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Nonverbales Verhalten von Patientinnen mit Borderline ... · PDF fileNonverbales Verhalten von Patientinnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung Cord Benecke & Gerhard Dammann 1

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  • Nonverbales Verhalten von Patientinnen mitBorderline-Persnlichkeitsstrung

    Cord Benecke & Gerhard Dammann

    1. Einleitung

    Nach einer kurzen bersicht ber die Modelle zur Borderline-Persnlichkeitsstrung,deren gemeinsamer Kern in einer Affektregulationsstrung besteht, werden die Er-gebnisse einer Studie zum mimisch-affektiven Verhalten von Borderline-Patientinnenberichtet. Im Anschluss daran wird in drei Einzelfallbetrachtungen versucht, die Da-ten in einen klinisch sinnvollen Zusammenhang und psychodynamischen Verstehens-hintergrund zu stellen. Dazu werden auch Angaben zum Blickverhalten und zursprachlichen Einbettung der Affektmimik herangezogen.

    2. Borderline als Affektregulationsstrung

    Patienten mit einer Borderline-Persnlichkeitsstrung (BPS) imponieren durch einevielfltige und zum Teil sogar wechselnde Symptomatik. In der aktuellen DSM IV-Klassifikation werden fr die kategoriale Diagnose einer BPS fnf von neun Kriterienvorausgesetzt. Zahlreiche Studien wurden durchgefhrt, die durch die diagnostischenUnsicherheiten forciert, die Kernsymptome der BPD weiter untersuchten. In derMehrheit dieser Studien wurden mit unterschiedlicher Gewichtung folgende drei psy-chopathologischen Kriterien als Kernsymptome bezeichnet: Instabile Beziehungs-muster, Instabile Affektivitt sowie gestrte Identitt. Clarkin et al. (1993a) konntenfaktorenanalytisch drei Gruppen von BPD identifizieren: Identittsstrungen mit in-nerer Leere und instabilen Beziehungen als ersten Faktor, den labilen Affekt mit Wutund Suizidalitt als zweiten Faktor und die Impulsivitt als dritten Faktor. Die Defini-tion von relevanten Untergruppen spielen bei Borderline-Patienten sowohl fr dieDiagnosestellung (Clarkin et al., 1993b; Russ et al., 1993) wie auch fr den natrli-chen Verlauf (Stone, 1990) und den Therapieprozess eine grere Rolle (Clarkin etal., 1994; Diamond et al., 1999).

    Gegenwrtig gibt es eine Reihe konkurrierender Modelle zur Erklrung der Bor-derline-Persnlichkeitsstrung, die dieses Strungsbild jeweils entweder als struktu-relle Strung im Bereich der Persnlichkeitsorganisation, schwere Neurose, als chro-nisch komplexe Posttraumatische Belastungsstrung, als biosozial bedingte Emo-tionsregulationsstrung, als atypische affektive oder Angststrung oder als Strungim Bereich der Reflexiven Kompetenz (Mentalisierung) konzeptualisieren (im ber-

  • blick siehe: Dammann, 2001). In jngster Zeit gab es zudem Hinweise auf neurobio-logische Funktionsdefizite im limbischen System dieser Patienten, die die gestrteemotionale Reagibilitt miterklren knnten (Herpertz et al., 2001).

    Kleinster gemeinsamer Nenner all dieser Modelle scheint eine Affektregulations-strung zu sein, bei der das Dominieren negativer Affekte, zum Teil eine Anhedonieund eine mangelnde Affektkontrolle beschrieben werden. Insgesamt scheinen Border-line-Patienten mit zentraler Strung der Affektivitt auch mehr Kriterien fr BPD zuerfllen als diejenigen Patienten, bei denen die Affektintensitt und Affektkontrolleweniger beeintrchtigt ist (Yen et al., 2002). Die Erkrankung dieser Patienten wirddeshalb klinisch auch hufig als schwerer eingeschtzt.

    ber die Ursprnge der gestrten Affektivitt bestehen unterschiedliche Auffas-sungen, ebenso darber, welcher Affekt fr die Strung zentral ist. So geht Kernberg(1975) von einer konstitutionell erhhten Aggression aus und betont die Affekte Wutund Hass, whrend Dulz (1999; 2000) diffuse Angst, entstanden aufgrund von schwe-ren Traumatisierungen, als affektive Kernproblematik sieht und die Aggression alsreaktive Abwehr betrachtet (vgl. auch Hoffmann, 2000).

    Nach psychoanalytischer Auffassung ist die Abwehr bei Borderline-Patienten zen-triert um sog. unreife oder primitive Mechanismen, wie Spaltung, Idealisierung undEntwertung, Verleugnung und projektive Indentifikation (Kernberg, 1975; Rohde-Dachser, 1979; Clarkin et al., 1999), sowie verschiedene Formen der Affektabwehr(z.B. Herstellung von Affektlosigkeit oder Ersetzung von Angst durch Wut; Hoff-mann, 2000). Mit Hilfe dieser Abwehrmechanismen wird versucht, die ansonstenberwltigenden Affektzustnde zu regulieren. So ist die projektive Identifikation da-durch gekennzeichnet, dass im Gegenber die projizierten Anteile induziert werden,der Patient dadurch von diesen Anteilen entlastet ist und sie gleichzeitig gewisserma-en im anderen kontrollieren kann (Ogden, 1988). Die jeweiligen Sozialpartner wer-den so in die Affektregulation interaktiv eingebunden, was meist in einem weiterenKernsymptom mndet, der tief greifenden Instabilitt in zwischenmenschlichen Be-ziehungen. Die Inszenierungen innerhalb der Beziehungen gestalten sich hier meistsehr drastisch, weil bei diesen Patienten ein mentaler Puffer, eine innere Bhnezur intrapsychischen Verarbeitung der jeweiligen Konflikte nur unzureichend ausge-bildet ist. Das Fehlen dieser inneren Bhne als Puffer fr konflikthafte Spannungenund Impulse bewirkt, dass diese direkt agiert werden mssen, da ein inneres Phanta-siesystem, das ein mentales Probehandeln und eine Symbolisierung erlauben wrde,entweder fehlt oder nicht zum Einsatz kommen kann (Heigl-Evers et al., 1993; Krau-se, 1997; Fonagy et al., 2002; Dammann, 2003).

    Aus einer psychodynamischen Sichtweise besteht eine wesentliche Herausforde-rung darin, Triebtheorie, psychoanalytische Objektbeziehungstheorie und moderneAffektforschung miteinander in Verbindung zu setzen (Kernberg, 2002). Insbesonde-re in modernen Weiterentwicklungen der Fairbairnschen Objektbeziehungstheorie(beispielsweise David E. Scharff) drohte die Triebtheorie ganz durch die Objektbezie-hungstheorie ersetzt zu werden. Kernberg hlt einerseits an Freuds dualer Triebtheoriefest, betont jedoch dabei, dass die Affekte (zusammen mit primitiven, affektiv besetz-ten Objektbeziehungen), die letztlich triebkonstituierenden Komponenten sind. Erweist aber auch darauf hin, dass bei einem Primat der Affektforschung wiederum die

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  • Bedeutung unbewusster Phantasien fr die psychische Entwicklung des Menschenunterschtzt werden knnte.

    3. Gegenbertragung

    Besonders bei Patienten mit schwereren strukturellen Strungen (Borderline-Persn-lichkeitsorganisationen) handelt es sich bei den zum Teil heftigen bertragungs- undGegenbertragungsgeschehen (Gabbard & Wilkinson, 1994) letztlich um Formen un-bewussten Agierens, d.h. um Wiederholungen pathologischer und nicht bewltigterinternalisierter Beziehungserfahrungen.

    Die Gegenbertragung entsteht dabei als Folge der bertragungsbeziehung (Kern-berg, 2002), beispielsweise durch projektiv-identifikatorische, stark idealisierendeoder entwertende Abwehrmechanismen, wobei zumeist ein Selbst- und Objektanteilunter dem Zeichen eines vorherrschenden Affekts aktiviert wird, whrend andere Tei-le abgespalten deaktiviert werden (Ermann, 2001). Entsprechend nimmt die Gegen-bertragung in der Regel eine stark polare Gestalt zum bertragungsgeschehen ein,die sich besonders in den bereits von Racker (1958) beschriebenen Typen der starkkomplementren (Therapeut empfindet und erlebt das Gegenteil des Vom-Patienten-Kommenden) und der stark konkordanten Gegenbertragung (Therapeut empfindetsynchron das Gleiche wie der Patient) uert. Insbesondere von Krause (1997) wurdedarauf hingewiesen, dass die konkordante Gleichschaltung des Therapeuten mit ei-nem schlechteren Therapie-Outcome verbunden zu sein scheint, whrend Therapeu-ten, die sich dieser Synchronisierungstendenz entziehen knnen, den Patienten er-mglichen, bislang abgewehrte Objektbeziehungen in die bertragungs-Gegenber-tragungsbeziehung zu bringen, und dadurch einen vernderungswirksamen therapeu-tischen Prozess in Gang bringen. Neben den konkordanten und komplementren Ge-genbertragungsmustern, die sich entsprechend in reziproken oder komplementren(hedonischen bzw. anhedonischen) dyadischen affektiven Mustern zwischen Patientund Therapeut manifestieren knnten, spielen nach unserer Erfahrung auch anderemassive unbewusste Gegenbertragungsphnomene bei Borderline-Patienten einegrere Rolle, die sich zum Beispiel in einem starken Gefhl von Leere, Nicht-Den-ken-Knnen oder einem weien Rauschen (Green & Donnet, 1973) manifestierenund als Ausdruck der Desobjektalisierungstendenzen dieser Patienten (Green,1993), ihrer attacks on linking (Bion, 1959) zu verstehen sind.

    4. Mimisch-affektives Verhalten von Borderline-Patientinnen

    Eingedenk der zentralen Strung der Affektivitt und den damit einhergehenden mas-siven Beziehungsproblemen, die hufig wiederum Auslser von weiteren Symptom-handlungen (Selbstverletzungen, Suizidhandlungen, Drogenkonsum etc.) sind undauch innerhalb der Behandlungen ein schwer wiegendes Problem darstellen, weil eshufig zu heftigem Agieren und Abbrchen kommt, liegt es nahe, das nonverbale,affektive Verhalten von Borderline-Patienten in realen Interaktionen zu untersuchen.

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  • Eine kurze Darstellung des Konzeptes der Basisaffekte und ihrer Bedeutung fr dieBeziehungsgestaltung findet sich in Benecke & Krause (in diesem Band).

    In einer Pilotstudie (Benecke & Dammann, 2003) wurde das mimisch-affektiveVerhalten von 13 Patientinnen mit einer Borderline-Persnlichkeitsstrung whrendeines Strukturellen Interviews nach Kernberg (1981) mittels EmFACS (Friesen & Ek-man, 1984) erfasst. Alle 13 Patientinnen erfllen die DSM-IV-Kriterien einer Border-line-Persnlichkeitsstrung (erhoben mit dem SCID-II-Interview) sowie die kern-bergschen Kriterien einer Borderline-Persnlichkeitsorganisation.

    Wir erwarteten, dass sich das in der Literatur beschriebene Dominieren negativerAffekte bei Borderline-Patienten im mimisch-affektiven Verhalten auch innerhalb ei-ner Interview-Situation zeigt. Zudem sollten die Zusammenhnge einzelner Affekte,als Hinweis auf Affektdynamiken, untersucht werden.

    Entsprechend den Erwartungen zeigen

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