Krankenhaus Martha-Maria Halle-Dölau gGmbH Patientenfragebogen Prostatakarzinom EPIC

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Patientenetikett oder Name, Vorname, Geburtsdatum Name oder Stempel Arzt und Unterschrift Bogen eingereicht von: Medizinische Nachsorgedaten: Zentrum PSA-Wert Nachsorge-Datum Arzt für Nachsorge Metastasen ja nein Festgestellt am Patient Rezidiv ja nein Festgestellt am Aktuelle Therapie: Hormonelle Therapie seit bis Bestrahlung seit bis Chemotherapie seit bis andere seit bis Active Surveillance seit bis Watchfull Waiting seit bis nur Nachsorge seit Aktuelle Beurteilung: CR PR SD PD NED Bitte ggfs. (vor allem bei Progress/Rezidiv) aktuelle Befunde mitgeben! Sonstiges:

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