Osteopathische Medizin

Das Zwerchfell

Luc Peeters & Grégoire Lason

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Das Zwerchfell

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ISBN: 9789491434365

The International Academy of Osteopathy – I.A.O.

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Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis ..................................................................................................... 3

1. Einleitung ............................................................................................................... 6

2. Anatomie ................................................................................................................ 7 2.1. Allgemein ......................................................................................................... 7 2.2. Innervation .................................................................................................... 10 2.3. Ligamente ...................................................................................................... 12 2.4. Durchblutung ................................................................................................ 12

2.4.1. Arteriell ..................................................................................................... 12 2.4.2. Venös ....................................................................................................... 14 2.4.3. Lymphatisch ............................................................................................. 14

3. Funktionen ........................................................................................................... 15 3.1. Allgemein ....................................................................................................... 15 3.2. Atmung .......................................................................................................... 17

3.2.1. Korrekte Zwerchfellatmung ...................................................................... 18 3.2.2. Dysfunktionale Atmungsmuster ............................................................... 19 3.2.3. Zwerchfell und Postur (Körperhaltung) / “Core Stability” .......................... 21

4. Mögliche Pathologien ......................................................................................... 26 4.1. Zwerchfelllähmung ....................................................................................... 26

4.1.1. Allgemein ................................................................................................. 26 4.1.2. Akute Zwerchfelllähmung ......................................................................... 27 4.1.3. Zwerchfelllähmung bei Neugeborenen .................................................... 27 4.1.4. Behandlung .............................................................................................. 27

4.2. Eventration .................................................................................................... 27 4.3. Hyperventilation ............................................................................................ 28 4.4. Hernien (Brüche) ........................................................................................... 29

4.4.1. Hiatushernie („Zwerchfellbruch“) .............................................................. 29 4.4.2. Morgagni-Hernie ...................................................................................... 31 4.4.3. Bochdalek-Hernie ..................................................................................... 31 4.4.4. Zwerchfellrisse ......................................................................................... 31

4.5. Ligamentum-arcuatum-medianum-Syndrom ............................................. 32 4.6. Übertragungsschmerz aus der Zwerchfellregion ...................................... 34 4.7. Der Schluckauf .............................................................................................. 35 4.8. Seitenstechen ............................................................................................... 35

5. Anamnese und Untersuchung ........................................................................... 37 5.1. Anamnese ...................................................................................................... 37 5.2. Untersuchung der Atmung .......................................................................... 37 5.3. Untersuchung von Thorax und Abdomen .................................................. 40 5.4. Spezifische Zwerchfellteste ......................................................................... 43

5.4.1. Palpation der Anheftungen des Zwerchfells in Rückenlage ..................... 43 5.4.2. Palpation der Crura .................................................................................. 44

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5.4.3. Palpation der ventralen muskulären Anheftungen des Zwerchfells ......... 45 5.4.4. Perkussion der Zwerchfellgrenzen ........................................................... 46 5.4.5. Perkussion der ventralen Zwerchfellgrenzen ........................................... 47 5.4.6. Allgemeiner Test des Zwerchfells ............................................................ 48 5.4.7. Zwerchfelltest im Sitzen ........................................................................... 50 5.4.8. Zwerchfelltest in Rückenlage ................................................................... 51 5.4.9. Zwerchfelltest in Rückenlage ................................................................... 52 5.4.10. Intraabdominaler Drucktest in Rückenlage ............................................ 52 5.4.11. Intraabdominaler Drucktest im Sitzen .................................................... 54 5.4.12. Intraabdominaler Drucktest bei normaler Atmung .................................. 55 5.4.13. Flexionstest von Rumpf und Nacken in Rückenlage .............................. 56 5.4.14. Anheben der Arme in Rückenlage ......................................................... 57 5.4.15. Anheben der Beine in Rückenlage ......................................................... 58 5.4.16. Hüftflexionstest im Sitzen ....................................................................... 59 5.4.17. Hüftflexionstest im Sitzen ....................................................................... 60 5.4.18. Krafttest für das Zwerchfell .................................................................... 61 5.4.19. Allgemeiner Test für Widerstand und Kraft des Zwerchfells .................. 62 5.4.20. Test der Atmung in Bauchlage ............................................................... 63

5.5. Teste der umgebenden Strukturen ............................................................. 64 5.5.1. Test auf Kongestion der darunter liegenden Organe ............................... 64 5.5.2. Test der intrathorakalen Faszien .............................................................. 65 5.5.3. Subdiaphragmale Provokation ................................................................. 66 5.5.4. Allgemeiner Elastizitätstest des Thorax ................................................... 67 5.5.5. Allgemeiner Mobilitätstest der unteren Rippen in der Frontalebene ........ 68 5.5.6. Allgemeiner Mobilitätstest der unteren Rippen in der Sagittalebene ....... 69 5.5.7. Allgemeiner Mobilitätstest der unteren Rippen in der Horizontalebene ... 69

6. Osteopathische Techniken ................................................................................. 70 6.1. Techniken ...................................................................................................... 70

6.1.1. Ausatmung mit gespitzten Lippen ............................................................ 70 6.1.2. Tiefe Atmung und Husten ........................................................................ 70 6.1.3. Bauchatmung ........................................................................................... 70 6.1.4. Lagerungsdrainage, Vibration und Perkussion ........................................ 71

6.2. Osteopathische Techniken .......................................................................... 71 6.2.1. Dehnung der intrathorakalen Faszien ...................................................... 71 6.2.2. Mobilisation der unteren Rippen in der Frontalebene .............................. 72 6.2.3. Mobilisation der unteren Rippen in der Sagittalebene ............................. 73 6.2.4. Mobilisation der unteren Rippen in der Horizontalebene ......................... 74 6.2.5. Kräftigung des Zwerchfells ....................................................................... 75 6.2.6. Friktionen auf die Anheftungsstellen des Zwerchfells .............................. 76 6.2.7. Rückstoß-Technik (Recoil) für das Zwerchfell ......................................... 77 6.2.8. Kräftigung des Zwerchfells ....................................................................... 78 6.2.9. Wölbungstechnik („Doming“) .................................................................... 79 6.2.10. Wölbungstechnik mit angehobenen Rippen ........................................... 80

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6.2.11. Entspannung des Zwerchfells ................................................................ 81 6.2.12. Allgemeine subdiaphragmale Drainage ................................................. 82

7. Bibliographie ........................................................................................................ 83

8. Über die Autoren ................................................................................................. 87

9. Danksagung ......................................................................................................... 88

10. Abkürzungen ...................................................................................................... 89

11. Glossar ............................................................................................................... 90

12. Videoverzeichnis ............................................................................................... 91

13. QR-Codes ........................................................................................................... 92

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1. Einleitung Das Zwerchfell (= Diaphragma) ist der wichtigste Muskel im menschlichen Körper.

Die verschiedenen Funktionen des Zwerchfells sind in sehr wichtige Lebensprozesse eingebunden, darunter Atmung, Gasaustausch (O2/CO2), Herzschlag, viszerale Mobilität, Druckverhältnisse zwischen Brustkorb und Bauchraum und posturale Stabilität oder “Core Stability”.

Der Muskel ist mit muskuloskelettalen und viszeralen Strukturen verbunden und spielt auch oft eine Rolle bei der Entstehung von Dysfunktionen in Körperteilen wie der Halswirbelsäule, der Lendenwirbelsäule, den Lungen, den subdiaphragmalen Bauch- und Beckenorganen.

Der Muskel arbeitet sowohl autonom als auch unter bewusster Kontrolle.

Das gute Funktionieren des Zwerchfells ist wichtig in der osteopathischen Behandlung, unabhängig davon, welche Beschwerden behandelt werden. Sowohl Patienten mit zervikalen Beschwerden als auch mit Schulterschmerzen, tiefen Rückenschmerzen oder viszeralen Beschwerden profitieren von einem gut funktionierenden Zwerchfell. Auch bei einer präventiven osteopahtischen Behandlung wird immer das Zwerchfell getestet und notfalls behandelt.

Die Untersuchung des Zwerchfells unterscheidet sich von der Untersuchung anderer Muskeln. Meistens werden Muskeln auf Kraft, Tonus (Spannung), Trophie und Länge getestet. Dagegen wird das Zwerchfell über die Atmung, über fasziale und viszerale Teste sowie über die Untersuchung der posturalen Stabilität oder “Core Stability” geprüft.

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2. Anatomie (Dalley & Agur 2004, Gray 1995, Netter 2006, Sobotta 2001, Tortora 2009)

2.1. Allgemein Das Zwerchfell ist ein kuppelförmiger dünner Muskel mit einem sehnigen Septum, das den thorakalen (Brust-) vom abdominalen (Bauch-) Raum trennt. Verschiedene Strukturen verlaufen durch seine Öffnungen in beide Richtungen.

Das Zwerchfell hat einen zentralen, nicht kontraktilen Teil und ist muskulär in seinen äußeren Teilen. Eine rechte und eine linke Kuppel können unterschieden werden.

Das Zwerchfell ist an den unteren 6 Rippen und an der Hinterseite des Processus xiphoideus befestigt. Das Zwerchfell ist auch an der Wirbelsäule (T12, L1, L2, L3) über beide Crura ("Schenkel") befestigt. Der rechte Schenkel geht von den Wirbelkörpern und Bandscheiben von L1-3, der linke Schenkel von den Wirbelkörpern und Bandscheiben von L1-2 aus.

Abbildung 1 - Normales Zwerchfell im CT-Bild – Ansicht von ventral

Abbildung 2 - Normales Zwerchfell im CT-Bild – Ansicht von dorsal

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Das Zwerchfell

Die Abbildungen 2 bis 6 zeigen die Strukturen, die durch das Zwerchfell hindurch verlaufen:

Die Vena cava inferior befindet sich im Centrum tendineum (zentrale Sehnenplatte) auf Höhe von T8. Die Vene wird von Ästen des rechten Nervus phrenicus begleitet.

Der Oesophagus (Speiseröhre) liegt auf Höhe von T10 in einer Schlinge von Muskelfasern, die vom rechten Schenkel kommen und sich links von der Mitte befinden. Rechter und linker Nervus vagus, oesophagale Äste der linksseitigen Blutgefäße des Magens sowie Lymphgefäße begleiten den Oesophagus.

Die Aorta befindet sich anterior vom Wirbelkörper von T12 zwischen beiden Schenkeln. Der Ductus thoracicus und die Vena azygos begleiten sie.

Abbildung 3 - Vena cava inferior/Oesophagus/Aorta

Um die Aorta herum ist das Zwerchfell sehnig, um den Blutfluss nicht zu behindern.

Um den Oesophagus herum ist das Zwerchfell muskulär.

Neben den drei großen Öffnungen hat das Zwerchfell noch mehrere kleine Öffnungen.

Herz

T8 T10

T12

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Öffnungen in das Zwerchfell

Folgende Öffnungen kann man finden:

Zwei im rechten Schenkel (Crus dextrum) des Zwerchfells: sie enthalten die rechten Nervi splanchnici (major und minor).

Drei im linken Schenkel (Crus sinistrum) des Zwerchfells: sie enthalten die linken Nervi splanchnici (major und minor) sowie die Vena hemiazygos.

Unter dem Ligamentum arcuatum mediale: hierdurch zieht der Truncus sympathicus (Grenzstrang).

Unter dem Ligamentum arcuatum laterale: hierdurch ziehen subcostale Nerven und Blutgefäße.

Der linke Nervus phrenicus zieht durch die linke Zwerchfellkuppel. Zwischen dem sternalen und costalen Teil des Zwerchfells befindet sich

jeweils eine kleine Öffnung auf beiden Seiten der Mittellinie. An diesen Stellen fehlen Zwerchfellmuskeln. Sie sind durch lockeres Bindegewebe ersetzt, durch das die oberen epigastrischen Äste der A. thoracica (auch: mammaria) interna verlaufen, zusammen mit Lymphgefäßen aus der Bauchwand und von der konvexen Seite der Leber.

Abbildung 4 - Zwerchfell, Ansicht von unten

Processus xyphoideus

Lig. arcuatum medianum

Lig. arcuatum mediale

Lig. arcuatum laterale

Centrum tendineum

Cavale Öffnung

Oesophagale Öffnung

Aorta Öffnung

12. Rippe

Crus

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3. Funktionen (Akuthota & Nadler 2004, Al-Bilbeisi & McCool 2000, Boussuges et al 2009, Hagin et al 2004, Hagin & Lamberg 2010, Hodges & Gandevia 1999, Hodges & Gandevia 2000, Hodges et al 2001, Hodges et al 2001, Hodges et al 2004, Kolar et al 2009, Kolar et al 2010, Kolar et al 2012, Vostatek et al 2013)

3.1. Allgemein Die Bewegungen des Zwerchfells sind sehr gut bekannt und beschrieben. Vor allem wird der Effekt des Zwerchfells auf die herausgestellt.

Allerdings sollte man nicht vergessen, dass diese Zwerchfellbewegungen nicht nur auf die Lungen einen Einfluss haben, sondern auf alle oberhalb und unterhalb gelegenen Organe. Die thorakalen (Brust-) und abdominalen (Bauch-) Organe folgen den Zwerchfellbewegungen und ein wichtiger Teil ihrer Funktionen hängt von dieser Mobilität ab. So gibt beispielsweise die Leber bei mäßiger Einatmung ihr venöses Pfortaderblut leichter in die V. cava inferior ab, während diese Abgabe bei der Einatmung vermindert ist. Es ist deutlich, dass das ein gut funktionierendes Zwerchfell wichtig ist für das optimale Funktionieren der darüber- und darunterliegenden Organe.

Das Zwerchfell bewegt sich ungefähr 25.000-mal pro Tag auf und ab.

Bei der Einatmung kommt es zu einem thorakalen Unterdruck mit abdominaler Kompression, bei der Ausatmung zu thorakaler Kompression und abdominalem Unterdruck (West 1990). Die Mobilität der unter dem Einfluss des Zwerchfells stehenden Organe wird erst seit etwa 1980 studiert und es gibt noch viel Forschungsbedarf.

Die mittlere Amplitude der Zwerchfellspitze in craniocaudaler Richtung während der normalen Atmung beträgt 27,3 mm, +/-10,2 mm.

Die Dicke der Muskelmasse des Zwerchfells vergrößert sich bei der Einatmung ebenso wie die anderer Muskeln, die sich um 35 % kontrahieren (Cohn et al 1997).

Man kann das Zwerchfell auch aktiv bewegen ohne zu atmen. Bei angehaltenem Atem kann man das Zwerchfell im Mittel um 32,5 mm, +/-16,2 mm bewegen.

Die Amplitude im costodiaphragmalen Winkel beträgt bei normaler Atmung im Mittel 39 mm, +/-17,6 mm und 45,5 mm, +/- 21,2 mm bei aktiver Bewegung ohne zu atmen (Kolar et al 2008). Das bedeutet, dass das Zwerchfell auch eine wichtige statische Funktion für die Wirbelsäule hat. Ein schwaches Zwerchfell unterstützt die Wirbelsäule nicht mehr, in der Folge kyphosiert die Brustwirbelsäule, wodurch eine verstärkte zervikale und lumbale Lordose auftritt. Asthenie und ein schwaches Zwerchfell kommen stets gemeinsam vor.

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Funktionen des Zwerchfells:

Passives Atmen.

Aktives Atmen (aktiv tief ein- und ausatmen, sprechen, singen…).

Unterstützung der thorakalen Wirbelsäule (Postur).

Hämodynamisch (thorako-abdominale Pumpe): Bei der Absenkung des Zwerchfells (Einatmung) verringert sich der intrathorakale und erhöht sich der abdominale Druck. Das erzeugt Druck auf das Blut in der V. cava inferior und schiebt es aufwärts zum rechten Atrium des Herzens.

Die abdominalen Lymphgefäße kommen auch unter Druck und es gibt einen Schub zum Ductus thoracicus, der noch unterstützt wird durch den intrathorakalen Unterdruck. Klappen im Ductus thoracicus verhindern den Rückfluss.

Während der Einatmung verengt sich der Durchmesser der V. cava inferior (dorsal von der Leber gelegen), vor allem in anteroposteriorer Richtung. Der Grad der Verengung variiert, doch selbst ein totaler Kollaps kann vorkommen. Auch die Art des Einatmens beeinflusst diese Verengung. Am stärksten verengt sich der Durchmesser beim Schnüffeln oder schnellen Einatmen.

Ausatmen bewirkt eine Vergrößerung des Durchmessers der V. cava inferior. Noch stärker ist dieser Effekt beim Luftanhalten (Apnoe) nach tiefem Einatmen.

Ein Vasalva-Manöver (forcierte Ausatmung gegen die geschlossene Glottis [Stimmritze] mit Kontraktion der abdominalen und thorakalen Muskeln) verschließt die V. cava inferior beinahe vollständig. Apnoe nach tiefem Ausatmen vergrößert den Durchmesser bis fast zum Maximum (Grant et al 1980).

Mobilisation der darunterliegenden Organe.

Unterstützung der Bauchmuskeln: Die Kontraktion des Zwerchfells unterstützt die Kontraktion der Bauchmuskeln durch Erhöhung des intraabdominalen Drucks beim Wasserlassen (Miktion), Stuhlgang (Defäkation) und beim Geburtsvorgang.

Wichtigster Anteil an der “Core Stability” (Postur).

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3.2. Atmung Ruhiges Einatmen geschieht unter dem Einfluss des Zwerchfells.

Tiefes Einatmen geschieht unter dem Einfluss von Zwerchfell und den äußeren Interkostalmuskeln.

Sehr tiefes Einatmen geschieht unter dem Einfluss von Zwerchfell, den äußeren Interkostalmuskeln, den Mm. scaleni und pectorales und dem M. sternocleidomastoideus.

Ruhiges Ausatmen geschieht passiv unter dem Einfluss des elastischen Recoils (Rückstoß) des Zwerchfells, der Lungen und der Oberflächenspannung der Alveolen.

Tiefes Ausatmen geschieht unter dem Einfluss der inneren Interkostalmuskeln und der Bauchmuskeln.

Bei ruhiger Atmung senkt sich das Zwerchfell um 1 cm und die Lungen dehnen sich mit 500 ml Luft aus.

Bei tiefer Atmung senkt sich das Zwerchfell um bis zu 10 cm und die Lungen dehnen sich mit 2 bis 3 Litern Luft aus.

Bei forcierter Einatmung können auch 5 Liter Luft aufgenommen werden. Trainierte Athleten können diesen Wert noch übertreffen.

Es gibt ein “Totraumvolumen” von 150 ml.

Atmung MRI

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3.2.1. Korrekte Zwerchfellatmung Eine korrekte Zwerchfellatmung bedeutet, dass sich beim Einatmen die unteren Rippen nach außen (lateral) bewegen. Der Rippenteil des Zwerchfells dehnt sich aus auf Höhe von:

dem unteren Brustkorb der Bauchwand.

Hierdurch wird der intraabdominale Druck teilweise auf den Brustkorb übertragen.

Eine korrekte Zwerchfellatmung dehnt den unteren Brustkorb aus, ohne dass dieser sich nach kranial bewegt. Das erfolgt gleichzeitig mit einer synchronisierten Aktivität der ganzen Bauchwand, die sich etwas ausdehnt mit ekzentrischen Kontraktionen der Bauchmuskeln. Auf diese Weise wird der intraabdominale Druck kontrolliert.

Ein korrektes Atmungsmuster ist wesentlich für die respiratorische Funktion des Zwerchfells und für die stabilisierende Unterstützung der Wirbelsäule. Vor allem ist hier der erhöhte intraabdominale Druck wichtig. Die Sauerstoffversorgung des Bluts ist optimal, wenn sich die untersten Lungenlappen (Lobi) ausdehnen können und die Durchblutung dieser unteren Lungenteile optimal ist.

Richtiges Atmen sorgt gleichzeitig für eine gute Mobilität der Bauchorgane.

Der Vorteil der korrekten Atmung in Bezug auf Postur und “Core Stability” bedeutet, dass ein ausreichender intraabdominaler Druck aufgebaut wird, um die Lendenwirbelsäule zu entlasten. Dadurch wird eine unnötige Beanspruchung anderer Muskeln wie beispielsweise der paravertebralen Muskeln vermieden.

Es ist also wichtig, ausreichenden intraabdominalen Druck zu erzeugen. Die Bauchmuskeln (durch exzentrische Kontraktion) bauen gegen diesen Druck einen Widerstand auf.

Die gegenläufige Aktion der Bauchmuskeln erhöht die Effizienz des Zwerchfells, indem sie dafür sorgt, dass das Zwerchfell seine optimale Länge erreichen und seine Kuppelform beibehalten kann. Hierfür ist gleichzeitig die Position des Brustkorbs und deren Effekt auf die Anheftungszone entscheidend.

Der Schlüssel für eine korrekte “Core Stability” liegt darin, während der normalen Atmungszyklen den intraabdominalen Druck aufrechtzuerhalten. Das wird erreicht durch die synchronisierte Aktivität von:

Zwerchfell Bauchmuskeln Perineum

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3.2.2. Dysfunktionale Atmungsmuster (Chaitow 2004)

Dysfunktionale Atmungsmuster werden auch “Breathing Pattern Disorders – BPD” genannt.

Hohe Brustatmung ohne gleichzeitige Expansion der unteren Rippen wird als dysfunktional angesehen.

Paradoxes Atemholen ist eine Einatmung mit eingezogenem Bauch und einer Verengung des unteren Brustkorbs. In diesem Fall bewegen sich die unteren Rippen nach kranial und der Schenkelteil (Crus) des Zwerchfells nach caudal. Das Gegenteil geschieht bei der Ausatmung.

Die Ursache dysfunktionaler Atmung kann physisch oder psychologisch sein. Oft ist es schwierig beides zu unterscheiden. Die Ursachen können auch postural (haltungsbedingt) sein, eine Entwicklungsstörung kann am Beginn stehen und selbst Medikamente können einen Einfluss darauf haben.

Video 1 - Paradoxe Atmung

Paradoxe Atmung

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4. Mögliche Pathologien (Qureshi 2009, Roussos & Macklem 1982, Tsao et al 2006)

4.1. Zwerchfelllähmung 4.1.1. Allgemein Eine Zwerchfellseite kann gelähmt sein durch Einklemmung oder Durchtrennung des N. phrenicus auf Höhe des Nackens. In einigen Fällen gibt es eine Verbindung zum N. subclavius. Der Ast zum N. subclavius wird N. phrenicus accessorius genannt. Wenn auf Höhe des Nacken eine totale Dysfunktion des N. phrenicus zu beobachten ist, so ist auch dieser akzessorische Nerv betroffen.

Symptome einer Zwerchfelllähmung:

Es gibt ein breites Spekturm von Symptomen, abhängig vom Stadium der Lähmung (Paralyse), akut oder chronisch, beidseitig oder einseitig, in Verbindung mit einer Lungenerkrankung oder nicht und dem Grad der Lähmung:

verminderte Vitalkapazität in Ruhe und noch deutlicher in Rückenlage; Aktivität der Atemhilfsmuskulatur; Hypoxämie (Sauerstoffunterversorgung im arteriellen Blut) in Ruhe und noch

ausgeprägter im Schlaf und während Aktivität; Atemnot (Dyspnoe, manchmal nur bei Anstrengung); Atemnot beim Nach-vorne-Beugen oder beim Anheben selbst leichter

Gewichte; abdominale Schmerzen als Folge gesteigerter Tätigkeit der Bauchmuskeln; CO2 -Retention; Nachtschweiß; Orthopnoe (lagebedingte Dyspnoe); Schulterschmerzen; Müdigkeit, Erschöpfung; Ähnlichkeit mit Herzbeschwerden.

Lungenfunktion: Bei einer einseitigen Zwerchfelllähmung bemerkt man meistens eine leichte

Lungenfunktionsstörung. Die basale Vitalkapazität ist oft vermindert (bis auf 80 % des Normalwerts). Bei beidseitiger Lähmung kann die Vitalkapazität bis auf 50 % absinken.

Zwerchfelllähmung

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4.1.2. Akute Zwerchfelllähmung Eine akute Zwerchfelllähmung führt zu schwerwiegenden Symptomen wie akute Atemnot (Dyspnoe und Orthopnoe).

Eine akute Zwerchfelllähmung kann idiopathisch (ohne erkennbare Ursache) sein oder als Folge einer Operation oder auch posttraumatisch auftreten.

Im akuten Fall treten meist gleichzeitig starke Schulter- und Nackenschmerzen auf in Kombination mit Atemnot (Dyspnoe und Orthopnoe).

4.1.3. Zwerchfelllähmung bei Neugeborenen Ein Geburtstrauma oder eine Nervenschädigung nach kardiothorakaler Chirurgie oder die Katheterisierung von zentralen Venen, manchmal auch neuromuskuläre Erkrankungen können eine einseitige Lähmung verursachen, doch nur selten eine beidseitige. Symptome:

Nicht saugen können. Paradoxe Bewegungen des Bauchs.

Die meisten Kinder mit einer Zwerchfelllähmung infolge eines Geburtstraumas genesen spontan innerhalb von 6 bis 12 Monaten. Dasa kann mit vollständiger oder nur teilweiser Herstellung der Zwerchfellfunktion kommen.

4.1.4. Behandlung Die meisten Patienten mit einseitiger Zwerchfelllähmung benötigen keine spezielle Therapie.

Es gibt hierfür keine spezifische osteopathische Behandlung.

4.2. Eventration Eventration ist eine angeborene Verdünnung des Zwerchfells, die zu einer lokalen Ausbuchtung oder Aussackung führt. Sie ist meist auf einen bestimmten Teil des Zwerchfells beschränkt, oft auf den anteromedialen Teil der rechten Kuppel. Die Aussackung verstärkt sich bei einer Erhöhung des intraabdominalen Drucks. Im Röntgenbild des Thorax ist dann eine Erhebung einer Zwerchfellhälfte zu sehen, während der andere Teil des Muskels auf normaler Höhe liegt.

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Abbildung 13 - Eventration

Eventration

4.3. Hyperventilation Hyperventilation ist das Auftreten von Perioden (Anfälle) von schnellem, tiefem Atemholen unter großer Anstrengung. Dabei wird zu viel Sauerstoff aufgenommen und der Kohlenstoffdioxid-Partialdruck (CO2) vermindert.

Atmen in eine Papiertüte (auch Zurückatmen genannt) dient dazu, dass der Patient vermehrt CO2 aufnimmt und der Anfall so gestoppt wird. Diese Methode ist aber nicht immer sicher (Callaham 1989).

Jeder Umstand, der Hyperventilation verursacht, kann zu einer respiratorischen Alkalose führen.

Diese Umstände sind:

Hypoxämie (eventuell der Beginn einer Lungenentzündung [Pneumonie]);

psychologische Faktoren wie Angst oder Unruhe;

Schmerz;

erhöhte Stoffwechselanforderungen wie etwa bei Fieber, Infektion,

Schwangerschaft, Thyreotoxikose (zuviel Schilddrüsenhormon);

Arzneimittel wie etwa Salicylate;

Störungen des Zentralnervensystems.

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Die Symptome einer respiratorischen Alkalose sind:

Schwindel;

"Kribbeln" (Paresthesie);

Verwirrung;

Konzentrationsstörungen;

Sichttrübung;

Herzrhythmusstörungen;

Herzklopfen;

trockener Mund;

manchmal krampfartige Zuckungen (tetanische Spasmen) in den

Extremitäten.

Bei der Untersuchung und Behandlung muss der Osteopath mit den verschiedenen Faktoren rechnen, die, oft in Kombination miteinander, eine Hyperventilation verursachen können.

4.4. Hernien (Brüche) 4.4.1. Hiatushernie („Zwerchfellbruch“) Die axialen Kräfte auf den Ösophagus, die durch die Muskelkontraktionen während des Schluckens verursacht werden, können die Cardia (Magenmund) nach kranial ziehen (die Muskeln sind longitudinal orientiert.

Diese longitudinale Kontraktion ist genau oberhalb der Cardia am stärksten.

In dieser Region genau oberhalb der Cardia befinden sich auch die inhibitorischen Nerven. Die Inhibition, die in dem Augenblick auftritt, wenn die Nahrung in diesen Abschnitt kommt, sorgt dafür, das dieser letzte Teil des Ösophagus sich entspannt, so dass keine kraniale Bewegung (Hernie) erfolgt.

Wenn dieser neurologische Mechanismus nicht oder schlecht funktioniert, kann eine Hiatushernie entstehen. Die cranials Kontraktion findet statt und fixiert die Cardia in der Öffnung des Zwerchfells. Ein Elastizitätsverlust in Ösophagus und Cardia erhöhen die Wahrscheinlichkeit für dieses Problem.

Wenn ein Teil des Magens mit Peritoneum kranial vom Zwerchfell zu liegen kommt, dann spricht man von einer strukturellen Hernie.

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5. Anamnese und Untersuchung (Bickley 1999, DePalo & McCool 2002, DePalo et al 2004, Flanagan et an 2010, Gonzales-Alvarez et al 2014, Mier-Jedrzejowicz et al 1988, Polkey & Moxham 2007, Sheldon & Braun 1990, Steier et al 1995)

5.1. Anamnese Die Anamnese für das Zwerchfell ist ähnlich derjenigen für die Lungen. Es geht hauptsächlich um die Atmung.

5.2. Untersuchung der Atmung Eine strukturierte Beobachtung der Atmung ist entscheidend bei der körperlichen Untersuchung. Untersucht werden:

Frequenz; Rhythmus; Einatemvolumen; Kraftanstrengung für das Atmen.

Die Frequenz wird als Häufigkeit des Einatmens pro Minute dargestellt. Während der Osteopath die Frequenz zählt, beobachtet er die Ausdehnung des Brustkorbs. Sie muss bei jedem Zyklus gleich sein. Eine erhöhte Atemfrequenz ist völlig unnötig, da sie wenig zum zusätzlichen Gasaustausch (O2/CO2) beiträgt. Die Vergrößerung des Atemvolumens erhöht den Gasaustasuch viel mehr.

Im Normalzustand wird die Atemhilfsmuskulatur nicht gebraucht. Falls das in Ruhe doch geschieht, wird das notiert. Die normale Ruheatmung wird nur durch das Zwerchfell und die externen Intercostalmuskeln durchgeführt.

Die Ausatmung muss passiv sein. Falls sie aktiv ist mit unnormalen Bauchmuskelkontraktionen, dann ist es pathologischh. Das tritt auf bei Krankheiten, die eine Erhöhung der Ventilation (Lungenbelüftung) verursachen.

Die medullären Atemkontrollzentren erhalten auf drei Arten ein Feedback:

Chemisch (peripher – A. carotis/Aorta-Rezeptoren und zentrale Chemorezeptoren). Die afferenten Fasern reagieren auf den Sauerstoffpartialdruck (pO2) und pH-Veränderungen. Die Rezeptoren an der A. carotis und der Aorta reagieren auf kleine Abweichungen im Säuregrad (pH-Wert), doch kommt der größere Teil der Reaktion auf pH-Veränderungen (2/3) von den zentralen Chemorezeptoren. Die medullären Chemorezeptoren befinden sich auf der ventralen Oberfläche der Medulle. Diese Rezeptoren

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reagieren auf pH-Veränderungen und sich die wichtigsten Rezeptoren, die die Atmung beeinflussen. Sie reagieren stärker auf Veränderungen in der Zerebrospinalflüssigkeit (Liquor cerebrospinalis) als im Blut. Sie sind sehr empfindlich für kleinste Veränderungen der Hydrogenionen-Konzentration (H+) in diesem Milieu. Eine Erhöhung des CO2-Partialdrucks im Liquor um 1 mmHg (1,3 mbar bzw. hPa) erhöht die Ventilation um 2 bis 3 Liter pro Minute.

Mechanisch (Rezeptoren in den Lungen). Rezeptoren in den Lungen (Dehnungsrezeptoren) hemmen die Einatmung bei Überdehnung. Der Output (Signale) dieser Rezeptoren hemmt die Einatmung durch den Hering-Breuer-Reflex. Bei einigen Krankheiten spielt dieser Reflex eine sehr wichtige Rolle. Die parenchymalen Rezeptoren (juxtapulmonäre Rezeptoren) können die Größe jedes Atemzugvolumens regeln. Sie reagieren auf die Ausdehnung der Lungenkapillaren.

Input von höheren Zentren. Während des Schlafs verringern die zentralen kortikalen Zentren ihre Aktivität. Die höheren Zentren bewirken auch Hyperventilation bei Angst und anderen Verhaltensfaktoren.

Theoretische Beispiele zur Atmung:

Wenn die Ventilation während einer Minute 6 Liter beträgt, resultierend aus einer Atemfrequenz von 60 Atemzügen pro Minute und einem Atemzugvolumen von jeweils 100 ml, dann ergibt sich hieraus keine alveoläre Ventilation. Das kommt daher, dass das Totraumvolumen, das sich aus dem Volumen von Trachea (Luftröhre) und einem Teil der Bronchien zusammensetzt, bereits 150 ml beträgt.

Wenn die Frequenz auf 30 Atemzüge pro Minute verlangsamt wird (Atemzugvolumen jetzt 200 ml), dann beträgt die alveoläre Ventilation nur 1,5 Liter. In beiden Fällen stimuliert das die zentralen und peripheren Chemorezeptoren. Änderungen in der Atemfrequenz werden die Folge sein.

Wenn die Frequenz lediglich 2 pro Minute beträgt (Atemzugvolumen 3 Liter), dann sollte das eine sehr effiziente Atmung sein mit sehr wenig Totraum. Diese Art der Atmung verlangt freilich viel Arbeit von der Atemmuskulatur, so dass die Dehnungsrezeptoren stimuliert werden. Der sehr effektive Gasaustausch wird zu einer Erniedrigung des CO2-Partialdrucks führen. Das wiederum erhöht den pH-Wert und führt dadurch zu einer Verminderung der Ventilation pro Minute.

15 Atemzüge pro Minute sind für alle metabolischen Anforderungen ausreichend.

Änderungen in Atemfrequenz und Atmungsmuster deuten oft auf eine Reihe von Erkrankungen hin. Diese Erkrankungen führen oft zu Veränderungen in den drei Feedbacksystemen oder im zentralen Atmungszentrum selbst.

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Erkrankungen können auch mechanische Eigenschaften verändern. Interstitielle Erkrankungen der Lungen stören die Dehnungsrezeptoren, was zu einer flachen, schnellen Atmung führen kann.

Die übliche Antwort auf eine veränderte Stimulation aus den Chemorezeptoren ist zuerst und vor allem eine Änderung des Atemzugvolumens, gefolgt von einer Änderung der Atemfrequenz.

Erniedrigt sich das Atemzugvolumen, so funktioniert die Atmung schlechter. Das kann beispielsweise durch kongestives Herzversagen hervorgerufen werden.

Emotionale Störungen können Frequenz und Muster der Atmung ebenfalls negativ beeinflussen.

Erhöhter intracranialer Druck führt zu einer schnellen und tiefen Atmung. Dieses Atemmuster findet man oft bei Schädeltraumata.

Schmerz trägt auch zu einer schnelleren Atmung bei.

Eine gebrochene Rippe verursacht Schmerz beim Einatmen und das verursacht eine schnelle Atmung mit geringem Volumen.

Tachypnoe ist eine häufig vorkommende Komponente von jeder Art Brustschmerz. Sie wird teilweise moduliert aus dem Zentralnervensystem

Eine Medikation, die das Zentralnervensystem dämpft, oder Drogen können das Atemmuster herabsetzen: geringere Frequenz und kleineres Volumen. Das verursacht CO2-Retention.

Durch einen schlecht funktionierenden N. vagus kann eine apneutische Atmung entstehen. Darunter versteht man eine durch kurzes Luftanhalten unterbrochene Atmung.

Phasen von Hyperventilation im Wechsel mit Apnoe (Cheyne-Stokes-Atmung) deuten auf ernste neurologische oder kardiale Erkrankungen hin.

Ceyene-Stokes Atmung

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Cluster-Atmung (Biot-Atmung) ist periodisch und folgt keinem crescendo–decrescendo-Muster ("an- und abschwellend") wie bei der Cheyne–Stokes-Atmung. Die Biot-Atmung ist gekennzeichnet durch eine unregelmäßige Atmung mit Phasen von Apnoe. Sie tritt bei Patienten mit Läsionen auf Höhe des Pons auf.

Biot-Atmung

Ataktisches Atmen resultiert in einer Variation von Atemzugvolumen und Frequenz. Diese Patienten können jedoch ihr Atmungsmuster bewusst anpassen. Das Problem liegt bei den medullären Chemorezeptoren oder im medullären Kontrollzentrum selbst.

5.3. Untersuchung von Thorax und Abdomen Die Koordination zwischen Brustkorb und Abdomen (Bauch) muss ebenfalls untersucht werden.

Bei einer normalen Atmung sehen wir eine Kontraktion des Zwerchfells (die unteren Rippen dehnen sich aus) und eine Kontraktion der äußeren Interkostalmuskeln. Das Zwerchfell drückt die Bauchorgane nach unten und außen. Die Bauchmuskeln dehnen sich aus und spannen sich exzentrisch an.

Falls eine Umkehrung dieses Musters bemerkt wird, ist die Funktion der Atemmuskeln mangelhaft.

Läsionen im Halsrückenmark können eine Lähmung des Zwerchfells verursachen. In geringerem Maße ist hierbei auch eine Lähmung der Interkostalmuskeln möglich. In diesen Fällen sieht man auch eine paradoxe Atmung mit Einzug des Brustkorbs und Ausdehnung der Bauchwand.

Eine Einwärtsbewegung des Zwerchfells beim Einatmen lässt auf eine Zwerchfelllähmung schließen. Das ist vor allem in Rückenlage sichtbar, da das Zwerchfell in Rückenlage 2/3 des Inspirationsvolumens bewirkt, während im Sitzen dieser Wert lediglich 1/3 beträgt wegen der Wirkung der Schwerkraft.

Eine Zwerchfelldysfunktion kann auch als paradoxe Atmung angesehen werden, wobei beim Einatmen eine abdominale Einwärtsbewegung beobachtet wird. Dieses Muster wird beispielsweise bei einem Emphysem gesehen.

Ein abweichendes Atemmuster kann auch bei Säuglingen beobachtet werden. Man beobachtet dann eine Serie von Einatmungen, die sich mit kurzen Einwärtsbewegungen des Bauchs beim Einatmen abwechseln, gefolgt vom

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Zusammenziehen der Brust. Diese Atmungsvariante führt zur Ermüdung und ist ein Hinweis darauf, das Trinken an der Brust am besten zu beenden.

Ein normales Atmungsmuster (oder Atemmechanik) spielen eine entscheidende Rolle für die Körperhaltung (Postur) und “Core Stability”. “Breathing Pattern Disorders – BPD” tragen bei zu Schmerz und zu mangelhafter motorischer Kontrolle. Das kann wiederum zu abnormalen Atmungsmustern führen.

Mangelhafte posturale Kontrolle, schlechtes Gleichgewicht, veränderte Propriozeption und unvollständige motorische Kontrolle tragen zur Entstehung von Schmerz bei und stören die normalen Bewegungsmuster.

Individuen mit schlechter Körperhaltung, skapularer Dyskinesie (abnormale Bewegungsmuster der Schulterblätter), Schmerzen im unteren Rücken, Nackenschmerzen oder temporomandibulären Schmerzen weisen Zeichen eines gestörten Atemmusters auf.

“Breathing Pattern Disorders” werden möglicherweise auch durch hormonelle Faktoren verursacht (Progesteron stimuliert die Atmung). Deshalb kommen BPD häufiger bei Frauen als bei Männern vor (2:1 bis 7:1).

Charakteristiken von “Breathing Pattern Disorders – BPD”: Ruhelosigkeit (neurotischer Typ); Luftschnappen ("Lufthunger"); Seufzen; schnelles Schlucken; Mühe, die Luft anzuhalten; geringe laterale Expansion der unteren Rippen beim Einatmen; Anheben der Schultern beim Einatmen; sichtbar verhärteter M. sternocleidomastoideus; erhöhte Atemfrequenz; paradoxe Atmung; positives Ergebnis des Nijmegen-Tests (23 oder höher); verschiedene zusätzliche Symptome wie Müdigkeit, Schmerz (vor allem in

Brust, Rücken, Nacken), Unruhe, spastisches Colon oder spastische Blase, Parästhesieen oder kalte Gliedmaßen sind ebenfalls möglich.

Wenn ein Patient mit Schmerzen im unteren Rücken eine Kombination mit oben genannten Merkmalen aufweist, ist eine Untersuchung und Behandlung von Zwerchfell, Thorax und Wirbelsäule angezeigt.

Die Diagnose einer BPD ist nicht einfach. Viele Teste sind nicht völlig zuverlässig.

Dennoch scheint der Nijmegen-Fragebogen recht zuverlässig zu sein.

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Der Nijmegen-Fragebogen (van Dixhoorn et al 1985)

Geben Sie den Wert an, der am besten zum jeweiligen Symptom passt.

Symptom nie selten manchmal oft sehr oft Schmerzen in der Brust 0 1 2 3 4 trübe (verschwommene) Sicht 0 1 2 3 4 Schwindel 0 1 2 3 4 Verwirrung oder Realitätsverlust 0 1 2 3 4 schnelles oder sehr tiefes Atemholen 0 1 2 3 4 Kurzatmigkeit 0 1 2 3 4 Spannungsgefühl ("Enge") auf der Brust 0 1 2 3 4 Blähungsgefühl 0 1 2 3 4 Kribbeln in Händen und Armen 0 1 2 3 4 mühsames Atmen und mühsames tiefes Einatmen 0 1 2 3 4

Steifigkeit oder Krämpfe in Händen oder Fingern 0 1 2 3 4

Spannungsgefühl (”Enge") um den Mund herum 0 1 2 3 4

kalte Hände oder Füße 0 1 2 3 4 Herzklopfen 0 1 2 3 4 Angst 0 1 2 3 4 Summen

Gesamtzahl der Punkte

Ein Gesamtergebnis von mehr als 20 ist eine signifikante Indikation für Hyperventilation. Ein Gesamtergebnis zwischen 10 und 20 deutet eine leichte Hyperventilation an. Wenn das Gesamtergebnis unter 10 liegt, dann kann man annehmen, dass die Atmung keine ernsten Gesundheitsprobleme verursacht. Doch ist es besser, bei jedem Ergebnis über 0 zu untersuchen.

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5.4. Spezifische Zwerchfellteste 5.4.1. Palpation der Anheftungen des Zwerchfells in Rückenlage Tritt Schmerz auf, so kann das ein Hinweis sein auf einen lokalen Spasmus des Zwerchfells.

Wenn die Palpation einen Elastizitätsverlust anzeigt, kann das ein Hinweis auf eine trophische Störung des Zwerchfells sein.

Video 2 - Palpation der Anheftungen des Zwerchfells in Rückenlage

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6. Osteopathische Techniken

6.1. Techniken 6.1.1. Ausatmung mit gespitzten Lippen Der Patient wird angeleitet, nach einem tiefen Einatmen langsam und tief durch gespitzte Lippen zu atmen (pusten).

Diese Technik wird bei Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen wie COPD oder Emphysem benutzt.

Um effektiv zu sein, muss die Technik langsam durchgeführt werden.

COPD

Ausatmen mit gespitzten Lippen

6.1.2. Tiefe Atmung und Husten Diese Technik wird benutzt, um die Lungen nach einer Pneumonie oder Atelektase wieder zu weiten.

Dies wird am besten im Sitzen ausgeführt, da sich in einer Position die unteren Teile der Lungen besser ausdehnen können.

Diese Technik ist nach Operationen nützlich. In diesem Fall wird ein Kissen sanft gegen die Operationswunde gehalten.

6.1.3. Bauchatmung Die obere Thoraxregion wird fixiert. Dies kann passiv durch den Osteopathen geschehen oder mit Hilfe eines Gürtels um den oberen Thorax.

Der Patient wird gebeten mit dem Bauch einzuatmen, gegen den Widerstand des Osteopathen (mit den Händen unter dem Zwerchfell) oder gegen ein Kissen, dass dieser gegen den Bauch drückt.

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Die Ausatmung geschieht durch gespitzte Lippen (pusten) und ist langsam.

Diese Technik wird bei Patienten mit chronischen oder akuten obstruktiven Erkrankungen angewandt.

Diese Technik kann auch für Sportler benutzt werden, um die Vitalkapazität zu verbessern.

6.1.4. Lagerungsdrainage, Vibration und Perkussion Lagerungsdrainage:

Der Lungenabschnitt, der drainiert werden soll, wird für mehrere Minuten hoch gelagert. Vibration und/oder Perkussion werden durchgeführt. Danach wird der Patient aufgefordert zu husten.

Diese Technik wird bei Fibrose, Bronchiektase, Atelektase verwendet.

Das Ziel ist es, die Exkretion (Abfluss) zu verbessern.

Die Technik darf nicht bei Hämothorax oder Rippenbrüchen angewandt werden. Auch falls Dyspnoe oder Keuchen auftritt, muss die Technik abgebrochen werden.

6.2. Osteopathische Techniken 6.2.1. Dehnung der intrathorakalen Faszien Der Patient ist in Rückenlage, die Beine gestreckt und auf Höhe T2-3 an der Kante des Behandlungstisches. Der Osteopath unterstützt den Kopf mit seinen Händen.

Zentrale Faszien

Der Osteopath gibt einen Zug vom Occiput, die Halswirbelsäule wird durch Vermeidung einer Lordose gesichert, und der Patient wird aufgefordert, tief einzuatmen – zuerst abdominal, dann thorakal.

Der Patient wird aufgefordert, so tief wie möglich einzuatmen, die Schultern auf der Unterlage zu halten und eine Lumballordose zu vermeiden.

Dies wird wiederholt, bis weniger kaudaler Widerstand am Kopf zu spüren ist.

Laterale Faszien

Der Osteopath bringt den Kopf des Patienten in entgegengesetzte Seitneigung (C7) und homolaterale Rotation (C6), gibt Zug auf das Occiput, die Halswirbelsäule wird durch Vermeidung einer Lordose gesichert und der Patient wird aufgefordert, tief einzuatmen – zuerst abdominal, dann thorakal - und dabei die Schultern auf der Unterlage zu lassen.

Dies wird wiederholt, bis weniger Traktion am Occiput zu spüren ist.

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Wenn nach viermaliger Wiederholung sich die Faszien nicht dehnen, begrenzen muskuloskelettale Läsionen die Bewegung. Diese müssen zuerst korrigiert werden.

Video 28 - Dehnung der intrathorakalen Faszien

6.2.2. Mobilisation der unteren Rippen in der Frontalebene Der Osteopath umfasst mit beiden Händen die unteren Rippen lateral und hebt die Rippen nach kranial während der Einatmung und senkt die Rippen nach caudal während der Ausatmung. Bei der Einatmung wird die Brustwirbelsäule eher in Extension geführt, während der Ausatmung in Flexion.

Die eingeschränktere Richtung wird mobilisiert.

Die Mobilisation nach kranial wird am besten während der Einatmung, die Mobilisation nach kaudal am besten während der Ausatmung durchgeführt.

Video 29 - Mobilisation der unteren Rippen in der Frontalebene

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8. Über die Autoren

Grégoire Lason Luc Peeters Gent (B), 21.11.54 Terhagen (B), 18.07.55

Beide Autoren haben einen osteopathischen Universitätsabschluss (Master of Science in Osteopathie) und engagieren sich für Förderung und Akademisierung der Osteopathie in Europa. 1987 gründeten sie “The International Academy of Osteopathy” (IAO) und sind bis heute deren Co-Direktoren. Die IAO ist seit einigen Jahren das größte Lehrinstitut für Osteopathie in Europa. Beide Osteopathen sind Mitglieder in diversen Berufsverbänden, beispielsweise der “American Academy of Osteopathy” (AAO), der “International Osteopathic Alliance” (IOA) und der “World Osteopathic Health Organisation” (WOHO).

Diese Lehrbücher haben das Ziel, das ganzheitliche Osteopathie-Konzept der IAO vorzustellen, welches auf einer integrierten osteopathischen Untersuchung und Behandlung des muskuloskeletalen, des viszeralen und des kraniosakralen Systems basiert.

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Dieses E-Book ist eine Veröffentlichung von Osteo 2000 bvba.

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