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Lithiasis der Transplantatniere:

Therapieoptionen und Outcome

F. Friedersdorff, A. Magheli, ,C. Kempkensteffen, K. Miller, T.F. Fuller

Klinik für Urologie

Charité Universitätsmedizin Berlin

21. Jahrestagung des AK Nierentransplantation, Halle 2013

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Inzidenz: bis 1,8 %Ferreira Cassini M et al. Transplant Proc 2012; 44:2373–2375

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Patientendaten

� Heute 48 jähriger Patient� HD ab 1997 � Z. n. Nierentransplantation nach rechts 2002� Transplantatversagen� 07/2004 Zweittransplantation nach links� Z. n. multiplen ESWL und URS bds. der Eigennieren

� Grunderkrankung: Morbus Crohn mit Kurzdarmsyndrom bei Z. n. Ileozökalresektion 1983,1987 und 1988

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Nebenerkrankungen� Arterieller Hypertonus� Multiple Allergien (Latex, Ampicillin, Gräser,Pollen)� Thrombophilieneigung unklarer Genese

� Sekundäre Oxalose

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HyperoxalurieErhöhte intestinale Absorption

� Malabsorptionssyndromen (CF)� entzündlichen Darmerkrankungen� nach Darmresektionen� Mangel an intestinalen Oxalatdegradierenden Bakterien

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Problem: Rekurrenz im Transplantat

� an dieses Problem vor allem beiPatienten mit ausgedehnten Darmresektionen denken

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Verlauf

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� Bis 2009 8x ESWL der Transplantatniere� 07/2010 Urosepsis mit Klebsiellen bei Harnstauung durch okkludierenden Harnleiterstein� Mehrfach postrenales Nierenversagen� 07/2010 ESWL� 08/2010 ESWL� 06/2011 ESWL� 07/2011 URS bei Harnleiterkonkrement 7 mm� 02/2012 DJ bei postrenalem Nierenversagen� 02/2012 2x ESWL� 03/2012 DJ Entfernung� 04/2012 DJ bei erneutem postrenalem NV� 04/2012 ESWL Harnleiterstein

Verlauf

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� Hohe Trinkmenge

� Kalzium oral

� Colestyramin, um Oxalatresorption zu verringern

Verlauf

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� 10/2012 erfolgte eine Pyelo-Vesikostomie

mit Boari-Plastik

� Seitdem keine weitere Steintherapie nötig

� Kreatinin 08/2013: 2,52 mg/dl

� Nadir 1,9 mg/dl

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� 9 Patienten� 1. Patient: 56 J., w; NTX 2003, erfolgreiche URS bei Steinstraße 2004, follow-up 112 Monate, Krea 1,7� 2. Patient: 31 J., w; NTX 2005, distales KK URS 2005, follow-up 84 Monate, Krea 0,68� 3. Patient: 39 J., w; NTX 2005, PNL 2009 bei 11 mm KK; Z. n. 2 x ESWL und 1 x frustrane PNL; follow-up 42 Monate, Krea 0,9� 4. Patient: 64 J., m; NTX 2007, PNL + RE-PNL 2008; follow-up 60 Monate, Krea 1,82� 5. Patient: 272 J., m; NTX 2003, PNL + komb. URS 2012, Z. n. ESWL 2011; follow-up 16 Monate, Krea 0,96

EAU-Guidelines

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• The first step should be to try a double J-catheter or echo-guided percutaneous nephrostomy.• Calyceal and smaller renal stones should be treated by extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL).• Larger stones should be removed by percutaneous (49) or open nephrolithotomy.• Ureterolithiasis should be treated by ESWL (50) or by ureteroscopy (51).

Francesca et al. J of Endourol 2002Klingler et al. Urology 2002Henderson et al. Transpl. Int. 2002

EAU-Guidelines

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Recommendations

• Treat hyperparathyroidism in the recipient• Use absorbable threads for the urinary anastomosis• Treat urinary obstructions and infections• Check calciuria

Literatur

� Keine vergleichenden Studien für verschiedene Behandlungsmodalitäten

� Spontanabgang bei „donor-gifted“ <4mm bis 60%

Devasia et al. BJU Int. 2005; Ho et al. Journal of Urology 2005

� Steine <2 cm ESWL gute Resultate und ↓ MorbiditätChallacombe et al. BJU Int. 2005; Ferreira Cassini et al. Transp. Proc. 2012

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Literatur

� Besonders „Steinstrasse“ schwierig zu therapieren, wegen des komplizierten retrograden Zugangs

� URS antegrad oder retrograd Erfolgsrate bis 67%Verrier et al. J Urol. 2012

� Steine >2 cm oder Versagen ESWL/URS → PCNL, effektiv mit niedriger Morbidität; Risiko Darmverletzung, Zugang über ant. KelchDevasia et al. BJU Int. 2005

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Literatur

� Steine bei LebendspendernInzidenz 5% Olsburgh et al. BJU Int. 2012

1. Keine Spende2. Steintherapie vor Spende3. Steinentfernung während der Spende4. Spende ohne Therapie5. Nichtsteintragende Niere wird gespendet

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Schlussfolgerung

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� Fehlen größere Studien� Auch die sekundäre Hyperoxalurie kann

schwerste Folgen haben� Unterschätzt als Risikofaktor� Bei Crohnpatienten mit Darmresektion

ausgesprochen problematisch!� Früher an andere Therapiekonzepte denken� Pyelovesikostomie als Option für rez. Steinleiden bei Nierentransplantierten� Bei zu erwartender Steinlast ev. Pyelovesikostomie zur NTX ?!