Der Hautarzt 11 · 2013 | 801

Psoriasis erhöht die Gefahr von Niereninsuffizienz

Dengue-Fieber Tigermücken als mögliche Überträger in Süddeutschland

Wissenschaftler des Bernhard-Nocht-Instituts für Tropenmedi-zin (BNITM) in Hamburg haben die asiatische Tigermücke in Ba-den-Württemberg und Bayern nachgewiesen. Die Mücke ist Überträger verschiedener tro-pischer Viruserkrankungen, ins-besondere des Dengue-Fiebers. Sie hat sich im Zuge der Globa-lisierung des internationalen Warenhandels von Asien über weite Teile der Welt ausgebrei-tet. Auch in einigen Ländern Europas südlich der Alpen ist die asiatische Tigermücke mittler-weile fest etabliert.

Im Rahmen eines groß angeleg-ten Überwachungsprogramms fingen die Wissenschaftler in den Sommermonaten 2012 und 2013 an verschiedenen Rastplät-zen entlang der Autobahnen A5

Patienten mit Psoriasis erkran-ken häufiger an einer Nierenin-suffizienz. Das Risiko steigt mit der Ausdehnung der Hauter-krankung.

Zu diesem Ergebnis kommt eine Arbeitsgruppe nach der Studie mit Krankenversicherungsdaten britischer Patienten. Dabei stellte sich heraus, dass Patienten, bei denen die Ärzte eine schwere Psoriasis diagnostiziert hatten, in den Folgejahren fast doppelt so häufig an einer chronischen Niereninsuffizienz im Stadium 3

bis 5 erkrankten (HR 1,90; 95%-Konfidenzintervall 1,78 – 2,04). Im Stadium 3 ist die glo-meruläre Filtrationsrate auf unter 60 ml/min/1,73m² abgefal-len, im Stadium 5 sind die Patienten dialysepflichtig.

Im Rahmen der „Incident Health Outcomes and Psoriasis Events“ oder iHOPE-Studie wur-de die Assoziation näher unter-sucht. In dieser Studie hatten die Ärzte die Ausdehnung des Hautbefalls von 8.731 Patienten angegeben. Die mittelschwere Psoriasis ging mit einem um 36% ©

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Panorama

Hautarzt 2013 · 64:801–803DOI 10.1007/s00105-013-2688-9© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

land gekommen. Die, als Tro-penkrankheit, bekannte und bei Fernreisen gefürchtet Erkran-kung könnte sich auf diese Wei-se auch in den gemäßigten Brei-ten zukünftig ausbreiten.

Schutz der BevölkerungDieser Entwicklung wollen die Wissenschschaftler aus Ham-burg entgegenwirken. Gleich nach Bekanntwerden der Funde intensivierten die sie vor Ort die Überwachung und beseitigten Eigelege und potenzielle Brut-stätten der Mücken. Ziel ist es, durch frühe Erfassung und schnelle Reaktion die Ausbrei-tung der Mücken frühzeitig zu verhindern um eine Gefahr für die Bevölkerung so gering wie möglich zu halten.

www.aerzteblatt.de8 Ist Aedes albopictus bald auch in Deutschland heimisch?

und A93 über 30 Exemplare von Aedes albopictus und identifi-zierten mehrere Eigelege. Offen-bar stammen die Mücken aus

Italien und sind als blinde Passa-giere mit dem Güterverkehr über die Schweiz beziehungs-weise Österreich nach Deutsch-

gesteigerten Risiko auf eine Nie-renschädigung einher (OR 1,36; 1,06 – 1,74). Bei einer schweren Psoriasis Erkrankung war das Risiko um 58% erhöht (OR 1,58; 1,07-2,34).

Wie bei allen retrospektiven Studien muss der Einfluss ande-rer Krankheitsursachen berück-sichtigt werden. Bei der Psoriasis muss beispielsweise ausgeschlos-sen werden, dass einige zur Be-handlung eingesetzte bekann-termaßen nephrotoxische Wirk-stoffe wie die Immunsuppressiva Cyclosporin oder Methotrexat

für die Nierenschäden verant-wortlich sind.

Wan J et al (2013) BMJ 347:f5961

802 | Der Hautarzt 11 · 2013

Mischungen verschiedener VerhikelsystemeBisweilen möchten Verordner beim Mischen von zwei ver-schiedenen Vehikelsystemen in einer Individualrezeptur deren ursprüngliche Eigenschaften optimieren. Dabei dürfen je-doch mögliche Inkompatibilitä-ten und die Durchgängigkeit des Therapiekonzeptes nicht außer Acht gelassen werden. Dies soll am Beispiel der Rezeptur 1 auf-gezeigt werden.

PrednisolonPrednisolon gehört zu den schwach wirksamen Glucocorti-coiden (Klasse I) [1]. Aufgrund seiner antiinf lammatorischen, antipruriginösen, antiprolifera-tiven Eigenschaften wird es bei sehr vielen Hauterkrankungen von schwacher Ausprägung ein-gesetzt. Sein Stabilitätsoptimum liegt bei pH 6–7.

In einer Reihenuntersuchung des Labors des Neuen Rezeptur Formulariums (NRF) wurde vor Jahren untersucht, inwieweit die „Hydrophile Basisemulsion (NRF S.25.)“ sich als Basislotion für die Einarbeitung der gän-gigsten Wirkstoffe eignet [2].

Darunter befanden sich auch die am häufigsten in Rezepturen extern verordneten Glucocorti-coide. Bei der Einarbeitung von Prednisolon in die Hydro phile Basisemulsion beobachtete man schon nach wenigen Stunden der Lagerung das Entstehen großer Kristallbüschel. In wasserrei-chen Vehikelsystemen bildet das Prednisolon eine Hydrathülle um sich auf. Das entstehende Prednisolonhydrat ist weniger wasserlöslich als das reine Pred-nisolon. Auf diese Weise kommt es zu einer übersättigten Lösung, aus der das Prednisolonhydrat auskristallisiert. Diese Beobach-

tung führte zu verschiedenen Konsequenzen. Zunächst wurde die Empfehlung herausgegeben, in wasserreichen Rezepturen künftig das Prednisolon im Ver-hältnis 1:1 gegen den Ester Pred-nisolonacetat auszutauschen. Prednisolonacetat ist lipophiler als Prednisolon und kann daher auch schneller in die Haut pe-netrieren. Im Zuge dieser Emp-fehlung wurde auch die NRF-Vorschrift „Hydrophile Predni-solonacetat-Creme 0,25%/0,5% (NRF 11.35.)“ entsprechend um-benannt. Prednisolonacetat be-sitzt ein pH-Stabilitätsoptimum von 4,5.

NeomycinNeomycin gehört zur Gruppe der Aminoglykosid-Antibiotika und stellt eine Mischung von 91,1% Neomycin B, 8,6% Neomycin C und > 1% Neamin dar [3].

Wesentliche Indikationen sind Pyodermien und infizierte Dermatosen, oft auch Ulcus cru-ris, obwohl hier besonders häu-fig Sensibilisierungen auftreten. Das in Rezepturen eingesetzte Neomycinsulfat stellt ein weißes bis gelblichweißes, amorphes, hygroskopisches Pulver dar, das in Wasser gut löslich ist. Es ge-hört somit zu den kationischen Wirkstoffen, die in wasserhal-tigen Zubereitungen mit anio-nischen Wirk- und Hilfsstoffen inkompatibel sind. Dabei kommt es zu einer Salzbildung, welche den Verlust der Wirkung des Antibiotikums und den zumin-dest teilweisen Funktionsverlust des Hilfsstoffs, z.B. eines Emul-gators zur Folge haben kann.

Das Wirkoptimum von Neo-mycinsulfat liegt wie beim Gen-tamycinsulfat bei pH 7,8.

Anionische hydrophile CremeEs existieren zwei offizinelle, an-ionische hydrophile Cremes bzw. O/W-Cremes:1.) Wasserhaltige hydrophile Sal-

be DAB (Rezeptur 2)2.) Anionische hydrophile Creme

SR DAC (Rezeptur 3)Beide Cremes bedienen sich des gleichen, anionischen Komplex-emulgators, des Emulgierenden Cetylstearylalkohol (Typ A), der aus einer Mischung von mindes-tens 7% Natriumcetylstearylsul-fat und mindestens 80% Cetyl-stearylalkohol besteht, allerdings in unterschiedlichen Konzentra-tionen. Die DAB-Ausführung benutzt 9% Emulgierender Ce-tylstearylalkohol (Typ A), die NRF-Ausführung 21%. Dafür beträgt der Fettgehalt in der DAB-Ausführung 21%, in der NRF-Ausführung nur 10%.

Da in dieser Rezeptur die Herkunft der Anionischen hy-drophilen Creme nicht genau bezeichnet wurde und sich die physikalisch-chemischen Eigen-schaften in beiden Ausführun-gen recht deutlich unterschei-den, liegt eine Unklarheit im Sinne der Apothekenbetriebs-ordnung (ApBetrO) vor, die vor Anfertigung der Rezeptur mit dem Verordner geklärt werden muss.

In jedem Fall liegt damit eine Inkompatibilität mit dem kationischen Wirkstoff Neomy-cinsulfat vor, die zu dessen Wir-kungslosigkeit führt. Da nur eine geringe Menge des kationischen Neomycinsulfats mit einer äqui-molaren Menge des Natriumce-tylstearylsulfats im Komplex-Emulgator reagiert, dürfte keine sichtbare Beeinträchtigung der Funktion des Emulgators erfol-gen.

7 Rezeptur 1Prednisolon� �0,25Neomycin� �0,5Anionischehydrophile�Creme� 49,625Zinkoxidschüttelmixtur�SR� 49,625�

7 Rezeptur 2Wasserhaltige hydrophile Salbe DAB 2012Hydrophile�Salbe� 30�TeileGereinigtes�Wasser� 70�TeileVehikel-Typ:�anionische,�hydrophile�Creme

Die�Bezeichnung�„Salbe“�ist�im�Sinne�der�Ph.�Eur.�nicht�korrekt.�Es�müsste�demzufolge�„Creme“�heißen.

7 Rezeptur 3Anionische hydrophile Creme SR DAC (NRF S.27.)EmulgierenderCetylstearylalkohol�(Typ�A)� 21,0 g2-Ethylhexyllaurat� 10,0 gGlycerol�85�%� ��5,0 gWasserfreie�Citronensäure� 0,07 gKaliumsorbat� 0,14 gGereinigtes�Wasser� ad����100,0 gVehikel-Typ:�anionische,�hydrophile�Creme

7 Rezeptur 4Lotio Zinci oxydati SR 69-007 (Zinkoxidschüttelmixtur SR)Zincum�oxidatum� 25 gGlycerolum� 5 gUnguentumemulsificans�aquosum�N�SR� 15 gPropylium�hydroxybenzoicum� 0,03 gMethylium�hydroxybenzoicum� �0,07�gEthanolum�(90�Vol.-%)� 0,9 gAqua� ad����100 g

7 Rezeptur 5Hydrophiles Zinkoxid – Liniment 25 % SR (NRF 11.109.)Zinkoxid� 25,0 gGlycerol�85�%� 5,0 gNichtionische�hydrophile�CremeSR�DAC�(NRF�S.26.)� �15,0 gGereinigtes�Wasser� ad����100,0 gVehikel-Typ:�„hydrophile�Zinkpaste“�bzw.�emul-sionsstabilisierte�SchüttelmixturpH: neutral�bis�leicht�basischAufbrauchfrist:�6�Monate�(Tube,�Spenderdose)

Rezeptur-Tipp

Der Hautarzt 11 · 2013 | 803

Zinkoxidschüttelmixtur SRIn der Zinkoxidschüttelmixtur SR ist kein Talkum wie in der Zinkoxidschüttelmixtur DAC (NRF 11.22.) enthalten. Sie stellt im strengen Sinne keine Suspen-sion von Feststoffen in einer Wasser/Glycerin-Mischung dar, die nach kurzer Zeit Sedimente zeigt wie diejenige der DAC/NRF-Ausführung (Rezeptur 4, 5). Durch den Zusatz von 15% der Ungt. emulsific. aquosum N SR (neue Bezeichnung: Nichtio-nische hydrophile Creme SR DAC (NRF S.26.) wird die Visko-sität der Schüttelmixtur derart erhöht, dass das Zinkoxid nicht mehr sedimentieren kann. Durch die hydrophile Creme bzw. O/W-Creme wird es quasi in der Schwebe gehalten und ein Aufschütteln vor der Anwen-dung überflüssig.

Zielführende Überlegungen zur Optimierung1.) Da sowohl in der Anionischen

hydrophilen Creme als auch in der Zinkoxidschüttelmix-tur SR viel Wasser enthalten ist, muss Prednisolon gegen Prednisolonacetat im Verhält-nis 1:1 ausgetauscht werden.

2.) Das Stabilitätsoptimum von Prednisolonacetat von pH 4,5 und das Wirkungsoptimum von Neomycinsulfat von pH 7,8 liegen für eine Kombina-tion zu weit auseinander. Ent-weder sollte das Prednisolon-acetat gegen Triamcinolona-cetonid (pH 6,5 – 7) oder das Neomycinsulfat gegen ein Antiseptikum wie z.B. Triclo-san (pH 5) oder Clioquinol ausgetauscht werden.

3.) Die gleichzeitige Verordnung der „Anionischen hydrophi-len Creme SR DAC (NRF S.27.)“ zur Zinkoxidschüttel-mixtur SR macht keinen Sinn. Sie sollte ersatzlos gestrichen werden, auch schon wegen der Inkompatibilität mit dem kat-ionischen Neomycinsulfat.

4.) Wenn, wie unter Punkt 2.) vorgeschlagen, das Antibioti-kum gegen das phenolische Triclosan oder Clioquinol ausgetauscht würde, wäre eine Wechselwirkung mit dem Macrogol-haltigen Emulgator in der Nichtionischen hydro-philen Creme in dem Hydro-philen Zinkoxid – Liniment zu erwarten. Außerdem wäre eine Reaktion des Zinkoxids mit der phenolischen Gruppe des Triclosan möglich, so dass eine solche Optimierung nicht in Frage kommen dürf-te.

Gemäß diesen Überlegungen kommt dann nur eine Optimie-rung in Frage (Rezeptur 6). Das „Hydrophile Zinkoxid – Lini-ment“ besitzt wegen des Zink-oxids einen pH von 7 - 8 und würde so mit dem Stabilitätsopti-mum von Triamcinolonacetonid und dem Wirkoptimum von Neomycinsulfat harmonieren.

Da Zinkoxid auf Glucocorticoide katalytisch abbauend wirkt, hat diese optimierte Rezeptur nur eine Haltbarkeit von 4 Monaten.

Korrespondenzadresse

Dr. rer.nat. Gerd WolfApotheker für Offizin-PharmazieRobert-Koch-Apotheke Fauviller Ring 1 53501 Grafschaft-Ringen Fax: 02641 / 75 76 20 robert-koch-apotheke@pharma-online.de

Literatur1. Niedner R (1992), in: Niedner, R., Ziegen-

meyer, J. (Hrsg.), Dermatika, Wissen-schaftl. Verlagsgesellschaft S. 82/83

2. Reimann H (1993) NRF: Basislotio? in: Ph. Ztg. 41: 44

3. Häckh G, Schwarzmüller E (1992) in: Niedner, R., Ziegenmeyer, J., (Hrsg.), Der-matika, Wissenschaftl. Verlagsgesell-schaft 429–432

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8 Bei der Mischung von Vehikelsystemen dürfen mögliche Inkompatibilitäten und die Durchgängigkeit des Therapiekonzeptes nicht außer Acht gelassen werden

7 Rezeptur 6(optimiert)�Triamcinolonacetonid� 0,025 gNeomycinsulfat� �0,5 gHydrophiles�Zinkoxid�–�Liniment25�%�SR�(NRF�11.109.)� ad����100,0 gAufbrauchfrist:��4�Monate�(Tube,�Spenderdose)

7 Immuntherapie in Leitlinie aufgenommen

Die aktuelle Leitlinie „Diagnostik, The-rapie und Nachsorge des Melanoms“ spricht eine starke „Soll-Empfehlung“ (Grad A) auf hohem Evidenzlevel (1b nach Oxford) aus, die Immuntherapie mit Ipilimumab im Stadium IV des ma-lignen Melanoms zu erwägen.

Wie Professor Friedegund Meier von der Universitätshautklinik Tübingen berich-tete, basiert die Empfehlung auf der zu-lassungsrelevanten Phase-III-Studie MDX-10-20, derzufolge Patienten mit in-operablem vorbehandeltem Melanom im Stadium III bis IV unter der neuen Im-muntherapie erstmals eine signifikante Verlängerung des medianen Gesamt-überlebens vs. Kontrolltherapie erreich-ten (10,1 vs. 6,4 Monate; p = 0,003). Überdies legt die Leitlinie die Prüfung eines frühen Beginns der Immunthera-pie nahe, sofern Tumorlast und Progres-sion als niedrig eingeschätzt werden. Somit können Patienten mit Stadium-IV-Melanom (sowie nicht resektablem Stadium III) von einem Erfolg profitie-ren, der u. U. mehrere Jahre umfasst: Ipilimumab blockiert CTLA-4 (zytotoxi-sches T-Lymphozyten-Antigen 4), die die tu morassoziierte Suppression auf die Immun überwachung aufheben. Die Induk tion der T-Lymphozyten-Antwort gegen Tumorzellen benötigt Zeit, kann aber andauernde Therapieverläufe er-möglichen.

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