Pädiatrie aktuell

© A

lena

Oze

rova

/Shu

tter

stoc

k

Pädiatrie aktuell · Für Sie gelesen

886 | Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2013

HintergrundDie Krippenbetreuung von unter 3-jährigen Kindern hat in den letzten Jahren in Deutschland stark zugenommen. Ab 1. Au-gust 2013 besteht ein gesetzlich festgelegtes Recht auf einen Krippenplatz bzw. eine Kinder-tagesbetreuung für Kinder ab dem vollendeten 1. Lebensjahr. Unklar ist, ob die Zahl der ver-fügbaren Krippenplätze aus-reicht, mancherorts wird ein Ab-senken der Qualitätsstandards vorgenommen, um die gesetzli-che Verpf lichtung erfüllen zu können.

Nach kontroversen Debatten darüber, ob eine solche Betreu-ung überhaupt nützlich oder schädlich sei, stellt sich heute eher die Frage, was eine gute Krippenbetreuung ausmacht. Dazu gibt es viele politische Forderungen, aber erst weni-ge aktuelle empirischen Daten aus Deutschland. Die Studie von Zwiener über Kinderkrip-pen in der DDR liefert für die Gestaltung heutiger Kinder-krippen wichtige Hinweise. Bis heute existiert in Deutschland keine vergleichbar umfassende Längsschnittuntersuchung zur Situation von Kindern in Kin-derkrippen.

Studie In einer repräsentativen Studie wurden im Jahr 1988 die Bedin-gungen in 200 Kinderkrippen und Gesundheit und Entwick-lungsstand von annähernd

10.000 Krippenkindern unter-sucht.

Die Erzieher stellten durch Beobachtung der Kinder in der Krippe den Entwicklungs-stand der Kinder zweimal im Abstand von 6 Monaten jeweils mit einem für das Alter stan-dardisierten und normierten Beurteilungsverfahren fest. Der Gesundheitszustand der Kinder wurde durch die Krippenärzte eingeschätzt. Weiterhin wurden familiäre Bedingungen, Eigen-schaften und Erfahrungen der Erzieherinnen sowie Merkmale der Krippen erfasst. Es wurden Durchschnittswerte der Ent-wicklung für die Kinder ermit-telt. Die Krippen wurden in drei Gruppen (durchschnittliche, über- und unterdurchschnitt-liche Entwicklungsergebnissen der Kinder dieser Krippe) auf-geteilt. Einflussfaktoren auf die Entwicklung und Gesundheit der Kinder und andere Zusam-menhänge wurden analysiert.

Ergebnisse1. In einem Teil der Krippen

hatten fast alle Kinder die Chance einer guten Entwick-lung, in einem Teil der Krip-pen waren diese Chancen ge-ring.

2. Der Gesundheitszustand der Kinder war unterschiedlich und entsprach dem typischen differenzierten Bild bei Kleinkindern. Er war ohne wesentlichen Einfluss auf den Entwicklungsstand der Kin-der. Im 6-monatigen Beob-achtungszeitraum fehlte die Hälfte der Kinder aus Krank-heitsgründen ein- bis zwei-mal, 15% nie, je 18% drei-, bzw. vier- bis sechsmal. Kör-perlänge und -gewicht lagen bei den Kindern im Alter von

12 – 27 Monaten etwas unter-halb der DDR-Normwerte von 1970.

3. Folgende Faktoren hatten den stärksten positiven Einfluss auf den Entwicklungsstand der Kinder: FF der emotionale Zustand der

Kinder und die Beziehung der Kinder zur Erzieherin

FF die Dauer des Krippenauf-enthaltes in Monaten

FF Mädchen entwickelten sich besser als Jungen

FF Mit zunehmender Kinder-zahl in der Familie sank der Entwicklungsstand der Kin-der

FF regelmäßige Anwesenheit und seltenes Fehlen

FF höherer Ausbildungsgrad der Eltern

FF Kinder in Gruppen ab neun Kindern waren in der Ent-wicklung zurück.

4. Für die Krippengruppen mit über- bzw. unterdurch-schnittlichen Ergebnissen ließen sich als mögliche Einflussfaktoren finden: et-was andere Zusammenset-zung der Kinder (wohnort- bzw. selektionsbedingt), an-dere Zusammensetzung des Personals mit einer den Kindern angemesseneren

bzw. weniger angemessene-ren Arbeitsweise.

5. In Krippen mit unterdurch-schnittlichem Entwicklungs-niveau der Kinder hatten fa-miliäre Faktoren eine größere Wirkung als in denen mit überdurchschnittlichem Ent-wicklungsniveau. In Krippen mit unterdurchschnittlichem Entwicklungsniveau der Kin-der, besonders wenn sie klein und mit wenigen Erzieherin-nen ausgestattet waren, war die Entwicklung der Kinder mit ungünstigen familiären Variablen besonders schlecht.

6. In Krippen mit überdurch-schnittlicher Entwicklung der Kinder gab es mehr teilzeit-beschäftigte Erzieherinnen, weniger Krippenleiterinnen mit Gruppendienst und mehr berufserfahrene Erzieherin-nen.

7. Gute Beziehungen zwischen Kindern und Erzieherinnen und ein günstiger emotiona-ler Zustand der Kinder als stärkste positive Entwick-lungsfaktoren wurden geför-dert durchFF längeren Krippenaufenthalt

in MonatenFF geeignete Eingewöhnungs-

maßnahmen

Kinderkrippen in der DDRWas können wir heute davon lernen?

Monatsschr Kinderheilkd 2013 · 161:886–890 DOI 10.1007/s00112-013-3007-3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

Redaktion:O. Bodamer (Miami), J. Freihorst (Aalen), R. Kerbl (Leoben), G. Krandick (Ober haching)

8 Seit dem 1. August 2013 haben in Deutschland alle Kinder ab dem vollendeten 1. Lebensjahr ein gesetzliches Recht auf eine Tagesbetreuung

887Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2013 |

Ticker

▶ Handlungsbedarf bei sexuellem Missbrauch

Die Fallzahlen von Opfern sexuel-len Missbrauchs sind unge-brochen hoch, so die Bilanz des „Unabhängigen Beauftragten für Fragen des Sexuellen Kindesmiss-brauchs“ der Bundesregierung, J.-W. Rörig. Bisher fehlen vor allem durchgängige Schutz-konzepte und bei Prävention und Intervention besteht weiterhin erheblicher Investitionsbedarf. Auch im Bereich der Hilfen und Beratung ist dem Bericht zufolge bis heute immer noch zu wenig erreicht worden. Trotz eines Fonds, der mit 50 Millionen Euro auf den Weg gebracht wurde, ist es dem Bund nicht gelungen, die Länder verbindlich daran zu be-teiligen. Besondere Versorgungs-lücken gibt es bei Fachberatungs-stellen für Behinderte, Jungen, Männer und Migranten.Positiv sei jedoch, dass verstärkt Fort- und Weiterbildungen zu diesem Thema angeboten wür-den. Die Bundespsychotherapeu-tenkammer (BPtK) begrüßt unter-dessen das neue Hilfeportal www.hilfeportal-missbrauch.de. Betroffenen wird hier der Zugang zu psychotherapeutischen Privat-praxen erleichtert. Das Online-Portal soll traumatisierte Kinder, Jugendliche und Erwachsene schneller beraten und behandeln, um die lange Wartezeit auf einen Therapieplatz zu überbrücken. Psychotherapeuten, die über Er-fahrungen in der Therapie von Betroffenen sexuellen Miss-brauchs verfügen, werden wei-terhin gebeten, sich in die Daten-bank einzutragen:www.datenerfassung.hilfeportal-missbrauch.de

www.hilfeportal-missbrauch.de

FF kontinuierliche und täglich nicht zu kurze Anwesenheit in der Krippe

FF kleine KindergruppenFF ältere ErzieherinnenFF weniger Einsatz von Leite-

rinnen in der GruppeFF geringe Erkrankungshäufig-

keit der Kinder

KommentarDie Studie ist sehr umfangreich und methodisch sorgfältig. Aus nahe liegenden Gründen fehlt eine Vergleichsgruppe von nicht in Krippen betreuten Kindern. Kinder mit schwerwiegenden chronischen Erkrankungen oder Behinderungen (damals 0,9% aller Kinder) galten in der Regel als nicht krippenfähig und wur-den in Sondereinrichtungen be-treut, die nicht Gegenstand der Untersuchung waren. Aussagen zum Thema Inklusion werden daher nicht gemacht. Trotz die-ser Einschränkungen erlaubt die Studie wichtige Schlussfolgerun-gen:

Eine pauschale Zustimmung oder Ablehnung von Krippen für Kinder nach dem ersten Geburtstag ergibt sich nicht. Ernsthafte gesundheitliche Be-einträchtigungen beim Krip-penbesuch werden nicht be-schrieben. Allerdings zeigt die vorübergehende leichte Verlang-samung der Längen- und Ge-wichtszunahme die Sensibilität des kindlichen Organismus und die Bedeutsamkeit guter Ernäh-rungs- und Umfeldbedingungen für die körperliche Entwicklung gerade in diesem jungen Alter an.

Die Entwicklung von Krip-penkindern unter den in der DDR üblichen Bedingungen zeigte erhebliche Unterschiede zwischen einzelnen Kindern und Krippen. Neben genetisch-biologischen Faktoren spielen familiäre Faktoren und die konkreten Bedingungen in den Krippen, besonders aber gute Beziehungen zwischen Kindern

und Erzieherinnen und ein günstiger emotionaler Zustand des Kindes für seine Entwick-lung eine entscheidende Rolle.

Die aktuelle deutsche NUB-BEK-Studie (Nationale Unter-suchung zur Bildung, Betreuung und Erziehung in der frühen Kindheit) beschäftigt sich als Querschnittsstudie u.a. auch mit Krippenkindern (n=377). Bei über 80% der außerfamiliä-ren Betreuungsformen lag die pädagogische Prozessqualität im mittleren Qualitätsbereich, eine gute Qualität bestand nur in weniger als 10% der Fälle. Die pädagogische Prozessqualität war u.a. bei bestimmten Persön-lichkeitsmerkmalen der Erzie-herinnen (Extraversion) höher. Auch in dieser Studie wurde der Bildungs- und Entwicklungs-stand der Kinder stärker von familiären Merkmalen als von Merkmalen der außerfamiliären Betreuung bestimmt. Man fand ebenfalls keinen Unterschied im Bildungs- und Entwicklungs-stand zwischen außerfamiliär und ausschließlich familiär be-treuten zweijährigen Kindern.

Die Studie von Zwiener und die NUBBK Studie zeigen, dass Krippen weder zu verdammen noch zu glorifizieren sind. Kin-der können unter günstigen Bedingungen profitieren, unter ungünstigen Bedingungen ihr Entwicklungspotential nur ein-geschränkt entfalten. Für jedes Kind sollten Eltern individuell und unter Einbeziehung der eigenen Bedürfnisse eine Ent-scheidung für oder gegen eine Krippe treffen und dabei die strukturellen Bedingungen der Krippe, aber auch und besonders die emotionale Entwicklung des eigenen Kindes und die mensch-lich-pädagogische Qualität der Erzieher und Erzieherinnen be-achten.

Es besteht die dringende Notwendigkeit, mit einer im Längsschnitt angelegten Be-

gleitforschung den Einfluss der Krippenbetreuung auf Entwick-lung und Verhalten von Kindern in der heutigen Lebenswelt in Deutschland systematisch zu untersuchen, förderliche bzw. nachteilige Qualitätsfaktoren zu identifizieren und die Qua-lität der Krippenbetreuung in Deutschland zu verbessern.

Literatur1. Tietze W et al (Publikation in Vorbe-

reitung) (Hrsg.): NUBBEK - Nationale Untersuchung zur Bildung, Betreu-ung und Erziehung in der frühen Kindheit www.nubbek.de

2. Zwiener K (1994) Kinderkrippen in der DDR. Materialien zum 5. Fami-lienbericht. Band 5 Hrsg.: Deutsches Jugendinstitut. DJI Verlag Deutsches Jugendinstitut München,

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Harald Bode Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Sozialpädiatrisches Zentrum und Kinderneurologie Frauensteige 10, 89077 Ulm

© G

erha

rd S

eybe

rt /

foto

lia.c

om

8 Wann wird ein bei Säuglingen normaler gastroösophagealer Reflux zur gastroösophagealen Refluxerkrankung?

© G

etty

Imag

es /

iSto

ckph

oto



Update GastroenterologieGastroösophagealer Reflux

Der gastroösophageale Ref lux (GÖR) ist ein normales Phäno-men, das bei Säuglingen und auch noch bei allen älteren Indi-viduen im gesamten Leben vor-kommt. PH-Metrie-Studien ha-ben gezeigt, dass die durch-schnittliche Anzahl von Reflux-episoden etwa 20 innerhalb von 24 Stunden betragen, wobei dazu noch mindestens genauso häufig nicht-saure Refluxphasen kom-men. Die Frage ist zweifellos, ab wann der gastroösophageale Re-flux pathologisch bzw. zur gastro-ösophagealen Refluxerkrankung (GERD) wird.

Die klinischen Symptome unterscheiden sich in den Alters-gruppen erheblich, wobei insbe-sondere eine Gedeihstörung im Säuglingsalter bei anhaltendem Erbrechen ein Alarmsymptom darstellt. Später sind dann die Rumination und vor allem auch das Sodbrennen wohl bekannt. Sollte es im Säuglingsalter sogar zu Apnoephasen oder ALTE-Er-eignissen kommen, besteht umso dringlicher Abklärungsbedarf. Auch wenn mit den diagnosti-schen Verfahren, wie pH-Metrie und vor allem in neuerer Zeit die Impedanz-pH-Metrie interessan-te und aufschlussreiche Metho-den zur Verfügung stehen, so ist die Sensitivität und die Spezifität dieser Methoden durchaus nicht abschließend befundet, was sich auch auf das Management des GÖR und der GERD auswirkt. In der Therapie wurden in den vergangenen Jahren keine bahn-brechenden Fortschritte erzielt, so dass man noch viele ungelöste Fragen zu bearbeiten hat [1].

Frequenz und Therapie Eine aktuelle Publikation von Martigne et al. beschreibt in einer Querschnittsbeobachtungs-

studie die nationale Prävalenz der gastro-ösophagealen Ref luxer-krankung bei französischen Kin-dern und Jugendlichen [2].

Es wurden insgesamt 10394 Individuen im Alter von 0–17 Jahren (mittleres Alter 3,8 Jahre) erfasst. Die Diagnose wurde aller-dings überwiegend durch einen Fragebogen gestellt und die De-finition der GERD beruhte auf Symptomen, die den täglichen Lebensalltag beeinträchtigten. Die Daten in dieser immerhin doch recht großen Population zeigten eine Gesamtprävalenz von GÖR-Symptomen von 10,3%; davon wurden 6,2% als GERD und 4,1% als physiologischer GÖR eingeordnet.

In der Altersgruppe bis zu 2 Jahren war die Prävalenz für GÖR 24,4%, davon GERD 12,6% und physiologischer GÖR 11,8%. Die Prävalenz nahm folgerichtig im weiteren Lebensalter ab und betrug zwischen 2-11 Jahren 7,2 % und zwischen 12 und 17 Jahren dann wieder mit einem leichten Anstieg 10,7% GÖR-Symptome.

An klinischen Symptomen war bei der Gruppe bis 2 Jah-re neben dem Erbrechen und Schreien immerhin bei 10% eine Gedeihstörung erwähnenswert; in 14% wurde ein Stridor be-schrieben. Rezidivierender Hus-ten trat nur bei 7% auf, während dieses klinische Zeichen in der Altersgruppe zwischen 2 und 11 Jahren bei 76% beobachtet wurde. Hier spielte die Gedeihstörung keine Rolle. In der ältesten Grup-pe zwischen 11 und 17 Jahren war das Leitsymptom erwartungsge-mäß Sodbrennen mit 89% sowie mit 35% chronischer Husten und Laryngitiden mit 15%. Die Asth-maprävalenz betrug ebenfalls 15%.

Die Arbeit untersuchte auch das Therapieverhalten der be-treuenden Ärzte. Bei den kleinen Kindern wurden die Volumenre-duktion und/oder das Eindicken der Milch als häufigste Option gewählt (80–89%), kombiniert mit einer Rückenlage. In dieser Altersgruppe wurden Antazida auch schon in über 65% appli-ziert, wobei der Anteil an Pro-tonenpumpeninhibitoren zwi-schen 10 und 26% lag, die Gabe von Prokinetika zwischen 61 und 66%. Bei den älteren Kindern wurden die Protonenpumpen-inhibitoren häufiger eingesetzt und erreichten im Alter zwischen 12 und 17 Jahren bei der GERD immerhin 70%, beim physio-logischen Reflux 47%. Über alle Altersgruppen hatte über 50% der Individuen eine pharmakolo-

gische Behandlung. Abb. 2 zeigt die Symptomatik und Abb. 3 die eingesetzte Therapieoption.

Vergleichbare Daten aus Euro-pa sind aktuell nicht verfügbar, und man ist doch immer wieder beeindruckt, welchen klinischen Stellenwert dieses Krankheitsbild aufweist.

Diagnostischer Wert der pH‑Metrie Van der Pol und Mitarbeiter untersuchten in einem Review die diagnostische Genauigkeit der pH-Metrie-Tests bei Verdacht auf GÖR [3]. Sie konnten nur 6 Stu-dien aus 2178 im Auswahlverfah-ren vorgefundenen Studien aus-wählen, die 408 Patienten ein-schlossen. Daran sieht man be-reits, dass es nur sehr wenige auswertbare und damit auch

8 Der Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren wird häufig ohne vorherige Diagnostik durchgeführt und nicht zeitgerecht beendet

© E

vgen

y Ra

nnev

/ Fo

tolia

.com

889Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2013 |

hochwertige Studien gibt. Die Untersuchungen waren nicht nur in der Anlage, sondern auch in der Verwendung der pH-Metrie-Sonden heterogen; so wurden 5 x Glas- und 1 x eine Antimonelekt-rode verwendet. Das Ergebnis er-gab eine Sensitivität zwischen 41 und 81%, was die Autoren zu dem Schluss führte, dass die diagnos-tische Genauigkeit der Tests mit Verdacht auf GERD immer noch unklar ist und dass daher schwer konkrete Empfehlungen für die Praxis zu geben sind. Lediglich bei 2 Studien fand sich eine Kor-relation zur Histologie. Mit zu-nehmender Verwendung der Im-pedanz-pH-Metrie besteht somit erheblicher Handlungsbedarf. Es bleibt zu hoffen, dass dieses Vor-haben gelingt, denn das Untersu-chungsverfahren ist durchaus aufwändig und für den Patienten auch beeinträchtigend.

GÖR und ÜbergewichtBei Erwachsenen ist bekannt, dass Übergewicht ein erhebliches Risiko für einen gastroösopha-gealen Reflux darstellt. Wie Qui-tadamo et al. in einer aktuellen Studie zeigen, ist dies auch bei Kindern und Jugendlichen der Fall [4]. Ihr Ziel war die Prävalenz der GERD bei übergewichtigen und adipösen Kindern im Ver-gleich zu einer normal gewichti-gen Population festzustellen. Die Untersuchungspopulation be-stand aus 153 gesunden Kindern, wovon 31 übergewichtig und 122 nicht übergewichtig waren. Die Diagnostik beruhte im Wesentli-chen auf klinischen Angaben, einer klinischen Untersuchung und der Auswertung eines Frage-bogens. Es wurde festgestellt, dass Sodbrennen bei adipösen Kin-dern mit 12,9% vs. 6,6% deutlich häufiger vorkam, aber noch keine Signifikanz erreichte. Anders war dies bei epigastrischen Schmer-zen und der Regurgitation, die beide signifikant häufiger bei adi-pösen Patienten vorkam. Der von

den Autoren erstellte Refluxscore war bei übergewichtigen Kindern signifikant höher.

KommentarAus diesen Daten wird deutlich, dass auch bei Kindern und Ju-gendlichen das Gewicht eine sig-nifikante Rolle bei der Entwick-lung von GERD-Symptomen spielen kann. Die Gewichtsab-nahme ist also bei klinisch-auf-fälligen Patienten die erste und durchaus auch erfolgverspre-chende Maßnahme, um eine Ver-besserung zu erzielen.

KuhmilchallergieAuch bei Kindern mit einer Kuh-milchallergie wurde in einigen Fällen ein Zusammenhang zum gastroösophagealen Reflux bzw. zur GERD vermutet, In einer re-lativ kleinen Untersuchung von Borelli wurden 17 Kinder im mittleren Alter von 14 Monaten mit einer nachgewiesenen Kuh-milchprotein-Allergie und dem Verdacht auf GERD eine 48-Stun-d e n-I mp e d a n z -pH-Me t r ie durchgeführt [5]. In den ersten 24 Stunden bekamen die Kinder eine aminosäurenbasierte Säug-lingsmilchnahrung, und in den zweiten 24 Stunden wurden sie dann mit Kuhmilch provoziert. Es sollte untersucht werden, in-wieweit die Provokation mit dem Reflux in Zusammenhang steht. Die Ergebnisse zeigten, dass die Gesamtzahl an Refluxepisoden und die Anzahl von schwach sau-ren Refluxepisoden während der Kuhmilchproteinprovokation im Vergleich zu der aminosäurenba-sierten Säuglingsmilchnahrungs-Ernährungsphase signifikant höher waren. Für den nicht-sau-ren Reflux wurden allerdings kei-ne Unterschiede dokumentiert. Die Autoren folgern aus ihren Er-gebnissen, dass vor allem die An-zahl schwach-saurer Refluxepiso-den durch Kuhmilchexposition bei kuhmilchallergischen Patien-ten erhöht wird. Inwieweit dieses

Ergebnis Einfluss auf die Praxis hat, muss man individuell ent-scheiden.

KommentarEs ist hilfreich, einen eventuellen Zusammenhang bei Kuhmilch-allergikern mit einem gastroöso-phagealen Reflux zu kennen und in diesen Fällen zu prüfen, ob eine kuhmilchfreie Ernährung wirk-lich eingehalten wird.

ProtonenpumpeninhibitorenIm therapeutischen Algorithmus spielen Protonenpumpeninhibi-toren eine generell große Rolle. Dies liegt auch daran, dass die Therapieoptionen eingeschränkt sind. Die Medikamente sind frei zugänglich und teilweise auch für Kinder und Jugendliche zugelas-sen. In einem systematischen Re-view untersuchten van der Pol und Mitarbeiter die Effizienz der Protonenpumpeninhibitoren bei Kindern mit gastroösophagealer Refluxerkrankung (GERD) [6]. Diese Reviewarbeit ist insofern besonders wichtig, als dass der Einsatz von Protonenpumpenin-hibitoren häufig ohne vorherige Diagnostik durchgeführt wird und nicht unbedingt zeitgerecht

beendet wird. In den USA hat die PPI-Verordnung zwischen 2002 und 2009 um das 11-fache zuge-nommen. Die Autoren suchten in Pubmed, Embase und den Coch-rane Datenbasen nach verwert-baren Studien und identifizierten insgesamt 12 publizierte Studien, davon 5 placebokontrollierte bei Säuglingen, 5 Studien bei Kin-dern mit GERD und 2 Studien bei Adoleszenten mit GERD. Es wur-den verschiedene PPI-Medika-mente verwendet, wie Omepra-zol, Lanzoprazol, Pantoprazol und Esomeprazol. Nicht un-erwartet fanden sich sehr wider-sprüchliche Ergebnisse. Die Ma-genazidität konnte mit den PPI nachweisbar gesenkt werden. Es fanden sich aber keine statistisch nachgewiesenen Effekte der GERD-Symptomreduktion bei Säuglingen (positiver Effekt in 1 Studie, negativer Effekt in 2 Stu-dien und gleiche Effektivität wie Placebo in 2 Studien).

Für Kinder und Jugendliche ist die Datenlage unzureichend, da placebokontrollierte Studien fehlen und eine Besserung der histologischen Veränderungen bei GERD in 3 ausgewiesenen Studien ausblieb.



KommentarIn ihrer Zusammenfassung fol-gern die Autoren klar, dass PPIs zur Reduktion von GERD-Symp-tomen bei Säuglingen nicht effek-tiv sind. Für ältere Kinder fehlen letztlich hochwertige, placebo-kontrollierte Studien, so dass man die fehlende Evidenz für eine Dauerbehandlung von Kindern mit PPIs durchaus berücksichti-gen muss, wenn man probato-risch PPIs bei entsprechenden Symptomen verordnet. Diese Tat-sache macht das klinische Ma-nagement dieser Patienten nicht einfach.Darauf folgt natürlich die Frage, wie man denn eine GERD bzw. auch den gastroösophagealen Re-f lux dauerhaft behandeln soll. Bekanntermaßen werden in der Phase 1 der Therapie vor allem bei Säuglingen eine Körperposi-tion zur linken Seite und das Ein-dicken der Nahrung empfohlen, probatorisch kann ein Antazi-dum gegeben werden. Die propa-gierte Phase 2 mit einem Prokine-tikum kann im Grunde genom-men bei fehlender Wirksamkeit oder Anwendbarkeit übersprun-gen werden, so dass in Phase 3 letztlich dann doch die Diskus-sion um die Protonenpumpenin-hibitoren geführt werden muss. H2-Blocker werden heute als ob-solet betrachtet. Bei älteren Kin-dern macht es Sinn, zumindest vorübergehend einen PPI einzu-setzen. Man muss aber bei aus-bleibender Dauerheilung dann ernsthaft auch an einen chirurgi-schen Eingriff im Sinne einer Fundoplikatio denken.

Anti‑Reflux‑Operation und GÖRZu diesem Thema haben Loots und Co-Autoren eine aktuelle Arbeit publiziert [7]. Sie be-stimmten den gastroösophagea-len Reflux, die Ösophagusmotili-tät und die Magenentleerung bei Kindern vor und nach laparasko-pischer Fundoplikatio und benut-

zen eine 24-Stunden-Impedanz-pH-Metrie sowie Atemteste. 25 Kinder mit therapieresistenter GERD wurden untersucht, von denen 10 (davon 4 neurologisch erkrankt) eine Fundoplikatio er-hielten. Zugegebenermaßen han-delt es sich hier um eine kleine Patientengruppe. Es konnte ge-zeigt werden, dass die GÖR-Epi-soden von im Durchschnitt 97 auf 66 in 24 Stunden (signifikant) reduziert werden konnten. Die Motilität des Ösophagus wurde nicht beeinflusst.

Die Arbeit zeigt, dass eine Fundoplikatio bei Individuen mit therapieresistenten gastro-ösophagealen Refluxsymptomen eine Option darstellt. Die Reflux-messung zeigte einen Erfolg; viel wichtiger ist aber letztlich der Verlauf der klinischen Sympto-me. Insbesondere bei mehrfach behinderten Kindern sollte von der Methode Gebrauch gemacht werden.

PEG‑Sonde und GÖRIn diesem Zusammenhang ist es wichtig zu wissen, ob das Vorhan-densein einer PEG-Sonde mit einem gastroösophagealen Reflux oder einer GERD in Beziehung zu sehen ist. Hierzu gibt es zahlrei-che Diskussionen in der Literatur. Nun wurde ein Review zu diesem Thema erstellt [8]. Nach Suche in den üblichen Datenbanken wur-den 8 auswertbare Studien identi-fiziert und analysiert. Es handelte sich dabei um ganz überwiegend neurologisch kranke Patienten. Die Kinder wurden vor und nach Anlage der PEG-Sonde beurteilt, wobei zur Beurteilung der GERD klinische Untersuchungen und die 24-Stunden-pH-Metrie ein-gesetzt wurden. Die Untersu-chung umfasste Kinder zwischen 0 und 18 Jahren. Nur 2 Studien berichteten in ihren Ergebnissen über eine Verstärkung der GERD, während bei 6 Studien die Befun-de unverändert oder sogar gebes-sert waren. Die Autoren kommen

zu der ermutigenden Einschät-zung, dass es zwar widersprüch-liche Ergebnisse gibt, zusammen-fassend aber kein Kausalitäts-nachweis einer PEG-Anlage für die Verschlechterung einer GERD geführt werden kann. Auch sie beklagen die überwie-gend geringe Qualität der vorhan-denen Studien.

KommentarEs darf getrost konstatiert wer-den, dass die Anlage einer PEG-Sonde auch bei schwer mehrfach behinderten Patienten eine sinn-volle Maßnahme ist. Ein GÖR ist keine Kontraindiaktion. Gegebe-nenfalls sollte bei dieser Patien-tengruppe auch an eine operative Intervention zur Behandlung des GÖR gedacht werden.

Literatur1. Forbes D et al (2012 ) J Paediatr Child

Health. 49:259-263.2. Martigne Let al (2012) Eur J Pediatr.

171:1767-73.3. van der Pol RJ et al (2013) J Pediatr

162:983-987.4. Quitadamo Pet al (2012) J Pediatr

Gastroenterol Nutr 55:72-75.5. Borrelli O et al (2012 )J Pediatr.

161:476-481.6. van der Pol RJ et al (2011) Pediatrics

127:925-935.7. Loots C et al (2013) J Pediatr

162:566-573.8. Noble LJ et al (2012) Surg Endosc

26:2504-2512.

Die Beiträge stammen aus dem Handbuch Pädiatrie-Update 2013 und entsprechen den Seminar-unterlagen des 6. Pädiatrie-Update 2013 der med update GmbH.

Das nächste PädiatrieUpdate-Semi-nar findet am 9. und 10. Mai 2014 in Wiesbaden statt. Informationen unter www.paediatrie-update.com

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Stefan Wirth Zentrum für Kinder- und Jugend-medizin,HELIOS Klinikum Wupper-tal, Universität Witten/Herdecke Heusnerstr. 40 42283 Wuppertal [email protected]

▶ NEST – Beratung leicht verständlich

Das Nationale Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) unterstützt Fachkräfte ab sofort mit dem Informationspaket NEST für ihre Tätigkeiten in Fami-lien. Entwickelt wurden die Materia-lien von der Stiftung Pro Kind in Zu-sammenarbeit mit dem NZFH und Fachkräften aus der Praxis. Das Pa-ket beinhaltet eine Fülle an Materia-lien. Hierzu gehört ein Ordner mit über 200 verschiedenen Themen-bögen rund um die Schwanger-schaft bis hin zum zweiten Lebens-jahr eines Kindes. Die Texte sind in leicht verständlicher Sprache ge-schrieben, Grafiken und Piktogram-me unterstützen die Informationen. So können Eltern, die das Lesen lan-ger Texte nicht gewohnt sind, die Inhalte besser erfassen. Die NEST-Materialien sollen vor allem von Fachkräften der Frühen Hilfen ein-gesetzt werden. Beispielsweise unterstützen Familienhebammen Eltern und Familien in belastenden Lebenssituationen, indem sie in die Familien gehen und diesen helfen, sich auf den Alltag mit einem Baby einzustellen. Dabei geben sie Anlei-tung zu Pflege, Ernährung, Entwick-lung und Förderung des Kindes. Die neuen Beratungsunterlagen greifen zahlreiche Fragen zur Gesundheit, zur Alltagsorganisation, zur Bezie-hung von Eltern zu Kindern sowie zu den Themen Geld und Beruf auf.Die NEST-Materialien können gegen eine Schutzgebühr von 25 Euro unter folgender Adresse bestellt werden: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung51101 KölnFax: 0221-8992257E-Mail: [email protected]. Einzelne Bögen sind auf der Internetseite http://www.fruehehilfen.de eingestellt und können kostenlos heruntergeladen werden.

www.fruehehilfen.de

Ticker

Documents

Pädiatrie aktuell