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Zimmer® Gender Solutions™

Natural-Knee® Flex System

Klinische Langzeitergebnisse – neue Flex- und Gender Solutions-Optionen

Operationstechnik

Haftungsausschluss

Diese Broschüre richtet sich ausschließlich an Ärzte und dient nicht zur Information von medizinischen Laien.

Die Informationen über die in der Broschüre enthaltenen Produkte und/oder Verfahren sind allgemeiner Natur und stellen weder einen ärztlichen Rat noch eine ärztliche Empfehlung dar. Da diese Informationen keinerlei diagnostische oder therapeutische Aussagen über den jeweiligen medizinischen Einzelfall treffen, sind individuelle Untersuchungen und die Beratung des jeweili-gen Patienten unbedingt erforderlich und werden durch diese Broschüre weder ganz noch teilweise ersetzt.

Die in dieser Broschüre enthaltenen Angaben wurden von medizinischen Experten und qualifizierten Zimmer Mitarbeitern nach bestem Wissen erarbeitet und zusammengestellt. Es wird größte Sorgfalt auf die Korrektheit und die Verständlichkeit der darge-botenen Informationen verwendet. Zimmer übernimmt jedoch keinerlei Haftung für die Genauigkeit, die Vollständigkeit oder die Qualität der Informationen und schließt jede Haftung für Schäden materieller oder immaterieller Art, die durch die Nutzung dieser Informationen verursacht werden, aus.

Zimmer® Gender Solutions™ Natural-Knee® Flex System – Operationstechnik 1

Inhaltsangabe

Überblick über das Verfahren 2Design-Grundprinzip 2Präoperative Planung 4Vorbereitung des Patienten 5Inzision und Freilegung 5Zusammenfassung Operationsverfahren 9

Knochenschnitte 9Vorbereitung des Femur 10Vorbereitung der Tibia 11Vorbereitung der Patella 11

Chirurgischer Zugangsweg 12Lokalisierung des Knochenmarkkanals 12Zuschneiden des distalen Femur 13Bohren der distalen Löcher in den Femur und Femur Kalibrierung 15Beenden der Femurpreparation 16Vorbereitung der proximalen Tibia 18Anwendung der extramedullären Tibia-Technik 18Einstellen der Rotation 18Einstellen des Varus- / Valguswinkels für den Tibiaschnitt 18Einstellen des posterioren Neigungswinkels 19Resektionsniveau 19Zuschneiden der Tibia 19Kalibrieren und Bohren der proximalen Tibia 20Vorbereitung der Patella 22

Probereposition 24Implantieren der Komponenten 24

Press-Fit Tibiabasisplatte 24Modulare zementierte Tibiabasisplatte 25Tibiaimplantat 25Femurkomponente 25Patella 26

Letzte Arbeitsschritte 26Postoperative Nachsorge 26Intramedulläre Tibiaoption 26Einsatz des Tibia-Abstandshalters 28Weichteilbalancing 29Indikationen für ultrakongruente Komponenten 30

Zimmer Gender Solutions Natural-Knee Flex System

Zimmer® Gender Solutions™ Natural-Knee® Flex System – Operationstechnik2

Überblick über das Verfahren

Seit 1985 wurden über 550.000 Patienten erfolgreich mit dem Natural-Knee® System operiert. Klinische Lang-zeitdaten bestätigen, dass das Design des Natural-Knee Systems sowohl Beweglichkeit und Stabilität verbessert als auch die normale Ausrichtung und stabile Fixierung des Implantats ermöglicht. Der modifizierte Knie-Mittelwert (Hospital for Special Surgery) verbesserte sich während der Nachfolgeuntersuchungen nach 10 bis 14 Jahren von präoperativ 59,1 ± 13,2 auf postoperativ 97,8 ± 4,7.1

Spezielle Operationstechniken • Anatomische Resektionen des posteri-

oren Tibia Neigungswinkels bewirken die optimale Lastverteilung auf die Knochenstruktur und maximieren so die Druckbelastungsfähigkeit von spongiösem Knochengewebe.

• Die intraoperative Verwendung von Knochenmehl an der Schnittstelle zwischen dem Knochen und der porösen Beschichtung des CSTi™ Implantats (Cancellous-Structured Titanium™) ermöglicht bis zu dreimal mehr Einwachsen von Knochen an der Schnittstelle als bei Implantationen ohne Knochenmehl.1,2

• Eine Femurresektion mit posteriorem Bezug ergibt passende Flexions- und Extensionswinkel, die wiederum ein natürliches Rollback, einen natürlichen ROM (Range of Motion, Bewegungsumfang) und wahrscheinlich verminderten Polyethylen-Verschleiß zur Folge haben.

• Eine durch die Patellahöhe bestimmte Resektion mit anschließender Kom-ponenten- Medialisierung vermindert das sonst erforderliche Freilegen von lateralem Retinakulumgewebe, ohne die ursprüngliche Höhe der Patella zu übersteigen.

Implantatdesign• Das Gender Solutions Natural-Knee

Flex System ist für die Anwendung mit den Natural-Knee II Tibiabasisplatten designt. Diese innovativen asymmet-rischen Tibiabasisplatten bieten eine optimale Überdeckung des Tibia-plateaus, erzeugen eine sehr gute Stabilität ohne das Impingement- risiko durch Überstand und stellen die natürliche Anatomie wieder her.

• Das Ultrakongruenz-Implantat ermöglicht posteriore Stabilisierung ohne Knochenverlust.3 Dieses innovative Design ergibt eine dau-erhafte Stabilisierung bei vollem Bewegungsumfang.

• Eine vertiefte Trochlearinne beugt der übermäßigen Belastung der Patellakomponente vor – bei hervor-ragendem ROM.

Materialtechnologie• Eine Besonderheit des revolutionären

CSTi Porous Coating (poröse CSTi-Beschichtung) ist die Kombination einer Kobalt-Chrom-Femurgleitfläche mit der Biokompatibilität einer Titanbeschichtung, der die stabile Fixierung und außerordentliche klinische Ergebnisse zu verdanken sind.4,5 Postmortem-Studien bestä-tigen die Biokompatibilität der CSTi-Beschichtung und das gleichmäßige Einwachsen von Knochen.1

• Chirurgen können zwischen Tibia-basisplatten aus Titan bzw. aus einer Kobalt-Chrom-Legierung wählen.

Design-Grundprinzip

Wiederherstellen der AnatomieOperationen mit dem Natural-Knee System führen zum echten Resurfacing durch Bezug auf den am wenigsten beteiligten Teil der Femurkondyle, den am wenigsten beteiligten Teil desTibia-plateaus und den dicksten Bereich der medialen Facette der Patella, wodurch die Kinematik und die anatomische Gelenklinie wiederhergestellt werden.

Knie-Rotationstests und Computer-modelle zeigen, dass der Grad der Resektion im Verhältnis zur durch das Implantat am distalen Femur ersetzten Knochenmenge eine wesentliche Rolle für die Kinematik des Knies und das Gleichgewicht des Bandapparats spielt.

Eine von einem entsprechenden protheti-schen Ersatz gefolgte Knochenresektion bietet dem Knie eine nahezu normale Varus-/ Valgus- und Rotationsstabilität bei vollem Bewegungsumfang.

Ein abgestufter anteriorer Zuschnitt der Auskeilung ermöglicht sowohl die Knochenresektion als auch den Knochenersatz durch eine tief gerillte Femurkomponente, die anatomisch das Niveau der Trochlearinne wieder herstellt. Aufgrund der so erzielten patellofemoralen Gelenkstabilität ist das Freilegen von lateralem Gewebe seltener bzw. in geringerem Umfang erforderlich. Darüber hinaus bleibt die patellofemorale Gelenklinie erhalten, so dass eine stärkere patellofemorale Druckbelastung vermieden wird.

Beim Gender Solutions Natural-Knee Flex System wird der Tibiaschnitt par-allel zur Gelenklinie auf der anterior/posterioren Ebene ausgeführt, um Verlaufsabweichungen oder Lockerung während Extension und Flexion zu vermeiden.6 Da die normale posteriore


1. Hofmann AA, Evanich, JD, Ferguson, RP, Camargo, MP. Ten- to 14-year clinical follow-up of the cementless Natural Knee system. Clin Orthop. 2001 Jul; (388): 85-94.

2. Hofmann AA, Bloebaum, RD, Rubman MH, Bachus, KN, Plaster, R. Microscopic analysis of autograft bone applied at the interface of porous-coated devices in human cancellous bone. Int Orthop. 1992 Dec; 7(4): 483-93.

3. Hofmann AA, Tkach TK, Evanich CJ, Camargo MP. Posterior stabilization in total knee arthroplasty with use of an ultracongruent polyethylene insert. J Arthroplasty. 2000 Aug; 15(5): 576-83.

4. Bonding of porous Ti to CoCr—the Sinterlock process. Zimmer

5. Baldwin JL, El-Saied MR, Rubinstein RA, Jr. Uncemented total knee arthroplasty: report of 109 titanium knees with cancellous-structured porous coating. Orthopedics. 1996 Feb; 19(2): 123-30.

6. Hofmann AA, Bachus KN, Wyatt RW. Effect of the tibial cut on subsidence following total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1991 Aug; (269): 63-9.

7. Smith J, Hofmann AA. Morphology of the proximal tibia in the arthritic knee. Zimmer

einem Valgus von 5° – 6° im Verhältnis zur anatomischen Achse geschnitten wird (Abb. 1).

Ein Standard-Valgusschnitt des Femurs von 6° wird aus zwei Gründen empfoh-len. Erstens kann der anatomisch- mechanische Achsenwinkel zwar radio-graphisch gemessen werden, aufgrund von Rotationsinkonsistenzen kann die Messung jedoch eine Ungenauigkeit von 1° – 2° aufweisen. Zum zweiten kann die wahre anatomische Achse

6°

90°

Abb. 1

bei Verwendung intramedullärer Vorrichtungen um 1° – 2° abweichen, falls der Ausgangspunkt auf dem dis-talen Femur zu weit medial oder lateral liegt, oder der intramedulläre Stab nicht perfekt im Knochenmarkkanal zentriert ist.

Für ausgeprägte anatomische Abweichungen (z.B. Fehlverwachsung) kann eine Instrumentierung mit einer externen Ausrichtungshilfe verwen-det werden, die auf den präoperativ markierten Femurkopf zeigt. Für geringere anatomische Abweichungen und die intraoperative Korrektur distaler Femur bzw. proximaler Tibiaschnitte ist ein Block von ±2° verfügbar; außerdem kann die distale MIS-Femurausrichtungsführung auf Valguswinkel von 4°, 5° oder 6° einge-stellt werden.

Neigung der Tibia keinen konstanten Winkel aufweist (Bereich 4° – 12°), muss der Tibiaschnitt regulierbar sein, um den normalen posterioren Neigungswinkel für jeden Patienten wiederherstellen zu kön-nen. Bei einem feststehenden posterioren Neigungswinkel oder einem Schnitt im rechten Winkel zur Tibiaschaftachse kann die normale Kinematik des Knies nicht simuliert werden.

Das Schneiden der Tibia parallel zum natürlichen posterioren Neigungswinkel des Patienten kann die Druckbelastungsfähigkeit des tragenden Knochens verbessern. Durch Knochenschnitte parallel zum Gelenk anstatt im rechten Winkel zur Tibiaschaft-achse wurde die endgültige Druckfestigkeit um 40 % verbessert.6 Entspricht der Tibiaschnitt so weit wie möglich dem anatomischen posterioren Neigungswinkel, wird einem anterioren Einsinken vorgebeugt.

Die proximale Tibia ist im lateralen Bereich gewöhnlich 4–5 mm kleiner als medial7, daher gestattet ein asymme-trischer Ersatz die beste Abdeckung der proximalen Tibia ohne Weichgewebe-Impingement. Symmetrische Arthroplastiken dagegen müssen entweder medial unter-füttert werden, oder es kommt lateral zu einem Überstand.

Wiederherstellen der normalen AusrichtungUnter einer normalen Ausrichtung versteht man gewöhnlich, dass die mechanis-che Achse vom Mittelpunkt der Hüfte zum Mittelpunkt des Knöchels durch den Mittelpunkt des Knies verläuft. Das Implantat muss im rechten Winkel zu dieser Linie positioniert werden. Eine korrekte Positionierung wird gewöhnlich dann erreicht, wenn die Tibia im rechten Winkel oder mit leichtem Varus in der Frontalebene, und der distale Femur mit


Bessere FixierungEin gut fixiertes, stabiles Implantat leistet einen wesentlichen Beitrag zum langfristigen Erfolg einer totalen Kniearthroplastik. Die poröse CSTi- Beschichtung ermöglicht eine optimale Fixierung durch Einwachsen.1,8,9,10 Jede Komponente des Natural-Knee Systems wird zur Spannungsabschirmung und zur Verbesserung der Stabilität mit glatten Zapfen (im Gegensatz zu porös-beschichteten Zapfen) befestigt (mit Ausnahme der CoCr-Basisplatte, die keine Zapfen aufweist). Die Femur und Tibiakomponenten verfügen entweder über eine poröse CSTi- Beschichtung für das Press-Fit oder eine gesandstrahlte Oberfläche für die bessere sandgestrahlte Knochenzement-/Implantatfixierung.

Zwei Titanschrauben für spongiöses Knochengewebe verstärken die vier an der Peripherie angebrachten Zapfen der Komponente und den zentralen kreuzförmigen Schaft, wodurch die Tibiafixierung der asymmetrischen Resurfacing-Tibiakomponenten mit Schaft gesteigert wird.7,11 Der zentrale Schaft verbessert die Fixierung in weicherem Knochengewebe (z.B. bei Patienten mit rheumatoider Arthritis oder Osteoporose). Die Resurfacing-Komponenten ermöglichen die ausgezeichnete Fixierung in hartem Knochengewebe (z.B. männliche Osteoarthritis-Patienten oder Patienten mit vorausgegangener hoher Tibiaosteotomie).12

Die 2–3 mm tiefe Versenkung der 10 mm Metal-Backed-Komponenten verbessert die Patella-Fixierung.13 Patellakomponenten sind in vier Größen erhältlich, einschließlich einer 10 mm starken Metal-Backed-Patella (mit poröser CSTi-Beschichtung) und einer 10 mm starken Voll-Poly-Patella. Zum Ersatz dünnerer Patellae (unter

8. Bachus, KN. Canine and human cancellous bony ingrowth into Ti and CoCr porous-coated plugs implanted into the proximal tibia. Ortho Trans. 1988; 12(2): 380.

9. Leland R, Hofmann AA, Chowdhary, R. Biocompatibility and bone response of human cancellous bone to a Ti porous-coated CoCr implant. Society of Biomaterials Meeting: AZ; 1991.

10. Hofmann AA. Response of human cancellous bone to commercially pure Ti and CoCr alloy porous-coated cylinders. Clinical Materials. 1993; (14): 101-15.

11. Hofmann AA. Total knee replacement using the Natural Knee system. Tech in Orthop. 1987; 1(4): 1-17.

12. Hofmann AA. Stemmed versus resurfacing tibial components in total knee arthroplasty. Knee Society Interim Meeting: IL; 1991.

13. Hofmann AA, Plaster RL, Murdock LE. Subvastus (Southern) approach for primary total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1991 Aug; (269): 70-7. Review.

22 mm) steht eine 8 mm starke Voll-Poly-Patella zur Verfügung; diese sollte allerdings nicht versenkt werden. Die Fixierung der Patellakomponente wird durch drei peripher angebrachte Zapfen verbessert.

Präoperative Planung

Röntgenaufnahmen der Extremität von ca. 91,5 cm bzw. 1,32 m im Stehen anteposterior und lateral sowie eine anterolaterale Halbmond-Darstellung der Patella anfertigen. Um strukturelle Abnormitäten auszuschließen, muss der gesamte Femur dargestellt werden, da ein intramedullärer Stab im Knochenmarkkanal als Bezugspunkt für den distalen Femurschnitt dient.

Wird ein intramedulläres Tibia- Instrumentarium eingesetzt, ist die gesamte Tibia darzustellen, damit jede eventuelle Varus- oder Valgus-krümmung erkannt und der geeignete Eintrittspunkt auf der Tibia geplant werden kann.

Die Größenschablonierung ist auf der lateralen Röntgenaufnahme am genauesten, da viele Patienten eine Beugekontraktur aufweisen, die bei der anteroposterioren Röntgenaufnahme die Vergrößerung verzerrt. Für die intraoperative Versorgung von Tibiadefekten sind Knochentransplantate, Zement und/oder Tibia-Abstandshalter vorgesehen.

Der Grad der Einschränkung beim Tibiaimplantat kann geplant werden, z.B. kann durch die Verwendung eines Ultrakongruenz-Implantats oder traditioneller posterior stabilisierter Komponenten für Patienten mit Schäden am hinteren Kreuzband oder instabilem Varus- bzw. Valgus-Knie eine größere Einschränkung eingeplant werden.

Femur 0 1 0 1 2 3 2 3 4 5

Gleitfläche 00,0 1,2 3,4,5

Basisplatte 00 0 1 2 3 4 5

GrößenkompatibilitätAlle Größen und Dicken der Natural-Knee Flex Patellen aus hochvernetztem Polyethylen sind mit allen Größen der Femurkomponenten kompatibel. Die Tibiagleitflächen sind in 3 Größen als linke und rechte Version erhältlich (siehe Tabelle). So passt eine Gleitfläche der Größe 1,2 zur Basisplatte der Größe 1 und 2. Die Femurkomponenten sind mit den Tibiagleitflächen wie in der Tabelle gezeigt kompatibel.


Vorbereitung des Patienten

Zur Vorbereitung des Beins für die totale MIS-Kniearthroplastik ist eine ausreichende Muskelentspannung unabdingbar. Diese kann mit einem nicht depolarisierenden Kurzzeit- Muskelrelaxans erzielt werden. Der Anästhesist sollte die Medikation gemäß Konstitution und Gewicht des Patienten abstimmen; zum Erzielen einer vollständigen Muskellähmung muss die Dauer der Verabreichung mindestens 30–40 Minuten betragen. Dieses erleichtert die Eversion der Patella, falls gewünscht, und mini-miert die Spannung im verbleibenden Quadrizeps unterhalb des Tourniquets. Das Muskelrelaxans muss unbedingt vor der Befestigung des Tourniquets injiziert werden. Wahlweise lässt sich die adäquate Muskelentspannung auch durch eine Spinal- oder Epiduralanästhesie erreichen.

Einen proximalen Oberschenkel- Tourniquet anlegen und mit über-beugtem Knie aufpumpen, damit ein möglichst großer Teil des Quadrizeps sich unterhalb des Tourniquets befin-det. Hierdurch wird die Quadrizeps-Restriktion minimiert und die Eversion der Patella erleichtert.

Sobald der Patient steril abgedeckt und vorbereitet auf dem Operationstisch liegt, am Bein in Extension die Orientierungs- punkte für die chirurgische Inzision bestimmen.

Es wird empfohlen, eine Dreh- und Schwenkvorrichtung für das Bein zu verwenden, da das Knie im Verlauf der OP mehrmals repositioniert und in verschiedene Stellungen gebracht werden muss. Ein seitliches Trochanterpolster gewährleistet eine sehr gute Stabilität des Beins.

Inzision und Freilegung

Je nach Präferenz des Operateurs kann die Inzision bei gebeugtem oder gestrecktem Knie erfolgen. Die Mindestlänge des Einschnitts hängt von der Größe der Femurkomponente und der Möglichkeit einer angemes-senen Freilegung für einen exakten und schnellen Eingriff ab. Mit einer MIS-Technik wird zwar bezweckt, den Eingriff bei einer nur etwa 10–14 cm langen Inzision vornehmen zu können, allerdings kann bei unzureichender Sicht oder wenn die Subluxation der Patella nicht ohne das Risiko einer Absprengung am Tibia- Tuberculum möglich ist, eine längere Inzision erforderlich sein. Falls sie vergrößert werden muss, ist es ratsam, dieses graduell und nur im erforderlichen Umfang vorzuneh-men. Der Nutzen einer MIS-Technik ist abhängig von der Erhaltung des Extensormechanismus-Ansatzes.

Mit einer leicht schrägen parapatellaren Hautinzision an der supromedialen Ecke der Patella beginnen und etwa 10–12 cm weit zum medialen Zentrum des Tibia-Tuberculums verlängern. Dabei darauf achten, dass der Sehnenansatz nicht durchtrennt wird. Das Subkutangewebe bis auf die Ebene des Retinaculums teilen.

Die Art der Gelenkeröffnung liegt im Ermessen des Operateurs. Zur Wahl stehen die Subvastus- bzw. Midvastus- Technik oder die minimal-invasive mediale Gelenkeröffnung. Je nach Ermessen des Operateurs kann die Patella evertiert oder subluxiert werden. Eine Patella-Eversion kann eine längere Hautinzision und mehr Ablösung des Quadrizeps von der Patella erfordern. Die Rehabilitation ist allerdings umso einfacher, je weniger der Quadrizeps in Mitleidenschaft gezogen wird.

Tipp zur Technik: Elektrokauterisation nach der Freilegung minimiert Blutungen nach Lösen des Tourniquets ebenso wie Muskelnachblutungen.


und Positionierung des Kniegelenks eingewiesen. Dadurch wird ein “mo-biles Fenster” geschaffen. Mit etwas Erfahrung erfolgen Knochenpräparation und -resektion dann in unterschiedlichen Winkeln des Kniegelenks. Dadurch, dass Knochenmaterial von der proximalen Tibia und dem distalen Femur reseziert wird, ist die Weichteilhülle so flexibler, und es wird eine bessere Darstellung erzielt.

Abb. 2

chende Sicht zu gewährleisten und eine übermäßige Hautspannung zu vermei-den. Die Haut sollte unter der richtigen Spannung ein ‘V’ an den Apizes bilden. Wenn die Haut ein ‘U’ bildet, sollte die Inzision verlängert werden.

Nach subkutaner Präparation werden zur Darstellung des Extensormechanismus mediale und laterale Lappen über die gesamte Wanddicke geschaffen. Ein Release der tiefen Faszie proximal un-terhalb der Haut und an der Oberfläche der Quadrizepssehne erleichtert die Mobilisierung der Haut und verbessert die Darstellung. Aufgrund der Elastizität der Haut öffnet sich zudem die Inzision bei gebeugtem Knie um durchschnitt-lich 3,75 cm und ermöglicht damit eine breitere Exposition.7

Das Ziel der minimal-invasiven Chirurgie ist es, die chirurgische Präparation auf ein Minimum zu begrenzen, ohne dass der Eingriff dadurch beeinträchtigt wird. Die MIS mediale parapatellare Gelenkeröffnung ist eine verkürzte Version des traditionellen Zugangs. Zunächst erfolgt eine Inzision der Quadrizepssehne über eine Länge von 2 bis 4 cm oberhalb des proximalen Patella Pols. Die Gelenkeröffnung sollte lang ge-nug sein, um die Patella subluxieren zu können, statt sie nach lateral zu evertie-ren, oder falls die Patellasehne verletzt werden könnte, wird die Gelenkeröffnung proximal verlängert, bis eine ausreichen-de Darstellung erzielt wurde (Abb. 2).

Sobald eine ausreichende Darstellung erzielt wurde, beginnt die Knochenpräparation mit um 90° gebeug-tem Kniegelenk. Hierfür werden Haken medial und lateral platziert, um die Darstellung zu erleichtern, eine übermä-ßige Spannung der Haut zu vermeiden und die Seitenbänder und Patellasehne zu schützen. Um die Sicht zu verbessern und eine übermäßige Spannung der Haut zu vermeiden, werden die Assistenten in die korrekte Platzierung der Haken

MIS Medial parapatellarer ZugangIn den letzten Jahren ist die minimal-invasive Knie-Endoprothetik sehr beliebt geworden. Es ist eine Vielzahl von operativen Zugängen möglich, wie zum Beispiel die teilweise mediale parapatellare Gelenkeröffnung sowie der Midvastus-, Subvastus- und Quad-Sparing™-Zugang. Die MIS mediale parapatellare Gelenkeröffnung ist ein vielseitiger Zugang, der bei Bedarf leicht in einen traditionellen Zugang ausgeweitet werden kann. Die Vorteile dieser Technik sind zum Beispiel die reduzierte postoperative Morbidität, weniger postoperative Schmerzen, geringerer Blutverlust sowie eine frühere Genesung des Patienten.3-7 Dennoch darf die Integrität der Gelenkrekonstruktion durch den kleineren Zugang nicht beein-trächtigt werden. Wenn die besonderen Vorgaben bei der Auswahl der Patienten und Operationstechnik berücksichtigt werden, lassen sich die klinischen Er-gebnisse gut vorhersehen.

Die MIS mediale parapatellare Gelenk-eröffnung ist ein vielseitiger Zugang, da sie sich aus dem traditionellen Zugang entwickelt hat, der von den meisten Operateuren verwendet wird. Die Lernkurve bei dieser Technik ist kür-zer, da der Operateur die Länge der Inzision und die Gelenkeröffnung in die Quadrizepssehne schrittweise verkürzt, um das Kniegelenk darzustellen. Bei der lateralen Subluxation statt Eversion der Patella sind sowohl Femur als auch Tibia sichtbar, ohne dass die Gelenkeröffnung bis hoch in die Quadrizepssehne aus-gedehnt werden muss. Zu Beginn wird eine gerade anteriore Inzision entlang der Mittellinie von der Oberseite der Tuberositas tibiae bis zum unteren Rand der Patella durchgeführt. Die Hautinzision wird bei jedem Patienten so klein wie möglich gemacht, sollte wäh-rend des Eingriffs jedoch gegebenenfalls ausgeweitet werden, um eine ausrei-


Abb. 3

MIS Midvastus ZugangDie Kapselinzision vom superomedialen Patellarand distal zum Gewebe über das Gewebe über der medialen Tibia erfolgt standardmäßig wie bei allen medialen Zugängen zur Kapsel. Es sollte unge-fähr 1 cm vom Peritenonium und der Kapsel medial der Patellasehne erhalten bleiben, um später den vollständigen Kapselverschluss zu erleichtern. Die oberflächliche Faszienhülle des M. quad-riceps wird nach proximal auf eine Länge von mehreren Zentimetern durchtrennt, um die Fasern des Vastus medialis obliquus (VMO) zu identifizieren, die am Extensormechanismus ansetzen. Damit wird der M. quadriceps mobili-siert und eine deutlich größere seitliche Translation des Muskels ermöglicht, während gleichzeitig die Spannung auf den Ansatz der Patellasehne minimiert wird.

Dieser Zugang wird zum „Midvastus“ Zugang an dem Punkt, der proximal zum superomedialen Patella Pol liegt. Abweichungen des Winkels, mit dem der proximale Teil der Kapselinzision in den Muskelbauch des VMO eintritt, führen zu einer unterschiedlich großen Muskelinzision sowie zum unterschiedlichen Kraftaufwand, der benötigt wird, um die Patella nach lateral zu subluxieren. Eine weitere Variable ist zum Beispiel der tatsächliche Ansatzpunkt der VMO-Fasern in die Patella. Der Ansatz- punkt ist sehr unterschiedlich, er kann sehr hoch (auf der eigentlichen Quadrizeps-sehne und nicht am Patellarand selbst) oder niedrig liegen (am Mittelpunkt des medialen Patellarands) bzw. irgendwo dazwischen liegen. Je höher der Ansatz des VMO liegt, umso kürzer ist die Inzisions-länge in den eigentlichen Muskel. Je niedri-ger der Ansatzpunkt, umso mehr erfolgt die Darstellung durch eine „niedrige Inzision“ in den VMO wie beim Subvastus Zugang und kann die Subluxation der Patella erschwe-ren. Es ist sehr wichtig, die Kapselinzision bis zum oberen Patellarand zu führen, bevor der Muskelbauch des VMO inzidiert wird.

Nachdem der VMO-Ansatz identifiziert wurde, wird der M. vastus medialis obliquus ungefähr 1,5 bis 2 cm durch scharfe Präparation gespalten (Abb. 3). Der oberflächliche Muskel hat nur eine dünn angelegte Faszie, die gemeinsam mit dem Muskelbauch durch stumpfe Präparation gespalten werden kann. Die tiefste Muskelschicht haftet jedoch an der robusteren Faszie des VMO und sollte scharf inzidiert werden.

Die Kapselränder können medial mit einem Wundhaken zurückgezogen werden. Dadurch wird das Synovium unterschied-lich stark dargestellt. Das Synovium kann minimal, wuchernd und entzündet oder fibrotisch sein. Durch das Entfernen von übermäßigem Synovium am medialen Kapselrand am proximalsten Teil der Darstellung distal wird die Darstellung ver-bessert. Falls das Synovium fibrotisch ist, verringert sich dadurch auch die Spannung, die für die Darstellung erforderlich ist.

Nach routinemäßiger medialer Kapseldarstellung erfolgt die scharfe

Präparation und Entfernung des anterioren Drittels des medialen Meniskus, gefolgt von der scharfen Präparation des tiefen media-len Seitenbands von seinem Ansatz an der proximalen Tibia. Dieser Arbeitsschritt wird bei gebeugtem Knie durchgeführt und kann je nach Präferenz des Operateurs weiter-geführt werden. Dadurch wird die mediale Seite des Kniegelenks ausreichend darge-stellt. Erfahrene Operateure können nun das erforderliche mediale Kapselrelease durchführen, um die Extremität auszu-richten und das Kniegelenk auszubalan-cieren. Dieser Arbeitsschritt kann jedoch auch später durchgeführt werden. Zu diesem Zeitpunkt werden die medialen Kapselhaken aus der Wunde genommen, um die laterale Seite darzustellen.

Für die vorläufige Darstellung des lateralen Kniegelenks befindet sich das Kniegelenk in Extension. Zunächst wird die Mobilität der Patella ermittelt. Hierfür wird diese mit Wundhaken vorsichtig mobi-lisiert. Die Mobilisierung kann jedoch durch eine Fibrose des Fettpolsters oder Narbenbildung am suprapatellaren Synovium superior behindert werden. Beides kann durch vorsichtiges Palpieren und ein angemessenes Release durch scharfe Präparation erzielt werden. Zu diesem Zeitpunkt können größere Osteophyten an der Patella entfernt wer-den, um die Mobilisierung der Patella zu erleichtern. Wenn eine teilweise Eversion möglich ist, die Patella also rechtwinklig (im 90° Winkel) zum Gelenk verlagert wird, ist keine weitere Präparation distal im Fettpolster oder proximal durch eine sup-rapatellare Synovektomie erforderlich. Bei teilweise evertierter Patella kann je nach Präferenz des Operateurs das gesamte Fettpolster debridiert werden. Je enger die Darstellung, umso mehr verbessert das Debridement des Fettpolsters die Sicht und Platzierung der Resektionslehre.

Der laterale Gelenkspalt wird nun dar-gestellt, indem das Kniegelenk gebeugt wird. Dabei sollte eine Beschädigung des Extensoransatzes unbedingt vermieden


Abb. 4

Sobald man besser mit dem MIS medialen parapatellaren Zugang vertraut ist, trägt die Gelenkeröffnung durch einen Midvastus Zugang dazu bei, die Quadrizepssehne und einen Teil des medialen Muskelansatzes zu erhalten. Sobald der Operateur mehr Erfahrungen mit diesem Zugang gesam-melt hat, sollte die Höhe der Midvastus Inzision abgesenkt werden, um mehr vom Muskelansatz erhalten zu können.

Die Subvastus Gelenkeröffnung bietet eine ausgezeichnete Darstellung durch eine MIS Inzision. Der schräge Teil der Inzision beginnt unterhalb des Ansatzes des M. vastus medialis obliquus (VMO). So bleiben alle medialen Muskelansätze erhalten, auch der Ansatz des Retinaculums an der medialen Patella. Der wichtigste Aspekt des Subvastus Zugangs ist, dass die Patella nicht evertiert werden muss. Das trägt dazu bei, dass die Muskelfasern nicht reißen und der Muskel sich nach dem Eingriff rasch wieder gut kontrahieren kann.

Die Längsinzision sollte sich nur bis zum Ansatzpunkt des VMO inferior erstrecken, nicht bis zum proximalen Pol der Patella. Die Gelenkeröffnung beginnt am medialen Rand des Tuberculum und erstreckt sich entlang dem Rand des Retinaculums/der Sehne bis zur 10-Uhr-Position auf der Patella beim lin-ken Knie bzw. 2-Uhr-Position beim rechten Knie. Die Inzision wird dann schräg 1 bis 2 cm bis gerade unterhalb und in Richtung der VMO Fasern fortgeführt (Abb. 4). Die schräge Inzision sollte nicht darüber hinaus geführt werden, da sie sonst eine weitere Invasion des Muskels darstellt, ohne eine bessere Darstellung zu bieten.

Je nach Beurteilung des Operateurs und abhängig vom Ausmaß der Varus- oder Valgusfehlstellung wird ein mediales Release durchgeführt. Um ein mediales Release zu erleichtern, wird medial ein Wundhaken bei gestrecktem Knie platziert, um eine korrekte Spannung zu bieten, damit diese Ebene geschaffen werden kann. Bei Valgusfehlstellungen sollte ein konser-vativeres mediales Release in Erwägung gezogen werden, um zu vermeiden, dass

das bereits geschwächte Gewebe zu stark gelöst wird.

Nachdem ein Wundhaken bei gestrecktem Kniegelenk platziert wurde, um die Patella unter Zug zu setzen, wird das retropatellare Fettpolster entfernt. Nun wird ein kleiner Teil der Kapsel an der Kreuzung der längs und schräg verlaufenden Inzision am Retinaculum exzidiert. Durch dieses Release kann die Patella nun nach lateral zurückgezogen werden. Das suprapatellare Fettpolster wird unterminiert, aber nicht exzidiert. Dadurch kann sichergestellt werden, dass die A/P-Ausrichtlehre direkt auf dem Knochen und nicht versehentlich im Weichteilgewebe platziert wird, was dazu führen könnte, dass eine größere Femurkomponente ausgemessen wird.

Zudem sollte unbedingt ein lateraler Haken platziert werden, um die Patella weit genug zurückziehen zu können. Der Haken wird bei gestrecktem Knie in die seitliche Vertiefung geschoben und als Hebel am superomedialen Rand der Patella gegen das Retinaculum gedrückt. Wenn das Kniegelenk gebeugt wird, wird die Patella lateral zurückgezogen, um eine gute Sicht auf das Gelenk zu ermöglichen.

werden, indem die Patella vorsichtig mobilisiert, das Gelenk langsam gebeugt und die Tibia unter leichtem Druck auf die Patella nach außen rotiert wird. Eine über-mäßig dicke Patella kann die Darstellung erschweren, und es könnte hilfreich sein, einen standardmäßigen Patellaschnitt zu machen, um die Dicke der Patella zu ver-ringern. Falls dies erforderlich ist, muss die Patella mit einem geeigneten Patellaschutz beim Zurückziehen geschützt werden. Nach der Subluxation der Patella werden Patella und Extensormechanismus mit ei-nem oder zwei normalen Hohmann-Haken entlang des lateralen Markers auf der Tibiametaphyse gehalten. Falls vorhanden, ist das anteriore Kreuzband zu lösen. Bei Bedarf kann eine subperiostale Präparation entlang der proximalen medialen und lateralen Tibia bis zum Tibiasehnenansatz durchgeführt werden, um die Weichteilhülle zu mobilisieren und eine ausreichende Darstellung des Knochens zu erzielen. Ein Release des lateralen patellofemoralen Bandes und/oder teilweises Release der lateralen Kapsel (weniger als 5 mm) ist in seltenen Fällen erforderlich, um die Spannung des Extensormechanismus zu minimieren. Haut und Inzision können mit spitzen Hohmann- und Kniehaken mobili-siert werden, um ein “mobiles Fenster” zu schaffen, durch das der Rest des Eingriffs durchgeführt werden kann.

Es ist sehr wichtig, während des gesam-ten Eingriffs auf die Patellasehne und die Wundränder zu achten, um sicherzustellen, dass diese Gewebeteile nicht zu stark gespannt werden.

MIS Subvastus Zugangm sich an das Operieren durch eine kleine Inzision und das Konzept des mobilen Fensters zu gewöhnen, sollte man eventuell zunächst mit einer verkürzten medialen parapatellaren Gelenkeröffnung beginnen. Wenn man erste Erfahrungen mit einem MIS Zugang sammelt, wird dadurch die Sicht auf die anatomischen Strukturen verbessert.


Zusammenfassung Operationsverfahren

KnochenschnitteWird Knochengewebe chirurgisch traumatisiert und länger als eine Minute auf eine Temperatur von über 45 °C erwärmt, kommt es zur Knochen-resorption und Bildung von Binde-gewebe. Zur Vermeidung thermischer Verletzungen das Sägeblatt bei den Knochenschnitten durch konstan-te Flüssigkeitszufuhr kühlen.14 Alle Femurschnitte werden mit dem Flex 4 in 1 Femurschnittblock durchgeführt.

14. Krause WR, Bradbury DW, Kelly JE, Lunceford EM. Temperature elevations in orthopaedic cutting operations. J Biomech. 1982; 15(4): 267-75.

Abb. 5a

Für eine vollkommen flache Oberfläche eine Sägeführung oder einen Hilfs- Schneidblock verwenden, um alle Knochenschnitte auf zwei Ebenen beobachten zu können (Abb. 5a).

Abb. 6

Proximale Tibia Bohrführung

5” (125 mm) x 1/8” (3,2mm)

3” (76 mm) x 1/8” (3,2 mm)HTO Führung

Uni Distal Femur

Jeder Schneidblock kann zunächst durch Bohren mit einem Bohrkopf von 5 x 1/8-Zoll, der im Zahnkranzbohrfutter verbleibt, stabilisiert werden. In die gebohrten Löcher werden dann glatte Stifte von 3 x 1/8 Zoll eingesetzt. Dieses ist besonders bei weicheren Knochen wichtig. Die erste kalibrier-te Markierung auf der Bohrerspitze zeigt die Bohrtiefe für die Zapfen der Tibiabasisplatte an; die zweite Markierung die der Zapfen der Metal-Backed-Patella (Abb. 6).

Abb. 5

Für genaue und beständige Ergebnisse werden 1/2- bzw. 1-Zoll-Sägeblätter empfohlen (1,27 mm dickes, 0,97 mm Blatt für die Patella-Osteotomie). Neue, scharfe Sägeblätter verkürzen die Operationszeit und senken das Risiko von Knochenverletzungen.


1

4

3

2

Vorbereiten des Femur

Schritt 1. Den Knochenmarkkanal lokalisieren Schritt 2. Den distalen Femur schneiden Schritt 3. Bohren der distalen Löcher in den Femur und Femur-Kalibrierung

Schritt 4. Abschließende Femurresektion

1 Posteriore Kondylen 2 Anteriore Kondylen 3 Posteriore Kante 4 Anteriore Kante


Vorbereitung der Tibia

Schritt 1. Schneiden der proximalen Tibia Schritt 2. Größe der proximalen Tibia bestimmen und Bohrungen anbringen

Schritt 3. Anschneiden der Tibia (nur für Komponenten mit Schaft)

Vorbereitung der Patella

Schritt 4. Löcher für die Zapfen bohren

Schritt 1. Die Dicke der Patella bestimmen Schritt 2. Patella osteotomieren Schritt 3. Patella glätten


Chirurgischer Zugang

Lokalisierung des KnochenmarkkanalsParallel zum Femurschaft ein Loch von 8 mm bohren (Abb. 7a).

Den Ausgangspunkt distal in der Trochlearinne zentrieren, 1–2 mm vor dem echten Dach der Interkondylargrube (Abb. 7b).

Abb. 8

Abb. 7a

Richtig

5/16 Zoll Bohrkopf

Abb. 7b

Die Positionierung des Lochs legt die Flexions-/Extensionsposition der Femurkomponente auf dem Femur fest. Das Bohrloch muss sowohl in frontaler als auch lateraler Ebene mit dem Femurschaft ausgerichtet sein. Fehlerhafte Positionierung des anteri-oren Bohrlochs hat die Extension der Femurkomponente zur Folge und kann zur Arrosion der vorderen Kortikalis führen. Fehlerhafte Positionierung des posterioren Bohrlochs führt zur Flexion der Femurkomponente (Abb. 7c und 7d).

Falsch

Abb. 7c

Falsch

Abb. 7d

HINWEIS: Den Bohrer beim Heraus-ziehen leicht kippen, um den intrame-dullären Stab zu zentrieren und den Knochenmarkkanal zu entlüften, damit es nicht zum Druckaufbau kommt.

Den eingekerbten, 8 mm starken intrame-dullären Stab langsam und vollständig in die Öffnung einführen (Abb. 8). Gleitet der Stab nicht mühelos in den Kanal, die Orientierung des Lochs erneut ermit-teln, um zu gewährleisten, dass dieses parallel zum Femurschaft verläuft. Zum Vermeiden des Eindringens in den medi-alen Kortex leicht seitlich zielen.


Abb. 10

Schneiden des distalen FemursDen Winkel für den Valgusschnitt an der distalen Femurausrichtungsführung auf 4, 5 oder 6 Grad einstellen. Die Löcher in der Ausrichtungsführung sind entweder oberhalb oder unterhalb des Lochs mit einem „L“ bzw. „R“ und der Zahl 4, 5 oder 6 gekennzeichnet und geben so links oder rechts bzw. den Grad des Valgusschnitts an.

Die mediale oder laterale Schraube bis auf die defekte distale Femurkondyle hinunterdrehen (Abb. 10). Bei Defekten an beiden Kondylen (z.B. bei Patienten mit rheumatoider Arthritis) beide einstellbaren Schrauben leicht hinunterdrehen, um den Knorpelverlust zu kompensieren.

Abb. 9

Axialer Ausrichtungsstab

Eingekerbter 8mm I/M Stab

Extramedulläre Achsenausrichtungs-führung

Distale Femuar-ausrichtungsführung

Vor dem Feststellen der distalen MIS-Femurausrichtungsführung die Außenlinie der Führung mit einer parallel zu den posterioren Femurkondylen verlaufenden Linie ausrichten, um die korrekte Rotationsausrichtung der Führung zu erhalten (Abb. 11). Das Loch für die kanülierte laterale verstellbare Schraube bohren und zur Vermeidung von Rotation einen glatten Stift (5 x 1/8 Zoll) einführen.

Abb. 11


Abb. 14

Hilfs-Schneidblock

Säge-Schutzvorrichtung mit Griffen

Abb. 13

Die glatten Bolzen mit dem Schneid-block bündig klopfen, um nicht mit der Säge zusammenzustoßen und das leichte Herausnehmen und Wieder-einsetzen des Schneidblocks zu ermög- lichen. Mit einem neuen 1-Zoll-Sägeblatt die distalen Femurkondylen schneiden (Abb. 13).

Der ±2°-Schneidblock kann für einen Valguszuschnitt des Femurs von 2° – 8° eingesetzt werden, wird jedoch nur selten benötigt. Falls der Block verwendet wird, diesen über die Bolzen in den 11-mm-Löchern positionieren. Vor der Fortsetzung des Eingriffs muss der distale Schnitt absolut plan sein, da sich alle übrigen Femurschnitte darauf beziehen. Einen Hilfs-Schneidblock zur Überprüfung der Planheit einsetzen (Abb. 14).

Mit der Schraube Feineinstellungen an Varus/Valgus vornehmen.

Abb. 12

Die Führung ermöglicht einen Schnitt von 4° – 6° Valgus von der anatomischen Achse. Durch diese Position erfolgt der erste Schnitt im rechten Winkel zur mechanischen Achse. Die Position durch Befestigen der externen Ausrichtungsvorrichtung überprüfen, die exakt mit der Femurkomponente ausgerichtet sein muss (Abb. 12). Mithilfe der Gewindeschrauben weitere Feineinstellungen an Varus und Valgus vornehmen. Den Schneid- block durch Durchbohren der Kondylen vollständig stabilisieren und in die Löcher glatte Stifte von 3 x 1/8 Zoll einsetzen. Die Flügelschrauben vom Schneidblock lösen und die distale Femurausrichtungsvorrichtung entfernen, den Schneidblock aber belassen. (Abb.13)

In der Nähe der Interkondylargrube kann ein zentraler erhöhter Bereich übrig bleiben, der zusätzliche Glättung erfordert. Dieser erhöhte Bereich muss ausgeräumt werden, damit die Femurkomponente beim Implantieren nicht „erhöht zentriert“ wird. Den erhöhten Bereich durch ein paar zusätzliche Sägezüge entfernen, dabei das Sägeblatt leicht aufwärts gegen den Knochen halten.


Bohren der distalen Löcher in den Femur und Femur-KalibrierungMit dem Knie in maximaler Flexion die Gender Solutions Natural-Knee Flex Femurkalibrier-/Bohrführung auf den Femurkondylen zentrieren. Die Führung durch Bezug auf die posterioren Femurkondylen auf dem Schlitten ausrichten und mit den gesicherten Fixierstiften stabilisieren (Abb. 15).

Bei Vorliegen einer defekten posterioren Kondyle die intakte Kondyle mit der Schablone befestigen und den gegenüberliegenden posterioren Schlitten 1 mm bis 2 mm vom posterioren Defekt wegdrehen. Die Bohrlöcher können auf 3° externe Rotation (links oder rechts) eingestellt werden. Um die Femurkomponente extern zu drehen, die Rotation einstellen, bevor die Führung auf den distalen Femur aufgesetzt wird.

Abb. 15

Distale Femur-Bohrführung mit Kalibrier-Schieblehre

Auf 3° externe Rotation einstellen (0° wie dargestellt)

Die distale Femur-Bohrführung dient auch als Schieblehre zur Bestimmung der korrekten anterioren/posterioren Femurgröße (Abb. 16).

Falls die Markierung zwischen zwei Größen liegt, kann dieses auf dreierlei Weise behoben werden. Als erstes kann die 2 mm MIS-Verstellführung als Bezug für die Fixerstift-Löcher der distalen Kalibrier-/Bohrführung auf dem distalen Femur positioniert werden (Abb. 17). Wie angedeutet, verschieben sich dadurch die Bezugs-Bohrlöcher für die MIS-Femurschneidblöcke um 2 mm nach vorne, so dass die kleinere Ausführung der Femurkomponente verwendet werden kann.

Abb. 16

Linie der Größen-anzeige

Abb. 18

Abb. 17

Eine weitere Möglichkeit besteht darin, den 3° MIS-Flexionsblock zum Schneiden des distalen Femurs in einer um 3° höheren Flexion zu benutzen, wodurch das Risiko der Arrosion der anterioren Kortikalis vermieden und die Verwendung einer Femurkomponente in einer kleineren Größe möglich wird. Die dritte Variante besteht in der Wahl der größeren Ausführung zur Vermeidung einer Arrosion des anterioren Kortex. Nach Festlegung der Femurgröße die beiden Bezugslöcher mit dem 1/4-Zoll- Bohrer mit Anschlag durch die 2-mm- Verstellführung auf der distalen Femur- Bohrführung bohren (Abb. 18)


Abschließende FemurresektionDie passende Gender Solutions Natural-Knee Flex Femur-Abschlussschablone wird, wie von der distalen Femurresektionslehre/Bohrführung vorgegeben, in die gebohrten Referenzlöcher gesteckt. Die Lehre wird zusätzlich stabilisiert, indem zunächst die schrägen medialen und/oder lateralen 32 mm Löcher in die Femur-Abschlussschablone gebohrt und die Pins platziert werden (Abb. 19).

Die gewünschte Resektionshöhe an der anterioren Kortikalis wird mit Hilfe der Resektionslehre (mit Flügeln) sichergestellt. Die 1,27 mm Sägeblätter passen durch die Schlitze. Die posterioren Schnitte und posterioren Abkantschnitte werden bei um 110° gebeugtem Kniegelenk mit einem 2,54 cm breiten Sägeblatt ausgeführt. Die anterioren Schnitte und anterioren Abkantschnitte werden bei um 60° gebeugtem Kniegelenk mit einem 1,27 cm breiten Sägeblatt ausgeführt (Abb. 20).

Nun wird die Rinne für den Trochlea-Rezess geschaffen. Bei hartem oder sklerotischem Knochen kann dies erleichtert werden, indem der Boden der U-förmigen Box mit einer 1,27 cm Stichsäge geschnitten wird. Der Boxschnitt wird abgeschlossen, indem der Boxmeißel mit einem Hammer durch den Trochlea-Rezess getrieben wird (Abb. 21). Alternativ können die Seitenschnitte gemacht werden, indem der Boxmeißel umgekehrt in den Trochlea-Rezess der Femur-Abschlussschablone gesteckt und dann der Boden des U-förmigen Boxschnitts präpariert wird.

Abb. 19

Abb. 20

Abb. 21

Abb. 22

Sobald alle Femurschnitte beendet sind, wird die Abschlussschablone vom distalen Femur abgenommen, indem die Pins entfernt und der Schraubgriff in die Femur-Abschlussschablone gesteckt wird (Abb. 22). Der Slaphammer Extraktor wird in das Loch im Ausschläger-Handgriff gesteckt, um die Femur-Abschlussschablone leichter entfernen zu können (Abb. 23).

Abb. 23


Optionale Technik der abschließenden Femurresektion

Anteriore und Posteriore (A/P) FemurresektionDie passende Gender Solutions Natural-Knee Flex Offene A/P Schnittlehre wird – wie von der distalen Natural-Knee Flex Femurresektionslehre/Bohrführung vorgegeben – in die Referenzlöcher ge-steckt. Die gewünschte Resektionshöhe an der anterioren Kortikalis wird mit Hilfe der Resektionslehre (mit Flügeln) sichergestellt. Die Sägeblattführung ist speziell für die Natural-Knee Flex Offene Resektionslehre geeignet und nimmt ein 1,27 mm Sägeblatt auf. Nach den anteri-oren und posterioren Schnitten (Abb. 23a) wird die Sägeblattführung abgenommen und die Natural-Knee Flex Offene A/P Resektionslehre (Abb. 23b) mit dem Slaphammer Extraktor entfernt.

Abb. 23a

Fig. 23b

KantenschnitteDie anterioren und posterioren Abkantschnitte werden mit der passenden Gender Solutions Natural-Knee Flex Offenen Kantenschablone gemacht (Abb. 23c).

Die vertikalen Schnitte der Box werden mit einer Stich- oder oszillierenden Säge durchgeführt, wobei der Kanten-Schneidblock als Führung verwendet wird (Abb. 23d).

Der Schnitt wird mit einem 1,27 cm Sägeblatt oder einem 1,9 cm Osteotom beendet; diese sollte plan auf der anterioren Stufe am Kanten-Schneidblock aufliegen (Abb. 23e).

Abb. 23c

Abb. 23d

Abb. 23e

Abb. 23f

Nach Beendigung des Boxschnitts wird die Sägeführung auf den Kanten-Schneidblock gelegt und ein 32 mm Pin eingesetzt. Nachdem die Sägeführung mit dem Kanten-Schneidblock verbunden wurde, wird dieser entfernt (Abb. 23f).


Abb. 24

Anwendung der extramedullären Tibia-TechnikSobald die proximale Tibiaschnitt-führung auf die ungefähre Tibialänge eingestellt ist, die Schablone durch Einschlagen des längsten Stifts in das zentrale Tibiaplateau im proximalen Bereich der Führung, genau median vor der Eminentia intercondylaris, auf der Tibia befestigen (Abb. 24).

Einstellen der RotationZuerst anhand des Tibia-Tuberculums die korrekte Rotationsausrichtung ermitteln. Den distalen Stift des Schneid- blocks genau medial zur Tuberositas tibiae ausrichten.

Die hinteren Kanten des proximalen Tibiaplateaus müssen sich parallel zum Schneidblock befinden (Abb. 25). Die Schablone durch Einschlagen des kürzeren Stifts in die proximale Tibia fixieren.

Abb. 25

Abb. 26 Abb. 27

Einstellen des Varus-/ Valguswinkels für den TibiaschnittUm einen senkrechten Schnitt in der medial/lateralen Ebene zu erzielen, die medial/laterale Position des distalen Bereichs der extramedullären MIS-Führung so halten, dass sie sich in der Knöchelmitte befindet (Abb. 26). Bei Patienten mit übermäßiger proximaler Varusfehlbildung wird die Resektion eines symmetrischeren Keils proximaler Tibia dadurch ermöglicht, dass der Varus- /Valguswinkel auf dem Schneidblock durch seitliches Verschieben des dista-len Bereichs der extramedullären MIS-Knöchelausrichtungsführung eingestellt wird, um einen Varusschnitt von bis zu 2° zu erhalten. Die Ausrichtungsführung sollte noch immer innerhalb der Grenzen des Knöchelgelenks liegen, auch wenn sie am distalen Tibia-Femur-Gelenk leicht (2°) seitlich verschoben ist (Abb. 27), wodurch eine endgültige Gesamt- Ausrichtung von 4° Valgus anstelle von 6° Valgus erreicht wird.

Vorbereitung der proximalen TibiaDas Knie maximal beugen und das vordere Kreuzband sowie einen eventuell noch vorhandenen Meniskus exzidieren. Das hintere Kreuzband (posterior cruciate liga-ment, PCL) mit einer kleinen Skalpellklinge etwa 8–9 mm versenken. Den großen ge-bogenen Knie-Wundspreizer genau lateral zum PCL hinter die Tibia bringen, um den hinteren Rand der Tibia anterior zum Femur zu subluxieren. Einen kleineren gebogenen Knie-Wundspreizer medial ansetzen. Zwei weitere Wundspreizer lateral verwenden, ei-nen davon anterolateral zum Zurückziehen von Patellasehne und Fettpolster.


Dann den Bohrkopf aus der Sägeführung herausziehen und am zuvor markierten Punkt durch den Kortex bohren. Den Bohrkopf wieder in die entsprechende Bohröffnung setzen und durch die Tibia bohren. Nach Stabilisierung des Schneidblocks den Stift und die übrige proximale Tibiaschnittführung mit dem Schlaghammer entfernen. Die glatten 3 x 1/8-Zoll-Stifte einschlagen, bis sie bündig mit dem Schneidblock sind.

Zur Überprüfung des Varus-/ Valgus-winkels des gewünschten Tibiaschnitts den Tibiaausrichtungsprüfer auf den Schneidblock legen. Falls sich die Stabspitze in der Knöchelmitte befin-det (Abb. 31a), wird ein senkrechter Tibiaschnitt erreicht. Weist die Stabspitze auf den lateralen Malleolus, kommt es zu einem Varus-Tibiaschnitt von 2° (Abb. 30b) und in der Folge zu einer Gesamtausrichtung von 4° anstatt 6° Valgus.

normalerweise der höchste periphere Bereich des seitlichen Plateaus als Bezugspunkt gewählt. Bei einer Valgusfehlbildung dagegen liegt der Bezugspunkt normalerweise im höchsten peripheren Teil des medialen Tibiaplateaus.

Zuschneiden der TibiaDen Schneidblock herunterdrehen, bis die Stiftspitze auf intakten Knorpel stößt (Abb. 29).

Den Schneidblock durch Durchbohren der 7 mm großen Löcher stabilisieren und in die Löcher glatte 3 x 1/8-Zoll- Stifte einsetzen. Um zu vermeiden, dass die Bohrerspitze den medialen Kortex abschält, den Ort der Bohrung durch die entsprechende Bohröffnung in der Führung der Tibiasäge markieren.

Abb. 28

Einstellen des posterioren NeigungswinkelsDen posterioren Neigungswinkel des Patienten durch Einsetzen eines glatten 5 x 1/8-Zoll-Stifts durch das 16-mm- Loch des Schneidblocks und über dem am wenigsten betroffenen Teil des Tibiaplateaus wiederherstellen.

Den posterioren Neigungswinkel der proximalen Tibia durch Verschieben des distalen Teils der Schablone nach vorne oder hinten wiederherstellen, bis sich der Stift parallel zur proximalen Tibia befindet (Abb. 28). Die posteriore Neigung der Tibia kann im Bereich zwischen 4° und 12° liegen. Ziel ist ein Schnitt parallel zu den Gelenk-oberflächen. Einen übermäßigen posterioren Neigungswinkel vermeiden, insbesondere, wenn das PCL ersetzt werden soll.

ResektionsniveauAbschließend das Niveau des Tibiaschnitts festlegen, indem das Stiftende mit der Markierung „PRIMARY“ über den am wenigsten betroffenen tragenden Teil des Tibiaplateaus gelegt wird, um die Gelenklinie wieder herzustellen. Die Position des Stifts ist ein Bezugspunkt für einen Knochenschnitt von 7 mm. Bei einer Varusfehlbildung wird Abb. 30

a. Senkrechter Schnitt b. 2° Varusschnitt

Abb. 29


Abb. 33

Zur Berechnung der Dicke des Tibia-ersatzes zu dem gemessenen Wert für den Knochenverlust durch das Säge- blatt bei einem PCL-schonenden Verfahren 1 mm bzw. bei PCL-Resektion 2 mm addieren.

Die Planheit des Tibiaschnitts entweder mit bloßem Auge parallel zum Block überprüfen bzw. einen Hilfs-Schneidblock als Richtebene verwenden (Abb. 33).

Kalibrieren und Bohren der proximalen Tibia

Basisplatten mit kreuzförmigem SchaftDie proximalen Tibia-Bohrführungen auf die geschnittene Fläche der proximalen Tibia auflegen und die größte nicht überstehende Tibiabasisplatte wählen. Ein medialer Überstand führt bekanntermaßen zur Schleimbeutel-entzündung und ist zu vermeiden. Zur Vermeidung eines medialen Überstands Abb. 31

Bei den meisten Patienten ist eine Resektion von mindestens 7 mm er-forderlich, um wenigstens die Tibia-komponente von 9 mm einsetzen zu können. Zum Beseitigen von Knochen-defekten und zum Anpassen der Tibiaimplantate in den verfügbaren Stärken den Schneidblock in Schritten von 2 mm nach unten bewegen. Zum Schutz der mittleren und seitlichen Kollateralbänder die kleinen, abgewin-kelten Knie-Wundspreizer verwenden. Soll das hintere Kreuzband (PCL) erhal-ten bleiben, dieses durch den großen abgewinkelten Knie-Wundspreizer und ein 1/4-Zoll-Osteotom sorgfältig schüt-zen. Das PCL mittels eines kleinen (1/4- oder 1/2-Zoll) Osteotoms genau anterior und tief im Band schützen, damit das Sägeblatt nicht zu weit nach hinten eindringen kann.

Die proximale Tibia mit einem 1-Zoll-Sägeblatt schneiden (Abb. 31).

Die resezierte Tibia in Bereichen relativ normalen Knorpels mit der Schieblehre messen (Abb. 32).

Abb. 32

Abb. 34

Tibia Bohrführung

das zentrale Loch in die mediale Seite bis zur ersten Markierung des kalibrierten Bohrkopfs bohren und einen glatten 3 x 1/8-Zoll-Stift einsetzen. Die Endrotation auf der Basis des Tibia-Tuberculums einstellen und das laterale Mittelloch bohren und füllen (Abb. 34).

Die Ausrichtung des Tibiaschnitts mittels der proximalen Tibia-Bohrführung und eines Ausrichtungsstabs überprüfen. Die übrigen vier peripheren Löcher auf dieselbe Tiefe bohren. Die Bohrführung durch Einschieben glatter Stifte in die gebohrten Löcher stabilisieren. Falls eines der Bohrlöcher oder einer der vier Zapfen für die Basisplatte in den Bereich sklerotischen Knochengewebes fällt, das Loch durch Kippen des Bohrkopfs leicht vergrößern, da das Implantat die Einpassung eines Zapfens von 4,8 mm in ein 3,2 mm weites Loch erfordert. Bei Verwendung einer Metal-Backed-Tibiakomponente mit Schaft den kleinen (für Basisplattengrößen 0 und 00), mittleren (für Basisplattengrößen 1 und 2) bzw. großen (für Basisplatten-größen 3–5) Tibiabohrer einsetzen und impaktieren.

Die Natural Balance™ Operationstechnik enthält weitere Informationen, wie ein angemessenes Weichteilbalancing erzielt werden kann.


Die Ausrichtung des Tibiaschnitts mit-tels der modulären Tibia-Bohrführung und eines Ausrichtungsstabs über-prüfen. Die moduläre Tibiahöcker-Fräserführung entsprechender Größe auf der modulären Tibia-Bohrführung anbringen (Abb. 36) und den modulä-ren Tibiahöcker- Fräseranschlag auf den modulären Tibiahöcker-Fräser montie-ren (Abb. 37).

Der moduläre Tibiahöcker-Fräseranschlag kann auf dem Tibiahöcker- Fräser in zwei Stellungen angebracht werden: 1) nur Basisplatten-Höcker und 2) Basisplatte mit einer 14,5 x 75 mm Schaftverlängerung (Abb. 38).

Abb. 36

Abb. 37

Die Taste auf dem Fräsen-anschlag niederdrücken und in die entsprechende Position auf dem Fräser gleiten lassen.

Abb. 38

Abb. 39

Sobald der Fräseranschlag in die richtige Stellung gebracht wurde, durch die Fräserführung fräsen, bis der Anschlag die Kante der Führung erreicht (Abb. 39).

Hinweis: Den Fräseranschlag von der Fräserseite aus montieren, damit die Fräszähne nicht stumpf werden.

Das moduläre Tibiahöcker-Räumwerkzeug auf der modulären Tibia-Bohrführung anbringen und impaktieren (Abb. 40).

Abb. 40

Modulare zementierte Tibiabasisplatte (optionale Technik: bitte wenden Sie sich an einen Zimmer-Vertreter)Die modulären Tibia-Bohrführungen auf die geschnittene Fläche der proximalen Tibia auflegen und die größtmögliche nicht überstehende Tibiabasisplatte wählen. Ein medialer Überstand führt bekanntermaßen zur Schleimbeutelentzündung am Fuß und ist zu vermeiden. Zur Vermeidung eines medialen Überstands das zent-rale Loch in die mediale Seite bis zur ersten Markierung auf dem kalibrierten Bohrkopf bohren und einen glatten 3 x 1/8-Zoll-Stift einsetzen. Die Endrotation auf der Basis des Tibia-Tuberculums einstellen und das laterale Mittelloch bohren und füllen. Die übrigen vier peripheren Löcher auf dieselbe Tiefe bohren (Abb. 35).

Abb. 35

Die mediale Seite als erstes bohren und füllen


Abb. 41

Abb. 42

Falls gewünscht, durch Festkeilen des Räumwerkzeugs in der Rinne direkt unter der Spitze des Impaktorkopfes 2 mm tief eindrücken (Abb. 41).

Hinweis: Falls die 14,5 x 75 mm Schaftverlängerung gewählt wird, die Spitze des modulären Tibiasporn- Räumwerkzeugs entfernen und den Probeschaft vor dem Festkeilen am Räumwerkzeug montieren (Abb. 42).

Rinne

Vorbereitung der PatellaDie Vorbereitung der Patella nach Be-festigung der Probekomponenten für Femur und Tibia kann schwierig sein. Das Gelenk wird nach den Knochen-resektionen an Femur und Tibia und vor Anbringen der Probekomponenten druckentlastet, um eine Eversion der Patella in einem Winkel von mindestens 90° zu ermöglichen. Das Bein in volle Extension bringen und die Patella mit einer oder zwei umgedrehten Tuch-klemmen oder Weber-Klemmen fixieren, um die teilweise Eversion der Patella zu erhalten. Das Weichgewebe rund um die Patella bis zum Ansatz von Quadrizeps und Patellasehnen mit einem Elektrokauter inzidieren. Vor den ersten Knochenschnitten die maximale Höhe der Patella mit einer Schieblehre bestim-men (Abb. 43).

Mit einem 1/8-Zoll-Bohrer im höchsten Bereich der medialen Facette senkrecht zur Gelenkoberfläche ein etwa 12 mm tiefes Loch bohren (Abb. 44).

Abb. 43

Abb. 44

Die Mitte der medialen sagittalen Kante aufbohren

Abb. 45

Dieses dient als Führung für die korrekte Medialisierung der Patella.Anschließend mit dem Stiftsatz der Patella-Osteotomieführung die erfor-derliche Resektionsmenge bestimmen (normalerweise 7 mm). Bei einer sehr abgenutzten Patella weniger Knochen resezieren. Mindestens 10 mm Patellaknochensubstanz müssen erhal-ten bleiben.

Die Führung medial und lateral mit den Klemmbacken an der Verbindungsstelle zwischen Knochen und Knorpel ansetzen, wobei die Griffe der Schablone zum Fuß weisen. Die Klemmbacken sollten sich parallel zur dorsalen Patellaoberfläche befinden. Den Stift oberhalb des am weitesten herausragenden Punktes der Patella anbringen. Nach Versenkung der 10-mm-Komponente den Stift für eine Resektion von 7 mm positionieren. Für den Schnitt ein 1-Zoll-Sägeblatt verwenden (Abb. 45). Die Dicke des verwendeten Sägeblatts muss mit der Dicke an der Patella-Osteotomielehre übereinstimmen.

16. Hofmann AA, Tkach TK, Evanich CJ, Camargo MP, Zhang Y. Patellar component medialization in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1997 Feb; 12(2): 155-60.


Die Patellaklemme mit Patella- Laufbuchse in entsprechender Größe über die zugeschnittene Patellafläche legen und über dem 1/8-Zoll-Bohrloch leicht in Richtung auf die mediale Facette zentrieren (Abb. 47).

Die Oberfläche durch leichte Druck-ausübung mit dem passenden Größen-schneider (Abb. 48) für jeweils 5–10 Sekunden bis zur gewünschten Höhe vorbereiten.

Die Schieblehre durch das untere Loch der Patellaklemme schieben und über der Patella-Laufbuchse anbringen (Abb. 49).

Achtung: die 8mm PE-Patella darf nicht versenkt warden!

Wenn die 10 mm Metal-Back Patella gewählt wird, sollte sie 2 bis 3 mm tiefer eingesetzt werden.

Beispiel: Bei einer Patellahöhe von 25 mm beträgt die Höhe nach Resektion 18 mm. Die endgültige Höhe des versenkten Bereichs muss für eine 10 mm hohe Patellakomponente 15 mm betragen.

Bei noch liegender Klemme die Bohr-führung in die Patella-Laufbuchse einführen (Abb. 50).

Jedes Loch muss gebohrt und gefüllt werden, ehe das nächste Loch gebohrt wird, damit ein gleichmäßiger Abstand zwischen den Löchern gewährleistet ist. Bei Wahl der Voll-Poly-Patella-komponente die drei größeren Löcher mit dem Voll- Poly-Patellabohrer mit Anschlag bohren. Die Zapfenlöcher befinden sich bei allen Patellagrößen an denselben Stellen.

Separate Probekomponenten stehen für die 8mm und 10mm Voll-Poly-Patellae zur Verfügung.

Mithilfe der Kalibrierungsschablone (Abb. 46) die größtmögliche nicht über-stehende Patella auswählen (Größen 0-3). Eine exzentrische Positionierung der Patella 3–4 mm in Richtung der medialen Facette ermöglicht einen besseren Bewegungsverlauf. Das 1/8-Zoll-Bohrloch als Bezugspunkt für die korrekte Medialisierung benutzen.

Abb. 46

Bezugsloch

Abb. 47

Bezugsloch

Abb. 48

Abb. 49

Abb. 50

Die Bohrführung drehen, um zwei Löcher auf der medialen Seite zu erhalten.


die Kniemitte an. Probekomponenten entfernen. Die Femur-Probekomponente durch Einschieben des Extraktionshakens des Schlaghammers zwischen die Kondylen entfernen (Abb. 53).

Implantieren der Komponenten

Anmerkung: Vor dem Wundverschluss sollte das Operationsfeld sorgfältig von Knochensplittern, Knochenzement und sonstigen Partikeln gereinigt werden. Fremdpartikel an der Gleit-Grenzfläche können zu übermäßigem Abrieb führen.

Warnhinweis: Zimmer empfiehlt, die Natural-Knee II porösen zementfrei-en Tibiabasisplatten mit zusätzlicher Schraubenfixierung mit Tibiagleitflächen aus hoch quervernetzten Polyethylen zu kombinieren.

Press-Fit TibiabasisplatteNach Aufbringen einer Knochenmehl- Paste auf die Tibiaoberfläche1 die Tibiabasisplatte mit dem Impaktor auf die proximale Tibia pressen (Abb. 54).

Probereposition

Vor der Probereposition am Femur eventuell vorhandene posteriore Osteophyten mit einem 3/4-Zoll- Knochenmeißel entfernen, dabei den Femur mit einem Knochenhaken anheben. Die Osteophytenentfernung ist eine Voraussetzung für die maximale Knieflexion.

Tibiabasisplatte und Probeimplantate ent-sprechend der gemessenen Dicke der Tibia zuerst einsetzen. Die passende Femur-Probekomponente einfügen (Abb. 51).

Abb. 51

Anmerkung: Bei der Probereposition wird die relative Position der femoralen Probekomponente zur Tibia-Probegleit-fläche anhand der Linien auf beiden Probekomponenten überprüft. Anhand dieser Linien kann festgestellt werden, ob es zu einem posterioren Roll-Back kommt, ob das hintere Kreuzband funktionsfä-hig ist und ob die Femurkomponente die Tibiagleitfläche an der richtigen Stelle be-rührt. Bei einem korrekten Balancing des hinteren Kreuzbandes sollte die femorale Probekomponente in Streckung (Abb. 52a) in der Nähe der anterioren oder mittleren Linien auf der Tibia-Probegleitfläche und in Beugung in der Nähe der posterioren Linie sitzen (Abb. 52b).

Befindet sich die femorale Probekompo-nente posterior zu den Linien, ist das hintere Kreuzband entweder zu straff oder die Gleitfläche zu dick. Befindet sich die femorale Probekomponente anterior zu den Linien, ist das hintere Kreuzband entweder zu locker oder die Gleitfläche zu dünn.

Abb. 52a

Abb. 54

Abb. 53

Die Feinabstimmung freigelegten Weich-gewebes sollte zu diesem Zeitpunkt erfol-gen (siehe Abschnitt Weichteilbalancing). Stabilität bei voller Extension, 20° Flexion und voller Flexion überprüfen. Bei in-taktem PCL ist eine leichte mediale und laterale Lockerheit zulässig. Auf dem Operationstisch muss die volle Extension erzielt werden können. Bei fehlendem PCL das Tibiaimplantat eine Nummer größer wählen. Die hierdurch erzeugte leichte Flexionsdeformität verliert sich im Lauf der ersten 6 Monate. Eine vorsätz-liche PCL-Resektion wird bei Patienten empfohlen, die präoperativ eine Varus oder Valgusfehlbildung von mehr als 10° oder eine Beugekontraktur von 10–15° aufweisen.

Für ein Knie mit fehlerhaftem PCL ein ultra-kongruentes Implantat verwenden.

Mit dem Bein in voller Extension den Ausrichtungsstab (zwei zusammenmontierte Teile) zwischen den Mittelpunkt des Knöchels und etwa 2 cm medial zum anterioren oberen Darmbeindorn halten (Abb. 50). In dieser Position gibt der Ausrichtungsstab

Abb. 52b


Abb. 57

25°

Cross section of insert fitting into baseplate

Posteriorer Vorsprung

2

1

geschlagen (Offset von der Mittellinie der Gleitlager), um die Rippen fest in die Basisplatte zu pressen (Abb. 57b).

Die Tibiabasisplatte wird mit 50 mm x 6,5 mm Titanschrauben für spongiöses Knochengewebe (Abb. 55) weiter sta-bilisiert. Die Schrauben mit leicht zen-traler Abwinkelung medial und mit 10° zentraler Abwinkelung lateral anbrin-gen. Zur Vermeidung von Weichgewebe-Impingement die Schrauben innerhalb der Kortex halten.

Zementierte TibiabasisplatteEine 3–4 mm dicke Schicht Knochenzement auf die Unterseite der Tibiakomponente auftragen. Die Tibiakomponente fest auf die Tibiaoberfläche impaktieren und dabei den Zement in den Knochen drücken.

Soll eine Schaftverlängerung von 14,5 x 75 mm verwendet werden, den distalen Zapfen der Basisplatte durch Abschrauben der gesicherten Schaft-/Zapfenschraube vom zentralen Teil der Oberseite der Basisplatte mit einem Sechskantschlüssel abschrauben (Abb. 56). Danach die Schaftverlängerung mit dem Schaft-Impaktor fest auf die Tibiabasisplatte klopfen und die gesi-cherte Basisplattenschraube mit dem Sechskantschlüssel festschrauben.

Abb. 56

Abb. 55

Abb. 58

TibiaimplantatDas Polyethylen-Implantat in der gewählten Stärke durch manuelles Drücken von hinten in die richtige Lage bringen, so dass die posteri-oren Vorsprünge einrasten können (Abb. 57). Wenn die posterioren Zungen nicht vollständig einrasten, kann der Verriegelungsmechanismus der Gleitfläche beschädigt werden.

Die Fläche des Impaktors so ausrichten, dass die Markierung CONG oder ULTRA der Markierung der Einschlagfläche des zu befestigenden Implantats gegenüberliegt. Den Impaktor für das Tibiaimplantat in einem Winkel von 25° zur anterioren proximalen Fläche des Tibiaimplantats halten und dieses impaktieren. Für das mühelose Einfügen muss zuvor alles Weichgewebe abgetra-gen worden sein.

Zudem wird ein weiterer Schritt empfohlen, damit die medialen und lateralen Rippen an den Gender Solutions Natural-Knee Flex Tibiagleitflächen vollständig einrasten, insbeson-dere bei dünneren Gleitflächen. Die Gender Solutions Natural-Knee Flex Tibiagleitfläche wird mit dem Flex Polyethylen-Einschläger auf die medialen und/oder lateralen Kanten

Abb. 57b

Die Lücke zwischen Gleitfläche und Rand der Basisplatte sollte medial und lateral der Komponenten gleichmäßig sein.

Anmerkung: Natural-Knee II Gleitflächen dürfen nicht mit Gender Solutions Natural-Knee Flex Femurkomponenten kombiniert werden. Zudem dürfen Natural-Knee II Femurkomponenten nicht mit Natural-Knee Flex Gleitflächen oder Patellen kombiniert werden. Diese Komponenten sind nicht kompatibel.

FemurkomponenteDie Femurkomponente mit dem Femur- Impaktor implantieren (Abb. 58). Bewegungsumfang und Stabilität der Bänder erneut prüfen.


PatellaDie Patella zunächst mit der Patella-klemme und dem Patellainserter implan-tieren (Abb. 59). Durch leichtes Klopfen mit dem Hammer gegen den Inserter den endgültigen Sitz der Komponenten überprüfen.

Letzte Arbeitsschritte

Nach Lösen des Tourniquets das Knie im vollen Bewegungsumfang bewegen, um den Lauf der Patella zu überprüfen. Bei einem seitlichen Lauf laterales Gewebe freilegen. Das Knie mit der Umkehrtechnik beugen, um die erforder-liche Freilegung zu ermitteln. Dabei ver-suchen, die laterale obere Kniearterie zu erhalten und die Synovialmembran nicht zu verletzen. Vor dem Wundverschluss das Tourniquet lösen. Für die Dauer von 48 Stunden einen großen (1/4-Zoll) Drain legen.

Postoperative Nachsorge

Einen langen chirurgischen Stützstrumpf über einen sterilen Okklusionsverband ziehen. Mit passiver kontinuierlicher Bewegung (continuous passive motion, CPM) im Bereich zwischen 0 und 40° beginnen, alle acht Stunden um 10° steigern. Aus dem Krankenhaus ent-lassen, sobald der Patient ohne Hilfe Positionswechsel durchführen und gehen kann. Den meisten Patienten wird bei der Entlassung ein Übungsprogramm

Intramedulläre Tibiaoption

Das Bezugsloch ausfindig machenAuf dem Tibiaplateau in der Mitte zwischen medial und lateral ein Loch von 1/4 Zoll in die proximale Tibia bohren. Dieses sollte anterior/posterior zwischen dem mittleren und anterioren Drittel des Tibiaplateaus liegen (Abb. 60).

Langsam den 1/4 Zoll starken einge-kerbten intramedullären Stab einführen, um den Knochenmarkkanal zu lokali-sieren. Den Stab wieder entfernen und erneut mithilfe der vormontierten intramedullären Führung aus Ausrichtungsführung, Sägeführung und Tibiastift einsetzen (Abb. 61).

Abb. 59

Patellainserter

Patellaklemme

für zuhause mitgegeben. Für die Dauer von sechs Wochen bzw. bis zur Beherrschung der Quadrizeps-Funktion wird reduzierte Gewichtsbelastung empfohlen. Patienten, bei denen ein muskelschonender Subvastus-Zugang gelegt wurde, können gewöhnlich nach drei Wochen auf einen Gehstock überwechseln. Dieser wird verwendet, bis der Patient gehen kann, ohne zu hinken. Die meisten Patienten sind innerhalb von sechs bis zwölf Wochen nach dem Eingriff in der Lage, ohne Gehhilfe zu gehen.

2/3

1/21/2

1/3

Abb. 60

Abb. 61

Tibia I/M Stab

Tibialstift

Tibia Sägeführung

Einstellen der RotationDie Rotationsausrichtung anhand des Tibia-Tuberculums ermitteln. Den distalen Stift des Schneidblocks genau medial zum Tibia-Tuberculum positionieren (Abb. 62).

Abb. 62

Prim

är

Revision


Einstellen des posterioren NeigungswinkelsUm eine Nachbildung zu erreichen, einen 5 x 1/8-Zoll-Stift durch das 16 mm große Loch der Schnittführung in das am wenigsten betroffene Plateau einführen. Die Flügelschrauben auf der anterioren Seite der Führung einstellen, bis der Stift sowohl den anterioren als auch den posterioren Rand des proximalen Plateaus berührt. Sobald der gewünschte Neigungswinkel erzielt ist, den 5 x 1/8-Zoll-Stift entfernen (Abb. 65).

Der posteriore Neigungswinkel ist auf 5° eingestellt, wenn die schwarze Linie auf beiden Seiten des unbeweglichen Teils der Führung parallel zur posterio-ren Seite der schwenkbaren Seite der Führung verläuft (Abb. 66).

Abb. 65

5°

Abb. 66

Die posteriore Fläche des Schneidblocks muss sich parallel zur posterioren Kante des Tibiaplateaus befinden (Abb. 63).

Im Idealfall die beiden oben erwähnten Bezugspunkte verwenden. Rotation durch Impaktieren des Fixierstifts mit einem Hammer fixieren (Abb. 64). Zusätzliche Stabilität kann ggf. durch Bohren und Befestigen im anterioren Zusatzloch erreicht werden.

Abb. 63

Abb. 64

Abb. 68

Zum Auseinandernehmen der Schablone Stift und intramedullären Stab entfernen (Abb. 68). Ein Schlaghammer unterstützt die Entfernung des intramedullären Stabs und der Schablone, dabei die Sägeführung auf der anterioren Seite der Tibia befestigt lassen.

Resektionsniveau festlegenDas Stiftende mit der Markierung „PRIMARY“ über den am wenigs-ten betroffenen tragenden Teil des Tibiaplateaus legen, um die Gelenklinie wieder herzustellen.

Die Schneidführung durch Bohren und Befestigen durch die 7 mm großen medialen und lateralen Löcher der Schneidführung stabilisieren (Abb. 67).

Abb. 67

PrimärRe

visi

on


Abb. 71

Einsatz des Tibia-Abstandshalters

Vorbereitung der TibiaTibia-Abstandshalter sind für mediale und laterale Tibiadefekte bestimmt (moduläre Abstandshalter sind in Größen von 4 mm bzw. 8 mm verfügbar).

Knochendefekte am medialen oder lateralen Tibiaplateau von mehr als 9 mm erfordern eine Osteotomie von mindestens 9 mm. Tibia-Abstandshalter korrigieren Deformitäten ohne weitere Knochenresektionen.

Nach der standardmäßigen Vorbereitung der proximalen Tibia die Abstandshalter- Schneidführung und die Ausrichtungs-platte für Tibiae in den Größen 00 und 0, 1 und 2 bzw. 3, 4 und 5 montieren. Die Anordnung mithilfe der Bezugs- markierungen am Ende der Abstandshalter- Ausrichtungsplatte auf medial bzw. lateral und links bzw. rechts einstellen (Abb. 69).

Ausrichtungsplatte mit drei glatten Stiften stabilisieren, die in die zuvor mit der proximalen Tibia-Bohrführung in die intakte Oberfläche des Tibiaplateaus gebohrten Löcher eingebracht wurden. Für zusätzliche Stabilität mindestens einen Stift durch eines der anterioren Löcher auf der Abstandshalter-Schneidführung schieben (Abb. 70).

Abb. 69

Abb. 70

Mit einem kalibrierten 1-Zoll-Sägeblatt eine vertikale Osteotomie vornehmen (Abb. 71). Je nach Umfang des Defekts ist dieser Sägeschnitt entweder 4 mm oder 8 mm tief. Ein freies Sägeblatt im Knochen belassen, um bei der Durch-führung der horizontalen Osteotomie einen Einschnitt in die nicht beteiligte Oberfläche des Tibiaplateaus zu vermeiden.

Abb. 72

Der waagerechte Teil des abgestuften Schnitts erfolgt dann, je nach Umfang des Defekts, durch den 4-mm- bzw. 8-mm-Schlitz (Abb. 72).

Tibia-ProberepositionDen Probe-Abstandshalter und die Probe-Tibiabasisplatte montieren und einsetzen (Abb. 73). Das Tibia-Probe-implantat anhand der Flexions- und Extensionsstabilität und der gemesse-nen Stärke der Tibiaknochenscheibe auswählen.

Abb. 73

0.040 in. Starkes Sägeblatt


Implantieren der TibiaDas Abstandshalter-Implantat aus Metall (4 mm oder 8 mm) mit einer Kombination aus Zapfen/Gewindeschraube bzw. mit Methyl-Methacrylat-Knochenzement in Verbindung mit einer Knochenschraube für spongiöses Knochengewebe an der Unterseite des endgültigen Metall-Tibiabasisplatte des Implantats befesti-gen (Abb. 74).

Den Verbund auf die vorbereitete Tibiafläche aufbringen und befestigen.

Abb. 74

Weichteilbalancing

VarusfehlstellungEine Varusfehlbildung ist leichter zu korrigieren als eine Valgusfehlbildung, da das Weichteilbalancing mit dem gewohnten chirurgischen Ansatz am Knie erfolgen kann. Nach Freilegung des Knies muss das mediale Weichgewebe bei der Vorbereitung auf die Arthroplastik bis zur posteromedialen Ecke freigelegt werden. Dadurch wird gewöhnlich be-reits zu Anfang genügend Weichgewebe freigelegt, so dass die Femur-, Tibia- und Patellaschnitte erfolgen und das abschließende Weichteilbalancing mit den Probekomponenten erfolgen kann. Bei einer Varusfehlbildung des Knies von weniger als 10° genügt normalerweise die normale mediale Tibia-Freilegung zur Korrektur der Deformität. Eine geringfügi-ge laterale Lockerheit ist akzeptabel, da ein Varusknie häufig eine ausgedehnte laterale Weichteilmanschette aufweist. Aufgrund der Beweglichkeit der lateralen Seite, einschließlich Bizeps und Iliotibial-Band, werden mögliche klinische Folgen vermieden.

Bei intaktem hinteren Kreuzband (PCL) sollte die vollständige Knieextension möglich sein. Dieses durch Auflegen einer Hand auf den großen Trochanter überprüfen. Bei vollständiger Extension sollte die medial/laterale Stabilität ein Spiel von 1 mm aufweisen. Das normale Knie hat ein Varus-/Valgus-Spiel von 7°. Die Leistungsfähigkeit des PCL immer durch eine erzwungene posteriore Zugbewegung überprüfen. Bei einem übermäßigen Rollback in der Flexion sollte das PCL stufenweise von der Tibia abgelöst werden.

Weist ein Varusknie eine auffällige Beugekontraktur (über 15°) auf, muss das PCL höchstwahrscheinlich resezi-ert werden. Nach Resektion des PCL

ist das Knie so ausbalanciert, dass die Kollateralbänder nicht mehr lo-cker sind und das Knie um 5° bis 10° unter der vollen Extension bleibt. Ein Tibiaimplantat in der nächst größeren Größe bzw. nächst dickeren Ausfertigung als die gemessene Knocheresektion sollte implantiert werden. Beispiel: Bei einer Resektion von 9 mm Tibia ein 11-mm-Implantat verwenden. Die posteriore Kapsel dehnt sich im Lauf der ersten 6 Monate. Lässt sich das Knie ohne über-mäßigen Rollback nicht voll durchstre-cken, sollte anstelle einer PCL-Resektion alternativ mit dem +2-mm-, 2-mm- bzw. –4-mm- Block mehr vom distalen Femur (bzw. von der proximalen Tibia) reseziert werden. Pro 4° Kontraktur ist etwa 1 mm Knochenresektion erforderlich.

ValgusfehlstellungDas richtige Ausbalancieren von Valgusfehlbildungen ist schwieriger als das von Varusdeformitäten. Bei einer Valgusfehlbildung liegt oft ein überdehntes mediales Kollateralband vor, das eventuell schwierig zu straffen ist. In vielen Fällen ist die Balance zwischen medial und lateral bei einer PCL-Resektion leichter zu erzielen.

So wird das Überfüllen des Gelenks durch eine Implantatgröße mehr möglich, wodurch die mediale Seite leicht gestrafft wird. Valgusknie sind eine verbreitete Indikation für ultrakongruente oder traditionelle Komponenten zum PCL-Ersatz, die sowohl mehr anterior/ posterior als auch Rotationsstabilität bieten. Alternativ, wenn die Differenz zwischen der Varus- und Valguslockerheit mehr als 1 cm beträgt, sollte das oberflächliche mediale Kollateralband distal auf der Tibia vorgeschoben und mit einer Bandklammer stabilisiert werden.


Das Freilegen von lateralem Weich-gewebe in folgender Reihenfolge vornehmen: die Popliteussehne zur gleichen Zeit wie den lateralen Meniskus entfernen. Bei der Entfernung posteriorer Osteophyten die posteriore Kapsel vom Femur ablösen und so zur posterolateralen Festigkeit beitragen. Anschließend die Probekomponenten einsetzen und die andere laterale Struktur auf Festigkeit palpieren. Ist das Knie in der Extension und nicht in der Flexion schwergängig, wird dieses durch ein enges Iliotibial-Band hervorgerufen. Dieser wird von innen einfach dadurch freigelegt, dass bei voller Knieextension der enge Teil des Iliotibial-Bandes erfühlt und mit einem Skalpell quer durchtrennt wird. Wird sorgfältig darauf geachtet, die Freilegung nur anterior zum Fibulakopf vorzunehmen, sollte der Peroneusnerv vor Verletzung geschützt sein.

Ist das Knie sowohl in Extension als auch Flexion schwergängig, liegt dies gewöhnlich an einem zu engen Kollateralband. Zur Bestätigung einen Finger in die laterale Kniekehle legen und das laterale Kollateralband palpie-ren, um festzustellen, ob es zu straff ist. Bei gebeugtem Knie die Flexion des lateralen Kollateralbands lösen, indem das laterale Kollateralband subperiostal von seinem Ursprung am Femur abgeschält wird, so dass es nach distal gleiten kann. Das laterale Kollateralband kann teilweise oder ganz abgelöst werden, im Anschluss an die laterale posteriore Kapsel. Eine weitere Option besteht in einer Z-Verlängerung des fibulären Kollateral bzw. Iliotibial-Bands. In extremen Fällen von Valgusfehlbildungen muss möglicherweise die Bizepssehne durch einen separaten Einschnitt gelöst werden.

Indikationen für ultrakongruente Inplantate1. Ausgeprägte Valgusfehlbildung

– erfordert Freilegen von PCL und lateralem Weichgewebe.

2. Vorausgegangene hohe Tibia- Osteotomien – Weichteilbalancing entspricht dem für eine Valgusfehlbildung mit Freilegen von PCL und lateralem Weichgewebe.

3. Patellaktomie – PCL unvollständig oder fehlt.

4. Zumeist bei Revisionseingriffen – PCL fehlt oder ist nicht funktional.

Hinweis: Bei vorhandenem PCL sind das Ultrakongruenz-Implantat und traditionelle Komponenten mit posteriorer Stabilisierung kontraindiziert.

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Lit.Nr. 97-5416-002-03 – Ed. 03/2009

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