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Parenterale Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie aus pädiatrischer
Sicht
Siegfried Waldegger
Kindernephrologie Innsbruck
Department für Kinder- und Jugendheilkunde
Hintergrund
• Die parenterale Volumensubstitution gehört zu den häufigsten Therapiemaßnahmen in der Pädiatrie
• Unsicherheiten in der Festlegung der adäquaten Dosis und Zusammensetzung der zu verab-reichenden Flüssigkeit ergeben sich aus der Komplexität der klinischen Situation: Exsikkose-Grad, Erhaltungsbedarf, aktuelle Serum-Elektrolyte,…
• Kommerziell erhältliche Infusionslösungen werden den pädiatrischen Ansprüchen nicht immer gerecht
Aus dem klinischen Alltag
Sandro Z., 21 Monate
Seit 24h anhaltendes Erbrechen, vor 12h 1x Diarrhoe
Ambulante Vorstellung vor 20h: Guter AZ, Gewicht 11.0 kg
Aktuelle Vorstellung:
Kind wirkt schlapp, klagt über Durst, Tachypnoe; Hautturgor und periphere Rekapillarisierungszeit normal; RR eher hoch
Aktuelles Gewicht 10.7 kg
Aus dem klinischen Alltag
BGA 18:00 23:00 06:00
pH 7.26 7.21 7.28
pCO2 19.6 24.9 28.8 mm Hg
HCO3- 8.7 9.8 13.3 mmol/l
BE -16.3 -16.5 -12.0 mmol/l
Na 137.7 137.0 137.5 mmol/l
K 4.2 4.7 4.0 mmol/l
Ca 1.4 1.4 1.4 mmol/l
Cl 102 110 110 mmol/l
Anionen Gap 31.3 21.9 18.2 mmol/l
Glukose 54 72 81 mg/dl
Abschätzung der Dosis / 24h
Infusionsmenge =
Volumendefizit + Erhaltungsbedarf + laufende Verluste
schlapp
Tachypnoe
normale Rekap.
normaler Hautturgor RR eher hoch
BE -16
Gewichtsverlust ca. 3%
?
Volumendefizit ?
Abschätzung des Defizites
• Eltern überschätzen tendenziell das Ausmaß des Flüssigkeitsmangels
• Kliniker erkennen zuverlässig schwere Exsikkose und Schock
• Mildere Exsikkose-Grade sind schwierig einzuordnen
• Gängige Laborparameter und apparative Diagnostik helfen nicht weiter
Graham et al.: My child can‘t keep anything down! (Pediatr Emerg Care 2010)
Clinical Dehydration Scale Friedman et al., J Pediatr 2004
• 137 Kinder mit GE zwischen 1-36 Monate
• Ausmaß des Flüssigkeitsdefizites wurde als Differenz zwischen prä- und post-Rehydrierungsgewichten definiert
• 12 klinische Parameter wurden einzeln und in Kombination in Hinblick auf ihren prädiktiven Wert bezüglich des Ausmaßes des Flüssigkeitsdefizites evaluiert
Clinical Dehydration Scale Friedman et al., J Pediatr 2004
Clinical Dehydration Scale Friedman et al., J Pediatr 2004
Cutoff > 0.60
Clinical Dehydration Scale (CDS) Friedman et al., J Pediatr 2004
0 1 2
general appearance
normal thirsty, restless or lethargic but irritable when touched
drowsy, limp, cold, sweaty; comatose or not
Eyes normal slightly sunken very sunken
Mucous membranes (buccal mucosa, tongue; not lips)
moist sticky dry
Tears tears decreased tears absent tears
1-4: leichte Exsikkose 5-8: moderate / schwere Exsikkose
Ausmaß des Volumendefizits und CDS Kinlin et al., Pediatr 2010
Prozentuale Gewichtszunahme (post- zu prä-Rehydratation) in Relation zum CDS
„CDS did not correlate with percent weight gain in the 180 participants for whom discharge weight was available“
CDS und Base Excess Kinlin et al., Pediatr 2010
Percent weight gain
Vomiting episodes
Diarrhea episodes
Heart rate
Respiratory rate Capillary refill time
Serum bicarbonate
Serum pH
Length of stay
Korrelation zwischen CDS und klinischen Markern
BE und Exsikkose
• Volumenhaushalt ≠ Säure-Basen-Haushalt
• Isoliertes Erbrechen führt zu einer metabolischen Alkalose (Protonenverlust z.Bsp. bei Pylorusstenose)
• Isolierte Volumendepletion führt zu einer metabolischen Alkalose (sekundärer Hyperaldosteronismus z.Bsp. bei renalem Salzverlust)
• Metabolische Azidose durch Bikarbonat-Verlust bei chronischer Diarrhoe
Aus dem klinischen Alltag
BGA 18:00 23:00 06:00
pH 7.26 7.21 7.28
pCO2 19.6 24.9 28.8 mm Hg
HCO3- 8.7 9.8 13.3 mmol/l
BE -16.3 -16.5 -12.0 mmol/l
Na 137.7 137.0 137.5 mmol/l
K 4.2 4.7 4.0 mmol/l
Ca 1.4 1.4 1.4 mmol/l
Cl 102 110 110 mmol/l
Anionen Gap 31.3 21.9 18.2 mmol/l
Glukose 54 72 81 mg/dl
Aus dem klinischen Alltag
BGA 18:00 23:00 06:00
pH 7.26 7.21 7.28
pCO2 19.6 24.9 28.8 mm Hg
HCO3- 8.7 9.8 13.3 mmol/l
BE -16.3 -16.5 -12.0 mmol/l
Na 137.7 137.0 137.5 mmol/l
K 4.2 4.7 4.0 mmol/l
Ca 1.4 1.4 1.4 mmol/l
Cl 102 110 110 mmol/l
Anionen Gap 31.3 21.9 18.2 mmol/l
Glukose 54 72 81 mg/dl
iv Volumenboli
Aus dem klinischen Alltag
BGA 18:00 23:00 06:00
pH 7.26 7.21 7.28
pCO2 19.6 24.9 28.8 mm Hg
HCO3- 8.7 9.8 13.3 mmol/l
BE -16.3 -16.5 -12.0 mmol/l
Na 137.7 137.0 137.5 mmol/l
K 4.2 4.7 4.0 mmol/l
Ca 1.4 1.4 1.4 mmol/l
Cl 102 110 110 mmol/l
Anionen Gap 31.3 21.9 18.2 mmol/l
Glukose 54 72 81 mg/dl
Bedeutung der Anionenlücke
Na+
K+
Cl-
HCO3-
normale Anionen-Lücke: 10-14 mmol/l
metabolische Azidose mit
vergrößerter AL
z.Bsp. Ketoazidose, Lactatazidose, Stoff-
wechseldefekte
metabolische Azidose mit
normaler AL
z.Bsp. Bikarbonat- Verlust, inadäquat hohe
NaCl-Zufuhr, renal tubuläre Azidose
Wichtig!
Eine metabolische Azidose mit vergrößerter Anionenlücke bei Gastroenteritis ist meist Ausdruck des Kalorien-Defizites mit begleitender ketoazidotischer Stoffwechsellage.
Eine metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke resultiert aus einem enteralen Bikarbonat-Verlust oder resultiert aus einer übermäßigen Substitution isotoner NaCl-Lösung.
Wichtig!
Eine metabolische Azidose mit vergrößerter Anionenlücke bei Gastroenteritis ist meist Ausdruck des Kalorien-Defizites mit begleitender ketoazidotischer Stoffwechsellage.
Eine metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke resultiert aus einem enteralen Bikarbonat-Verlust oder resultiert aus einer übermäßigen Substitution isotoner NaCl-Lösung.
Die ideale Rehydratationslösung…
• gleicht das Volumendefizit aus, ohne eine Elektrolytstörung zu verursachen
• gleicht die katabole Stoffwechsellage aus, ohne eine Hyperglykämie zu verursachen
• kann sowohl für rasche als auch langsame Rehydratationen eingesetzt werden
• ist stabil und lagerfähig
Die ideale Rehydratationslösung…
• Ist bezogen auf die Elektrolyt-Zusammensetzung Plasma-isoton
Vollelektrolytlösung
NaCl 0.9%
• [Na] 154 mM, [Cl] 154 mM; 308 mosm/l
• Plasma-isoton, aber nicht physiologisch, da zu hohe Cl-Konzentration
• Gut geeignet bei erhöhtem Cl-Bedarf (z.Bsp. HCl-Verlust bei Pylorusstenose)
• Unproblematisch bei rascher „Volume Resuscitation“ (20 ml/kg als Bolus)
• Verursacht und unterhält eine metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke
Ringer-Acetat (-Lactat)
• [Na] 130 mM, [Cl] 112 mM, [K] 5 mM, [Ca] 1 mM, [Acetat (Lactat)] 27 mM
• Plasmaisoton, adaptierte Cl-Konzentration
• Acetat wird rasch zu Bikarbonat metabolisiert (Lactat nur bei guter hepatischer Funktion)
• Verursacht keine hyperchlorämische Azidose
• Keine Glukose-Substitution, damit keine Besserung einer Ketoazidose
Die „Innsbrucker“ Lösung - 1 Rehydratation
• [Na] 140 mM, [K] 20 mM, [Cl] 125 mM, [Acetat] 35 mM, Glukose 5%;
• Osmolarität 597 mosmol/l
• Berücksichtigt den Kalium-Bedarf bei GE; bei Niereninsuffizienz nicht geeignet!
• Reduzierter Cl-Gehalt wie bei Ringer-Lsg., damit reduziertes Risiko einer hyperchlorämischen Azidose
• 5% Glukose günstig bei Ketoazidose
Die „Innsbrucker“ Lösung - 2 Erhaltungstherapie
• [Na] 140 mM, [K] 5 mM, [Cl] 110 mM, [Acetat] 35 mM, Glukose 5%;
• Osmolarität 560 mosmol/l
• Niedrige K-Konzentration, damit auch bei eingeschränkter Nierenfunktion geeignet
• Reduzierter Cl-Gehalt wie bei Ringer-Lsg., damit reduziertes Risiko einer hyperchlorämischen Azidose
• 5% Glukose günstig bei Ketoazidose
Die „Innsbrucker“ Lösung - 2 Erhaltungstherapie
• [Na] 140 mM, [K] 5 mM, [Cl] 110 mM, [Acetat] 35 mM, Glukose 5%;
• Osmolarität 560 mosmol/l
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Sandro Z., 21 Monate
Seit 24h anhaltendes Erbrechen, vor 12h 1x Diarrhoe
Ambulante Vorstellung vor 20h: Guter AZ, Gewicht 11.0 kg
Aktuelle Vorstellung:
Kind wirkt schlapp, klagt über Durst, Tachypnoe; Hautturgor und periphere Rekapillarisierungszeit normal; RR eher hoch
Aktuelles Gewicht 10.7 kg BE -16 mM, vergrößerte AL; BZ 57 mg/dl
Das praktische Vorgehen
• Initialer Volumenbolus mit „Rehydratations-Lsg“ über 1h; Dosis 20 ml/kg; entspricht 1g/kg Glukose, 0.4 mmol/kg K
• Ausgleich von Defizit + Erhaltungsbedarf + laufende Verluste in 24h
• Defizit ca. 5% KG: 500ml, Erhaltungsbedarf 1000 ml, laufende Verluste nur bei signifikanten Mengen
• 1500 ml „Rehydratations-Lsg“ über 24h • Entspricht 7.5 g/kg Glukose, 3 mmol/kg K
