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NTX in der Urologie
-
Quo vadis ?
Markus Giessing
Klinik für Urologie
Heinrich Heine Universität Düsseldorf
Vortragssitzung
Nierentransplantation
- 1. NTX Brosig / Nagel 1963, Berlin
- Brosig / Röhl / Nagel: Maximilian Nitze Medaille 1990
- Kurt Dreikorn: Ritter-von-Frisch Preis 1998
Urologie & NTX: Vergangenheit
Eigler, Zentral Bib Chir 2002
- Demographie & Zukunft
- Immunologie & Zukunft
- Operative Zukunft
- Urologie im Umfeld der NTX
- Politik
Zukunft der NTX in der Urologie
Demographische Entwicklung in Deutschland
Stat. Bundesamt
2015
=> steigendes Alter von Dialysepat. / NTX- Empfänger / Spendern
Inzidenz Hämodialyse in Europa & Alter Zeitperioden 1996 - 2003
Kurella, Ann Int Med 2007
=> vermehrt alte Pat. an Dialyse / Warteliste
Tullius, Ann Surg 2010
death censored graft survival: Tod mit fkt. Transplantat = kein graft loss
=> besser mit zunehmendem Alter
alte Empfänger & NTX - TX- und Empfänger-ÜL -
108,188 Empfänger (CD Spender) UNOS data system 1995 - 2008
alte Spender & NTX
Eurotransplant 2014
Deutschland DSO 2014
Altersmatch:
Eurotransplant Senior Programm (seit 1999)
=> in Zukunft vermehrt ???
• 82 Donoren - 93 Nieren 92 Empfänger 60 + (1 x Duplex-NTX)
• „very old” Donoren (> 75 years) n=19
„very old for old“- NTX verstorbene Donoren > 75 Jahre
JASN 2009
0,00 50,00 100,00 150,00 200,00
time (months)
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
cu
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cip
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Funktion / GS / PS => kein Unterschied „very old for old“ (group 1) vs. „young for old“ (group 3)
Clin J Am Soc Nephrol 2011
USA 1990 – 2010: 98.000 Lebendspender 219 LD 70-84 years
matched control Studie: Vgl. LD 50-59 & CD 50-59 (keine exp. criteria)
LD > 70 y LD 50-59 CD 50-59
GS 1/5 % 96/85 95/88 93/81
PS 1/5 % 93/75 96/83 93/76
GS bei Empfänger > 65 kein Unterschied LD > 70 vs. LD 50-59
PS kein Unterschied
Donor Überleben wie Allgemeinbevölkerung
? Alters-match auch für Lebendspender bei alten Empfängern ?
„very old for old“- NTX lebende Donoren > 70 Jahre
? Zukunft ? ? präemptive NTX alter Empfänger mit alten CD-Donororganen ?
präemptiv n=26 Empfänger: 68-81 Jahre Donornieren 65-81
Dialyse-Pat. n=26 Empfänger: 65-79 Jahre Donornieren 65-84
Morales, Nefrologia 2015
=> präemptiv old for old: signif. Besser => zB NTX im komp. Zentrumsangebot
Kreatinin death cens. graft survival
- Demographie & Zukunft
- Immunologie & Zukunft
- Operative Zukunft
- Urologie im Umfeld der NTX
- Politik
Themen
Immunsuppression & Zukunft - Empfänger -
aktuell: Tripel-Therapie CNI (CyA – Tac) / MMF / Cortison
_________________________________________________
Zukunft
Mc Donald 3/2015
Immunsuppression & Zukunft - Empfänger -
Angriffspunkte
Immunzell-Beweglichkeit
T- & B Zell Signale
B-Zell Depletion
T Regs
Zelltherapie
Chimärismus
Co-Stimulation
…
Ziel: individualisierte, maßgeschneiderte Immunsuppression
Immunologie & Zukunft - CD-Spender: Konditionierung -
Hypothermie des Spenders (n=394)
34°- 35° für 12-30h vs.
36,5° - 37,5°
Idee: Nierenfunktion besser bei Hypothermie-Therapie nach Reanimation
Versuch auch bei NTX Spendern (Metabolismus / freie Radikale vermindert in Hypothermie)
Niemann, NEJM July 2015
=> weniger DGF bei
allen Spendergruppen
- Demographie & Zukunft
- Immunologie & Zukunft
- Operative Zukunft
- Urologie im Umfeld der NTX
- Politik
Themen
Entwicklung der LD-Donornephrektomie
1954 offen Murray – Merril - Harrison
1995 laparoskopisch Ratner Transplantation 1995
1998 handassistiert Wolf Urology 1998
2001 robotic Horgan Lap Endo Adv Surg Tech 2001
2008 LESS (lap-endosc. single site) Gill J Urol 2008
2010 NOTES (natural orifice) transvag. Allaf Am J Transplant 2010
2012 Hybrid: robotic+NOTES+LESS Kaouk Urology 2012
(2015 lap. mit 3 mm Instrumenten Breda W J Urol 2015)
Entwicklung der NTX-Technik: Implantation
2009 lap. NTX, abdom. Insertion TX-Niere Rosales Eur Urol 2010
2015 lap. NTX, transvag. Insertion TX-Niere Modi A m J Transpl 2015
2010 komplett roboter-assist. NTX: CD Giulianottti Am J Transpl 2010
2010 komplett roboter-assist. NTX: LD Boggi Transpl Int 2010
2015 Robotic NTX, erste in Europa am 10.7.15 Breda W J Urol 2015
• Lebendspendepaar: Schwestern
• Spender robotic Operation / transvag. Nierenentnahme
OP Zeit 185 min
warme Ischämie 110 sek
• Empfänger transvaginale Insertion TX-Niere & robotic Anastomosen
OP Zeit 180 min
Anastomose 45 min
? operative Zukunft ? - robotic LD-Explantation & NOTES und robotic NTX -
Doumerc / Tolouse
epub ahead of print
31.8.2015
- Demographie & Zukunft
- Immunologie & Zukunft
- Operative Zukunft
- Urologie im Umfeld der NTX
- Politik
Themen
Urologie im Umfeld der NTX - Empfänger: Evaluation & Therapie vor NTX -
vor NTX
- Evaluation / funktionell & Tumorausschluss
- ggf. Operation zur Harnableitung
- ggf. Empfehlung zur Wartezeit nach urolog. Tu-OP
Urologie im Umfeld der NTX - Empfänger: Nachsorge und Therapie nach NTX -
- Vorsorge Mann
- Miktionsfunktion BPH / BES
- Harnwegsinfekte kumulativ bei bis zu 60%
- onkolog. Erkrankungen RR NZK 10-15 / BCa 3-7
=> urologische medik. / operative Therapie fktl. & onkolog. Erkrankungen
Tu Risiko nach NTX
beobachtet
erwartet
7 cm Bosniak III 24 Jahre nach LD-NTX
warme Ischämie 26 min
OP Zeit 210 min
Blutverlust 100 ml
Histologie pap. NZK / R0
Nierenfunktion Kreatinin 6 mths: 2.2 mg/ dl => 2.3 mg/dl
Kaouk, Am J Transplant 2011
RCC in TX Niere - Tumoren an TX Niere -
Tillou, Am J Transplant 2014
Inzidenz ca. 0.2% 41.806 KTX in 32 franz. Zentren 97 x RCC in TX-Niere 43 x Nephron sparing Operation
Urologie im Umfeld der NTX - Spender: Evaluation LD und CD -
- Prostata-Ca akzeptieren ? Fiaschetti, Transpl Proc 2012
- dist. Ureter-Tu Nieren nach Nephro-Ureterektomie akzeptieren? Mitsahuta, Am J Transpl 2012
- bei radikaler Tu-Nephrektomie pT1a Tu
„ungerichtetete Lebendspende“ ?
US Database : 24.000 T1a Nieren-Tumoren
2/3 radikale Nephrektomie !!!
1/3 Teil-Nephrektomie
Becker, BJU Int 2013
Urologie im Umfeld der NTX - Empfänger: Evaluation & Nachsorge -
SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung
§ 116b Ambulante spezialfachärztliche Versorgung
„Versorgung von Patienten vor oder nach Organtransplantation
und von lebenden Spendern“
in Kraft seit März 2012 / Re-Evaluation März 2017
- Demographie & Zukunft
- Immunologie & Zukunft
- Operative Zukunft
- Urologie im Umfeld der NTX
- Politik
Themen
Politik „Organspendeskandal“
Freispruch für den Göttinger Transplantationschirurgen
„Das Verhalten des Angeklagten sei moralisch
verwerflich gewesen. Die Kammer sah es aber trotz
der Manipulationen am Ende als nicht erwiesen an,
dass deshalb andere Wartelisten-Patienten gestorben seien„
OLG Göttingen
Zukunft: Weiterleitung an BGH
=> Richtlinien zur Organspende & Grundsatz der Gleichbehandlung
Bundesärztekammer (BÄK): hat keine Legitimation die Regeln für die Organvergabe zu
erstellen („über Lebenschancen zu entscheiden“)
Politik „Migration und Transplantation“
früher: max. 5 % Regel (Herz, Lunge, Leber)
heute - nicht mehr relevant
- keine rechtliche Regelung in Deutschland
=> deutschen Zentren steht es frei, wie viele Menschen aus anderen
Ländern sie versorgen
Prof. Meiser, Eurotransplant-Präsident
ET hat keine gesetzgeberische Kraft.
Politik soll sich dieser Problematik annehmen
Politik „Richlinie Lebendnierenspende“
AG BÄK: erste Richtlinie für Lebendnierenspende in Deutschland
Leitung: Prof. Fornara / Prof. Rissing van San
Gremium aus Chirurgen, Urologen, Sozialarbeitern, med. Psychologen,
Patientenvertretern, Vertretern der Krankenkassen,
fertiggestellt am 10/2015
zur Vorlage beim Bundesgesundheitsministerium
Politik - Hirntod -
Deutscher Ethikrat Publikation 2/2015 „Hirntod und Entscheidung zur Organspende“
- Hirntod = Tod des Gesamtorganismus
- NHBD: nicht akzeptabel in Deutschland
- Ärztekammern: Verantwortung für Ausbildung in Diagnostik
Deutsche Bischofskonferenz 4/2015 - Handreichung zu Hirntod und Organspende
Wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer: Änderungen Richtlinie
- Begriff Hirntod ersetzt durch „irreversibler Hirnfunktionsausfall“
- Qualifikation der durchführenden Ärzte:
- mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehdlg. Bei akuten schweren Hirnschädigungen
- Facharztanerkennung, mindestens Facharzt für Neurologie oder Neurochirurgie
- Diagnostik bei Kindern bis 14. Lebensjahr: mindestens ein FA für Kinder- und Jugendmedizin
• oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte,
Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in
Deutschland
• NTX mindestens 25 / Jahr inkl. Autotransplantation / LD & CD
• §5 „wird die Mindestmenge nicht erreicht, dürfen ab dem Folgejahr die
entsprechenden Leistungen nicht mehr erbracht werden“
• Ausnahme: z.B. zur Sicherung kurzer Ischämiezeiten in der TX-Medizin
Politik - Mindestmengenregelung, gültig ab 1.1.2015 -
Axel Rahmel, Leiter DSO
„Mindestfallzahlen sind kein guter Ratgeber, weil sie nichts über die Qualität sagen.
Auch könnten Mindestfallzahlen den Fehlanreiz setzen, statt Qualität Menge zu
produzieren.“
Politik
- Zusatzbezeichnung „Transplantationschirurgie“ -
Vorschlag der Deutschen Transplantationsgesellschaft (DTG) an BÄK
•Stellenwert wie z.B. Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“
•interdisziplinär Internisten – Chirurgen – Urologen
•Voraussetzungen - Weiterbildungszeit 12-24 Monate
- OP´s: Mindestmengen NTX / Donornephrektomie
=> aktuell noch kein abschließendes Votum
Politik Urologie & NTX-Zentren
DSO 2014
16 / 39 Zentren urologisch
~ 1/3 der NTX durch Urologen
2015 neu unter chirurg. Leitung
- Mainz
- Aachen
- Würzburg ???
??? Positionierung DGU ???
???
„if you can´t beat them - join them “
- Demographie & Zukunft
- Immunologie & Zukunft
- Operative Zukunft
- Urologie im Umfeld der NTX
- Politik
Stellungnahmen
Themen
Bundesgesundheitsministerium Minister Gröhe
Deutscher Ethikrat Prof. Woopen
Eurotransplant Prof. Meiser
DSO Prof. Rahmel
DTG Prof. Nashan
DGU Prof. Roth
Themen - Stellungnahmen „ Zukunft (der Urologie) in der Nierentransplantation“
Absagen
Bundesgesundheitministerium Minister Gröhe
Minister Gröhe – keine Zeit
andere Mitarbeiter: „Leider ist es so, dass auch die anderen Mitglieder
der Leitung des Bundesgesundheitsministeriums aus zeitlichen
Gründen keine Botschaft zur Verfügung stellen können. Wir bitten
um Verständnis.“
Deutscher Ethikrat Frau Prof. Woopen
„…bittet Sie um Verständnis, dass es ihr angesichts der derzeitigen
Arbeitsbelastung leider nicht möglich ist, noch ein Statement für
Sie zu verfassen.“
ET & DSO
“… One of the basis requirements for this is not only high motivated, but
also high experienced procurement and transplant surgeons…”
Prof. Meiser / Dr. Undine Samuel Medical Director - Eurotransplant
Dr. Axel Rahmel Medizinischer Vorstand der DSO
Prof. B. Nashan
DTG Präsident
Kooperation Urologie und Chirurgie wichtig für
den Transplantationserfolg
Prof. Stephan Roth
DGU Präsident 2014-2015
Cave: Neubesetzung Urologie = Verlust NTX
=> DGU ist gefordert
Prof. Oliver Hakenberg
DGU Generalsekretär Urologe 10 / 2015
„In der Urologie war und ist die
Nierentransplantation bedroht“
„Der Nierentransplantierte ist
kurz- und langfristig besser betreut
in urologischer Hand“
„Die Nierentransplantation gehört in urologische Hand“
„Wir müssen dafür kämpfen“
Die Zukunft der Nierentransplantation
in der Urologie
Demographie - zunehmendes Alter => mehr urolog. Expertise nötig
Immunologie - viele Immunsuppressiva in Entwicklung
operative Zukunft - min.-inv. Entnahme & min.-inv. NTX
Urologie & NTX - zunehmend relevant in Vor- und Nachsorge
- § 116b amb. spezialfachärztliche Versorgung
Politik - Hirntod - Mindestfallzahlen - Zusatzbezeichnung
- 1. Richtlinie Lebendnierenspende
- Kooperation Urologie / Chirurgie
=> DGU Vorstand ist gefordert (s. Aachen / Mainz / Würzburg)
NTX in der Urologie – Quo vadis ?
