Patientenvortrag - MVZ Hassfurt · Prophylaxe n = 9849 1971-75 National health and nutrition survey 1982-84 National health and nutrition survey < 1 cups (0,2) 1-2 cups 2 cups (4)

Ein Leben mitEin Leben mit LebercirrhoseLebercirrhose

Tillman DeistFacharzt Innere Medizin

Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephrologie, internist. RöntgendiagnostikMVZ Ebern - Gastroenterologie

Coburger Str. 17

Gastroenterologie

Patientenvortrag

Steckbrief- Leber• Größte Drüse des Körpers• Lage im rechten Oberbauch, geschützt durch den unteren

Rippenbogen, linker Leberlappen bis wenige Zentimeter über die Mittellinie nach links reichend

• 1200-1500 Gramm schwer / 1/5 des Körpergewichts• 202.000 Zellen / mg Lebergewebe

303.000.000 Zellen/ Leber

• 2 Leberlappen (re + li)• 8 Lebersegmente• 3 faches Blutgefäßsystem

– Arterien aus der Aorta verzweigen sich in kleinste Kapillare über die Leber (Sauerstoffversorgung)

– Pfortadervenen sammeln das nähr/giftstoffreiche Blut aus dem Darm / Bauchspeicheldrüse / Milz und verteilen es in die Leber

– Venenkapillare sammeln das gereinigte Blut aus der Leber und führen es in die untere Hohlvene

Aufgaben der Leber

• Proteinsynthese– Transportproteine

• Eisen• Kupfer• Wasser u.v.m.

– Gerinnungseiweiße• Gerinnungsfaktoren (ca.40)

Quick- Wert

• Gegengerinnungseiweiße

– Entzündungsbotenstoffe– Entzündungshemmende

Botenstoffe

• Stoffwechsel– Zuckeraufbau, -speicher

(Glycogen)– Cholesterinverstoffwechslung– Fettverstoffwechslung– Gallensalzbildung– Abbau und Ausscheidung von

Blutfarbstoff– Zucker (Alkohol)- abbau– Aminosäurenabbau / umbau– Medikamentenverstoffwechs-

lung / abbau und –ausscheidung

– Giftverstoffwechslung / abbau und -ausscheidung

Blut wird gesammelt aus der Leber und in die untere Hohlvene geführt

Gallenkapillare sammelt Galle aus der Leber, führt sie durch den Gallengang in den Darm

Blut (nährstoffreich) aus dem Darm / Bauchspeicheldrüse / Milz wird in die Leber geführtArterielles, sauerstoffreiches Blut

Läppchen- Struktur in der Leber

=Feinporiger

Filter

Entstehung einer Lebercirrhose- Vernarbung - knötchenförmiges Neuwachstum

EGF

HGFEntzündliche Zytokine

Pfortadervene

Lebervene

Unter dem Einfluß einer chronischen Entzündung - vernarbt der Filter, - die Durchflußfläche des Filters wird kleiner

Prophylaxe

n = 9849

1971-75 National health and

nutrition survey

1982-84National health and

nutrition survey

< 1 cups(0,2)

1-2 cups2 cups

(4)

19 Jahre

1,4 %Lebercirrhose

RR 0,43<1 vs >2 cups

Ruhl CE, Everhart JE Coffee and tea cosumption are associated with a lower incidence of chronic liver disease in theUnited States, Gastroenterology 2005;129:1928-36

viele spätere Studien bestätigen das

Mariendistel (Silimarin/ Silibenin): Antioxidans

Inhibition von Proliferation und ZellwachstumAnerkanntes Therapeutikum bei KnollenblätterpilzvergiftungAsghar

Z, Masood Z.Pak J Pharm Sci. 2008 Jul;21(3):249-54.

Knoblauch- ÖL:

Protektive Effekte vor Alkoholexposition bei RattenZeng T, Guo FF et al. Chem Biol Interact. 2008 Nov 25;176(2-3):234-42. Epub 2008 Jul 30

Kaffeekonsum verhindert Lebercirrhose !!!

Diagnostik • Albumin, Gesamteiweiß und

E´phorese• Transaminasen,

Cholestaseparameter• Ferritin, Fe, • Quick, CHE (Blutgerinnung)

• Na, K, Ca, Po4, Krea, Harnstoff• Urin Natrium/24 h bzw. spot• Blutbild , MCV• CRP• NH3 (Amoniak)• AFP (AFP(L3)) (Tumormarker)

Diagnostik - Sonographie

8,7

6,6

Venenverlauf geschlängelt

Gewellte Oberfläche

Verschobene Größenrelation der Leberlappen untereinander

Verminderte Pfortaderfluß-geschwindigkeit

LeberpunktionJede Lebercirrhose

– zur Sicherung der Atiologie– Abschätzuing der Prognose

Ursachen einer Lebercirrhose I

– Alkoholfrüher: 20 gr/ Tag Alkoholbei Frauen, 40 -60 gr /Tag bei Männern

Heute: individuelles Risiko (Vorliegen weiterer Risikofaktoren)

CAGE - TestCut down; Haben Sie schon (erfolglos) versucht, Ihren Alkoholkonsum zu reduzieren?

Annoyed by criticism; Ärgern Sie sich über kritische Bemerkungen Ihrer Umgebung wegen Ihres Alkoholkonsums?

Guilt feelings; Haben Sie Schuldgefühle wegen Ihres Trinkens?

Eye opener; Brauchen Sie morgens Alkohol, um erst richtig leistungsfähig zu werden?

2 Fragen mit „ Ja“ beantwortetSensitivität: 70 – 96 % Spezifi tät: 91-99 %

Selbstabfrage zum Vorliegen einer Alkoholkrankheit

Mortalität

• Ethanol– 16610 Alkohol- Tote im Jahr 2000 in der BRD– 9550 verstorben an Leberzirrhose im Jahr 2000– Inzidenz: 20 Alkokoltote / 100.000 im Jahre 2000

(Männer: 31 – Frauen 10)– Alkohol- (bzw. Alkohol + Tabak) bedingte Todesfälle:

Schätzungen: 40.000 – 80.000 /Jahr (1995,2000)

– Alkohol- bedingte Todesfälle im Alter 35-64 Jahre:

25 % der Todesfälle bei Männern

13 % bei Frauen

10.9.03 Innere IIKKH Aschersleben

BRD-gesamt:16,2% (West:15,1 % – Ost: 20,5 %)

BRD-gesamt:10,0% (West:10,0 % – Ost: 10,0 %)

Alkoholverbrauch in Gramm/ 1995

10,6 mio Alkoholiker in Deutschland

Ursachen einer Lebercirrhose II

– Hepatitis• Hepatitis B + C (+D) Antikörper im Blut• Infektion durch

» Blut-, Sexualkontakte, bei der Geburt» i.v. Drogenkonsum, Spritzen teilen» Hepatitis C: Vor langer Zeit (Krieg, verunreinigte

Spritzen, unbekannter Erreger)

• Therapie» Elimination des Virus in 95 % der Fälle möglich seit ca.

2015 (Hepatitis C)» Virussuppression durch Medikamente kann das

Fortschreiten der Lebercirrhose und ihrer Komplikationen verhindern (Hepatitis B)

Ursachen einer Lebercirrhose III

– Primär Biliäre Cirrhose – Primär Sklerosierende Cholangitis– Autoimmunhepatitis– Lupus erythematodes

• Diagnose– Antikörper im Blut (AMA2, Anti-LKM, Anti-SLA, Anti SMA, ANA)– Leberpunktion

• Therapie– Unterstützung des Galleflußes durch synthetische Gallensäuren– Cortison, Immunsuppressiva– Lebertransplantation, bzw. rechtzeitige Listung zur

Lebertransplantation

Rheuma der Leber

Sehr seltene Ursachen einer Lebercirrhose IV

– Morbus Wilson• Störung des Kupferstoffwechsels, Ablagerung von Kupfer

in der Leber und im Gehirn• 24 h Sammelurin im Kupfer• Leberpunktion• Lebenslang Kupfer lösende Medikamente

– α1- Antitrypsinmangel• Mangel des Gegenspielers eines Verdauungsenzyms• In der Lunge (chronisches Asthma) und der Leber werden

Organstrukturen angedaut. Dies führt zu einer Lungenüberblähung und zu einer Cirrhose der Leber

• Lungenfunktion• Leberpunktion• Lebenslang synthetisch gewonnenes Gegenspieler-

Protein intra- venös

Ursachen einer Lebercirrhose V

• - Hämochromatose

– Häufigste genetische ErkrankungMutationshäufigkeit bei Nordeuropäern 1:250 (homozygot), 1:12 (hetreozygot)Buselton, Australien: homozygot: 0,5 %, heterozygot: 11,6 % (NEJM,1999,341:718-24)

– Vorsicht: Manifestation durch Alkohokonsum

– Eisenüberlagung des Körpers und vorallem:• der Leber ( Lebercirrhose)• Der Bauchspeichelinselzellen (Diabetes mellitus / Bronzediabetes (Haut))• Gelenkknorpel und –flächen (Gelenkschmerzen)

– Diagnose: • Bestimmung der 3 Eisenproteine im Körper, Bildung eines Quotienten (Transferrinsättigung)• HFE Gen auf Chromosom 6 (entdeckt 1996)

bis 30 % der Homozygoten entwickeln keine Hämochromatose

• Leberpunktion

– Therapie: wöchentliche Aderlässe bis Ferritin unter 50 (100) ng/ml, dann 4 –8 wöchentliche Erhaltungstherapie

-HämochromatoseFerritinwerte im Verlauf

Aderlässe

Ursachen einer Lebercirrhose VI

– Nicht Alkoholische Steato- Hepatitis(Verfettungs- induzierte Leberentzündung)

Risikofaktoren:- Adipositas

- Diabetes mellitus

- erhöhte Fettwerte- zusätzlicher Alkoholkonsum

Theapie

- Körpergewichtsreduktion, Ernährungsumstellung- Einstellung von Diabetes und Fettstoffwechselwerten

- Meidung aller weiteren leberschädlichen Stoffe

So sieht eine feinknotig veränderte Leber aus

Folgen der Vernarbung, sowie des knötchenförmigen Wachstums

• Venöser Gefäßquerschnitt sinkt– Druck vor der Leber (Bauchorgane) steigt

• Gallengänge brechen ab– Mangelnde Ausscheidung der Galle / des gelben Farbstoffs Biluirubin

• Synthese von in der Leber gebildeten Proteinen nimmt ab• Gift- und Medikamentenabbau verlangsamt• Störung von Zucker- Fettstoff- und Aminosäurenmetabolismus• Krebswachstum (Hepatocelluläres Carcinom)

Hochdruck in der Pfortader vor der

Leber

1Krampfadern der Speise-röhre

Bauchwasser-bildung, Krampfadern auf dem Darm, Hämorrhoiden

Milzvergrös-serung, Blutarmut

Nabelvene rekanalisiert

2

3

4

42

1

3

Entwicklung von Kurzschlüssen (Shunt) zwischen Pfortadersystem und normalem Venensystem


Leber





2

3

4

42

1

3


Endoskopisches Bild von Krampfadern in der unteren Speiseröhre

Krampfadern der Speiseröhre (Varizen)� Können platzen (bluten)

Symptome der Blutung

� Schwallartiges Bluterbrechen (rotes Blut oder dunkle Koagel, weniger Kaffeesatz)

� Kreislaufkollaps

Prognose der Blutung� 30 % Todesrate bei erster Blutung

Die Ligatur der Varizen mit Gummiringen1. Therapie der akuten Blutung2. Prophylaktische Behandlung um eine Blutung zu verhindern

Auf einer Kappe, die vorne auf das Endoskop montiert wird sind mehrere Gummiringe aufgespannt.Die Varize wird dann in die Kappe eingesaugt und der Gummiring darüber geschoben. Er bindet die Varize dann „Blumenkohlartig“ ab. lt

Mehrere Gummiringe außen auf der Kappe

Ein Gummiring sitzt noch auf der Kappe, ein Gummiring bindet „blumenkohlartig“ bereits eine Krampader ab

Nekrosen nach 3 bzw. 7 Tagen

Die abgebundene Schleimhaut stirbt ab

Behandlung der Blutung aus Speiseröhrenkrampfadern

(Ösophagusvarizen)

• Akut– Schnelles Aufsuchen des Krankenhaus (Notarzt)

(30 % Todesrate bei der ersten Varizenblutung)– Drucksenkung in der Pfortader (vor der Leber) durch schnell wirksame

Medikamente (Verminderung des Bluteinstroms in die Verdauungsorgane)– Ligaturtherapie der Krampfadern

(Sklerosierung/Verödung zu nebenwirkungsreich)– Abführmaßnahmen !!!

• Wenn alles Eiweiß des im Darm befindlichen Bluts resorbiert wird, droht ein Lebercoma

• Chronisch– Dauerhafte Therapie mit Betablockern und Nitraten– Alle 6 -12 Monate Kontrollgastroskopie, da Speiseröhrenkrampfadern nach

Ligaturtherapie häufig wieder auftreten– Alkoholkarenz

Pfortaderdrucksenkung durch Beta Blocker + Nitrate

• Beta Blocker ( Metoprolol/Beloc®, Propanolol(Docito n®, Nebivolol/Nebilet®)– Senken die Herzfrequenz– Senken die Herzschlagkraft– Senken den Blutdruck– Ökonomisieren die Herzarbeit– Vermindern den Einstrom von Blut in die Verdauungso rgane (und damit des Einstroms

in die Leber

• Nitrate (Nitro- Spray, Isosorbitmononitrat/Corangin ®, Isosorbitdinitrat/ Isoket®)– Senken den Pfortaderdruck durch Gefäßerweiterung– Senken den Pfortaderdruck durch Muskelerschlaffung in den Leberkapillaren

Therapie vor einer Blutung:• Senkung des Blutungsrisikos um 40 %• 2,5 Patienten müssen behandelt werden um eine Blutu ng zu verhindern

Therapie nach der 1. Blutung• Senkung des Risikos einer erneuten Blutung um 21 %• 5 Patienten müssen behandelt werden um eine erneute Blutung zu verhindern


Leber





2

3

4

42

1

3


Wasseransammlung im Bauch (Ascites)

• Ascites bedeutet für den Körper Wasserverlust.

• Das im Bauchraum nicht mehr zu nutzende Wasser (und Eiweiss) fehlt in den Gefäßen

• Die Sensoren im Körper melden Wassermangel

• Die Hormonsysteme stellen auf Wasser sparen und sind dadurch maximal aktiviert.

– Die Niere läßt weniger Wasser raus– Einige Hormone können durch die

geschädigte Leber nur noch schlecht abgebaut werden.

• Es ergibt sich ein Teufelskreislauf– Je mehr Bauchwasser, desto stärker

wird Wasser gespart bzw. im Körper gehalten

– Je mehr Wasser im Körper zurückgehalten wird desto mehr Bauchwasser wird gebildet

Behandlung der Wasseransammlung im Bauch

(Ascites)

• Akut– Punktion des Bauchwassers

• Beseitigung des Schmerzes bei gespannten Bauchdecken, der Luftnot, der eine Bewegung behindernden Wassermenge

• Ausschluß einer Infektion des AscitesAber: jede Punktion entfernt auch wertvolles Eiweis s aus dem Körper

• Chronisch– Blockade von Hormonen, die zur Wasseransammlung führen und von der

kranken Leber nicht mehr abgebaut werden können (Aldosteron) durch Spironolacton / Oyrol®

– Therapie mit Wassertabletten wie Furosemid/Lasix® und Torasemid/Torem®– Trinkmengenbegrenzung– Kochsalzbeschränkung– Dauerhafte Therapie mit Betablockern – Alkoholkarenz


Leber





2

3

4

42

1

3


Milzvergrößerung - Hypersplenismus

• Die vergrößerte Milz baut in zu hohem Maße Blutzellen ab, bzw. speichert sie– Rote Blutzellen (Erythrozyten)

Butarmut

– Weiße Blutzellen (Leukozyten)Infektanfälligkeit

– Blutplättchen (Thrombozyten)Blutungsgefahr

• Therapie– Bis auf Senkung des Blutdrucks in der Pfortader keine

spezifische Therapie bekannt oder sinnvoll


Leber





2

3

4

42

1

3


Medusenhaupt- Abfluss des Pfortaderblutes über die Nabelvene zum Nabel- Von dort über die Bauchhaut in die Bein und Beckenvenen

Die rekanalisierte Nabelvene• Häufig wirkungsvoller Schutz gegen Blutungen aus Krampfadern, aber auch

gegen nicht behandelbaren Ascites, da– Die Nabelvene sehr groß werden kann– Über die Nabelvene erhebliche Mengen an Blut fließen kann– Ab dem Nabel fließt das Blut dann in Bauchwandvenen zum Herzen hin– Damit ist die Leber dann wiederum umgangen– Giftstoffe können nicht aus dem Blut entfernt werden

• Vorallem Ammoniak, das beim Abbau von Proteinen ( Aminosäuren) entsteht– Bei Blutungen– Umfangreiche Fleischmahlzeit („Steak Excess“)

Es resultiert die hepatische Encephalopathie

• Dies trifft auch für alle künstlichen Shuntverfahren zu, die eine Verbindung zwischen Pfortader und der unteren Hohlvene (re Herz) künstlich herstellen um Krampfaderblutungen und übermäßigen Ascites zu verhindern

Operative und halb- operative Shunt- Verfahren

Trans i(j)ugulärer portosystemischer Shunt

Hepatische Encephalopathie

Bei allen operativen ShuntverfahrenBeim Transjugulären Portosystemischen Shunt (Metallröhrchen durch die Leber)Bei der spontan rekanalisierten Nabelvene (mit Caput medusa)Aber auch bei „normaler“ Lebercirrhose mit portaler Hypertonie

Droht die Überschwemmung des Gehirns mit Leber-Giften (vorallem NH3 (Ammoniak))Die Gifte akkumulieren in der Gehirnzelle.Wasserverschiebungen, die die Konzentrationen ausgleichen sollen verursachen Störungen der Gehirnfunktion

Stadien der Hepatische

Enzephalopathie

10.9.03 Innere II KKH Aschersleben

• Lactulose– Beschleunigt die Darmpassage (wichtig bei Blutung)– Hemmt die Aminosäure abbauenden / Ammoniak- produzierenden Bakterien

durch saures Mileu (Milchsäure)

• Glucoseinfusionen• Verzweigtkettige Aminosäuren

– Hepar Merz®

• Ernährung ( s.u.)– Eiweißrestriktion (< 70 gr/die), die zur Katabolie führt, ist kontraindiziert– Pflanzliche Eiweiße zeigen bessere Proteintoleranz als tierische (2 signifikante

Studien, 2 nicht signifikante Studienergebnisse)

10.9.03 Innere II KKH Aschersleben

Therapie der hepatischen Encephalopathie

ESPEN / GASL - Empfehlung bei LeberzirrhoseKompensierte Zirrhose Leberzirrhose mit Malnutrition6-7 Mahlzeiten tägl, keine Restriktion enterale ErnährungProtein 1,2 gr/kg/die Protein 1,5 gr/kg/dieEnergie 25-30 kcal/kg/die Energie 25-35 kcal/kg/die

Na/H2O-Restriktion Selen, Zink, Vitamine, Na/H2O-Restriktion



• Synthese von in der Leber gebildeten Proteinen nimmt abAusreichende Ernährung, Vermeidung von MangelernährungESPEN Guidelines

• Störung von Zucker- Fettstoff- und AminosäurenmetabolismusVermeidung von UnterzuckerungKeine übermäßige Fettzufuhr

• Gallengänge brechen ab– Mangelnde Ausscheidung der Galle / des gelben Farbstoffs BiluirubinKeine kausale Therapie bekannt

• Gift- und Medikamentenabbau verlangsamtBesondere Vorsicht mit Medikamentenverordnung

• Krebswachstum (Hepatocelluläres Carcinom)½ jährliche Sonographie und Bestimmung des Tumormarkers AFP

Ernährungsempfehlungen

ESPEN / GASL - Empfehlung bei Leberzirrhose:

Kompensierte Zirrhose Leberzirrhose mit Malnutrition

6-7 Mahlzeiten tägl, keine Restriktion Enterale Sonden- Ernährung

Protein 1,2 gr/kg/die Protein 1,5 gr/kg/dieEnergie 25-30 kcal/kg/die Energie 25-35 kcal/kg/die

Selen, Zink, Vitamine, Na/H2O-Restriktion verzweigtkettige

Aminosäuren

Metabolisches Profil bei Lebercirrhose

Hungerstoffwechsel

• Protein(oxidation)abbau↑• Lipolyse (Fettabbau) ↑• Glucose(oxidation)abbau ↓

Gesunder mit ausreichenden Glycogen-

Speichern

(Hungerstoffwechsel erst nach 60 h)

Lebercirrhotiker

Hungestoffwechsel nach 8 h

8244872

Spätmahlzeiten

N= 103Leber-

CirrhotikerUnter-

Schied-Liche

Genese

N= 522 Pckg Ensure®474 ml ≈ 474 kcal≈ 26 gr Protein21:00 p.o.

N= 512 Pckg Ensure®

474 ml ≈ 474 kcal≈ 26 gr Protein9- 19:00 p.o.

Kalorienzufuhr:1739 kcal/die 2141 kcal/dieProteinzufuhr:73 gr/die 90 gr/die

Kalorienzufuhr:1845 kcal/die 2307 kcal/dieProteinzufuhr:82 gr/die 98 gr/die

Gesamt-körperprotein:

+ 0,53 kg (signifikant)

Gesamt-körperprotein:

+ 0,20 kg (n.s.)

Plank LD et al. Nocturnal nutritional supplementation improves total body protein status of patients with liver cirrhosis, Hepatology 2008;48 (2):557-66

Child A/B: signifikant Child C: n.s.



• Synthese von in der Leber gebildeten Proteinen nimmt abAusreichende Ernährung, Vermeidung von MangelernährungESPEN Guidelines

• Störung von Zucker- Fettstoff- und AminosäurenmetabolismusVermeidung von UnterzuckerungKeine übermäßige Fettzufuhr

• Gallengänge brechen ab– Mangelnde Ausscheidung der Galle / des gelben Farbstoffs BiluirubinKeine kausale Therapie bekannt

• Gift- und Medikamentenabbau verlangsamtBesondere Vorsicht mit Medikamentenverordnung

• Krebswachstum (Hepatocelluläres Carcinom)½ jährliche Sonographie und Bestimmung des Tumormarkers AFP

Zusammenfassung• Diagnosestellung mit Abklärung der gesamten Pallette der Ursachen und

mit Leberpunktion • Absolute Alkoholkarenz• Besondere Vorsicht bei der Medikamentenverordnung• Impfung gegen Hepatitis A; B, C• Ausreichende Ernährung, Proteinrestriktion nur bei deutlicher hepatischer

Encephalopathie• Dauerhafte Therapie des Pfortaderhochdrucks mit Beta Blockern

Bei Teerstuhl sofort in´s Krankenhaus• Regelmäßige Gastroskopie zur Frage von Speiseröhrenkrampfadern• Bei Bauchwasser: Diuretika, tägliches Wiegen, Salzreduzierung in der Kost• Plötzliche Verschlechterung einer Encephalopathie hat immer eine Ursache• Alle ½ Jahre: Sonographie und AFP• Lebertransplantation / Listung

Documents

Patientenvortrag - MVZ Hassfurt · Prophylaxe n = 9849 1971-75 National health and nutrition survey 1982-84 National health and nutrition survey < 1 cups (0,2) 1-2 cups 2 cups (4)