PCT ACS - panarae Hospanaraehos.org/main/attach/news_1465184861_Clinical Tracer Highlight Panare.pdfเกิดภาวะ Cardiogenic shock ... เฝ้าระวังตดิตามอาการผู้ป่วยกลุ่มเสยี่งตามแนวทาง

Clinical Tracer Highlight

1. บรบท

กลมโรค ACS เปนกลมโรคทตดอนดบ 1 ใน อนดบโรคฉกเฉนและมการสงตอ จากสถตพบวา ป 2555, 2556,

2557 และ 2558 มจ านวนผปวย ACS = 36, 34, 33 และ 22 รายตามล าดบ และในป 2555 มผปวยเสยชวต 1 ราย จาก

การทบทวน พบประเดนปญหาคอคดกรองไมครอบคลม และวนจฉยลาชา ท าใหผปวยเสยโอกาสในการรกษา

โรงพยาบาลจงมการทบทวนและปรบปรงแบบคดกรองใหมความครอบคลม รวมทงทบทวนความรเรองโรคและการใช

แบบคดกรองใหเขาใจตรงกน และพฒนาระบบการดแลผปวยกลมภาวะ Acute coronary syndrome(ACS) ใหมคณภาพ

และเกดประสทธภาพมากยงขน

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ

1. การเขาถงบรการทรวดเรวและครอบคลมทกพนท

2. การคดกรองและการประเมนแรกรบทมประสทธภาพและรวดเรว

3. การวนจฉยทถกตองและรวดเรว

4. ระบบสงตอทมการเชอมโยงประสานงานอยางมประสทธภาพ ปลอดภยและรวดเรวทนเวลา

5. ระบบการประสานงานการดแลตอเนองถงชมชน เพอปองกนภาวะแทรกซอนจากการอบตซ า

6. อตราการเสยชวตจากโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

3. เปาหมายการพฒนา

1. ผปวยไดรบการคดกรองและท า EKG ในระยะเวลาไมเกน 5 นาท นบตงแตถงโรงพยาบาล

2. ผปวยไดรบการดแลรกษาเบองตนเพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดอนตรายถงชวต

3. ไดรบการสงตอถงโรงพยาบาลจงหวดอยางรวดเรวปลอดภย ในระยะเวลาไมเกน 30 นาท

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

1. พฒนาระบบEMSและชแจงใหทราบชองทางการบรการ 1669

2. ใหความรเรองโรคและอาการเตอนทตองมาโรงพยาบาลกบประชาชนโดยเฉพาะผปวยกลมเสยงไดแกผปวย

เบาหวาน ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง และคดกรอง CVD risk ในผปวย DM, HT

3. ปรบปรงแบบคดกรองความเสยงในการเกด ACS ใหมความชดเจนและครอบคลม รวมทงชแจงการใชแบบ

ประเมนใหเขาใจตรงกน

4. อบรมทกษะพยาบาลในการดแลผปวย การคดกรอง การอาน EKG เบองตน

โรงพยาบาล ปะนาเระ จงหวดปตตาน

สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 1. การดแลผปวยกลมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (ACS)

วนท 30 สงหาคม 2558

5. จดท า CPG ในการดแลผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน และประชมชแจงเตรยมความพรอม

ใหกบเจาหนาททใหบรการ เพอใหไวในการตอบสนองตอการชวยเหลอผปวยทมอาการเขาไดกบ ACS

6. เพมศกยภาพของหองปฏบตการในการตรวจ cardiac enzyme

7. เพมศกยภาพในการดแลรกษาโดยมการน ายาละลายลมเลอด (Streptokinase) มาใชในโรงพยาบาล และเพม

สมรรถนะของเจาหนาทรวมทงเครองมอในการดแลผปวยทไดรบยา

8. มการจดระบบ Fast Track ในการดแลผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (STEMI) และมการ

ทบทวนแนวทางในการสงตอผปวยรวมกบโรงพยาบาลแมขายและน ามาปฏบตไปในแนวทางเดยวกน

5. ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย ป 2555 ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559

1.อตราผปวยACS เขาถงบรการ

ภายใน 3 ชม. ≥80% N/A

100%

(34)

100%

(33)

95.8%

(23/24)

90.90%

(10/11)

2.อตราผปวยACS ไดรบการ

วนจฉยรกษาและสงตอภายใน 60

นาท ≥80%

90.32%

(28/31)

88.23%

(30/34)

84.84%

(28/33)

91.66%

(22/24)

72.72%

(8/11)

3.อตราผป วยACS (STEMI) ท

เกดภาวะ Cardiogenic shock

ระหวางสงตอ

0% N/A N/A N/A 0% 0%

4.อต ร า ผ ป ว ยACS (STEMI) ท

ไดรบการวนจฉยและมขอบงชให

ยาละลายลมเลอดไดรบยาภายใน

30 นาท

100% N/A N/A N/A N/A 100%

(3/3)

5.อต ร า ผ ป ว ยACS (STEMI) ท

ไดรบการวนจฉยและมขอบงชหาม

ใหยาละลายลมเลอดไดรบการสง

ตอภายใน 30 นาท

100% N/A N/A 66.6%

(2/3)

50%

(2/4)

100%

(1/1)

6.รอยละผปวย ACS ไดรบการคด

กรองถกตอง 100% N/A 100% 100% 100% 100%

7.Door to EKG ภายใน 5 นาท 100% N/A 100% 100% 100% 100%

8.จ านวนผปวยเสยชวต(ราย) 0 1 0 0 0 1

6. แผนการพฒนาตอเนอง

1. พฒนาระบบชองทาง เขาถงบรการ โดยระบบ EMS สวนรวมโดย เครอขายชมชน

2. จดท าแผนทหมบานของผปวยโรคเรอรงทมความเสยงตอโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนเพอความรวดเรวในการน าสงผปวยมายงโรงพยาบาล และการดแลหลงจ าหนายจาก รพ.

3. จดระบบการตดตามเยยมบานผปวย ACS โดยประสานกบทม HHC และ PCU เพอชวยในการประเมนและปองกนภาวะแทรกซอนจากการอบตซ าของโรค

4. จดระบบการเกบขอมลใหมความเชอมโยงการดแลทงผปวยนอก ผปวยใน การสงตอจนกลบถงชมชน เพอใหสามารถน ามาวเคราะหระบบการดแลผปวยไดอยางตอเนอง

5. มการทบทวน CPG ระบบค าปรกษาโรงพยาบาลทมศกยภาพทสงกวา



สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 2. การดแลผปวยภาวะตดเชอในกระแสเลอด ( Sepsis )


1. บรบท

จากสถตในป 2554-2558 พบวา Sepsis เปนกลมโรคทมอตราการสงตอและการเสยชวต ตดอนดบ1 ใน 5 โรคท

ส าคญ มผปวยไดรบการสงตอและเสยชวตดวยโรคเชอในกระแสเลอด(Sepsis) ดงนป 2554 สงตอ 4 ราย เสยชวต 1

ราย, ป 2555 สงตอ - ราย เสยชวต - ราย, ป 2556 สงตอ 7 ราย เสยชวต - ราย, ป 2557 สงตอ 11 ราย เสยชวต 6

ราย, ป 2558 สงตอ - ราย เสยชวต 3 ราย ตามล าดบ จากการทบทวนเวชระเบยนพบปญหาการรกษาทยงไมเปนไปตาม

มาตรฐานการรกษา ผปวยไดรบการวนจฉยและการรกษาลาชา การประเมนและเฝาระวงตดตามดแลยงไมเหมาะสม ซง

สาเหตสวนใหญเกดจากบคลากรขาดความรและทกษะ รวมทงการสอสารแนวทางปฏบต Pre-arrest sign, Pre-warning

sign ททมน าดานการดแลผปวยก าหนด ยงไมถงผปฏบตอยางแทจรง จงไดเกดมการแลกเปลยนเรยนร พฒนาแนวทาง

การดแลผปวย Severe Sepsis/Septic shock ในการดแลผปวยของโรงพยาบาลทกระดบ


1. ความรวดเรวของการดแลรกษาโรคตาม CPG

2. การใหยาปฏชวนะภายใน 1 ชวโมงหลงการวนจฉย ( Sepsis )

3. ไดท า H/C ภายใน 45 นาท


1. ผปวยไดรบการวนจฉย Sepsis ไดรบยาปฏชวนะภายใน 1 ชวโมง

2. ไดท า H/C ภายใน 45 นาท

3. ลดอตราการเสยชวตดวย Sepsis


1. มการพฒนาระบบการเขาถงบรการ โดยเพมศกยภาพของบคลากร ในการดแลผปวยและคดกรองเบองตน

สงผลใหการวนจฉยไดถกตอง รวดเรว

2. ปรบปรง CPG ในการดแลผปวยภาวะ Sepsis และ Septic shock

3. น า SIRs criteria มาชวยใน การวนจฉย Sepsis เพอสงตรวจ Investigate ทเหมาะสมและหาสาเหตไดทนเวลา

ตามแนวทางทก าหนด

4. เฝาระวงตดตามอาการผปวยกลมเสยงตามแนวทาง Pre-arrest sign, Pre-warning sign ตามระดบความ

รนแรงและความตองการการดแลของผปวย เพอประเมนภาวะผปวยกอน Shock ใหเรวขน ใหการดแลรกษาทเหมาะสม

5. ICN และ ICWN ประเมนนเทศตดตามใหบคลากรปฏบตตาม SOP เพอปองกนการตดเชอในโรงพยาบาลอยาง

ตอเนอง โดยเฉพาะหนวยงานและsite of infection ทส าคญเพอชวยลดการเกดภาวะ sepsis

6. ทบทวน Case Sepsis เสยชวตในโรงพยาบาลทกราย


ตวชวด เปาหมาย ป 2554 ป 2555 ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559

1.อตราการสง H/C ภายใน 45 นาท หลง

การวนจฉย Sepsis ≥80% NA NA NA NA

51.39%

(37/72)

88.88%

(16/18)

2.อตราการไดรบ ATB ทเหมาะสมภายใน

1 ชวโมงหลงการวนจฉย Sepsis ≥80% NA NA NA NA

69.44%

(50/72)

88.88%

(16/18)

4.อบตการณเสยชวตจาก Septic shock 0 1 0 0 0 4 3

5.อตราการใช Sepsis Protocol 100% NA NA NA NA 52.78% 38.80%


1. ทบทวน Case Sepsis ทเสยชวตในโรงพยาบาลตอเนอง

2. ตดตามการปฏบตตาม Clinical practice guideline for Severe sepsis and Septic shock

3. จดระบบการสงสงตอตรวจเพอเพาะเชอก าหนดใหรายงานผล 3 วน, 7 วนและรายงานแพทยทนททผลตรวจได

4. ทบทวนการใช SOS Score เพอ Early detect และการรกษาทรวดเรวทนทวงท

5. การทบทวนขณะดแลผปวย (C3THER) ทกราย ในกลมผปวย Septic shock

6. พฒนาแนวทางการจดการกบภาวะ Shock เพอลดการเกด Prolonged shock



สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 3. การดแลผปวยไดรบการกระทบกระเทอนสมองและไขสนหลง (Head injury)


1. บรบท

ดวยโรงพยาบาลปะนาเระเปนโรงพยาบาลชมชน ขนาด 30 เตยง มผบาดเจบทศรษะเขามารบการรกษาในป

2554 – 2558= 13, 17, 13, 33 และ 28 รายตามล าดบ ไดรบการสงตอในป 2554 – 2558 ดงน 0, 14, 0, 11และ 18 ราย

ตามล าดบและพบวาในป 2558 มผปวย Severe Head injuryเสยชวต1 ราย จากการทบทวนผปวยบาดเจบทศรษะ สวน

ใหญมกเกดจากอบตเหตจราจร เชน รถมอเตอรไซด รถยนต และการพลดตก หกลม ผปวยสถานการณซงเกดจากหลาย

ปจจยดวยกนเชน ขาดความรความช านาญ ความประมาท ความบกพรองของสภาพพนผวจราจร การละเลยมาตรการ

ปองกน การไมสวมหมวกกนนอค และผปวย Severe Head injury กเปนความเสยงทส าคญทอาจท าใหผปวยเสยชวตได

เนองจากโรงพยาบาลปะนาเระไมมแพทยเฉพาะทางดาน Traumatic Neurosurgery ตองไดรบการสงตอไปโรงพยาบาลท

มศกยภาพสงกวา ดงนนทม PCT จงไดมการทบทวนและพฒนาระบบการดแลผปวย Head injuryใหมคณภาพและ

ประสทธภาพมากยงขน


1. การเขาถงบรการทรวดเรว 2. การประเมนวนจฉยแรกรบทถกตองแมนย า 3. การไดรบการดแลรกษาทถกตอง รวดเรวและปลอดภย 4. ระบบสงตอทมการเชอมโยงประสานงานกนอยางรวดเรว มประสทธภาพและปลอดภย


1. รอยละของผปวย Head injury Re-visit ท ER ภายใน 48 ชวโมงเทากบ 0

2. อตราการสงตอผปวย Severe HI ภายใน 60 นาท

3. ผปวย Head injuryทกรายทม GCS drop ≥ 2 คะแนน ตองไดรบการแกไขภายใน 30 นาท

4. อบตการณ ผปวย Head injuryเสยชวตเทากบ 0


การเขาถงบรการ

1. มการประชาสมพนธใหผรบบรการในพนททราบถงชองทางการรบบรการ 1669 เมอเกดอาการฉกเฉน

2. ผปวย Head injuryมาโรงพยาบาลโดยมเครอขาย EMS รบผบาดเจบ ณ เกดเหตมาสงโรงพยาบาล

การคดกรองและการประเมน

1. อบรมใหความรแกบคลากรในเรองการดแลผปวยทไดรบบาดเจบทศรษะหลกสตร FR, BLS, ATLS

2. ประเมน Glasgow Coma Score (GCS) ในผปวย Head injury ทกราย

การดแลรกษาและการสงตอ

1. ทบทวนและปรบปรง CPG ในการดแลผปวย Head injury

2. ก าหนดแนวทางการประเมนซ าในผปวย Head injury ขณะนอนโรงพยาบาลดงน V/S และ N/S ทก 15 นาท x

4 ครง, ทก 30 นาท x 2 ครง, ทก 1 ชวโมง จนกวาจะ Stable เปลยนเปนทก 2-4 ชวโมง ตามความเหมาะสม

3. การวนจฉยโรคสามารถ x-rayไดในเวลาราชการ แตนอกเวลาราชการเจาหนาท x-ray ไมม ท าใหการ

วนจฉยโรคชาการปรบปรงคอ นอกเวลาสามารถเรยกเจาหนาท x-ray ไดเพราะอยใกลโรงพยาบาล

4. การวางแผนจ าหนาย วางแผนใหญาตสามารถสงเกตอาการของผปวยไดและสามารถโทรดวนปรกษา ท ER

ตลอด 24 ชวโมง


ตวชวด เปาหมาย ป 2554 ป 2555 ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559

1.รอยละของผปวย Head injury Re-visit ท

ER ภายใน 48 ชวโมง 0 0 0 0 0 0 0

2.อตราการสงตอผปวย severe HI สงตอ

ภายใน 60 นาท 100% NA NA NA 66.66% 25% 50%

3.ผปวย Head injuryทกรายทม GCS drop

≥ 2 คะแนน ตองไดรบการแกไขภายใน 30

นาท

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

4.อบตการณ HI เสยชวตในโรงพยาบาล 0 0 0 0 0 1 0

5.อบตการณ HI เสยชวตขณะน าสง 0 0 0 0 0 0 0


1. โรงพยาบาลปตตานมแพทยเฉพาะทางบาดเจบทศรษะและสมอง (มถนายน 2558) อาจมผลท าใหการสงตอผปวย

Severe HI มภาวะแทรกซอนลดลง

2. ตดตามการปฏบตตาม CPG



สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 4. โรคเบาหวาน(DM)

วนท 30 กนยายน 2558

1. บรบท

โรคเบาหวานเปนโรคทมผมารบบรการเปน 3 ใน 5 อนดบโรคแรก จากสถตพบวา จ านวนผปวยเบาหวานตงแตป 2556, 2557 และ 2558 มจ านวน 820, 880 และ 910 รายตามล าดบ พบปญหาผปวยทสงสยปวยยงไมสามารถเขาถงบรการในการยนยนวนจฉยโดยแพทย อาจดวยสาเหต ชองทางซบซอน ผปวยไมเหนความส าคญ ขาดความรความเขาใจในโรค ท าใหผปวยสวนหนงมาโรงพยาบาล ในภาวะทเกดภาวะแทรกซอนแลว ขณะเดยวกน กลมผปวยทมารบบรการ ยงขาดความตอเนองในการรกษา มพฤตกรรมสขภาพไมเหมาะสม ท าใหผปวยเบาหวานมแนวโนมเกดภาวะแทรกซอนตางๆมากขน โดยเฉพาะภาวะแทรกซอนทางไต ตา เทา ทางทมน าทางคลนกไดพฒนาระบบการดแล มการคดกรองภาวะแทรกซอนตางทางไต ตา เทา อยางนอยปละ 1 ครง และการจดเกบขอมลเปนระบบมการวางเกณฑมาตรฐานทตองสงพบ Nurse Case Manager หรอทมสหวชาชพอนๆ , ม D/C plan และมทม HHC ในการเยยมผปวยถงเครอขายอยางเปนระบบ ท าใหคณภาพในการดแลผปวยดขน ท าใหสามารถสงตอผปวยกลบไปรบยาตอเนองท รพ.สต. ไดสวนหนงตามเกณฑมาตรฐานการสงตอ

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ 1. การเขาถงบรการ 2. ความครอบคลมในการคดกรองภาวะแทรกซอน 3. ความตอเนองในการดแล


1. เพอความปลอดภย ลดภาวะแทรกซอน และมการเชอมโยงถงเครอขายของผ ปวยโรคเบาหวาน


1. มการพฒนาระบบการเขาถงในการยนยนวนจฉยโดย รพ.สต.สามารถสงผปวยกลมเสยงมารบการวนจฉยทแผนกผปวยนอกไดทกวนในเวลาราชการตาม Floe new Case DM HT

2. มการพฒนาระบบคดกรองดานหนาโดยจดพยาบาลวชาชพเปนคดกรองแยกประเภทผปวยฉกเฉน hypo-

hyperglycemia ไดรบการสงตอเขา ER ไดทนทวงท

3. มการพฒนาระบบบรการแกผปวยเบาหวาน One stop service ณ คลนกเรอรง โดยใหบรการในวนพฤหสบด

นอกจากนยงมบรการแบบ One stop service นอกเวลาราชการ ตงแต 07.00 –08.30 น.ท าใหผปวยลดระยะเวลารอคอย

พงพอใจตอระบบบรการสงผลใหอตราการขาดนด มแนวโนมลดลง ตงแตป 2557 และ 2558 เปน 42.24% และ 41.79%

ตามล าดบ

4. มการจดระบบคดกรองภาวะแทรกซอนทางไต โดยจดใหมการเจาะเลอดกอนมารบยาลวงหนา 1 วน และมา

ฟงผลการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนประจ าปในวนทมารบยา

5. มการพฒนาระบบการดแลโดยม Nurse case management โดยก าหนด Criteria ในกลมทมภาวะแทรกซอน

ทซบซอน เชน DM-foot, CKD Stage 3-5, ผปวยทควบคมระดบน าตาลในเลอดไมไดผล FBS> 350 mg% ผปวยทตอง

ไดรบยาฉด เปนตน มการดแลอยางเปนระบบ และสงขอมลมายงทม HHC เพอตดตามเยยมบาน ท าใหอตราการควบคม

ระดบFBS อยในเกณฑปกต (70-130mg%) มแนวโนมเพมขน จากสถตตงแต ป 2556, 2557 และ 2558 เปน 17.05,

18.30 และ 19.51 ตามล าดบ

6. มการพฒนาระบบคดกรองภาวะแทรกซอนทางตาโดยใชเครองFundus camera ไดรบการสนบสนน

เครองตรวจตาจากสาธารณสขจงหวดปตตาน หมนเวยน 1-2 ครง/ป รวมระยะเวลา 2 เดอน พรอมสงใหจกษแพทยอาน

ผลท าใหผปวยทมปญหาจอประสาทตาเสอมจากเบาหวาน และในรายทพบความผดปกต สงตอพบจกษแพทยโดยมรถ

โรงพยาบาลและ พยาบาลน าสง

7. ภาวะแทรกซอนทางเทาโดย มการเพมศกยภาพของ รพ.สต. ในการคดกรองเบองตน หากพบผดปกต ตาม

แนวทางทก าหนดไวใหสง พบแพทย ท าใหความครอบคลมในการคดกรองภาวะแทรกซอนทางเทา เพมขนจาก ป 2557,

2558 เทากบ 17% และ 32.39% ตามล าดบ ส าหรบป 2557 และ 2558 ในรายทตรวจพบความเสยงสงตอการเกดแผลท

เทา สงพบแพทยเวชศาสตรฟนฟ เพอประเมนอาการซ าและตดรองเทาและแผนเสรมรองเทา

8. การดแลตอเนองในชมชน มการพฒนาศกยภาพของบคลากรในรพ.สต. ในป 2556 มการสงพยาบาลวชาชพ

รพ.สต.เรยนพยาบาลเวชปฏบต 100% มการสงตอรบยาตอเนองท รพ.สต. ตามเกณฑมาตรฐาน มระบบใหค าปรกษา

โดยผเชยวชาญกวา ทงระบบโทรศพท, Line, Facebook


ตวชวด เปาหมาย ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559

1.อตราประชากรเปน DM รายใหม < 5% 7.62% 1.51% 1.48% 0.27%

2.อตราการขาดนดผปวยเบาหวาน < 4% NA 4.22% 4.17% 3.91%

3.อตราผปวยเบาหวานทสามารถควบคมระดบFBS<130 mg % ≥ 40% 17.05% 18.3% 17.86% 19.51%

4.อตราการเกดภาวะแทรกซอนในเบาหวาน

- Diabetic Retinopathy

- Diabetic Nephropathy

- DM foot

< 5 %

3.12% 2.16% 2.64% 1.86%

8.05% 10.53% 13.21% 10.74%

3.24% 0.45% 0.52% 2.40%


1. พฒนาระบบการปรบเปลยนพฤตกรรมดานสขภาพในกลมผปวยทมความเสยงทางหลอดเลอดและหวใจ

2. พฒนาระบบการปรบเปลยนพฤตกรรมดานสขภาพในกลมผปวยทมภาวะแทรกซอนทางไต ระยะ 3 - 5

3. พฒนาระบบการสงตอผปวยทมภาวะแทรกซอนทางไต ระยะ 4-5 ไปรบบรการท รพ.สายบร

4. พฒนาการจดท าฐานขอมล NCD ระดบ Cup



สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 5. โรคความดนโลหตสง (HT)


1. บรบท

โรคความดนโลหตสง เปนโรคทมผรบบรการเปน 1 ใน 5 อนดบโรคแรกของโรงพยาบาลม จากสถตพบวา ป

2556, 2557 และ 2558 เปน 1,619, 1,644 และ 1,758 ตามล าดบ การเขาถงบรการในกลมสงสย ยงขอจ ากดโดยเฉพาะ

ขาดผดแลทพามาโรงพยาบาล ขอจ ากดดานเศรษฐกจและสงคม ขาดความร ความตระหนกในการดแลสขภาพ ท าให

ผปวยสวนหนงมาดวยภาวะแทรกซอน ในขณะทผปวยกลมปวยแลวมพฤตกรรมบรโภคทไมเหมาะสม ชอบบรโภคอาหาร

เคม-มน ไมชอบออกก าลงกาย ขาดความรในการปรบเปลยนพฤตกรรมทถกตองท าใหภาวะแทรกซอนแนวโนมเพมขน

โดยเฉพาะภาวะแทรกซอนทางไตและCVA ทางทมน าทางคลนกไดพฒนาการคดกรองภาวะแทรกซอนใหครบวงจรและ

ครอบคลม ทงทบทวนความรเรองโรคและการคดกรองคนหาประชากรกลมเปาหมายเขาใจตรงกนและพฒนาระบบการ

ดแลผปวยโรคความดนโลหตสง ใหมคณภาพและเดกประสทธภาพยงขนและมระบบRefer back ดและระดบรพ.สต.เพอ

คณภาพของผปวยดขน


1. การเขาถงบรการ

2. การรกษารายทมความซบซอน

3. ความตอเนองในการดแลรกษา


1. เพอความปลอดภย ลดภาวะแทรกซอน และมการเชอมโยงถงเครอขายของผปวยโรคความดนโลหตสง


1. มการพฒนาระบบการเขาถงในการยนยนการวนจฉยโดยสงตรวจทแผนกผ ปวยนอกไดทกวนในเวลาราชการ

2. มการพฒนาระบบคดกรองดานหนาโดยจดพยาบาลวชาชพเปนคดกรองแยกประเภทผปวยฉกเฉนhypertensive crisis ไดรบการสงตอเขา ER ไดทนทวงท

3. การพฒนาระบบบรการแกผปวยความดนโลหตสง One stop service ณ คลนกเรอรง โดยใหบรการในวน

องคาร นอกจากนยงมบรการแบบ One stop service นอกเวลาราชการ ตงแต 07.00-08.30 น.ท าใหผปวยลดระยะเวลา

รอคอย

4. มการพฒนาระบบการดแลโดยใชระบบ Nurse case management โดยก าหนด Criteria ในกลมทม

ภาวะแทรกซอนทซบซอน มภาวะhypertensive crisis มการดแลโดย case manager อยางเปนระบบ และสงขอมลมายง

ทม HHC เพอตดตามเยยมบานอยางเปนระบบ อตราการควบคมระดบความดนโลหตอยในเกณฑปกต (140/90mg%)

จากสถตตงแตป 2556, 2557 และ 2558 เปน 30.22%, 27.75% และ 32.89% ตามล าดบเนองจากมการคนหากลมผปวย

ทมภาวะเสยงสงในชมชนมากขน ท าใหอตราการควบคมระดบความดนโลหตสงมแนวโนมลดลง

5. มการคดกรองภาวะแทรกซอนและใหการดแลรกษาและสงตอเพอการรกษาตามมาตรฐานเมอมภาวะแทรกซอน

6. การประเมนภาวะแทรกซอนทางไต โดยการประเมนจาก Cr/GFR ท าใหไดกลมผปวยCKDมการปรบยาตาม

GFRและไดเขากกลม Case manager โรคไตในผปวยทม CKD stage 4, 5 จะไดรบใหค าปรกษาและสงตอรบบรการท

รพ.สายบร

7. การดแลตอเนองในชมชน มการพฒนาศกยภาพของบคลากรในรพ.สต. ในป 2556 มการสงพยาบาลวชาชพ

รพ.สต.เรยนพยาบาลเวชปฏบต 100%มการสงตอรบยาตอเนองทรพ.สต.ในกลมผปวยทสามารถควบคม BP และไมม

ภาวะแทรกซอนตามเกณฑมาตรฐาน มการจดท าคมอการปฏบตงานการ Refer back ลงรพ.สต. มการ Consult case

โดยผทมความเชยวชาญกวาโดยระบบ โทรศพท, line และ Facebook เปนตน มการตดตามเยยมบานรวมกบทม HHC


ตวชวด เปาหมาย ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559

1.อตราประชากรเปน HT รายใหม ≥10% 3.28% 2.33% 2.15% 0.59%

2.อตราการควบคมระดบ BP อยในเกณฑปกต (BP< 140/90 mmHg) ≥50% 50.95% 48.63% 54.68% 54.70%

3.อตราการขาดนดผปวย HT < 7% 6.03% 6.15% 7.34% 7.77%

4.อตราการเกดภาวะแทรกซอนในโรคความดนโลหตสง

- IHD

- CVA

- CKD

< 5%

4.71% 3.99% 3.52% 3.79%

1.17% 0.98% 1.87% 1.45%

1.68% 1.73% 2.23% 1.56%


1. พฒนาระบบการปรบเปลยนพฤตกรรมดานสขภาพในกลมผปวยทมความเสยงทางหลอดเลอดและหวใจ

2. พฒนาระบบการสงตอผปวยทมภาวะแทรกซอนทางไตระยะ 4-5 รบบรการท รพ.สายบร

3. พฒนาการจดท าฐานขอมล NCD ระดบ Cup



สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 6. การดแลผปวยโรคปอดอดกนเรอรง (COPD)

วนท 3 ตลาคม 2558

1. บรบท

โรคปอดอดกนเรอรง ถอเปนปญหาส าคญของโรงพยาบาลปะนาเระ เนองจากเปนกลมโรคทมอตราการ Re-

admit สงเปน 1 ใน 5 อนดบแรกของโรงพยาบาล จ านวนผปวยทข นทะเบยนคลนกมทงหมด 286 ราย (ถง 30 มนาคม

2559) พบผเสยชวต 2 ราย ในป 2555 และ 1 รายในป 2556 พบผปวยขาดนดในป 2555– 2559 คดเปนรอยละ

67.59, 34.28, 19, 23 และ 23.28 ตามล าดบซงสาเหตเกดจากบานไกล ไมสะดวกในการเดนทาง ไมมCare giver ดแล

และจากการทบทวนเวชระเบยนผปวย Re-admit พบวาสาเหตทท าใหโรคก าเรบคอการรบยาไมตอเนอง(ขาดนด) การ

สบบหร การเลยงสตวจ าพวกสตวปก และการท างานกลางแจง(ท าไร ท าสวน) การตดเชอทางเดนหายใจ ขาด Care

giver ดแลเรองการพนยารบยา พนยาไมถกตอง

2. ประเดนคณภาพและความเสยงทส าคญ

1. Re-visit, Re-admit

2. การประเมนผปวยไมครอบคลม

3. D/C Plane ไมสอดคลองกบปญหารายบคคล

4. การสนบสนนอปกรณ Home oxygen therapy ไมเพยงพอ เนองจากอปกรณมจ ากด

5. การขาดนด


1. ลดภาวะ exacerbation

2. ลดการ Re-visit , Re-admit

3. ลดอตราการขาดนด

4. เพมกลม Control



1. มคลนก COPD ใหบรการทกวนจนทร สปดาหท 3 และ 4 ของเดอน บรการแบบกง One stop service

2. มระบบการตดตามผปวยขาดนด โดยใชโทรศพทและประสาน รพ.สต.

การดแลรกษา

1. พฒนาระบบการรกษาใหไดมาตรฐาน ปรบปรงแนวทางการดแลการรกษาผปวย COPD

2. จดผปวยเขาคลนกเลกบหรเพอลดปจจยท าใหหอบก าเรบ (ใหความรญาตเกยวกบบหรมอสอง)

3. ปรบปรงการวางแผนจ าหนายผปวย COPD

4. สนบสนนอปกรณใหผปวยยมใชทบาน เชน ชดออกซเจน, เครองพนยา ,เครองดดเสมหะ

5. มการดแลโดยใชทมสหสาขาวชาชพ การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย

1. เสรมพลงใหผปวยและครอบครวใหสามารถดแลตนเองได โดยมแนวทางในการใหความร เรองโรค, ยา, วธ

ขบเสมหะอยางถกตอง, Breathing Exercise

2. การตดตามเยยมอยางตอเนองและสงขอมลสชมชนในการชวยเหลอตอไป การดแลตอเนอง

1. พฒนาระบบการเยยมบาน มระบบการตดตามเยยมบานโดยทมสหวชาชพในผปวยท Re-Admission เพอ

ประเมนปจจยเสยงทท าใหผปวยมอาการหอบก าเรบ

2. ผปวยท AdmittedดวยexacerbationของCOPD หลงdischargeกลบบานแลว มการนดเพอตดตาม

ผลการรกษาทโรงพยาบาล

3. ในกลม re-visit และ re-admit ให Care giver มสวนรวมในการดแลผปวย

4. สอนการพนยาโดยเภสชกร นกกายภาพบ าบดฝกการหายใจและการออกก าลงกาย

5. หลกเลยงปจจยเสยงทท าใหหอบก าเรบเชน การสบบหร การไดรบบหรมอสอง ฝนควน ฝนผา การดแลความอบอนรางกาย เปนตน


ตวชวด เปาหมาย ป

2555

ป

2556

ป

2557

ป

2558

ป

2559

1. การ Re-admit ของผปวยดวยภาวะก าเรบของโรค < 5% 16.75 18.24 0 6.34 2.77

2. อตราการ Re –visit (ราย) < 1 NA 0. 4 5 0

3. จ านวนการเสยชวต(ราย) 0 2 1 0 0 0

4. อตราการขาดนด ≤ 50% 67.59 34.28 19 23 23.28

6. แผนการพฒนาตอเนอง 1. ท า RCA ผปวยทหอบก าเรบเปนรายบคคล(Re-visit, Re-admit) โดยทมสหวชาชพ

2. ปรบปรง CPG และพฒนาศกยภาพเจาหนาท รพ ในการดแลผปวย COPD

3. ขอรบการสนบสนน/จดซออปกรณ Home oxygen therapy

4. ดแลผปวยในระยะสดทายรวมกบญาต



สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 7. การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง( Acute Stroke) กอนสงตอ


1. บรบท

โรงพยาบาลปะนาเระ เปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 30 เตยง ไมมแพทยเฉพาะทางดานอายรกรรมในการดแล

ผปวย Acute Stroke ไมมเครอง CT มระยะทางหางจาก รพ.ปตตาน ซงเปนโรงพยาบาลหลกในการสงตอผปวยไป

รกษาตอ ประมาณ 30 กม.สถต ผปวยโรคหลอดเลอดและสมองทเขารบบรการ ในป 2558 มจ านวน 12 ราย และเขา

ระบบ Fast track มจ านวน 12 ราย จากการทบทวนผปวย Acute stroke ทเขาถงโรงพยาบาลชากวา 1 ชวโมง

เนองจากผปวยและญาตยงขาดความรเรองโรคหลอดเลอดสมองและสญญาณอนตรายทตองมาโรงพยาบาลทนทรวม

ทงยงไมทราบชองทางดวน ของการเขาถงระบบบรการ 1669 นอกจากนพบวาในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ไดรบการวนจฉยและสงตอลาชาท าใหไมสามารถเขาสระบบ Fast track ได


1. การคดกรองภาวะเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองทคลนก DM/HT ไมครอบคลม

2. การเขาถงบรการลาชา สาเหตจากผปวยและญาตมความเชอจากบรบทของพนท และขาดความรเรองโรค

หลอดเลอดสมองและสญญาณอนตรายทตองรบมาโรงพยาบาลทนท


1. ผปวยทคลนก DM/HT ไดรบการคดกรองภาวะเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองทกราย

2. ผปวย Acute Stroke เขาถงบรการไดอยางรวดเรว ทนเวลา

3. ผปวย Stroke Fast tract ทกรายไดรบการดแลและสงตอไดอยางรวดเรวภายใน 30 นาท

4. ผปวยไดรบการดแลตาม CPG รอยละ 100

4. กระบวนการ

1.รวมมอกบ รพ.สต. ในเครอขายประชาสมพนธสญญาณเตอนอาการโรคหลอดเลอดสมอง ตดปายประชาสมพนธในตลาด รานคาในชมชน, มสตกเกอรหมอครอบครว ซงมอาการเตอนส าคญทตองมา รพ. พรอมทงเบอรโทรฉกเฉน 1669

2.มการคดกรอง CVD risk ในคลนก DM/HTทงใน โรงพยาบาลและ รพ.สต.เครอขาย โดยใชแบบประเมนความเสยงของส านกควบคมโรคไมตดตอกระทรวงสาธารณสข

3.ประชาสมพนธระบบการแพทยฉกเฉน 1669 อยางตอเนอง สามารถเรยกไดตลอด 24 ชวโมง

4.ใหการดแลผปวยตามแนวทางการดแลผปวยหลอดเลอดสมอง (Stroke Fast tract)และสงตอภายใน 30 นาท

5. ผลการพฒนาทส าคญ

ล าดบ ตวชวด เปาหมาย ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559

(ม.ค.)

1 อตราผปวย Stroke ไดรบการประเมนวนจฉย

ดแลและสงตอภายใน 30 นาท 100% NA 100% 84.66% 85.71%

2 อตราผปวย stroke เขาถงบรการภายใน 60

นาท 100% NA NA 35% 33.3%


1.คดกรองประชาชนทวไปในกลมอาย 35 ปขนไปทเปนกลมเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองในชมชน

2.ประสานภาคเครอขายเพอพฒนาระบบ EMS และประชาสมพนธเพอใหผปวยสามารถเขาถงระบบ Stroke

Fast Tract ไดรวดเรวตลอด24 ชวโมง



สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 8. การดแลผปวยกลมภาวะหลอดเลอดสมอง (Stroke) ระยะฟนฟ


1. บรบท

โรงพยาบาลปะนาเระ เปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 30 เตยง มผปวย Stroke มารบบรการแผนกผปวยใน ในป

2554 เทากบ 19 ราย ป 2555 เทากบ 11 ราย ป 2556 เทากบ 3 ราย จากขอมล Stroke ทมารบบรการพบวาผปวยสวน

ใหญเปน case refer back กลบมา เพอฟนฟสภาพ ซงบรบทพนทประชาชนสวนมากจะมความเชอในการรกษาแพทย

ทางเลอกมากกวาแพทยแผนปจจบนในโรคน ดงนนการฟนฟสภาพในผปวย Stroke ทถกตองและเหมาะสมจงม

ความส าคญ เพอใหผปวยมคณภาพชวตทดข น ตามความสามารถทม


1. ผปวย Stroke มคณภาพชวตทดข นตามความสามรถทม

2. ผปวย Stroke ในระยะพกฟนไดรบการดแลอยางปลอดภย

3. ผปวยและญาตไดรบการดแลดานจตใจ

4. ระบบการประสานงานการดแลตอเนองถงชมชน เพอปองกนการเกดภาวะ Stroke ซ า


1. ผปวย Stroke ในระยะพกฟนปลอดภยจากภาวะแทรกซอน

2. ผปวย Stroke และญาต ไดรบการวางแผนการจ าหนาย

3. ไมเกดภาวะ Stroke ซ า


1. จดอบรมบคลากรในโรงพยาบาลเพอเพมศกยภาพในการดแลผปวยStrokeในทมสหวชาชพ

2. พฒนาแบบฟอรมประเมนผปวย stroke เพอใหการการประเมนความเสยงดานตางๆของผปวยอยางครอบคลม

3. จดท าแนวทางประสานทมสหวชาชพ แพทย, HHC, นกกายภาพบ าบด, นกจตวทยา และทม Rehabilitation

จาก รพ ปตตานเพอดแลผปวยรวมกน

4. ทม HHC มการประสาน รพสต. เพอวางแผน ตงเปาหมายรวมกน และลงเยยมผปวยทบาน

5. จดท า CPG การดแลผปวย Stroke ประชมชแจงและถอปฏบต

6. มอปกรณใหยม เพอใชในการดแลผปวยตอเนองทบานเชน เตยง fowler, ชดท าแผล, เครองดดเสมหะ


ตวชวด เปาหมาย ป 2557 ป 2558 ป 2559

1.ผปวย Stroke ในระยะพกฟนปลอดภยจากภาวะแทรกซอน 100% 100% 95.83%

(23/24) 100%

2.ผปวย Stroke และญาต ไดรบการวางแผนการจ าหนาย 100% 100% 100% 100%

3.จ านวนผปวยทเกดภาวะ Stroke ซ า(ราย) 0 0 0 0

4.ผปวย Stroke ไดรบการฟนฟสภาพ (กายภาพบ าบด) 100% NA 100% 100%

5.อตราผปวย stroke ทสามารถฟนฟสภาพได มความสามารถใน

การท ากจวตรประจ าวนเพมขน (ADL เพมขน) ≥ 70 % 60.00% 66.67% 65.22%


1. มการตดตามผปวยอยางตอเนอง

2. ขอรบการสนบสนน/จดซออปกรณเพม เชน เบาะลม, ชดออกซเจน



สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 9. โรคไขเลอดออก

วนท 15 ตลาคม 2558

1. บรบท

โรงพยาบาลปะนาเระเปนโรงพยาบาลชมชนขนาดเตยง 30 เตยงโรคไขเลอดออกเดงก (Dengue Hemorrhagic

Fever) เปนโรคทเกดจากการตดเชอไวรสเดงกซงมยงลายเปนพาหะ สวนใหญมอาการไมรนแรงแตมสวนนอยทมอาการ

รนแรงจนท าใหมการภาวะชอกซงถาไมไดรบการรกษาทนทวงทจะมภาวะชอกนานและเลอดออกและอาจท าใหเสยชวตได

รพ.ปะนาเระ จงมการจดท าแนวทางในการปฏบต ตงแตการประเมนผปวยทแผนกผปวยนอกหรอหองฉกเฉน ในกรณ

ทผปวยนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาล ทมดแลมแนวทางในการดแลและประเมนผปวยในระยะตางๆ ของโรคไดอยางม

ประสทธภาพ และมระบบรายงานการเฝาระวงและควบคมโรค สถตโรคไขเลอดออกในแตละปอยใน 5 อนดบโรค

ระบาดแรกของโรงพยาบาล ป 2556-2558 มจ านวนผปวยไขเลอดออกดงน 178, 740 และ 216 รายตามล าดบ ปญหาท

พบจากการดแลผปวย คอมภาวะชอก ป 2556 = 4 ราย, ป 2557 = 11 ราย และสงตอ 6 ราย และ ป 2558 = 5 ราย

ซงเปนความเสยงทยงตองไดรบการพฒนาใหลดนอยลงไปอก จนไมเปนปญหาในการรกษาพยาบาลผปวยโรค

ไขเลอดออก ทมดแลผปวยจงพฒนาระบบการดแลผปวยไขเลอดออก


1. วนจฉยโรคไดอยางรวดเรว

2. ดแลรกษาผปวยตามแนวทางปฏบต (CPG) และเพมประสทธภาพในการดแลรกษาผปวย

3. ลดภาวะแทรกซอนของโรค

4. รายงานโรคและควบคมโรคอยางทนทวงท


1. ลดอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากการรกษา

2. ผปวยไขเลอดออกไมมภาวะ Shock ระหวางนอนโรงพยาบาล

3. ผปวยไขเลอดออกไมเสยชวตระหวางนอนโรงพยาบาล


1. มการพฒนา CPG ไขเลอดออกเพอเปนแนวทางการวนจฉย และประเมน การดแลผปวยไขเลอดออกทแผนก

ผปวยนอกและผปวยใน

2. ก าหนด early warning signs เพอใชประเมนผปวยกอนเขาสภาวะวกฤต

3. จดประชม Case conference ทกครงเมอมปญหาในการดแล (กรณ Refer, Dead หรอม Complication)

4. ก าหนดระยะเวลาใหมการรายงานทมระบาดภายใน 24 ชม. เพอสอบสวนโรค


ตวชวด เปาหมาย ป 2556 ป2557 ป 2558 ป 2559

1. อบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากการรกษา เชน

ภาวะน าเกน < 5% NA NA 0% 0%

2. อบตการณผปวย Shock ระหวางนอนโรงพยาบาล < 5% NA NA 4.28% 0%

3. อบตการณเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออก 0% 0% 0% 0% 0%

4. รอยละของผปวยทไดรบการรายงานโรคภายใน24ชม. 100% 100% 100% 100% 100%


1. พฒนาศกยภาพเจาหนาทอยางตอเนองทกป โดยเฉพาะเจาหนาทบรรจใหม

2. ทบทวน ปรบปรง ตดตามการใช CPG อยางตอเนอง

3. ทบทวนอบตการณในผปวยทเกด Dengue shock syndrome ทตองสงตอหรอเสยชวตทกรายอยางสม าเสมอ



สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 10. โรควณโรค (TB)

วนท 30 พฤษจกายน 2558

1. บรบท

โรงพยาบาลปะนาเระ เปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 30 เตยง มคลนกวณโรคในวนศกร มผปวยวณโรคใหมทก

ระบบประมาณ 20 ราย/ป มการท า DOTS ตามแนวทางการด าเนนงานควบคมวณโรคแหงชาต มการประสานงานกบ

ส านกงานสาธารณสขอ าเภอ โดยมเปาหมายคออตราผลส าเรจการรกษา ลดผปวยขาดนดและขาดยา การเฝาระวง

อาการไมพงประสงคของยา ปองกนการแพรกระจายเชอในชมชน ผลการด าเนนงานทผานมาอตราผลส าเรจการรกษา

ลดลงโดยป 2555, 2556, 2557 และ 2558 คดเปนรอยละ 95.83, 83.00, 79.16, 82.60 และ 77.27 ตามล าดบ จากการ

วเคราะหปญหาผปวยรบประทานยาไมถกตองและขาดยา


1. อตราความส าเรจในการรกษาวณโรค

2. เสยชวตจากโรครวม ผลขางเคยงของยาทรนแรงและการรกษาลาชา

3. อตราการขาดยา


1. ผปวยและญาตไดรบความรความเขาใจ ในการปฏบตตนเรองการรบประทานยาและอาการขางเคยงของยา

และภาวะแทรกซอน

2. อตราผลส าเรจการรกษาบรรลเปาหมาย



1. คดกรองผปวยวณโรครายใหมในคลนกเรอรง COPD, DM , AIDS ในผสงอายทวไป

2. กลมผปวยเกาจดบรการแบบ One stop Service ในวนศกร

การประเมนผปวย

1. ใหค าปรกษา การประเมน คดกรองโรครวมกอนและหลงการรกษาตามแนวทางการรกษาวณโรค

การวางแผนดแลผปวย

1. เตรยมความพรอมในการดแลตนเองของผปวยและญาตขณะ Admit ในโรงพยาบาลโดยการใชDOTS รวมกบ

เจาหนาท

2. เฝาระวงอาการไมพงประสงคจากยาโดยใชแบบฟอรมบนทกการเฝาระวง มการสอนการเฝาระวงอาการไมพง

ประสงคจากยาโดยใชแบบฟอรมบนทกอาการผดปกตของตนเองระหวางการกนยาทบานและสามารถโทรสอบถาม

เจาหนาทไดตลอด 24 ชม.

การดแลผปวย

1. ใชระบบการดแลแบบ DOTS รอยละ 100 โดยเนนเจาหนาทและจดระบบการตดตามสม าเสมอเพอประเมน

ผปวยทกดาน

2. ใหค าปรกษาเรองยาและจดยาเปนแบบ one day packet โดยเภสชกรเพอปองกนการคาดเคลอนทางยา

3. ตดตามผลขางเคยงของยาโดยการซกประวต ตดตามเยยมบานรวมบานรวมกบ รพ.สต.

การดแลตอเนอง และเสรมพลง

1. ตดตามการใชยาและการเฝาระวงอาการไมพงประสงคจากยาโดยใชแบบฟอรมบนทกอาการผดปกตของผปวย

ระหวางการกนยาทบาน

2. Counseling เรองยาโดยเภสชกรทกรายในรายใหมและเปลยนสตร

3. สงตอผทสมผสผปวยรวมบานอายต ากวา 0-5 ป ท า TT ทโรงพยาบาลปตตาน

4. มการตดตามผปวยขาดนด โดยใชโทรตดตาม และประสานพนทใหตดตามผปวยมาตามนด


ล าดบ ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558 2559

1 อตราผปวยวณโรคเปลยนเสมหะเปนลบ

เมอสนสดระยะเขมขน > 87% 95.83% 83% 92% 86.95% 93.33%

2 อตราผปวยวณโรคขาดยา <3% 0% 4.34% 12.50% 0% 6.7%

3 อตราผปวยวณโรคไดรบการรกษาส าเรจ > 87% 95.83% 83% 79.16% 82.60% 77.27%

4 อตราตายของผปวย TB <5% 4.16% 17.39% 8.33% 26.08% 6.7%

5 ความครอบคลมในการคนหาผปวยราย

ใหมทเสมหะพบเชอ 70% 72.7% 108.7% 76.09% 94.87% 20.51%

6. แผนการพฒนาอยางตอเนอง

1. การพฒนาระบบการคดกรองและกจกรรมการคนหาผปวยในโรคเรอรง

2. พฒนาทกษะของบคลากรเจาหนาททเปนพเลยงในดานตางๆ เชน การคดกรองในรพ.สต.การดแลแลการให

ค าปรกษาแกผปวยการสงตอขอมลเพอน ามาปรบปรงระบบบรการ

Clinical tracer highlight


สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 11. Birth Asphyxia(BA)

วนท 30 พฤศจกายน 2558

1. บรบท ภาวะขาดออกซเจนในทารกแรเกด Birth Asphyxia (BA) เปนปญหาส าคญ เนองจากเปนสาเหตการตายปรก าเนด

( Perinatal mortality) รวมถงความพการทางสมองในทารกและเดกทรอดชวต (Perinatal morbidity) ทส าคญ จากการ

รวบรวมขอมลภาวะขาดออกซเจนของทารกแรกเกดในหองคลอดโรงพยาบาลปะนาเระ ขอมล 5 ป (ป 54, 55, 56, 57,

58, 59) คดเปนอตราการขาดออกซเจนในนาทท 1 และนาทท 5 คอ 10.92 / 5.46, 13.22 / 1.65, 22.40 / 5.6,

7.76 / 5.8, 9.84 / 3.93, 23.04 / 13.82 ตอการเกดมชพ 1,000 ราย ในป 54 มทารกแรกเกดเสยชวต 1 รายหลงจาก

referไปโรงพยาบาลปตตานซงทารกเกดจากมารดา G6P6 with Meconium aspiration มแนวโนมสงขนในป 55 และ 56

มจ านวนทารกขาดออกซเจนในนาทท 1 จ านวน 8 รายซงมสาเหตมาจากการคลอดตดไหลจ านวน 3 ราย จากการชวย

คลอดโดยใชเครองดดสญญากาศจ านวน 2 ราย อก 3 ไมทราบสาเหต จากการวเคราะหในป 2556 พบวา สาเหตสวน

ใหญของการเกดภาวะขาดออกซเจนในทารกแรกเกดจากปจจยดานการคลอดและการท าคลอดเชนการคลอดตดขด การ

คลอดระยะท 2 ยาวนาน การคลอดตดไหล แตในป2557 มจ านวนลดลงแตมเสยชวต 2 รายหลงจาก refer ไป

โรงพยาบาลปตตาน รายท 1 เดกเปน R/O Down syndrome รายท 2 เปน Hydropfetalis with severe BA อก 2 ราย

เกดจากภาวะ prolonged 1st stage และในป 58 มจ านวน ลดลงมสาเหตจากการคลอดทากน 2 ราย, Thick meconium 1

ราย prolonged จากมารดาไมมแรงเบง 2 ราย (G5,G2) ป 59 case ท 1 เกดจากมารดา post term thick meconium

และไดรบการชวยคลอดโดยใชเครองดดสญญากาศ, case ท 2 preterm GA 29 weeksทารกน าหนก 980 กรม สง

ตอไป รพ.ปตตาน และเสยชวต caseท 3 เดกคลอดทากน GA 33 weeks case ท 4 มารดามภาวะ prolonged 2nd

stage และไมมแรงเบง case ท 5 มารดา G7P6 ขณะรอคลอดผล NST ม Late D/C แพทยเวร Consult สตแพทยไม

รบเคส

จากการทบทวนเวชระเบยนพบวา การเขาถงของผรบบรการกลมเสยงมความลาชา ขาดการประเมนความเสยง

และการวางแผนดทเหมาะสม รวมถงระบบการเฝาระวงและปองกนภาวะขาดออกซเจนยงไมครอบคลมอกทงยงขาดการ

ประสานงานเพอการดแลตอเนองโดยทมสหสาขา


1. การเขาถงของหญงตงครรภกลมเสยง ทรวดเรวเปนระบบ

2. การประเมนความเสยง และวางแผนการดแล รกษาทรวดเรว

3. ระบบการเฝาระวงเพอปองกนการเกดภาวะขาดออกซเจนในทารกแรกคลอด

4. การดแลตอเนองตงแตแรกคลอดโดยทมสหสาขาวชาชพ ทครอบคลม


1. ผคลอดไดรบการคดกรอง และการประเมนความเสยงตอภาวะ Birth Asphyxia ตงแต ANC ถงคลอด

2. ผคลอดไดรบการเฝาระวงความเสยง มการวางแผนดแลรกษาทรวดเรว ตามแนวทาง

3. ทารกทมภาวะ Birth Asphyxia ไดรบการดแลรกษา/สงตอปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอนขณะน าสง

4. มระบบตดตามตอเนองโดยสหสาขาวชาชพ

4.กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

1. ก าหนด แนวทางการคดกรองและการประเมนครรภเสยงขณะฝากครรภทงเครอขายอ าเภอปะนาเระ จงหวด

ปตตาน

2. ก าหนดระบบการฝากครรภเสยงสง และ เกณฑการสงตอ ทงเครอขาย

3. รวมทงจดท าคมอการดแลหญงตงครรภทมภาวะแทรกซอน

4. พฒนาสมรรถนะเจาหนาท ในการดแลหญงตงครรภกลมเสยง และมภาวะแทรกซอน ทงในเครอขาย รวมกบม

การสง เจาหนาทเขาอบรมเชงปฏบตการเรองการชวยฟนคนชพทารกแรกเกดและมการทบทวนทก 3 เดอน


1. มแนวทางการดแลหญงตงครรภเพอปองกนการเกดภาวะ Birth Asphyxia และมแนวทางการดแลทารกแรก

เกด และก าหนดโดยทมสหสาขาวชาชพ

2. มระบบการดแลหญงตงครรภกลมเสยง

3. มเครอขายการดแลและปองกนการเกดภาวะขาดออกซเจน

4. มการทบทวน อบรม เพมพนสมรรถนะ เจาหนาท ทงในองคกร และเครอขาย

5. ภาวะขาดออกซเจนแรกคลอดลดลง

ตวชวด เปาหมาย ป

2554

ป

2555

ป

2556

ป

2557

ป

2558

ป

2559

อตรา Birth Asphyxiaท 1 นาท < 25:1,000LB

(กอนป 56<30:1,000 LB) 10.92 1.65 9.31 7.76 9.84 23.04

อตรา Birth Asphyxia ท5 นาท < 25:1,000LB

(กอนป56<30:1,000LB) 5.46 1.65 5.58 5.8 3.93 13.82

6. แผนการพฒนาอยางตอเนอง

1. สรางระบบ เยยมตรวจ ในกลมโรงพยาบาล ในเครอขายใหค าปรกษาออนไลน โดยสตแพทย ตลอด 24 ชวโมง

2. สงตอขอมล แกทมสหสาขาวชาชพ เพอการดแลตอเนองใหครอบคลม ไดแก ทมน าทางคลนก/กายภาพบ าบด

Well Baby clinic ในการตดตามพฒนาการเดกตอไป

3. สรางเครอขายการดแลและการปองกนภาวะคลอดกอนก าหนดในระดบจงหวด เพอลดภาวะคลอดกอนก าหนด

อนเปนสาเหตปจจยทางดานลก

Clinical Tracer highlight

โรงพยาบาล ปะนาเระ

สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 12. Preterm


1. บรบท

อตราการคลอดกอนก าหนดเปนภาวะแทรกซอนทเกดขนทกป ถงแมจะมการใหความรแกหญงตงครรภในกจกรรม

ตามหลกสตรโรงเรยนพอแม 1,2 ผลด าเนนงานทผานมา มแนวโนมดขน และพบอตราทารกแรกเกดน าหนกนอยกวา

2,500 กรม มแนวโนมดขนเชนกน จากสถตอตราการคลอดกอนก าหนด ป2556 – 2558 คอ 0.55, 2.50,3.71,3.66

ตามล าดบและอตรา ทารกแรกเกดน าหนกนอยกวา 2,500 กรม ป 2556 – ป 2558 คอ 6.55, 7.96, 5.31, 6.39

ตามล าดบ แตพบวาเกณฑการให Dexamethasone ในมารดาทอายครรภ นอยกวา 34 สปดาห ไมเปนตามเกณฑ

เนองจากหญงตงครรภทงยงขาดความตระหนกในอาการเจบครรภทควรรบมาโรงพยาบาล


1. หญงตงครรภขาดความร และความตระหนกในการดแลตนเองและอาการเจบครรภ ทตองรบมาโรงพยาบาล


1. หญงตงครรภมความร และความตระหนกในการดแลสขภาพตนเอง และอาการเจบครรภทควรรบมา

โรงพยาบาล


1. เปดโทรศพทสายตรง Hotline 24 ชม. ลงประกาศใน Website โรงพยาบาล

2. ทบทวนความร แนวทางการรกษาใหเหมาะสมกบบรบท รพ.และทนสมยอยเสมอ ทบทวนความรการใชยา

รวมกบเภสชกรเพอระวงผลขางเคยงไดตรงจด

3. พยายามหาสาเหตการเกดในผปวยแตละรายเพอใหแกไขไดตรงจด

4. เพมประสทธภาพการท า D/C planning และสงตอขอมลสชมชน



1.อตราการคลอดกอนก าหนดอายครรภ นอยกวา 37

สปดาห < 5% NA 0.55% 2.50% 3.71% 3.66%

2.อตราทารกแรกเกดน าหนกนอยกวา 2,500 กรม < 7% 6.44 6.55% 7.96% 5.31% 6.39%

3.อตราการให Dexamethasone ในมารดาอายครรภ

นอยกวา 34 สปดาห > 90% NA 100% 50% 66.66% 33.33%


1. การประเมนภาวะเสยงของหญงตงครรภ

2. ฟนฟความร และทกษะในการกชพทารกแรกเกดทก 3 เดอน



สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 13. การดแลมารดาภาวะตกเลอดหลงคลอด(PPH)


1. บรบท

แผนกสตกรรม โรงพยาบาลปะนาเระ ใหบรการคลอดตงแตป 2555-2559 (6 เดอนแรก) เทากบ 1,885 ราย โดยพบวาม

มารดาทรบบรการคลอดมภาวะตกเลอดหลงคลอดเทากบ 32 ราย คดเปนรอยละ 1.75 และเกดภาวะ Hypovolemic shock

เทากบรอยละ 9.09 โดยมสาเหตหลกของการตกเลอดหลงคลอดจากการหดรดตวของมดลกไมด คดเปนรอยละ 50 รองลงมาคอ

รกคาง/ ชนสวนของรกคางคดเปนรอยละ 43.75 โดยมประเดนส าคญเกดจากการประเมนความเสยงตอการตกเลอดหลงคลอด

ไมครอบคลม สมรรถนะการท าคลอดระยะท 3 โดยวธ active management of the third stage of labor, การ call for help เพอให

การดแลรกษาททนทวงท


1. การประเมนปจจยเสยงตอการตกเลอดหลงคลอด

2. การดแลผรบบรการขณะคลอด

3. การดแลมารดาหลงคลอด

4. การใหขอมลเพอการดแลตนเองหลงคลอด และหลงจ าหนาย


1. เพอใหหญงตงครรภทมารบบรการคลอดไดรบการคดกรองความเสยงตอการตกเลอดหลงคลอด

2. เพอใหบคลากรทางการแพทยมสมรรถนะในการท าคลอดระยะท 3 ตามมาตรฐานทก าหนด

3. เพอใหผคลอดและญาตมความร ในการดแลตนเองหลงคลอด และหลงจ าหนาย


1. จดท ารปแบบการสอสารเพอระบบการคดกรองและประเมนความเสยงตงแต งานฝากครรภ คลอด จนถงหลงคลอด

และการวางแผนจ าหนาย

2. มระบบการประเมนตรวจสอบกระบวนการและสมรรถนะของบคลากรในหนวยงาน/ บคลากรทเกยวของ

3. มการสรางเครอขายการดแลหญงตงครรภทมภาวะเสยงตอการตกเลอดหลงคลอด หรอมภาวะตกเลอดหลงคลอด

ในภาพรวมของจงหวด


มแนวทางการปองกนการตกเลอดหลงคลอดทงเครอขายในภาพรวมของจงหวด

ตวชวด เปาหมาย ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559 (6 เดอน)

อตราการเกดภาวะPPH < 5% 0.55% 1.34% 2.34% 1.36%

อตราเกดภาวะ Hypovolemic shock < 25% 33.33% 14.28% 8.33% 0%


1. เกบรวบรวมขอมลเพอวเคราะหหาสาเหต และแนวทางการพฒนาเพอลดเกดภาวะตกเลอดหลงคลอด

2. ปรบรปแบบการพฒนาเชงรกในการคนหาหญงตงครรภทมภาวะเสยงตอการตกเลอดหลงคลอดทกราย และ

รวมวางแผนการดแลใหมความครอบคลม และมประสทธภาพ

3. ก าหนดใหมระบบ Call for help ระหวางหนวยงานทเกยวของระหวางหองคลอด

4. ก าหนดการตดตามเยยมบาน เพอตดตามการดแลตนเองหลงจ าหนาย



สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 14. Clinical tracer of Pregnancy induced hypertension (PIH)


1. บรบท

ภาวะความดนโลหตสงขณะตงครรภ เปนภาวะแทรกซอนทพบไดในโรงพยาบาลปะนาเระ โดยในป 2556-2558 ม

จ านวน 19 ราย มจ านวนผรบบรการทไดรบการรกษา MgSO4 และสงตอไปยงโรงพยาบาลแมขายจ านวน 14 ราย คด

เปนรอยละ 73.68 จากการรวบรวมขอมลพบวาการวนจฉยลาชา เนองจากรอผลตรวจทางหองปฏบตการ สงผลใหให

รกษาลาชา ดงนนการพฒนารปแบบการวนจฉยและการสงตอจงมความส าคญในการพฒนางานตอไป


1. หญงตงครรภขณะ ANC มความดนโลหตสงไดรบการวนจฉยทลาชา

2. การเขาถงการรกษาชา 3. เปาหมายการพฒนา

1. ระบบการดแลรกษาหญงตงครรภทมภาวะ PIH ระยะ ANC ระยะคลอดเพอลดความรนแรงของโรคในมารดา

และลดภาวะแทรกซอนทเกดขนกบทารก

2. พฒนาระบบการสงตอ เพอใหหญงตงครรภทมภาวะความดนโลหตสงไดรบการดแลขณะตงครรภไดรบการชวยเหลอดแลการคลอดอยางเหมาะสม 4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

1. การเขาถงบรการเพอใหหญงตงครรภทฝากครรภทราบถาความดนโลหต ≥ 140/90 mmHg

2 ไดรบการดแลรกษาโดยทมแพทยสหสาขาวชาชพ

3. พฒนาระบบเชงรกเพอกระตนใหหญงตงครรภมาฝากครรภรวมกบเครอขาย รพสต.

4. การประเมนหญงตงครรภทมความดนโลหตสงท ANC ถาพบ BP ≥ 140/90 mmHg ตองไดรบการวนจฉยแยกโรคทชดเจน



- อตราการเกดภาวะชกและชกซ าจาก PIH 0% 0% 0% 0% 0% 0%


1. พฒนาระบบเครอขายการดแล High risk pregnancy, CPG PIH ใหใชทงเครอขาย

2. พฒนาระบบการสงตอจาก รพ.สต. รวมทงการสงตอไปยงโรงพยาบาลแมขาย เพอใหไดรบการดแลทถกตองเหมาะสม

3. นเทศ ตดตาม คนขอมลใหแกเครอขาย ในเรองการดแลหญงตงครรภทมภาวะเสยงพฒนารปแบบการใหขอมล

และเสรมพลง ในกลมโรคเฉพาะ เรมตงแตงานฝากครรภ หองคลอด และหลงคลอดทงเครอขาย



สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 15. การดแลทารกภาวะ : Neonatal Jaundice


1. บรบท

โรงพยาบาลปะนาเระเปนโรงพยาบาลชมชน ไมมสตแพทย ใหการดแลมารดาและทารกหลงคลอด ทารก

หลงคลอดเฉลย 45 คน/ เดอน จ านวนวนนอนเฉลย 2 วน ปงบประมาณ 2555 - 2559 ทารกหลงคลอด 1,921 ราย

สามารถตรวจเลอดหาคา Microbillirubine มทารกตวเหลอง 86 ราย มการสงตอ ในป 2 ราย ซงสาเหตสวนหนงใน

การสงตอทารกตวเหลองนนมาจากพยาธสภาพของโรค อกทงไมม Lab นอกเวลา ท าใหการคดกรองทารกตวเหลองเกด

ความลาชาและใหการดแลทลาชา จงมการทบทวนและพฒนาระบบการดแลทารกตวเหลอง เพอใหมคณภาพและเกด

ประสทธภาพมากยงขน

2. ประเดนคณภาพ / ความเสยงทส าคญ

1. การคดกรองและการประเมนทารกตวเหลองทมประสทธภาพ

2. การดแลทมประสทธภาพ

3. ระบบสงตอทมการเชอมโยงประสานงานกนอยางมประสทธภาพ ปลอดภย


1. ทารกแรกเกดไดรบการคดกรองและประเมนทารกตวเหลองทกราย

2. ทารกตวเหลองไดรบการดแลอยางมประสทธภาพไมตองสงตอ


การคดกรองและการประเมน 1. อบรมใหความรแกเจาหนาทในเรองการดแลทารกตวเหลอง การประเมนความเสยงภาวะตวเหลองในทารก

แรกเกด

2. เพมการตรวจคดกรองภาวะตวเหลองในทารกแรกเกดทกราย

การวางแผนดแล

1. ใหความรเจาหนาทในการดแลทารกแรกคลอดเพอปองกนภาวะตวเหลอง

การดแลและการรกษาตอเนอง

1. จดท า CPG ในการดแลทารกตวเหลองใหไดรบการสองไฟอยางมประสทธภาพ ทงดานอปกรณเครองมอและ

ดานทารก, การเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากการสองไฟ

2. เตรยมความพรอมใชของเครองสองไฟ

3. มนวตกรรมในการดแลทารกแรกเกดตวเหลอง เชน ลกปดนบชวโมง ผาปดตาขณะสองไฟ

4. มระบบปรกษาแพทยเฉพาะทางในกรณทมปญหาและกอนการสงตอทกราย ระหวางสงตอมพยาบาลดแล

2 คน มแบบฟอรมการน าสงทกครง

5.ผลการพฒนา


1. จ านวนทารกแรกคลอด / ทารกตวเหลอง - 605/30 537/69 515/75 508/56 219/25

2. จ านวนวนนอนเฉลย(วน) 3 วน 3 3 2 3 3

3. อตราทารกตวเหลองทสงตอ <10% 0.33% 0.55% 0% 0% 0%

6.แผนการพฒนาตอเนอง

1. มการคดกรองภาวะตวเหลองในทารกแรกเกดทกราย

2. สงเสรมการเลยงลกดวยนมแมตงแตแรกเกด

3. มการตดตาม Case ทารกตวเหลองทกครงทมการสงตอ



สาขา PCT สภาวะทางคลนก 16. หญงตงครรภทมภาวะโลหตจาง (Anemia in Pregnancy ) วนท 30 พฤศจกายน 2558 1. บรบท

จากการศกษาถงสถานการณงานอนามยแมและเดกของอ าเภอปะนาเระ พบวาในปงบประมาณ 2558–2559(ไตรมาส 2) มตวชวดดานสขภาพของมารดาและทารกทมความส าคญและยงไมเปนไปตามเปาหมายทก าหนด คอ ตวชวดหญงตงครรภฝากครรภกอน 12 สปดาห รอยละ 77.70, 81.64 และ 83.33 ตามล าดบ (เกณฑรอยละ 80) ตวชวดหญงตงครรภไดรบการดแลกอนคลอดครบ 5 ครงตามเกณฑ รอยละ 70.6, 73.72 และ 71.30 ตามล าดบ (เกณฑรอยละ 60) และตวชวดหญงตงครรภมภาวะซดใน Lab 1 รอยละ 20.20, 10.84 และ 11.54 ตามล าดบ (เกณฑไมเกนรอยละ 10) ตวชวดหญงตงครรภมภาวะซดซ าใน Lab 1 และ Lab 2 รอยละ 45.80, 59.52 และ 40.00 ตามล าดบ (เกณฑไมเกนรอยละ 50) และ ตวชวดหญงตงครรภมภาวะซดในระยะใกลคลอด รอยละ 12.50, 10.74 และ 10.91 ตามล าดบ (เกณฑไมเกนรอยละ 10)

จากสถานการณดงกลาวจะเหนไดวาตวชวดเรองซดซ าเปนปญหาทส าคญและมแนวโนมทสงขน ซงหากหญงตงครรภมภาวะซดในระดบทรนแรง อาจท าใหหญงตงครรภแทงและคลอดกอนก าหนด หรอระยะการคลอดยาวนาน เนองจากมดลกบบรดตวไมด และยงอาจท าใหมโอกาสตดเชอไดงาย หรอตกเลอดระหวางคลอดได นอกจากนในสวนของผลกระทบตอทารกในครรภ พบวา หากมภาวะซดในระดบปานกลางถงรนแรง การตงครรภกจะมความเสยงสงขนตอการเกดของทารก เชน เดกอาจมการเจรญเตบโตชากวาอายครรภ อาจเกดการแทงบตร หรอคลอดกอนก าหนดและเสยชวตตอนคลอดได

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ 1. หญงตงครรภมภาวะโลหตจางมแนวโนมเพมขน 2. หญงตงครรภมพฤตกรรมการบรโภคอาหารไมเหมาะสมและการรบประทานยาไมถกตอง 3. เจาหนาทใหขอมลเกยวกบความส าคญของการบรโภคอาหารและการรบประทานยาไมครบถวน 4. เจาหนาทไมมการตดตามอยางตอเนองและสม าเสมอ


ปลอดภย ลดภาวะแทรกซอน และมการเชอมโยงถงเครอขายในชมชน 4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

1. อบรมใหความรเรองซดแกเจาหนาทผปฏบตงาน 2. จดท าแนวทางปฏบตในการดแลและสงตอหญงตงครรภซด เชน การเจาะผล Hct. ตดตามการใหยาและปรบยา

ตามระดบความรนแรงของภาวะซด 3. ทม MCH คนขอมลภาวะซดใหพนทรบทราบและพนทคนขอมลตอใหชมชนเพอใชในการแกไขปญหาภาวะซด

โดยของบประมาณสนบสนนจากหนวยงานในทองถน 4. การใหความรรายบคคลแกหญงตงครรภ เรองความส าคญของยาบ ารง ผลกระทบและภาวะแทรกซอนทมตอ

มารดาและทารกในครรภ อาหารทมธาตเหลกสงและตดตามการรบประทานยาอยางตอเนอง 5. ใชทกษะการ counseling ในการแกไขภาวะซดในรายทมการแกไขแลวไมดขน 6. การพฒนาระบบบรการโดยการท าเปน case management ในรายทมภาวะซด 7. ถอดบทเรยนการจดการดแลหญงตงครรภทมภาวะซด 8. แลกเปลยนเรยนรหญงตงครรภทมภาวะซด/ผดแล 9. พฒนาระบบการจดเกบขอมลของหญงตงครรภทมภาวะซด 10. ใหความรตามหลกสตรโรงเรยนพอแมใน รพ.สต. โดยเพมเรองภาวะซดซงเปนปญหาของพนท 11. อบรม ผดบ.ในการดแลหญงตงครรภทมภาวะซด 12. ตดตามหญงตงครรภทมภาวะซดโดยเครอขายในชมชน เชน อสม. ผดบ. 13. ประชาสมพนธในชมชนใหฝากครรภกอน12 สปดาหเพอปองกนและแกไขภาวะซด โดยใช สอตางๆ เชน ไวนล การดเชญใหคสมรสใหมมาฝากครรภเมอรวาตงครรภ แผนพบ ฯ 14. นเทศตดตามและประเมนหนางานคลนก ANC 15. วเคราะห ตดตามการด าเนนงานอนามยแมและเดก โดยทม MCH 5.ผลการพฒนา

ล าดบท

รายการ

ผลการด าเนนงานภาวะซด (รอยละ) ปงบประมาณ

2557 ปงบประมาณ

2558 ปงบประมาณ

2559 (ไตรมาส 2) 1 จ านวนหญงตงครรภซด Lab 1 20.2 10.84 11.54 2 จ านวนหญงตงครรภซดซ า ซด

Lab 1 - ซด Lab 2 45.8 59.52 40.00

3 จ านวนหญงตงครรภซดใกลคลอด ซด Lab 3

12.5 10.74 10.91

6. แผนการพฒนาตอเนอง - ใชทกษะการ counseling ในการแกไขภาวะซดในรายทมการแกไขแลวไมดขน - การพฒนาระบบบรการโดยการท าเปน case management ในรายทมภาวะซด


โรงพยาบาล ปะนาเระ จงหวดปตตาน สาขา PCT สภาวะทางคลนก 17. กลมโรคจตเวช (Psychosis) วนท 25 กนยายน 2558

1. บรบท

ปจจบนผปวยจตเวชทเขารบบรการทโรงพยาบาลปะนาเระ มจ านวนเพมขนในปงบประมาณ 2556-2558 จ านวน

145, 168 และ 182คน ตามล าดบ จ าเปนตองไดรบการดแลอยางตอเนอง การเดนทางไปรบการรกษาทโรงพยาบาล

ปตตาน ตองใชเวลาและคาใชจายมากวาผปวยอนเพราะผปวยมกชวยเหลอตนเองไมไดและตองมญาตในการดแล ท าให

ผปวยไดรบการรกษาไมตอเนอง โรงพยาบาลปะนาเระไดจดบรการคลนกจตเวชมาตงแตป 2552 โดยจะใหบรการผปวย

ในรายทมใบสงกลบมารบยาตอเนองจากโรงพยาบาลจตเวชสงขลาราชนครนทร และโรงพยาบาลปตตาน แตอตราการ

เขาถงการบรการในผปวยโรคจตเวชกยงต ากวา มาตรฐานในป 2556 และ 2557 เทากบ 49.94% และ 54.48%

ตามล าดบ จากจ านวนดงกลาวแสดงใหเหนวา โรงพยาบาลปะนาเระ มผปวยโรคจตเวชทยงไมไดเขารบบรการอกจ านวน

ไมนอย ซงผปวยเหลานจะน าไปสผปวยจตเวชฉกเฉนทสรางความเสยหายแกผอนและชมชน เชน ท ารายขาวของ

อาละวาด ขท ารายคนในชมชน โดยมสาเหตจากการขาดยาตดตอกนหลายเดอน การกลบไปใชสารเสพตดซ า หรอขาด

การดแลจากผดแลในครอบครว รวมทงการขาดความรความเขาใจและทกษะของบคลากรในการดแลผปวยจตเวชฉกเฉน


1. อตราการเขาถงการรบบรการของผปวยจตเวชยงต ากวามาตรฐาน

2. อตราผปวยจตเวชฉกเฉนไดรบการสงตอ

3. การรบยาอยางตอเนอง และการลดความรนแรงของโรค

4. ญาตหรอผดแลยงขาดความรความเขาใจและทกษะในการดแลผปวยจตเวชฉกเฉน

5. คนในชมชนยงขาดความตระหนกในการดแลผปวยจตเวชฉกเฉน


1. ผปวยจตเวชรบการรกษาอยางตอเนอง

2. ผปวยจตเวชฉกเฉนในชมชนลดนอยลง

3. ผปวยจตเวชฉกเฉนไดรบการรกษาอยางรวมเรวเพอความปลอดภยและลดความเสยหายตอทรพยสนของ

ผปวย ญาตและคนในชมชน

4. ญาตหรอผดแลตระหนกและใหความส าคญในการดแลผปวยจตเวชฉกเฉน


1. พฒนาบคลากรทงในโรงพยาบาลและเครอขาย โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพประจ าต าบล โดยการใหความร

ความเขาใจและการฝกทกษะในการดแลผปวยจตเวชฉกเฉน

2. ผปวยรายใหมตองไดรบการคดกรองกอนเขารบการรกษาในคลนกหรอมใบสงตอจากโรงพยาบาลจตเวช

สงขลาราชนครนทร และโรงพยาบาลปตตาน

3. คนหาและคดกรองผปวยจตเวชในชมชน โดยเจาหนาทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพประจ าต าบล ประสานกบ

โรงพยาบาล กอนเขารบบรการในคลนก

4. มการจดท าทะเบยนผปวยจตเวช เพอการตดตามการรกษาอยางตอเนอง

5. จดท าแนวทางปฏบตการดแลผปวยจตเวชฉกเฉนในชมชน เพอใหบคลากรในเครอขายโรงพยาบาลสงเสรม

สขภาพประจ าต าบลในชมชนสามารถชวยเหลอผปวยจตเวชฉกเฉนอยางรวดเรวและปลอดภย

6. ซกประวตผปวยจตเวชโดยเนนดานอาการและพฤตกรรม การกนยาและผลขางเคยงของยาความสามารถใน

การดแลตนเองและญาต ประวตการใชสารเสพตด และประเมนอาการซมเศราทกรายเพอลดความเสยงในการฆาตวตา

7. มระบบเครอขายสขภาพ แมขาย-ลกขาย ระหวางโรงพยาบาลปตตานและโรงพยาบาลปะนาเระ เชอมโยงไปส

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ในกรณม Case จตเวชทมปญหาเกนขดความสามารถจะใชระบบ Line หรอโทรศพท

Consult จตแพทยและสงตอ Case จตเวชทมปญหา

8. กรณทผปวยจตเวชไมสามารถรบยาทโรงพยาบาลได เครอขายโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพประจ าต าบล/

โรงพยาบาล รวมกนประเมนอาการและฉดยาใหทบาน เพอใหผปวยไดรบการรกษาอยางตอเนองทบาน และจะลงเยยม

บานใน Case จตเวชทมปญหาซบซอน เชน ผปวยลามโซ และถกกกขง

9. ในกรณผปวยทรบการรกษาโรงพยาบาลปตตาน และโรงพยาบาลจตเวชสงขลาราชนครนทรทมอาการคงท

และจะมระบบ Refer back กลบมารกษาตอ เพอใหผปวยสะดวกในการเขารบบรการไดรบการตรวจรกษาโดยแพทย นด

พบจตแพทยอยางนอย 1 ครง/ป ในรายทตองปรบเปลยนขนาดยา

10. การดแลผปวยจตเวชแบบ Case management ใหค าปรกษาผปวยและญาตเพอใหผปวยจตเวชไดรบการ

ดแลทเฉพาะบคคล และตามปญหาทแตละบคคล ใหความรความเขาใจแกญาตผดแลเกยวกบการดแลผปวยจตเวช

ฉกเฉน ตลอดจนการใหก าลงใจแกผดแลโดยการสงเสรมใหผดแลรสกตนเองมคณคาแกตนเองและผอน

11. มระบบนดตดตามผปวย เพอใหผปวยไดรบการรกษาอยางตอเนอง

12. จดใหมยาจตเวชตามมาตรฐานในโรงพยาบาลชมชนทโรงพยาบาลปตตานซงเปนโรงพยาบาลแมขาย ได

ก าหนดใหม เพอใหผปวยสามารถรบยาทโรงพยาบาลใกลบาน

13. จดท าฐานขอมลผปวยจตเวชในแตละต าบลและสงรายชอใหเจาหนาทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพประจ า

ต าบล เพอใหเครอขายตดตามดแลผปวยจตเวชทอยในเขตพนทรบผดชอบ



1. พฒนาระบบตดตามผปวยขาดนด

2. พฒนาระบบฐานขอมลผปวยจตเวช ใหขอมลเปนปจจบน

3. พฒนาศกยภาพการดแลผปวยจตเวชในชมชน และ รพ.สต., อสม., แกนน าชมชน และญาตผปวย

4. สรางเครอขายหนวยงาน ภายนอก เชน อปท., อบต., แกนน าชมชน, ทหาร, ต ารวจ, ใหเขามามสวนรวม

ในการดแลผปวยจตเวช

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559

1. อตราการเขาถงการรบบรการของผปวยจตเวช ≥55% 49.94% 54.48% 62.61% 70.17%

2. อตราการสงตอผปวยจตเวชฉกเฉนเขารบการรกษา ≤10% 1.49 4.13% 4.76% 4.76%

3. อตราผปวยจตเวชขาดนด ≤10% 11.19% 9.65% 11.30% 7.14%

4. อตราผปวยจตเวชทสงกลบจาก รพ.จตเวช สงขลาฯ /

รพท. / รพศ. ไดรบการตดตามเยยมบาน ≥80% 83.33% 80.00% 84.21% 81.25%

5. อตราผปวยจตเวชซบซอน ไดรบการตดตามเยยมบานใน

ชมชน ≥70% 66.67% 66.67% 80.00% 70.00%


1. บรบท

สภาพปจจบนผปวยยาเสพตดระบบสมครใจ กลมเสยง, เสพทมความตงใจทจะเลกมปรมาณเพมมากขนเรอยๆ

สวนใหญเปนเพศชายมากกวารอยละ 90 ประกอบอาชพประมงมากกวารอยละ 50 ดวยสภาพเศรษฐกจปจจบนไมคอยด

อาชพในชมชนไมคอยม จงสงผลใหการเขาสกระบวนการบ าบดยงมนอย ผปวยตองไปประกอบอาชพประมงตางประเทศ

พรอมกบครอบครวหรอผปกครอง จงสงผลใหผปวยขาดนดเปนประจ ามากกวารอยละ 50 ดงนนกลมงานคลนกฟาใส งาน

ยาเสพตดในฐานะผใหการดแลบ าบดรกษาฟนฟผตดยาและสารเสพตดจงสนใจทจะศกษาการใชโปรแกรมในการดแล

ผปวยยาเสพตด เกดแนวคดการบ าบดในรปแบบใหมขนมาในกลมเสยงและเสพทสามารถประกอบอาชพประมงใน

ตางประเทศได ใหสอดคลองกบวถชวตอาชพของผปวยเปนปจจยทส าคญในการปองกนพฤตกรรมสขภาพทมปญหาและ

มผลท าใหบคคลเกดแรงจงใจทมพฤตกรรมอยางใดอยางหนงแตเราไมสามารถคาดหวงวาจะเกดการเปลยนแปลง

พฤตกรรมในทางทดไดเสมอไปหากบคคลนนขาดทกษะชวตทจะชวยเพมขดความสามารถของบคคลในการกระท าหรอ

จดการสงททาทายในชวตประจ าวนไดอยางมประสทธภาพจนสมารถทจะปองกนพฤตกรรมทเปนปญหาไดเพอใหเกด

ทกษะและความสามารถในการประเมนสถานการณตางๆเพอตดสนใจหรอเลอกวธปองกนตนเองจากยาเสพตดอนจะเปน

วธการหนงทนาจะชวยลดการแพรระบาดของยาเสพตดได

2. ประเดนคณภาพ/ ความเสยงทส าคญ

1. พฒนารปแบบการบ าบดใหสอดคลองกบผปวยยาเสพตดระบบสมครใจ กลมเสยงและเสพ ทประกอบอาชพ

ประมงในตางประเทศและการมทกษะและการปองกนการกลบไปเสพยาบาซ า


1. เพอใหผปวยยาเสพตดระบบสมครใจ กลมเสยงและเสพไดเขาสระบบบ าบดมากขน ทสอดคลองกบวถชวต

อาชพของผปวย

2. เพอใหครอบครวหรอผปกครองไดมสวนรวมในการบ าบดอยางแทจรง


ชวงเตรยมการ

1. ประชมทมงาน

2. เตรยมคมอเอกสาร

3. เตรยมตวผบ าบดโดยการฝกทกษะการใชโปรแกรม


สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 18. การดแลผปวยใชสารเสพตดทประกอบอาชพตางประเทศ


ชวงด าเนนการ

1. จดเตรยมกลมเปาหมาย / เลอกผปวยเขากลมบ าบด

2. ด าเนนการบ าบดระยะเวลาในการบ าบดทงหมด 4 เดอน

ขนตอนท 1 จดเตรยมกลมเปาหมาย / เลอกผปวยเขากลมบ าบดผปวยสมครใจ กลมเสยงและเสพ พรอม

ครอบครวหรอผปกครอง ทประกอบอาชพประมงตางประเทศ ท าขอตกลงรบบรการ คนหาสาเหต สรางแรงจงใจ โดย

ในชวง 2 เดอนแรกบ าบดทคลนกฟาใสนดครงตอไปสปดาหละ 3 วน คอ จนทร พธ ศกร กอนไปประกอบอาชพประมง

ตางประเทศ

ขนตอนท 2 เขาสเดอนท 3 นดเดอนละ 1 ครง ระหวางประกอบอาชพประมง โดยชวงทประกอบอาชพประมงจะ

มผปกครองชวยท าหนาทบ าบดแทน

ขนตอนท 3 ทกครงทมาตามนดเดอนละครงผปวยจะมาพรอมผปกครองทท าหนาทบ าบด ซกถามในประเดน

สงสยของผปกครอง และเพมเตมสวนทยงขาดพรอมทงชมเชย สรางแรงจงใจ

ขนตอนท 4 ระหวางรอไปประกอบอาชพประมงครงตอไป จะนดสปดาหละ 3 วน คอ จนทร พธ ศกร

โดยมรายละเอยดของกจกรรมระหวางกอนไป และหลงกลบ จากประกอบอาชพดงน

ครงท 1 ความรสกมคณคาในตนเอง (กอนไปประกอบอาชพ เดอนท 3 ครงท 1)

ครงท 2 ทกษะการตดสนใจ (หลงกลบจากประกอบอาชพ เดอนท 3 ครงท 1)

ครงท 3 ทกษะการจดการกบความเครยด (กอนไปประกอบอาชพ เดอนท 4 ครงท 2)

ครงท 4 ทกษะการปฏเสธการชกชวนและพฤตกรรมปองกนการเสพยาบา(หลงกลบจากประกอบอาชพเดอนท 4 ครงท 2)


ป พ.ศ. ผปวยบงคบ

บ าบด ผปวยสมครใจ

สามารถเลก

เสพ(สมครใจ)

สามารถเลกเสพ

(บงคบบ าบด) เสพลดลง รอยละ

2556 - 3 2 - 1 66.7

2557 6 1 4 1 2 71.42

2558 4 3 2 2 1 57.14


1. น าผปกครองมาสอนทกษะครอบครวบ าบด การสรางแรงจงใจ เบองตน 2. ถาผปกครองไมสามารถบ าบดได ควรน าผปวยเขาสกระบวนการบ าบดแบบปกตกอน 3. เกบขอมลอตราการเพมของจ านวนผเขามารบการบ าบดแบบสมครใจ 4. สงเสรมใหมการใชโปรแกรมนกบผปวยทใชสารเสพตดทประกอบอาชพตางประเทศ



สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 19. การดแลตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสในการสงเสรมการรบประทานยาตานไวรสอยางถกตองและสม าเสมอ (Adherence)

วนทจดท าขอมล 20 มกราคม 2559

1.บรบท

การด าเนนงานในคลนกนภา (คลนกดแลผตดเชอHIV) ของโรงพยาบาลปะนาเระ พบอตราการดอยาของผตดเชอเอชไอว/เอดสในป 2554 พบ 1 รายใน 27 รายคดเปน รอยละ 3.70 ในป 2555, 2556 ไมพบผดอยา ป 2557 พบผตดเชอดอยาจ านวน 2 ราย ใน 41 ราย คดเปนรอยละ 4.87 ป 2558 ไมพบผตดเชอดอยา แตพบผทมจ านวน Viral Load >1,000 cells จ านวน 2 ราย ใน 57 รายเนองจากการไมรบประทานยาตานไวรสจากสถานการณขางตนพบวาแนวโนมสงขนจากปญหาการรบประทานยาตานฯ ซงมสาเหตมาจากความทนตออาการขางเคยงของยาไมไดและผตดเชอฯ หยดยาเองจากการขาดความตระหนกความส าคญของการรบประทานยาตานไวรสเอดสอยางตอเนองสม าเสมอตลอดชวต จากปญหาดงกลาวจะเหนไดวาการปฏบตงานยงตองมการพฒนาและคนหาปญหาของผปวยใหครอบคลม พรอมทงวเคราะหปจจยเสยงตางๆ ของผปวยแตละราย ทอาจจะเกดขนไดทกเมอ ทบทวนวเคราะหหาสาเหตทเกดขนผปวยขาดยาไดอยางไร การเตรยมความพรอมกอนรบประทานยาตานฯ อยางไร ระบบการตดตามการขาดนดเปนอยางไร เพราะผลกระทบจะเกดขนทงกบผปวยเอง คอ เกดภาวะเชอดอยาอยางรวดเรว ท าใหภมตานทานของผปวยไมเพมขน เกดโรคตดเชอฉวยโอกาส และตองเปลยนไปใชยาในสตรทมราคาแพงขนกวาเดมมาก หรอบางครงอาจจะไมมสตรยาทสามารถรกษาได และผลกระทบทจะเกดขนตอระบบสาธารณสขโดยรวม คอ หากไวรสในผตดเชอคนหนงมการกลายพนธพฒนาไปเปนสายพนธทดอยาแลวมการถายทอดไปสผอ น ผตดเชอรายใหมกจะไดรบไวรสทดอตอยานมาดวย ท าใหผตดเชอเอดสชนดเชอดอยาจะไมสามารถรกษาไดดวยยาสตรพนฐานได จะตองเรมรกษาดวยยาราคาแพงและอาจมผลขางเคยงมากขน

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสไดรบการสงเสรมการกนยาตานไวรส (Treatment Drug Adherence) ทม

ประสทธภาพ อตราการดอยาลดลง มคณภาพชวตดขน


1. Adherence > 95%

2. Drug Resistance <2%

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 1. ประชมทมสหวชาชพทดแลผตดเชอเพอทบทวนผลการด าเนนงานทผานมาและวางแผนการแกปญหาใน

ประเดนทเปนโอกาสพฒนา

2. จดท าแนวทางปฏบตการเตรยมความพรอมผตดเชอเอชไอว/เอดสกอนเรมยาตานไวรส

3. เตรยมความพรอมดานรางกาย และจตใจโดยเนนการสรางเสรมสขภาพในการดแลตนเองใหมสขภาพแขงแรง

โดยการนดตดตามตอเนองกอนเรมยาตานไวรส ฯ

4. จดท าชดความรส าหรบทมสขภาพใชเปนแนวทางในการใหค าปรกษาและการใหขอมล

5. อบรมผเกยวของการใชชดความร / โปรแกรมการเตรยมความพรอมส าหรบผตดเชอเอชไอว

6. ประเมนผลการด าเนนงานและทบทวนเฝาระวงตวชวดทก 6 เดอน

5.ผลการพฒนา ตวชวด เปาหมาย

(รอยละ)

ป 2555

(N = 30)

ป 2556

(N = 36)

ป 2557

(N= 41)

ป 2558

(N= 57)

ป 2559

(N= 53)

1. อตราผตดเชอเอชไอวทผานโปรแกรม

เตรยมความพรอมมคะแนนประเมน

ความรเรองโรคระดบด

80 N/A N/A 66.66%

(6/9)

57.14%

(4/7)

66.66%

(2/3)

2. อตราการมารบยาตามนดของผตดเชอฯ

ทผานการเตรยมความพรอม 90 100 100 95.12%

(39/41)

92.98%

(53/57)

83.02%

(44/53)

3.อตราของผทไดรบยาตานไวรสเอดส ทม

adherence>95 % 80 93.33

(28/30)

94.44

(34/36)

95.12%

(39/41)

92.98%

(53/57)

96.23%

(51/53)

4.อตราการดอยาของผรบประทานยาตาน

ไวรส(Drug Resistance) 2 0 0 4.87%

(2/41)

1.75%

(1/57)

3.77%

(2/53)

6.แผนการพฒนาตอเนอง 1. การน าขอมลจากผลการพฒนาคณภาพมาทบทวนโดยทม สรางความรวมมอในการด าเนนงานแบบมสวนรวม 2. สอสารการใชชดความรเปนแนวทางการใหขอมล สงผลใหเจาหนาทมความมนใจในการใหการปรกษา/การให

ขอมลความรมากขน และเนอหาความรทใหเปนในทศทางเดยวกน 3. การทบทวนตวชวดการด าเนนงานอยางตอเนอง ท าใหทมมความตระหนกในการปฏบตแนวทางทก าหนด 4. การทบทวน/ปรบปรงเนอหาชดความรใหทนสมยและสอดคลองกบแนวทางการดแลรกษาผตดเชอระดบชาต 5. การเตรยมความพรอมผปวยทรบยาตานไวรสเอดส รายใหมทกรายพรอมกบผดแล เพอประเมนผลการรกษา

และชวยแกปญหาทมกเกดขนในชวงแรกของการกนยา เชน กนยาผด และอาการขางเคยงของยา

6. ตดตามแกปญหาเฉพาะราย



สาขา PCT

สภาวะทางคลนก 20. การดแลผปวยระยะสดทาย (Palliative)

วนท 30 มกราคม 2559

1. บรบท

จากสถานการณสภาวะดานสขภาพของประชากรไทยพบวา แนวโนมการเจบปวยและตายดวยโรคไมตดตอเรอรง

เพมขน จากขอมลของส านกนโยบายบายและยทธศาสตรกระทรวงสาธารณสข อตราปวยโรคมะเรงจาก 468.3 ในป 2558

เปน 759.8 ตอแสนประชากรในป 2555 ในขณะทโรคมะเรงเปนสาเหตการตายอนดบหนงของไทยและมแนวโนมสงขน

และจากการปฏบตงานและเกบรวบรวมขอมลพบวา มจ านวนผปวยระยะสดทายของชวต ไดเขามาพกรกษาใน

โรงพยาบาลปะนาเระ ใน ป 2554 มจ านวน 2 ราย ป 2555 มจ านวน 4 ราย และป 2556 มจ านวน 14 ราย จากขอมล

ขางตนพบวามจ านวนผปวยทเขามาพกรกษาเพมขนในทกๆ ปเนองจากผปวยและญาตมความประสงคเขาพกรกษาตว

และใหการดแลแบบประคบประคองในโรงพยาบาลใกลบานจนถงวาระสดทายของชวตดงนนกลมงานการบรการผปวยใน

จงไดพฒนารปแบบการดแลผปวยแบบประคบประคองขน เพอใหผปวยไดรบการดแลทด มคณภาพและญาตมความ

พรอมในการปรบตวปรบใจในการดแลผปวยแบบประคบประคองอยางดทสด

2. ประเดนส าคญ /ความเสยง

1. การค านงถงคณภาพชวตของผปวย และการประเมนอาการใหครอบคลมเปนองครวม

2. มการใชยา Morphine อยางเหมาะสม


1. ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลอยางเหมาะสมครอบคลมเปนองครวม

2. ผปวยระยะสดทายไดรบการบรรเทาอาการเจบปวดอยางเหมาะสม

3.ระบบการสงตอและการดแลตอเนอง

4. กระบวนการ

1. มการประเมนอาการผปวยททม PCT ระบวาเปนผปวยระยะสดทาย โดยเนนมะเรงเปนหลก สวนโรคอนๆ

แพทยจะระบเปนราๆ ไป

2. จดท าแนวทางการดแลผปวยแบบประคบประคอง แบบประเมนการดแลผปวย และคมอการวางแผนการ

จ าหนายผปวยแบบประคบประคอง และจดท าชด “กลองพาสข” เพอเปนสอและอปกรณทใชในการดแลผปวยแบบ

ประคบประคอง ประกอบดวย แผนพบ หนงสอธรรมะ หนงสออลกรอาน เทปและชดหฟง ในศาสนาพทธ และอสลาม

3. ไดจดการอบรมเจาหนาทแผนกผปวยในดวยหวขอเรอง การดแลผปวยแบบประคบประคอง พรอมทงประชม

ชแจง ซกซอมความเขาใจ ในการดแลผปวยแบบประคบประคอง ใหเปนไปในรปแบบเดยวกนดงน

- ประเมนผปวยในระยะคกคามชวตโดยใชแบบประเมนการดแลผปวยแบบประคบประคองและมการประเมน

ระดบผปวยในระยะคกคามชวตดวยเครองมอ Palliative Performance Scale version 2 (บษยามาศ และคณะ) เพอ

ก าหนดระดบผปวยทใหการดแลแบบประคบประคอง

- วางแผนรวมกบแพทยในการดแลผปวยทอยในระยะคกคามชวตทกราย

- ใหการดแลผปวยทอยในระยะคกคามชวต ดวยการจดการกบอาการรบกวนครอบคลมทงทางดานรางกาย

จตใจ จตวญญาณและสงคม ตามแนวทางปฏบต

- ประเมนความตองการ และภาวการณรบรของผปวยและญาต โดยใหมการตดสนใจวางแผนการดแลรวมกน

- เปดโอกาสใหผปวยและครอบครวปฏบตตามหลกศาสนาและความเชอของแตละบคคล

- วางแผนการจ าหนายและด าเนนงานตามแผน

- เมอผปวยถงแกกรรมใหมการจดการกบรางกายอยางสมศกดศรของความเปนมนษยและถกตองเหมาะสมตาม

ความเชอและศาสนาของแตละบคคล

- ไวอาลยและขอขมาแกผลวงลบโดยการยนสงบนงและอานค าไวอาลยตามค ากลาวของแตละศาสนาพรอมทง

อ านวยความสะดวกในการบรการรถน าศพกลบบาน ในเขตอ าเภอปะนาเระ

- สงตอขอมลผปวยไปยงทม HHC ในกรณทญาตตองการน าผปวยกลบไปดแลแบบประคบประคองตอเนองท

บานเพอตดตามผลการดแลผปวยและลงเยยมบานกบทมหมอครอบครวระดบต าบล ของอ าเภอปะนาเระ

- จดเตรยมอปกรณใหญาตไดยมไปใชในการดแลผปวยทบาน เชน เตยง, เครองดดเสมหะ, ชดออกซเจน,

หนงสอสวดมนต, CD ธรรมะ เปนตน

- มการประเมนความพงพอใจของญาตตอการใหบรการ การดแลผปวยแบบประคบประคองเพอประเมนผลการ

ใหการบรการ



(ม.ค.)

1. ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลตาม

แนวทาง Palliative care 100% NA 85.71% 88.75% 95.45% 95.45%

2.รอยละความพงพอใจตอการใหบรการตาม

แนวทางการดแลผปวยแบบประคบประคอง >70% NA 80.05% 82.50% 89.00% 88.50%

6.แผนการพฒนาตอเนอง

1. สรางเครอขายผดแลผปวยระยะสดทาย เพอชวยดแลผปวยทบาน

2. จดหาอปกรณทผปวยจ าเปนตองใชทบานเพม

3. พฒนาระบบการลงเยยมบานใหครอบคลม


1. บรบท

ฟนกรามแทซท 1 และ 2 เปนฟนทส าคญทใชในการบดเคยวฟนกรามเหลานงอกสชองปากในชวงอาย 6-12

ปซงในชวยวยนฟนน านมจะคอยๆ หลดและมฟนแทซตางๆ งอกขนมาแทนทฟนแทเหลานจะคงอยไปตลอดชวตหากเรา

ดแลรกษาความสะอาดไดอยางถกวธและโรคฟนผนจะสงผลเสยมากมายแกสขภาพหากปลอยใหลกลาม เชน เกดการ

อกเสบ บวม เปนตมหนอง สงผลใหมอาการปวดอยางมากและหากผปวยมภาวะออนแอกอาจสงผลใหเกด

ภาวะแทรกซอนไดโดยงาย ถงทสดแลวจะไมสามารถเกบรกษาฟนไวได จ าเปนตองถอน ท าใหผปวยสญเสยฟนตงแตยง

เดกสงผลใหมปญหาเรองการบดเคยวรวมถงการเรยงตวของฟนทลมเกและงอกยอย เนองดวยโรคฟนผเกดจากหลาย

ปจจย โดยขนกบพฤตกรรมเปนหลกคอการรบประทานอาหารหวาน เหนยว ทานจบจบ ไดแก ขนมถง น าอดลมนมรส

หวานลวนแตเปนทชนชอบของเดกๆอกทงยงสามารถหาซอของเหลานอยางงายดายในชมชนและพฤตกรรมละเลยการ

ท าความสะอาด รวมถงท าอยางไมถกวธดวยเหตผลเหลานสงผลใหปญหาโรคฟนผยงคงเปนปญหาเรอรงอยเรอยมา

จากสถตป พ.ศ. 2556-2559 พบวาผปวยโรคฟนผทเขารบบรการทางทนตกรรมในโรงพยาบาลปะนาเระม

จ านวนสงเปนล าดบตนๆ ของจ านวนผปวยนอกแสดงใหเหนถงความตองการเขารบบรการและปรมาณการเขาถงบรการ

ทมมากขนทางฝายทนตกรรมพยายามมงเนนทงการสงเสรมปองกนและการรกษาใหควบคกนไปเพอบ าบดโรคและ

กระตนใหผปวยใสใจสขภาพชองปากสามารถดแลตนเองไดอยางยงยน

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงส าคญ

1. การใหความรรวมถงฝกทกษะการท าความสะอาดชองปากแกผปวย

2. ผปกครองบางทานยงไมอนญาตใหทางโรงพยาบาลรบบตรหลานมาท าฟน

3. ผปวยโรคฟนผมความตองการเขารบบรการมากแตทางโรงพยาบาลยงมขอจ ากดเรองอปกรณเครองมอ


สาขา ทนตกรรม

ผรบผดชอบ ทม PCT

สภาวะทางคลนก 21. โรคฟนผ (กลม 6-12 ป)

วนท 30 มกราคม 2559


วตถประสงค เครองชวด

เปาหมาย

ป 2555

(รอยละ)


ป 2556

(รอยละ)


ป 2557

(รอยละ)

เปาหมายป

2558

(รอยละ)

เพอส ารวจสภาวะชอง

ปากของเดกอาย 6-12 ป

ตรวจฟนเดก ป.1 70 85 85 100

ตรวจฟนเดก ป.3 100 100 100 100

ตรวจฟนเดก ป.6 100 100 100 100

ลดความเสยงการเกดฟน

ผในฟนกรามแท

เดกนกเรยน ป.1 ไดรบ

การเคลอบหลมรองฟน 50 30 30 70

เดกนกเรยน ป.6 ไดรบ

การเคลอบหลมรองฟน 20 20 20 20

รกษาและปองกนการ

ลกลามโรคฟนผ

บรการทนตกรรม

ผสมผสานในเดกชน ป.1

20 ของ


ตรวจฟน

20 ของ


ตรวจฟน

20 ของ


ตรวจฟน

20 ของ


ตรวจฟน

ปรบเปลยนพฤตกรรม

การดแลสขภาพชองปาก

ของเดกนกเรยน

สอนทกษะการแปรงฟน

แกเดกนกเรยนกอนเขา

รบบรการ NA NA NA

100 ของเดก

นกเรยนทก

คนทเขารบ

บรการ

4.กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

1. รบสงนกเรยนประถมจากโรงเรยนมารบบรการทงในดานสงเสรมปองกนและรกษา

2. ใหความรและสอนแปรงฟนตวตอตวใหกบผปวยทกคนรวมถงผปกครองทพาเดกมารบบรการทนตกรรม

รพ.ปะนาเระ

3. ขยายเครอขายไปยง รพ.สต. เพอเพมการเขาถงบรการ โดยในป 2559 น ม รพ.สต. 11 แหงทใหบรการ

ทนตกรรม


เครองชวด

ป 2555

(รอยละ)

ป 2556

(รอยละ)

ป 2557

(รอยละ)

ป 2558

(รอยละ)

เปาหมาย ผลงาน เปาหมาย ผลงาน เปาหมาย ผลงาน เปาหมาย ผลงาน

ตรวจฟนเดก ป.1 70 78.85 85 100 85 13.91 100 100

ตรวจฟนเดก ป.3 100 83.72 100 100 100 68.55 100 100

ตรวจฟนเดก ป.6 100 88.87 100 73.5 100 51.52 100 100

เดกนกเรยน ป.1 ไดรบการเคลอบหลมรองฟน

50 29.93 30 33.6 30 9.85 70 67.9

เดกนกเรยน ป.6 ไดรบการเคลอบหลมรองฟน

20 29.62 20 16.44 20 27.79 20 55.88

บรการทนตกรรมผสมผสานในเดกชน ป.1

20 ของเปาหมายตรวจฟน

5.91 20 ของเปาหมายตรวจฟน



21.28

สอนทกษะการแปรงฟนแกเดกนกเรยนกอนเขารบบรการ

NA NA NA NA NA NA

100 ของเดก

นกเรยนทกคนทเขารบบรการ

100

รอยละสภาวะปราศจากฟนผกลมอาย 6-12 ป 2554-2557

โรงพยาบาล 2554 2555 2556 2557

ปะนาเระ 46.51% 37.14% 32.4% 31.9%

ระดบจงหวด 34.19% 29.01% 27.13% 33.9%

6.แผนการพฒนาทตอเนอง

1. ขยายเครอขายการบรการทางทนตกรรมใหเตมทก รพ.สต. เพอเพมการเขาถงและอ านวยความสะดวกใหมาก

ขน

2. ดงโรงเรยนเขามามสวนรวมในเรองรานขายขนมภายในโรงเรยนและบรเวณหนาโรงเรยนใหจ ากดชนดอาหารท

ดตอสขภาพรางการและสขภาพชองปากเพอสงเสรมสงแวดลอมบรเวณโรงเรยนใหเออตอสขภาพทด

3. รายงานผลการตรวจสขภาพชองปากใหผปกครองทราบรวมถงใหบตรควเดกนกเรยนเพอเขารบบรการทางทนตกรรมในกรณทยงรกษาไมเสรจสมบรณทงปาก

Documents

PCT ACS - panarae Hospanaraehos.org/main/attach/news_1465184861_Clinical Tracer Highlight Panare.pdfเกิดภาวะ Cardiogenic shock ... เฝ้าระวังตดิตามอาการผู้ป่วยกลุ่มเสยี่งตามแนวทาง