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Dr. med. Dr. med. dent Andreas Hasse

Facharzt fr Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie/ Plastische OperationenZertifizierte Implantologie

Dr. med. Dr. med. dent. Andreas Hasse, Teltower Damm 35, 14169 Berlin

Armin Block

Armin BlockPatient:geb. am: 24.08.62

Datum:Seite:

17.01.20131

Kostenvoranschlag

Freiendlcke regio distal 13 mit Alveolarfortsatz-Atrophie ;----> Insertion von 2 Zahnimplantaten in regio 16, 14 mit Alveolarfortsatz-Augmentation/Sinuslift;Schaltlcke regio 46 ----> Insertion von 1 Zahnimplantat regio 46

Diagnose:

Befund:

1) Die morphologischen, internistischen, parodontologischen, mundhygienischen und sonstigen Voraus-setzungen fr eine Implantation mit dem hier vorgesehenen bewhrten Implantattyp bestehen.

2)

Beh.-Plan I | Befund | -8--7--6--5--4--3--2--1-|-1--2--3--4--5--6--7--8-Befund | Beh.-Plan I I |

Implantattyp: Camlog-Implantat 2012

Therapiebegrndung:

Durch die knochenprotektive Wirkung von Implantaten wird einer fortschreitenden lokalen Alveolarfort-satzatrophie entgegengewirkt. Bei gestrten Seitenzahn- bzw. Kieferabsttzungen OK/UK kann durch implantatgesttzten Zahnersatz eine Kiefergelenkberlastung vermieden werden. Weitere Grnde fr die geplante Einbringung von Implantaten erheben sich aus den Diagnosen (s. o.).Implantatversorgungen:

sind aufgrund gesetzlicher und vertraglicher Bestimmungen keine Leistungen der gesetzlichen Kranken-kassen und mssen vom Patienten selbst bezahlt werden. Bitte klren Sie Ihre Erstattungsansprche gegenber Ihrer Versicherung, Beihilfestelle oder Krankenkasse ab.

MKG-Chirurgie Dr. Dr. Andreas HasseBankverbindung: Deutsche Apotheker- und rztebank - BLZ 300 606 01 Konto 0 007 329 865




Datum:Seite:

17.01.20132

Kostenvoranschlag

Anz.Geb.Nr BezeichnungFaktor Honorar MaterialZhne

Leistungsaufstellung:

3 1 2,3000 20,10Eingehende Beratung.5 1 2,3000 10,72Symptombezogene UntersuchungZ0030 1 2,3000 25,87Aufstellung eines Heil- und Kostenplans5004 1 1,8000 41,96Panoramaschichtaufn. der KieferZ9000 1 2,3000 114,3516, 14 Implantatbezogene Analyse u. VermessungZ9000 1 2,3000 114,3546 Implantatbezogene Analyse u. Vermessung490 3 2,3000 24,5016, 14, 46 Infiltrationsansthesie kleiner Bezirke494 1 2,3000 16,2216, 14 Leitungsansthesie494 1 2,3000 16,2246 Leitungsansthesie490 1 2,3000 8,1718 Infiltrationsansthesie kleiner BezirkeZ9140 1 2,3000 84,0818 Intraorale Entnahme von Knochen5004 1 1,8000 41,96Panoramaschichtaufn. der KieferZ9130 1 2,3000 199,2146 Spaltung und Spreizung von KnochensegmentenZ9010 1 2,3000 199,8614 Implantatinsertion, je ImplantatZ9010 1 2,3000 199,8616 Implantatinsertion, je ImplantatZ9010 1 2,3000 199,8646 Implantatinsertion, je ImplantatLabor 1 1,0000 164,7814 Camlog - Implantat mit SchutzschraubeLabor 1 1,0000 164,7816 Camlog - Implantat mit SchutzschraubeLabor 1 1,0000 164,7846 Camlog - Implantat mit SchutzschraubeZ9110 1 2,3000 194,0414 Geschlossene Sinusbodenelevation vom KieferkammZ9120 1 2,3000 388,0746 Sinusbodenelevation d. externe KnochenfensterungZ9090 1 2,3000 51,7414 KnochengewinnungZ9090 1 2,3000 51,7416 KnochengewinnungZ9090 1 2,3000 51,7446 KnochengewinnungPar.10 GO 1 1,0000 85,68Bio - oss KnochenersatzmaterialPar.10 GO 1 1,0000 142,80Bio-gide Membran5004 1 1,8000 41,96Panoramaschichtaufn. der KieferZ3290 1 2,3000 7,1116, 14 Kontrolle n.chirurg.Eingriff,als selbst.LeistungZ3290 1 2,3000 7,1146 Kontrolle n.chirurg.Eingriff,als selbst.LeistungZ3300 1 2,3000 8,4116, 14 Nachbehandlung nach chirurg.Eingriff,Tamponade.Z3300 1 2,3000 8,4146 Nachbehandlung nach chirurg.Eingriff,Tamponade.490 3 2,3000 24,5016, 14, 46 Infiltrationsansthesie kleiner Bezirke494 1 2,3000 16,2216, 14 Leitungsansthesie494 1 2,3000 16,2246 LeitungsansthesieZ9040 1 2,3000 80,9814 Freil.e.Implant. b.zweiphasiges ImplantatsystemZ9040 1 2,3000 80,9816 Freil.e.Implant. b.zweiphasiges ImplantatsystemZ9040 1 2,3000 80,9846 Freil.e.Implant. b.zweiphasiges ImplantatsystemLabor 1 1,0000 32,1314 Camlog GingivaformerLabor 1 1,0000 32,1316 Camlog GingivaformerLabor 1 1,0000 32,1346 Camlog Gingivaformer2381 1 2,3000 49,6116, 14 Einfache Hautlappenplastik2381 1 2,3000 49,6146 Einfache Hautlappenplastik442 1 1,0000 23,31OP-Zuschlag I75 1 2,3000 17,43Ausf.schriftl.Krankh.-und Befundbericht





Datum:Seite:

17.01.20133

Kostenvoranschlag

Anz.Geb.Nr BezeichnungFaktor Honorar MaterialZhne

Leistungsaufstellung:

porto 1 1,0000 0,58Pauschalkosten fr Tel/Porto/Versand

Voraussichtliches Honorar fr rztliche / zahnrztliche Leistungen: EUR 2.567,46Voraussichtliche Material und Laborkosten: EUR 819,79

Voraussichtliche Gesamtkosten: EUR 3.387,25

Hinweise:

Dieser Kostenplan beruht auf den derzeitigen Erkenntnissen und betrifft nur die derzeit abschtzbaren direktimplantatbezogenen Leistungen.

Der Steigerungssatz betrgt je nach Schwierigkeitsgrad, Zeitaufwand, Besonderheiten etc. nach GO/GOZbis zum 3,5 fachen des Einfachsatzes, soweit keine andere schriftliche Vereinbarung erfolgt.Selbstverstndlich werden in der Liquidation Leistungen, bei denen der 2,3 fache Faktor berschritten wird,entsprechend begrndet.

Erklrung des Zahlungspflichtigen:Der Patient / Zahlungspflichtige erklrt sich mit dem Behandlungs- und Kostenplan einverstanden undverpflichtet sich, die Kosten der geplanten Therapie zu bernehmen.Am vereinbarten Implantationstermin leistet die / der Zahlungspflichtige eine Abschlagszahlung in Hheder voraussichtlichen Material- und Laborkosten in bar oder als Euroscheck.

Ort, DatumBerlin, 17.01.13

Unterschrift des Patienten / ZahlungspflichtigenUnterZ2%


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