Agression / Sport / Autre
Mécanisme du traumatisme : écrasement / arme blanche / toupie / morsure / Autre
Pouce Index Majeur Annulaire Auriculaire
Droit
Gauche
Niveau d’amputation : zone 2 / zone 3
Fragment distal : avulsion / section nette / section contuse
(ii) Etiquette nom
Service de Chirurgie Orthopédique & Traumatologique Professeur Bernard AUGEREAU
(i) Etiquette adresse
Tél : Mail :
79
présent / absent
Réimplantable / non réimplantable
Transversal / sifflet (dorsal / palmaire / radial / ulnaire)
Ongle sectionné / avulsé
Radio :
- taille du fragment (mm) : houppe / col / diaphyse
- état du fragment : synthèsable / non synthèsable
- disponible / indisponible
Photos : disponibles / indisponibles
TRAITEMENT CHIRURGICAL INITIAL
Date de l’intervention : Délai de prise en charge : Chir :
Hospitalisation conventionnelle / Ambulatoire
Type d’anésthésie : AL/ALR /AG Durée :
Technique opératoire :
- régularisation - Moberg / O’brien - reposition flap
- Lambeau homodigital - Atasoy - réimplantation
Autres gestes chirurgicaux effectués :
Pansement :
SUITES POST-OPERATOIRES
Simples / Compliquées
Durée d’hospitalisation :
Durée de l’arrêt de travail : Consolidation :
Nombre de consultations post op :
Reprise du travail : totale / partielle / adaptation de poste / impossible
Complications :
Délai de cicatrisation :
REVISION
Date : Recul :
Interrogatoire :
Très satisfait / satisfait / peu satisfait / mécontent
0/10 : 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
Quick Dash test
Douleurs : absentes / épisodiques / fréquentes / permanentes
Antalgiques : quotidiens / hebdomadaires / inutiles
Intolérance au froid
80
Reprise loisir / travail
Examen clinique :
INSPECTION :
PULPE
cicatrice (aspect esthétique)
trophicité
ONGLE
Normal / Griffe / Court / dystrophique / Absent
LONGUEUR DIGITALE
Différence de longueur D/G (mm)
PALPATION :
Sensibilité
Test de Weber statique / dynamique
Monofilament
Compresse Normal / Augmenté / Diminué /
Dysesthésies
Névrome / hypersensibilité au tapotement
Mobilités
IPD Passif / Actif
IPP Passif / Actif
TAM (MCP + IPP + IPD) sur 270°
Force – testing
Pinch (pouce) Droite : Gauche :
Jamar (kg) Droite : Gauche :
Radio
Résorption osseuse Non / Partielle / Totale
Fusion osseuse Oui / Non
Synthèse globale
Excellent résultat / Bon résultat / Résultat moyen / Mauvais résultat
81
annexe 2
82
ANNEE : 2009
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : Nicolas ROBERT
PRESIDENT DE THESE : M. le Professeur Emmanuel MASMEJEAN
DIRECTEUR DE THESE : M. le Docteur Romain CHASSAT
TITRE DE LA THESE : LE « REPOSITION FLAP » : UNE ALTERNATIVE A LA
REGULARISATION LORS DES AMPUTATIONS DISTALES DES DOIGTS
Les amputations digitales distales trans-p3 posent un problème thérapeutique lié à la qualité
du fragment distal. La réimplantation reste le traitement de référence gage de la récupération
fonctionnelle et esthétique de la main. L’intérêt de cette étude est de proposer le « reposition
flap » comme alternative aux différentes techniques de couverture du moignon proximal, dans
les nombreuses situations de revascularisation impossible. Il consiste en l’ostéosynthèse du
fragment osseux et une couverture par un lambeau local pédiculé.
MATERIEL ET METHODE
La technique du reposition flap a été évaluée rétrospectivement entre 2001 et 2009 dans 2
centres chirurgicaux détenteurs du label SOS mains : l’Hôpital Européen Georges Pompidou
(Assistance publique des Hôpitaux de Paris) et l’Hôpital Privé de l’Ouest Parisien (Trappes).
Une cohorte de 61 patients a été revue parmi lesquels 20 patients ont bénéficié d’un
« reposition flap », 10 d’une réimplantation, et 31 de couverture par une autre technique
(régularisation, lambeaux locaux). Pour chaque patient, la sensibilité, la trophicité pulpaire, la
mobilité interphalangienne, la longueur digitale, l’aspect de l’ongle et la consolidation
radiologique ont été évalués.
RESULTATS
Le « reposition flap » permet de conserver plus de 80% de la longueur de P3. Cette
intervention améliore l’esthétique de l’ongle (absence de griffe) en comparaison avec les
régularisations. Il n’existe pas de différence significative au niveau de la sensibilité pulpaire
ou de la mobilité de l’IPD en fonction de la technique étudiée. Mais, il existe une différence
significative des moyennes du Quick Dash test (350 contre 500 pour les régularisations).
CONCLUSION
Le « reposition flap » semble être une bonne alternative à la régularisation dans le cadre des
amputations digitales trans-p3 en zone 2 et 3 de Foucher dans lesquels le fragment distal n’est
pas revascularisable. Il permet de meilleurs résultats esthétiques et fonctionnels.
MOTS-CLES :
- Traumatisme digital
- Reposition-Flap - Lambeaux chirurgicaux
- Déformation unguéale - Amputation traumatique
ADRESSE DE L’U.F.R : 8, Rue du Général SARRAIL, 94010 CRETEIL
83
