Zacznik nr 6 do Umowy/ Anlage Nr. 6 zum Vertrag

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jako waciciel lub osoba prawnie upowaniona do

dysponowania pojazdem o numerze rejestracyjnym []

als Eigentmer oder Person, die rechtsverbindlich ber das

Fahrzeug mit dem Kennzeichen [] verfgt

zwany dalej Mocodawc im Folgenden Vollmachtgeber genannt

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Prosz wypeni jeeli dotyczy / Bitte nur ausfllen, wenn es zutrifft

PENOMOCNICTWO/

VOLLMACHT

Firma przedsibiorcy / Firma des Unterne-

hmers

wpisanego do rejestru przedsibiorcw

pod numerem/ eingetragen im Handelsre-

gister unter der Nummer

reprezentowanego przez/ vertreten von

Imi i nazwisko osoby fizycznej/ Vor- und

Nachname der natrlichen Person1

data urodzenia/ Geburtsdatum

nr i seria dokumentu tosamoci/ Nummer

und Serie des Identittsnachweises/

adres korespondencyjny/ Zustellungsa-

dresse

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w zwizku z ustawowym obowizkiem poboru opaty

elektronicznej w krajowym systemie poboru opat w

Polsce

im Zusammenhang mit der gesetzlichen Pflicht der Erhebung

einer elektronischen Gebhr im Landessystem zur Erhebung

von Gebhren in Polen

udziela penomocnictwa Pani / Panu: erteilt Frau / Herrn:

Imi i nazwisko_________________

data urodzenia_________________

adres korespondencyjny_________

nr i seria dokumentu tosamoci___

Vor- und Nachname_________________

Geburtsdatum_________________

Zustellungsadresse_________

Nummer und Serie des Identittsnachweises___

- zwanemu(ej) dalej kierowc lub osob upowanio-

n

- im Folgenden Fahrer bzw. Bevollmchtigter genannt

do wykonywania w imieniu i na rzecz Mocodawcy

wszystkich czynnoci zwizanych z zawieraniem umo-

wy dotyczcej poboru opat elektronicznych midzy

uytkownikiem pojazdu i spk dziaajc w imieniu i

na rzecz Skarbu Pastwa

die Vollmacht fr das Ausfhren aller Ttigkeiten in Bezug auf

den Abschluss des Vertrags ber die Erhebung von elektroni-

schen Gebhren im Namen und zugunsten des Vollmachtge-

bers zwischen dem Fahrzeugbenutzer und der im Namen und

zugunsten der Staatskasse handelnden Gesellschaft

a w szczeglnoci do: und insbesondere:

- zawierania umowy na warunkach pre-paid i/lub post

paid w tym podpisywania umowy, zmian umowy, wy-

powiedzenia umowy;

- fr das Abschlieen des Vertrags zu Prepaid- und/oder

Postpaid-Bedingungen, darunter fr die Unterzeichnung,

nderung und Kndigung des Vertrags;

- odbioru / montau i zwrotu OBU

jak i wszelkich innych niezbdnych czynnoci na pod-

stawach opisanych w oglnych warunkach w/w umowy.

- fr das Entgegennehmen/Einbauen und die Rckgabe des

OBU-Gerts

sowie fr das Ausfhren aller anderen erforderlichen Ttigk-

eiten aufgrund der allgemeinen Bedingungen zum oben ge-

nannten Vertrag.

Penomocnictwo zostaje udzielone:

- na czas nieokrelony2

- na czas okrelony do____________

Die Vollmacht wird erteilt:

- auf unbestimmte Zeit2

- auf bestimmte Zeit bis____________

Penomocnictwo podlega prawu Polskiemu. Dla wy-

kadni penomocnictwa decydujce znaczenie ma

Die Vollmacht unterliegt dem polnischen Recht. Fr die Ausle-

gung der Vollmacht ist die polnische Fassung magebend.

2 Prosz skreli jeeli nie dotyczy / Unzutreffendes bitte streichen

Zacznik nr 6 do Umowy/ Anlage Nr. 6 zum Vertrag

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polska wersja jzykowa.

_______________dnia/ den________________

___________________(podpis mocodawcy)/ (Unterschrift des Vollmachtgebers)__________________