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Die Wertung eines Implantatesals Erfolg ist jedoch wesentlichkomplexer als das reine Implan-tatüberleben. In der Vergangen-heit sind daher von verschiede-nen Autorengruppen Kriteriendefiniert worden, die als Ent-scheidungsgrundlage bezüglichder Einschätzung „Implantater-folg“ dienen sollen. Ein wichtigerParameter für den Implantater-folg ist der radio logisch nachver-folgte periimplantäre Knochen-abbau. Der als physiologischanzusehende Knochenabbau istim Ausmaß jedoch implantat-systemspe zifisch unterschied-lich und auch von verschiedenenanatomischen Faktoren und vomchirurgisch-prothetischen Vor-gehen abhängig. In diesem Bei-trag wird die historische Ent-wicklung der Kriterien für einenImplantaterfolg aufgezeichnetund dies in Bezug gesetzt zuden aktuellen Implantatstudien-ergebnissen zum periimplantä-ren Knochenabbau.Die derzeit allgemein anerkann-ten Mindestkriterien für einenImplantat erfolg sind erstmals in

der vielzitierten Publikation vonAlbrektsson et al. aus dem Jahre1986 veröffentlicht worden: Zu

der damaligen Zeit war einegroße Vielfalt von Implantatde-signs auf dem Dentalmarkt vor-handen, und in dieser Publika-tion wurde der Versuch ge startet,Empfehlungen auszusprechen,welches Implantatdesign undwelches Implantatmaterial imHinblick auf den langfristigenImplantaterfolg am güns tigstensei. Das rotationssymmetrischeSchraubenimplantat aus Titanzeigte sich damals den anderenDesigns, wie z. B. den Blattim-plantaten oder den subperiosta-len Implantaten, hinsichtlich derpostulierten Implantaterfolgs-kriterien überlegen. Als notwen-dige Kriterien wurden formu-liert, dass 1) die Implantate festund nicht mobil sind, 2) im Rönt-genbild keine periimplantärenAufhellungen zu erkennen sind,3) nach dem ersten Jahr protheti-scher Belastung das Implantat inFolge nur einen jährlichen Kno-chenabbau von maximal 0,2 mmzeigt, 4) die Patienten keinenSchmerz in der Implantatregionverspüren, das periimplantäreGewebe nicht entzündet ist und

die umgebenden anatomischenStrukturen durch das Implantatnicht beeinträchtigt werden, wiez. B. Schädigung des Al veo-larkanals/Neuropathien/Paräs-thesien, 5) die Kriterien 1–4 in ei-nem Fünf-Jahres-Zeitraum von85 % und nach zehn Jahren von80 % der inserierten Implantateerfüllt werden sollten. Diese füruns heute vollkommen selbstver-ständlichen Kriterien waren 1986noch umstritten, da von man-chen Implantologen die Existenzeines Pseudodesmodonts um dasImplantat, also einer fibröse Os-seointegration mit einer Weich-gewebsschicht zwischen Im-plantatkörper und Knochen, alsideal angesehen wurde. Des-wegen waren die Kriterien vonSchnitman und Shulman ausdem Jahre 1979 noch wenigerstrikt: 1) das Implantat durftemaximal eine Beweglichkeit von1mm aufweisen, 2) der periim-plantäre Knochen abbau solltenicht mehr als 1/3 der Implantat-länge betreffen, 3) die Weich-

Einflussfaktoren des periimplantären KnochenabbausDas Implantatüberleben wird vom Implantaterfolg unterschieden. Als Kriterium für das Implantatüberleben gilt einzig das reine

Verbleiben des Implantates in der Mundhöhle, jedoch ohne Aussage zur Implantatgesundheit und zur weiteren Prognose des Implantates.Sinnvoller erscheint daher die Unterscheidung in Implantaterfolg und Implantatmisserfolg.

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Aktuell

KnochendefekteDr. Stephan Kressin be-schreibt die Therapie großerund mehrwandiger Kno-chendefekte.

Wissenschaft & Praxis 8 Seite 12

Diagnostikfehler? Dr. Susanna Zentai berichtetüber Folgen nicht erkannterKnochenfrakturen und ein-mal mehr über Grenzen derDokumentationspflicht.

Recht8 Seite 18

Controlling Die Wichtigkeit gezieltenSteuerns der Abläufe in derparodontologischen Praxisstellt Theo Bergauer dar.

Praxismanagement 8 Seite 19

PARODONTOLOGIENACHRICHTEN

Die Zeitung für Parodontologie, Implantologie und Prävention I www.pn-aktuell.de

Nr. 5 | Oktober 2011 | 8. Jahrgang | ISSN: 1613–7191 | PVSt: 64583 | Einzelpreis 8,– €

SchwerpunktKnochen- und

Geweberegeneration

Neben kariogenen Ursachensind die häufigsten Gründe für ei-nen Zahnverlust infektiöse, des-truktive Entzündungsprozessein den zahnumgebenden Gewe-ben. Ein Implantat, welches ei-nem aus parodontalen Gründenverloren gegangenen Zahn folgt,unterliegt einem vergleichbarenRisiko, ein ähnliches Schicksalzu erfahren.Hierbei kann in Abhängigkeitvom Ausmaß der entzündlichenDestruktionen zwischen einerperiimplantären Mukositis, wel-che durch erhöhte Sondierungs-tiefen aufgrund einer Hyperpla-sie des Weichgewebes (Pseudo-tasche) gekennzeichnet ist, undeiner Periimplantitis unterschie-den werden, bei welcher zusätz-lich der implantatumgebendeKnochen vom Entzündungspro-zess betroffen ist. Die Datenlage zur Prävalenz derperiimplantären Entzündungs-prozesse ist eher bescheiden undsollte daher vorsichtig interpre-tiert werden. Die Prävalenz derperiimplantären Mukositis wird

heute mit bis zu 50 %1, die der Pe-riimplantitis mit ca. 8 bis 10 %2, 3

aller Implantate angegeben. Die Plaqueakkumulation nimmteinen entscheidenden ätiologi-schen Stellenwert bei der Entste-hung und Progression periim-plantärer Infektionen ein. Hier-bei ähnelt das überwiegendgramnegative, anaerobe Keim-spektrum demjenigen margina-ler Parodontopathien.4 Klinischentwickeln sich Periimplantiti-den am ehesten bei Personen mitschlechter Mundhygiene und/oder mit einer Parodontitisanam-nese, bei Rauchern und beiDiabetikern. Um einer Progression der Er-krankung entgegenzuwirken unddie Wiederherstellung einer Im-plantatoberfläche, die eine Reos-seointegration zulässt, zu ermög-lichen, müssen durch eine kausalgerichtete Therapie, ohne die Im-plantatoberfläche zu verändern,bakterielle Endotoxine, Konkre-mente, Biofilm und Granula-tionsgewebe vollständig entferntwerden.5 Die modernen Implan-

tatsysteme weisen in der Regeleine komplexe, mikrostruktu-rierte Oberfläche auf, welchezum Teil eine erheblich schnel-lere Osseointegration und Sta-bilitätszunahme im Vergleich zumaschinierten Oberflächen er-möglichen. Werden andererseitssolche Implantatoberflächen demMundmilieu zugänglich, entste-hen ideale Schlupfwinkel fürhochpathogene anaerobe Bakte-rien, sodass in der Folge einevermehrte Plaqueakkumulationstattfindet.6 Darüber hinaus er-schweren die vielfältigen Im-plantatoberflächenmodifikatio-nen eine effektive, insbesonderesubgingivale Biofilm- und Kon-kremententfernung erheblich.7

Deshalb sind solche parodonta-len und periimplantären Infektegenerell schwierig zu therapie-ren, da sich die hochvirulentenBiofilme nach ihrer (oft besten-falls nur teilweisen) Entfernunginnerhalb kürzester Zeit neuformieren und Pathogene sich

Periimplantitis – erfolgreich behandelbar?Der Zahnarzt rückt immer weiter von den traditionellen, konservativ-prothetisch orientierten Behandlungs-konzepten ab, sodass auch in Zukunft mit einer Zunahme von Implantatversorgungen und aufgrund deren

längerfristigen Gebrauchsperioden zunehmend mit periimplantären Komplikationen gerechnet werden muss.

Abb. 1: Implantat mit Platform Switching: das ent-zündliche Zellinfiltrat um den Implantat-Abutment-Spalt (rote Punkte) befindet sich auf der Implantat-schulter – ein periimplantärer Knochen ist daherreduziert.

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NEWS2 | Nr. 5 | Oktober 2011

Alle mit Symbolen gekennzeichneten Beiträge sind in der E-Paper-Version der jeweiligen Publikation auf www.zwp-online.info mit weiterführenden Informationen vernetzt.

Jedes Jahr erleiden rund 200.000Menschen in Deutschland einenSchlaganfall. Was viele nichtwissen: „Ein Schlaganfall kanndurch eine Parodontitis ausge-löst werden“, warnt Zahnarzt Dr.Richard J. Meissen, M.Sc., Ärzt-licher Direktor der DuisburgerKaiserberg Klinik. „Denn imFalle einer Parodontitis aktiviertder Körper das aMMP-8-Enzym,

das für die Gewebezerstörungim Mund verantwortlich ist undschwerwiegende Erkrankun-gen begünstigt“, so der Experte.„Ein rechtzeitiges Erkennen desaMMP-8-Enzyms ist deshalbvon enormer Wichtigkeit.“Der Schlaganfall oder Gehirn-schlag gilt als dritthäufigste To-desursache hierzulande und alshäufigste Ursache von Behinde-rungen. Werden die Frühwarn-symptome allerdings rechtzei-tig erkannt, können optimale

Behandlungsbedingungen ge-schaffen werden. „Der aMMP-8-Test ermöglicht das frühzeitigeErkennen eines Risikofaktors“,sagt Dr. Meissen. Und so funk-tioniert’s: Mit einem saugfähi-gen Papierstreifen wird eine ge-ringe Menge Flüssigkeit aus derZahnfleischtasche entnommen.Anschließend wird der Streifenan das Dentagnostics-Labor in

Jena geschickt – weltweit daseinzige Labor, das diese Auswer-tung anbietet. „Dabei wird er-mittelt, ob das gewebezerstö-rende Enzym vorhanden ist. Istdies der Fall, finden bereits Ab-bauprozesse im parodontalenGewebe statt und es drohen wei-tere Gesundheitsrisiken.“ Mit entsprechenden Therapie-maßnahmen sollte dann ver-sucht werden, die Entzündungzu stoppen. „Die aMMP-8-Tes-tung ist absolut schmerzfrei und

mit dem bisherigen Messverfah-ren nicht vergleichbar“, so Dr.Meissen. Im Vergleich zur her-kömmlichen Untersuchungsme-thode, bei der die Parodontitiserst bei sichtbaren Schäden fest-gestellt werden kann, könnenmit dem aMMP-8-TestverfahrenAbbauprozesse erkannt wer-den, noch bevor Schäden sicht-bar sind. Gerade Menschen mit Bluthoch-druck sollten den aMMP-8-Testdurchführen lassen, um er-höhte Enzymwerte auszuschlie-ßen bzw. eine entsprechende Be-handlung einzuleiten. Eine Kon-trolltestung ist etwa alle sechsMonate empfehlenswert. Auchvor einer kardiologischen Ope-ration sollte der Test durchge-führt werden. Die Kosten für die aMMP-8-Testung liegen bei etwa 120 Euro.Aktuelle Studien deuten aufWechselwirkungen zwischenSchlaganfall und Parodontitishin. Demnach steigt durch eineParodontitis das Schlaganfall-risiko• um das 2-Fache, für Fälle mit

tödlichem Ausgang sogar umdas 3-Fache1

• um das 7-Fache2 bei einem kli-nisch festgestellten Knochen-verlust von mehr als 6 mm

• sogar um das 8,5-Fache bei ei-ner Taschentiefe von mehr als4,5 mm3

Quelle: Kaiserberg Klinik,Duisburg

Erhöhtes Schlaganfallrisiko Weithin unzureichend ist bekannt, dass Parodontitis Schlaganfälle hervorrufen kann.

Professor Oesterreich ist seitdem Sommersemester 1991 alsDozent in der Universität Greifs-wald tätig und liest vor großemAuditorium in hohen Fachse-mestern über alle Aspekte derzahnärztlichen Berufskunde.Als wissenschaftlich orientier-ter Präsident der Zahnärzte-kammer hat er in der gemeinsa-men Arbeitsgruppe von Kam-mern und Hochschulen zurNeubeschreibung einer präven-tionsorientierten Oralmedizinund der Psychosomatik in derZahn-, Mund- und Kieferheil-kunde bereits in der Vergangen-heit wichtige Impulse für dieaktuelle Ausrichtung einer for-schungsgesicherten Zahnmedi-zin in Deutschland gegeben.Dabei hat Professor Oester-reich die präventionsorientierte

Zahnheilkunde nicht nur als be-rufspolitisches Statement ver-standen, sondern sich mit uner-müdlichen Einsatz tagtäglichund auf allen Ebenen für derenUmsetzung zum Wohle der Pa-tienten eingesetzt.

Ein Schwerpunkt seiner zukünf-tigen Mitwirkung in der Greifs-walder Arbeitsgruppe CancerPolitics (Krebsprävention undGesundheitspolitik) wird dieVersorgungsforschung bei derFrüherkennung und Frühbe-handlung von oralen Karzino-men sein. In der weltweit geführ-ten Diskussion zu Chancen undRisiken von Impfkampagnen zurVerhütung von Mundhöhlentu-moren wird die Stimme deserfahrenen Gesundheitswissen-schaftlers besondere Bedeutunghaben. Die Universität Greifswald freutsich über ihre kompetente Ver-stärkung durch Professor Dr.Dietmar Oesterreich.

Quelle: Zahnärztekammer Meck-lenburg-Vorpommern

Honorarprofessur für Dr. OesterreichAm 6. September 2011 hat die Universität Greifswald Herrn Dr. Dietmar Oesterreicheine Honorarprofessur für Orale Prävention und Versorgungsforschung an der Klinik

für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und Plastische Operationen verliehen.

Vertreter aus Gesundheitsver-bänden, der Zahnmedizin undUnternehmen gaben kürzlichdie Gründung der EuropäischenPlattform für bessere Mundge-sundheit bekannt, die sich füreine bessere Zahn- und Mundhy-giene sowie eine Reduzierung derKosten durch Mundkrankheiteneinsetzt. Die Plattform, die unterwww.oralhealthplatform.eu er-reichbar ist und offiziell am 4.World Oral Health Tag (12. Sep-tember) ihre Arbeit aufnahm, istdas Ergebnis intensiver Bemü-hungen von diversen Interes-sensgruppen, den wachsendenHerausforderungen der Mundge-sundheit in Europa zu begegnen.Im kommenden Jahr werden dieMitglieder (der Europäische Ver-band für Zahnpflege und Mund-gesundheit [EADHP], der Rat derEuropäischen Zahnärzteschaft[CECDO], der Verband für Zahn-heilkunde in Europa [ADEE],Wrigley Oral Healthcare Pro-grams und GlaxoSmithKlineConsumer Healthcare) damit diewachsenden Herausforderungender Mundgesundheit in Europaangehen und Bildung, Präven-tion und Zugang zu bessererMundgesundheit auf dem gesam-ten Kontinent fördern. Konkretwird sie politische Initiativen

unterstützen, die sich zum Zielgesetzt haben, die große Heraus-forderung der Ungleichheiten inder Mundgesundheit anzugehen,die Finanzierung von Präven-tionsmaßnahmen zu stärken und

zu einer besseren Verständigungzwischen Allgemein- und Mund-gesundheit zu führen. Zudemwird die Plattform dazu beitra-gen, den Kenntnisstand der Bür-ger sowie den Zugang zu zu-verlässigen Angaben durch dieStärkung von evidenzbasiertenInformationen zu verbessern undschließlich zu einem Referenz-punkt für Informationen zuMundkrankheiten, ihrer Präva-lenz und Fragen, wie diese durchMundhygienepraktiken verhin-dert werden können, für Bürgerin ganz Europa zu werden.

Bessere MundgesundheitNeue Plattform setzt sich für besseren Zugang zu

Zahnpflege und Mundhygiene ein.

Verlag

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PARODONTOLOGIE

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Die PN Parodontologie Nachrichten erscheint regelmäßig als Zweimonatszeitung. Bezugspreis:Einzelexemplar: 8,– € ab Verlag zzgl. gesetzl. MwSt. und Versandkosten. Jahresabonnement imInland: 45,– € ab Verlag zzgl. gesetzl. MwSt. und Versandkosten. Abo-Hotline: 03 41/4 84 74-0.Die Beiträge in der „Parodontologie Nachrichten“ sind urheberrechtlich geschützt. Nachdruck, auchauszugsweise, nur nach schriftlicher Genehmigung des Verlages. Für die Richtigkeit und Vollstän-digkeit von Verbands-, Unternehmens-, Markt- und Produktinformationen kann keine Gewähr oderHaftung übernommen werden. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung (gleichwelcher Art) sowie das Recht der Übersetzung in Fremdsprachen – für alle veröffentlichten Beiträge– vorbehalten. Bei allen redaktionellen Einsendungen wird das Einverständnis auf volle und aus-zugsweise Veröffentlichung vorausgesetzt, sofern kein anders lautender Vermerk vorliegt. Mit Ein-sendung des Manuskriptes gehen das Recht zur Veröffentlichung als auch die Rechte zur Überset-zung, zur Vergabe von Nachdruckrechten in deutscher oder fremder Sprache, zur elektronischenSpeicherung in Datenbanken, zur Herstellung von Sonderdrucken und Fotokopien an den Verlagüber. Für unverlangt eingesandte Manuskripte, Bücher und Bildmaterial übernimmt die Redaktionkeine Haftung. Es gelten die AGB und die Autorenrichtlinien. Gerichtsstand ist Leipzig.

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WISSENSCHAFT & PRAXIS4 | Nr. 5 | Oktober 2011

gewebsentzündung um das Im-plantat sollten behandelbar seinund 4) 75 % der inserierten Im-plantate sollten nach fünf Jahrennoch in Funktion sein. Die Krite-rien von Schnitman und Shul-man (1979) sind aus heutigerSicht natürlich inakzeptabel,zeigen jedoch die positive Ent-wicklung der letzen Jahre in Be-zug auf die Erwartungen an einerfolgreiches Implantat auf.

Aktuelle Entwicklung

Das heutige Ziel ist unbestritteneine Ankylose des Implantatesim Knochen, die Osseointegra-tion (Brånemark et al. 1977) undein möglichst geringer periim-plantärer Knochenabbau. Dasstandardisierte Röntgenbild istdaher ein gutes Hilfsmittel, umklinisch den Implantaterfolg zubeurteilen (Smith und Zarb,1989). In Langzeitstudien konn-ten Implantate exzellente Ergeb-nisse erzielen. Nicht nur Über-lebensraten der Implantate von98 % nach 15 Jahren sind be-kannt (Lambert et al. 2009), son-dern auch Überlebensraten derSuprakonstruktionen zeigen Er-gebnisse von 92,1 % nach zehnJahren (Lambert et al. 2009).Die Bewertung des Knochen-abbaues innerhalb des erstenJahres nach Implantatinsertionwurde erst in den Veröffentli-chungen aus den 1990er-Jahrenin die Implantaterfolgskriterienaufgenommen. Roos et al. (1997)formulierten aufbauend auf dieDefinitionen von Albrektssonet al. (1986, 1993a, 1993b), dassein Implantat im ersten Jahr we -niger als 1mm und in den folgen-den Jahren weniger als 0,2 mmmarginalen Knochen verlierensollte. In klinisch kontrolliertenStudien wurden Unterschiedehinsichtlich des Ausmaßes desdurchschnittlichen periimplan-tären Knochenabbaues zwi-schen verschiedenen Implantat-systemen festgestellt (Espositoet al. 2009).

Mikrostruktur des Implantates

Als „Goldener Standard“ sindderzeit rotationssymmetrischeSchraubenimplantate aus Titananzusehen. Dabei ist eine ange-raute Implantatoberfläche einerglatten oder maschinierten Ober-fläche vorzuziehen. Bezüglichder rauen Oberflächen werdenmittelraue von stark angerautenOberflächen unterschieden. Be-züglich der Knochenanlagerunghaben sich die mittelrauen Ober-flächen den stark rauen Ober-flächen als überlegen erwiesen(Albrektsson und Wennerberg2004). Auch in Bezug auf dieTherapieprognose einer even-tuell später entstehenden Peri-implantitis scheint die mittel-

raue Ober fläche einer starkrauen Oberfläche überlegen zusein (Mouhyi et al. 2009). Mittel-raue Oberflächen werden in derRegel über eine Oberflächenät-zung oder über eine Kombina-tion durch eine Strahlung derOberfläche mit Korund oder Zir-konoxid sowie einer anschlie-ßenden Ätzung erzeugt. EineBeschichtung der Implantat-oberfläche mit Hydroxylapatitoder mit einem Titanplasma-spray erzeugen stark angerauteImplantatoberflächen.Die Konditionierung der Ober-fläche sollte den gesamten Im-plantatanteil umfassen, der inden Knochen eingebracht wer-den soll. Dies bedeutet, dass

bei einteiligen Implantaten dieGrenze rauglatt epikrestal posi-tioniert werden sollte. Für zwei-teilige Implantate, bei denendie Implantatschulter auf Kno-chenniveau positioniert wird,erscheint es in Bezug auf denpostopera tiven Knochenabbauvorteilhaft zu sein, wenn dieOberflächenkonditionierungdie gesamte Implantataußenflä-che bis zur Implantatschulterumfasst (Albrektsson und Wen-nerberg 2004, Zechner et al.2004). Aus diesem Grund wirdz. B. auch beim ANKYLOS Im-plantat (Friadent, Mannheim,Deutschland), welches leicht in-frakrestal gesetzt werden sollte,die Implantatschulter angeraut.Seit Jahren wird untersucht, obdurch eine zusätzliche Aktivie-rung der Implantatoberflächez. B. mit Knochenwachstums-faktoren die Implantaterfolgs-rate verbessert werden könnte.Nur wenige Ansätze haben bis-her Marktreife erlangt: Ein Bei-spiel ist dafür die SLActive-Oberfläche (Institut Straumann,Basel, Schweiz), bei der die Ti-tanoberfläche durch eine Stick-stoffbehandlung und eine Lage-

rung in physiologischer Koch-salzlösung hydrophiler wird unddie nach Hersteller angaben dieOsseointegrationzeit auf drei bisvier Wochen reduziert (Schwarzet al. 2007). Die klinische Daten-lage zu den Oberflächenaktivie-rungssystemen ist derzeit je-doch noch gering, sodass ein kli-nisch messbarer Vorteil, der dieMehrkosten rechtfertigt, erst inZukunft gezeigt werden muss(Morton et al. 2009, Lang undJepsen 2009).

Makrostruktur der Oberfläche

Die Oberflächenkonditionierun-gen betreffen die Mikrostrukturder Implantate. Aber auch hin-sichtlich der Makrostruktur derOberfläche, d.h. dem Designdes Gewindes, bestehen deutli-che Unterschiede zwischen ver-schiedenen Implantatsystemen.Derzeit liegen keine wissen-schaftlichen Studienergebnissevor, die hinsichtlich des peri-implantären Knochenabbaussigni fikante Unterschiede zwi-schen den Gewindedesigns derverschiedenen Implantatsystemeaufzeigen (Abrahamsson undBerglundh 2006, Shin et al.2006). Die Tendenz ist jedoch ähnlichwie bei der Frage, welche Außen-form der Implantate vorteilhaf-ter sein könnte – zylindrisch, zy-lindrokonisch oder eine koni-sche Form: Ein übermäßiges Ein-drehmoment sollte vermiedenwerden, da dadurch die Gefahrsteigt, über einen zu starkenDruck auf das Knochenlagereine Minderversorgung und fol-gend eine Nekrose mit Wundhei-lungsstörungen zu provozieren.Beim Einbringen der Implantatesollte daher das chirur gischeProtokoll der Implantatherstel-ler eingehalten werden. Bis aufwenige Ausnahmen wird hier einmaximales Eindrehmoment vonca. 35–45 Ncm als optimal ange-sehen.

Implantat-Abutment-Verbindungen

Bei verschiedenen Implantat-systemen, bei denen die Im-plantatschulter epi krestal posi-tioniert werden soll, konntenUnterschiede hinsichtlich desperiimplantären Knochenab-baus festgestellt werden. Disku-tiert werden als Ursache hier-für Unterschiede in der Implan-tat-Abutment-Verbindung (Her-mann et al. 2001, King et al. 2002,Zipprich et al. 2007). Eine Innen-verbindung scheint vorteilhafterzu sein als eine Außenverbin-dung, und bei den Innenverbin-dungen scheinen die stärker ab-dichtenden Innenkonusverbin-dungen den Innenverbindungenmit Spielpassung überlegen zusein. Die Verbindung zwischenImplantat und Aufbau ist bei

einer Innenkonusverbindungstarrer als bei den anderen Ver-bindungsvarianten, wodurch dasImplantat mit einer Innenkonus-verbindung aus mechanischerSicht fast wie ein einteiliges Im-plantat funktioniert. Ein gleichgroßer Mikrospalt bei einer star-ren Verbindung und bei einer miteiner Verbindung mit Spiel führtzu unterschiedlichen Ergebnis-sen bezüglich des Knochenab-baus: King et al. (2002) konntenzeigen, dass ein Implantat, andem das Abutment über einenSchweißvorgang starr befestigtwar, kaum Knochenabbau auf-weist. Das Kontrollimplantat ohne dieVersteifung durch die Schwei-ßung zeigte bei gleich großemMikrogap jedoch einen deutlichmessbaren Knochenabbau. DieBeweglichkeit in der Abutment-Implantat-Verbindung und dereinwirkende Hebelarm, d. h.die Länge der Implantatkrone,scheint daher neben den Span-nungsspitzen im Knochen auchbezüglich eines anderen Effek-tes von Bedeutung zu sein: DieBewegungen zwischen demAbutment und dem Implantat-körper lassen eine Pumpbewe-gung resultieren, die zu einemAustausch des Implantatinnen-raummilieus mit dem periim-plantären Gewebe führt (Zip-prich et al. 2007).Die Verbindung zwischen Im-plantat und Aufbau ist beimInnenkonussystem nicht nurstarrer, sondern auch stärkerabgedichtet, sodass der Im -plantatinnenraum weniger leichtmikrobiell besiedelt werdenkann. Am zweiteiligen Implantatgibt es zwei Zonen, an denender Körper Abwehrarbeit ge-gen Bakterien zu erbringen hat:zum einen direkt an der margi-nalen Mukosa im Plaque asso-ziierten entzündlichen Zellinfil-trat (Plaque ICT) und zum ande-ren am Mikrogap, also am Über-gang zwischen Implantatkörperund Abutment, im Abutment as-soziierten entzündlichen Zellin-filtrat (Abutment ICT). Der Im-plantatinnenraum wird eigent-lich bei allen Implantatsystemengrundsätzlich mikrobiell besie-delt, eine Ausnahme davon bil-den vielleicht die Implantat-systeme mit einem Innenkonus-Abutmentdesign, welches dichtschließt. Die Qualität und Quantität dermikrobiellen Besiedlung des Im-plantatinnenraumes, des Mikro-gaps sowie des periimplantärenmarginalen Sulkus scheinen ei-nen Einfluss auf den periimplan-tären Knochenabbau zu haben.Einige Autoren fanden einensig nifikanten Zusammenhangzwischen periimplantärem Kno-chenabbau und dem Vorhan-densein von parodontalpathoge-nen Keimen im Parodontalspalt(Apse et al. 1989; Augthun undConrads, 1997; Hultin et al. 2000;Salcetti et al. 1997). Es ist aller-dings auch bekannt, dass das

Vorhandensein parodontalpa-thogener Keime nicht zwangs-läufig zu Attachmentverlust undPeriimplantitis führt (Heyden-rijk et al. 2002; Koka et al. 1993;Leonhardt et al. 1993; Leonhardtet al. 2002). Das Abutment asso-zierte entzündliche Zellinfiltratbenötigt Platz: in koronoapika-ler Richtung etwas mehr als1 mm und in die Breite ca.0,5 mm, sodass sich in dieser Di-mension das entzündliche Zell-infiltrat wie ein Rettungsringum den Mikrogap ausbildet.Dort, wo dieses Zellinfiltrat ist,kann kein Knochen sein. Dem-entsprechend konnte in Tierstu-dien gezeigt werden, dass durchein Tieferlegen des Mikrogapsunter die krestale Knochen-kante ein Knochenabbau indu-ziert wird, der dem Körper er-möglicht, eine Abutment ICTauszubilden (Todescan et al.2002). In der Studie von Astrand et al.(2004) zeigt sich der typische Ver-lauf dieses Knochenab- und -um-baus. Der Knochenabbau setztdirekt nach der Insertion desImplan tates ein, beschleunigtsich nach Abutment-Konnektie-rung und verlangsamt sich in derprothetischen Belastungsphase.Nach einer gewissen Zeit kannes sogar zu einem Wiederaufbaudes Knochens kommen. Prinzi-piell ist die Situation im Ober-kiefer immer schlechter als imUnterkiefer. Im Oberkiefer trittdurchschnittlich 0,5 mm mehrKnochenabbau auf verglichenmit dem Unterkiefer. In dieserStudie wurden Astra Implantatemit Platform Switching mitBrånemark Implantaten ohnePlatform Switching verglichen.Die Brånemark Implantate zei-gen sowohl im Ober- wie auchim Unterkiefer durchschnittlich0,5 mm mehr Knochen abbauals die Astra Implantate. Dieskönnte ein Hinweis da rauf sein,dass ein Platform Switching vonVorteil ist. Astra und BrånemarkImplantate sind jedoch vomDesign deutlich unterschiedlich:sie weisen unterschiedlicheInnenverbindung, andere Im-plantatoberflächenstrukturenetc. auf. Somit sind sicherlichmehrere Faktoren in die Analysemit einzubeziehen, wodurch dieUnterschiede im Knochenabbaubedingt sein könnten.

Ursache für den Knochenabbau

Im Verdacht steht somit alsHauptur sache für den Knochen-abbau an zweiteiligen Implanta-ten der Mikrogap: zum einenwegen der mikrobiologischenBelastung und zum anderenwegen der dort stattfindendenmechanischen Belastungen. DieImplantatkrone samt Abutmentwirkt als Hebelarm, welcher ander Implantatschulter ansetzt.

Einflussfaktoren des periimplantären Knochenabbaus

Abb. 2: Implantat mit konventioneller Versorgung,ohne Platform Switching: das entzündliche Zellinfil-trat um den Implantat-Abutment-Spalt (rote Punkte)befindet sich zirkulär um das Implantat – der periim-plantäre Knochenabbau ist daher erhöht.

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Anz_PeriCare_280x400mm:Layout 1 17.08.2011 9:02 Uhr Seite 1

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Je länger die Krone, desto größerauch der Hebelarm. Die mecha-nischen Spannungen am Mikro-gap werden auf den periimplan-tären Knochen übertragen, wo-bei Spannungsspitzen direkt amkrestalen Knochen entstehen.Diese Spannungen am krestalenKnochen müsse aber nichtzwangsläufig zu Knochenein-brüchen führen. In Hundestu-dien konnte kein Zusammen-hang zwischen mechanischenBelastungen und zirkulärenKnocheneinbrüchen festgestelltwerden: In der Studie von Berg-lundh et al. (2005) konnte histo-logisch am Knochen kein Unter-schied hinsichtlich des Knochen-abbaus in Abhängigkeit, obdie Im plantate belastet wordenwaren oder nicht, festgestelltwerden. Unterschiede bestan-den jedoch erneut zwischen demAstra Tech Implantat System(Astra Tech AB, Mölndal, Schwe-den) und dem Brånemark Sys-tem (Nobel Biocare, Göteborg,Schweden): wiederum stärkereEinbrüche um das Brånemark,kaum Knochenabbau beim As-tra. Dies könnte auf einen kno-chenresorptionsprotektiven Ef-fekt des Platform Switchinghindeuten. Hinter der Methodikdes Platform Switching verbirgtsich folgende Überlegung: Beimkonventionellen Implantatdesignsetzt sich an der Implantatschul-ter der Aufbau kontinuierlichvon der Implantatkörperaußen-kontur fort, sodass sich aufdem Röntgenbild eine einheitli-che Silhouette abbildet. BeimPlatform Shifting bzw. PlatformSwitching ist diese Verbindungnach innen versetzt, sodasszwischen Implantatschulter unddem Aufbau eine zirkuläre Stufeentsteht. Auf dem Röntgenbilderscheint zwischen Implantatund Aufbau ebenfalls dieseStufe, sodass der Eindruck ent-stehen kann, dass ein zu kleinesAbutment auf das Implantat ge-schraubt wurde. Durch diese zir-kuläre Stufe wird der bakteriellbesiedelte Spalt weiter nach in-nen, weiter von der Implantat-Knochenkontaktzone entferntals im Vergleich zum konventio-nellen Vorgehen verlegt. Manverspricht sich von diesem Vor-gehen, dass sich das bindege-webige Attachment mit demAbutment-ICT im Bereich dieserStufe ausbildet und es zu keinembzw. zu einem vermindertenpostope rativen periimplantärenkrestalen Knochenabbau kommt(Cappiello et al. 2008, Prosperet al. 2009, Vela-Nebot et al. 2006).Beim Platform Switching sprichtman daher auch von einer Hori-zontalisierung der biologischenBreite (siehe Abb. 1: Situationmit Platform Switching; Abb. 2:Situation ohne Platform Swit-ching). Canullo et al. (2010)konnten sogar zeigen, dass eindirekter Zusammenhang zwi-schen dem unterschiedlichenGrößenverhältnissen von Abut-ment und Implantat besteht. Jegrößer die Implantatschulter bei

kleinerem Abutment war, umsogeringer fiel der Knochenabbauaus.Die Größe des Implantatesscheint bei entsprechendemKnochenangebot von unterge-ordneter Bedeutung zu sein. EinEinfluss der Implantatlänge aufden periimplantären Knochen-abbau konnte bislang nicht ge-zeigt werden, hinsichtlich desImplantatdurchmessers könn-ten dickere Implantate dünne-ren Implantaten überlegen sein(Friberg et al. 2002, Vigolo undGivani 2009): Implantate mitgrößerem Durchmesser erfah-ren bei der exzentrischen Belas-tung des Implantataufbaus we-niger Verformung und übertra-gen somit weniger Stress auf denperiimplantären krestalen Kno-chen.

Vermeidung des Knochenabbaus

Zusammenfassend erscheint nachAuswertung der derzeitigen Stu-dienlage bei den zweiteiligen Im-plantaten eine Titanschraube mitmittelrauer Ober fläche, die biszur Implantatschulter reicht undmit einer Innenverbindung evtl.in Kombination mit einem Plat-form Switching und einer Innen-konusverbindung ausgestattetist, den geringsten postoperati-ven periimplantären Knochen-abbau zu bedingen.Diese Kriterien erfüllt z. B. dasBone Level Implantat (InstitutStraumann AG, Basel, Schweiz)(Abb. 3). In diesem Implantatsys-tem werden Platform Switchingmit Innenkonus und moderatrauer SLActive-Oberfläche ineiner zylindrischen Außenformund einem Gewinde mit kno-chenverdichtender Funktion ver-bunden. Wie die Röntgenauf-nahme eines Patientenbeispielsnach Eingliederung des Zahner-satzes 45–47 zeigt, ist der Kno-chen nach Implantatinsertionüber das Implantat und dieVerschluss-Schraube gewach-sen. Selbst nach Abformung undEinsetzen der Abutments befin-det sich der Knochen oberhalbder Implantatschulter. Ebensostabile periimplantäre Knochen-verhältnisse zeigt das Röntgen-bild des zweiten Patientenbei-spiels (Abb. 4). Prinzipiell muss jedoch nach je-der Implantation mit einem de-zenten Knochenabbau gerech-net werden. Die implantologi-sche Erfahrung und das Könnendes Chirurgen und des Protheti-kers sind Einflussfaktoren, diesich jedoch wahrscheinlich stär-ker auf den Implantaterfolg aus-wirken als die Unterschiede zwi-schen den Implantatsystemen(Albrektsson et al. 2001).

Unterschiede im Knochenabbau

In eine kürzlich veröffentlich-ten Meta analyse zum radiolo-gisch nachverfolgten margina-len Knochenverlust um Implan-

tate konnten jedoch nur drei Im-plantatsysteme einbezogen wer-den, da nur diese die Kriterienvon mindestens zwei veröffent-lichten, klinisch kon trollierten,prospektiven Studien von zweiunabhängigen Forschergruppenmit Fünf-Jahres-Daten erfüllten

(Laurel und Lundgren 2009).Zwischen diesen drei Implantat-systemen konnten statistischsignifikante Unterschiede hin-sichtlich des Knochenverlustesim Zeitraum nach der protheti-schen Belastung bis zur Fünf-Jahres-Nachkontrolle ausge-macht werden, wobei das Astra

Tech Implant System (Astra TechAB, Mölndal, Schweden) mit-0,24 mm (95 % CI -0,345, -0,135)weniger Knochenverlust zeigteals das Straumann Dental Im-plant System – Tissue Level (In-stitut Straumann AG, Basel,

Schweiz) mit -0,48 mm (95 % CI-0,598, -0,360) und das Bråne-mark System (Nobel BiocareAB, Göteborg, Schweden) mit-0,75 mm (95 % CI -0,802, -0,693).Als Baseline wurde die Kno-chenhöhe zum Zeitpunkt der

prothetischen Belastung ge-wählt. Dies bedeutet, dass in die-ser Studie nur die Unterschiedehinsichtlich des Knochenverlus-tes ab der prothetischen Belas-tung verglichen, jedoch nicht derKnochenverlust innerhalb derImplantateinheilzeit von der Im-

plantatinsertion bis zur prothe-tischen Versorgung. Aus zahl-reichen kli nischen Studien istjedoch bekannt, dass ein Groß-teil des als physiologisch ein-zustufenden periimplantärenKnochenabbaues innerhalb derMonate bis zur prothetischenBelastung stattfindet und dass es

hier auch Unterschiede zwi-schen den Implantatsystemengibt (Astrand et al. 2004): In die-sem Zeit raum muss abhängigvom Implantatsystem mit einemKnochenverlust von 1–2 mm ge-rechnet werden (Jung et al.

2008). Ein Großteil des margi-nalen Knochens geht zwischenImplantation und prothetischerBelastung verloren (Nickeniget al. 2008), durch Implan -tatfreilegung oder Remodelingder knöchernen Strukturen

(Berglund et al. 2005). Wenn mandaher die veröffentlichten und inder Werbung verbreiteten Kno-chenverlustraten verschiedenerImplantatsysteme miteinandervergleichen möchte, muss mangenau darauf achten, welcherZeitpunkt als Baseline, also alsAusgangswert, benutzt wurde:hier kann der Zeitpunkt Implan-tatoperation, der Zeitpunkt Ein-setzen der prothetischen Rekon-struktion oder der Zeitpunktein Jahr nach Insertion des Im-plantates Verwendung finden.Die Unterscheidung dieser Zeit-punkte ist sehr wichtig, da nachden unterschiedlichen Baseline-Definitionen verschiedene Kno-chenabbauraten zu erwartensind.Für den einzelnen Patientenfallist der Gesamtknochenverlustnach der Implantatinsertion aminteressantesten: Als Baselinesollte somit die Implantat-OP ge-wählt werden. Der Knochenab-bau, der nach der Implantatope-ration eintritt, ist jedoch vonzahlreichen Fak toren abhängig.Neben den oben beschriebenenImplantat-Design-Einflüssensind patientenspezifische, ana-tomische Faktoren und das chi-rurgisch-prothetische Vorgehenvon Bedeutung.

Einflussfaktoren des Knochenabbaus

Aus den Studien zur Größe derAbutments ICT um zweiteiligeImplantate wurde gefolgert,dass der Implantatdurchmesserso gewählt bzw. das Implantat sogesetzt werden sollte, dass derzirkuläre Knochenabbau keinenegativen Folgen für die periim-plantäre Knochenunterstützunghat. Wenn die Implantate nachdiesen Regeln gesetzt werden,kann periimplantär ca. in 1,5mmAbstand die Knochenhöhe ge-halten und das Weichgewebe ge-stützt werden (Buser et al. 2000;Grunder et al. 2005). Dies bedeu-tet, dass das Knochenangebotbzw. der Implantatdurchmesserderart sein sollte, dass das Im-plantat zirkulär von 1,5 mmKnochen umgeben ist und somitzwischen zwei Implantaten einMindestabstand von 3 mm ein-gehalten wird. Wenn diese Mindestanforde-rungen an das Knochenangebotnicht erfüllt werden, muss miteinem verstärkten, periimplan-tären Knochenabbau und einerverschlechterten Rotästhetikgerechnet werden (Tarnow et al.2000). Eine geringere Knochen-menge und Knochenqualität be-günstigen somit den Knochen-abbau (Esposito et al. 1998, Truh-lar et al. 1997): Implantate imOberkiefer zeigen mehr Kno-chenabbau als im Unterkiefer(Astrand et al. 2004). Darüberhinaus neigt ein dünner Gingiva-typ zu mehr Knochenabbau alsein dickerer Gingivatyp (Kanet al. 2003). Das Vorhandenseineines angewachsenen keratini-sierten Mukosastreifens um dasImplantat in einer Größe von

Abb. 3: Röntgenaufnahme eines Patienten nach Eingliederung des Zahnersatzes 45–47: Selbst nach Abformungund Einsetzen der Abutments befindet sich der Knochen oberhalb der Implantatschulter.

Abb. 4: Stabile periimplantäre Knochenverhältnisse, die mit modernen Implantatdesigns erreichbar sind: Bei-spiel Straumann Bone Level Implantat (Institut Straumann, Basel, Schweiz).

Abb. 5: Beispiel für pathologisch erhöhten periim plantären Knochenabbau.

Fortsetzung von Seite 4

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mindestens 2 mm wirkt sichebenfalls günstig auf die Stabi-lität der periimplantären Hart-und Weichgewebe aus (Bori et al.2008). Die Zeit nach der Extrak-tion des Zahnes bis zur Implan-tation, also die Zeit des Bone Re-modelings nach der Extraktion,ist ebenfalls von großer Bedeu-tung: Sofortimplantationen zei-gen mehr Knochenabbau alsSpätimplantationen (Araujo et al.2005, Chen und Buser 2009).Ebenfalls wird diskutiert, dassdas Implantat-Aufbau-Verhält-nis relevant sein könnte, dem-nach könnten längere Aufbau-ten mit mehr Knochenabbauverbunden sein, die Evidenz fürdiese Theorie ist jedoch sehr ge-ring (Gentile et al. 2005, Schulteet al. 2007). Darüber hinaus istvon Bedeutung, ob der Patienteine Parodon titis hatte odernicht: parodontal anfällige Pa-tienten neigen zu mehr Kno-chenabbau und ebenso scheintdie Qualität und Quantität dermikrobiellen Besiedlung derMundhöhle, welche Einfluss aufdie Besiedlung des periimplan-tären Sulkus und der Implantat-innenräume hat, relevant zusein (Fransson et al. 2009).Auch die chirurgisch-protheti-sche Technik beeinflusst denKnochenabbau: die Periostablö-sung beim Lappendesign führtzu einer Minderversorgung derKortikalis und damit zu einemverstärkten Knochenabbau –wohingegen ein Flapless-Vorge-hen oder ein Split-Flap-Lappen-design zu weniger Knochenab-bau führt (Araujo und Lindhe2009, Wilderman et al. 1970, Jen-sen et al. 2009). Flapless-Opera-tionsverfahren erfordern jedocheine aufwendige präoperativeDiagnostik mit dreidimensiona-len bildgebenden Verfahren undexakter Umsetzung der präope-rativen Planung – ein Verfahren,das somit vornehmlich erfahre-nen Chirurgen empfohlen wer-den sollte (Brodala 2009). Ein in-frakrestales Positionieren derImplantatschulter bei zweiteili-gen Implantaten führt zu mehrKnochenabbau als ein epi- odersuprakrestales Positionieren(Cochran et al. 2009, Hermannet al. 2000). Häufig ist das Kno-chenangebot jedoch für eine re-guläre Implantation nicht aus-reichend, sodass verschiedeneAugmentationstechniken ange-wendet werden müssen. Dazustehen zahlreiche und zum Teilsehr unterschiedliche Technikenzur Verfügung, die nur schwermiteinander verglichen werdenkönnen (Jensen und Terheyden2009). Langzeitergebnisse vonImplantattherapien im augmen-tierten Knochen sind in der Re-gel jedoch denen von Implanta-ten im ortsständigen Knochenunterlegen. Evidenz gibt es der-zeit nur zum Sinuslift-Verfahrenund zur lateralen Kieferkamm-augmentation (Tonetti und Häm-merle 2008). Eine Implanta-tion in ein vertikales Augmentatist immer mit einer erhöhten pe-riimplantären Knochenresorp-tionsrate verbunden (Schlegel

et al. 2007). Ein offenes odergeschlossenes Einheilprotokollhat hin gegen keinen Einfluss(Fiorellini et al. 1999, Hermannet al. 1997). Ein häufiges Mani-pulieren an der periimplantärenWeichgewebsmanschette durchein häufiges Lösen des Abut-ments führt zu einem Epitheltie-fenwachstum und damit zu ei-nem verstärkten Knochenver-lust (Abrahamsson et al. 1997, doNas cimento et al. 2009). Das Ma-terial des Abutments beeinflusstebenso das Weichgewebe unddamit indirekt auch den Kno-chen: Titan- und Zirkondioxid-abutments sind Goldlegierun-gen vorzuziehen (Welander et al.2007). Die prothetischen Para-meter in Form von mechani-scher Belastung spielen eineeher untergeordnete Rolle bzgl.des periimplantären Knochen-abbaus (Miyata et al. 1998).Erst bei extremen Kräften kannKnochenabbau indiziert wer-den, selbst wenn keine bakteriel-len Beläge als Kofaktoren füreinen entzündlichen Knochen-abbau vorhanden sind (Miyataet al. 2000). Im Hinblick aufden prothetischen Belastungs-zeitpunkt besteht ein erheb-licher Einfluss auf den periim-plantären Knochen. Espositoet al. (2009) zeigten in einem sys-tematischen Cochrane DatabaseLiteraturreview, dass konven-tionelle Be lastungszeitpunktezwei Monate nach Implantationdie besten Langzeitergebnissehatten. Sofortbelastungen beiImplantation erreichten bessereErgebnisse als frühe Belastun-gen der Implantate im Zeitraumvon einer Woche bis zwei Mona-ten nach Implantatinsertion.

Fazit

Erst die individuelle Betrach-tung jedes Patientenfalles, wel-che anatomische Faktoren unddas chirurgisch-prothetischeVorgehen mit einschließt, er-möglicht es, den um das Implan-tat eingetretenen Knochenab-bau als zu erwarten und damitphysiologisch oder als nicht zuerwarten und damit als eventuellpathologisch einzuschätzen (s.Abb. 5). Ross et al. (1997) unter-strich, dass zu strikte Regelnfür den Implantaterfolg mit Kno-chenabbaumessungen auf demRöntgenbild in 0,01-mm-Schrit-ten im täglichen Praxisalltagnicht angewendet werden könn-ten, dass jedoch bei der Einfüh-rung eines neuen Implantatsys-tems oder bei einer Indikations-veränderung eines etabliertenImplantatsystems besonderssorgfältig das klinische Resultatin wissenschaftlichen Studiennachverfolgt und beurteilt wer-den müsste. Ross et al. teilten denImplantaterfolg in drei Katego-rien ein, wobei Grad 1 und 2 nur1mm Knochenabbau im erstenJahr und folgend nur bis 0,2 mmpro Jahr und Grad 3 mehr als1mm Knochenabbau im erstenJahr, jedoch nur 0,2 mm Kno-chenabbau im letzten Nach-

untersuchungsjahr aufweisendürfen. In der Fünf-Jahres-Nachunter suchung von Bråne-mark Implantaten durch Rosset al. waren 73,8 % als Grad 1oder 2 und 3 % als Grad 3 einzu-schätzen, 23,2 % der Implantateerreichten somit diese Erfolgs-kriterien nicht. Dies zeigt, dassein Implantat system im Durch-schnitt strenge Erfolgskriterienerfüllen kann – jedoch einzelneImplantatversorgungen diesesSystems auch ohne Vorliegeneines pathologischen Gesche-hens, wie z. B. einer Periimplan-titis, schlechtere Ergebnisse auf-weisen können.Alle namhaften Implantatsys-teme können heute im Durch-schnitt die von Albrektsson(1986, 1993) aufgeführten Im-plantaterfolgskriterien erfüllen.Die Kriterien von Albrektssonhelfen somit heute nicht mehr,Unterschiede zwischen den Im-plantatsystemen aufzudecken.Daher wird diskutiert, die Er-folgskriterien hinsichtlich desperiimplantären Knochenabbauszu verändern und als Erfolg nurnoch Knochenabbauraten vondeutlich unter 2 mm zu akzep-tieren. Die Diskussion dazu istjedoch aufgrund der großenZahl von Faktoren, welche Ein-fluss auf den periimplantärenKnochenabbau nehmen, nochnicht abgeschlossen (Lang undJepsen 2009). Die Verwendungeines ro tationssymmetrischenTitanimplantates mit einermittelrauen Oberfläche bis zurImplantatschulter erscheint ge-mäß der aktuellen Studienlagedie beste Langzeitprognose fürden Erhalt des periimplantärenKnochens zu liefern. Die Unter-schiede hinsichtlich des Kno-chenverlustes zwischen den Im-plantatsystemen, die diese Cha-rakteristika erfüllen, betragenjedoch lediglich ca. 0,5 mm undsind daher wahr-scheinlich nur voneingeschränkter kli-nischer Relevanz.

Dr. Dr. med. dent. Norbert EnklingOberarzt und stellvertretender Klinik-direktor, Klinik für Zahnärztliche Prothe-tik, Universität BernFreiburgstr. 73010 Bern, SchweizTel.: +41-31/632 87 05Fax: +41-31/632 49 33E-Mail: norbert.enkling@zmk.unibe.ch

Adresse

Dr. Dr. med. dent. Norbert Enkling

Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Uni-versität Bern, Schweiz

Dr. med. dent. Stefan Bayer

Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik,Propädeutik und Werkstoffwissenschaf-ten, Universität Bonn

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Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhal-tung und Präventive Zahnheilkunde, Uni-versität Bonn

Autoren

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Da trotz Anamnese und umfang-reicher Diagnostik auch der er-fahrene Implantologe/Protheti-ker nicht in der Lage ist, vor derExtraktion den OP-Situs vor-herzusagen, wird bei jedem Be-handlungsfall ein abgestimmtesund individualisiertes Behand-lungsprotokoll notwendig. Willder Zahnarzt/Implantologe eineSofortimplantation durchfüh-ren, so muss er in der Lagesein, eine laterale Augmentationdurchzuführen. Er muss das not-wendige Material vorhalten unddie erforderliche Zeit einplanensowie eine entsprechende Hono-rarvereinbarung treffen. Kno-chenblock-Transplantate sindbei kombiniert vertikalen undhorizontalen Alveolarkammde-fekten indiziert und erforderndann ein zweizeitiges Protokoll.Sie können vorhersagbar ge-plant werden.Mittels einer Risikoanalyse mussder implantologisch tätige Pro-thetiker klären, bei welchenvorliegenden anatomischen Ver-hältnissen er eine Erfolg ver-sprechendeVersorgung mit dementsprechenden Behandlungs-protokoll erreichen kann. Der Fokus der modernen ästhe-tischen Implantologie liegt da-bei auf der roten Ästhetik, alsoder Volumenerhaltung und dem-aufbau des Alveolarknochens,der Gingiva und der Papillennach der Extraktion des Zahnesund der Zerstörung des für denKnochenerhalt notwendigen Pa-rodontiums. Zur Verkürzung der

Behandlungszeiten zwischenExtraktion und definitiver pro-thetischer Versorgung wird im-mer häufiger eine Extraktion mitsofortiger Implantation ange-strebt. Durch die sofortige Implanta-tion sollte die Erhaltung desbukkalen Bündelknochens dasZiel der postextraktiven Implan-tattherapie sein. Leider gelingtes nicht vorhersagbar, den buk-kalen Bündelknochen bei derExtraktion zu erhalten unddurch eine Implantation zu sta-bilisieren. Gegen eine Sofort-implantation spricht in vielen

Fällen eine bestehende apikaleParodontitis. In der Literaturwird häufig zur Deckung vonlateralen Augmentationen eindurch vestibuläre Periostschlit-zung koronal verschobener Gin-giva-Mukosalappen empfohlen.Diese einfache Technik ist je-doch mit erheblichen Nachteilenfür die rote Ästhetik, wie z.B.Koronalverschiebung der muko-gingivalen Grenze und erheb-licher Schrumpfung der Gingivaverbunden.Da die „Guided-Bone-Regenera-tion“ (GBR-Behandlung) lautMeinung des Autors eine ge-

deckte Einheilung erforderlichmacht, wird in diesem Fallbe-richt eine mikrochirurgisch mo-difizierte OP-Technik gezeigt.Die sichere Deckung einer late-ralen Augmentation bei So-fortimplantation im Oberkieferwird ohne die ästhetisch nachtei-lige Verschiebung des vestibu-lären Gingiva-Periostlappensgewährleistet.

Material und Methode

Bei einer seinerzeit 54-jährigenweiblichen Patientin soll im Jahr

2008 der wurzelgefüllte undüberkronte Zahn 21 nach mehr-facher Wurzelspitzenresektionaufgrund einer persistierendenapikalen Parodontitis durch eineimplantatgetragene VMK-Kroneersetzt werden. Der Autor unddie Patientin entschließen sichgemeinsam nach erfolgter Risi-koaufklärung zu einer Sofort-implantation. Wegen des siche-ren Verdrehschutzes wird einSpline-Implantat® (Zimmer Den-tal) für die Einzelzahnversor-gung bevorzugt.Für die laterale Augmentationwird bovines Knochenersatzma-terial Bio-Oss® Spongiosa 2,0 g(Geistlich Biomaterials), Parti-kelgröße 0,25 bis 1 mm, und eineKollagenmembran Bio-Guide®

Membran 30 x 40 mm (GeistlichBiomaterials) verwendet. Die si-chere Abdeckung des lateralenAugmentats erfolgt durch einenpalatinal ge stielten Spalt-Roll-lappen. Der Lappen wird mit ei-nem mikrochirurgischen Set derFirma Stoma® präpariert. DerWundverschluss erfolgt mit Fä-den Stoma® 5-0. Nach der Extraktion des Zahnes21 zeigt sich nach Mobilisationeines bukkalen Gingiva-Periost-lappens eine große Dehiszenzder bukkalen Knochenlamelle(Abb. 1). Am Periost sind nochReste von Granulationsgewebeerkennbar (Abb. 2). Bei der Mo-bilisation des bukkalen Gingiva-Periostlappens wird auf Erhal-tung der Papillen geachtet. In pa-latinaler Angulation wird mitdem Finalbohrer eine Knochen-kavität präpariert (Abb. 3). Kno-chenspäne werden aufgefangenund mit dem mit Blut vernetztenBio-Oss® vermengt. Das Implan-tat wird primärstabil einge-schraubt (Abb. 4). Das Implantatwird an der vestibulären Dehis-zenz mit einem Gemisch aus

Ästhetik durch Mikrochirurgie und GTR in der ImplantologieDie Grundvoraussetzung für einen sicheren Erfolg einer Sofortimplantation im ästhetisch relevanten Oberkiefer-Frontzahn-Gebiet liegt in der

Modifikation von standardisierten Behandlungsprotokollen gemäß den vorliegenden anatomischen Verhältnissen durch einen implantologisch/parodontologisch erfahrenen Prothetiker. Im Fall des vorliegenden Beitrags wurde ein Ein-Behandler-Konzept favorisiert.

Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3

Abb. 1: Dehiszenz nach Extraktion von Zahn 21 nach Bildung des bukkalen Gingiva-Periostlappens erkennbar. Lappenbildung erfolgt mit Erhaltung der Papillen. – Abb. 2: Vollständige Darstellung der Knochendehiszenz. – Abb. 3:

Präparation des Implantatbettes in bukkaler Angulation.

Abb. 4 Abb. 5 Abb. 6

Abb. 4: Einbringen des Implantates. Hier noch mit Einbringhilfe. – Abb. 5: Implantat mit Einheilschraube und lateralem Augmentat. – Abb. 6: Divergierende Schnittführung für den palatinalen „Splitflap“.

Abb. 7 Abb. 8 Abb. 9

Abb. 7: Mikrochirurgische Präparation des „Periost-Bindegewebsflaps“. – Abb. 8: Kontrolle des Rolllappens auf ausreichende Mobilisation. – Abb. 9: Getrimmte Kollagenmembran.

Abb. 10 Abb. 11 Abb. 12

Abb. 10: Membran mittels Abdeckschraube fixiert. – Abb. 11: Periost-Bindegewebslappen wird über der Abdeckschraube des Implantates mikrochirurgisch verschlossen. – Abb. 12: Adaptation des bukkalen Lappens.

Abb. 13 Abb. 14 Abb. 15

Abb. 13: Vollständiger Wundverschluss. – Abb. 14: Provisorische Versorgung in situ. – Abb. 15: Wundbild nach einem Tag postoperativ. Fortsetzung auf Seite 10

WISSENSCHAFT & PRAXIS10 | www.pn-aktuell.de Nr. 5 | Oktober 2011

Knochenspänen und mit Blut be-netztem Knochenersatzmaterialgroßzügig abgedeckt (Abb. 5).Nun wird der palatinale Gingi-va-Periostlappen mikrochirur-gisch präpariert. Zwei diver-gierende Entlastungsinzisionenwerden unter Schonung der Pa-pillen nach palatinal geführt(Abb. 6). Dann wird ein Gingiva-Periostlappen gebildet. DieserLappen soll maximal verlängertwerden. Deshalb wird das Peri-ost soweit kranial wie möglichhorizontal geschlitzt. Nun kannein palatinaler „Splitflap“ (zudeutsch: Spaltlappen) präpa-riert werden (Abb. 7). Der perios-tale Anteil des „Splitflap“ wirdnach kaudal über das Implantatgeschwenkt, sodass die Implan-tatabdeckschraube vollständigvon dem derben Bindegewebs-/Periostlappen bedeckt werdenkann (Abb. 8). Die Membran wird gemäß derDefektmorphologie getrimmt(Abb. 9). Das Knochenersatzma-terial ist mit deutlichem Über-schuss um den bukkalen Halsdes Implantates erkennbar(Abb. 5 bis 7). Zur Befestigungder Membran dient die Abdeck-schraube des Implantats. AufMembrannägel zur weiteren Fi-xierung der Kollagenmembranwird verzichtet. Nun kann derperiostale Anteil des palatinalen„Splitflap“ mit den bukkalen Pa-pillen mikrochirurgisch vernähtwerden (Abb. 11). Der bukkale Gingiva-Periost-lappen wird ohne eine weite-re Periostschlitzung mit den Papillen und dem „Splitflap“ ver-näht (Abb. 12). Der vestibuläreLappen wird ohne weitere Peri-ostschlitzung mit dem oralen„Splitflap“ vernäht. Zur provi-sorischen Versorgung wird einherausnehmbares Provisorium

eingesetzt (Abb. 14). Schon ei-nen Tag nach der OP zeigt sichder sichere Wundverschluss(Abb. 15). Nach fünfmonatigerEinheilungszeit wird das Im-plantat freigelegt und definitivmit einer VMK-Krone versorgt.

Ergebnis

Das ästhetische Ergebnis nachder prothetischen Versorgungzeigt einen „scallopierenden“Verlauf der Gingiva. Es liegenkeine Asymmetrien bezüglichder Höhe und Dicke der Gingivavor. Im distalen Bereich derKrone 21 ist noch restliches Nar-bengewebe sichtbar. Die Korrek-tur der Narbe lehnte die Patien-tin ab.Wegen der notwendigen Ach-sendifferenz zwischen natür-licher Zahnachse und der Achsedes Implantates muss das Abut-ment den Winkel zwischen Im-plantat und prothetischer Ver-sorgung ausgleichen. Die defi-nitive prothetische Versorgungerfolgt mit einer zementiertenVMK-Krone. Diese Krone wurdevon der Firma Mundart® Bo-chum im indirekten Verfahrenhergestellt.

Diskussion

Die Sofortimplantation ist eineErfolg versprechende Methodemit vorhersehbaren Ergebnis-sen (Lang et al. 1994; Schwarz-Arad und Chaushu 1997; Häm-merle et al. 1998; Covani et al.2004). Die Erfolgs- und Über-lebensrate von Sofortimplan-taten liegt in der gleichen Größenordnung wie bei Implan-tationen in soliden Knochen(Gelb 1993; Grunder 2000; Go-mez-Roman et al. 2001; Gotfred-sen 2004; Schwarz-Arad et al.

2004). Da Botticelli et al. (2004) ineiner Studie an 18 Probandenvier Monate nach Sofortimplan-tationen einen Knochenverlustvon 1,9 mm auf der bukkalenSeite und 0,8 mm auf der oralenSeite publizierten, empfiehlt derAutor die Indikationen für eineGBR-Behandlung in ästhetischrelevanten Gebieten großzügigzu formulieren.Zur Risikoeinschätzung der ro-ten Ästhetik eignet sich am bes-ten die Einteilung nach gingiva-lem Biotyp: Es wird in dicker unddünner Biotyp unterschieden.Der dünne Biotyp ist bekannt-lich der komplikationsanfälli-gere Biotyp. Eine hohe Lachli-nie, das sogenannte „Gummy-

Smile“, ist ein weiterer Risiko-faktor für einen ästhetischenBehandlungsmisserfolg für Im-plantationen im Oberkiefer-Frontzahnbereich.Da Probleme mit der roten Äs-thetik in der Regel auf einenMangel und nicht auf ein Über-maß an vestibulären Knochenund Gingiva beruhen, sollte dieIndikation für eine laterale Aug-mentation vor allem bei dünnemBiotyp und hoher Lachlinie wei-ter gestellt werden.Im Falle eines Übermaßes an

Alveolarknochen oder Gingiva

kann dieses Problem einfachdurch Resektion oder Exzisiongelöst werden.Zur Auswahl eines Erfolg ver-sprechenden Operationsproto-kolles stellen Hämmerle undJung (2008) eine Defektklassifi-kation auf der Grundlage vonanatomischen Knochenverhält-nissen des Alveolarkamms vor:– Klasse 0 ist der solide Kiefer-

kamm ohne Extraktionsalve-ole und ohne Knochenresorp-tion. Eine GBR wird nötig,wenn eine bessere Kontur desKieferkamms erreicht werdensoll.

– Klasse I entspricht dem Kiefer-kamm mit intakter Extrak-tionsalveole. Obwohl Wilson

et al. (1998), Botticelli et al. (2004)und Cornelini et al. (2005) eineFormation neuen Knochens ineinem Spalt kleiner als 2 mmzwischen Implantat und aus-geheilten Knochen nachwei-sen konnten, empfehlen Häm-merle und Jung (2008) in ästhe-tisch relevanten Gebieten einelaterale Augmentation auchbei unversehrter Alveole. DennLekovic et al. (1997, 1998) undYilmaz et al. (1998) konntennach kombinierter GBR undImplantation geringere Re-sorptionsraten nachweisen.

– Unter die Klassen II und III fal-len Kieferkämme mit Dehis-zenzdefekten des bukkalenKnochens bei und nach derExtraktion. Bei diesen beidenKlassen machen Hämmerleund Jung (2008) die Indikationzur Sofortimplantation vomVorhandensein von 2 bis 3 mmsoliden apikalen Knochen alsVoraussetzung für eine ausrei-chende Primärstabilität desImplantats abhängig.

– Lediglich die Klassen IV und V,also die vertikalen und hori-zontalen Kieferkammdefekte,benötigen einen präimplanto-logischen Aufbau mit Kno-chenblöcken. Deshalb erfor-dern die Klassen IV und V einzweizeitiges Protokoll.

Diese Klassifikation gibt demZahnarzt wertvolle Anhalts-punkte für die Indikation derGBR im Rahmen einer Sofort-implantation. Des Weiteren zeigtdie Klassifikation deutlich,wann ein Knochenblock indi-ziert ist und eine Sofortimplan-tation besser unterbleiben sollte.Ausnahmen bilden hier kom-plette Aufbauten des Processusalveolaris mittels Beckenkamm-transplantaten.Leider gibt diese Klassifikationvon Hämmerle und Jung (2008)dem Zahnarzt keinen Anhalts-punkt zur Defektmorphologiedes Kieferknochens, wenn er ei-nen ein- oder mehrfach resezier-ten Frontzahn wegen einer per-sistierenden Entzündung durchein Implantat ersetzen möchte.Der Autor empfiehlt deshalbeine Modifikation der Klassifi-kation. Die Klasse II sollte inKlasse IIa und Klasse IIb unter-teilt werden. Mit der Klasse IIbwird dann die auf der Höhe derWurzelspitze gelegene Knochen-fenestration bezeichnet, wie ernach einer apikalen Parodontitistypisch ist. Die Indikation füreine laterale Augmentation istlaut Meinung des Autors bei jeder apikalen Fenestration ge-geben.Entgegen allgemeiner Empfeh-lung favorisiert der Autor statteiner an der natürlichen Zahn-achse orientierten nach oralverlagerte Implantation einemehr oral-angulierte Implanta-tionsrichtung. Achsdivergenzenzwischen Implantat und natür-lichen Zahnkronen erforderndann allerdings angulierte Abut-ments.

Fazit

Durch diesen Beitrag wurdegezeigt, dass Sofortimplanta-tionen auch bei beherdeten Zäh-nen, sofort nach der Extrak-tion einschließlich der lateralenAugmentation, Erfolg verspre-chend sind. Ein mikrochirur-gischer palatinaler „Splitflap“bringt ästhetische Vorteile beider GBR-Behandlung im Front-zahnbereich.

Dr. Günter LeugnerHerner Str. 36744807 BochumE-Mail: dr.g.leugner@t-online.dewww.zahndoc-leugner.de

Adresse

Abb. 20: Klassifikation von Knochendefekten als Richtlinie zur GBR-Technik und Material (Hämmerle und Jung,2008).

Abb. 16 Abb. 17 Abb. 18

Abb. 16: Implantat und Krone zu Anschauungszwecken mittels Abutment zusammengefügt. – Abb. 17: Eine Woche nach der Freilegung ist das angulierte Abutment in situ. – Abb. 18: 21 VMK-Krone nach dem Zementieren. – Abb. 19: Lateralansicht der definitiven Versorgung.

Abb. 19

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In der Praxis des Autors werdenregelmäßig Patienten behandelt,die eine längere parodontologi-sche Anamnese haben. Es han-delt sich um Patienten, die nichtselten ein gewisses Maß an Frus-tration aufgebaut haben, da sieverschiedene Formen der Paro-dontaltherapie erlebt haben undam Ende mit deren Ergebnisunzufrieden waren oder mit Re-

zidiven zu kämpfen hatten. Essoll gezeigt werden, wie auchunter den Bedingungen derniedergelassenen Praxis schwie-rige Situationen angegangen undausgeprägte Knochendefektetherapiert werden können, ins-besondere dann, wenn nachfol-gend eine gut abgestimmte„unterstützende Parodontalthe-rapie“ durchgeführt wird.

Ausgangssituation

Der Patient kam April 2005 zurfachlichen Beratung, insbeson-dere wegen der Situation amSchneidezahn 11, in unsere Pra-xis. Er berichtete, bereits seitJahren unter Zahnfleischent-zündungen zu leiden. Die Be-handlungen hätten in vorwie-gend symptomatischer Therapieeinzelner Taschen sowie mehr-fach wiederholter „geschlosse-ner PAR-Behandlungen“ be-standen. Diese hätten jedochimmer nur kurzfristige Besse-rungen gebracht.Die allgemeine Anamnese warbis auf eine eingestellte arte-

rielle Hypertonie unauffällig, einNikotinabusus lag nicht vor.

Diagnostik

Es erfolgte zunächst die Erhe-bung von Plaque- und Blutungs-indizes (API = 37 % und SBI =26 %) sowie des PSI-Codes (S1 =1, S2 = 4, S3 = 4, S4 = 4, S5 = 4,S6 = 4).Der Parodontalstatus wurde imMai 2005 erhoben (4-Punkt-Messung). Die Sondierungstie-fen betrugen zwischen 2 mmund 12 mm. An Zahn 11 lag eineZahn lockerung Grad I–II vor.Weitere Zahnlockerungen wa-ren nicht feststellbar. Zahn 47hatte Furkationsgrad I, Zahn 48Furkationsgrad II.

Röntgenbefund

Auf dem OPTG und den Zahnfil-men von 2005 war ein kombi-niert horizontaler und vertikalerKnochenabbau zu erkennen. Anden Zähnen 17 bis 13, 23, 25 bis27, 35, 34 und 31 bis 45 überwog

der horizontale Knochenabbau.An den Zähen 12, 11, 38, 37, 47und 48 lag ein vorwiegend verti-kaler Knochenabbau vor, der anden Zähnen 11 und 47 bis in dasapikale Wurzeldrittel reichte.

Mikrobiologischer Befund

Im Februar 2005 war alio locoeine mikrobiologische Diagnos-tik an den Zähnen 17, 12, 37 und47 durchgeführt worden. Die an-gewandte Methode zum Keim-nachweis war ein DNA-Nach-weis mittels Polymerase-Ketten-reaktion (PCR). Die mikrobiologische Diagnos-tik war in diesem Fall indiziert(Gemeinsame Stellungnahmeder DGP und der DGZMK zurmikrobiologischen Diagnostikin der Parodontitistherapie 10/2005), da der Patient trotz vor-angegangener Therapie progre-diente Attachmentverluste auf-wies.1,2

Die Ergebnisse zeigten eine ex-trem hohe Keimbelastung (mehrals 1 Mio. Keime) aller getestetenZähne mit den Keimen Porphy-

romonas gingivalis, Bacteroidesforsythus (aktuelle Benennung:Tanerella forsythensis) sowieleicht erhöhte Keimzahlen(1.000–10.000 Keime) für Trepo-nema denticola. Dem Patientenwurde mitgeteilt, dass eine Erhö-hung der Wirksamkeit der ein-gesetzten Antibiotika nur nachtemporärer Desintegration desBiofilms sinnvoll sei und daherparallel mit der erforderlichenParodontalbehandlung erfolgensolle.1 In Abstimmung mit denMikrobiologen wurde eine adju-vante Antibiotikatherapie mitMetronidazol 3 x 400 mg für achtTage geplant.

DiagnoseChronische Parodontitis in derschweren Form mit > 5 mm klini-schem Attachmentverlust (CAL).Das Ausmaß entspricht der ge-neralisierten Form (> 30 % derZahnflächen befallen).

PrognoseDie Prognose der Zähne 11, 38,37, 47 und 48 war aufgrund desAttachmentverlustes als frag-lich anzusehen. Die übrigen

Zähne hatten eine gute Pro-gnose.

Therapie

HygienephaseWegen der API-Werte von über30 % erfolgte im April 2005 diePZR aller Zähne sowie eine In-struktion zur effektiven Zahn-reinigung, insbesondere derInterdentalräume.

Systematische ParodontaltherapieDer Zahn 11 wurde mit einemEdelstahlnetz (Perfect splint®,Fa. Hager & Werken, Duisburg)und einem Flow-Composite un-ter Kofferdam dauerhaft ge-schient.

Operative Behandlung des OKAm Tag der Operation wurdeder Patient mit 20 mg Dexame-thason zur Ödemprophylaxeper os prämediziert und spülte unmittelbar vor Beginn der OPmit CHX-Lösung 0,1 % für 1 Mi-nute. Der Patient erhielt bereitseinen Tag vor der ers ten OP 3 x

WISSENSCHAFT & PRAXIS12 | www.pn-aktuell.de Nr. 5 | Oktober 2011

Die Behandlung von mehrwandigen Knochendefekten Die Therapie großer und mehrwandiger Knochendefekte allein mit Schmelzmatrixprotein stellt nur unzureichend auf die Schaffung von

Freiräumen für den durch GTR-Maßnahmen nachwachsenden Knochen ab. Dieses Problem kann durch Einbringen eines geeignetenKnochenaufbaumaterials vermieden werden.

Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3

Abb. 1 bis 3: Ansicht der Schneidezähne und des IV. Quadranten vor der Behandlung.

Abb. 8 Abb. 9 Abb. 10

Abb. 8 und 9: Situation an 12, 11 intra operationem (29.08.2005). Abb. 10 und 11: 47, 48 Z. n. GTR mit EMDOGAIN® und Augmentation mit NanoBone® (12.10.2005).

Abb. 5 Abb. 6 Abb. 7

Abb. 4: PAR-Status vor der Behandlung, 05/2005. – Abb. 5: OPTG vom 29.08.2005 (vor der Behandlung). – Abb. 6: Zahnfilmaufnahme von 12 (09.09.2004). – Abb. 7: Zahnfilmaufnahme von 47 (02.12.2004).

Abb. 11

Abb. 12 Abb. 13 Abb. 14

Abb. 12 und 13: Detailansichten der OK-Front und Zahn 11 von palatinal. Abb. 14 und 15: Zustand an 47 und 48 nach Behandlung (26.04.2006).

Abb. 15

400 mg Metronidazol per os, dieAntibiose wurde für insgesamtacht Tage fortgeführt. Hinsicht-lich der Antibiose sind kaum zu-sätzliche Effekte auf das Ergeb-nis der regenerativen Therapienachgewiesen worden.4

Die Zähne 12–21 und 25–27 wur-den durch Access-Flap und GTR-Behandlung mit EMDOGAIN®5,9

und NanoBone® (Korngröße0,6 mm) behandelt. Der Verwen-dung von EMDOGAIN® ist beider Versorgung mehrerer Kno-chendefekte während einer OPaus unserer Sicht sowohl auswirtschaftlichen ebenso wie aus Aspekten des Handlings ande-ren Membrantypen (z. B. PTFE-Membranen) deutlich überlegen.Die zusätzliche Verwendung ei-nes alloplastischen Knochen-ersatzmaterials diente hier dem„spacemaking“ bei ausgedehn-ten Knochendefekten. Die An-wendung von NanoBone® er-folgte wegen dessen hervorra-gender Materialeigenschaften(Hydrophilie, sehr hohe Poro-sität und rasche Biodegrada-tion). Die Zähne 17 – 15, 13, 22 und23 benötigten zu diesem Zeit-punkt keine weitere Therapie.

Operative Behandlung des UKDie zweite Operation, ebenfallsAccess-Flap, erfolgte Septem-ber und Oktober 2005 für dieZähne 31–33 und 37, 38 mitEMDOGAIN®1,4,7und xenogenemKnochenersatzmaterial (Parti-kelgröße 1–2 mm). Die Verwen-

dung dieses Knochenersatzma-terials diente ausschließlich dem„spacemaking“ bei den sehr weit-spannigen Defekten, wobei diegroßen Partikel hilfreich waren.Als weniger gut werteten wir diefehlende Biodegradation des xe-nogenen Materials. Wir gingenbeim Einsatz der Knochener-satzpartikel von der Schaffungeines künstlichen Hohlraumesrund um die Wurzel aus, der denzukünftig einwachsenden Gewe-ben Raum geben sollte. In der Literatur wird einem kom-binierten Einsatz von Schmelz-matrixproteinen und xenoge-nem Material keine bessereGTR-Wirkung als der reinen An-wendung von Schmelzmatrix-proteinen zugeschrieben.3,10

Die Behandlung des rechten UKumfasste Access-Flap und GTRmit EMDOGAIN® und Nano-Bone® (Partikelgröße 0,6 mm).Der Heilungsverlauf war un-kompliziert.

ParodontaltherapieNach Abschluss der aktiven Pa-rodontitistherapie wurde dem

Patienten dieTeilnahme am paro-dontologischen Recall empfoh-len. Wir empfahlen eine Wieder-vorstellung nach drei Monaten.Die Mundhygiene hatte sich indieser Zeit gebessert. Der API-Wert betrug 20,8 %, der SBI-Wert12,5 %. Zahn 48 hatte leider nichtdie erwartete Entwicklung ge-zeigt und wies jetzt einen Furka-tionsgrad III auf. Wegen wieder-holt aufgetretener Entzündun-gen haben wir dem Patientenzur Extraktion des Zahnes 48 ge-raten, da sowohl eine Tunnelie-rung als auch eine Prämolarisie-rung des Zahnes aufgrund deranatomischen Verhältnisse aus-schieden. Da der Patient eine po-sitive Einstellung zur UPT hatund regelmäßig erscheint, beste-hen gute Chancen, ihm seineZähne auch in den nächsten Jah-ren zu erhalten.Zitat aus NaGP „… Nach syste-matischer parodontaler Therapieschützen regelmäßige Teilnahmean der UPT sowie eine effektiveMundhygiene vor Zahnverlustund begünstigen die parodontaleSituation langfristig …“.8

Spätbefund

Im September 2008 wurde erneutein PAR-Status auf genommen.Die Sondierungstiefen betrugenzwischen 2 und 5 mm. Eine Son-dierungsblutung bestand nur anZahn 48, der inzwischen einenFurkationsgrad III aufwies.

Rekonstruktion

Die deutliche Rezession an Zahn11 führte im Gefolge zu ästheti-schen und phonetischen Proble-men. Die Verblockungen mitComposite in SÄT zwischen denZähnen 12, 11 und 21 brachenhäufig und waren unbefriedi-gend. Zahn 11 hatte sich nachdreieinhalb Jahren nach der Be-handlung so weit stabilisiert,dass wir einen Kronenblock 12,11 und 21 planten. Der vollkera-mische Kronenblock wurde imOktober 2008 fertiggestellt undführte zu einer deutlich besserenFunktion, Phonetik und Ästhe-tik.

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Dr. Stephan KressinDorfplatz 912526 BerlinTel.: 0 30/6 76 43 36E-Mail: info@perio-implants-berlin.de

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Abb. 16 Abb. 17

Abb. 16 und 17: Prothetische Rehabilitation 12 – 21 durch einen Kronenblock mit Keramikmaske für die fehlendeGingiva (10/2008).

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WISSENSCHAFT & PRAXIS14 | www.pn-aktuell.de Nr. 5 | Oktober 2011

hierbei in einer extrazellulärenMatrix erfolgreich gegen Che-motherapeutika sowie Immun-mechanismen abkapseln kön-nen. Die verschiedenen Dekon-taminationsverfahren (mecha-nisch, elektro-physikalisch,chemisch) reduzieren zwar dasInfektionsrisiko, ermöglichenbzw. bedingen jedoch oftmalskeine Knochenregeneration ander Implantatoberfläche. Dem-entsprechend konnte bislangkein zuverlässiges Behand-lungskonzept gegen Periimplan-titiden etabliert werden.

Therapiemöglichkeiten der Periimplantitis

Zur rein mechanischen Biofilm-entfernung stehen derzeit Plas-tik- und Titanküretten, speziellmodifizierte Arbeitsenden fürUltraschallsysteme, hochener-getische Laserlichtanwendungen,die antimikrobielle Photodyna-mische Therapie und Pulver-strahlverfahren zur Verfügung.Mit Plastik- oder Titankürettenwird jedoch nur eine unzurei-chende Reinigung, geschweigedenn Dekontamination der tex-turierten und durch die Schrau-benwindungen stark verwinkel-ten Implantatoberflächen, er-reicht. Darüber hinaus bestehtdas Risiko, mit Titankürettendie Oberfläche der Implantate zuverändern bzw. zu zerkratzen.Allerdings ist bei der Anwen-dung von Handinstrumenteneine Überwärmung der Titan-oberfläche nicht zu erwarten.8

Konventionelle Ultraschallsys-teme haben neben der Hitze-entwicklung an der Arbeits-spitze bei unzureichender Küh-lung9 den Nachteil der Aerosol-bildung.10

In den letzten Jahren sind einige,auf die Periimplantitisbehand-lung optimierte Ultraschallsys-teme mit modifizierten Ultra-schallansätzen (z. B. das Vector-System; Dürr Dental, Bietigheim-Bissingen, Deutschland, oderdas Piezon Master/Implant Clea-ning, EMS, Nyon, Schweiz), aufden Markt gebracht worden. Ineiner klinischen Untersuchungwurden bei der nichtchirurgi-schen Parodontaltherapie mitdem Vector-System nach sechsMonaten ähnliche Attachment-gewinne im Vergleich zu hand-

instrumentellem Scaling undWurzelglätten erzielt.11 In Bezugauf die Entfernung bakteriellerBiofilme von texturierten Im-plantatoberflächen zeigte dasVector-System signifikant bes-sere Ergebnisse verglichen mitPlastikküretten.8 Die Entwick-lung spezieller Polykarbonat-und Polyether-Etherketon-Faser-spitzen sollte hierbei die Be-schädigungen bzw. Veränderun-gen an der Implantatoberflächeverringern. Zur Dekontamina-tion von Implantatoberflächenwurden in den letzten Jahrenvermehrt auch Laserlicht-Sys-teme eingesetzt. Hierbei stehtinsbesondere das bakterizidePotenzial des Lasers auf patho-gene Mikroorganismen im Vor-dergrund.12,13 CO2-, Dioden- undEr:YAG-Laser scheinen für dieklinische Anwendung am bestengeeignet zu sein, da durch dieBestrahlung, in Abhängigkeitvon der Behandlungsdauer so-wie den Energieeinstellungen,eine schonende Instrumentie-rung der Implantatoberflächeerreicht werden kann.14,15,16

Bereits bei der Parodontitisthe-rapie konnte gezeigt werden,dass vor allem mit dem Er:YAG-Laser ein schonender Abtragsubgingivaler Konkremente vonder Wurzeloberfläche möglichist17,18 und zu einem signifikan-ten Attachmentgewinn führt.19,20

Darüber hinaus entfernte derEr:YAG-Laser bakterielle Bio-filme von texturierten Implan-tatoberflächen signifikant bes-ser als solche, welche mit demVector-Ultraschall-System odermit Handinstrumenten bearbei-tet wurden.8 Diese Ergebnissesind jedoch klinisch wenigerrelevant, als vermutet werdenkönnte. Die besseren Dekonta-minationsleistungen des Vector-Ultraschall-Systems und desEr:YAG-Lasers führten in pro-spektiven Untersuchungen nachdrei bzw. sechs Monaten zwarzu einer Reduktion des Sondie-rungsblutens (BOP) und zu ei-nem geringen klinischen Attach-mentgewinn. Allerdings wurdenmit Plastik- und Karbonküret-ten vergleichbare Ergebnisse er-zielt.21,22 Der CO2-Laser konnteklinisch ebenfalls zu einer offen-bar ausreichend wirksamen De-kontamination der Implantat-oberfläche beitragen.23,24

Bei der antimikrobiellen Photo-dynamischen Therapie (aPDT)wird eine lichtaktive Farbstoff-

lösung als Photosensibilisator indie periimplantäre Tasche ein-gebracht. Während der Einwirk-zeit von mindestens 60 Sekun-den diffundiert der Farbstoff inden Biofilm und lagert sich andie Bakterienmembran an. ImAnschluss erfolgt die Aktivie-rung des Photosensibilisatorsmithilfe einer niedrigenerge-tischen Laserlichtquelle. Dabeientstehen sogenannte Singu-lettsauerstoffmoleküle, welcheeine starke oxidative Wirkunghaben. Sie reagieren mit derBakterienmembran und schädi-gen diese dabei irreversibel.25,26,27

Hierdurch wird unmittelbar eineAbtötung der im periimplantä-ren Gewebe und auf der Implan-tatoberfläche befindlichen Keimeerreicht. Da die überschüssigeFarbstofflösung (nach der Ein-wirkzeit) lediglich mit sterilemWasser abgespült wird undnach der Laserlichtaktivierungkein weiterer Reinigungs- bzw.Auswaschvorgang stattfindet,verbleiben (zwar) abgestorbene,jedoch toxische Bakterienbe-standteile auf der Implantat-oberfläche sowie im periimplan-tären Gewebe. Eine Dekontami-nation findet somit nur bedingtstatt. Offensichtlich wirkt sichdieser Nachteil klinisch kaumaus, da auch die weiter oben be-schriebenen Behandlungsver-fahren im Vergleich zur Anwen-dung konventioneller Kunststoff-küretten hinsichtlich der kurz-und mittelfristigen Behandlungs-ergebnisse am Patienten keineerheblichen Verbesserungen be-wirken, obwohl davon ausgegan-gen werden kann, dass die kon-ventionellen Handinstrumenteeine nur unzureichende Dekon-tamination ermöglichen.Neben der rein physikalisch-mechanischen Bearbeitung derImplantatoberflächen werdenauch chemische Verfahren (z. B.die Applikation von Chlorhe-

xidinspüllösungen, Zitronen-säure, Wasserstoffperoxid, Na-triumhypochlorit, Listerine u. a.)zur Desinfektion der biofilmbe-siedelten Implantatoberflächeneingesetzt. In einer aktuellen klinischenUntersuchung wurden die Des-infektionswirkungen von Natri-umhypochlorit (1 %), Wasser-stoffperoxid (3 %), Chlorhexi-dinglukonat (0,2 %), Plax (Tri-closan 0,3 %), Listerine coolmintund Zitronensäure (40 %) unter-sucht.28 Alle getesteten Antisep-tika waren in der Lage, die Keim-belastung an Titanoberflächenzu reduzieren. Darüber hinauszeigten Listerine, Chlorhexidin-glukonat, Natriumhypochloritund Wasserstoffperoxid einebakterizide Wirkung gegenüberadhärenten Bakterien. Chemische Verfahren allein ha-ben aufgrund der zum Teil nurgeringen Durchdringungstiefedes Biofilms und der nur kurzenEffektdauer eine klinisch nichtausreichende desinfizierendeWirkung. Darüber hinaus würdeder partiell letale Biofilm von derImplantatoberfläche nicht ent-fernt werden, da der Reinigungs-effekt fehlt. An einer derartig,mit zum Teil „bakteriellem Tot-material“ benetzten Implantat-oberfläche kann keine Wieder-anheftung von parodontalemGewebe erwartet werden. In derRegel werden deshalb die reinmechanischen Dekontamina-tionsverfahren in Kombinationmit einer chemischen Kompo-nente angewendet (z. B. Chlor-hexidinspüllösungen und die An-wendung von Lasern oder Kü-rettage). Darüber hinaus bestehtdie Möglichkeit, nach mecha-nisch/chemischer Dekontami-nation der Implantatoberflächeein 1,5%iges Chlorhexidingel(0,5 % Chlorhexidindigluconatund 1 % Chlorhexidindihydro-chlorid) auf Xanthan-Basis

(ChloSite, Ghimas, Italien) di-rekt in den Defekt bzw. die Zahn-fleischtasche zu applizieren. Dieklinische Verweildauer in derbehandelten Zahnfleischtaschesoll zwei bis drei Wochen betra-gen. Über diesen Zeitraum wirdparallel zum Abbau des Gelsstetig Chlorhexidin freigesetzt,wodurch während der gesam-ten Phase Bakterien bekämpftwerden können. Dies könntesich vorteilhaft auf das Hei-lungsverhalten auswirken, dadie unmittelbar nach der de-konterminierenden Periimplan-titistherapie einsetzende Bio-filmneubildung an der Implan-tatoberfläche erschwert wird.Andererseits konnten neuereUntersuchungen zeigen, dassChlorhexidin einen negativenEinfluss auf die Fibroblasten-proliferation ausübt und somitwomöglich die Bildung von Re-attachment behindert wird.29

Hier sind kontrollierte, prospek-tive klinische Untersuchungennotwendig, um die klinischeWirksamkeit überhaupt beur-teilen zu können. Neben den be-reits beschriebenen Dekonta-minationsverfahren sollte einejüngst überarbeitete bzw. weiter-entwickelte Methode zur Bio-filmentfernung, nämlich die nie-drigabrasive Pulverstrahltech-nik, nicht unerwähnt bleiben.Pulverstrahlgeräte sind bereitsseit Jahren im Rahmen der su-pragingivalen Anwendung ins-besondere bei der professionel-len Zahnreinigung erfolgreichim Einsatz. Die Indikationser-weiterung auf subgingivale mitBiofilm belastete Oberflächenwar seinerzeit mit erheblichenNachteilen assoziiert, da geeig-nete Instrumentenansätze nichtverfügbar waren und als Strahl-gut ausschließlich Natriumbi-karbonat-Pulver benutzt wer-den konnte. Hieraus resultierteeine unzureichende Reinigungs-

Periimplantitis – erfolgreich behandelbar?

Abb. 1: Übersichtsaufnahme einer 84-jährigen Patientin neun Jahre post implantationem mit klinisch diagnostizierter periimplantärer Mukositis sowie etablierter Peri-implantitis an den beiden in den Prämolarenregionen 14/24 befindlichen Implantaten. – Abb. 2: Die einteilige, festsitzende Oberkieferversorgung bedingt eine nur subop-timale Mundhygiene in den verblockten Anteilen, den gingivanahen Übergangsbereichen zwischen Implantataufbau/Brücke und unterhalb der Extensionsbrückenglieder.Die klassischen Entzündungszeichen waren im Bereich der periimplantären Gingiva trotz alledem nur schwach ausgeprägt.

Fortsetzung von Seite 1

Abb. 3: Die Pulverstrahldüse sollte in einem Abstand von ca. 5–10 mm zur Biofilm/Zahnstein belasteten Oberfläche geführt werden. Die Absaugung des kontaminierten Strahlguts sollte möglichst nahe der Pulverstrahldüse entgegen der Strahlrichtung erfolgen. – Abb. 4: Unmittelbar nachder Pulverstrahl-Reinigung waren nur geringe Blutungen im Bereich der Zahnfleischsulki sichtbar. Nach einer antiseptischen Mundspülung (beispielsweise mit einer Chlorhexidinlösung) ist die Behandlung der periimplantären Mukositis beendet. – Abb. 5: Für die minimalinvasive, ge-schlossene Periimplantitisbehandlung wurde eine speziell auf die Taschenmorphologie optimierte Instrumentenspitze für die effektive Pulverstrahlanwendung in der Tiefe der Tasche eingesetzt (Perio-Flow, EMS). – Abb. 6: Die Pulverstrahlanwendung innerhalb der Zahnfleischtasche solltehöchstens fünf Sekunden lang andauern. Aufgrund des geringen Austrittdrucks wird die Behandlung in der Regel nicht als schmerzhaft empfunden.

Abb. 3 Abb. 4 Abb. 5 Abb. 6

Abb. 1 Abb. 2

Nr. 5 | Oktober 2011 www.pn-aktuell.de | 15WISSENSCHAFT & PRAXIS

möglichkeit der texturierten Im-plantatoberflächen und darüberhinaus bestand die Gefahr einerEmphysembildung.30,31,32

Diese Probleme wurden mittler-weile weitestgehend gelöst. Dasunlösliche Natriumbikarbonat-Pulver wurde durch lösliches,weniger abrasiv wirkendes Gly-zin-Pulver (z. B. Air-Flow powderPerio, EMS, Nyon, Schweiz)ersetzt. Die Reinigungs- bzw.Dekontaminationswirkung anImplantatoberflächen dieser (ca.25 µm großen) aus der Amino-säure Glyzin bestehenden Kris-talle ist signifikant besser imVergleich zu konventionellenHandinstrumenten und Ultra-schallscalern.33,34,35 Darüber hin-aus konnte in einer klinischenUntersuchung gezeigt werden,dass das Glyzin-Pulver im Rah-men des Strahlverfahrens keinenegativen Effekte auf das um-gebende Weichgewebe ausübte.Im Vergleich hierzu bewirktenkonventionelle Handinstrumenteeine erhebliche Traumatisierungder angrenzenden Weichgewebe.36

Die Entwicklung neuer Instru-mentenansätze insbesondere fürdie geschlossene Parodontitis-und Periimplantitistherapie(Perio-Flow Handstück für Air-Flow Master, EMS) ermöglichtnunmehr eine effiziente Reini-gung der Implantatoberflächebei einer weitestgehend atrau-matischen, geschlossenen Vor-gehensweise.37 Das spezielleDesign der Instrumentenspitzeführt zu einer horizontalen Um-lenkung des Pulverstrahls undzu einer erheblichen Druckre-duktion, sodass die Gefahr derEmphysementstehung äußerstgering sein dürfte. Bisher wurdemit diesen Instrumentenansät-zen noch keine Emphysembil-dung beobachtet.37 Tatsächlichermöglicht diese Therapieme-thode eine drei- bis fünfmalkürzere Behandlungsdauer mitsignifikant weniger Schmerzenfür den Patienten verglichenmit konventionellen Handin-strumenten.37 Allerdings kannauch mit der niedrigabrasivenPulverstrahltechnik selbst kurz-fristig betrachtet keine verbes-serte Keimreduktion erreichtwerden, da der erneute mikro-biologische Befund (sieben Tagenach Therapie) eine vergleich-bare Keimbelastung bei den mitHandinstrumenten oder Pulver-strahltechnik behandelten Pa-tienten zeigte.37 In der nachfol-genden Falldarstellung werdenBehandlungskonzepte zur De-kontamination biofilmbesiedel-ter Implantatoberflächen mitniedrigabrasiver Pulverstrahl-technik vorgestellt.

Therapie der periimplantären Mukositisund Periimplantitis

Bei dem vorgestellten Fall han-delte es sich um eine 84-jährigePatientin, welche neben einervor Kurzem diagnostiziertenParkinson-Erkrankung eine un-auffällige Allgemeinanamnese

zeigte. Die Patientin wurde neunJahre zuvor in Ober- und Unter-kiefer mit zahlreichen Implanta-ten und festsitzendem Zahn-ersatz versorgt (Abb. 1). ImOberkiefer wurde seinerzeiteine vollständig verblockte Brü-ckenkonstruktion mit Exten-sionsgliedern im Molarenbe-reich eingesetzt. Im Unterkieferwaren hingegen eine Frontzahn-brücke auf noch vorhandenenRestzähnen sowie bilateral ver-blockte Implantatkronen inden Seitenzahnbereichen vor-handen. Die Patientin zeigte eineden Reinigungsmöglichkeitender festsitzenden prothetischenVersorgungen entsprechendesowie altersbedingt akzeptableMundhygiene. Im Bereich derVerblockungen, der ÜbergängeKrone/Abutment sowie Abut-ment/Implantatschulter und ins-besondere der Extensionsglie-der im Oberkiefer konnte jedochoffensichtlich keine ausrei-chende Biofilmentfernung durchdie Patientin sichergestellt wer-den (Abb. 2). Interessanterweisezeigte das periimplantäre Weich-gewebe trotz alledem eine nurgering ausgeprägte Entzün-dungsreaktion. Offenbar ver-fügte die Patientin über einehervorragende immunologischeKompetenz, da es bereits übereine Zeitspanne von neun Jah-ren zu keinen größeren Hart-und Weichgewebeverlusten ge-kommen war. Lediglich an denbeiden in der Prämolarenregionbefindlichen, vergleichsweisekurzen Implantaten im Oberkie-fer konnte ein Knochenabbaubis zur Hälfte der Implantat-länge ermittelt werden (Abb. 1). Im Hinblick auf das Alter derPatientin sowie ihrer physi-schen Belastbarkeit und der bis-her gezeigten immunologischenLeistungsfähigkeit der Weich-und Hartgewebe wurde der ge-schlossenen Therapie der Vor-zug gegeben. Hierbei wurdenmithilfe eines niedrigabrasivenGlyzin-Pulvers (Air-Flow PulverPerio, EMS) im Pulverstrahlver-fahren (Air-Flow Master, EMS)alle sichtbar mit Plaque undZahnstein kontaminierten im-plantatnahen Oberflächen ge-reinigt (Abb. 3). Der Pulverstrahlmusste hierbei für nur einigeSekunden in schrägem Winkelauf die zu dekonterminierendeOberfläche gerichtet werden,sodass die gesamte Behandlungnur wenig Zeit erforderte. Darüber hinaus ist in der Regelkeine lokale Anästhesie erfor-derlich, da das Pulverstrahlver-fahren nur selten Schmerzenverursacht. Die Blutungsnei-gung der angrenzenden Gingivawar in Abhängigkeit vom Ent-zündungszustand relativ gering(Abb. 4). Abschließend erfolgteeine antiseptische Spülung (imvorliegenden Fall mit Chlorhexi-dindigluconatlösung 0,2%) dergereinigten Oberflächen undZahnfleischtaschen. Die Peri-implantitisbehandlung an denbeiden endständigen, in der Prä-

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molarenregion befindlichen Im-plantaten erfolgte mithilfe ei-nes speziell hierfür optimiertenHandstücks und Instrumenten-ansatzes (Perio-Flow Handstückund Düse, EMS; Abb. 5). Die In-strumentenspitze besteht aus ei-nem dünnen, konisch-pyramidalgeformten Hohlkörper, welcherkurz vor dem (für das Glyzin-Pulver) verschlossenen Endedrei kleine Austrittsperforatio-nen im Winkel von jeweils 120 °zueinander besitzt. Der Pulver-strahl wird somit vollständig inhorizontale Richtungen umge-lenkt und gleichzeitig der Aus-trittsdruck erheblich vermin-dert. Am Ende der Instrumen-tenspitze tritt hingegen Wasseraus, sodass ein wirksames Her-ausspülen des dekontaminier-ten Glyzin-Pulvers vom Fundusder Zahnfleischtasche ausge-hend gewährleistet wird. DiePulverapplikation sollte proZahnfleischtasche eine Dauervon fünf Sekunden nicht über-schreiten (Abb. 6). Während desgesamten Pulverstrahlvorgangsmuss eine effiziente Absaugungsichergestellt werden. Abschlie-ßend wurden die Taschen mit ei-ner antiseptischen Mundspül-lösung (Chlorhexidindigluconat0,2 %) gespült, um die dekonta-minierende Wirkung zu steigernund in den Zahnfleischtaschenverbliebene Pulverreste heraus-

zuspülen. In der Zahnfleisch-tasche zurückbleibende Pulver-reste auf Glyzin-Basis sind je-doch unkritisch, da sie innerhalbkurzer Zeit abgebaut werden.

Fazit

Die Behandlung der periimplan-tären Mukositis und der Periim-plantitis beschränkt sich heut-zutage immer noch hauptsäch-lich auf die Reinigung bzw.Dekontamination der freiliegen-den, mit pathogenen Mikroorga-nismen besiedelten Implantat-oberflächen. Die biofilmzerstö-rende Wirkung beschränkt sichbei allen verfügbaren Verfahrenauf den Zeitpunkt der Anwen-dung. Der nachfolgende und be-gleitende Einsatz von Antisep-tika ermöglicht leider keinenennenswerte Verlängerung derKontaminationsfreiheit.Die Tatsache, dass einige Me-thoden eine initial bessere De-kontamination ermöglichen (ins-besondere niedrigabrasive Pul-verstrahl- und Laserlichtver-fahren), darf nicht darüberhinwegtäuschen, dass bereitsunmittelbar nach der Therapieeine Neubesiedelung der gerei-nigten Implantatoberflächen be-ginnt und ein Reattachment derperiimplantären Gewebe nurin sehr eingeschränktem Maßewahrscheinlich bzw. primär vonder Leistungsfähigkeit des pa-

tienteneigenen Immunsystemsabhängig ist. Praktisch nichtwirksam behandelbar sind die-jenigen Patienten, welche trotzeiner guten Mundhygiene eineParodontitis aufgrund eines par-tiell kompromittierten Immun-systems entwickeln. Geradediese Patienten werden jedochlangfristig betrachtet ihre Zähneverlieren und dann den Wunschnach festsitzendem Zahnersatzäußern. Im Rahmen der sich im-mer stärker präventiv ausrich-tenden Zahnheilkunde und derdamit in der Bevölkerung stetigverbessernden Mundhygiene istes zukünftig zu erwarten, dassvor allem diese immunologischbeeinträchtigten Patienten fürImplantatversorgungen übrigbleiben. Die fundamentale Pro-blemstellung, nämlich die Opti-mierung der wirtseigenen Im-munantwort auf die parodontal-pathogenen Keime, wurde bisherleider nicht einmal ansatzweisegelöst. Deshalb sind sowohl Pa-rodontitis- als auch Periimplan-titisbehandlungen für solchePatienten insbesondere langfris-tig betrachtet oftmals nur wenighilfreich bzw. können den Zahn-bzw. Implantatverlust nichtverhindern. Die parodontalpa-thogenen Keime spielen eineSchlüsselrolle im Ursachen-komplex der Parodontitis-/Peri-implantitisentstehung. Die effi-ziente Eliminierung dieser Erre-ger wird daher allgemeinhin als

besonders wichtig angesehen.Tatsächlich wird jedoch nur einepartielle Keimreduktion für einekurze Zeitspanne auf wenigenausgewählten Oberflächen inner-halb der Mundhöhle erzielt bzw.erzielbar sein. Die hierfür ver-fügbaren Verfahren unterschei-den sich erheblich in Bezug aufdie Einfachheit und die Zeiteffi-zienz der Anwendung, den mit-unter schmerzvollen Nebenwir-kungen für den Patienten unddem erreichbaren, initialen De-kontaminationsgrad. Handin-strumente (beispielsweise Plas-tikküretten) sind zwar günstig inder Anschaffung, jedoch sehrzeitintensiv in der Anwendung,bei initial geringer biofilment-fernender Wirksamkeit und ver-gleichsweise traumatisierendenEffekten auf die angrenzendenWeichgewebe, was für den Pa-tienten sehr unangenehm wer-den kann. Mit einigem apparati-ven Aufwand kann beispiels-weise mithilfe des niedrigabra-siven Pulverstrahlverfahrensimmerhin eine kaum schmerz-hafte und zeitlich erheblich ver-kürzte Behandlung bei einerbesseren initialen Dekontami-nationsleistung erreicht werden.Wird der Patient aus der Praxisentlassen, kann dieser in der Re-gel die betroffenen Oberflächennicht einmal ansatzweise imRahmen der täglichen Mundhy-giene weiterführend reinigen,sodass in den meisten Fällen

eine Neubesiedelung innerhalbkurzer Zeit stattfindet und oftdie Ausgangswerte der Keim-belastung vor Therapiebeginnerreicht werden.37,38,39 Mögli-cherweise könnte jedoch in na-her Zukunft eine latente Keim-reduktion und damit Entzün-dungsvermeidung insbesonderebei den immunologisch partiellkompromittierten Patienten durchdie Modifikation der Implantat-oberfläche mit Nanosilberpar-tikeln erreicht werden. Erste wissenschaftliche Ergeb-nisse konnten eine antibakte-rielle Wirkung bzw. erheblichverminderte Biofilmbildung aufdiesen Nanosilberpartikel-opti-mierten Implantatoberflächenbei gleichzeitig uneingeschränk-ter Biokompatibilitätund Osseointegrationzeigen.40, 41,42

WISSENSCHAFT & PRAXIS16 | www.pn-aktuell.de Nr. 5 | Oktober 2011

OA Dr. med. dent. Jan MüllerAbteilung für Zahnerhal-tungskunde und Parodon-tologie, CharitéCentrum 3für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Charité – Universitätsmedizin BerlinAßmannshauser Str. 4–6, 14197 BerlinTel.: 0 30/4 50 66 23 58Fax: 0 30/4 50 56 29 32E-Mail: jan.mueller@charite.dewww.kons-paro.charite.deCo-Autor: Prof. Dr. Dr. A. M. Kielbassa

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Nr. 5 | Oktober 2011 www.pn-aktuell.de | 17WISSENSCHAFT & PRAXIS

Der Zahnschmelz und der Zahn-halteapparat bieten den Bakte-rien im Mund eine geeigneteBesiedlungsoberfläche. Angela-gerte Zuckerbestandteile begüns-tigen die Ansiedlung zusätzlich.Im Mund sind die Bakterien über-wiegend in einem Biofilm orga-nisiert – einer dünnen Schleim-schicht, in die verschiedeneMikroorganismen eingebettetsind. Biofilme sind immer nacheinem ähnlichen Prinzip aufge-baut: auf einer geeigneten Ober-fläche setzen sich die ersten Bak-terien, die Primärbesiedler, fest.Daraus entwickeln sich kleineKolonien, die makromolekulareSubstanzen ausscheiden. Dasbietet wiederum anderen Bakte-rienarten, den Sekundärbesied-lern, geeignete Lebensbedingun-gen. Die Sekundärbesiedler la-gern sich an und der Biofilmwächst – bis zu einer maximalenDicke, bei der sich Biofilmbil-dung und Abtrag die Waage hal-ten. Ein Biofilm kann mehrereHundert verschiedene Bakterien-arten enthalten, die dort gute Le-bensbedingungen vorfinden. DieBakteriengemeinschaft versorgtsich gegenseitig mit Nährstoffenund die sie umgebende Schleim-

schicht schützt vor Zugriffen vonaußen. Im Biofilm sind die Bakte-rien deshalb auch weniger emp-findlich gegenüber Antibiotika.

Erreger der Parodontitis

Handelt es sich bei den Bakterienum die normale Mundflora, istdie Biofilmbildung an Zahn-schmelz und Zahnhalteapparatkein Problem; sie kann sogar ei-nen gewissen Schutz vor patho-genen Bakterien bieten. Strepto-coccus mitis, Streptococcus sali-varius und Streptococcus san-guinis sind typische Bewohnereiner gesunden Mundhöhle. Beieiner Parodontitis ist das Keim-spektrum in der Mundhöhle je-doch verändert: statt der gram-positiven, fakultativ anaerobenBakterien herrschen bei einerParodontitis die gramnegativenAnaerobier vor. Porphyromonasgingivalis, Fusobacterium nucle-

atum, Parvimonas micra, Strep-tococcus intermediusund Aggre-gatibacter actinomycetemcomit-ans sind typische Keime, die miteiner Parodontitis assoziiert sind.Sie befinden sich vor allem ininfizierten Wurzelkanälen undsubgingivalen Taschen. Bei derParodontitis handelt es sich alsodurchaus um eine Infektions-krankheit. Neben der Parodonti-tis sind die Erreger auch für diePeriimplantitis verantwortlich.

Brückenkeime bereiten den Weg

Eine Verschiebung hin zu einerParodontitis auslösenden Bakte-riengemeinschaft geschieht nichtvon heute auf morgen. Zuerstsiedeln sich fakultativ anaerobe,moderat pathogene Brücken-keime an, die den aggressivenParodontitiserregern den Wegbereiten. Durch ihren Stoffwech-sel schaffen die Brückenkeimeden klassischen Parodontitiser-regern eine ökologische Nische.Denn die eigentlichen Parodonti-tiserreger verfügen über einenstrikt anaeroben Stoffwechselund sind sehr anspruchsvoll. Ha-

ben die Parodontitiserreger ge-eignete Lebensbedingungen vor-gefunden, vermehren sie sich.Dabei wirken sie als bakterielleAntigene. Sie produzieren Lipo-polysaccharide, die die Bildungvon proinflammatorischen Zyto-kinen auslösen, und es kommtzur typischen Entzündungsreak-tion. Außerdem verfügen die Pa-rodontitiserreger über Virulenz-faktoren und bilden Toxine undabbauende Enzyme. Entspre-chend kommt es meist zu Sondie-rungsblutungen und tiefen Zahn-taschen, wenn die aggressivenParodontitiserreger nachweisbarsind.

Risiko für Schlaganfallund Herzinfarkt

Die Folgen einer Parodontitisoder Periimplantitis sind nichtauf den Verlust der Zähne oderZahnimplantate begrenzt. Die

Parodontitiserreger und ihre To-xine können in den Körperstreuen und den Ausbruch vonAllgemeinerkrankungen begüns-tigen. Bei Parodontitispatientensind Schlaganfälle dreimal sohäufig wie bei Gesunden und dasHerzinfarkt-Risiko steigt um 25Prozent. Diabetes, Rheuma undAtemwegsleiden kommen eben-falls häufiger vor. Außerdem er-höht sich bei Schwangeren miteiner Parodontitis das Risiko ei-ner Frühgeburt auf das 7,5-Fache.Nach Einschätzungen von Ex-perten gehen in den USA etwa18 Prozent der untergewichtigenund zu früh geborenen Kinderauf eine Parodontitis zurück. FürEuropa liegen noch keine ver-gleichbaren Zahlen vor.

Handlungsbedarf bei starkerhöhten Keimzahlen

Über die Bakterienzusammen-setzung in der Zahntasche lässtsich eine beginnende Parodonti-tis aufdecken und behandeln,noch bevor die ersten Symptomeaufgetreten sind. Bei einer fortge-schrittenen Parodontitis erlaubtder Erregernachweis eine ge-zielte Therapie gegen die vorlie-genden Erreger. Mithilfe derParoCheck-Diagnostik lassensich die verschiedenen Parodon-titiserreger wie Aggregatibacter,Porphyromonas und Prevotellanachweisen – unabhängig vonderen Lebensfähigkeit in derKultur. Zusätzlich gibt der Paro-Check Therapieempfehlungen,die auf dem individuellen Befundbasieren. Die Therapieempfeh-lungen beschränken sich nichtauf die verschiedenen Formender Antibiotikabehandlung, son-dern berücksichtigen auch dieTherapiemöglichkeiten mit äthe-rischen Ölen und Parovaccinen.

Diagnostik der Parodontitiserreger

In der gezeigten Abbildung istein ParoCheck-Musterbefunddargestellt. Die verschiedenenBakterienarten sind jeweils miteiner Farbcodierung versehen.Die Farben entsprechen den ver-schiedenen Clustern, denen dieBakterien zugeordnet sind; dieBakterienarten der einzelnenCluster treten meist gemeinsamauf. Die Cluster in den FarbenBlau, Grün und Gelb enthaltenvor allem Brückenkeime, die denaggressiven Parodontitiserregerngeeignete Lebensbedingungenverschaffen. Im gelben Clusterbefinden sich Brückenkeime, diezum Teil selbst schon pathogensein können. Bei den rot markier-ten Bakterien handelt es sichum die klassischen, hochgradigpathogenen Parodontitiserreger.Sind die aggressiven Parodon-

titiserreger in stark erhöhterKeimzahl nachweisbar, ist eineTherapie angezeigt. Sind aus-schließlich Brückenkeime in ho-her Zellzahl vorhanden, kanneine Eradikation der Brücken-keime verhindern, dass sich dieaggressiven Parodontitiserregerüberhaupt ansiedeln. Der Nachweis einer Bakterien-verschiebung im Mund deckteine schleichende, häufig unbe-merkt verlaufende Parodontitisauf, noch bevor es zu den entspre-chenden Symptomen kommt.Die Bestimmung der einzelnenBakterienarten ermöglicht eineerregerspezifische Therapie; dieTherapieform lässt sich dabeiindividuell auf die Bedürfnissedes Patienten abstimmen.

Die Alternative: ätherische Öle

Der Befund des ParoCheck ent-hält bereits Empfehlungen fürAntibiotika und ätherische Öle,die gegen die nachgewiesenenErreger wirken. Denn nicht nurAntibiotika hemmen die aggres-siven Parodontitiserreger imWachstum, auch bestimmte äthe-rische Öl wirken gegen die Pa-rodontitiserreger. Mithilfe desAromatogramms lässt sich ge-zielt herausfinden, welche ätheri-schen Öle die nachgewiesenenErreger im Wachstum hemmen.

Dr. Andreas Schwiertz, Leiter derAbteilung Forschung und Ent-wicklung am Institut für Mikro-ökologie in Herborn, erläutert,wie das Aromatogramm funktio-niert: „Unsere Mitarbeiter strei-chen die isolierten Erreger aufNährböden aus und legen dannPlättchen darauf, die verschie-dene ätherische Öle enthalten.“Anschließend komme der Nähr-boden in einen Brutraum, bis eindichter Bakterien- oder Pilzrasengewachsen ist. „Ist ein ätheri-sches Öl gegen den ausgestriche-nen Erreger wirksam, bildet sichein Hof um das Plättchen. In die-sem Hof kann der Erreger nichtwachsen“, erklärt Schwiertz wei-ter. Die wirksamsten ätherischenÖle können dann für eine gezielteTherapie gegen die vorliegendenErreger eingesetzt werden. ZurBehandlung der Parodontitis eig-nen sich Mundwasser mit denentsprechenden Ölmischungen,die der Apotheker zubereitet.

Parodontitis erkennen – bevor sich Symptome manifestierenDie Bakterien in der Mundhöhle entscheiden über Gesundheit und Krankheit der Zähne und des Zahnhalteapparats. Während für die Zahnkaries vorallem das Bakterium Streptococcus mutans verantwortlich ist, richtet bei der Parodontitis eine ungesunde Mischung aus verschiedenen Parodonti-

tiserregern den Schaden an. Der diagnostische Nachweis der Parodontitiserreger und der Brückenkeime ermöglicht ein frühzeitiges Handeln.

ParoCheck Untersuchungsbefund HerbornProbenmaterial: 17, 24, 27, 37, 47 11.09.2010

hochgradig pathogen*stark pathogen*mäßig pathogen*Begleitkeim*nach Socransky & Haffajee (2006) Periodontology 2000, 38: 135–187

Normbereicherhöhte Keimzahlstark erhöhte Keimzahlsehr stark erhöhte Keimzahl

Therapie

DNS-Nachweis

Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus) positiv

TherapiePorphyromonas gingiva is positiv

TherapieTreponema denticola positiv

Prevotella intermedia negativ

Peptostreptococcus micros negativ

TherapieCampylobacter rectus/showae positiv

TherapieFusobacterium nucleatum positiv

Aggregatibacter actinomycetemcomitans negativ

Eikenella corrodens negativ

Actinmyces viscosus negativ

Klassische Therapie

Antibiotika Parodontopathien Dosierung

Clindamycin Agressive PASchwere chronische PA, speziell mit Knochenabbau

4 x täglich 300 mg7 Tage

oder

Metronidazol Agressive PASchwere chronische Pa

3 x täglich 400 mgüber 7–8 Tage

oder

Ciprofloxian Agressive PASchwere chronische Pa

2 x täglich 250 mgüber 10 Tage

Substanz Dosierung

Lemongras 5 Tropfen

Palmrosa 10 Tropfen

Thymian 10 Tropfen

Propolistinktur 5 ml

Individuelle Grundmischung für den vorliegenden Befund

l

Mikrobieller Befund mit individuellen Therapieempfehlungen.

Menschliche Zähne. Foto: © Sebastian Kaulitzki

Auf den Lüppen 835745 Herborn Tel.: 0 27 72/98 12 47Fax: 0 27 72/98 11 51 E-Mail: paro@mikrooek.dewww.mikrooek.de

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RECHT18 | Nr. 5 | Oktober 2011

Was für ein Fall lag der Entscheidung des Gerichtszugrunde?

Der Kläger suchte nach einemSturz die Notaufnahme auf. NachAnfertigung von Röntgenauf-nahmen wurde die Prellung derrechten Hand diagnostiziert. DieBehandler konnten auf demRöntgenbild keine Fraktur er-kennen. Die Prellung wurde miteinem Voltaren-Salbenverbandbehandelt und dem Kläger dieSchonung des Armes auferlegt.Wenn die Schmerzen nach einerWoche nicht besser würden,sollte er wiederkommen. Nachdem die Schmerzen meh-rere Wochen nicht nachließen,suchte der Kläger einen Orthopä-den auf. Nach einer Röntgen-untersuchung stellte dieser einenKahnbeinbruch fest. Diese Dia-gnose wurde am darauffolgen-den Tage bei einer Computerto-mografie bestätigt. Daraufhinunterzog der Kläger sich einerOperation, bei der eine offeneReposition und Osteosyntheseder Fraktur mittels einer Herbert-Schraube sowie eine Knochen-transplantation mittels Spon-giosa vom rechten Beckenkammerfolgte. Der Kläger verklagte seine Be-handler und warf ihnen dabeivor, sie hätten den Bruch desKahnbeins behandlungsfehler-haft nicht erkannt und ihn außer-dem zu einer Nachuntersu-chung einbestellen müssen, daein Bruch eben nicht hätte ausge-schlossen werden können. DasGanze sei ein grober Behand-lungsfehler. Das Einsetzen derHerbert-Schraube sowie dieKnochentransplantation seienvermeidbar gewesen. Die ersteInstanz hat die Klage abgewie-sen. Die zweite (das OLG Mün-chen) ebenfalls.

Fehlerhafte Diagnose

Das Gericht ging sachverständigberaten davon aus, dass bereitsbei der ersten Untersuchungdurch die Beklagten ein Kahn-beinbruch gegeben war. Gleich-wohl war das Nichtdiagnostizie-ren nicht behandlungsfehlerhaft.Der Röntgenuntersuchung wardie erforderliche Druckuntersu-chung vorangegangen. Der Sach-verständige erklärte hierzu, ausder später diagnostizierten Frak-tur könne jedoch nicht derSchluss gezogen werden, dass beieiner klinischen Untersuchungam Unfalltag die Fraktur hätte er-kannt werden müssen. Er führteweiter aus, dass, sofern ein stabi-ler Bruch vorliegt, durch die Er-zeugung der Mikrobewegungenauf dem Kahnbein kein Schmerzausgelöst werden kann. Erstwenn der Bruch instabil wird, seieine Schmerzauslösung möglich.

Tatsächlich konnte auch derSachverständige auf den Rönt-genaufnahmen des Unfalltageskeinen Bruch feststellen. Dies zu-sammen mit der bewiesenen er-forderlichen Druckuntersuchungdurch die Behandler, konnte einBehandlungsfehler trotz falscherDiagnose ausgeschlossen wer-den. Der Leitsatz des OLG Münchenhierzu lautet: „Hat ein Arzt aufvon ihm gefertigten Röntgenbil-dern eine Kahnbeinfraktur nichterkannt, so kann ihm dies nichtzur Last gelegt werden, wennauch der spätere Sachverstän-dige auf den Röntgenbildernkeine Fraktur erkennen kann.“

Grenzen der Dokumentationspflicht

Grundsätzlich kann es nicht ge-nug Hinweise auf die Notwendig-keit einer ausreichenden Doku-mentation geben. Andererseitsist es – wie hier – ebenso erfor-derlich, an die Grenzen der Do-kumentationspflicht zu erinnern. Sehr treffend, lautet der Leitsatzdes OLG München hierzu: „Dieärztliche Dokumentationspflichtdient der Sicherstellung wesent-licher medizinischer Daten undFakten für den Behandlungsver-lauf und ist deshalb nach ihremZweck nicht auf die Sicherungvon Beweisen für einen späteren

Haftungsprozess des Patientengerichtet. Sofern eine Dokumen-tation medizinisch nicht erfor-derlich ist, ist sie auch aus Rechts-gründen nicht geboten.“Das heißt nichts anderes, als dassdie Dokumentation nicht so ge-führt werden muss, dass der Pa-tient damit seinen Haftungspro-zess begründet bekommt. Dafürist die Dokumentationspflichtschlichtweg nicht da. Die Pflichtist ausschließlich für die Siche-rung der Behandlung erforder-lich. Können Patienten einen Behand-lungsfehler nicht beweisen, greiftder Patientenanwalt gerne zu„Prozessführungstricks“. Ein sol-

cher „Trick“ ist das Abstellen aufeine angeblich unterlassene Do-kumentation. Denn eine unter-lassene Dokumentation führt zueiner Beweiserleichterung zu-gunsten des Patienten. Im vor-liegenden Fall war nicht jedeEinzelheit der Behandlung do-kumentiert, was – so das OLGMünchen – auch keineswegs er-forderlich gewesen ist. Das OLGMünchen führt in seinen Ent-scheidungsgründen aus: „Ausder Dokumentation ergibt sichhinreichend, dass der Beklagtezu 2 eine Prellung im rechtenHandgelenk diagnostiziert hat.Ein Nachbehandler kann derAufzeichnung entnehmen, dassder vorbehandelnde Arzt keineHinweise bei seinen Untersu-chungen für einen Kahnbein-bruch bzw. andere Verletzungenan der Hand gefunden hat. MehrInformationen sind medizinischnicht erforderlich, sodass diedurchgeführten klinischen Unter-suchungen nicht dokumentiertwerden mussten.“

Dokumentation der Aufklärung

Die Behandler hatten nicht do-kumentiert, dass sie dem Klägerbei anhaltenden Schmerzen eineWiedervorstellung empfohlenhaben. Das OLG München stelltehierzu fest, dass eine solche Do-

kumentation auch gar nicht er-forderlich gewesen sei. In denEntscheidungsgründen ist zu le-sen: „Wie oben ausgeführt sindgrundsätzlich nur solche Vor-gänge zu dokumentieren, diewesentliche medizinische Datenund Fakten für den Behandlungs-verlauf betreffen. Der Empfeh-lung sich bei persistierendenSchmerzen wieder vorzustellen,kommt für den weiteren Behand-lungsverlauf keine Bedeutungzu. Ein entsprechender Vermerkkönnte allenfalls die Position desArztes im Haftungsprozess ver-bessern, hätte aber selbst bei Fort-setzung der Behandlung keinemedizinische Relevanz.“

Das OLG München hat in sei-ner Entscheidung einige wich-tige Grenzfragen positiv beant-wortet. Häufig ist es nicht leicht,zwischen Aufklärungs-, Dia-gnose und Dokumentationspflich-ten die richtigen Grenzen zu er-kennen. Zuviel belastet den Ar-beitsablauf; zuwenig ist bei Haf-tungsprozessen gefährlich. Undschlussendlich bleibt es stets eineindividuelle Gratwanderung.

Die Dokumentation undihre Herausgabe

Dem Patienten steht das Rechtauf Einsichtnahme in seine Be-handlungsdokumentation zu.Für die Wahrnehmung diesesRechts bestehen für den Patien-ten grundsätzlich zwei Möglich-keiten. Er kann entweder un-mittelbar in die Dokumentationhineinsehen oder er kann dieHerausgabe von Kopien verlan-gen. Für die Anfertigung der Ko-pien muss er dann die Kostenübernehmen.Zu diesem Recht des Patientenführt der Bayerische Verfas-sungsgerichtshof in seiner Ent-scheidung vom 26.5.2011 (Az.Vf. 45-VI-10) aus: „Der Anspruchdes Patienten auf Einsichtnahmein die Behandlungsunterlagenergibt sich aus dem Behand-lungsvertrag und nicht aus demnur für den Arzt verbindlichenStandesrecht. Die standesrecht-liche Regelung begrenzt auchnicht notwendig den Auskunfts-anspruch des Patienten mit derFolge, dass der Patient ein Ein-sichtsrecht nur geltend machenkönnte, soweit das Standesrechtdies zulässt. Der Bestimmung des§ 10 der Berufsordnung für dieÄrzte Bayerns ist nicht zu ent-nehmen, dass sie es verbietenwürde, wenn sich der Arzt ver-traglich zu einer weitergehendenOffenlegung der Behandlungs-unterlagen verpflichtet und auchdiejenigen Teile offenlegt, diesubjektive Eindrücke und Wahr-nehmungen des Arztes enthal-ten. Sie legt einen Mindestum-fang des Einsichtsrechts fest,sodass es berufsrechtswidrigwäre, dem Patienten unter Ver-stoß gegen § 10 Abs. 2 der Berufs-ordnung für die Ärzte Bayernseine Einsichtnahme zu verwei-gern (Hinne, NJW 2005, 2270/2271). Damit ist nicht ausge-schlossen, dass der Arzt dem Pa-tienten im weiteren Umfang Ein-blick gewährt.“Auch das Einsichtnahmerechtdes Patienten hat Grenzen. Somuss zwischen objektiven Ein-tragungen und persönlichen Be-merkungen unterschieden wer-den. Persönliche Bemerkungenund solche, die dem Wohle desPatienten schaden könnten (beipsychischen Problemen), müs-sen dem Patienten nicht offenbart

werden. Der Bayerische Verfas-sungsgerichtshof stellt fest: „DerBundesgerichtshof unterschei-det zwar zwischen Unterlagen,die Aufzeichnungen über objek-tive physische Befunde und Be-richte über Behandlungsmaß-nahmen betreffen, einerseits undAufzeichnungen des Arztes übersubjektive Wahrnehmungen undEindrücke andererseits und be-zieht das Einsichtsrecht des Pa-tienten nur auf die ersteren.“

Einsichtnahmerecht gehtauf die Erben über

Der Anspruch auf die Einsicht-nahme in die Behandlungsdoku-mentation kann vererbt werden,also auf die Erben übergehen.Der Bundesgerichtshof gestehtden Erben eines Patienten inRecht auf Einsicht in die Behand-lungsunterlagen zu, wenn einausdrückliches oder vermutetesEinverständnis des Verstorbenenmit der Offenlegung gegeben ist(BGH vom 31.5.1983). Der Bayerische Verwaltungsge-richtshof betont ausdrücklich,dass das Recht der Erben auch fürden Fall besteht, dass ein Behand-lungsfehlervorwurf untermauertwerden soll, in der Regel also reinwirtschaftliche Interessen ver-folgt werden: „Der vertraglicheAnspruch des Patienten ist da-nach auch vermögensrechtlicherNatur und kann insoweit auf dieErben übergehen; das ist insbe-sondere der Fall, wenn die Erbenprüfen wollen, ob Schadenser-satzansprüche wegen ärztlicherBehandlungsfehler bestehen.Die ärztliche Schweigepflichtsteht einer Offenlegung der Be-handlungsunterlagen nur dannentgegen, wenn eine ausdrückli-che Einwilligung des Patientenfehlt und der Arzt bei gewissen-hafter Prüfung aller Umstände –zu denen auch das Anliegen derdie Einsicht begehrenden Perso-nen gehört – zu dem Ergebniskommt, dass der Verstorbene dievollständige oder teilweise Of-fenlegung der Krankenunterla-gen gegenüber seinen Hinter-bliebenen missbilligt hätte. Umzu verhindern, dass der Arzt aussachfremden Gründen die Ein-sicht verweigert, muss er zumin-dest darlegen, unter welchemallgemeinen Gesichtspunkt ersich durch die Schweigepflicht ander Offenlegung der Unterlagengehindert sieht.“

Dokumentationspflicht hat Grenzen In seiner Entscheidung vom 5. 5.2011 (Az. 1 U 4306/10) hat das OLG München zwei ganz wesentliche Grundgedanken unterstrichen. Eine fehlerhafte

Diagnose, die zu einer Knochentransplantation führt, ist nicht unbedingt ein Behandlungsfehler. Und die Dokumentationspflicht dient allein der Sicherung desBehandlungsverlaufs und nicht dem Patienten zum Führen eines Haftungsprozesses. Zwei Feststellungen, für die man eigentlich kein Gericht benötigen sollte.

Dr. Susanna ZentaiKanzlei Dr. Zentai – HeckenbückerRechtsanwälte PartnergesellschaftHohenzollernring 3750672 Kölnwww.goz-und-recht.dewww.d-u-mr.de

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| 19Nr. 5 | Oktober 2011 PRAXISMANAGEMENT

Das Wort Controlling stammtaus dem Englischen: „to control“bedeutet „steuern“ oder „regeln“und schon hier wird deutlich,dass nicht, wie in vielen Paro-dontologie-Praxen praktiziert,Controlling ganz am Ende desProzesses steht und gleichbe-deutend mit Kontrolle ist. ImGegenteil: Controlling mussauch in der Parodontologie-Pra-xis rechtzeitig dafür sorgen,dass bestimmte Abläufe internoder in der Zusammenarbeit mitexternen Partnern so geregeltwerden, dass man, weicht deraktuelle Stand einmal von denZielen ab, rechtzeitig etwas(Strategien, Strukturen, Zustän-digkeiten u. a.) ändern kann. DasControlling sollte zwei zentraleBereiche umfassen: • Begleitung beim Prozess der

Zielfindung • Planung und Steuerung der

Prozesse

und trägt damit Mitverant-wortung für die Zieler-reichung. Allerdingswäre es falsch, da-durch dem Control-ling die volle Ver-antwortung auf-zubürden. Bewusstwurde hier dasWörtchen „Mit-“vor die Verantwor-tung gesetzt, dennerst, wenn alle eineentsprechende Hal-tung gegenüber derControlling-Idee entwi-ckeln, kann ein gezieltesSteuern von Anfang an gelin-gen.

1. Haltung und Einstellungzählen

Haltung ist im Leben enormwichtig. Die persönliche Einstel-lung weist den Weg – zum Siegebenso wie zur Niederlage. Wernicht daran glaubt, dass Control-ling wertvoll ist und in der Praxissehr viel bewirken kann, wirdgenau das erfahren bzw. auslö-sen. Umso wichtiger ist es fürden Parodontologen als Unter-nehmer, selbst als Vorbild zu wir-ken und alle Mitarbeiter in derPraxis im Boot zu haben. Nur miteiner grundsätzlichen Pro-Hal-tung, der Gewissheit, mitent-scheiden zu können und zu dür-fen, der Sicherheit, dass hiernicht nur nach Fehlern undSchuldigen gesucht wird, son-dern Lösungen gefragt sind,kann es gelingen, dass wirklichalle Mitarbeiter als interne Con-troller funktionieren. Und weit-aus mehr: Spaß daran haben,Abläufe tatsächlich aktiv zusteuern. Wenn aus BeteiligtenBetroffene werden, gelingt einMiteinander auch im Control-ling um ein Vielfaches einfacher.

2. Polarisieren und fokussieren hilft

Manchmal wollen wir alles aufeinmal und sofort. Wir verzettelnuns und es fällt uns entspre-chend schwer, andere von unse-ren vielen Ideen zu überzeugen.Wenn Sie also wollen, dass IhreMitarbeiter die Controlling-Ideemittragen, setzen Sie Ziele im-mer gemeinsam und machen Siediese messbar. Stellen Sie zu-nächst die Sinn-Frage: „WelchenNutzen wird unser Controllinghaben?“ und „Wohin wollen wirim Controlling generell?“ oderganz konkret: „Wie steuern wirdas Controlling beim Thema XY?Wer ist für welche Zwischen-etappen zuständig? Wer berich-tet wem?“ Dadurch entfallen be-reits im Prozess Eifersüchte-leien. Und auch die im Nachhin-ein so gerne ausgesprochenen

Schuldzuweisungen gibt es nichtmehr. Ihre gemeinsame Visionvon einem erfolgreichen Con-trolling ist Ihr Navigationssys-tem, das alle Beteiligten führtund leitet, das die Gesamtstreckein Etappen einteilt, vor Stauswarnt und vielleicht sogar ge-schickt herumführt, das Aus-weichrouten angibt und sie letzt-endlich auch gemeinsam sicherans Ziel führt. Auf dem Weg sollten Sie undauch Ihre Mitarbeiter immerwieder fragen: Bringt mich das,was ich gerade mache, dem Er-reichen unserer Controlling-Vi-sion näher?

3. Vereinbarung eines Commitments mit sichund anderen

Natürlich findet sich im Ablaufeiner Parodontologie-Praxis im-mer jemand, den man für einenFehler, ein Misslingen oder dieNichteinhaltung eines Terminsverantwortlich machen kann:DU Chef hast die Verantwor-tung! DU Helferin musst diesoder jenes im Blick haben! DUbist verantwortlich! Souveränes

Controlling gelingt nur dann,wenn alle um ihre Eigen-Ver-antwortung wissen und die Be-reitschaft an den Tag legen, da-für auch eine Verpflichtung =starkes Commitment einzuge-hen. Nehmen Sie dazu ruhigauch alle beteiligten Partner, obintern oder extern in der Zu-sammenarbeit mit unterschied-lichen Zulieferern u. a., mit indie Pflicht.

4. Pflege der K. o.s

Kennen Sie Ihre K. o.s? Nein,damit sind nicht Konkurrentengemeint oder gar die Komplizen.K. o.s sind im Zusammenhangmit dem gezielten Einsatz einesControllings in der Parodontolo-gie-Praxis die drei entscheiden-den Schritte:1. KooperationMiteinander statt

Gegeneinander, Synergien nut-zen,aus Gruppen starke Teams

machen, Partner schaffen 2. Koordination Prozesse

optimieren, Ablaufplänefestlegen und steuern,

Kennzahlen nutzen3. Kommunikation

Gespräche füh-ren, Visionen tei-len, InteressenundWerte erken-nen

Besonders der drittePunkt ist im Zu-

sammenhang mit Con-trolling von großer Be-

deutung. Nur wenn Sie im-mer im Gespräch bleiben, kön-nen Sie sicherstellen, dass alleBeteiligten tatsächlich noch anBord sind. Bei negativen Ab-weichungen sind Lösungsvor-schläge gefragt, bei positivenAbweichungen Anerkennung.Vertrauen ist gut, Kontrolle istbesser – so heißt es nicht um-sonst. Allerdings sollte Kontrolleim Zusammenhang mit Control-ling immer positiv verstandenwerden und Bestandteil desCommitments sein. Ein gemein-sames Ziel bedingt auch eingemeinsames Kontrollsystem.Gemessen an den Leistungsvor-gaben sollten Sie also mit sichselbst, aber auch mit Ihren Part-nern folgende Parameter fest-legen:• Wir können Folgendes erwar-

ten: ...• Wir sorgen dafür, dass ...• Wir messen uns daran, dass ...

Wie in jeder Form der Partner-schaft darf dabei – im wahrstenSinne des Wortes – nicht nur ei-ner schaffen. In einer beidersei-tigen Vereinbarung muss klarsein, dass jeder etwas (was ge-nau?) gibt, damit ein gemeinsa-mes Ziel (welches genau?) er-reicht werden kann. StimmenSie sich ab: Was wird von mir

erwartet? Und was kann ichvon meinem Gegenüber erwar-ten? Es muss also die bekannteWin-win-Situation eintreten.Ansonsten wird es immer gegen-seitige Anklagen „Ich soll im-mer ...“, „Du machst nie ...“ geben.

5. In die Praxis hineinhören

Aus betriebswirtschaftlicherSicht galten und gelten immernoch möglichst viele Zahlen –oder inzwischen zumindestmöglichst viele wichtige Zahlen– als am aussagefähigsten, wasRisiken und Chancen für dieSteuerung einer Parodontolo-gie-Praxis anbelangt. Also Au-gen auf! Lange bevor diese Zah-len allerdings belegen, dass et-was im Argen liegt, deuten zahl-reiche Indikatoren darauf hin.Allerdings sind diese nur durchgutes Beobachten und eine ko-operative Kommunikation er-kennbar. Also gilt schon langevorher: Ohren aufstellen! Ma-chen Mitarbeiter Dienst nachVorschrift, bleiben Besprechun-gen fern, weichen auf Neben-sächlichkeiten aus oder vermei-den Verantwortung, werden dieZahlen dies früher oder späteraufzeigen. Es gibt aber auch dasandere Extrem: Versuchen Mit-arbeiter uneingeschränkt Machtauszuüben, verkörpern Domi-nanz (statt Kompetenz) und be-ziehen sozusagen eine Monopol-stellung, gilt es, derartige Warn-zeichen rechtzeitig wahrzuneh-men. Mitarbeiter verraten so viel– vorausgesetzt, Chefs hören ih-nen zu und sind nicht nur damitbeschäftigt, Planzahlen einzu-fordern.

6. Frühwarnindikatorenhelfen, die Zukunft zu gestalten

Der Einsatz von Frühwarnsyste-men gehört ohne Zweifel zu denwichtigsten Instrumenten derstrategischen Praxisführung. Ri-siken können so frühzeitig iden-tifiziert und Schwachstellen be-hoben werden. ErfolgreicheParodontologen nutzen dieseFrüherkennung, um bereits vorEintritt eines Ereignisses an-hand wichtiger Informationenentsprechende Entscheidungentreffen zu können. Hilfestellungbieten Hinweise aus den unter-schiedlichsten Kanälen: wirt-schaftliches/gesundheitspoliti-sches Umfeld, Praxisstrategie,Personalwirtschaft, Finanzsek-tor u. a. Um im wahrsten Sinnedes Wortes „das Gras wachsen zuhören“, genügt es nicht, nur Zah-len zu betrachten, viel wichtigerist es, in die Praxis hineinzuhö-ren. Dann können Parodontolo-gen und das Praxisteam kreativund innovativ vorgehen.

7. Ins Handeln kommen

Frühwarnindikatoren sind fürdas Controlling eine wertvolleHilfestellung, sofern sie auchdazu führen, dass etwas andersoder neu gemacht wird. Ansons-ten verkommen Sie zur Routine,die nur noch gemacht wird, weiles schon immer so gemachtwurde … Wer einen Plan hat,weiß, was er tut –zumindest sollteer! Aus dem Kopf, aufs Papier, indie Realität. Pläne weisen unsnicht nur selbst den Weg, sonderngeben auch anderen Menschendie Möglichkeit, an der Realisie-rung eines Vorhabens erfolg-reich beteiligt zu sein. Kein nochso schöner Plan zeigt allerdingseine Wirkung, wenn wir nicht insHandeln kommen. Erst das Tunentscheidet über die Ergebnisse.Und damit entscheidet jederParodontologe selbst, inwieweitFrühwarnindikatoren sich tat-sächlich erfolgreich auf die Pra-xis auswirken oder nicht. EinDatum, ein Termin, eine Uhrzeitnehmen uns in die Pflicht. Je eherund konsequenter wir unsere ausden Frühwarnindikatoren abge-leiteten Aufgaben angehen, umsobesser das Ergebnis, umso grö-ßer der Erfolg und auch der per-sönliche Spaß am Tun. Je klarerIhre Gedanken sind, umso besserkönnen Sie diese Ihren Mitarbei-tern vermitteln. Nur ein präziserGedanke führt zu einer klarenSprache und einem strukturier-ten Handeln. Und genau das istes schließlich, was wir uns so-wohl von Frühwarnindikatorenals auch von einem erfolgreichenControlling erhoffen. Vielleichtlässt sich das Ganze kurz fol-gendermaßen zusammenfassen:Gegenseitige Verpflichtung – ge-meinsame Verantwortung – ver-einte Freude ... auf ein gelunge-nes Controlling!

Der Souveränitäts-Experte Theo Bergauerist seit 20 Jahren als Trainer und Coach fürpersönliche Entwicklung und unternehme-rische Prozesse aktiv. Dabei geht es ihm inder Zusammenarbeit mit Unternehmennicht um kurzfristige Wissensvermittlungoder einen schnellen Motivationsschub,sondern vielmehr um die Begleitung vonProzessen, die zu Souveränität, zur persön-lichen Zufriedenheit aller Beteiligten undsomit zum gemeinsamen unternehmeri-schen Erfolg führen.

Souveränes Controlling in der parodontologischen PraxisSetzt Controlling erst ein, wenn die Ergebnisse nicht mehr passen, ist es zu spät. Dann werden meist nur noch Fehler analysiert und Schuldige

gesucht. Souveränes Controlling in der Parodontologie-Praxis setzt voraus, dass alle Beteiligten die Chance erkennen: Nur ein gezieltes Steuernder Abläufe sorgt für den notwendigen Durchblick und die Möglichkeit, rechtzeitig gegenzusteuern, wenn etwas „aus dem Ruder läuft“.

Theo Bergauer b.wirkt!Leuthnerstr. 5, 95652 WaldsassenTel.: 0 96 32/9 11 81E-Mail: post@b-wirkt.dewww.b-wirkt.de oder

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PRODUKTE20 | Nr. 5 | Oktober 2011

Besser denn je – frischer denn je:Mit den Riskontrol Art-Einweg-ansätzen kann das Risiko der di-rekten oder der Kreuzkontami-nation von Patient zu Patientkonsequent unterbrochen wer-den. So verhindern die inno-vativen Ansätze, die nurfür den einmaligenGebrauch bestimmtsind, eine mikrobielleMigration im Wasser-und im Luftkreislaufder Behandlungsein-heit und ermöglichenso die Einhaltung je-der noch so strengenHygienerichtlinie.Und für noch mehrPat ientenkomfortsind die farbigen Aufsätzein den vier Duftrichtungen Jo-hannisbeere (blau), Anis (hell-grün), Mandarine (orange) undLakritze (grau) erhältlich. Dank

des weltweit patentierten Ris-kontrol-Systems von Pierre Rol-land führen zwei voneinanderunabhängige Leitungen den

Luft- sowie den Wasser-strahl aus der Funk-

tionsspritze

direkt bis hin zurAustr i t tsöffnung.

Das bedeutet: hundertprozentigtrockene Luft für eine garantiert

feuchtigkeitsfreie Oberfläche.Für einen universellen Einsatzan allen gängigen Behandlungs-einheiten sind knapp 70 Adaptererhältlich mit denen nahezualle Multifunktionsspritzen aus-gerüstet werden können. Ein-mal aufgeschraubt bzw. aufge-steckt kann das Zwischenstückaus eloxiertem Aluminium dau-erhaft auf der Spritze verblei-ben. Die recyclingfähigen Einmal-aufsätze Riskontrol Art sind ineiner Spenderbox mit je 250Stück erhältlich.

Einwegansätze mit Aroma Aufsätze für Multifunktionsspritzen gewährleisten hundertprozentige Praxishygiene.

Die PeriCare Mundspüllösungdient zur Ergänzung der täglichenZahnpflege und schützt vor schäd-lichen Belastungen auchdort, wo die Zahnbürstenicht hinkommt. DieserSchutz entsteht durchdie Kombination vonPolyhexanid und Betain,welches einen keimre-duzierenden Effekt hat.So werden auch schwerzugängliche Wund- undSchleimhautbereichegründlich gereinigt undvon Mikroorganismenbefreit. Die PeriCare Mundspüllö-sung bietet Schutz vor bakteriellbedingter Gingivitis, Parodontitis,Periimplantitis und Karies. Sie fördert die Regeneration desverletzten Zahnfleisches sowie derSchleimhäute und schützt vor In-

fektionen des Zahnhalteappara-tes. Dank dem bewährten Polyhe-xanid-Betain-Komplex verzichtet

die PeriCare Mund-spüllösung ganz auf be-lastende Inhaltsstoffewie Zucker und Alko-hol.Ebenfalls sind keineZahnverfärbungen undGeschmacksirritationenzu erwarten, sodass dieLösung unbedenklichlange angewendet wer-den kann.

Die Leistungs-einstellung desVarios 970 wirdso fein geregelt,dass ein und das-selbe Geräthöchst

effizient in der Endo-dontie, der Parodontologie undder Prophylaxe eingesetzt wer-den kann. Mit dem neuen Hand-stück, dem Varios2, verfügt NSK

über das schlankeste undleichteste seiner Klasse undbietet dem Anwender hervor-ragenden Zugang zum Be-handlungsfeld. Darüber hin-aus ist das Varios2 Lux-Hand-stück mit Doppel-LED ausge-stattet, was in Kombinationmit der grazilen Form für ein-malige Sichtverhältnisse sorgt.

Das Varios 970 verfügt über zweiunabhängige Kühlmittelflaschen(je 400 ml) und ein großes, intuitivzu benutzendes Bedienfeld so-wie ein Display, auf dem alle ak-tuellen Einstellungen übersicht-lich angezeigt werden. Als Varios170 können die Vorteile desVarios2-Handstücks auch in Ihre

Behandlungseinheit integriertwerden. Dabei ist das Varios 170LED-Einbaumodul das kleinsteder Welt und findet in praktischjeder Einheit Platz. Varios 970und Varios 170 sind jeweils im Setmit drei Aufsätzen (G4, G6, G8)sowie drei Drehmomentschlüs-seln und einer Steribox erhält-lich.

Der Alleskönner Unterstützt durch die neueste technische Errungenschaft von NSK – dem iPiezo-engine– bietet das Varios 970 für jede Anwendung optimale und stabile Vibrationsfrequenzen.

NSK Europe GmbHElly-Beinhorn-Str. 865760 EschbornE-Mail: info@nsk-europe.dewww.nsk-europe.de

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Acteon Germany GmbHIndustriestraße 940822 MettmannE-Mail: info@de.acteongroup.comwww.de.acteongroup.com

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Die körpereigene Abwehr setzt aufdas Co-Enzym Ubiquinon Q10, dasin der Gingiva natürlicherweisevorhanden ist. Die zur gesundenMundflora gehörenden Bakteriensind in ihrem Stoffwechsel von Q10abhängig, krankheitserregendeanaerobe Keime, z. B. in anaeroben

Verhältnissen der

Parodontaltaschen, dagegen nicht.Bei Zahnfleischproblemen, wiez. B. Gingivitis, Parodontitis undStörungen des oralen Immunsys-tems, nimmt die Q10-Konzentra-tion drastisch ab, führt zu einerVerschiebung der Mundflora undentzündliche Prozesse werden in-itiiert. Es gilt als Faustregel, dasssich der Grundbedarf an Q10 beijeder zusätzlichen Belastung er-höht. GINGIprotect™ unterstützt

das körpereigene antioxidativeSchutzsystem und schützt dasZahnfleisch, das zu Gingivitis undParodontitis neigt. Ubiquinon Q10ist ein Antioxidans mit Zellenergiespendender Funktion, hält Zell-membranen fluide, ist zudem we-sentlich am Schutz der Zellen vorSchädigungen durch Radikale be-teiligt und wird von der immunsti-mulierenden Wirkung des Glucansergänzt. Von der Ubiquinon-Kom-ponente ist bekannt, dass sie Blu-tungen mindern und Aphthen re-duzieren kann.

Die Vector Methode mit patentier-ter linearer Schwingungsumlen-kung hat sich seit 1999 bei derschmerzarmen und ursachenge-richteten Parodontaltherapie be-währt. Zur 34. InternationalenDental-Schau stellte Dürr Dentaldie zwei neuen Systeme Vector

Paro und Vector Scaler

vor, die höchs-te Ansprüche an

funktionalem Design

und Ergonomie erfüllen. Das Vec-tor Paro-System setzt dabei dieErfolgsgeschichte in der Paro-dontalbehandlung fort. Ergänztwird das System durch ein ScalerHandstück. Die spezielle Kombi-nation der Paro- und Scalerinstru-mente ermöglicht den univer-sellen Einsatz in den BereichenParodontologie, Periimplantitis,Recall und professionelle Zahn-reinigung.

Dank seinem optimalen Volu-men für kleinere und mittlereDefektgrößen, stellt easy-graft™CLASSIC 250 die ideale Lösung

für den Knochenaufbau dar. DieKörnung von 450 bis 1.000 µmstabilisiert mechanisch ideal, beihoher Porosität. Besonders eig-net sich easy-graft™ CLASSIC

250 für die Anwendungen in derSocket Preservation im Prämo-lar- und Frontzahnbereich sowieals effiziente Defektdeckung als

Membran-äquivalent bei großenDefekten. Wenn autologer Knochen undBGS Granulate, wie calc-i-oss™,in den Defekt eingebracht wer-

den, kann man mit easy-graft™CLASSIC 250 eine stabile undeffiziente Defektabdeckung er-zielen. easy-graft™ CLASSIC 250wird ab sofort in Verpackungs-einheiten zu drei oder sechsApplikationen angeboten und abOktober 2011 ist zudem easy-graft™CRYSTAL 250 in den glei-chen Verpackungsgrößen liefer-bar.

Vertrieb Deutschland:Paropharm GmbHTel.: 0180/13 73 368E-Mail: info@paropharm.de

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Intensivpflege-Gel Regelmäßige Anwendung unterstützt die Mundgesundheit.

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Erweitertes SortimentKnochenaufbaumaterial ist jetzt in verschiedenen Packungsgrößen erhältlich.

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EVENTS22 | Nr. 5 | Oktober 2011

Aktuelle Untersuchungen zei-gen: Parodontitis gehört nachwie vor zu den Hauptverursa-chern von Zahnverlust. Effek-tive parodontal-therapeutischeBehandlungskonzepte gewin-nen so immer mehr an Bedeu-tung. Dabei gilt es, dem Patien-ten schonende, komplikations-lose und ästhetisch anspruchs-volle Behandlungsangebote ineinem attraktiven Zeit- und Kos-tenrahmen anzubieten. EineHerausforderung für Zahnärzteund ihr Praxisteam. Hier setztdas Erfolgskonzept Parodonto-logie von Pluradent an.Das Erfolgskonzept bietet u. a.eine Fortbildungsreihe mit aner-kannten Referenten aus Wissen-schaft und Praxis, die die Mög-lichkeiten und Grenzen zeitge-mäßer Parodontologie aufzei-gen. Die Parodontologie istheute eine wichtige Schnittstellezur Allgemeinmedizin. Zahlrei-che wissenschaftliche Studienbelegen die Zusammenhängezwischen Parodontitis und ver-schiedenen Krankheiten, wieDiabetes mellitus, rheumatischeErkrankungen sowie Erkran-

kungen des Herz-Kreislauf- undImmunsystems. Neue Erkennt-nisse der Mikrobiologie, Immu-nologie, Wundheilung und spe-zielle Behandlungstechnikenverändern dabei das Therapie-spektrum der Parodontologie.Die Fortbildungsreihe baut aufdiesen aktuellen Erkenntnissenauf. Teilnehmer erhalten einenÜberblick über Ätiologie undPathogenese von parodontalenErkrankungen sowie Methodenzur Diagnostik und Klassifika-

tion und interdisziplinäre The-rapieansätze. Hands-on-Kursesowie Abrechnungsworkshopsergänzen dabei die Fortbil-dungsreihe. Die strukturierte Fortbildungs-reihe findet vom 29. September2011 bis 14. März 2012 statt. Ge-naue Veranstaltungstermine und-orte befinden sich auf www.plu-radent.de. Zudem finden sich inder dort zum Download zur Ver-fügung stehenden Broschüre be-währte und innovative Produktefür eine erfolgreiche Behand-lung – informative Fachbücherrunden das Angebot ab. Getreudem Motto „In besten Händen“zeigt Pluradent auch mit diesemErfolgskonzept Wegweisendesaus dem Dentalmarkt.

Parodontitis erfolgreich behandelnDas Erfolgskonzept Parodontologie von Pluradent zeigt Wegweisendes aus demDentalmarkt und informiert über Fortbildungsmöglichkeiten mit anerkannten

Referenten aus Wissenschaft und Praxis.

Das seit Oktober 2010 inDeutschland erhältliche Arznei-mittel Ligosan® Slow Releasewurde für die adjuvante Thera-pie chronischer und aggressiverParodontitis entwickelt und be-findet sich seit März 2011 in ei-ner bundesweit durchgeführtenAnwendungsbeobachtung nachArzneimittelgesetz. Die Zwischenergebnisse dieserBeobachtung nach abgeschlos-senem ersten Recall stellte Dr.Marianne Gräfin von Schmet-tow, Leitung Scientific Relations& Communication International

bei Heraeus, während

einer exklusiven Pressekonfe-renz anlässlich des Symposiumsvor. Die Folgeuntersuchungenzeigten bereits deutliche Erfolgein der Therapie mit Ligosan®

Slow Release. Nach drei Mona-ten konnte die Sondierungstiefe

um durchschnittlich 1,9 mm re-duziert und eine Minderung desAttachment Loss von im Schnitt1,4 mm erreicht werden. Zudem wurde bei 75 % der be-handelten Testzähne ein Entzün-dungsrückgang diagnostiziert.Das Doxycyclin enthaltendeGel wird in Zahnfleischtaschenmit einer Sondierungstiefe von≥ 5 mm injiziert und dient alsUnterstützung der konventio-nellen nichtchirurgischen Paro-dontitistherapie.Priv.-Doz. Dr. Bettina Danne-witz, Komissarische Leiterin derSektion Experimentelle Zahner-

haltungskunde des Universitäts-klinikums Heidelberg, und Prof.Dr. Petra Ratka-Krüger, Abtei-lung Parodontologie der Zahn-klinik Freiburg im Breisgau, be-tonten in dem auf das Sympo-sium folgenden Presse-Lunch

die Wichtigkeit einer konsequen-ten Durchführung der unter-stützenden Parodontitistherapiefür den Langzeiterfolg. Denn nurdurch Kontinuität und Sorgfaltkönne man dem Wiederauftre-ten und die Progression dieserchronischen Krankheit, unter derca. zwölf Millionen Menschen inDeutschland leiden, vorbeugen. Darüber hinaus müsse manseine Patienten motivieren, dieRecalltermine regelmäßig wahr-zunehmen und die während derParodontitistherapie erlerntenMaßnahmen in die alltäglicheRoutine zu übernehmen. Zahn-ärzte müssen darüber hinaus ler-nen, ihre Kommunikation effek-tiv einzusetzen und so ein bes-seres Mundhygienebewusstseinbeim Patienten hervorzurufen.Diese Themen wurden auchwährend der Jahrestagung derDGP immer wieder aufgegriffenund vertieft. Die Referentenstellten dazu fest, dass nicht nurder Zahnarzt hier in der Pflichtstehe. Gerade auch die Dental-hygienikerin trage entschiedenzu einem positiven und dauer-haften Resultat bei. Danebenmüsse die interdisziplinäre Zu-sammenarbeit innerhalb derZahn- aber auch der Humanme-dizin weiter ausgebaut werden,um eine spezialistenvernetzteTherapie für den Patienten zu er-möglichen.

Langfristiger Erfolg Das im Rahmen der diesjährigen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Parodonto-logie e.V. (DGP) in Baden-Baden veranstaltete Heraeus-Symposium gab erste Einblicke indie aktuelle Anwendungsbeobachtung des Lokalantibiotikums Ligosan® Slow Release.

In kleinem Kreis und einladen-dem Ambiente ausgesuchter Ho-tels geben die Referenten des Ex-perten-Meetings dem versiertenPublikum aus MKG-Chirurgen,Oralchirurgen und Spezialistender Implantologie einen fundier-ten Überblick über den aktuellenStand in Wissenschaft und For-schung sowie einen Ausblick aufzukünftige Entwicklungen imBereich der dentalen Biomateri-alien und seiner Anwendungs-möglichkeiten. Das Thema wirddabei sowohl aus der anwender-orientierten als auch aus dermaterialwissenschaftlichen Per-spektive beleuchtet. Außerdemwird Dentegris sein im letztenJahr mit überwältigendem Er-folg eingeführtes Produktport-folio im Bereich der Knochen-

ersatzmaterialien und Weichge-webe-Membranen vorstellen undden bekannten, marktführen-den Produkten gegenüberstel-len. Nach der Auftaktveranstaltungin Frankfurt am Main am 8. No-vember 2011 wird Dentegris mitden Experten-Meetings im Win-ter 2011 in Düsseldorf, Nürn-berg, München, Essen und Kölnpräsent sein.

Pluradent AG & Co KGKaiserleistraße 363067 OffenbachTel.: 0 69/8 29 83-2 88Fax: 0 69/8 29 83-2 69E-Mail: fernanda.dias@pluradent.dewww.pluradent.de

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Dentegris Deutschland GmbHGrafschafter Str. 13647199 DuisburgE-Mail: kundeninfo@dentegris.dewww.dentegris.de

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Dem Arbeitskreis TAKRegMedin der DGZMK (1. VorsitzenderProf. Dr. Dr. Günter Lauer, Dres-den) ist es gelungen, für die Ta-gung 2011 in Frankfurt am Mainnoch einen weltweit bekanntendentalen Stammzellforscher füreinen Vortrag zu gewinnen: Prof.Paul T. Sharpe vom Departmentof Craniofacial Development amDental Institute des renommier-ten Kings College in London. Erwird am 12. November 2011 imRahmen des 4. Symposiums derTAKRegMed einen einstündigenÜberblick geben über den aktuel-len Stand und neue Entwicklun-gen in der dentalen Stammzell-forschung, der Zahnregenerationund dem dentalen Tissue Engi-neering. Der Biologe und Bioche-miker beschäftigt sich schon seit1985 mit der kraniofazialen unddentalen Entwicklungsbiologieund hat dabei wichtige Moleküleentdeckt, die für die Entwicklungder Zähne von Bedeutung sind,u. a. die BMPs. Seit Mitte der 90er-Jahre leitet er am Kings Collegein London verschiedene For-schungsprojekte, in denen es umdie Isolierung, Charakterisierungund Anwendung von Stammzel-

len in der Zahnmedizin geht. Dar-über hinaus interessiert er sichfür die praktische Anwendungdieser Forschung und die Mög-lichkeiten, damit Zähne zu züch-ten oder im Organismus nach-wachsen zu lassen. Er wird in sei-nem Vortrag auch einen Ausblickgeben auf die biologischen Tech-nologien der Zukunft und ihre Be-deutung für die zahnmedizini-sche Behandlung. Wer also wis-sen möchte, ob, wann und wie esgelingen wird, natürliche „dritteZähne“ zu schaffen, sollte diesenVortrag nicht versäumen.

StammzellforschungZum aktuellen Stand und neuen Entwicklungen spricht

Prof. Dr. Paul T. Sharpe.

Prof. Dr. Paul T. Sharpe: „Dental stem cells, toothrepair and regeneration“, Samstag, 12. November2011, 10 Uhr, Ort: Forum, Substanz, Ebene C.

Bilder

Experten-Meetings 2011Nach dem großen Interesse im Jahr 2010 lädt Dentegris

auch in diesem Jahr zu neuen „Experten-Meetingsfür Biomaterialien“ ein.

Ausgehend von der außerordent-lich positiven Resonanz, die dasEUROSYMPOSIUM/Süddeut-sche Implantologietage als Platt-form für den kollegialen Know-how-Transfer von Beginn an ge-funden hat, erfuhr diese Erfolgs-story jetzt ihre Fortsetzung. Wiebereits im Vorjahr wurde derKongress vollständig auf demGelände des Klinikums Konstanzausgetragen. Zu den diesjährigen Besonder-heiten gehörte, dass im Rahmendes Pre-Congress-Programms

am Freitag erstmals neben denWorkshops, Seminaren undLive-Operationen ein separateswissenschaftliches Vortragspro-gramm (RIEMSER) angebotenwurde. Dieses fand im Tagungs-saal des Quartierszentrums desKlinikums statt, während für dieWorkshops, Seminare und Live-Operationen (praktischer Teil) amFreitag traditionell die Räumlich-keiten der MKG-Ambulanz desKlinikums genutzt wurden. Bei der Programmgestaltung ha-ben sich die Veranstalter erneutvon den fachlichen Interessen desPraktikers leiten lassen und unterder Themenstellung „Perspekti-ven in der Implantologie – vonKnochenregeneration bis CAD/CAM“ den Fokus diesmal etwasweiter ausgerichtet, um so die der-zeitigen Entwicklungstendenzenin der Implantologie besser erfas-sen zu können. Es wurden sowohlFragen der Knochen- und Gewe-beregeneration, der 3-D-Diag-nostik und Planung bis hin zuAspekten der Implantat-Abut-ment-Verbindung diskutiert. Er-gänzt wurde das zahnärztlicheProgramm u. a. durch ein beglei-

tendes Hygieneseminar für daszahnärztliche Personal.Ein Blick auf die Referentenlisteverriet, dass es erneut gelungenwar, mit Referenten aus Deutsch-land, der Schweiz, Italien, Russ-

land und Australien den interna-tionalen Charakter des Kongres-ses zu erhalten. Kurzum – einProgramm, geprägt von hohemfachlichen Niveau, praktischerRelevanz und Raum für Kommu-

nikation. Nicht zuletzt hat sichdas EUROSYMPOSIUM nichtnur in Bezug auf die Referenten,sondern auch im Hinblick aufdie Teilnehmerstruktur zu einemvor allem deutsch-schweizeri-

schen Fortbildungshighlight ent-wickelt. Nächstes Jahr findet das EURO-SYMPOSIUM/7. SüddeutscheImplantologietage am 21. und 22.September in Konstanz statt.

Nr. 5 | Oktober 2011 www.pn-aktuell.de | 23EVENTS

Konstanz – Implantologie am BodenseeBereits zum sechsten Mal fand am Wochenende 23./24. September am Klinikum Konstanz das EUROSYMPOSIUM/Süddeutsche Implantologietage statt.Neben Live-OPs, Seminaren, Workshops und einem hochkarätigen wissenschaftlichen Vortragsprogramm wartete das EUROSYMPOSIUM erstmals miteinem wissenschaftlichen Pre-Congress auf. Die Tagungsleitung hatte der Chefarzt der MKG-Chirurgie am Klinikum Konstanz, Prof. Dr. Dr. Frank Palm.

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Adresse

23./24. September 2011 in Konstanz

Praxis Prof. Palm/Quartierszentrum Konstanz

Perspektiven in der Implantologie –

von Knochenregeneration bis CAD/CAM

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