ompetenznetz Kompetenznetz Sklerose Multiple Multiple Sklerose · Neurologische Klinik und Poliklinik Krankheitsbezogenes Kompetenznetz MS Ismaninger Straße 22 81675 München Telefon+49

Kom

pete

nzne

tzM

ulti

ple

Skle

rose

www.kompetenznetz-multiplesklerose.de

Kleiner MS-Leitfaden für NeurologenStand: Juli 2014

Zwei oder mehr Schübe und

- objektivier bare klinische Evidenz von zweioder mehr Läsionen oder

- objektivierbarer Nachweis einer Läsion plusanamnestische Evidenz für stattgehabtesSchubereignis

Keine, klinische Evidenz ausreichend

Zusätzliche Evidenz wünschenswert, es darf dann keine bessere Erklärung als die Diagnose einer MS geben

Klinische Symptomatik Zusätzliche Parameter für die MS-Diagnose

Ein Schub, objektivierbare klinische Evidenz einer Läsion

monosymptomatische Präsentation; klinisch isoliertes Syndrom (KIS)

Räumliche Disseminierung, nachgewiesen durch:

- MRT (nach Swanton-Kriterien) oder- Nachweis einer weiteren klinischen Manifestation in einer

anderen Lokalisation

und zeitliche Disseminierung, nachgewiesen durch:

- MRT (nach Swanton-Kriterien) oder- Zweiter klinischer Schub

Zwei oder mehr Schübe,

objektivierbare klinische Evidenz einer Läsion

Ein Schub,

objektivierbare klinische Evidenz von zweioder mehr Läsionen


- MRT (nach Swanton-Kriterien) oder- Nachweis einer weiteren klinischen Manifestation in einer

anderen Lokalisation

Zeitliche Disseminierung, nachgewiesen durch:

- MRT (nach Swanton-Kriterien) oder - Zweiter klinischer Schub

Kontinuierliche klinische Progression über ein Jahr (retrospektiv / prospek tiv be stimmt) und Zutreffen von zwei der folgenden drei Punkte:

- Positive MRT des Gehirns (mind. eine T2-Läsion in mindestens einem der

Areale periventrikulär, juxtakortikal oder infratentoriell)

- Positive MRT des Rückenmarks (mind. zwei fokale T2-Läsionen)

- Positiver Liquorbefund (Nachweis oligoklonaler Banden / erhöhter IgG-Index)

Schleichende neurologische Progression(PPMS)

www.kompetenznetz-multiplesklerose.deKo

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Kleiner MS-Leitfaden für NeurologenStand: Januar 2013

McDonald-Kriterien (1)











- MRT (nach Swanton-Kriterien) oder- Nachweis einer weiteren klinischen Manifestation in einer anderen Lokalisation





Ein Schub,







- Positive MRT des Gehirns (mind. eine T2-Läsion in mindestens einem derAreale periventrikulär, juxtakortikal oder infratentoriell)

- Positive MRT des Rückenmarks (mind. zwei fokale T2-Läsionen)- Positiver Liquorbefund (Nachweis oligoklonaler Banden / erhöhter IgG-Index)


Neurologie


Kom

pete

nzne

tzM

ulti

ple

Skle

rose


















Ein Schub,







- Positive MRT des Gehirns (mind. eine T2-Läsion in mindestens einem derAreale periventrikulär, juxtakortikal oder infratentoriell)

- Positive MRT des Rückenmarks (mind. zwei fokale T2-Läsionen)- Positiver Liquorbefund (Nachweis oligoklonaler Banden / erhöhter IgG-Index)


Neurologie


Kom

pete

nzne

tzM

ulti

ple

Skle

rose




Swanton-Kriterien (2)

Räumliche Dissemination

Zeitliche Dissemination

Hohe Wahrscheinlichkeit, nach dem ersten klinischen Schub eine klinisch sichere MS zu entwickeln beim Vorliegen von mindestens einer T2-Läsion in mindestens zwei der vier Regionen:


Es gibt zwei Möglichkeiten, wie mittels MRT der Nachweis einer zeitlichen Dissemination erbracht werden kann:

* Lokalisation der Läsion erklärt nicht klinisches Symptom oder pathologischen neurologischen Befund

SOP Erstdiagnose (1)

Vollständige Diagrammansicht: Seite 2 hinzuklappen »

Klinischer Nach w

eiseiner Läsion

Klinischer Nach w

eis von >1 Läsion

Örtliche Dis se -

mi na tion

4imMRT erfüllt

Zeitliche Dis se -mination erfüllt

(Klinik, MRT

4)Ausschluss anderer Erkrankungen5,6,7

1.Erstes „demyelinisierendes“ Ereignis

1

2.Mehrere „Schübe”

1Schleichend pro -gredienter Verlauf

1

»Labor

2

»cM

RT(T2, Flair, T1 +/-KM

); spinale MRT (T2, T1 +/-KM

)bei Ver dacht auf PPM

S bzw. sofern Diagnosekriterien bei

RRMS im

cMRT noch nicht erfüllt sind

»Liquor

3

»fakultativ VEP

DIAGNOSE PPM

S8

Zeitliche Dis se -mination erfüllt

(Klinik, MRT

4)

DIAGNOSE RRM

S

Es werden gleichzeitig asymptomatische* Gd-anreichernde und 1. nicht-anreichernde Läsionen in einer Untersuchung entdeckt, oder

* Symptomatische Hirnstamm- / spinale Läsionen werden nicht mitgezählt

2. Periventrikulär

3. Infratentoriell*

4. Spinal*

1. Juxtakortikal

Es wird eine neue T2-Läsion und / oder Gd-anreichernde Läsion in einem Follow-up MRT entdeckt und zwar unabhängig vom

2. zeitlichen Abstand zwischen den Untersuchungen.


Red flags (klinisch)Jünger als 16, älter als 50, Fam

ilienanamnese einer m

ono-genetischen neurol. Erkrankung, rheum

atologische Er krank ung,Kopf schm

er zen, Epileptischer Anfall

Erläuterungen

1

Obligate Laboruntersuchungen

CRP, Großes Blutbild, Serumchem

ie, BZ, Vit. B12, Borrelien se ro lo gie, Urinstatus

Fakultative LaboruntersuchungenRheum

afaktor, ACE, ANA, ENA, ANCA, Anti-Phospholipid-Ak,

Lu pus- Antikoagulans, HIV-Serologie, HTLV-1-Serologie, Lues-Se ro lo gie (TPHA), M

ykoplasmen-Serologie, M

ethyl malonylsäure

im Serum

, Lang kettige Fettsäuren (VLCFA), genetische Testung(CADASIL, SCA, M

. Fabry, HSP)

2

Obligate Liquoruntersuchungen

Zellzahl, QAlb, Glucose, Laktat, IgG

, intrathekale IgG-Synthese

(qualitativ: oligoklonale Banden oder quantitativ und weniger

sensitiv: Quotientendiagram

m nach Reiber)

FakultativeLiquoruntersuchungen

MRZ-Reaktion, IgA, IgM

3

Red flags (Labor)System

ische Entzündungszeichen, abnorme Laborparam

eter

Red flags (Liquor)> 50 Zellen

/ul, Granulozyten> 100 m

g/dl Gesam

tprotein (oder QAlb > 16* 10

-3)Intrathekale IgA Synthese (ca. 5

% auch bei M

S positiv)Intrathekale Dreiklassen-Synthese

Red flags (MRT)

Graue Substanz prom

inent affiziert; Beidseitige Opticus neuritis

Spinales M

RT: Läsion ≥3 Segm

ente

56

MRT-Kriterien (T2, Flair, T1 m

it und ohne KM)

Örtliche Dissem

ination nachgewiesen durch >

1 T2 Läsion in m

ind. 2 von 4 Arealen des ZNS:

juxtakortikal, periventrikulär, infratentoriell, Rückenmark

(Symptom

atische Hirnstamm-/spinale Läsionen dürfen nicht

gezählt werden)

Zeitliche Dissemination nachgew

iesen durch:eine neue T2 und

/oder Gd+ Läsion in einem Folge-M

RT (zeitlich unabhängig von erster Aufnahm

e) gleichzeitigen Nachw

eis asymptom

atischer Gd+ und nicht-anreichernder Läsionen

47

Falls Progression über ein Jahr und 2 von 3 Kriterien:≥1 T2 Läsion in m

ind. 1 für MS typischen ZN

S-Areal ≥2 T2 Läsionen im

Rückenmark

Positiver Liquor befund O

KB bzw. intrathekale IgG Synthese

8

Sehprobentafel (2)

Normalsichtige erkennen „HC“. Erkennt der Patient eine „13“, besteht möglicherweise Grün-Blindheit (Deutera nopie)

Normalsichtige erkennen eine „3“. Erkennt der Patient nichts, besteht möglicherweiseRot-Blindheit (Protanopie)

Rot-Grün-Test Pupillentest

2mm

3mm

4mm

5mm

6mm

7mm

8mm

9mm

Sitz der GeschäftsstelleKlinikum rechts der Isar, TU MünchenNeurologische Klinik und PoliklinikKrankheitsbezogenes Kompetenznetz MS

Ismaninger Straße 2281675 MünchenTelefon +49 89 4140-4628Telefax +49 89 4140-4655E-Mail [email protected]


Red flags (klinisch)Jünger als 16, älter als 50, Fam

ilienanamnese einer m

ono-genetischen neurol. Erkrankung, rheum

atologische Er krank ung,Kopf schm

er zen, Epileptischer Anfall

Erläuterungen

1

Obligate Laboruntersuchungen

CRP, Großes Blutbild, Serumchem

ie, BZ, Vit. B12, Borrelien se ro lo gie, Urinstatus

Fakultative LaboruntersuchungenRheum

afaktor, ACE, ANA, ENA, ANCA, Anti-Phospholipid-Ak,

Lu pus- Antikoagulans, HIV-Serologie, HTLV-1-Serologie, Lues-Se ro lo gie (TPHA), M

ykoplasmen-Serologie, M

ethyl malonylsäure

im Serum

, Lang kettige Fettsäuren (VLCFA), genetische Testung(CADASIL, SCA, M

. Fabry, HSP)

2

Obligate Liquoruntersuchungen

Zellzahl, QAlb, Glucose, Laktat, IgG

, intrathekale IgG-Synthese

(qualitativ: oligoklonale Banden oder quantitativ und weniger

sensitiv: Quotientendiagram

m nach Reiber)

FakultativeLiquoruntersuchungen

MRZ-Reaktion, IgA, IgM

3

Red flags (Labor)System

ische Entzündungszeichen, abnorme Laborparam

eter

Red flags (Liquor)> 50 Zellen

/ul, Granulozyten> 100 m

g/dl Gesam

tprotein (oder QAlb > 16* 10

-3)Intrathekale IgA Synthese (ca. 5

% auch bei M

S positiv)Intrathekale Dreiklassen-Synthese

Red flags (MRT)

Graue Substanz prom

inent affiziert; Beidseitige Opticus neuritis

Spinales M

RT: Läsion ≥3 Segm

ente

56

MRT-Kriterien (T2, Flair, T1 m

it und ohne KM)

Örtliche Dissem

ination nachgewiesen durch >

1 T2 Läsion in m

ind. 2 von 4 Arealen des ZNS:

juxtakortikal, periventrikulär, infratentoriell, Rückenmark

(Symptom

atische Hirnstamm-/spinale Läsionen dürfen nicht

gezählt werden)

Zeitliche Dissemination nachgew

iesen durch:eine neue T2 und

/oder Gd+ Läsion in einem Folge-M

RT (zeitlich unabhängig von erster Aufnahm

e) gleichzeitigen Nachw

eis asymptom

atischer Gd+ und nicht-anreichernder Läsionen

47

Falls Progression über ein Jahr und 2 von 3 Kriterien:≥1 T2 Läsion in m

ind. 1 für MS typischen ZN

S-Areal ≥2 T2 Läsionen im

Rückenmark

Positiver Liquor befund O

KB bzw. intrathekale IgG Synthese

8

Sehprobentafel (2)

Normalsichtige erkennen „HC“. Erkennt der Patient eine „13“, besteht möglicherweise Grün-Blindheit (Deutera nopie)

Normalsichtige erkennen eine „3“. Erkennt der Patient nichts, besteht möglicherweiseRot-Blindheit (Protanopie)

Rot-Grün-Test Pupillentest

2mm

3mm

4mm

5mm

6mm

7mm

8mm

9mm

Sitz der GeschäftsstelleKlinikum rechts der Isar, TU MünchenNeurologische Klinik und PoliklinikKrankheitsbezogenes Kompetenznetz MS

Ismaninger Straße 2281675 MünchenTelefon +49 89 4140-4628Telefax +49 89 4140-4655E-Mail [email protected]


Kompetenznetz

Multiple Sklerose


Expanded Disability Status Scale (EDSS – Behinderungsskala nach Kurtzke)

Behinderungsskala (1)

Anz. FS* » Schwere der Behinderung EDSS

Voll gehfähig, leichte bis mäßige Behinderung

Gehfähig für mind. 200m, Behinderung beeinträchtigt tägliche Aktivität

Gehfähig für etwa 100m, normale tägliche Aktivität unmöglich

1 2 3 4 5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

5.5

6.0

6.5

0

1.5

1.0

Dauer**

4,1

1,9

1,2

3-4

1-2 1

1

1

>1

1

2,8

Keine Behinderung, minimale Abnormität


Minimale Behinderung


Voll gehfähig, mäßige Behinderung

Gehfähig für mind. 500m, ca. 12 h / Tag auf den Beinen

Gehfähig für mind. 300m, ganztags arbeitsfähig, minimale Hilfe nötig

Einseitige Gehhilfe (Stock, Krücke) für 100m ohne Rast

Konstant beidseitige Gehhilfe (Stock, Krücke) für 20 m ohne Rast

Keine Einschränkung

>2

>2

1

1

2

1

25

3,1

1,2

oder

oder

1oder

� �

92

74

836

53

9618

724

5683

46726

978263

257328

49

68

53

0X

0

X0

0

Visus in %

Sehtest

Der A

bstand der Karte zum

Auge sollte bei guter Be leuch -

tung ca. 35 cm betragen. Die Augen sollten getrennt von-

einander, m

it und ohne Sehhilfe geprüft werden.

5 10 20 50 60 75 85 90 95 100

0X

X

X0

X

00

X

0

X

X

73

78

49

X

0

0

Sehprobentafel (1)


Kompetenznetz

Multiple Sklerose


Expanded Disability Status Scale (EDSS – Behinderungsskala nach Kurtzke)


Anz. FS* » Schwere der Behinderung EDSS

Voll gehfähig, leichte bis mäßige Behinderung

Gehfähig für mind. 200m, Behinderung beeinträchtigt tägliche Aktivität

Gehfähig für etwa 100m, normale tägliche Aktivität unmöglich

1 2 3 4 5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

5.5

6.0

6.5

0

1.5

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Dauer**

4,1

1,9

1,2

3-4

1-2 1

1

1

>1

1

2,8





Voll gehfähig, mäßige Behinderung

Gehfähig für mind. 500m, ca. 12 h / Tag auf den Beinen

Gehfähig für mind. 300m, ganztags arbeitsfähig, minimale Hilfe nötig

Einseitige Gehhilfe (Stock, Krücke) für 100m ohne Rast

Konstant beidseitige Gehhilfe (Stock, Krücke) für 20 m ohne Rast

Keine Einschränkung

>2

>2

1

1

2

1

25

3,1

1,2

oder

oder

1oder

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92

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53

9618

724

5683

46726

978263

257328

49

68

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0X

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X0

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Visus in %

Sehtest

Der A

bstand der Karte zum

Auge sollte bei guter Be leuch -

tung ca. 35 cm betragen. Die Augen sollten getrennt von-

einander, m

it und ohne Sehhilfe geprüft werden.

5 10 20 50 60 75 85 90 95 100

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X0

X

00

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0

X

X

73

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X

0

0

Sehprobentafel (1)

Vor TherapiestartVorbehandlung mit

Naiv

Beta-In ter fer one,

Glatira meracetat

Fingolimod

Nach TherapieWechsel auf

Mitoxantron

1 CD4+ T Zellen, CD8+ T Zellen, CD19+ B Zellen, NK Zellen

2 einm

alige Bestimmung innerhalb von 3 Monaten nach Therapiebeginn ist O

BLIGAT

3 bei negativem

Testresultat JÄH

RLICHE Wiederholung der Testung

4 alle 3-6 Monate; abhängig vom individuellen Risiko eines Patienten eine

PML zu entwickeln

Therapie mit Natalizumab

Begleitende immunsuppressive oder immunmodulatorische Therapieneben Natalizumab streng kontraindiziert. Behandlung von Schüben

unter Natalizumab leitliniengerecht (inklusive eventuell notwendigerSchubeskalationstherapie, z. B. Plasmapherese).

Azathioprin,

MTX,

Mitoxantron

Rituximab,

Alem

tu zu mab,

Ciclosporin A,

Cyclophospham

id

Studien -

medikation

Fingolimod

Beta-Interferone,

Glatirameracetat

Wartezeiten keine keine 2-3 Mo 3-6 Mo 6 Mo n.d. keine 2-3 Mo 3 Mo

Klinische Untersuchung � � � � � � (�) � � � � � � �

» LaborBlutbild � � � � � � (�) � � � � � � �

Differentialblutbild � � � � � � (�) (�) (�) (�) (�) � � �

Leukozyten-Subpopulationen1 (�) (�) � � � � � �

GOT, GPT, GGT � � � � � � �2

(�) (�) (�) � � �

CRP � � � � � � (�) (�) (�) (�) (�)

BSGSchwangerschaftstest (�) (�) (�) (�) (�) (�)

» InfektiologieVZV-Serologie (�) (�) (�) (�) (�) (�)

Hepatitis B und C, Tbc (�) (�) (�) (�) (�) (�)

HIV-Serologie (�) (�) (�) (�) (�) (�)

JC-Virus Antikörperstatus (�)3

(�)3

(�)3

(�)3

(�)3

(�)3

(�)3

cMRT � � � � � � � � �4

� � �

Informed consent � � � � � � � � � �

Natalizumab

monatlich vierteljährlich alle 12Monate alle 24Monate > 24Monate

Vor Therapiestart

Vorbehandlung mit

Naive Pa ti en -

ten, Beta-In -

ter fe ro ne, Gla -

ti ra me ra cetat

Natalizum

ab

Azathioprin,

MTX,

Mitoxantron

Rituximab,

Alemtuzumab

Nach Therapie

Wechsel auf

Beta-In ter fe -

ro ne, Gla ti ra -

me ra cetat

Natalizum

ab

1 CD4+ T Zellen, CD8+ T Zellen, CD19+ B Zellen

2 über 6h nach Erstgabe von Fingolimod

3 vor und während 6 h nach Erstgabe von Fingolimod

Begleitende immunsuppressive oder immunmodulatorische Therapie ne benFingolimod streng kontraindiziert. Behandlung von Schüben unter Fingo limodleitliniengerecht (inklusive eventuell notwendiger Schu bes ka la tions the rapie, z. B. Plasmapherese)

unter Fortführung der Fingolimod-Do sie rung.

Therapie mit Fingolimod

Wo 2 Wo 4 Mo 3 Mo 6 Mo 9 Mo 12 Mo 15 Mo 18 Mo 21 Mo 24

Fingolimod

Mitoxantron

Wartezeiten keine 8 Wo ≥ 3-6 Mo ≥ 6 Mo ≥ 4 Wo ≥ 6-8 Wo ≥ 2-3 Mo

Klinische Untersuchung � � � � � � � � � � � � � � � �

Differentialblutbild � � � � � � � � � � � � � � � � �

Leukozyten-Subpopulationen1 (�) � � � �

GOT, GPT, GGT � � � � � � � � � � � � � � � � �

BSG � � � � (�) (�) (�) (�) (�) (�) (�) (�) (�) (�) � �

Schwangerschaftstest (F) � � � � � � �

TB-Test (�) (�) (�) (�) (�) (�)

Röntgen-Thorax (�) (�) (�) (�) (�) (�)

VZV-Serologie � � � �

Hepatitis B- und C-Serologie (�) (�) (�) (�) (�) (�)

HIV-Serologie (�) (�) (�) (�) � �

EKG (< 1 Wo alt) vorliegend � � � � (�) (�)

Kontinuierliche EKG-Ableitung2(�) (�) (�) (�)

RR Kontrolle �3

�3

�3

�3 (�) (�) (�) (�) (�) (�) (�) (�) (�) (�)

cMRT � � � � (�) (�) (�) � �

Ophthalmolog. Konsil (�) (�) (�) (�) � (�) (�) (�)

Dermatolog. Konsil (�) (�) (�) (�) (�) (�) (�) (�)

Informed consent � � � � � � �


Unfähig mehr als ein paar Schritte zu gehen, an Rollstuhl ge bun den, aber er wird selbst bewegt, Hilfe beim Transfer nötig

Hilflos, nur essen und kommunizieren möglich

Gänzlich hilflos, unfähig zu essen, zu schlucken, zu kommunizieren

3,8

2,5

10.0

9.5

9.0

8.5

8.0

7.5

7.0Unfähig mehr als 5 m zu gehen, an Rollstuhl gebunden, aber er wird selbst bewegt, Transfer ohne Hilfe

in Pyra mi -denbahn

>2

>2in Pyra mi -denbahn

in mehreren FS

in mehreren FS

*Angabe in Grad; Grade beziehen sich auf die Untersuchung folgender funktio-neller Systeme (FS): Pyramidenbahn, Kleinhirn, Hirnstamm, Sensorium, Blasen-und Mastdarmfunktion, Sehfunktionen, Zerebrale Funktion

**Durchschnittswert, Angabe in Jahren; „[…] the length of time spent bypatients at each level of the DSS scale is uneven, being longer for DSS 1-2,and DSS 6-7. Therefore, the progression from one level to the next cannot bepredicted or considered as equivalent.“ Aus Compston, Alastair et al.:McAlpine’s multiple sclerosis. Oxford: Churchill Livingstone, 2005. S. 196

in mehreren FS

in mehreren FSWeitgehend an Bett / Rollstuhl gebunden, selbstständige Körperpflege, guter Gebrauch der Arme

Weitgehend ans Bett gebunden, auch am Tag. Teilweise Ge brauch der Arme, Körperpflege teilweise selbstständig möglich

Tod infolge MS

2,4

Anz. FS * » Schwere der Behinderung EDSS1 2 3 4 5 Dauer **

MS-App für Neurologen

Inhalte und Funktionen:

» Checkliste zur Erstdiagnose

» Automatische Berechnung des EDSS

» Stufentherapieschema

» Alle Qualitätshandbücher des KKNMS mit interaktiven Workflowtabellen

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Es werden gleichzeitig asymptomatische* Gd-anreichernde und1. nicht-anreichernde Läsionen in einer Untersuchung entdeckt, oder

Es wird eine neue T2-Läsion und/oder Gd-anreichernde Läsion in einem Follow-up MRT entdeckt und zwar unabhängig vom 2. zeitlichen Abstand zwischen den Untersuchungen.



* Symptomatische Hirnstamm-/spinale Läsionen werden nicht mitgezählt


Hohe Wahrscheinlichkeit, nach dem ersten klinischen Schub eine klinisch sichere MS zu entwickeln bei Vorliegen von mindestens einer T2-Läsion in mindestens zwei der vier Regionen:

1. Juxtakortikal

2. Periventrikulär

3. Infratentoriell*

4. Spinal*

MS-App für Neurologen

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Es werden gleichzeitig asymptomatische* Gd-anreichernde und1. nicht-anreichernde Läsionen in einer Untersuchung entdeckt, oder

Es wird eine neue T2-Läsion und/oder Gd-anreichernde Läsion in einem Follow-up MRT entdeckt und zwar unabhängig vom 2. zeitlichen Abstand zwischen den Untersuchungen.



* Symptomatische Hirnstamm-/spinale Läsionen werden nicht mitgezählt


Hohe Wahrscheinlichkeit, nach dem ersten klinischen Schub eine klinisch sichere MS zu entwickeln bei Vorliegen von mindestens einer T2-Läsion in mindestens zwei der vier Regionen:

1. Juxtakortikal

2. Periventrikulär

3. Infratentoriell*

4. Spinal*

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