Orthofix Fixateur Externeabs.orthofix.it/db/resources/PM_010_G2.pdf · Die Fraktur eines langen Knochens wie der Tibia löst eine Reihe von Ereignissen an der Bruchstelle aus. Der

1Orthofix Fixateur ExterneAllgemeine Operationsanleitung

Von Dr. Anthony Goldberg MBBS, MRCS, MPharm, FFPM,

und Dr. John Scott MA, FRCS

A L L G E M E I N E O P E R A T I O N S A N L E I T U N G

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INHALT

Seite

KNOCHENHEILUNG UND DIE ROLLE DER EXTERNEN FIXATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Mechanische Gesichtspunkte der Frakturheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Frühe Externe Fixation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Das Konzept der Dynamisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

ORTHOFIX DYNAMISIERUNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

DIE ORTHOFIX PHILOSOPHIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

KLINISCHE INDIKATIONEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Trauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Frakturen der langen Röhrenknochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Artikuläre und periartikuläre Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Beckenfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Frakturen der kleinen Knochen von Hand und Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

In der Orthopädie und Wiederherstellungschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Techniken mit Kallus-Manipulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Verzögerte Heilung / Pseudathrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Arthrodese (Gelenkfusion) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Arthrodiatase (Artikulierende Gelenkdistraktion) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Weichteilkorrekur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

DIE ORTHOFIX FAMILIE DER EXTERNEN FIXATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Monolaterale Fixateure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Ring Systeme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

ORTHOFIX KNOCHENSCHRAUBEN: SCHRAUBEN-KNOCHEN KONTAKTFLÄCHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Standard Orthofix Schrauben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Orthofix OsteoTite (Hydroxylapatit-beschichtete) Schrauben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Orthofix XCaliber Knochenschrauben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

ZUSÄTZLICHES EQUIPMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Das Fragment Fixations System (FFS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Röntgenraster. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Repositinszangen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Mikrometer Korrekturgerät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Wechselklemmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Schrauben Cutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

PRÄOPERATIVE PLANUNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

GRUNDLEGENDE OPERATIONSTECHNIKEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Technik der Schraubeneinbringung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Technik des Draht-Einsatzes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Durchführung einer Osteotomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

POST-OPERATIVES MANAGEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Schraubenpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Gewichtsbelastung und Dynamisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Ambulante Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Fixateur Entfernung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

REINIGUNG, DESINFEKTION, STERILISATION UND WARTUNG DES INSTRUMENTARIUMS . . . . . . . . . . . . . 68

REFERENZEN UND LITERATURVERZEICHNIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

ORTHOFIX MANUALE UND OP-TECHNIKEN KURZ UND BÜNDIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

MECHANISCHE GESICHTSPUNKTEDER FRAKTURHEILUNG

Der renommierte Chirurg und Lehrer, Alan Apley eröffnete eineseiner Vorlesungen für gewöhnlich mit der Frage: „Warum heilenFrakturen?“ Nach einer angemessenen Pause antwortete er:„Frakturen heilen, weil der Knochen gebrochen ist!“ Sovereinfachend das klingen mag ist es doch zweifellos wahr.Die Fraktur eines langen Knochens wie der Tibia löst eine Reihevon Ereignissen an der Bruchstelle aus. Der Heilungsprozess wirddadurch eingeleitet. Die Voraussetzungen für eine erfolgreicheFrakturheilung, können wie folgt zusammengefasst werden(Kenwright und Richardson 2000):• An der Frakturstelle muss wachstumsfähiger Knochen ohne

größeren Defekt vorhanden sein.• Das umgebende Weichteilgewebe muss ausreichend

vaskularisiert sein.• Es darf keine Infektion vorliegen.• Die mechanischen Umstände müssen den verschiedenen Phasen

der Frakturheilung entsprechen.

Die Phasen der Knochenheilung sind hinreichend bekannt.Unmittelbar nach der Verletzung bildet sich an der Frakturstelleein Hämatom. Entzündungszellen wandern ein und organisierendas Hämatom in Granulationsgewebe um, was eine primäreKallusbildung darstellt. Ein gewisses Maß an Stabilität ist in dieserfrühen Phase notwendig, um die Integrität des Hämatomsaufrechtzuerhalten. Die Heilung setzt sich dann in direkter(primärer) Knochenheilung, indirekter (sekundärer)Knochenheilung oder einer Kombination aus beiden fort,abhängig von den vorherrschenden mechanischen Bedingungen.Bei der direkten (primären) Knochenheilung durchwachsenOsteone die Frakturlinie, an der die Fragmente in direktemKontakt stehen. Diese Heilungsform wird bei einer extremrigiden Fixation beobachtet wie man sie mittels Platten undSchrauben erreicht, wo jegliche Bewegung der Frakturendengegeneinander unterbunden ist. Der Prozess der primärenKnochenheilung erfolgt langsam und geht nicht mit der Bildungvon äußerem Brückenkallus einher. Unter diesen Umständen stelltsich die normale Belastbarkeit des Knochens nur verzögert wiederher, da sie eines vollständigen Umbaus des Knochens bedarf, wasfür gewöhnlich einen sehr langwierigen Prozess darstellt. DieDurchbauung kann mehr als ein Jahr dauern und Refrakturenund zeitabhängige Osteolysen sind bekannte Komplikationen.Indirekte Heilung entsteht dann, wenn zwischen denKnochenenden eine gewisse Beweglichkeit gegeben ist und sichinfolgedessen Brückenkallus bildet, um die Bewegung zwischenden Fragmenten einzudämmen. Dieser äußere Kallusmantel bietetexzellenten Halt, sodass Frakturen, die auf diese indirekte Art und Weise heilen, bei fortschreitender Reifung des Kallus schnellwieder an Festigkeit gewinnen. Der eigentliche Umbau erfolgtdann in einem Knochen, der bereits wieder physiologischenBelastungen gewachsen ist.

FRÜHE EXTERNE FIXATION

In der Vergangenheit war externe Fixation nur kompliziertenFrakturtypen vorbehalten, insbesondere solchen mit schwerenbegleitenden Weichteilverletzungen. Dies ist größtenteils der zurVerfügung stehenden Ausrüstung anzulasten, die zur damaligenZeit schwer, sperrig sowie umständlich und langwierig zumontieren war. Darüber hinaus wurden diese ersten Geräte zurexternen Fixation mit der Zielsetzung eingesetzt, dasselbe Maß an

Steifheit zu bieten wie es die interne Fixation mittels Platten undSchrauben bot, die Therapie der Wahl bei Frakturen der langenRöhrenknochen war. Doch auch der steifste Fixateur externe wirdimmer eine minimale Bewegung zulassen. Man ging davon aus,dass die optimale primäre Knochenheilung nur dann erreichtwird, wenn die Bewegung an der Frakturstelle weniger als 5-10Mikrometer beträgt. Auch mit sehr steifer externer Fixationüberschreitet diese Beweglichkeit häufig 10 Mikrometer, sodassmit dieser Ausrüstung keine primäre Knochenheilung auftritt.Andererseits verfügten diese ersten Modelle über einekompromisslose Steifigkeit, die, so wertvoll sie auch in den frühenPhasen der Knochenheilung war, keinen externen Brückenkallusentstehen ließ. Somit unterstützten diese konventionellen externenFixateure weder die primäre Knochenheilung noch die externeKallusbildung optimal, was zu einer verlängerten Heilungsdauerund einer gesteigerten Inzidenz von Non-Union führte. DieseEigenschaften, zusammen mit der Furcht vor einer Infektionentlang der Pinkanäle, waren verantwortlich für dieverständlicherweise reservierte Einstellung, die viele Chirurgengegenüber der externen Fixation hatten.

DAS KONZEPT DER DYNAMISIERUNG

Heutzutage ist es allgemein anerkannt, dass eine gewisse Bewegungzur externen Kallusbildung vonnöten ist. Bei Femurfrakturen, dieunter Zug und ohne Schiene behandelt werden (wie es üblich war),treten in den ersten Tagen nach dem Trauma an der BruchstelleMakrobewegungen auf (Lippert 1974), die zu erheblicherKallusproduktion führen.Auch in einem Gips besteht für die Fraktur gewisse Bewegungs-freiheit in den ersten Tagen nach dem Unfall und Frakturen derTibia, die auf diese Weise und unter frühzeitiger Belastung behandeltwerden, heilen oftmals mit beträchtlicher Kallusbildung (Sarmiento1989). Auch bei Frakturen, die einer ständigen zyklischenMikrobewegung ausgesetzt sind, wie z.B. Rippenfrakturen, die denAtemexkursionen unterliegen, tritt eine starke Kallusbildung auf.

Im Gegensatz dazu wird bei einer Kombination von externer mitinterner Fixation oder sehr rigider interner Fixation mittels Platteund Schrauben die Bewegung zwischen den Frakturfragmentenbehindert und die Entstehung von externem Kallus reduziert odervollständig unterbunden. Wie zuvor beschrieben ist die externeFixation an sich oftmals ziemlich steif, um die entsprechendeFestigkeit aufzubieten, die benötigt wird, um die Verkürzung beiFrakturen der langen Röhrenknochen aufrechtzuerhalten und derEntwicklung einer Malunion vorzubeugen. Diese Steifheit steht demnatürlichen Stimulus zur Kallusbildung entgegen. Wie wir nochsehen werden, bietet aber die externe Fixation Möglichkeiten,kontrollierte Belastung auf die Frakturstelle zu bringen. DieseFähigkeit erkannte Giovanni De Bastiani, zunächst Professor derPhysiologie in Padua und anschließend Professor der Orthopädie ander Universität von Verona. Er nannte sie Dynamisierung.

Den Begriff Dynamisierung benutzte De Bastiani ursprünglich, umdie progressive Belastung der Frakturstelle ab einem bestimmtenPunkt im Heilungsverlauf zu beschreiben. Heute existieren eineReihe experimenteller Arbeiten, die belegen, dass verschiedene Artenvon Bewegung in bestimmten Abschnitten des Heilungsprozessesbesonders hilfreich sind, und dass der Begriff der Dynamisierungauch auf diese ausgeweitet werden sollte. Die beiden wichtigstenBewegungsarten sind:• Zyklische Mikrobewegung• Progressive Belastung

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KNOCHENHEILUNG UND DIE ROLLE DER EXTERNEN FIXATION


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Zyklische MikrobewegungBei einer experimentellen Studie an der Tibia von Schafenerbrachten leichte Mikrobewegungen zu einem frühen Zeitpunktnach der Osteotomie eine Verstärkung der externenKallusbildung (Goodship und Kenwright 1985). Diese Studiebenutzte kurze Perioden von axialen zyklischen Bewegungen (500Zyklen mit 30% Belastung täglich über eine Dauer von 17Minuten), die kurz nach der Verletzung einsetzten. Diese undandere Studien haben gezeigt, dass sowohl das Ausmaß derBelastung als auch das Timing bei der Anwendung der zyklischenMikrobewegung entscheidend sind. Hinsichtlich desBelastungsausmaßes zeigte sich, dass, während 30% Belastung zurgewünschten Verstärkung der Kallusbildung führten, sowohl zustarke (60%) als auch zu niedrige (5%) Belastung die Heilungbehinderte. Hinsichtlich des Timings ergab sich, dass die Heilungbehindert wurde, wenn man mit der Anwendung derMikrobewegungen erst 6 Wochen nach der Osteotomie begann.

Den entscheidenden Beitrag der zyklischen Mikrobewegungenzum gesamten Heilungsverlauf hat eine klinische Studieüberzeugend demonstriert (Kenwright et al 1991). Diese Studieschloss 82 Patienten mit Tibiafrakturen ein, von denen je eineHälfte zufallsverteilt mit einem rigiden externen Fixateur versorgtwurde und die andere Hälfte einen Fixateur bekam, mit dem ab dem 7. Tag nach der Fraktur zyklische Mikrobewegungenausgeführt werden konnten. Wie in der nebenstehendenAbbildung ersichtlich, heilten die Frakturen, die frühzeitig denzyklischen Mikrobewegungen ausgesetzt wurden, signifikantschneller als solche, die über den gesamten Zeitraum mit demsteifen Fixateur behandelt wurden.


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Progressive BelastungEs hat sich ebenso herausgestellt, dass das kontrollierte Sinterndes Kallus am Frakturspalt bei Gruppen von experimentellenFrakturen, die mit einer externen Fixation behandelt wurden,eine schnellere Wiederherstellung der Festigkeit des Knochensnach sich zieht. Wie bereits erwähnt, war diese Technik in derLiteratur ursprünglich als „Dynamisierung“ beschrieben, sieunterscheidet sich aber grundlegend von der kontrolliertenfrühzeitigen zyklischen Mikrobewegung, die zuvor besprochenwurde. Der Verschluss des Frakturspalts ist ein Ergebnis derProgressiven Belastung und sobald die Frakturstelle vonverknöchertem Kallus überbrückt ist, nimmt die zyklischeMikrobewegung rapide ab (Richardson et al 1995). Genau dieseReduktion der Mikrobewegung ermöglicht das Überleben derOsteoblasten im Frakturspalt. Progressive Belastung unterstütztsomit den Reifungsprozess des externen Kallus. Der Weg ist nunfrei für die vollständige Verknöcherung des Kallus und die Phase3 des Heilungsprozesses beginnt.

Obwohl die idealen mechanischen Bedingungen für einRemodelling noch nicht zur Gänze verstanden werden, scheint es,dass eine gewisse Belastung vonnöten ist, um die normalenmechanischen Eigenschaften des Knochens wiederherzustellen.

DIE STADIEN DER FRAKTURHEILUNG

Zeit

Entzündung.Maßgabe: Stabilität

Kallusbildung.Stimulus: Zyklische Mikrobewegung

Kallusreifung.Stimulus: Progressive Belastung

Frak

turs

teifh

eit

ORTHOFIX DYNAMISIERUNG

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Der klassische Orthofix Dynamische Axial Fixateur (10000 Serie),auch „DAF“ genannt, wurde von De Bastiani konstruiert, um aneinem angemessenen Punkt im Heilungsverlauf die Axialkräfte im externen Rahmen entriegeln zu können und progressiveBelastung auf die Frakturstelle auszuüben.Dieses Ziel wurde erreicht, indem der Körper oder Zylinder desFixateurs aus zwei Stücken konstruiert wurde, von denen eines im anderen axial gleiten kann. Die zwei Komponenten des Körperswurden miteinander verriegelt, indem die Zentrale Feststell-schraube festgezogen wurde, sodass sich, direkt nachdem derFixateur angebracht wurde, eine einzige steife Einheit ergab, bisentschieden wurde, die Fraktur zu „dynamisieren“.

De Bastiani empfahl, diese „Dynamisierung“ unmittelbar nachdem Nachweis von erstem Kallus durchzuführen. Ausphysiologischen Studien wusste er, dass die natürlichen Kräfte zur Heilung beitrugen, sobald sich Kallus bildete. Normalerweisezeigte sich der erste Kallus nach ca. 2-6 Wochen. Wir habenbereits gesehen, dass es sich hierbei, obwohl die Technik in derLiteratur als „Dynamisierung“ bekannt wurde, tatsächlich aberum den Prozess der Progressiven Belastung der Frakturstellehandelte, der zum Verschluss des Frakturspalts führte.


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Bei einigen extremen Trümmerbrüchen sah man aus Furcht voreinem Kollaps der Fraktur mit Verkürzung davon ab, die Frakturzu „dynamisieren“, trotz des röntgenologischen Nachweises vonKallus an der Frakturstelle. Um auch solche Frakturen Bewegungauszusetzen ohne die ständige Sorge vor einem Kollaps, wurdeder Dyna-Ring entwickelt. Dieser Ring mit Silikon-Federungkonnte an dem Vaterteil des Fixateur-Körpers, ca. 2mm unterdem Rand des Mutterteils befestigt werden. Wurde nun diezentrale Feststellschraube gelöst, so ergaben sich nicht mehr und nicht weniger als 2 mm Bewegungsfreiheit zur Belastung,was für den nötigen Stimulus ohne Gefahr des Kollapses sorgte.Die ersten Ergebnisse mit dem Dynamischen Axial Fixateurmachten Mut und zeigten darüber hinaus eine geringe Inzidenzvon Infektionen entlang des Pinkanals sowie eine niedrige Non-Union Rate (DeBastiani et al 1984; Foxworthy and Pringle 1995;Wallace und Howard 1993). Nun da wir wissen, dass zyklischeMikrobewegungen in den frühen Heilungsstadien undprogressive Belastung erst später eine entscheidende Rolle spielen,mag man sich fragen, warum dann der original OrthofixDynamische Axial Fixateur so erfolgreich war, bot er doch keinezyklischen Mikrobewegungen. Die Antwort ist einfach.Er bot frühe zyklische Mikrobewegungen ebenso wie spätereprogressive Belastung. Dies bewerkstelligte man, indem man diePatienten dazu aufforderte, sobald wie möglich, für gewöhnlichnicht mehr als eine Woche nach dem Anbringen des Fixateurs,diesem Teilbelastungen auszusetzen. Diese Druckbelastung führtezu einer minimalen Biegung der Schraubenschäfte, dieunmittelbar zu ihrer geraden Ausgangsposition zurückkehrten,sobald die Belastung von der verletzten Extremität genommenwar und der Fuß den Boden verlassen hatte. Somit führteeinfaches Gehen auf dem geschlossenen Fixateur zu effektivenzyklischen Mikrobewegungen im Frakturgebiet.


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Entwicklung des ProCallus FixateursMit wachsendem Einblick in das Prinzip der Dynamisierung und ihren Komponenten sah man ein, dass der klassischeDynamische Axial Fixateur verbessert werden konnte.Die Veränderungen erlaubten zum einen zyklischeMikrobewegungen zu einem früheren Zeitpunkt imHeilungsprozess, sogar noch bevor der Patient teilbelastenkonnte, und boten zum anderen eine einheitlichere undverlässlichere Form der zyklischen Mikrobewegungen.Das war der neue Orthofix ProCallus Fixateur.Obwohl der Körper noch immer aus zwei Komponenten besteht,verschieben sie sich nun eher gegeneinander in einer Führung alsdass sie ineinander stecken. Das verringert die Möglichkeit einerBlockierung, wenn die zentrale Feststellschraube einmalgeöffnet wird um eine progressive Belastung zu erreichen.

Ein Federmechanismus für Mikrobewegungen wurde eingebaut,der auch bei geschlossener zentraler Feststellschraubefunktioniert. Die Steckverbindungen des Aktuators passen in die Nockenbolzenhülsen des Fixateurs. Ist dieMirkobewegungs-Sperrschraube gelöst und der Aktuatoreingesteckt, resultiert eine volle Vor- und Zurückbewegung des Hebels am Aktuator in 2mm kontrollierter zyklischerMikrobewegung am Fixateurkörper. Das Ausmaß der Bewegungam Frakturspalt hängt von der Steifheit des Systems (z.B. derAnzahl der Schrauben, Knochen-Fixateur-Abstand) und demWiderstand von Kallus und Weichteilen ab. Das bedeutet, dasszyklische Mikrobewegungen von nun an täglich auf dieFrakturstelle angewandt werden können und das schon ab einemsehr frühen Stadium, in dem der Patient noch ans Bett gefesseltist und noch nicht belasten kann.Sobald der Patient belasten kann, wird der Aktuator dauerhaftentfernt und die Mikrobewegungs-Feststellschraube geöffnet,wobei die zentrale Dynamisierungsschraube noch geschlossenbleibt, sodass die Belastung an sich für die nötigenMikrobewegungen an der Frakturstelle sorgt ohne das Risikoeines Fraktur-Kollaps.Wird eine progressive Belastung der Bruchstelle angestrebt,löst man einfach die zentrale Feststellschraube.

Dynamisierung mit dem XCaliber FixateurDer XCaliber Fixateur wird entweder mit einer statischen odereiner dynamischen Kompressions-Distraktionseinheit bestückt.Die statische Einheit ermöglicht die einfache Kompression oderDistraktion der Fraktur. Die dynamische Einheit verfügt übereinen Federmechanismus, sodass unter Belastung bei offenerzentraler Feststellschraube zyklische Mikrobewegungen an derFrakturstelle auftreten. Zu gegebener Zeit kann progressiveBelastung auf die Fraktur gebracht werden, indem dieKompressions-Distraktionseinheit entfernt wird.


Das empfohlene Protokoll in der Anwendung des ProCallus Fixateur sieht aus wie folgt:

Ein Protokoll zur phasengebundenen Dynamisierung

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Zeitraumab der

Fraktur

Tag 1-7

Ab Woche3-6

Ab Tag 1-7undfortgesetztbis inWoche 3-6

Initiale Regenerationsphase:Patient bettlägerig oderohne Gewichtsbelastung

• Zentrale Feststellschraube GESCHLOSSEN• Mikrobewegungs-Feststellschraube GESCHLOSSEN

• Zentrale Feststellschraube GESCHLOSSEN• Mikrobewegungs-Feststellschraube GELÖST

Der Aktuator kommt täglich 10 Minuten (ein vollerZyklus alle 2 Sekunden) über 2-3Wochen oder bis zurTeilbelastung von 20 kg zum Einsatz.AKTUATOR MUSS NACH JEDERBEHANDLUNGSEINHEIT ENTFERNT WERDEN

Aktuator wird nicht eingesetzt, sobald der Patientmit 20 kg belastet werden kann und sollte fortandauerhaft entfernt werden.

HeilungsphasePhysiologischeErfordernisse

Fixateureinstellung

ENTWICKELT ZUR UNTERSTÜTZUNG DES NATÜRLICHEN KNOCHENHEILUNGSPOTENTIALS

Kallusformation: ZyklischeMikrobewegung

(a) Patient nicht belastet odernur teilweise bis 20kg

(b) Teilbelastung mit 20kg odermehr oder Vollbelastung

• Einsatz des Aktuators

• Zunehmende Belastung

• Zentrale Feststellschraube GELÖSTProgressive Belastung

Kallusreifung:Die Fraktur wird stabiler,

Teil oder Vollbelastung

Stabilität

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DIE ORTHOFIX PHILOSOPHIE

Minimale Beeinflussung der Frakturstelle und exzellenteStabilität in der initialen Phase nach der Fraktur

Stimulation von Bildung und Reifung des Brückenkallusdurch Applikation mechanischer Stimuli am Frakturspaltzum angemessenen Zeitpunkt im Heilungsverlauf

Minimierung von Komplikationen

Kürzere Lernkurve; Erleichterung der Applikation; Erleichterungder Demontage

• Die Schrauben werden auf beiden Seiten und entfernt von der Fraktur im Knochen verankert.

• Der Orthofix ist in seiner Steifheit hier vergleichbar mit demDoppelrahmen- Hoffmann-Vidal Fixateur (Aro und Chao2000), und kontrolliert seitliche Biegung und Torsionskräfte in der ersten Behandlungsphase. Diese Stabilität erhält er teilsdurch die identische Ausrichtung des Fixateurkörpers zurlangen Achse des behandelten Knochens, teils durch dieimmanente Steifheit des Geräts an sich und seiner Schraubenund teils aufgrund der Schraubengeometrie. Die Möglichkeit,den Körper im steifen Modus zu arretieren und somit einefrühzeitige Mobilisierung und Belastung zu ermöglichen,fördert den Knochenstoffwechsel.

Das Resultat ist, eine Organisation des Hämatoms unterbestmöglichen Bedingungen zu gewährleisten und die Entstehungder initialen, externen Kallusmanschette zu ermöglichen.

Die Hauptprobleme externer Fixation, die auch verhinderthaben, dass das Verfahren die interne Fixation bei vielenIndikationen verdrängt, sind die Infektionen der Pinkanäle und eine Lockerung der Pins. Das Design der OrthofixSchrauben ist eines der Hauptmerkmale des Systems und spielteine wichtige Rolle bei der Vorbeugung Pin-assoziiertenProbleme. Das Thema wird im Folgenden separat behandelt.

Zuletzt darf die Anwenderfreundlichkeit mit der der Orthofix an- und abgebaut werden kann nicht unerwähnt bleiben.Dies ist besonders relevant im Schockraum, wo man sichregelmäßig multiplen Traumata gegenübersieht. Der ProCallusFixateur ist in Minuten angebracht (durchschnittlich 20-30Minuten, wenn man sich mit der Technik vertraut gemacht hat),was auch verkürzte Anästhesiezeiten bei diesen schwerverletztenPatienten bedeutet. Aufgrund des konischen Zuschnitts der Schrauben können sie problemlos ambulant entfernt werdenmeist gänzlich ohne Vollnarkose oder Lokalanästhesie.

Die Entwicklung und Verfeinerung des Orthofix Systems zur Externen Fixation, wie zuvor beschrieben, verdeutlicht die grundlegendeOrthofix Philosophie, die Design und Entwicklung aller Produkte bestimmt hat. In einem Satz zusammengefasst: „Respekt vor demnatürlichen physiologischen Prozess der Frakturheilung und seine optimale Unterstützung“. Im Folgenden ist die Art und Weisebeschrieben, auf die wir dieser Maxim Rechnung zu tragen suchen:

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KLINISCHE INDIKATIONEN

TRAUMA

1. Frakturen der langen Röhrenknochen

Obwohl die externe Fixation ursprünglich für die Routinebehandlung von Frakturen der langen Knochen von oberer und untererExtremität entwickelt wurde, erachten sie heute nur wenige als Methode der Wahl bei einfachen Frakturen von Tibia oder Femur.In diesen Situationen wird meist die Marknagelung als Standardprozedur angesehen. Da externe Fixation nicht die Frakturstellebeeinträchtigt, war und ist sie meist noch empfohlenes Verfahren bei offenen Brüchen von Tibia und Femur. Dennoch hat sich hier inden letzten Jahren die Marknagelung mehr und mehr verbreitet und wird regelmäßig zur Behandlung von offenen Frakturen 2. Gradeseingesetzt. Trotzdem bleibt die Behandlung von Frakturen 3. Grades größtenteils die Domäne der externen Fixation. Die Marknagelungder Tibia erzielt nicht immer optimale Ergebnisse, da eine hohe Inzidenz von chronischen Knieschmerzen und Behinderung in derLiteratur belegt ist (Court-Brown et al 1997; Dogra et al 2002; Skoog et al 2001; Wallace und Howard 1993).Der signifikanteste Beitrag, den die externe Fixation im Allgemeinen und die Orthofix Externe Fixation im Speziellen zurTraumabehandlung macht, liegt in der Behandlung von Polytraumatisierten mit Femurfrakturen. Ein entscheidendes Kriterium ist hierdie Geschwindigkeit, da Femurfrakturen, die nicht innerhalb der ersten 24h stabilisiert sind bei solchen Patienten mit erheblich erhöhterMortalität und Morbidität einhergehen. Die Geschwindigkeit, in der der Orthofix Fixateur unter diesen Umständen angebracht werdenkann, hatte entscheidenden Einfluß auf die Überlebensraten bei Polytrauma (Brug et al 2000).

2. Artikuläre und periartikuläre Frakturen

Offene Reposition und Interne Fixation (ORIF) mit Platten und Schrauben wird weithin bei Frakturen in und um die Gelenkepraktiziert. Bei Hochenergie-Frakturen wurde diese Methode regelmäßig in Frage gestellt durch tiefe Infektionen und Nekrosen der überdem Implantat liegenden Gewebsschichten und manchmal endete das Szenario in einer Amputation der betroffenen Extremität.Das ist eine inakzeptable Situation und es gibt momentan einen Trend zum Einsatz von minimal invasiven Techniken um dieGelenkanatomie wiederherzustellen, gleichzeitig optimale Stabilität zu gewährleisten und optional das Gelenk früh zu mobilisieren.Orthofix monolaterale Fixation ist in der Lage, allen diesen Anforderungen gerecht zu werden. Durch Module, die nach demBaukastenprinzip zur Standartausrüstung hinzugefügt werden können, in Verbindung mit dem Orthofix Fragment Fixations System(siehe S. 45), das die perkutane Rekonstruktion der Gelenkflächen ermöglicht. Da eine Überbrückung des Gelenkes selten vonnöten ist,kann die Funktion des Gelenks oftmals während der gesamten Behandlungszeit aufrechterhalten werden. Ist die Überbrückung des Gelenks unvermeidbar, z.B. bei stark gesplitterten Brüchen der distalen Tibia, des Handgelenks oder des Ellenbogens können die Fixateure entriegelt werden um eine frühfunktionelle Therapie ab einem angebrachten Zeitpunkt im Behandlungsablaufzuzulassen. Diese Frakturen können auch mit dem Orthofix Sheffield Ring Fixateur in Verbindung mit dem Fragment Fixations System behandelt werden.

3. Beckenfrakturen

Beckenfrakturen sind lebensbedrohliche Verletzungen. Liegt eine anteriore Instabilität vor, unabhängig davon, ob diese mit posteriorerInstabilität einhergeht oder nicht, muss umgehend eine anteriore Stabilisierung erreicht werden, um das Volumen des Beckens zu reduzieren und eine Blutung zu stoppen. Das Orthofix Link System wurde zur schnellen Applikation unter diesen Umständenentwickelt (siehe Manual 8 „Becken-Applikationen“).

4. Frakturen der kleinen Knochen von Hand und Fuß

Frakturen von Metakarpalen und Metatarsalen sowie den Phalangen von Hand und Fuß sind mit den Orthofix Minifixateurenbehandelbar, die speziell für diese Zweck entwickelt wurden (siehe Manual 9 „Behandlung von Frakturen und Deformitäten der kleinenKnochen“).

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IN DER ORTHOPÄDIEUND WIEDERHERSTELLUNGCHIRURGIE

1. Techniken mit Kallus-Manipulation

Wird ein Knochen künstlich durchtrennt, so bildet dieFrakturstelle (Osteotomie) im Verlauf des HeilungsprozessesKallus und dieser plastische, sich entwickelnde Kallus kannmanipuliert werden, um eine Reihe unterschiedlicherZiele zu erreichen. Orthofix Fixateure können eingesetzt werden,die Kallusmasse (und mit ihr den Knochen) durch eine langsame,symmetrische Distraktion (Kallotasis) zu verlängern oder durcheine langsame asymmetrische Distraktion (Hemikallotasis) zu korrigieren.Diese Prozeduren eröffnen dem Chirurg vielschichtigeMöglichkeiten.So kann hiermit die Verlängerung einer Extremität auf zweiEbenen gleichzeitig durchgeführt werden (bifokaleVerlängerung).

Bei einem Knochendefekt im Schaft eines langenRöhrenknochens kann die Technik der Kallusdistraktion oftmalsden Einsatz eines ausgedehnten autologen Knochentransplantatsvermeiden und die damit verbundene Morbidität auf Seiten des Spenders sowie den nicht sicheren Enderfolg umgehen.Stattdessen kann an geeigneter Stelle (idealerweise in dermetaphysären Region) eine Osteotomie durchgeführt werdenund dann kann das durch die Osteotomie abgetrennteKnochensegment langsam in die gewünschte Richtung gezogenwerden um die Lücke zu schließen, wobei sich dahinter Kallusbildet. Dies ist die Technik des Segmenttransportes.

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Kleinere Defekte können durch eine intraoperative Verkürzunggeschlossen werden, was in einem kürzeren Glied resultiert.Die Länge kann dann zu einem späteren Zeitpunktwiederhergestellt werden, indem an entfernter Stelle eineOsteotomie und Kallotasis durchgeführt werden (dasVerkürzungs-Distraktions Verfahren - Saleh und Rees 1995).

Liegt ein Knochendefekt zusammen mit massivemWeichteilverlust vor, führen Knochentransplantate begleitet von dem Transfer großer Muskel- und Hautlappen regelmäßig zu einem kosmetisch inakzeptablen Ergebnis.Dies kann verhindert werden, indem ein Knochensegmentunmittelbar unter dem Weichteildefekt reseziert und derentstandene Knochendefekt verschlossen wird. Der entfernteKnochen kann infiziert sein, es kann bei dieser Methode aberauch eine Resektion gesunden Knochens notwendig sein.Dazu kommt es, wenn die entfernte Knochenmenge so groß seinmuss, dass die verbliebenen Weichteilgewebe den Defekt ohneimportierte Gewebe anderen Ursprungs decken müssen.Die ursprüngliche Länge des verkürzten Glieds wird anschließenddurch Osteotomie und Kallotasis an entfernter Stellewiederhergestellt (Giebel 1991, 1992).

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Bei diesen Kallus manipulierenden Techniken, sollte man sich an gewisse Richtlinien halten, um ein gutes Ergebnis zu erreichen:

• Eine ausreichende Wartezeit sollte nach der Osteotomieeingehalten werden um sicherzustellen, dass sich ausreichendKallus im Osteotomiespalt bilden kann, bevor mit derDistraktion begonnen wird.

• Die Geschwindigkeit der Kallusdistraktion ist entscheidend.Bei einfacher Verlängerung (keine bifokale) kann man mit 1 mm pro Tag rechnen, normalerweise unterteilt in Schritte von0,25 mm alle 6 Stunden. Die Geometrie des Rahmens diktiertdie tatsächliche Distraktionsrate am Fixateur. Die Qualität des Kallus muss sorgfältig durch regelmäßige Röntgen-untersuchungen überwacht und die Distraktionsrateentsprechend nachkorrigert werden.

• Ist die gewünschte Länge erreicht oder der Segmenttransportabgeschlossen, schließt sich eine Neutralisationszeit an, die in ihrer Dauer ungefähr die der Distraktionszeit entspricht.Während dieser Zeit wird die Kallussformation in ihrer Längestabil gehalten bis sich eine solide Verknöcherung zeigt. DieseKonzepte sind ausführlich in den OPManualen beschrieben.

• Drei geschlossene Korticies sollten nachweisbar sein (z.B. dreivon vier in AP- und seitlichem Strahlengang), bevor mit der Dynamisierung begonnen wird.Wird der Dyna-Ring benutzt wird, kann mit der Dynamisierungschon eher begonnen werden, da er das neugebildete Segmentvor dem Kollaps schützt. Viele Chirurgen setzen den Dyna-Ringein, sobald die Distraktion beendet ist.

WARTEPHASE

DISTRAKTIONSRATE

NEUTRALISATIONSZEIT

DYNAMISIERUNG

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2. Verzögerte Heilung / Pseudathrose

Die Orthofix Externe Fixation bietet Anwendungsmöglichkeitenbei allen Formen der Non-Union, ob hypertrophisch, atrophischoder infiziert. Unabhängig vom Typ der Non-Union verläuft die Behandlung immer gemäß denselben Grundprinzipien:• Reposition / Korrektur• Stabilisierung• Stimulation

Monolaterale Fixateure können bei einer Non-Union mitFehlstellung eingesetzt werden, bei der die Korrekturintraoperativ durchgeführt werden kann. Hierbei könnenentweder die Kugelgelenke in die Korrektur einbezogen werden(A) oder die Akut-Korrekturbacken (B), wenn man dasExtremitäten Rekonstruktions-System einsetzt (siehe Manual 11„Das Extremitäten Rekonstruktions-System - Teil B: Korrektion von Deformitäten“)Bei Gefahr von neurologische Folgeerscheinungen durchunmittelbarer Korrektur, z.B. Verletzung des Nervus peroneus bei der Korrektur einer Tibia valga, ist eine schrittweise Korrekturder Fehlstellung angezeigt, die nach chirurgischem Eingriff mitdem Sheffield Ring System durchgeführt werden kann (C) (sieheManual 12 „Das Ring Fixations System – Teil C: Der SheffieldRing Fixateur – Extremitäten Rekonstruktion und komplexesTrauma“).Orthofix Fixateure eignen sich optimal zur Stabilisierung nachder Reposition / Korrektur. Da Schrauben und Drähte entferntvon den Frakturstellen eingesetzt werden, sind die Fixateure beiInfektsituationen gut einsetzbar bei denen andere Formen derStabilisierung, wie z.B. Platten oder eine Marknagelungkontraindiziert wären. Sie bieten außerdem volle Kontrolle überdie Fraktur durch Kompression, Neutralisation oder Distraktion(Ligamentotaxis).Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Knochendefekt mit derBehandlung einer Non-Union zusammenkommt, z.B. wenninfizierter Knochen oder eine kongenitale Pseudarthrose oder einTumor entfernt wurden. In solchen Situation kann eineKnochentransplantation durch die Technik des Segment-transports umgangen werden. Der entweder mithilfe desExtremitäten-Rekonstruktions-System oder den Sheffield RingFixateur bewerkstelligt werden kann (siehe Manual 11 „DasExtremitäten-Rekonstruktions-System – Teil B: Korrektur vonDeformitäten“ und Manual 12 „Das Ring Fixations System – TeilC: Der Sheffield Ring Fixateur – Extremitäten-Rekonstruktionund komplexes Trauma“).

Orthofix Monolaterale Fixateure erlauben die Umstellung vonstabiler auf dynamische oder elastische Fixation und sind beigegebener Indikation ein Hilfsmittel zur mechanischenStimulation. Die Stabilität aller Fixateure ergänzen sich mitanderen Stimulationsformen wie der Spongiosaplastik oderMagnetfeld Stimulation.

Orthofix Externe Fixation bietet alle Elemente eines komplettenBehandlungskonzeptes bei verzögerter Heilung.

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3. Arthrodese (Gelenkfusion)

Arthrodese ist eine seltenes Verfahren an Knie oder Hüfteaufgrund der exzellenten Ergebnisse von primärer und auchsekundärer Arthroplastik. Bei diesen Gelenken handelt es sichdaher nur um eine letzte Option, wenn andere Methodenversagen. Am Sprunggelenk hingegen wird das Verfahren schonhäufiger durchgeführt, da hier die Ergebnisse der Arthroplastikeher enttäuschend ausfallen.Wenn eine Kniearthrodese vorgesehen ist, z.B. bei massivemTrauma mit Knochenverlust oder nach der Entnahme einerGelenkprothese, kann die Kompression zwischen dengegenüberliegenden Flächen entweder durch einenmonolateralen Orthofix Fixateur Externe oder das Sheffield RingSystem erreicht werden. Ein ProCallus Fixateur kann anterioreingesetzt werden (A) oder zwei Fixateure, der eine anterior,der andere lateral oder auch ein Sheffield Ring System (B).Mit beiden Rahmentypen sind Stabilisation und Arthrodese in 15° Grad Flexion möglich.

An der Hüfte kann monolaterale Fixation indiziert sein.Die Fixation kann mit dem ProCallus Fixateur und den TraumaGarches Backen als Zubehör durchgeführt werden kann.Drei Schrauben werden durch diese Backe im Becken verankertund drei weitere Schrauben durch eine gerade ProCallusStandardbacke in den proximalen Femur eingebracht (C).Ist die Hüftfusion im Zusammenhang mit einer Verlängerung des Femurs vorgesehen, können die Trauma Garches Backen am Extremitäten-Rekonstruktions-System (LRS) befestigt werden (D).

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Die Arthrodese des Sprunggelenks ist eine anerkannteTherapieoption bei schwerer und behindernder Arthritis.Kompressions-Arthrodese kann sowohl durch interne als auchdurch externe Fixation erreicht werden, aber bei den internenTechniken mit offener Reposition und Platteneinsatz sind Non-Union Raten von bis zu 26% beschrieben worden (Holt et al 1991; Kirkpatrick et al 1991; Mears et al 1991). Zusätzlich ist interne Fixation bei Infektion kontraindiziert.Hier ist, wie beim Knie entweder monolaterale oder Ringfixationmöglich.Ist die Knochenqualität gut, kann ein medial platzierter ProCallusmit einer Hemikallotasis Backe oder einer T-Backe distal benutztwerden. Die distalen Schrauben werden im Talus zur tibiotalarenFusion eingebracht oder in Talus und Kalkaneus eingesetzt zursubtalaren/ tibio-talaren Doppelfusion (E).

Liegt eine schlechte Knochenqualität vor, und ist die Anatomieder betroffenen Region nicht korrekt, kann eine zirkuläreFixation bis zum Fuß eine gleichmäßige Langzeitunterstützungbieten. Begrenzte Gelenkfreilegung und Debridement sindvonnöten und die postoperative Korrektur der Adaptation ist möglich.

Der Rahmen kann proximal erweitert werden bei zusätzlichenOsteotomien von Tibia und Fibula zur Korrektur etwaigerLängendiskrepanzen (F).

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4. Arthrodiatase (ArtikulierendeGelenksdistraktion)

Die Arthrodiatase ist eine Technik, die ausschließlich derExternen Fixation vorbehalten ist. Ursprünglich zurkonservativen Behandlung von Osteoarthritis der Hüfteentwickelt, erlaubt sie eine Entlastung von Körper- und/oderMuskelkräften und eine Distraktion des Gelenkspalts mit einemFixateur Externe. Wobei gleichzeitig die Gelenkbeweglichkeit in einer Ebene durch ein Scharnier erhalten bleibt oderwiederhergestellt wird. Diese Maßnahmen sind geeignet, diesynoviale Durchblutung zu fördern und die Genesung desGelenkknorpels zu unterstützen. Bestätigende Ergebnisse sind für den Einsatz von Orthofix Externer Fixation zur Arthrodiataseder Hüfte ermittelt worden (Aldegheri et al 1994).Hier wird der ProCallus Fixateur eingesetzt in Verbindung mit dem artikulierenden Gelenkmodul zur Arthrodiatase und einer T-Backe (A) oder Trauma Garches Backe (B) für dieBeckenschrauben (Für eine detaillierte Beschreibung deroperativen Technik an der Hüfte, siehe Manual 4 „Arthrodiatase– Artikulierende Gelenksdistraktion“).

Beim Knie und Sprunggelenk kann artikulierende Distraktiongenutzt werden, um Gelenkkontrakturen zu korrigieren.Die nebenstehende Abbildung zeigt einen Sheffield Ring Fixateur,der zu diesem Zweck am Knie eingesetzt wird (C). Die Scharnierewerden leicht anterior vom Rotationszentrum des Kniespositioniert und die Korrektur durch den Einsatz einesposterioren Motors (Gewindestange) nach 3-5mmGelenkdistraktion erreicht.

Beim Sprunggelenk wird die Technik mit dem Sheffield RingFixateur zur Korrektur von Equinovarus und cavo-varusDeformitäten verwandt.Ein Drucksystem zwischen Tibia und Hinterfuß sowie Hinter-und Vorfuß wird eingesetzt um die Gelenke auseinander zuziehenund eine Teilkorrektur zu bewirken, nach der die Motoren undGelenke verändert werden, um den Fuß hochzuziehen. Für einevollständige Beschreibung der chirurgischen Vorgehensweisesiehe Manual 12 „Das Ring Fixations System – Teil C:Der Sheffield Ring Fixateur – Extremitäten-Rekonstruktion und komplexes Trauma“.

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Am Sprunggelenk ist diese Technik auch beschrieben worden imZusammenhang mit Orthofix monolateraler externer Fixationvon schweren Tibia-Plafond Frakturen (Bonar und Marsh 1993,1994; Marsh 2000). Hier wird sie während der Operation benutzt,um den Talus vom Sprunggelenkszapfen zu distrahieren, um dieReposition der distalen Tibia zu unterstützen. Die Distraktionwird normalerweise nachgelassen, nachdem das geschehen ist.Der benötigte Aufbau besteht entweder aus einem ProCallusFixateur mit Strahlendurchlässiger Sprunggelenks-Backe distal,oder aus dem XCaliber Sprunggelenks Fixateur (D), der linksabgebildet ist. Die Distraktion des Gelenkspaltes wird in beidenFällen mittels einer Kompressions-Distraktionseinheit hergestellt.

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Eine Anwendung der Technik an der oberen Extremität istebenfalls beschrieben. Hier wird primär die Versteifung vonEllenbogen, Handgelenk und der kleinen Gelenke der Handbehandelt (Pennig 2000).Am Ellenbogen setzt man den Orthofix Ellenbogen Fixateur ein,um die verkürzten Bänder und die fibrotische Kapsel zu dehnenund die humero-ulnaren und humero-radialen Gelenkflächenvor der Mobilisation zu entlasten (E).

Beim steifen Handgelenk wird der Pennig DynamischeHandgelenk Fixateur mit einem Kompressions-Distraktionsmodul auf der metakarpalen und einem gleitendenModul auf der radialen Seite eingesetzt (F). Ist der Fixateurangebracht kann die Distraktion wie gewöhnlich intraoperativdurchgeführt werden, mit der Zielsetzung den Gelenkspalt aufdie doppelte normale Weite zu öffnen. Die Redistraktion kannnach ein paar Tagen erfolgen und das Gelenk durch Entriegelndes distalen Kugelgelenks mobilisiert werden.

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Bei länger bestehender Steifheit der metakarpophalangealen und interphalangealen Gelenke kann ein in der Horizontalachseartikuliertes MiniRail zum Einsatz kommen (G). Das zeigt eineartikulierte Distraktion des fünften metakarpophalangealenGelenks. Für eine detaillierte Erklärung zur Technik sieheKurzbeschreibung Operationstechnik 14, Teile A und B und die MiniRail Broschüre.

5. Weichteilkorrektur

Die Behandlungen von Gelenkkontrakturen und versteiftenGelenken durch Arthrodiatase, die hier beschrieben wurden,beinhalten alle auch ein Element der Weichteilkorrektur, daBänder und Kapsel als Folge eines primären Gelenkproblemsverkürzt sind. Doch es gibt auch Situationen, in denen dieWeichteilkontraktur das primäre Problem darstellt und auch hierist die Orthofix Externe Fixation von Nutzen. Eines derverbreitetsten Anwendungsbeispiele in diesem Zusammenhang ist die Weichteilkontraktur im ersten Interkarpalraum der Handnach schweren Verbrennungen. Die nebenstehende Abbildung(H) zeigt einen in der Vertikalachse artikulierten MiniRail, derbei dieser Indikation eingesetzt wird.

MONOLATERALE FIXATEURE

Diese Fixateure werden normalerweise an einer Seite der betroffenen Extremität angebracht und ihre Achse parallel zur Längs-Achse des Knochensegments ausgerichtet. Die Ausnahme bildet der Becken Fixateur, der transversal von Ilium zu Ilium befestigt wird,um das Becken zu stabilisieren. Dennoch ist er aufgrund seines monoplanaren Designs in dieser Sektion beschrieben.

Fixateure mit Kugelgelenken

Fixateure mit Kugelgelenken werden primär bei akutem Trauma benutzt. Kugelgelenke bieten die Möglichkeit Einstellungen der Positionder Fraktur noch nach der Montage des Rahmens zu machen. In manchen Fällen ermöglichen sie auch die Mobilisation eines Gelenks,das vom Fixateur überbrückt wird. Nicht alle Kugelgelenke in der Orthofix Familie haben ein identisches Design. Aber alle arbeiten miteiner „Nockenbolzenhülse“ und einem „spährischem Zylinder“ System, das im festgezogenen Zustand die Position derKnochenschrauben im Verhältnis zum Körper des Fixateurs stabilisiert. Die Geräte in dieser Sektion sind:1. Der ProCallus Fixateur2. Der XCaliber Fixateur 3. Der Small Blue DAF (31000 Serie)4. Der Pennig Dynamische Handgelenk Fixateur 5. Der Strahlendurchlässige Handgelenk Fixateur6. Der Ellenbogen-Fixateur7. Der Becken Fixateur8. Der Pennig MiniFixateur

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DIE ORTHOFIX FAMILIE DER EXTERNEN FIXATION


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1. Der ProCallus Fixateur und seine Zusatz-Module

Merkmale:Dies ist der monolaterale Basisfixateur. Er beinhaltet eine Reihevon Eigenschaften, die ihn hervorheben:• Mit Kugelgelenken bestückte Backen, die sich mit dem Körper

des Fixateur zu einem Gelenk verbinden und eine endgültigeReposition nach der Montage des Rahmens erlauben.Die Backen verfügen über fünf Schraubplätze.

• Gelenkbacken, durch die Gewebeschutzhülsen oder Schraubenselbst fixiert werden können und so den Gebrauch einesZielgerätes unnötig machen.

• Einen Mikrobewegungs-Mechanismus, der entweder manuelldurch einen Aktuator oder durch Belastung aktiviert werden kann;

• Einen stufenlos längenverstellbaren Teleskop-Körper, der durchLösen der zentralen Feststellschraube aktiviert werden kann,um progressive Last auf die Frakturstelle zu bringen;

• Die Möglichkeit auch eine Reihe anderer Module mitKugelgelenken anstelle der standardmäßigen Knochenschrauben-Backen zu montieren, sowie mehrere Module ohne Kugelgelenke,die auf unterschiedliche Weise montiert werden können und sodie Vielseitigkeit des Fixateurs erweitern.

Einsatzschwerpunkte:Der ProCallus wird mit geraden Backen (A) oder einer geraden und einer T-Backe eingesetzt, um Frakturen vom Schaft oder den Metaphysen der langen Röhrenknochen zu behandeln (Femur,Tibia, Humerus). Er kann mit zwei T-Backen zur anteriorenStabilisierung des Beckens eingesetzt werden (B). Im entriegeltenZustand erlauben die Kugelgelenke des ProCallus eineBewegungsfreiheit von 36 Grad in allen Ebenen. Die Kugelgelenkeder Backen werden mit einer Nockenbolzenhülse aus Stahl und einem spährischem Zylinder aus Aluminium verriegelt. Beidesind zum einmaligen Gebrauch gedacht.

Montage der Kugelgelenke des ProCallus Fixateurs zurBefestigung der Backen oder anderer Kugelgelenk-Module.Die Montage der Kugelgelenke des ProCallus Fixateurs wird imDetail beschrieben, da dieselben Schritte bei der Montage jedesKugelgelenk-Moduls am Fixateur befolgt werden müssen.• Legen Sie eine Nockenbolzenhülse in den Körper des Fixateurs

ein, sodass der Punkt zur Backe zeigt.

Hinweis: Die beiden Anschlussstellen für die Inbusschlüsselmüssen auf derselben Seite positioniert sein.

• Drehen sie den sphärischen Zylinder mit dem Finger,um sicherzugehen, dass er an der Nockenbolzenhülse anliegt.

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• Setzen sie den sphärischen Zylinder mit seiner Aussparung zur Nockenbolzenhülse hin ein.

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• Drehen Sie die Nockenbolzenhülse so, dass der Punkt zum offenen Ende des Fixateurs zeigt. Halten Sie nun mit dem Daumen die Nockenbolzenhülse an ihrem Platz.

• Nehmen Sie die Kugelgelenks-Backe (oder irgendein anderesKugelgelenks-Modul, das Sie am ProCallus Fixateur befestigenwollen) richten Sie Körper und Backe aneinander aus (beachtenSie die quadratischen Seiten). Der Punkt an derNockenbolzenhülse sollte zur Backe zeigen. Setzen Sie die Backeauf den Körper (Bajonett-Verschluss).

• Wiederholen Sie die Prozedur mit der zweiten Kugelgelenks-Backe und vergewissern Sie sich, dass die Anschlussstelle für dieInbusschlüssel in die gleiche Richtung zeigt wie die der erstenNockenbolzenhülse.

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• Drehen Sie die Manschette unter leichtem Druck um 90 Grad,um den Pfeil auf der Manschette mit dem Punkt auf derNockenbolzenhülse in eine Linie zu bringen. Anschließendschließt sich der Ring mit einem Klick.

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• Zu diesem Zeitpunkt sind beide Kugelgelenke entriegelt.Die Verriegelung der Nockenbolzenhülsen verhindert eine freieBewegung der Kugelgelenke. Zunächst werden die Kugelgelenkemit dem Inbusschlüssel festgezogen. Stellen Sie immer sicher,dass das hexagonale Ende des Inbusschlüssel vollständig in die Anschlussstelle der Kugelgelenkschraube eintritt.Der Inbusschlüssel sollte immer, wenn man ihn benutzt,an seinem Ende gefasst werden, um den Hebel voll nutzen zu können.

• Die endgültige Verriegelung der Kugelgelenkschraube sollteimmer mit dem entsprechenden Drehmomentschlüsselgeschehen, wobei dieser AUSSCHLIESSLICH IMUHRZEIGERSINN gedreht werden darf. Ein Klick zeigt an, dassdas korrekte Drehmoment aufgebracht wurde. Benutzen Sie den Drehmomentschlüssel nicht, um andere Schrauben zubefestigen. Jeglicher Versuch, die Nockenbolzenhülse oder eineder Schrauben mit dem Drehmomentschlüssel zu LÖSEN,beschädigt sein Mechanik.

• Der Drehmomentschlüssel ist auf einen bestimmten Wertvoreingestellt. Dieser beträgt bei der 31000 Reihe 15 Nm ± 0,5(Small Blue DAF) und 27 Nm ± 1 bei der 90000 Reihe(ProCallus). Dieser Wert sollte wenigstens alle zwei Jahre oderjedes Mal, wenn das Instrument Schaden nimmt vom lokalenautorisierten Vertreter überprüft werden.

Hinweis: Wenn der Drehmomentschlüssel benutzt wird, beachtenSie, dass er vollständig in die Nockenbolzenhülse eingesetzt ist.

Nockenbolzenhülsen und sphärische Zylinder nutzen sich beiGebrauch ab. Wird der Fixateur wieder verwendet, sollten dieNockenbolzenhülsen und sphärischen Zylinder ausgetauschtwerden. Wenn sich der Punkt auf der Nockenbolzenhülse beimStrammziehen mit dem Drehmomentschlüssel um mehr als170 Grad gegen den Pfeil auf der Manschette der Backeverdreht, müssen sowohl Nockenbolzenhülse als auch dersphärische Zylinder ersetzt werden.

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Die Zusatzmodule für den ProCallus Fixateur

Kugelgelenk-ModuleDie folgenden Kugelgelenk-Module können mit dem ProCallusanstelle der geraden oder der T-Backe für folgende Indikationenbenutzt werden.

Die Metaphysäre BackeDie Metaphysäre Backe ermöglicht die Schraubenplatzierungsowohl in der Epiphyse als auch in der Metaphyse in biplanarerKonfiguration. Sie besteht aus zwei Teilen:- eine Komponente mit vier Plätzen zur horizontalen Platzierung

von Schrauben in der Epiphysenregion des Knochens.- eine Komponente mit zwei Plätzen zur vertikalen Platzierung

von Schrauben in der Meta-Diaphysenregion des Knochens.Dieser Teil kann rotiert und in gewünschter Position arretiertwerden, um die Platzierung der Schrauben im Zentrum desKnochens zu erlauben, wo die Knochenqualität am besten ist.

Die Konfiguration der Schraubstellen in der Backe trägt denjeweiligen Positionen von diaphysärer und metaphysärer Achsedes Knochens Rechnung. Die Backe wird mit Hilfe einesZielgerätes montiert, das danach gegen die endgültige Backegetauscht wird.

Anwendung: Bei artikulären und periartikulären Frakturen des distalen Femurs und der proximalen und distalen Tibia wennausreichender Platz für die Befestigung der horizontalen Schraubenund wenigstens einer vertikalen Schraube vorhanden ist.

Die Hemikallotasis Garches und Trauma Garches BackenDiese Backen ermöglichen das konvergente Einbringen vonSchrauben in die Epiphysenregion der langen Röhrenknochen in der Horizontalebene. Es handelt sich bei beiden umverlängerte T-Backen mit zwei äußeren schwenkbarenSchraubenführungen und einer starren Schraubenführungdazwischen. Die Trauma Garches ist die Backe für höhereBeanspruchungen. Jede der Backen wird mittels einesindividuellen Zielgerätes angebracht, das für die HemikallotasisGarches strahlendurchlässig ist.

Anwendungen: Bei artikulären und periartikulären Frakturen von distalem Femur sowie proximaler und distaler Tibia, wennnur begrenzter Platz zur Verfügung steht; zusammen mit demGelenkmodul zur Hemikallotasis (siehe unter GelenkmodulHemikallotasis) zur Korrektur von Deformitäten des distalenFemurs sowie der proximalen und distalen Tibia.Die Trauma Garches Backe kann auch bei der Hüftfusion benutztwerden (siehe Manual 5 „Arthrodese“).

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Das strahlendurchlässige Pilon Modul Mit diesem Modul werden Schrauben in Talus und Kalkaneuseingebracht. Das Einbringen wird dabei durch dasstrahlendurchlässige Zielgerät erleichtert. Das strahlendurchlässigeModul an sich gewährt eine klare Darstellung der Frakturstelle.Es kann auf Wunsch entriegelt werden um Dorsalflexion und Plantarflexion unter Durchsicht durchzuführen.

Anwendung: Zur Behandlung von distalen Tibia- undPilonfrakturen (siehe Manual 7 „Distale Tibia- undPilonfrakturen“).

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Die Trochantäre BackeDiese Backe hat Schraubeinsätze im 35 Grad Winkel zurTransversalachse der Backe. Das ermöglicht den Einsatz vonSchrauben entlang des Femurhalses, wobei der Körper desFixateurs parallel zur langen Achse des Femurs bleibt.

Anwendung: Zur Behandlung von trochantären, subtrochantärenoder extensiven diaphysären Femurfrakturen.

Die Hybridkupplung mit KugelgelenkVerbindet den ProCallus mit einem Ring und bildet so denOrthofix Hybrid Fixateur (siehe unten unter „Ring-Fixateure“und Manual 12A).

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Das KupplungsstückDiese Backe verbindet zwei ProCallus-Körper miteinander.In erster Linie wird sie zur Behandlung der zentralen Dislokationder Hüfte eingesetzt, wie hier dargestellt.

Zusatzmodule ohne Kugelgelenke

Die Kompressions-DistraktionseinheitDie standardmäßige Kompressions-Distraktionseinheit kannanstelle des Aktuators eingebaut werden, wenn an derFrakturstelle Kompression und Distraktion benötigt werden.Die Einheit besteht aus einem Gewindestab in einem Zylinder.Dreht man an der eingebauten Schraube an einem Ende, soverlängert oder verkürzt sich die Einheit je nach Drehrichtung.Bei jeder vollen Schraubenumdrehung verlängert (oder verkürzt)sich die Einheit um 1 mm. Werden die Sockel(Steckverbindungen) des Geräts in die Nockenbolzenhülsen desProCallus gesteckt und die zentrale Dynamisierungsschraubegelöst, so öffnet, bzw. schließt sich der Körper des Fixateurs,wenn man an der Schraube der Kompressions-Distraktionseinheit mit einem Inbusschlüssel dreht. Dadurchwird die Frakturstelle wie gewünscht distrahiert (oderkomprimiert). Die Kompressions-Distraktionseinheit gibt es in drei Größen, standard, kurz und lang.

Anwendung: Zur Kompression bei verzögerter Heilung oder zur Entlastung einer Fraktur. Zur graduellen Korrektur vonDeformitäten bei gleichzeitigem Einsatz des Gelenkmoduls zur Hemikallotasis (siehe Gelenkmodul Hemikallotasis).Die Einheiten werden auch in Verbindung mit demExtremitäten-Rekonstruktions-System zur Verlängerung und zum Segmenttransport genutzt (siehe Manual 11) sowiezusammen mit dem Ellenbogen-Fixateur, zur Vergrösserung des Bewegunsumpfanges (Siehe KurzbeschreibungOperationstechnik PG13B „Der Ellenbogen-Fixateur – Teil B:Ellenbogensteife“).

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Der ProCallus AktuatorDer Aktuator gleicht einer Kompressions-Distraktionseinheit mit einem schwarzen Hebelarm. Wie die Kompressions-Distraktionseinheit hat er einen Sockel (Steckverbindungen),der in die Löcher der Nockenbolzenhülsen im Körper desFixateurs passt. Am Fixateur bewirkt das manuelle Umlegen des Hebels um 180 Grad in beiden Richtungen ein Öffnen und Schließen des Mikrobewegungs-Mechanismus und einezyklische Mikrobewegung von 2 mm im Fixateur sofern dieMikrobewegungsschraube geöffnet ist.

Anwendung: Um passive zyklische Mikrobewegungen auf dieBruchstelle zu bringen unmittelbar nach der Applikation desFixateurs und noch bevor der Patient teilbelasten kann.

Der zusätzliche SchraubenhalterMit diesem Modul kann eine zusätzliche Knochenschrauben-Klemme an einem Ausleger befestigt werden, dieser wirdentweder am Ende einer der Schrauben im proximalen oderdistalen Bereich einer Schraubengruppe oder am Fixateurkörperselbst befestigt.

Anwendung: Dieses Modul wird genutzt um eine zusätzlicheSchraube in einem instabilen dritten Fragment bei diaphysärenFrakturen der langen Röhrenknochen einzubringen, oder um auf beiden Seiten der Fraktur mit gleicher Arbeitslänge optimaleStabilität zu erreichen.Um ideale Stabilität zu erreichen sollten die Knochenschraubenfrakturnah verankert werden und der Abstand zwischen denfrakturnahen Schrauben zu den Frakturrändern sollte auf beidenSeiten gleich sein. Ein mindest Abstand von 2 cm zwischen der Frakturstelle und den nächstgelegenen Schrauben wirdempfohlen.

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Das Gelenkmodul zur ArthrodiataseDieses Modul ersetzt das Mutterteil des ProCallus Zentralkörper.Das Gelenkmodul verfügt über eine Kugelgelenk-Anschluss an den eine Standard T-Backe normal angeschlossen wird.

Anwendung: Zur artikulierten Distraktion (Arthrodiatase) der Hüfte. (Siehe Manual 4 „Arthrodiatase – Artikulierte GelenksDistraktion“).

Das Gelenkmodul zur HemikallotasisDieses Modul ersetzt ebenfalls das Mutterteil des ProCallusZentralkörpers. Es verfügt über ein Scharnier, das seine Positionzum Knochen verändert , indem es in einem Langloch gleitet,wenn mit dem Fixateur distrahiert wird. Damit wird dieTranslation während der Korrektur einer Deformität vermieden.Auch dieses Modul hat eine Kugelgelenksverbindung, an die eineStandard ProCallus T-Backe oder eine Hemikallotasis GarchesBacke normal angeschlossen wird. (Siehe Manual 3„Extremitätenverlängerung und Deformitätenkorrektur durchKallusdistraktion“).

Anwendung: Zur Deformitätenkorrektur in distalem Femursowie proximaler und distaler Tibia nach der HemikallotasisMethode. (Siehe Manual 3 „Extremitätenverlängerung und Deformitätenkorrektur durch Kallusdistraktion“).

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2. Der XCaliber Fixateur

Merkmale:• Fixateur zum Einmalgebrauch• Strahlendurchlässig• Fixateur vereint in seiner Länge kurzen und standart Procallus

Body• Teleskop-Körper mit zentraler Dynamisierungsschraube• Zwei Kugelgelenke die eine Bewegung von 44 Grad in allen

Ebenen ermöglichen, die beidseitig ohne Drehmomentschlüsselfestgezogen werden können.

• Statische oder Dynamische Kompressions-Distraktionseinheiterhältlich

• Drei unterschiedliche Konfigurationen:- Meta-/diaphysäres Set (A), (B)- Pilonset (C)- Hybridset (D)

Anwendung: Diaphysäre, periartikuläre und artikuläre Frakturenvon Femur und Tibia.

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4. Der Dynamische Pennig Handgelenkfixateur

Merkmale:• Leichtgewicht-Fixateur• Doppel Kugelgelenke ermöglichen Reposition nach Applikation

des Fixateurs• Kugelgelenke werden nur mit dem Inbusschlüssel festgezogen• Extra-artikuläre oder Transartikuläre (A) Konfiguration• Strahlendurchlässige Backe für extra-artikuläre Applikation

bei Trauma Versorgung (B)• Extra-artikuläre Konfiguration mit T-Backe für Trauma

oder Korrekturen (C)• Distales Kugelgelenk kann gelöst werden, um die Mobilisation

des Handgelenks zuzulassen sofern und sobald dies beitransartikulären Applikationen nötig ist.

• Konische Knochenschrauben (3,3 / 3,0 mmGewindedurchmesser)

• Ulna Auslegeraufsatz um das distale Radioulnargelenk zustabilisieren (blockt Pro- und Supination).

Anwendung: Trauma Applikation: Periartikuläre und artikuläreFrakturen des distalen Radius. Orthopädische Applikation:Deformitätenkorrektur des distalen Radius; Behandlung dessteifen Handgelenks.(Siehe Manual 10 „Der Dynamische PennigHandgelenkfixateur“).

3. Der Small Blue D.A.F.

Merkmale:• Kleine Version, basierend auf dem original DAF Design• Für pädiatrische Applikation (weniger als 40 kg KG) oder

bei Erwachsenen ohne Gewichtsbelastung• Wird mit Hilfe eines Zielgerätes montiert• Doppelt teleskopischer Körper mit zwei

Zentralverschlussschrauben, um bei Bedarf zusätzliche Längezu bieten

• Kugelgelenksbacken mit jeweils drei Schrauben - Positions -Möglichkeiten

• Endgültige Fixation der Kugelgelenke mit demDrehmomentschlüssel

• Möglichkeit des Anschlusses von einem Gelenkmodul zurHemikallotasis und einem zusätzlichem Schraubenhalter

Anwendung: Trauma Applikationen umfassen Frakturen vonHumerus, Radius und Ulna bei Erwachsenen; Frakturen vonFemur und Tibia bei Kindern. Beachten sie, dass dasMaximalgewicht des Patienten bei einer Anwendung an derunteren Extremität 40 kg (100 lbs) nicht überschreiten sollte.Orthopädische Applikationen umfassen die Deformitäten-korrektur im distalen Femur und proximaler und distaler Tibia bei Kindern.

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6. Der Ellenbogenfixateur

Merkmale:• Vereinigt zwei Gleitschienen, an denen gerade ProCallus-Backen

angebracht sind• Zentrales Verbindungsmodul zwischen den Schienen zur

Längeneinstellung und Verriegelung• Konische Schrauben mit 4,5/3,5 mm Durchmesser zum Einsatz

in der Ulna; Konische Schrauben mit 6/5 mm Durchmesserzum Einsatz im Humerus

• Kleine Distraktoren, die sich auf die Schienen setzen lassen um intra-operative Distraktion des Ellenbogen-Gelenks zuermöglichen

• Eine Multiflex-Backe mit Kugelgelenk zur flexiblerenSchraubenplatzierung in der Ulna

Anwendungen: Trauma Applikation: instabile Dislokation oder frakturierte Dislokation des Ellenbogens. OrthopädischeApplikation: die Behandlung des steifen Ellenbogens. (SieheKurzbeschreibung Operationstechnik PG 13 „Der EllenbogenFixateur“ – Teil A: Akutes Trauma und Teil B: PosttraumatischeSteifheit).

5. Der Röntgendurchlässige Handgelenkfixateur

Merkmale:• Sehr leichter Low profile Fixateur• Mit Zubehör ausgestattet als „eigenständiges“, steriles Einmal-

Kit, nur zum einmaligen Gebrauch• Körper und Backen röntgentransparent• Kugelgelenke nur mit Inbusschlüssel zu sichern• Nur transartikuläre Konfiguration

Anwendung: Artikuläre und periartikuläre Frakturen des distalenRadius. Nicht eingesetzt für orthopädische Applikationen.(Siehe Manual PM RLW „Der röntgendurchlässige Handgelenk-fixateur“).

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8. Der Pennig Minifixateur

Merkmale:• Erhältlich in drei Längen: lang, standard und kurz• Zentrales Dopppel-Kugelgelenk• Gerade oder L-förmige Backen um die Gewindedrähte

aufzunehmen und zu sichern, welche perkutan eingebrachtwerden können

• Backen-Design erlaubt sowohl parallele als auch konvergentePlatzierung der Gewindedrähte je nach verfügbarem Platz

• Überbrückung des Gelenks kann in vielen Fällen vermiedenwerden

• Gewindestangen (ohne Kugelgelenke ) zur Verlängerung in drei Größen erhältlich

• Kompression oder Distraktion möglich

Anwendung: Bei Trauma zur Behandlung von Schaftfrakturensowie artikulären oder periartikulären Frakturen der kleinenKnochen von Hand und Fuß. In der Orthopädie beirekonstruktiven Prozeduren in Hand und Fuß, inklusive der Behandlung von Non-Union; Deformitätenkorrektur;Verlängerung und Knochentransport und Weichteilkontrakturen.(Siehe Manual 9 „Behandlung von Frakturen und Deformitätender kleinen Knochen“).


7. Der Becken-Fixateur

Merkmale:• Verbindet zwei oder drei Gleitschienen mit verriegelbaren

Kupplungsstücken zum Längenabgleich• Die Endanschlüsse nehmen gerade ProCallus Kugelgelenks-

Backen oder T-Backen auf• Zusätzliche Kugelgelenks-Module ermöglichen freie

Schraubenpositionierung• Zur schnellen Applikation am Becken in anteriorer Position

oder am Beckenkamm• Endgültige Reposition nach Applikation des Fixateurs• Die Knochenschrauben sind selbstbohrend und

selbstschneidend

Anwendung: Alle instabilen Beckenring-Frakturen bei denen eine Stabilisation angezeigt ist. (Siehe Manual 8 „BeckenApplikationen“).

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Fixateure ohne Kugelgelenke

Diese Fixateure können ihre Indikationen in der Orthopädie, bei Trauma oder beiden Gebieten haben. Die Fixateure in dieser Sektion sind:1. Das Extremitäten-Rekonstruktions-System (LRS)2. Das MiniRail System3. Der Pertrochantäre Fixateur

1. Das LRS-Verlängerungssystem

Merkmale:• Ein Schienen-System zum Anschluss von zwei bis vier Backen (A)• Schrauben werden über Zielgeräte-Backen eingebracht, die

temporär an der Schiene befestigt werden• Systeme für Erwachsene und Kinder erhältlich• Akut-Korrektur-Schablonen erlauben eine präzise akute

Korrektur von Winkel oder Rotationsfehlstellungen (B) bevorder eigentliche Fixateur montiert wird

• Mit Spezial-Backen [multiplanare Backe (C) und graduelleSchwenkbacke (D)] sind Korrekturen spezieller Deformitätenmöglich

Anwendung: Vornehmlich in der Orthopädie zu Verlängerung,Segmenttransport, Deformitätenkorrektur und der Behandlungvon Non-Union in den langen Röhrenknochen der unterenExtremität. Ebenfalls zur Behandlung des komplexen Traumas,durch seine hohe Stabilität. (Siehe Manual 11 „Das LRS-System –Teil A: Grundprinzipien und Teil B: Deformitätenkorrektur“).

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2. Das MiniRail System

Merkmale:• Rails mit gerader Schiene in drei Längen erhältlich• Miniverlängerer mit vertikaler oder horizontaler

Bewegungsmöglichkeit• Es können Gewindedrähte oder selbstbohrende Schrauben

benutzt werden

Anwendung: Bei akutem Trauma oder bei der Verlängerung oderartikulierten Distraktion der Hand und besonders des Fußes.(Siehe Kurzbeschreibung Operationstechnik PG 14 „Das MiniRailSystem“ – Teil A: Hand-Applikationen“ und Teil B: Fuß-Applikationen).

3. Der Pertrochantäre Fixateur

Merkmale:• Leichter, minimal-invasiver Fixateur• Selbstdrehende konvergierende Schrauben, die entlang

des Femurhalses eingebracht werden• Einstellbare drehbare Komponenten ermöglichen eine vielseitige

Platzierung der Schrauben im distalen Femur• Kann falls nötig unter Lokalanästhesie angelegt werden• Frühzeitige Mobilisation möglich

Anwendung: Zur schnellen Stabilisierung von Trochanter-frakturen bei Hochrisiko-Patienten

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RING SYSTEME

Mit Drähten bestückte Ringe bieten in kurzen Elementen des Knochens, z.B. solche kürzer als 2 cm oder bei schlechter Knochenqualitäteine gute Fixation. Die Orthofix Ringe (erhältlich in 5 Durchmessern), setzen sich aus 2/3 und 1/3 Komponenten zusammen,die miteinander verbunden werden können. 2/3 oder volle Ringe können bis zu 4 Drähte tragen. Die Fixateure dieser Reihe sind:1. Der Orthofix Hybrid Fixateur2. Der Sheffield Ring Fixateur

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2. Der Sheffield Ring Fixateur

Merkmale:• Mehr-Ring-System mit einem Ring pro Knochen Segment• Jeder Ring kann mit 3 oder 4 Drähten gespannt werden oder

mit einer Sheffield-Backe und Knochenschrauben bestücktwerden

• Normalerweise werden die Spanndrähte im spongiösen Bereichund die Knochenschrauben im kortikalen Bereich verwendet

• Die Ringe werden über Gewindestäbe oder überTeleskopstangen mit Kugelgelenken verbunden

• Die Vor-Montage des Rahmens ist in vielen Fällen möglich• Jede Art von Deformität kann durch Verwendung von

Universalgelenken, Rotations-Translationsgelenken undAuslegern zur Gelenk und Ringplatzierung durchgeführtwerden

Anwendung: Bei komplexen Traumata und Rekonstruktions-erfordernissen an der unteren Extremität.(Siehe Manual 12B „Der Sheffield Ring Fixateur – StandardTrauma Anwendungen“ und 12 C „Der Sheffield Ring Fixateur –Extremitätenrekonstruktion und komplexes Trauma“).

1. Der Orthofix Hybrid Fixateur

Merkmale:• Ein oder zwei Drähte (pro Fixationsstift) tragende Ringe, die

an einem Ende entweder mit dem ProCallus Fixateur oder demXCaliber Fixateur verbunden werden

• Diaphysäre Schrauben werden über eine gerade Backe amentgegengesetzten Ende des Fixateurs angebracht

• Diaphysäre Schrauben mit langen Schäften werden benutzt,um die parallele Ausrichtung vom Fixateur-Körper an der langenKnochenachse zu gewährleisten

• Strebstangen steigern die Stabilität des Systems• Post-operative Korrektur der Reposition ist mit dieser

Konfiguration nicht möglich• Die Umwandlung in ein Zwei-Ring-System mit vollem Korrektur-

Potential ist ohne zusätzliche Anästhesie möglich

Anwendung: Bei Trauma zur Stabilisation von artikulären undperiartikulären Frakturen des distalen Femurs sowie von proximalerund distaler Tibia. (Siehe Manual 12A „Der Hybrid Fixateur“).

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ORTHOFIX KNOCHENSCHRAUBEN; SCHRAUBEN-KNOCHEN KONTAKTFLÄCHE

Die klassischen Probleme, die mit der Externen Fixation in Verbindung gebracht werden haben primär mit der Schrauben Knochen-Kontaktfläche zu tun. Pin-Track-Infektionen und Schraubenlockerungen sind regelmäßig in der Literatur beschrieben und können den Erfolg der Behandlung gefährden. Das hat einige Chirurgen davon abgehalten, Fixateure zu benutzen. Dennoch soll nochmalshervorgehoben werden, dass eine sorgfältige Auswahl des Schraubendesigns eine enorme Bedeutung bei der Beseitigung dieser Problemehat, aber die Auswahl geeigneter Schrauben für die jeweilige Platzierung und die Einsatztechnik eine nicht minder wichtige Rollenspielen. Schrauben mit ungeeigneter Gewindelänge oder solche, die nicht parallel zueinander und im rechten Winkel zur Knochenachseeingesetzt werden, können ungleiche Belastungen an der Schrauben Knochen-Kontaktfläche verursachen und eine Osteolyse kann die Folge sein. Die Technik des Schraubeneinsatzes wird detailliert auf Seite 50 besprochen.

STANDARD ORTHOFIX SCHRAUBEN

Die Orthofix Schrauben wurden so gestaltet, dass sie optimaleHaltefestigkeit bei minimalem Schaden an der Knochensubstanzbieten. Die Standard-Knochenschrauben sind konische,selbstschneidende Schrauben. Sie können sowohl im Kortikalemals auch im Spongiösem Bereich eingesetzt werden. EinigeSchrauben sind selbstbohrend, z.B. beim Einsatz im Becken undin Verbindung mit der Pertrochantären Backe; andere werden ineim vorgebohrtem Kanal eingedreht. Als Faustregel solltenSchrauben im Kortikalem Bereich immer vorgebohrt werden.

Die Schrauben werden in verschiedenen Durchmessern und mit verschiedenen Gewinde- und Schaftlängen angeboten.Die Schrauben werden in Gesamtlänge/Gewindelänge inMillimetern unterteilt; somit ist eine 110/40 Schraube eineSchraube, die insgesamt 110 mm lang ist und 40 mmGewindeanteil hat.

Das konische Design des Schraubgewindes bewirkt, dass beimEindrehen jeder Gewindegang eine neue, größere Spur in denKnochen schneidet. Zusätzlich übt das Design eine radialeVerspannung auf die erste (nahe gelegene) Kortikalis aus underleichtert die Entfernung der Schrauben als ambulante Prozedur.Der Schraubenurchmesser wird durch zwei Zahlen definiert,so ist eine 6/5 mm Schraube eine, deren Gewinde sich konischvon 6 mm an ihrer dicksten Stelle, die sich unmittelbar amglatten Schaft befindet, bis auf 5 mm zur Spitze verjüngt.Die Auswahl des korrekten Schaftdurchmessers (= maximalerGewindedurchmesser) und der korrekten Gewindelänge beivorgegebenem Knochendurchmesser stellt sicher, dass nurminimale Biegebelastungen der Schraube an der dem Fixateurnahegelegenen Kortikalis auftreten. Die Verformung derSchrauben unter Belastung hängt sowohl vom Abstand zwischenKnochen und Fixateur als auch der Anzahl an Schrauben proBacke ab. Hat der Fixateur mehr als 4 cm Abstand zum Knochenhat, ist die Verwendung von drei Schrauben pro Backe ratsam um die Biegung der Schrauben zu minimieren. Das ist an derunteren Extremität die Regel, während an der oberen Extremitätnormalerweise 2 Schrauben pro Backe zum Einsatz kommen.

41

Bei der Schraubenauswahl sollte man die folgenden Punkte beachten:• Der größte Gewindedurchmesser sollte 30% vom Gesamtdurchmesser des Knochens nicht überschreiten. So sollten 6/5 mm Schrauben

nur für Knochen mit Durchmessern ab 20 mm benutzt werden. Dennoch sollte man darauf achten, nicht einen zu kleinenDurchmesser bei hohen Belastungen zu wählen.

• Die gewählte Gewindelänge wird von der Knochendicke diktiert und sollte 2-7 mm größer als der Knochendurchmesser sein. Damitkönnen ungefähr 5 mm Gewinde außerhalb der Eintrittsstelle in die erste Kortikalis verbleiben und ca. 2 mm über die zweite Kortikalishinausragen. Die Auswahl der richtigen Gewindelänge garantiert den optimalen Kontakt zwischen Schraubengewinde und beidenKorticies.

• Die Länge des glatten Schafts (Gesamtlänge minus Gewindelänge) hängt von der Dicke der überlagernden Weichteile ab sowie von der Möglichkeit, dass man eventuell mehr als eine Backe an der Schraube befestigen muss. Außerdem ist zu beachten, den Fixateurmindestens 1 cm über der Hautoberfläche zu platzieren. Beispielsweise sollte man für den ProCallus an Tibia oder Femurnormalerweise einen 5-7 cm langen glatten Schaft wählen, um diesen Anforderungen gerecht zu werden.

• Röntgenschablonen sind erhältlich, die bei der Auswahl der korrekten Gewindelänge benutzt werden können. Zwei Ausführungen der Röntgenschablonen existieren, die 8% oder 15% Vergrößerung durch das Röntgen egalisieren.

Das Schraubendesign, zusammen mit der inhärenten Steifheit des Fixateurs sind verantwortlich für die gute Stabilität des Systems.Da ein Verbiegen der Schrauben nur sehr eingeschränkt auftritt, wird der Kompressionsbarkeit-Faktor des Knochens [durchschnittlich15,0 kg/mm2 (33lbs/mm2)] an den Kontaktstellen von Schraube und Knochen nicht überschritten. Dadurch wird dieWahrscheinlichkeit für ein Auftreten von Osteolyse/Osteitis minimiert. Zusätzlich fördert die Dynamisierung die Knochenbildung an der Eintrittstelle der Pins, hemmt außerdem die Osteolyse und überträgt weiterhin einen entscheidenen Anteil der Achsenlast aufden Knochen (statt auf die Schrauben-Knochen Kontaktfläche).

Thermonekrosen werden von einigen Autoren als eine Hauptursache für Schraubenlockerungen und Schraubenverlust angesehen und es wurde gezeigt, dass bei Temperaturen über 50-55 Grad Celsius (122-131 Grad Fahrenheit) die biologischen und mechanischenEigenschaften des Knochens irreversibel verändert werden (Matthews et al 1984; Bonfield und Li 1968; Rouiller und Majno 1953).Eine Studie, die sowohl mit frisch gefrorener Schafstibia als auch mit soliden Stäben aus RF-100 Schaum durchgeführt wurde, bewies,dass die vorgebohrten Orthofix Kortikalisschrauben im Vergleich mit vier anderen weit verbreiteten Schraubentypen, diejenigen mit den niedrigsten Temperaturen beim Einbringen sind (Wilkenheiser et al 1995). Die Temperatur, die am Orthofix Schraubengewindeentstand, lag bei beiden Modellen unter 45 Grad Celsius (113 Grad Fahrenheit), wohingegen alle anderen getesteten SchraubenGewindetemperaturen von über 60 Grad Celsius (140 Grad Fahrenheit) entwickelten.


90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Pin (°C) Eintrittskortikalis (°C) Austrittskortikalis (°C)

Orthofix

Apex stumpf

Apex scharf

Ace

Hoffmann

°C - Temperatur


ORTHOFIX OSTEOTITE (HYDROXYLAPATIT-BESCHICHTETE) SCHRAUBEN

Diese wurden entwickelt, um die Haltefestigkeit in spongiösem oder osteoporotischem Knochen zu verbessern sowie für Situationen,in denen die Schrauben meist für lange Zeit in situ verbleiben, z.B. bei Verlängerungen und anderen rekonstruktiven Verfahren.Ausgehend davon, dass mit der Reduzierung der Wahrscheinlichkeit von Schraubenlockerungen auch die Rate der Pin-Track-Infektiondeutlich reduziert werden könnte.

Alle Studien in dieser Sektion wurden mit der OsteoTite Versionder üblichen Standard-Kortikalisschrauben durchgeführt. ErsteStudien an Schafstibia (Moroni et al 1998) verglichen in einemZeitraum von 6 Wochen die Leistung von HA beschichtetenSchrauben mit unbeschichteten Orthofix Standardschrauben und mit Titanschrauben. Es zeigte sich kein signifikanterUnterschied hinsichtlich des Drehmoments (Rotationskraft),das zum Eindrehen der drei Schraubenarten aufgebracht werdenmusste. Das Drehmoment bei der Extraktion war jedochsignifikant höher bei den HA-beschichteten Schrauben als beiden unbeschichteten Orthofix Schrauben (p=0,002) oder bei denTitanschrauben (p=0,03). Dies zeigt, dass die HA-beschichtetenSchrauben fest im Knochen verankert waren. Darüber hinauszeigte sich, dass die Extraktionskraft sowohl bei denunbeschichteten Orthofix Schrauben (p<0,001) als auch bei denTitaniumschrauben (p=0,003) signifikant geringer war als dasDrehmoment, das zum Eindrehen der Schrauben nötig war, wasdarauf hinweist, dass die Schrauben zwischen Einbringen undEntfernen lockerer geworden sein müssen. Dagegen konnte keinsignifikanter Unterschied zwischen den Drehmomenten beiEinbringen und Entfernen der HA-beschichteten Schraubenbeobachtet werden. Somit saßen die HA-beschichteten Schraubenzum Zeitpunkt des Entfernens ebenso fest wie bei ihrerEinbringung. Es trat bei über 80% der unbeschichteten oderTitanschrauben eine sichtbare Osteolyse auf, die allerdings beinur 41,7% der HA-beschichteten Schrauben beobachtet werdenkonnte. Bei 10.000facher Vergrößerung ergab die Histologie einendirekten Kontakt zwischen Knochen und Schraube nur bei denHA-beschichteten, nicht aber den unbeschichteten oderTitanschrauben . Nach der Entfernung konnten mikroskopischkleine Knochenfragmente nachgewiesen werden, die dem HA-Mantel anhafteten. Dies ist ein weiterer Hinweis für dieVerbindung zwischen der HA-Schicht und dem umgebendenKnochen.

Klinische Studien haben die bessere Fixation durch die HA-beschichteten Schrauben bewiesen: Neunzehn Patientenunterzogen sich beispielsweise einer Osteotomie der oberen Tibiaund einer Hemikallotasis wegen Arthrose des medialenKompartments des Knies (Maygar et al 1997). Bei diesemVerfahren werden die proximalen beiden Schrauben (PM, PL) in spongiösen Knochen der Metaphyse eingebracht, was in dieserRegion häufiger zu Problemen bei der Haltefestigkeit führt;die distalen Schrauben (DP, DD) werden in die Kortikalis derDiaphyse eingebracht, wo mit besserer Haltefestigkeit zu rechnenist. Die Hälfte der 76 Schrauben in dieser Studie waren normaleunbeschichtete Orthofix Schrauben und die andere Hälfte warHA-beschichtet.

42

Unterschied zwischen Eindreh und Ausdrehmoment

p<0.001

Eindrehmoment

Ausdrehmoment

p<0.003 NS

OsteoTite Vorzubohrende Kortikalisschraube

OsteoTite selbstbohrende Schraube

Hydroxylapatit (HA) wurde als Beschichtung gewählt, da es dienatürliche Mineralsubstanz des Knochen ist, bei der Anwendung alsBeschichtung der Schäfte von Prothesen erprobt ist, und somit demumgebenden Knochengewebe gegenüber biologisch verträglicher istals Metall. Man erwartet, dass es eine Verbindung zum Knochenhervorrufen kann und so die Schraubenfixation verbessert. DieseSchrauben sind als vorzubohrende und selbstbohrenden Versionenerhältlich. Wie bei den Orthofix Standardschrauben sollte bei einerVerankerung im kortikalem Bereich eine Vorbohrung erfolgen.

4500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

Unbeschichtet Titan HA-beschichtet

43


Wie ersichtlich, gab es keinen signifikanten Unterschied im durchschnittlichen Eindrehmoment bei unbeschichtetenStandard oder den HA-beschichteten Schrauben.

Nach einer durchschnittlichen Dauer von 101 Tagen zeigten sich im durchschnittlichen Ausdrehmoment bedeutendeUnterschiede. Es gab eine signifikante Verbesserung der Haltefestigkeit im metaphysären Knochen (hohesAusdrehmoment) mit den HA- beschichteten Schraubenverglichen mit den unbeschichteten Standardschrauben.Es gab einen ebenso signifikanten aber etwas weniger deutlichenAnstieg beim Ausdrehmoment bei den HA-beschichtetenSchrauben im kortikalem Knochen. Trotz der verbessertenHaltefestigkeit konnten die Schrauben immer noch ohneübermäßige Kraftanstrengung entfernt werden.

Durchschnittliches Eindrehmoment von Standard-und HA-beschichteten Schrauben

Durchschnittliches Ausdrehmoment von Standard-und HA-beschichteten Schrauben

Metaphysär Diaphysär

Mittlere Fixationszeit: 101 Tage

p<0.001 p=0.003 p<0.001

PM = Proximal Medial PL = Proximal LateralDP = Distal Proximal DD = Distal Distal

Standardschrauben

PM PL DP DD

HA-beschichtete Schrauben

Standardschrauben

HA-beschichtete Schrauben

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

PM PL DP DD

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0


44

Von den 38 Schrauben im metaphysären Knochen waren 18 unbeschichtet und 20 HA-beschichtet. Bei Entfernung hattensich 100% der unbeschichteten gelöst im Vergleich zu weniger als 10% der HA-beschichteten Schrauben.

Eine geringere Inzidenz von Pin Track Infektion wurde bei den HA-beschichteten Schrauben im Vergleich mit denunbeschichteten Schrauben nachgewiesen. In einer MulticenterStudie nach einer durchschnittlichen Behandlungszeit von 166Tagen (unbeschichtete Schrauben) bzw. 178 Tagen (HA-beschichtete Schrauben) liegt die Inzidenz von Grad I wie auchGrad II Infektionen bei den 71 unbeschichteten deutlich höherals bei den 86 HA-beschichteten Schrauben (Moroni et al 1999).Bei den unbeschichteten Schrauben waren infizierte Schraubensignifikant lockerer als die nicht-infizierten (p<0,0001)wohingegen die HA-beschichteten Schrauben diesen Unterschiednicht zeigten. Außerdem korrespondierte die stärkereHaltefestigkeit der HA-beschichteten Schrauben (p<0,001) miteiner niedrigen Pin Track Infektionsrate (p<0,05). Als direktesErgebnis dieser Studienergebnisse werden die Orthofix OsteoTiteSchrauben (Hydroxylapatit-beschichtet) jetzt routinemäßig inSituationen empfohlen, in denen ein erhöhtes Risiko desallmählichen Lösens der Schraube besteht, z.B. in spongiösemoder osteoporotischem Knochen oder bei jeder Anwendung,bei der der Fixateur Externe lange montiert bleiben soll, z.B.:• Hochenergietraumata (langsamer Verschluss)• Segmenttransport bei Knochenverlust• Verlängerungen• Andere Rekonstruktions-Verfahren

Die Schrauben sind in einer Auswahl von Größen erhältlich und steril verpackt.

Hinweis: Weder Standard noch Hydroxylapatit-beschichtete(OsteoTite) Schrauben dürfen wiederverwendet werden.

Metaphysäre Schraubenlockerung

Inzidenz von Pin Infektion

% loser Schrauben

Grad 1 Grad 2

Standardschrauben (18)

Standardschrauben (71)

100

80

60

40

20

0

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

HA-beschichtete Schrauben (20)

HA-beschichtete Schrauben (86)

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ORTHOFIX XCALIBER KNOCHENSCHRAUBEN

Nach intensiver Forschung wurde eine neue verbesserteKnochenschraube von den Orthofix Ingenieuren entwickelt und produziert. Eines der Hauptziele war es, einen Weg zu findenum die Lagerhaltung an Schrauben zu reduzieren und gleichzeitigdie Haltefestigkeit in spongiösem Knochen weiter zu verbessern.

Die Merkmale dieser Schrauben sind:• Ein einziges Gewindedesign für alle Knochentypen: Eine höhere

Anzahl von Gewindegängen pro Längeneinheit der XCaliberSchraube vergrößert die Kontaktfläche zwischen Schraube und Knochen hinsichtlich höherer Stabilität. Dies ist verbundenmit einem veränderten Gewindeprofil, das ein sicheres undeffektives Maß an Kontaktdruck an der Schrauben KnochenKontaktfläche aufbietet und so zur Sicherheit der Haltefestigkeitbeiträgt ohne eine Knochenresorption zu provozieren.

• Gesteigerte Steifheit:Der Kerndurchmesser wurde bei der XCaliber Schraubegesteigert. Dies resultiert in einer Steigerung der Steifheit und der Widerstandsfähigkeit gegen Materialermüdung um 20% verglichen mit anderen Schraubenreihen.

• Geringere Verjüngung:Der charakteristische Orthofix Konus ist noch vorhanden,aber in geringerem Maß. Somit verjüngt sich derGewindedurchmesser der XCaliber Schraube von 6,0 mm amSchaft-/Gewindeübergang auf 5,6 mm an der Schraubenspitze.Das bedeutet, dass, wenn es unumgänglich ist (und das sollte inder normalen Praxis nicht erwogen werden) das Zurückdreheneiner Schraube um zwei volle Umdrehungen minimalen Effektauf das Drehmoment zum Wiedereindrehen der Schraube hat(Knochenhaftung), welches immer noch viel höher ist als dasder Apex- (Stryker Howmedica) und Selfdrill- (Synthes)Knochenschrauben (Daten angefügt).

• Selbstbohrend:Die XCaliber Schraube hat eine kurze Schneidkehle und eineSpitze, die mehrere Vorteile mit sich bringt. Der Operateur kann die zweite Kortikalis besser „fühlen“, was eine präziserePlatzierung der Schrauben ermöglicht. Die Gewinde reichen bisfast in die Spitze, was für eine gute Verankerung in der zweitenKortikalis sorgt, auch bei minimaler Penetration. Der Operateurkann diese Schraube mit oder ohne Vorbohren einbringen,wobei ein Vorbohren in der Kortikalis grundsätzlich zuempfehlen ist.Eine Arbeit, die im Unabhängigen Breda-Labor in Mailanddurchgeführt wurde, zeigte, dass die XCaliber Schraube ohneVorbohren eine geringere Temperatur beim Eindrehen in denKnochen mit einem geringeren Temperaturunterschiedzwischen Schraubenspitze und dem Knochen am Ende desBohrens produzierte als die selbstschneidende Apex-Schraube.

• Nur zwei Schraubenlängen:XCaliber Schrauben von 150 mm oder 260 mm Länge sind jedefür sich in sieben verschiedenen Gewindelängen erhältlich.Der Schaft kann entweder vor oder nach dem Einsetzen mit denzugehörigen Schraubenschneidern auf die gewünschte Längegeschnitten werden. Das hat das Inventar an Schrauben von 52 Größen auf 14 reduziert.

• In der unbeschichteten oder der HA-beschichteten (OsteoTite)Version erhältlich.

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ZUSÄTZLICHES EQUIPMENT

1. DAS FRAGMENT FIXATIONS SYSTEM (FFS)

Dieses System wurde als eine bedeutende Verbesserung gegenüber anderen bestehenden Systemen zur Sicherung kleiner Fragmente beimManagement von intra-artikulären und periartikulären Frakturen entwickelt. Die FFS Implantate kombinieren die Dimensionen und dieeinfache Anwendbarkeit von Kirschner(K)-Drähten mit der Sicherheit der Fixation von größeren und weniger vielseitigen Schrauben.

Beachten Sie, dass das FFS, obwohl es hier nur als Zubehör zur Externen Fixation beschrieben wird, auch in vielen Fällen selbstständigzur Frakturfixation eingesetzt werden kann.

Jedes Implantat hat eine dreieckige Spitze, ähnlich einem K-Draht und ein Feingewinde mit gleichbleibendenDurchmesser, gefolgt von einem blanken Schaft mit etwasgrößerem Durchmesser. Die Schulter oder Stufe am Übergangvon Schaft und Gewinde erfüllt den Sinn eines Schraubenkopfes.Sollte es z.B. bei osteoporotischem Knochen indiziert sein, kanndiese Stufe vergrößert werden, indem eine Unterlegscheibeeingelegt wird.

Jedes Implantat ist in einer Anzahl verschiedener Gewindelängenerhältlich, die Gesamtlänge von jedem Implantat beträgt 120 mm. Die Implantate werden in einen Standardbohrereingespannt und direkt in das zu sichernde Fragment gedreht,entweder offen oder perkutan. Die Haltekraft der FFS Implantateist, gemessen an der Kraft, die zum Herausziehen nötig wäre,mit der von deutlich dickeren konventionellen vorgebohrtenKortikalis oder Spongiosa-Interfragmentschrauben vergleichbar(Gausepohl und Pennig 2000). Es ist davon auszugehen, dass der Grund dafür impaktiertes Bohrmehl ist, das im Fall vonkonventionellen, vorgebohrten Schrauben durch den Bohrerentfernt wird.

Eine Eigenschaft der FFS Implantate ist die Möglichkeit,Kompression auszuüben. Dies geschieht Folgendermassen:Um das abgerissene Fragment in der nebenstehenden Abbildungwieder zu refixieren, wird das Implantat durch die Spongiosa und den Frakturspalt gebohrt. Erreicht die Spitze des Implantatsdie gegenüberliegende harte Kortikalis, so reduziert sich dieBohrgeschwindigkeit. Wenn das Implantat auf den Widerstand der harten Kortikalis trifft, dreht der Bohrer anfangs durch, ohnedas Implantat vorzuschieben. Das hat den Effekt, dass dasproximale Gewinde im Knochen zerstört wird und ein Gleitlochentsteht, während distal ein Gewinde erhalten bleibt. Wenn dieStufe mir der Unterlegscheibe den Knochen erreicht, werden die beiden Fragmente komprimiert.Sind sie eingebracht, werden die Implantate kurz oberhalb der Stufe abgeschnitten und können normalerweise vonWeichteilgewebe überdeckt werden. Die Implantate werden bis zur Ausheilung vor Ort belassen. Sie können mit einementsprechenden Extraktor entfernt werden können.

Drei Gewindedurchmesser / Schaftdurchmesser-Kombinationen sind verfügbar:

Klein Sehr kleineFragmente in der

Handchirurgie

Typisches Implantatfür Frakturen

von Hand/ Fuß

Intra-artikuläreoder periartikuläre

Frakturen der langen

Röhrenknochen

Mittel

Groß

1.2 mm

1.6 mm

2.2 mm

1.5 mm

2.0 mm

3.0 mm

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Anwendungsbeispiele für das FFS bei verschiedenen Traumatischen oder Orthopädischen Indikationen:

A: Refixierung einer Sehne am FingerB: Fraktur an der PhalangenbasisC: Fehlstellungskorrektur am FingerD: Anwendung von Medium-Implantaten zur Fragmentstabilisierung bei distaler RadiusfrakturE: Distale HumerusfrakturenF: Proximale HumerusfrakturenG: OlecranonfrakturenH: Anwendung von „Large“ Implantate, zur Fixation des Trochanter majorI: Korrekturosteotomien

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2. RÖNTGENRASTER

Das Röntgenraster wurde entwickelt, um es dem Operateur in Verbindung mit einem Bildwandler zu ermöglichen vorApplikation des Fixateurs die Achsverhälnisse zu beurteilen und gegebenenfalls zu korrigieren. Die Beurteilung der beidenangrenzenden Gelenkflächen ist ebenfalls möglich.

3. REPOSITIONSZANGEN

Die Repositionszangen werden an den Backen des Fixateurbefestigt und als Repositionshilfe benutzt. Gleichzeitig befindensich die Hände des Operatuers aus dem Strahlengang. Es gibtunterschiedliche Repositionszangen für den ProCallus Fixateur(A), den XCaliber Fixateur (B) und den MiniFixateur (C).

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4. MIKROMETER KORREKTURGERÄT

Das Gerät wird an den Fixateur Backen befestigt und ermöglichtein postoperatives Feintuning der Reposition, solange der Kallusnoch plastisch formbar ist. Hierbei ist keine Anästhesie nötig.Eine axiale, anguläre und translationale Korrektur kann in jederEbene an der Frakturstelle durchgeführt werden.

5. WECHSELKLEMMEN

Die Klemmen können die Reposition aufrechterhalten, wenn der Fixateur zeitweilig entfernt wird, so um einen einfacherenZugang zu den Weichteilen oder zur Frakturstelle zu haben,oder um plastische Chirurgie oder Knochentransplantationendurchführen zu können.


6. SCHRAUBEN CUTTER

Der Cutter ist so konstruiert, dass Knochenschrauben nach demEinbringen in jeder gewünschten Längegekürzt werden können.

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PRÄOPERATIVE PLANUNG

Das exakte Vorgehen bei der präoperativen Planung hängt von der jeweiligen Operation ab. Diese variiert in ihrer Komplexität von demeinfachen Vorgehen bei der Behandlung von Frakturen der diaphysären Schaftmitte bis zur extrem komplizierten Planung, die z.B. vordem Anlegen eines Sheffield Ring Fixateurs zur Behandlung einer Varus-Fehlstellung und Prokurvatum bei einem kurzen Femur nötigist. Diese Sektion behandelt keine speziellen Situationen. Diese sind in den entsprechenden OP Manualen beschrieben. Es gibt trotzdemeine Reihe von Grundprinzipien, die zur Durchführung der Orthofix Techniken unentbehrlich sind. Diese sind wie folgt:

Stellen Sie sicher, dass das gesamte Material zur Verfügung steht, welches für die geplante Operation benötigt wird:eine Hilfe hierzu bietet Ihnen das Orthofix Referenzbuch „Applications by Anatomical Site“. Dieses Buches bietet Illustrationen vonnahezu allen möglichen Anwendungen der Externen Fixation. Dies erleichtert es, die geplante Montage zu identifizieren und man kannim zweiten Teil des Buches die exakte Liste der benötigten Komponenten heraussuchen. So wird die Auswahl des zu benutzendenFixateurs oder der einzusetzenden Schrauben usw. vereinfacht.

Überprüfen Sie die korrekte Funktionsweise der einzelnen Komponenten:das bedeutet überprüfen, ob Nockenbolzenhülsen und sphärischer Zylinder nicht abgenutzt sind, dass die Kugelgelenks-Backen korrektangebracht sind, dass die Kompressions-Distraktionseinheiten beim Drehen im oder gegen den Uhrzeigersinn auch effektiv ein Öffnenoder Schließen des Fixateur Körpers bewirken, usw.

Stellen Sie Sicher, dass Sie sämtliche benötigte Instrumente besitzen:dies wird im jeweiligen Manual für die Nutzung des entsprechenden Produkts detailliert ausgeführt.

Lesen Sie sich das entsprechende Manual aufmerksam durch oder sehen Sie es sich auf der erhältlichen CD-ROM an, bevor Sie dieOperation beginnen:es ist insbesondere empfehlenswert, die OP Technik bei erstmaligem durchführen einer Operation genau zu studieren, aber auch wennes schon etwas länger her ist, dass Sie die Operation durchgeführt haben.

Setzten Sie den Fixateur vor der Sterilisation so weit es geht zusammen:das funktioniert normalerweise bei der Anwendung von monolateralen Fixateuren, kann aber manchmal auch bei Ringfixateurenhilfreich sein, wenn diese vormontiert sind. Die Fixateure können im zusammengebauten Zustand sterilisiert werden, wennKugelgelenke, Schrauben nicht fest angezogen werden.

Applikation des Fixateurs bei Frakturen der langen Röhrenknochen:bevor die Schrauben eingebracht werden, sollte die Fraktur annähernd reponiert und jede Rotationsfehlstellung so akkurat wie möglichausgeglichen werden. Ist der Fixateur montiert und die Fraktur reponiert, so sollte der Körper des Fixateurs ausreichend geöffnet sein,um die spätere Dynamisierung zuzulassen (10 mm werden empfohlen). Um dies sicherzustellen, sollten die Knochenschrauben beiungefähr 20 mm geöffnetem Körper eingesetzt werden. Denn bei der späteren vollständigen Reposition kann sich der Körper noch etwasweiter schließen. Am Ende sollte der Körper des Fixateurs möglichst parallel zur Knochenachse stehen, um die maximale Effizienz derDynamisierung zu garantieren.

Arbeitslänge:dies ist der Abstand zwischen Fraktur- oder Osteotomiestelle und der nächstgelegenenen Schraube oder Draht. Grundsätzlich sollte mandarauf achten, dass die Arbeitslänge auf beiden Seiten der Fraktur- oder Osteotomiestelle möglichst gleich ist, um für optimale Stabilitätzu sorgen. Zusätzliche Schrauben oder Drähte können zu diesem Zweck eingesetzt werden.

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• Eine Schraubenlehre von ausreichender Länge (denDimensionen der Weichteile, die die Schraube durchquerenmuss angepasst) wird ausgewählt. Normalerweise werden kurzeSchraubenlehren (Länge: 32 mm, 45 mm) am Unterarm, beiMetakarpalen und bei den distalen Schrauben im Humerusbenutzt, mittlere Schraubenlehren (Länge: 60 mm) bei Tibiaund am proximalen Humerus sowie lange Schraubenlehren(Länge: 80 mm, 100mm, 160 mm) am Femur.Eine entsprechende Schraubenlehre wird nun mit demeingeschobenen Trokar bis auf den Knochen eingebracht.Mit dem Trokar kann der Knochen ertastet werden. Es istwichtig, die Schraubenlehre senkrecht zur Längsachse desKnochens zu halten.

GRUNDLEGENDE OPERATIONSTECHNIKEN

TECHNIK DER SCHRAUBENEINBRINGUNG

Diese wird beispielhaft an der Applikation des ProCallusFixateurs bei einer Tibiafraktur beschrieben; die Prozedur ist an den Diaphysen aller langen Röhrenknochen identisch.Die Fraktur sollte immer ungefähr reponiert werden, bevor der Fixateur angebracht wird. Dazu sollte ein Bildwandlereingesetzt werden.

• Grundsätzlich gilt das die Schrauben im kürzesten oderschwierigsten Segment zuerst eingebracht werden.Für jede Schraube wird eine ausreichend lange Inzisiongemacht, damit die Haut um die Schrauben spannungsfrei ist.Hier wird die Inzision für die erste Schraube dargestellt.

• Die darunterliegende Faszien werden ebenfalls gespalten, damitsie ohne Spannung an der Schraube anliegen. Eine gespannteFazie beeinträchtigt die Muskelfunktion und verursachtBeschwerden.

• Während der Trokar entfernt wird, muß auf die Schraubenlehreständig ein leichter Druck ausgeübt werden, um nicht diePosition zu verlieren. Mit leichten Hammerschlägen wird dieSchraubenlehre dann an der Kortikalis verankert.

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Setzen Sie den korrekten Bohrer mit einem Bohrstop in dieBohrlehre ein. Achten Sie darauf, dass der Bohrer scharf ist.Übereinstimmende Markierungen auf Schrauben und Bohrernerleichtern es dem Chirurgen den Bohrer mit dem richtigenDurchmesser zu ermitteln.

Bohrer Ø 4.8 mmLängen: 180 mm, 240 mm, 280 mmBeim Einsatz von Schrauben mit 6,0/5,0 mmGewindedurchmesser in kortikalem Knochen

Bohrer Ø 3.2 mmLängen: 140 mm, 200 mmBeim Einsatz von Schrauben mit 6,0/5,0 mm Gewindedurchmesserin spongiösen Knochen oder von Schrauben mit 6,0/5,0 mmGewindedurchmesser in kortikalem Knochen

Bohrer Ø 2.9 mmLängen: 140 mmBeim Einsatz von Schrauben mit 3,5/3,2 mmGewindedurchmesser

Bohrer Ø 2.7 mmLängen: 127mmBeim Einsatz von Schrauben mit 3,3/3,0 mmGewindedurchmesser

Bohrer Ø 2.0 mmLängen: 127mmBeim Einsatz von Schrauben mit 3,0/2,5 mmGewindedurchmesser

Die richtige Länge des Bohrers muss entsprechend denAusmaßen der Weichteile, die er zu durchqueren hat, sowie der Länge der Gewebeschutzhülsen ausgewählt werden.

• Nun wird die entsprechende Bohrlehre (ausgewählt nachDurchmesser des Bohrers und Länge der Schraubenlehre) in die Schraubenlehre eingesetzt.

Folgende Bohrlehren sind erhältlich:

Bohrlehren Ø 4,8 mmLängen: 40 mm, 60 mm, 80 mm, 140 mm

Bohrlehren Ø 3,2 mmLängen: 20 mm, 40 mm, 80 mm

Bohrlehren Ø 2.9 mmLängen: 20 mm



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• Stellen Sie sicher, dass der Bohrer die zweite Kortikalisvollständig durchbohrt.

• Um Beschädigungen der Weichteile zu verhindern, versetzt manden Bohrstop bei erreichen der zweiten Kortikalis um ca.10 mm nach hinten.

• Die Schraubenlehre wird gegen die Kortikalis gedrückt,während Bohrlehre und Bohrer entfernt werden.

• Im rechten Winkel zur Knochenlängsachse wird nun bis zurzweiten Kortikalis gebohrt. Das Vorbohren sollte mit nicht mehrals 500 – 600 U/min. erfolgen. Eine zu hohe Drehzahl erhöht dasRisiko einer lokalen thermischen Schädigung und das Risiko einerOsteolyse. Ein schonender Bohrvorgang verhindert, zusammenmit dem Schraubendesign, eine Überhitzung des Knochens.Es wurde gezeigt, dass die Temperaturen, die im Knochenentstehen umgekehrt proportional sind zur Bohrkraft und direktproportional zur Kontaktzeit Bohrer/Knochen sind. Das Bohrensollte unter ständigem Druck erfolgen, um die Kontaktzeitzwischen Knochen und Bohrer möglichst gering zu halten.

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• Die Schraube wird durch die Schraubenlehre hindurch mit demT-Schlüssel eingedreht. Beim Erreichen der zweiten Kortikaliswird ein größerer Widerstand spürbar. Lässt sich die Schraubevon Anfang an nur schwer eindrehen, kann es sein, dass sienicht korrekt dem Bohrloch folgt. Dann sollte sie zurückgedrehtund neu eingedreht werden. Der Widerstand der zweitenKortikalis ist bei spongiösem oder osteoporotischem Knochennur wenig oder gar nicht spürbar. In solchen Fällen sollte einBildwandler zur Verifizierung der korrekten Schraubenpositionbenutzt werden.

• Nach dem Erreichen der zweiten Kortikalis sind noch 5 bis 6halbe Umdrehungen mit dem T-Schlüssel nötig. Dann ragennormalerweise circa 2 mm des Schraubengewinde aus derzweiten Kortex heraus. Die Schraube kann aufgrund ihreskonischen Gewindes NICHT ZURÜCKGEDREHT werden.Sie wäre dann gelockert. Die bikortikale Verankerung derSchraube wird mit dem Bildwandler kontrolliert.

• Belassen Sie die Schraubenlehre mit der Schraube an ihrerPosition und befestigen Sie eine Backe des ProCallus Fixateurdaran. Dazu wird keine Schablone benötigt. Dies deswegen, dadie ProCallus Backen sowohl an den Schraubenlehren als auch an den Knochenschrauben selbst festgezogen werden können,je nach Position des Gleitschanieres an der Backe. Beachten Sie:Um die Gewebeschutzhülsen aufzunehmen, muss die Backevollständig geöffnet sein, damit das Gleitschanier sich bis zumäußersten Anschlag bewegen kann. Setzen Sie nun die Inzisionfür die zweite Schraube und benutzen Sie die Schrauben-führungen der Backe als Referenz. Wenigstens werden pro Backezwei Schrauben verwendet. Es sollte immer der größtmöglicheAbstand zwischen den Schrauben gewählt werden, um dieStabilität zu erhöhen. Achten Sie beim Einbringen der zweitenSchraube darauf, dass beide Schraubenlehren sicher und ohne Spiel innerhalb der Backe liegen, damit die Schraubengenau parallel zueinander verlaufen. An der oberen Extremitätwerden nur zwei Schrauben pro Backe benötigt. An der unterenExtremität hingegen, bei schlechter Knochenqualität, beiübergewichtigen Patienten, bei besonders instabilen Frakturen,und/oder wenn der Fixateur mehr als 4 cm vom Knochenentfernt ist, braucht man drei Schrauben pro Backe.

• Bevor die Schrauben im zweiten Knochenfragment platziertwerden, muss der Körper des ProCallus auf die richtige Längeeingestellt werden. Gehen Sie sicher, dass er weder vollständiggeschlossen noch ganz geöffnet ist. Das ermöglicht eineendgültige Reposition, eine progressive Belastung und, sofernindiziert, eine dynamische axiale Kompression. Versuchen Sie,die anfängliche Reposition aufrecht zu halten, während Sie diezweite Schraubengruppe einbringen, wobei Sie sich nochmalsvergewissern müssen, dass die Schraubenlehren sicher und ohneSpiel in der Backe liegen.

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• Ist eine zufriedenstellende Reposition erreicht, wird diese vom Operateur gehalten, während der Assistent dieNockenbolzenschrauben, und damit die Kugelgelenke,mit dem Inbusschlüssel festzieht.

• Das letzte Arretieren der Backen geschieht mit demDrehmomentschlüssel.

• Die zentrale Feststellschraube wird nun wieder mit demInbusschlüssel festgezogen.

• Ist die Haut um die Schraubeneintrittstellen herum gespannt,sollte eine Nachinzision erfolgen.

• Sobald alle Schrauben eingebracht sind, werden dieSchraubenlehren entfernt und die Backen an den Schäften derKnochenschrauben festgezogen. Zu diesem Zeitpunkt sind diezentrale Dynamisierungsschraube und die Kugelgelenke offen;die Mikrobewegungs-Festellschraube ist geschlossen.Der Operateur sollte sicherstellen, dass beide Nockenbolzen-schrauben, die zentrale Dynamisierungsschraube und dieMikrobewegungsfeststellschraube frei zugänglich sind.

• Der Abstand zwischen Fixateur und Haut sollte, wegen derpostoperativen Schwellung, ungefähr 2 cm betragen. Bei diesemAbstand ist auch eine gute Schrauben und Fixateurpflegemöglich. Es ist wichtig, den Fixateur parallel zur Knochen-längsachse anzulegen, damit sich die Belastung während derDynamisierungsphase über die gesamte Länge des Knochensverteilt. Als erste werden mit dem Inbusschlüssel dieBackenschrauben wechselweise fest angezogen. Sind die beidenäußeren Schraubenlöcher der Backen nicht belegt worden ist esaus Stabilitätsgründen ratsam, einen Dummy (Platzhalter)zu verwenden.

• Sind die Backenschrauben festgezogen, wird die Feinrepositionvorgenommen. Dafür können die Repositionszangen benutztwerden, die auf die Backen geklemmt werden. Dadurch sind dieHände des Operateurs nicht im Strahlengang und man kann dieHebelwirkung der Zangen ausnutzen.


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TECHNIK DES DRAHT-EINSATZES

Das Orthofix Externe Fixations System umfasst Hybridkonstruktionen, bei denen Ringe direkt an einem monolateralen Fixateurangeschlossen werden können, während bei anderen Montagen mit Drähten besetzte Ringe mit Ringen, die spezielle Backen fürKnochenschrauben tragen, zu einem Modulsystem zusammengesetzt werden (Der Sheffield Ring Fixateur). Zur korrekten Anwendungdieser Form der Externen Fixation aus diesem Grund ist eine Kenntnis der richtigen Technik des Drahteinsatzes unabdingbar.

Grundprinzipien

• Beim Einsatz von Kirschnerdrähten ist die Schonung der Gefäß- Nervenbündel ebenso wichtig, wie die der Bänder und Sehnen.In Bereichen verletzungsgefährdeter neurovaskulärer Strukturen sollte eine Inzision angelegt werden, um nach Dissektion derWeichteile den Draht unter Sicht einbringen zu können.

• Um eine stabile Montage sicherzustellen empfehlen wir vier voll gespannte Drähte in einem Ring an der proximalen Tibia oder amdistalen Femur und drei in einem Ring an der distalen Tibia.

• Um gute Stabilität in allen Ebenen zu erreichen sollte die Positionierung und Ausrichtung der sich kreuzenden Drähte möglichst einenKreuzungswinkel von 60° oder mehr ergeben. Dies ist gegeben, wenn im Ring mindestens 8 Löcher frei bleiben, zwischen den sichkreuzenden Drähten und den ersten Drähten, die eingebracht wurden.

• Wenn immer möglich sollten die Drähte, um ein unbeabsichtigtes Bohren in ungeschützte Weichteillagen zu vermeiden, an der Seitemit der dicksten Weichteilüberlagerung durch die Haut bis auf die Knochenoberfläche vorgeschoben werden.Wobei die Muskelgruppenvor der Transfixierung gedehnt werden sollten, bevor mit dem Bohren begonnen werden kann. Der Gebrauch einer kannüliertenBohrmaschiene vereinfacht die akkurate Positionierung der Drähte erheblich. Zu beachten ist, dass man nicht versuchen sollte, einenDraht mehr als einmal einzusetzen, da die Spitze stumpf wird und infolge dessen der Knochen durch Hitzeeinwirkung geschädigtwerden kann.

• Tritt der Draht an der Gegenkortikalis aus dem Knochen, sollten die benachbarten Muskeln gedehnt werden und der Draht mit einemkleinen Stößel durch die Muskeln und die überlagernde Haut gestoßen werden.Der Draht kann bei seiner Passage durch die Gliedmaße abgelenkt werden. Dies sollte vermieden werden, da es dadurch zuübermäßigen Belastungen an der Draht-Knochen-Kontaktfläche kommen kann.

• Mit Drähten bestückte Ringe werden an der unteren Extremität normalerweise an der proximalen oder distalen Metaphyse der Tibiaoder an der distalen Metaphyse des Femurs montiert, wobei die sicheren Einsatz-Korridore von Kirschner-Drähten in diesen Regionenim Detail in Manual 12 beschrieben sind.

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• Der erste Draht der eingebracht wird ist immer der zum Gelenkhin nächste, wobei ein Eindringen in die Gelenkkapselvermieden werden muss. An der proximalen Tibia beträgt derMindestabstand von der Gelenklinie 15 mm, an der distalenTibia 5 mm.

• Dieser Draht wird immer entweder über (proximale Tibia) oder unter (distale Tibia) dem Ring durch die Spitze einesDrahtfixationsstifts, der durch den Ring eingesetzt wurde,eingebracht.

• Eine Dreiloch-Drahtfixationsbacke mit gelösten Schrauben wird so ausgerichtet, dass der schematisch aufgezeichneteFixationsstift auf der Drahtfixationsbacke mit der Position des Drahtfixationsstiftes übereinstimmt. Dann wird der Drahtdurch das gelenknahe Loch eingebracht und dieDrahtfixationsbacke bis auf den Ring vorgeschoben.

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• Wurde der erste Draht Freihand eingebracht, muss auf jederSeite des Drahtes eine Dreiloch-Drahtfixationsbacke mit dergelenknahen Drahtöffnung aufgeschoben werden. Die beidenBacken sollten, anhand der Schemazeichnung auf der Backe,vor der Befestigung am Ring gleich ausgerichtet sein.

• Der Paralleldraht wird gesetzt. Dazu kann die Drahtführung zurHilfe genommen werden. Bei gelöstem Schraubenkopf wird dieDrahtführung in ein Loch des Ringes gesteckt und so an denliegenden Draht geführt, dass die Rinne über den Draht fasst.Der zweite Draht wird zum Einbohren durch die Rille geführtund parallel zum ersten Draht platziert. Die Drahtfixations-backe muss vom Ring gelöst werden, um beide Drahtenden inden entsprechenden Positionen, einzusetzen. Danach wird dieBacke am Ring fixiert, indem beide Befestigungsschrauben mitdem 3 mm Inbusschlüssel fest angezogen werden.

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• Vor dem spannen der Drähte muss die Position des Ringesüberprüft werden, die Extremität muss in dessen Zentrumliegen. Beide Drähte werden gespannt, wobei mit dem immittleren Loch gelegenen begonnen wird. Die Spannzange mussüber den Federwiderstand hinaus geöffnet werden. Sie wirdüber den Draht bis an die Fixationsbacke geschoben. DerZangengriff wird zusammengedrückt, mit dem Klippverschlossen und die Spannung an der Skalierung abgelesen.Beträgt sie weniger als 1200 N, muss die Schraube die den Draht fixiert, mit einem 5 mm Inbusschlüssel vorübergehendangezogen und der Vorgang wiederholt werden. Erst wenn derDraht mit mindestens 1200 N gespannt ist, wird er endgültigdurch anziehen der Schraube fixiert.

Hinweis: Während die Schraube zur Drahtfixation in der Backeangezogen wird, darf die Spannzange nicht gehebelt werden, dader Kirschnerdraht sonst brechen kann.

• Die Kirschnerdrähte werden nun auf 4 cm abgelängt und umgebogen. Zusätzlich können Schutzkappen (80200)aufgesteckt werden.

Hinweis: Wenn der erste Draht bereits gespannt wird, bevor der zweite Draht inseriert ist, kann es schwierig werden, denzweiten Draht in der korrekten Position der Drahtfixationsbackezu platzieren.

• Jetzt werden die kreuzenden Drähte eingebracht. Dazu wird dieoben beschriebene Technik gleichermaßen angewendet, wobeiunbedingt darauf zu achten ist, dass der Drahtfixationsstift nunandersherum als beim ersten Mal in den Ring gesteckt wird. Sowird verhindert, dass sich die kreuzenden Drähte innerhalb desKnochens treffen. Die Positionierung und Ausrichtung der sichkreuzenden sollte möglichst einen Kreuzungswinkel von 50°-70°ergeben. Die Stabilität des Systems ist optimal, wenn die Drähtesich genau im Zentrum der Tibia kreuzen und der Kreuzungs-winkel dabei 90° beträgt. Nach der Platzierung werden dieDrähte gespannt. Um den Ring nicht übermäßig zu belastensollten nicht mehr als 2 Drahtpaare angebracht werden.

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• Werden Translationskräfte erwartet, sollte ein Draht mitzentraler Olive und zusätzlicher Unterlegscheibe (W2200)verwandt werden, z.B. wenn enge Kreuzungswinkelunvermeidlich sind. Eine Hautinzision ist dann für die Passageder Olive durch die Weichteile erforderlich. Da die Olive nichtden Drahtfixationsstift passieren kann, muß der Draht frei etwain Höhe des oberen Loches der Drahtfixationsbacke eingebrachtwerden. Ist der Draht eingebracht, wird er mit einerDrahtfixationsbacke befestigt. Die Spannung des Drahtes wirdvon der Drahtseite ohne Olive vorgenommen, wobei sie 800 –1000 N nicht überschreiten sollte, um eine zu hohe Belastungder Kortikalis zu vermeiden.

Himweis: Unterlegscheiben sollten nur in Ausnahmefällenbenutzt werden da ihre Entfernung schwierig ist und eineAnästhesie erfordert.

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DURCHFÜHRUNG EINER OSTEOTOMIE

Eine sorgfältig durchgeführte Osteotomie an der richtigen Stelle ist eine der Vorbedingungen für gute Kallusbildung und für dieerfolgreiche Durchführung verschiedenster rekonstruktiver Verfahren, u.a. Verlängerung, Fehlstellungskorrektur und Segmenttransport.Die Methoden, die im Folgenden beschrieben werden, sind alle mit Orthofix-Fixateuren durchgeführt worden. Die Auswahl dergeeigneten Methode liegt im Ermessen des Operateurs.Die Originaltechnik, die von De Bastiani beschrieben wurde (De Bastiani et al 1987) war eher eine Kortikotomie als eine Osteotomie,da man es ursprünglich für wichtig hielt, die medulläre Blutversorgung nicht zu schädigen. Eine reine Kortikotomie ist jedoch sehrschwierig zu erzielen. Mittlerweile gibt es Beweise für die schnelle Erholung der medullären Blutversorgung nach vollständigerOsteotomie. Daher wird die letztere heutzutage normalerweise durchgeführt.Es ist wichtig das Periost zu schützen, da es als wichtigste Quelle der Osteogenese gilt (Kojimoto et al 1988).Die ideale Stelle für die Osteotomie sollte metaphysär oder unmittelbar submetaphysär liegen, da hier eine besser vaskularisierte Regionvorliegt und belegt wurde, dass sie ein größeres osteogenetisches Potential als die Diaphyse hat (Aldegheri et al 1985).

Die Multiple Bohrloch-Osteotomieunter Spannung

Diese Methode (Aldegheri et al 1989; Saleh und Burton 1991;Saleh 1992), die eine Variation der Originaltechnik nach DeBastiani darstellt, ist weit verbreitet.

Die Schritte sind:Spannung wird auf die Region des Knochens gebracht, in der die Osteotomie stattfinden soll. Im gezeigten Beispiel wurde eineKompressions-Distraktionseinheit zwischen die (feststehende)obere und die (frei bewegliche) mittlere Backe eines LRS Systemsgesetzt und mit 2-3 mm Distraktion unter Spannung gebracht.

Im Falle des hier gezeigten Femurs wird der Knochen durch eine anteriore Inzision freigelegt, das Periost longitudinaleingeschnitten und behutsam vom Knochen abgehoben.Knochenspreizer werden nun auf beiden Seiten des Knochenseingesetzt um Muskel und Periost zu schützen.(Einige Operateure bevorzugen bis zu diesem Punkt eineminimal-invasive Vorgehensweise; diese besteht aus stumpferDissektion der Weichteile bis zum Knochen durch einen 15-20mm langen Schnitt. Eine Gewebeschutzhülse wird durch diesenSchnitt eingesetzt. Das Periost wird nicht längs geschnitten,sondern durchbohrt, wie unten für den Knochen beschrieben.Nach diesem Vorgehen scheint das Periost sehr gut zu verheilen).

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• Die Stege zwischen den Bohrlöchern werden nun mit einemscharfen Meissel durchtrennt. Da der Knochen zu Beginn unterSpannung gesetzt wurde, werden die Knochenenden, wenn dieOsteotomie durchgeführt wird, leichter auseinander gleiten.

• Die Vollständigkeit der Osteotomie wird durch eineProbedistraktion sichergestellt und unter Durchleuchtungbestätigt.

• Die Osteotomiestelle wird dann leicht komprimiert, das Periost,sofern es eingeschnitten wurde, readaptiert und die Wundeohne Drainage geschlossen.


• Ein Schraubenlehre mit Bohrlehre wird nun auf dem Knochenplatziert und eine Reihe kontrollierter Bohrungen durch denKnochen gemacht, die alle die gegenüberliegende Kortikalisperforieren. Ein Bohrstop kommt zum Einsatz, umWeichteilschäden zu vermeiden.

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Die perkutane Osteotomie mit der Gigli Säge

Diese Methode wird von einigen Operateuren benutzt, um dieproximale Tibia, die distale Tibia (es sei denn, dort ist dickerdiaphysärer Kortikaler Knochen) und die supramalleolare Regionder Tibia zu durchtrennen. Weniger häufig kommt die Technikbei geplanter kompletter Osteotomie des Femurs zum Einsatz,da die Bohrloch-Osteotomie unter Spannung hier einfacher,schneller und weniger traumatisch ist.

An der proximalen Tibia werden zwei transversale Inzisionengemacht und ein Faden wird subperiostal von postero-medialnach antero-lateral geführt.

Die Osteotom Kortikotomie

Diese Methode wird von einigen Chirurgen durchgeführt,die noch immer den Schutz der medullären Blutversorgungbefürworten (Giebel 1992).Ein kleiner Einschnitt, 1,5 cm lang, wird direkt über dergeplanten Kortikotomie gemacht, mit anschließender stumpferDissektion bis zum Knochen.Ein scharfes, sehr flaches Osteotom mit einer Klinge von ca. 6 mmBreite und einem hervorstehenden Metallzinken(„Fähnchenmeißel“, Zementspalter) wird nun dazu benutzt, diemediale Kortikalis unter kleinen Hammerschlägen von der lateralenzu trennen. Die medullären Anteile werden dabei erhalten.Während dieses Vorgangs hält der hervorstehende MetallzinkenKontakt mit dem Knochen, um eine Verletzung von Weichteilenoder Nerven zu verhindern. Alternativ zum „Fähnchenmeißel“kann ein Elevator eingesetzt werden, um das Periost von derKnochenoberfläche abzuheben und die Kortikalis anterior,medial und lateral mit einem Standardosteotom im Schutze des Elevators zu durchtrennen.In vielen Fällen bricht dann die dorsale Kortikalis spontan durch.Geschieht das nicht, können drei Bohrlöcher, jedes mit einemDurchmesser von 2,0 mm von der anterioren Seite des Knochensaus durch die dorsale Kortikalis gebohrt und der Knochen durchmanuelle Osteoklasis gebrochen werden.Manchmal kann die Frakturlinie bei dieser Technik nichtvollständig transversal verlaufen und zu zusätzlichenFrakturlinien führen, die bis zu den nahe gelegenen Pin-Löchernlaufen können. Daher ist die oben beschriebene „Spannungs“-Osteotomie vorzuziehen.

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Die posteriore sowie die laterale Kortikalis des Knochens sowieder Markkanal werden nun durchgeschnitten, indem die Sägenach anterior gebracht wird, während Elevatoren Periost undWeichteile schützen.

Eine Gigli-Säge wird dann an dem Faden festgebunden und durchgezogen, um den posterioren Anteil des Knochens zu umschließen.

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Anschließend wird die Säge durchschnitten und entfernt.

Das Periost über der medialen Kortikalis wird nun angehobenund die mediale Kortikalis durchgeschnitten, indem die Sägeflach gezogen wird.

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SCHRAUBENPFLEGE

Die Prinzipien der Schraubenpflege

Der Erhalt gesunder Pinstellen ist für eine erfolgreiche Externe Fixation essentiell, und Operateur, Pflegepersonal und Patient müssenalle ihren Teil dazu beitragen. Viel hängt von einer exzellenten Technik beim Schraubeneinsatz ab, die auf S. 50 (s.o.) detailliertbeschrieben wurde. Der traditionelle Orthofix Ratgeber zur post-operativen Pflege basiert auf der exzellenten Arbeit von R. Checkettsund Schwester M. Otterburn im Sutherland Royal Hospital, UK (Checketts et al 1993; Checketts et al 2000). Diese umfasst eineregelmäßige Reinigung der Schraubenschäfte und der umliegenden Hautpartien mit sterilem Wasser, wobei für jede Schraube neueBaumwolltupfer verwendet werden müssen; die Haut um die Eintrittsstellen wird mobil gehalten um Anhaften der Haut an denSchrauben zuvermeiden. Dies unterstreicht die Bedeutung, die der Patientenschulung zukommt sowohl nach Möglichkeit schonpräoperativ als auch postoperativ. Dieses exzellente System hat sich bewährt. Doch auch andere Chirurgen haben eigene Techniken zurPin Pflege entwickelt, die alle ähnliche Resultate bringen. Einige Operateure verbinden die Pins im OP und führen einen post-operativenVerbandswechsel in wöchentlichem Abstand durch, während andere wiederum einen häufigeren Wechsel favorisieren.Nichtsdestotrotz gibt es einige universelle Grundsätze, an die man sich routinemäßig halten sollte, um gesunde Pinstellen zu erhalten:

Grundsätze für komplikationsfreie Pinstellen

• Stumpfe Dissektion bis zum Knochen, wobei die Weichteile gespreitzt werden, damit die Gewebeschutzhülse auf dem Knochenaufsitzt, sodass die Schraube nicht in den tiefen Strukturen abgelenkt wird. Distaler Femur: M tensor fasciae latae longitudinalspalten um Bewegung um die Schraube herum zuzulassen.

• Vergewissern Sie sich, dass die Fixateurbacke um die Bohrlehren ohne Spiel geschlossen ist, sodass die Schrauben exakt parallelzueinander eingebracht werden.

• Benutzen Sie IMMER scharfe Bohrer; verwerfen Sie stumpfe Bohrer, um eine Wiederverwendung zu vermeiden. Stumpfe Bohrerverursachen Hitzeschäden und können zu ringförmigen Sequestern um die Knochenschrauben führen.

• Spülen Sie die Eintrittsstellen IMMER mit Kochsalzlösung, nach der Schraubeneinbringung. Jedes verbleibende Knochenfragmentist eine mögliche Quelle für eine postoperative Infektion.

• Überprüfen Sie nach dem chirurgischen Eingriff IMMER Haut und Faszien auf mögliche Spannungen, indem Sie die benachbartenGelenke voll durchbewegen. Führen Sie Entlastungsschnitte von Haut und Faszie durch, wenn nötig.

• Säubern Sie die Schraubenschäfte, den Fixateur und die umliegende Haut. Achten Sie beim Einsatz eines Antiseptikums darauf,dass nichts davon mit den schwarzen Teilen des Fixateurs in Berührung kommt.

• Wickeln Sie Verbandsmaterial zwischen Fixateur und Haut um die Schrauben , um leichten Druck auf die Haut auszuüben.Dies beugt der Hämatombildung vor.

• Stellen Sie IMMER sicher, dass es ein Standardprotokoll des Krankenhauses zur post-operativen Pin Pflege gibt. Der Patient solltedarin sorgfältig unterwiesen werden und jeder, der in die Pflege eingebunden ist, sollte damit vertraut gemacht werden.

SchraubenpflegeDem Patienten sollte ein Informationsblatt gegeben werden, das die korrekte Pflege der Pins aufzeigt; wann und wie man Hilfe suchensollte. Es sollte ebenfalls an medizinisches und pflegerisches Personal außerhalb des Krankenhauses gegeben werden.ES IST VON ENTSCHEIDENER BEDEUTUNG, DASS DAS MEDIZINISCHE UND PFLEGERISCHE PERSONAL EINESKRANKENHAUSES ÜBER EIN EINHEITLICHES PFLEGEPROTOKOLL VERFÜGT.Sollte kein spezielles Protokoll des entsprechenden Krankenhauses vorliegen, bietet Orthofix Pin-Pflege Handbücher an sowie ein Video,das die Checketts / Otterburn Technik beschreibt.Es kann insbesondere bei übergewichtigen Patienten und Femurschrauben zum Austreten von seröser Flüssigkeit kommen. Dies solltenicht als Infektion fehlinterpretiert werden und stellt keine echte Komplikation dar. Es kann das Resultat einer übermäßigen Mobilitätdes Patienten und der daraus folgenden Überbelastung des um die Schrauben liegenden Gewebes sein. Eine gute Pin Hygiene ist alles,was benötigt wird, und diese sollte nach dem Standardprotokoll des Krankenhauses durchgeführt werden.Tritt eine Entzündung mit eitrigem Exsudat auf und die Haut um die Schraube ist gerötet und erwärmt, sollte zunächst einbakteriologischer Abstrich gemacht werden, bevor mit der Antibiose begonnen wird. Diese kann dann nach den Ergebnissen desAbstrichs entsprechent eingeleitet werden. An der unteren Extremität sollte die Belastung so lange unterbleiben, bis die Entzündungabgeklungen ist. Sollten sich die lokalen Verhältnisse nicht verbessern, so sollte der Patient wieder ins Krankenhaus eingewiesen werden,um einer aggressiveren Therapie zugeführt zu werden, die eventuell die Entfernung der betroffenen Schraube/Schrauben mit einbezieht.Wenn die Röntgenaufnahmen in der Phase vor der Dynamisierung schon eine Osteolyse um eine Schraube zeigen und die Schraube sich auch klinisch als gelockert erweist, so ist eine Neupositionierung der Schraube empfehlenswert, wenn eine einfache Entfernung der Schraube aus Gründen der Stabilität bei dem montiertem Fixateur nicht ausreichent ist.Spezielle Sorgfalt sollte bei der Neupositionierung der Schraube gelten, da eine Osteolyse bedeuten kann, dass die Vorgehensweise zumEinsetzen der Schraube eventuell nicht präzise genug befolgt wurde.

POST- OPERATIVES MANAGEMENT

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POST- OPERATIVES MANAGEMENT

Tritt die Osteolyse in der FRÜHEN Dynamisierungs-Phase auf, kann es notwendig werden, den Fixateur und die Schrauben zu entfernenund ein funktionelles Brace einzusetzen. Tritt die Osteolyse in der SPÄTEN Dynamisierungs-Phase auf, ist es normalerweise möglich,den Fixateur montiert zu lassen bis der Heilungsprozess abgeschlossen ist, vorausgesetzt, die Situation wird engmaschig überwacht. Wenndrei Schrauben in die Backe eingesetzt wurden und die Osteolyse nur an einer von ihnen auftritt, kann diese Schraube entfernt werden,da zwei Schrauben pro Backe zur sicheren Verankerung im Knochen während der späten Dynamisierung ausreichend sind.

GEWICHTSBELASTUNG UND DYNAMISIERUNG

Die Zeitdauer der Neutralisierungsphase (d.h. Zeitraum nach der Fixateurmontage, während dem die Zentralschraube festgestellt bleibt)und das Ausmaß der Gewichtsbelastung hängen von einer Vielzahl von Faktoren ab: Art der Fraktur, Art der Fixateurmontage,Abstand zwischen Fixateur und Weichteilen, Körpergewicht des Patienten, Stadium der Frakturheilung, andere Begleitverletzungen und psychischer Zustand des Patienten.Zur Dynamisierung wird die Zentralschraube des Fixateurs gelöst.Der Zeitpunkt, zu dem Dynamisierung und Gewichtsbelastung erfolgen sollten, hängt davon ab, ob es sich um eine stabile oderunstabile Fraktur handelt.Allgemein gilt, dass bei stabilen Frakturen mit der Dynamisierung 2 bis 4 Wochen nach der Operation begonnen werden kann,bei instabilen Frakturen 5 bis 8 Wochen nach der Operation.(i) Stabile FrakturenBei stabilen Frakturen, sollte vom ersten Tag an mit 30% des Körpergewichts belastet und innerhalb der ersten zwei bis drei Wochennach der Operation auf 75% gesteigert werden, bevor man mit progressiver Belastung beginnt. Die Belastung wird dann schrittweise bis auf 100% innerhalb der nächsten drei Wochen gesteigert.(ii) Instabile FrakturenBei instabilen Frakturen belastet der Patient zunächst mit 15% des Gewichts und steigert sich dann innerhalb von 40-60 Tagen post-operativ bis bei einer Belastung mit 75% ein radiologischer Kallusnachweis gelingen sollte. Ist dies der Fall, wird die progressiveBelastung aufgenommen und die Gewichtsbelastung kontinuierlich innerhalb der nächsten vier Wochen auf 100% gesteigert.

AMBULANTE NACHBEHANDLUNG

Am Entlassungstermin nach der Operation sollten Röntgenaufnahmen gemacht und die Kugelgelenke des Fixateurs mit demDrehmomentschlüssel nochmals überprüft werden. Die Patienten sollten ambulant alle 20-30 Tage wieder einbestellt werden.Jedes Mal sollten Röntgenaufnahmen gemacht werden, man sollte den Zustand der Haut um die Schrauben begutachten, dieBackenfeststellschrauben nachziehen und die Kugelgelenke überprüfen.Ein Vollbad mit angelegtem Fixateur wird grundsätzlich nicht empfohlen, doch einige Chirurgen erlauben es, vorausgesetzt, dass dem Wasser Desinfektionsmittel zugesetzt wurden. Manche Chirurgen erlauben den Patienten zu duschen.

FIXATEUR ENTFERNUNG

Ist die Fraktur klinisch und radiologisch ausgeheilt kann der Fixateur ambulant entfernt werden. Die Fixateurlänge wird durchfestziehen der Zentralschraube fixiert, um ihn problemlos wiederanlegen zu können falls dies notwendig wird.Ist die Fraktur verheilt soll aus Vorsicht noch eine probatorische Belastung ohne Fixateur erfolgen, die Schrauben können 1 Woche beivoller Belastung belassen werden.Treten in dieser Zeit Probleme auf, kann der Fixateur ohne erneute Operation wieder appliziert werden. Bei beschwerdefreier Belastungwerden die Schrauben nach einer Woche ohne erneute Röntgenkontrolle entfernt.Ist die Fraktur zweifelsfrei verheilt, kann der Fixateur und die Schraubenentfernung am selben Tag erfolgen.Nach dem entfernen der Knochenschrauben werden die Eintrittsstellen jeden zweiten Tag verbunden. Sie schließen sich spontan nach 7 – 10 Tagen. Zur lückenlosen Dokumentation des Falles sollten ein bis zwei Monate nach der Fixateurentfernung nochmalsRöntgenaufnahmen angefertigt werden.Der folgende Abschnitt gibt einen Überblick über den Umgang mit Orthofix Produkten nach ihrer Entfernung vom Patienten oder,sofern nicht steril geliefert, vor ihrem ersten Einsatz. Eine detaillierte Beschreibung liegt den jeweiligen Orthofix Produkten bei undsollte genau befolgt werden.Wiederverwendbare Produkte und Instrumente sollten wiederaufbereitet werden sobald es nach ihrem Einsatz einigermaßen praktikabelist. Gebrauchte Fixateure sollten mit den dafür vorgesehenen Instrumenten vollständig auseinandergebaut werden. Knochenschraubensollten unmittelbar weggeworfen werden, da sie nicht wieder verwendbar sind. Ebenso ist es auch nicht empfehlenswert, Nockenbolzen-hülsen und spährische Zylinder wieder zu verwenden.Alle Komponenten sollten sorgfältig begutachtet werden, da ein Oberflächenschaden der Metallkomponenten deren Stärke undErmüdungswiderstand reduzieren und zu Korrosion führen kann. Wenn möglich sollten alle Teile in einem Container aufbewahrtwerden.

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REINIGUNG, DESINFEKTION, STERILISATION UND WARTUNG DES INSTRUMENTARIUMS

Allgemeines• Da sie nicht steril geliefert werden, müssen alle Systemkomponenten von Orthofix vor der Anwendung sterilisiert werden.• Unter einem neuen Produkt wird jedes Produkt verstanden, das aus seiner Originalverpackung entnommen wird.

Empfohlenes DekontaminationsverfahrenDieses Vorgehen wird zur Behandlung der Systemkomponenten des Orthofix Fixationssystems empfohlen, die nicht steril zur klinischenErstanwendung geliefert werden:1. REINIGUNG2. STERILISATION

Vorbereitung zur Reinigung neuer Produkte• Die Komponenten sollten, nach Anweisung des Herstellers, soweit wie mögliche auseinander genommen werden.• Wann immer möglich, sollten alle Bestandteile des Systems zusammen in einem Container aufbewahrt werden.• Zum Auseinandernehmen bzw. Zusammensetzen sollten nur die Instrumente verwendet werden, die im Einzelnen in den

Operationsmanualen beschrieben werden.

SCHRITT 1: Reinigung neuer Produkte• Entfernen Sie die Originalverpackung der Produkte. Alle Komponenten sollten vor dem Gebrauch überprüft werden, um deren

ordnungsgemäßen, funktionsfähigen Zustand sicherzustellen.• REINIGEN Sie die Teile mit einem Tuch, das in eine Lösung aus 70%-igem Alkohol für medizinische Zwecke und 30% destilliertem

Wasser bzw. wässeriges Reinigungsmittel getaucht wurde. Reinigungsmittel, die Fluoride-, Chlorid-, Bromid-, Jod- oderHydroxylionen enthalten, DÜRFEN NICHT verwendet werden.

• SPÜLEN Sie die Teile anschließend mit sterilem destillierten Wasser.

SCHRITT 2: Trocknung• TROCKNEN Sie die Teile mit einem fusselfreien Tuch, mit Druckluft oder legen Sie sie in einen Trockner.

SCHRITT 3: Sterilisation neuer Produkte• Vor der Erstanwendung sollten die Produkte, wie unter Schritt 1 beschrieben, gereinigt werden.• VERPACKUNG: Zur Sterilisation werden die Instrumente und Systemkomponenten in ein geeignetes Verpackungsmaterial für

medizinische Zwecke verpackt. Um die Sterilität zu gewährleisten, sollte die Verpackung so groß gewählt werden, das die Instrumentenicht perforieren können.

• Container: Die Instrumente und Komponenten können auch in Siebschalen in genormten Sterilisationscontainern sterilisiert werden.Stellen Sie sicher, dass die Schneidkanten geschützt sind und das empfohlene Höchstgewicht nicht überschritten wird.

• ZU BEACHTEN: Fixateure können im zusammengesetzten Zustand sterilisiert werden, unter der Voraussetzung, dass die Kugelgelenkesowie ALLE Feststellschrauben des Zentralkörpers und der Backe gelöst sind. Das Festziehen der Schrauben kann zu Schäden aufgrundder unterschiedlichen Wärmeausdehnung während des Sterilisationsprozesses führen.

• STERILISATION: Sterilisieren Sie diese durch Dampfsterilisation in einem Autoklaven unter Verwendung eines Vorvakuum-Zyklus.Orthofix empfiehlt folgenden Zyklus: Dampfsterilisation im Autoklaven bei 132-135°C (270-275°F), Mindesthaltezeit 10 Minuten.

• Alternativ hierzu kann jeder andere validierte Vorvakuum-Zyklus im Autoklaven verwendet werden.

Anweisung zur Wiederaufbereitung von wiederverwendbaren Systemkomponentenzum Wiedereinsatz

Allgemeines • Da sie nicht steril geliefert werden, müssen alle Systemkomponenten von Orthofix vor der Anwendung sterilisiert werden.• PRODUKTE, DIE NUR ZUM EINMALIGEN GEBRAUCH GEKENNZEICHNET SIND, DÜRFEN NICHT WIEDERVERWENDET WERDEN.• Die Wiederaufbereitung beeinflusst die Funktionstüchtigkeit der wiederverwendbaren Instrumente und Komponenten. Selbst bei

korrekter Anwendung, Handhabung und Wartung ist die Lebensdauer nicht unbeschränkt.

Empfohlenes DekontaminationsverfahrenFolgendes Dekontaminationsverfahren zur Wiederaufbereitung wiederverwendbarer Systemkomponenten des OrthofixFixationssystems wird empfohlen.1. REINIGUNG2. DESINFEKTION3. STERILISATION

Entsorgung unmittelbar nach dem Gebrauch am Anwendungsort• Alle benutzten Instrumente und Komponenten müssen grundsätzlich als kontaminiert angesehen werden.• Die Entsorgung sowie der Transport sollten kontrolliert erfolgen, um mögliche Risiken für den Patienten, das medizinische Personal

und alle Bereiche der medizinischen Einrichtung so gering wie möglich zu halten.• Die Reinigung und Desinfektion der Instrumente und Komponenten sollte unmittelbar nach dem Gebrauch erfolgen.• Stellen Sie sicher, dass die kontaminierten Gegenstände während des Transports in die Wiederaufbereitung in geschlossenen Behältern

aufbewahrt werden.

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Vorbereitung zur Reinigung gebrauchter Produkte• Gebrauchte Fixateure sollten vollständig auseinander genommen werden sowie alle Nockenbolzenschrauben und sphärischen Zylinder

entsorgt werden, da diese nicht wiederverwendbar sind.• Alle Komponenten sollten überprüft werden, da Schäden an der Oberfläche von Metallkomponenten die Festigkeit und

Ermüdungsbeständigkeit vermindern und zur Korrosion führen können.• Wann immer möglich, sollten alle Bestandteile des auseinander genommenen Medizingeräts zusammen in einem Container

aufbewahrt werden.• Zum Auseinandernehmen bzw. Zusammensetzen sollten die spezifischen Instrumente so verwendet werden, wie es im Einzelnen in den

Operationshandbüchern beschrieben wird.

SCHRITT 1: Reinigung gebrauchter Produkte• Die Reinigung stellt eine wesentliche Vorbedingung zur Gewährleistung einer wirksamen Desinfektion oder Sterilisation dar.• Das bevorzugte Dekontaminationsverfahren ist die mechanische Reinigung mit anschließender Desinfektion.• Wenn keine automatische Waschmaschine bzw. kein automatisches Desinfektionsgerät zur Verfügung steht, kann eine manuelle

Reinigung mit anschließender Desinfektion durchgeführt werden.

Manuelle Reinigung (durch Eintauchen)Erforderliche Ausstattung:- ein Spülbecken (keine Handwaschbecken) oder ein Behälter mit einem ausreichend großem Volumen für die Reinigungsmittel. Die zu

reinigenden Gegenstände müssen vollständig eingetaucht werden können;- eine Reinigungslösung: Orthofix empfiehlt das Eintauchen in eine 0,3%-ige enzymatische Reinigungslösung für 30 Minuten bei

40°C. Reinigungsmittel, die Fluoride-, Chlorid-, Bromid-, Jod- oder Hydroxylionen (freie Halogenionen oder Natriumhydroxid)enthalten, DÜRFEN NICHT verwendet werden;

- ein Behälter für das Nachspülwasser;- eine Oberfläche für den Ablauf;- ein saugfähiges Tuch oder eine Trockenvorrichtung (Trockner oder Druckluft);- eine Waschbürste und / oder eine Wasserdruckpistole.

Vorgehen:I. Der Reinigungsbehälter sollte sauber und trocken sein.II. Tragen Sie Schutzkleidung und füllen Sie den Behälter mit ausreichend Wasser / Reinigungslösung.III. Legen Sie alle Komponenten in die Lösung, sodass eingeschlossene Luft einweichen kann. Es ist wichtig, dass die Reinigungslösung

alle Oberflächen erreicht, einschließlich der Kanülierungen, Vertiefungen oder Hohlräume.IV. Reinigen Sie den jeweiligen Gegenstand mit einer Brüste und entfernen Sie allen sichtbaren Schmutz. Halten Sie den Gegenstand

dabei unterhalb der Oberfläche der Lösung.V. Nehmen Sie die einzelnen Gegenstände aus der Lösung und lassen Sie diese ablaufen.VI. Evtl. noch anhaftende Schmutzreste entfernen Sie manuell.VII. Tauchen Sie den jeweiligen Gegenstand zum Abspülen in steriles destilliertes Wasser.VIII. Nehmen Sie den jeweiligen Gegenstand aus dem Spülwasser und lassen Sie dieses ablaufen.IX. Trocknen Sie mit einem Tuch, mit Druckluft oder in einem Trockner.X. Füllen Sie die erforderliche Dokumentation aus.XI. Fahren Sie mit der Desinfektion fort.

Mechanische Reinigung (mit einer automatischen Waschmaschine)• Das empfohlene Dekontaminationsverfahren ist die mechanische Reinigung mit anschließender Desinfektion.• Instrumentenwaschmaschinen bzw. Desinfektionsgeräte müssen mit einem validiertem Programm betrieben werden.• Stellen Sie sicher, dass die Gerät und alle technischen Anlagen ordnungsgemäß funktionieren.• Wählen und starten Sie einen Zyklus nach den Empfehlungen des Herstellers.• Reinigungsmittel, die Fluoride-, Chlorid-, Bromid-, Jod- oder Hydroxylionen (freie Halogenionen oder Natriumhydroxid)

enthalten, DÜRFEN NICHT verwendet werden.• Fahren Sie mit der Desinfektion fort.

Schritt 2: DesinfektionDesinfektionsverfahren (manuell)Erforderliche Ausstattung:- ein Spülbecken (keine Handwaschbecken) oder ein Behälter mit einem ausreichend großem Volumen für die Reinigungsmittel. Die zu

reinigenden Gegenstände müssen vollständig eingetaucht werden können;- eine kompatible Lösung aus Wasser und Desinfektionsmittel mit der vom Hersteller empfohlenen Verdünnung und Temparatur.

Desinfektionsmittel, die Fluoride-, Chlorid-, Bromid-, Jod- oder Hydroxylionen (freie Halogenionen oder Natriumhydroxid)enthalten, DÜRFEN NICHT verwendet werden; Orthofix empfiehlt das Eintauchen in eine 3%-ige Wasserstoffperoxidlösung für 3Stunden bei Raumtemperatur;

- ein Behälter für das Nachspülwasser;- eine Oberfläche für den Ablauf;- ein saugfähiges Tuch oder eine Trockenvorrichtung (Trockner oder Druckluft);- eine Waschbürste und / oder eine Wasserdruckpistole.

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Vorgehen:I. Tragen Sie Schutzkleidung und füllen Sie den Behälter mit ausreichend Wasser / Reinigungslösung.II. Legen Sie alle Komponenten in die Lösung, sodass eingeschlossene Luft einweichen kann. Es ist wichtig dass die Reinigungslösung

alle Oberflächen erreicht, einschließlich der Kanülierungen, Vertiefungen oder Hohlräume.III. Lassen Sie die einzelnen Gegenstände für die erforderliche Zeitdauer (3 Stunden bei 3%-iger Wasserstoffperoxidlösung)

einweichen.IV. Nehmen Sie die einzelnen Gegenstände aus der Lösung und lassen Sie diese ablaufen.V. Evtl. noch anhaftende Schmutzreste entfernen Sie manuell.VI. Tauchen Sie den jeweiligen Gegenstand zum Abspülen in steriles destilliertes Wasser.VII. Nehmen Sie den jeweiligen Gegenstand aus dem Spülwasser und lassen Sie dieses ablaufen.VIII. Trocknen Sie mit einem Tuch, mit Druckluft oder in einem Trockner.IX. Füllen Sie die erforderliche Dokumentation aus.X. Fahren Sie mit der Sterilisation fort.

Desinfektionsverfahren (automatisch)Erforderliche Ausstattung:I. Ein Instrumentenwaschmaschine bzw. Wärmedesinfektionsgerät, ein Trockner.II. Siebkörbe und Halterungen dafür.III. Ein kompatibles Desinfektionsmittel und Spülflüssigkeit. Desinfektionsmittel, die Fluoride-, Chlorid-, Bromid-, Jod- oder

Hydroxylionen (freie Halogenionen oder Natriumhydroxid) enthalten, dürfen nicht verwendet werden; Orthofix empfiehlt denGebrauch einer 0,5%-igen phenolischen Desinfektionslösung bei 80°C. Die validierte Zykluszeit beträgt 80 Minuten.

IV. Eine Oberfläche für den Ablauf.V. Ein saugfähiges Tuch oder eine Trockenvorrichtung (Trockner oder Druckluft).

Vorgehen:I. Stellen Sie sicher, dass die Geräte und alle technischen Anlagen ordnungsgemäß funktionieren.II. Tragen Sie Schutzkleidung, befüllen Sie die Maschine so, dass die Anordnung der Ladung nicht den Reinigungsprozess nicht

behindert.III. Wählen und starten Sie einen Zyklus nach den Empfehlungen des Herstellers. Nach Beendigung des Programms überzeugen Sie

sich, das der Zyklus komplett durchlaufen wurde. Entnehmen Sie die Instrumentensiebe und überprüfen Sie die Reinigung. LassenSie das überschüssiges Wasser ablaufen und trocknen Sie die Instrumente.

IV. Füllen Sie die Dokumentation aus.V. Fahren Sie mit der Sterilisation fort.

Desinfektionsverfahren (ultraschall)Erforderliche Ausstattung:I. Ein Ultraschallreiniger mit Verschlussdeckel, der ein ausreichend großes Volumen hat, so dass die zu reinigenden Gegenstände

vollständig eingetaucht werden.II. Siebschalen und Halterungen dafür.III. Eine Zeituhr.IV. Eine kompatible Lösung aus Wasser und Reinigungslösung mit der vom Hersteller empfohlenen Verdünnung und Temperatur.V. Ein saugfähiges Tuch oder eine Trockenvorrichtung (Trockner oder Druckluft).

Vorgehen:I. Der Ultraschallreiniger sollte sauber und trocken sein.II. Tragen Sie Schutzkleidung und füllen Sie den Behälter mit ausreichend Wasser bzw. Desinfektionslösung, um ein vollständiges

Eintauchen des jeweiligen Gegenstands zu gewährleisten. Desinfektionsmittel, die Fluorid-, Chlorid-, Bromid-, Jod- oderHydroxylionen (freie Halogenionen oder Natriumhydroxid) enthalten, dürfen nicht verwendet werden; Orthofix empfiehlt dasEintauchen in eine 0,5%-ige phenolische Desinfektionslösung bei 50°C für 15 Minuten (Ultraschallfrequenz 50/60 Hz).

III. Schalten Sie den Reiniger ein und lassen Sie ihn für den erforderlichen Zeitraum laufen, um das Wasser zu entgasen.IV. Entfernen Sie den Verschlussdeckel und legen Sie alle Komponenten in die Lösung, sodass eingeschlossene Luft einweichen kann.

Es ist wichtig dass die Reinigungslösung alle Oberflächen erreicht, einschließlich der Kanülierungen, Vertiefungen oder Hohlräume.V. Legen Sie den Verschlussdeckel wieder ein und lassen Sie den Reiniger für die empfohlene Zeit laufen (15 Minuten).VI. Schalten Sie den Reiniger aus, heben Sie den Verschlussdeckel ab, nehmen Sie den Gegenstand heraus und lassen Sie ihn ablaufen,

bevor Sie ihn in den Reinigungs- und Spülbehälter legen.VII. Spülen Sie den Gegenstand gründlich mit Wasser, achten Sie besonders auf die Hohlräume und Lumen.VIII. Trocknen Sie den jeweiligen Gegenstand mit einem Tuch, mit Druckluft oder in einem Trockner.IX. Füllen Sie die Dokumentation aus.X. Fahren Sie mit der Sterilisation fort.

SCHRITT 3: Trocknen Trocknen Sie den jeweiligen Gegenstand mit einem Tuch, mit Druckluft oder in einem Trockner.

SCHRITT 4: Überprüfung und Wartung• Alle Instrumente und Produktkomponenten sollten auf die Sauberkeit, Funktionsfähigkeit und Oberflächenbeschaffenheit kontrolliert

werden. Risse oder andere Schäden an den Oberflächen können zu Materialermüdungen führen. Die Funktionskontrolle sollte nach

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den Angaben in den Operationsmanualen durchgeführt werden (siehe genaue Angaben in den Handbüchern mit denOperationsverfahren und den Gebrauchsanweisungen). Seien Sie besonders aufmerksam bei:

- Systemkomponenten mit Hohlräumen (Wichtiger Hinweis: Bohrer mit einer Kanülierung sind nur zum einmaligen Gebrauchbestimmt);

- Schneidkanten: entsorgen Sie stumpfe oder beschädigte Instrumente;- Instrumente mit Gelenken: überprüfen Sie, das die Gelenke nicht ausgeschlagen sind und zuviel Spiel haben;- Arretiermechanismen sollten auf ihre ordnungsgemäße Funktion überprüft werden.

• Falls eine Komponente oder ein Instrument fehlerhaft oder beschädigt ist, darf dieses NICHT VERWENDET werden.• Setzen Sie auseinandergenommen Bauteile zusammen und prüfen Sie ebenfalls die Funktion.• Benutzen Sie zur Pflege das Silikonöl von Orthofix, aber NICHT für die Nockenbolzenschrauben, sphärischen Zylindern und

Kugelgelenke (siehe genaue Angaben in den Handbüchern mit den Operationsverfahren).

SCHRITT 5: Sterilisation• VERPACKUNG: Zur Sterilisation werden die Instrumente und Systemkomponenten in ein geeignetes Verpackungsmaterial für

medizinische Zwecke verpackt. Um die Sterilität zu gewährleisten, sollte die Verpackung so groß gewählt werden, das die Instrumentenicht perforieren können.

• Container: Die Instrumente und Komponenten können auch in Siebschalen in genormten Sterilisationscontainern sterilisiert werden.Stellen Sie sicher, dass die Schneidkanten geschützt sind und das empfohlene Höchstgewicht nicht überschritten wird.

• ZU BEACHTEN: Fixateure können im zusammengesetzten Zustand sterilisiert werden, unter der Voraussetzung, dass die Kugelgelenkesowie ALLE Feststellschrauben des Zentralkörpers und der Backen gelöst sind. Das Festziehen der Schrauben kann zu Schädenaufgrund der unterschiedlichen Wärmeausdehnung während des Sterilisationsprozesses führen.

• STERILISATION: Sterilisieren Sie diese durch Dampfsterilisation in einem Autoklaven unter Verwendung eines Vorvakuum-Zyklus.Orthofix empfiehlt folgenden Zyklus: Dampfsterilisation im Autoklaven bei 132-135°C (270-275°F), Mindesthaltezeit 10 Minuten.

• Alternativ hierzu kann jeder andere validierte Vorvakuum-Zyklus im Autoklaven verwendet werden.• Das Sterilgut sollte in speziellen Lagerräumen aufbewahrt werden, um Beschädigungen der Sterilverpackung zu verhindern.

Ausschlüsse: Die oben genannten Anweisungen wurden durch Orthofix als genaue Beschreibung der Vorbereitung vonSystemkomponenten und Instrumente für die klinische Erstanwendung oder für den Wiedergebrauch von Mehrweg-systemkomponentenn validiert. Es obliegt der Verantwortung des Wiederaufbereiters sicherzustellen, dass die tatsächlich mit der in der medizinischen Einrichtung vorhandenen Ausstattung sowie ihrem Material und Personal durchgeführte Wiederaufbereitungauch zum gewünschten Ergebnis führt. Dies erfordert in der Regel eine Validierung und eine routinemäßige Prozessüberwachung.Die Reinigungs-, Desinfektions- und Sterilisationsverfahren sollten angemessen aufgezeichnet werden. Ebenso sollte jeglicheAbweichung des Wiederaufbereiters von den gegebenen Anweisungen auf ihre Wirksamkeit und mögliche unerwünschteKonsequenzen evaluiert werden und ebenfalls angemessen aufgezeichnet werden.

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REFERENZEN UND LITERATURVERZEICHNIS

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MANUALE

PM 010 ALLGEMEINE OPERATIONSTECHNIK:Dynamisch-Axialer Fixateur externe

PM 020 GROWTH PLATE DISTRACTION (englischsprachig)– Chondrodiatasis– Hemichondrodiatasis

PM 030 LIMB LENGTHENING AND CORRECTION OFDEFORMITIES BY CALLUS DISTRACTION (englischsprachig)

– Callotasis– Hemicallotasis– Tibial lengthening and angular correction with

the OF-Garches limb lengthener

PM 040 ARTHRODIATASIS (Articulated Joint Distraction)(englischsprachig)

– Hip– Ankle

PM 050 ARTHRODESIS (Joint Fusion)(englischsprachig)

– Shoulder– Hip– Knee– Ankle

PM 060 DIAPHYSEAL FRACTURES(englischsprachig)

– Humerus– Forearm– Femur– Tibia

PM 070 DISTALE TIBIA-UND PILON-TIBAIL-FRAKTUREN

PM 080 BECKENSTABILISIERUNGFrakturen und Dislokationen des Beckenringes

PM 090 FRAKTUREN UND DEFORMITÄTENKLEINER RÖHRENKNOCHENDer Pennig MiniFixateur

PM 100 PENNIG-HANDGELENK-FIXATEURFrakturen und Osteotomien des distalen Radius

PM 110 LRS-SYSTEM– Teil A: Anwendungsmöglichkeiten und grundlegende

Techniken

– Teil B: Fehlstellungskorrekturen

PM 120 ORTHOFIX HYBRID-FIXATEUR– Teil A: Das Hybrid-System

– Teil B: Das Sheffield-Ring-System – Frakturversorgung

– Teil C: Das Sheffield-Ring-System – Rekonstruktive

Techniken

ORTHOFIX MANUALE UND OP-TECHNIKEN KURZ UND BÜNDIG

OP-TECHNIKEN KURZ UND BÜNDIG

01 PG 040Arthrodiatase – Artikulierende Gelenksdistraktion

02 PG 050Arthrodese (Gelenksfusion)

03 PG 06ADiaphysäre und Metaphysäre Frakturen – Der D.A.F. (10000 Serie)

04 PG 06BDiaphysäre und Metaphysäre Frakturen – Der ProCallus-Fixateur(9000 Serie)

05 PG 070Distale Tibiale und Pilonfrakturen – das strahlentransparentePilon-Modul

06 PG 080Beckenstabilisierung – Frakturen und Dislokationen desBeckenrings

07 PG 090Behandlung von Frakturen und Deformitäten der kleinenKnochen – Der Pennig Minifixateur

08 PG 10ADer Pennig Handgelenk Fixateur – Transartikuläre Montage

09 PG 10BDer Pennig Handgelenk Fixateur - Extraartikuläre Montage

10 PG LRSDas Limb Reconstruktion System

Teil A: AnwendungstechnikenTeil B: Fehlstellungskorrektur

11 PG HFSDas Orthofix Hybrid System

12 PG 13ADer Ellbogen Fixateur - Teil A: Akutversorgung

13 PG 13BDer Ellbogen Fixateur - Teil B: Ellenbogensteife

14 PG 14ADas MiniRail System - Teil A: Hand-Applikationen

15 PG 14BDas MiniRail System - Teil B: Fuß-Applikationen

16 PG 150Der Röntgendurchlässige Handgelenk-Fixateur

17 PG 160FFS – Das Fragment-Fixations-System

18 PG 170Der XCaliber für die meta – und diaphysäre Anwendung

19 PG 180Der XCaliber Für distale Tibiafrakturen und Pilon-Tibial-Frakturen

20 PG 190Der XCaliber Hybrid-Fixateur

Ihre Vertriebspartner:

ORTHOFIX - Wonersh House - The Guildway - Old Portsmouth RoadGuildford - Surrey GU3 1LR - England

Tel. 44 1483 468800 Fax 44 1483 468829

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PM 010 G2 01-01/04EF-0401(A)-OPT-G2

DeutschlandOrthofix GmbH

Mühlbachweg 2 - 83626 ValleyTel: 08020 - 90 83 90 – Fax: 08020 - 90 83 99

SchweizOrthofix AG

Sumpfstrasse 5 - 6312 SteinhausenTel: 041 - 74 85 360 – Fax: 041 - 74 85 361

Documents

Orthofix Fixateur Externeabs.orthofix.it/db/resources/PM_010_G2.pdf · Die Fraktur eines langen Knochens wie der Tibia löst eine Reihe von Ereignissen an der Bruchstelle aus. Der