| Der Radiologe 9·99772

T.Waggershauser1 · K. Herrmann1 · A. Schalhorn2 · M. Reiser1

1 Institut für Klinische Radiologie, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München2 Medizinische Klinik III, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Großhadern

Perkutane Implantationvon Portsystemenin der Arteria hepatica

Bislang erfolgte die radiologisch-interventionelle Implantation von ar-teriellen Portsystemen hauptsächlichüber die A. subclavia [4] oder mit spezi-ellem Portsystem über die Femoralarte-rie [12].

Unser Ziel war es, mit minimal in-vasiven Methoden einen handelsübli-chen Port zusammen mit einem Stan-dard-Angiographiekatheter als arteriel-les Portsystem zur lokoregionären Che-motherapie der Leber zu implantieren.

Material und Methoden

Patienten

Von Mai 1997 bis Mai 1999 wurden 52perkutane Implantationen von Portsy-stemen bei 50 Patienten (29 männlich,21 weiblich) vorgenommen. Das mittle-re Lebensalter zum Zeitpunkt der Im-plantation war 55 Jahre. 45 Patientenhatten Lebermetastasen von kolorekta-len Tumoren (n=40), vom Magenkarzi-nom (n=1), Analkarzinom (n=1) oderMammakarzinom (n=3). 5 Patienten lit-ten unter einem cholangiozellulärenKarzinom. Bei 7 Patienten war ein Port-system chirurgisch implantiert worden,das nicht mehr funktionstüchtig war.Bei 43 Patienten war es das erste Portsy-stem zur arteriellen Chemotherapie derLeber.

plantation von Portsystemen zur systemi-

schen Chemotherapie dar. Die Langzeit-

Komplikationsraten sind vergleichbar. In ei-

nigen Punkten ist die perkutane Implantati-

on überlegen (einfache Handhabung, inter-

ventionelle Korrektur von Defekten, Kosten-

reduktion).

Schlüsselwörter

Portsysteme · Intraarterielle Chemotherapie ·

Leberarterie · Katheter · Perkutane

Implantation

Interventionelle onkologische RadiologieRadiologe1999 · 39:772–776 © Springer-Verlag 1999

Zusammenfassung

Fragestellung: Bei der Behandlung maligner

Lebertumoren ist die lokoregionäre Chemo-

therapie über arterielle Portsysteme der sy-

stemischen Chemotherapie überlegen. Ne-

ben der chirurgischen Implantation etablie-

ren sich zunehmend perkutane minimal in-

vasive Portsysteme mit Zugängen über die

A. femoralis oder A. subclavia.

Patienten und Methode: Bei 50 Patienten

mit Metastasen oder malignen Primärtumo-

ren der Leber wurden 52 Portsysteme inter-

ventionell über die Femoralarterie implan-

tiert. Über einen femoralen Zugang wurde

ein handelsüblicher Angiographiekatheter in

der Leberarterie plaziert und an ein Portsy-

stem angeschlossen, das in der Leiste in ei-

ner subkutanen Tasche implantiert wurde.

Der Eingriff wurde ambulant durchgeführt,

eine gerinnungshemmende Begleitmedika-

tion erfolgte nicht.

Ergebnisse: In allen Fällen war die Plazie-

rung des Portsystems und des Katheters er-

folgreich, auch bei Patienten mit anatomi-

schen Varianten, wie Truncus hepatomesen-

tericus. Eingriffsbezogene Komplikationen

wie Infektionen oder Blutungen traten nicht

auf. Die mittlere Benutzungsdauer betrug

312 Tage (13–547 Tage). Die katheterbezo-

gene Komplikationsrate lag bei 12%. Die

Funktion konnte jedoch durch Rekanalisa-

tion oder Wechsel des Katheters mit Ausnah-

me eines Patienten (2%) in allen Fällen er-

halten werden. In 7 Fällen wurde das Portsy-

stem nach Beendigung der Chemotherapie

komplikationslos entfernt.

Schlußfolgerung: Die perkutane Implantati-

on eines Portsystems stellt eine sichere und

praktikable Alternative zur chirurgischen Im-

Dr.T.WaggershauserInstitut für Radiologische Diagnostik,

Klinikum Großhadern, Marchioninistraße 15,

D-81377 München&/fn-block:&bdy:

Die lokoregionäre Chemotherapie zeigtim Vergleich zur systemischen Chemo-therapie deutlich bessere Erfolgsraten,insbesondere bei Lebermetastasen kolo-rektaler Tumoren [13]. Zum Zwecke derwiederholten Chemotherapie wurdenPortsysteme entwickelt, die einen leich-ten und häufigen Zugang zum arteriel-len System ermöglichen. Bisher wurdendiese Systeme nahezu ausschließlichchirurgisch im Rahmen einer Laparo-tomie implantiert. Die Spitze des Kathe-ters wurde hierbei in die A. gastrodu-odenalis nahe des Ursprungs aus der A.hepatica communis entgegen der Fluß-richtung eingebracht, dabei wurde dieA. gastroduodenalis ligiert [11]. DiesePortsysteme lassen sich bei Defekten nurschwer oder gar nicht reparieren. Einekomplette Entfernung erfordert eine La-parotomie und die Freilegung des Le-berhilus.

Der Radiologe 9·99 | 773

T.Waggershauser · K. Herrmann

A. Schalhorn · M. Reiser

Percutaneous implantationof port-catheter systems for intraarterialchemotherapy of the liver

Summary

Purpose. The objective of this study was to

determine the usefulness, safety and accept-

ance of a new technique of percutaneous

implantation of port-catheter-systems (PIPS)

for locoregional intraarterial chemotherapy

of the liver.

Material and methods. In 50 patients with

malignant hepatic disease, 52 per-

cutaneously implantable port-catheter sys-

tems were implanted for intraarterial

chemotherapy of the liver as an interventio-

nal radiological technique. A commercially

available angiographic catheter was placed

in the hepatic artery under fluoroscopic con-

trol via a transfemoral approach and con-

nected to a Port-A-Cath situated in the groin.

This procedure was done on an outpatient

basis; no medical treatment was admin-

istered.

Results. Percutaneous placement of the

port-catheter system was successful in all ca-

ses, also in those with a hepatomesenteric

trunk. No peri- and post-interventional com-

plications occurred.The median patency was

312 days (13–547 days).The catheter-related

complication rate was 12%.The function

could be restored by replacement or an in-

terventional procedure in all but one case

(2%). Infection and leakage did not occur.

The system had been withdrawn without

complications in 7/52 cases for a variety of

reasons (e.g. hemihepatectomy, desire of the

patient or clinician, dissection after interven-

tion, replacement).

Conclusion. Percutaneous placement of a

port-catheter system is a safe and easy alter-

native to the surgical placement of port sys-

tems for hepatic intraarterial chemotherapy.

Long-term complication rates are compara-

ble.The option of easy withdrawal and inter-

ventional correction of dysfunction as well as

lower costs are additional advantages.

Key words

Port catheter systems · Intraarterial

chemotherapy · Hepatic artery · Catheters

and catheterization · Percutaneous

implantation

Titan mit einer hochverdichteten Sili-konmembran.Am Anschlußnippel wur-de ein ca. 4 cm langes Stück Silikon-schlauch befestigt, um bei Hüftbeu-gung eine Bewegung des Katheters zuvermeiden. Als Übergang vom Silikon-schlauch zum Angiographiekatheterwurde ein Titanadapter verwendet, wel-cher ebenfalls Bestandteil des Portsetswar.

Implantationstechnik

Nach transfemoraler arterieller Punkti-on in Lokalanästhesie wurde wie bei ei-ner arteriellen Angiographie der Kathe-ter unter Durchleuchtung in die Leber-arterie plaziert. Bei 24 Patienten wurdedie Katheterspitze in die rechte Leber-arterie eingebracht, bei 7 dieser Patien-ten über einen Truncus hepatomesente-

Katheter

Sämtliche Katheter zur permanenten Im-plantation waren handelsübliche Stan-dard-Angiographiekatheter aus Polyure-than oder Nylon. Je nach anatomischerSituation der Leberarterie fanden die inTabelle 1 gelisteten Kathetertypen Ver-wendung.

In 2 Fällen wurde in Koaxialtechnikein zweiter superselektiver Katheter mit3F Außenduchmesser eingesetzt. AlleKatheter hatten eine Drahtverstärkungund mit Ausnahme des 3F-Katheters ei-nen Innendurchmesser von 0,040 inch.

Portsystem

Bei allen Patienten wurde das selbe Port-system eingesetzt (Optiport, Optimed,Ettlingen). Das Portgehäuse bestand aus

Radiologe1999 · 39:772–776 © Springer-Verlag 1999

Tabelle 1

Parameter verschiedener Kathetertypen

Katheterkurve Dicke Hersteller n

Cobra C2 4F Cordis, Rhoden Niederlande 31Sidewinder SIM3 4F Cordis, Rhoden Niederlande 9Sidewinder SIM3 5F Optimed, Ettlingen 2Sidewinder SIM2 4F Cordis, Rhoden Niederlande 3Sidewinder SIM1 4F Cordis, Rhoden Niederlande 2Renal Double Curve 4F Cordis, Rhoden Niederlande 4Headhunter H1 4F Cordis, Rhoden Niederlande 1Starfast 150 3F Nycomed, Paris Frankreich 2

Abb. 1 b Stumpfe Präparationder subkutanen Tasche

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Interventionelle onkologische Radiologie

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ricus. In 21 Fällen wurde der Katheter indie A. hepatica propria gelegt. Bei 7 Pati-enten erfolgte die Plazierung in die A.hepatica communis, nachdem die A.gastroduodenalis bereits verschlossenwar. In Provokationstests wurde die sta-bile Lage des Katheters überprüft. Hier-bei mußte der Patient unter Durchleuch-tungskontrolle husten sowie tief ein-und ausatmen. Anschließend wurde dieKatheterlage in DSA-Technik kontrol-liert.

In einem nächsten Schritt wurde diesubkutane Tasche präpariert. Hierzu er-folgte ein Hautschnitt von ca.4 cm Längeparallel zum Verlauf des Leistenbandesin Höhe der Punktionsstelle des Kathe-ters. Mit stumpfer Präparation wurdenach kaudal eine 6 cm tiefe und 4 cmbreite Tasche im Subkutangewebe desOberschenkels angelegt (Abb. 1). An-schließend wurde der Angiographieka-theter etwa 2 cm über dem Eintritt in dieHaut abgeschnitten und über den Titan-adapter und den Silikonschlauch mitdem vorbereiteten Portsystem verbun-den (Abb. 2). Um eine gute Druckbelast-barkeit sicherzustellen, wurde die Ver-bindungsstelle mit einer Ligatur gesi-chert. Nach Einführen des Ports in dieTasche erfolgte eine Durchleuchtungs-kontrolle und Dichtigkeitsprüfung desPortsystems (Abb.3).Abschließend wurdedie Katheterlage in der Leber durch eineKontrastmittelinjektion in den Port über-prüft. Die Tasche wurde mit einer Haut-naht verschlossen (Abb.4).Alle Patientenwurden sofort mobilisiert.Ein Druckver-band wurde nicht angelegt. Das Portsy-stem konnte sofort benutzt werden.

plikationen wurden nicht beobachtet.Die mittlere Nachbeobachtungszeit lagbei 348 Tagen (10–680 Tage). Die primä-re Funktionsrate des Portsystems be-trug 88%, die sekundäre Funktionsratebetrug 98%.

Bei 6 Patienten war ein zweiter Ein-griff zur Korrektur einer Katheterfehl-lage (3 Fälle) oder eines Portverschlus-ses (2 Fälle) nötig. In zwei Fällen wurdeaus diesem Grund das gesamte Portsy-stem gewechselt, bei 3 Patienten wurdelediglich die Katheterlage korrigiert.Bei einem Patienten wurde beim Ver-such der Rekanalisierung eines throm-bosierten Katheters die A. hepatica pro-pria verletzt, so daß es zu einem Gefäß-verschluß kam und das Portsystem kom-plett entfernt werden mußte. Eine Un-dichtigkeit des Portsystems trat in kei-nem Falle auf.

In 7 Fällen wurde das Portsystementfernt. Hiervon waren 3 Patienten inder oben erwähnten Gruppe von Kom-plikationen betroffen, bei weiteren 4 Pa-tienten wurde das Portsystem entfernt,da die Chemotherapie abgeschlossenwar. Alle Eingriffe zur Portentfernungverliefen komplikationslos. Das Portsy-stem mit Katheter wurde extrahiert, einenachfolgende angiographische Darstel-lung zeigte keine Embolisation in denBeinarterien.

Die Auswertung des Fragebogensergab keine den Patienten störendeHämatome nach der Implantation. 5

Vor jedem erneuten Chemothera-piezyklus wurde die korrekte Lage undFunktion des Portsystems und des Ka-theters unter Durchleuchtung überprüft.Alle Patienten wurden gebeten, bei je-der Kontrolluntersuchung einen Frage-bogen auszufüllen, der sowohl Kompli-kationen als auch das subjektive Befin-den des Patienten erfaßte.

Ergebnisse

Bei allen Patienten war die Implantationdes Portsystems technisch erfolgreich.Die mittlere Eingriffszeit betrug 37 min(19–150 min). Periinterventionelle Kom-

Abb. 2 b Das Portsystem mit Katheterunmontiert (a) und zusammengesetzt (b)

Abb. 3 m Das implantierte Portsystem in der Röntgenkontrolle im Bereich der Leiste (a) und imBereich der Leber (b). Dieser Patient hatte ein vorbestehendes defektes chirurgisch implantiertesPortsystem

nalis gelegt [2, 3, 8, 9, 11]. In neuerer Zeitgibt es vermehrt Berichte über chirur-gische Freilegungen der A.subclavia unddie durchleuchtungsgesteuerte Kathe-terplazierung [1, 4, 5, 10, 15]. DerStrecker-Port ist ein speziell für die mi-nimal invasive Implantation entwickel-tes System zur Anwendung in der Lei-ste. Dieses wird interventionell-radio-logisch unter Durchleuchtungskontrol-le implantiert.Aufgrund seiner Bauwei-se ist dieses System jedoch sehr unge-wohnt zu punktieren und findet beivielen Onkologen keine Akzeptanz.

Die Dislokation der Katheterspitzeist eines der Hauptprobleme, sowohl derchirurgisch, wie auch der interventio-nell implantierten Portsysteme (Tabel-le 2) und tritt in 6% [7] bis 11% [2, 8]auf. Insbesondere bei axillärem Zugangscheint die Dislokationsgefahr groß zusein (bis zu 26% [10]). Die Dislokationwird begünstigt bei Verwendung eineszu weichen und flexiblen Katheterma-terials [12].

Durch die Verwendung eines draht-verstärkten Katheters in Kombinationmit einem weichen Silikonkatheter imBereich des Hüftgelenks wird sowohl ei-ne ausreichende Stabilität im intravas-kulären Verlauf des Katheters als auchgenügende Flexibilität im extravaskulä-ren Bereich erzielt. In unserem Kollek-tiv trat in einem Falle (2%) eine nichtkorrigierbare Dislokation der Katheter-spitze in die A. lienalis aufgrund einerzu hohen Rotationsspannung des Ka-theters auf. Zur Korrektur mußte dasPortsystem entfernt und neu implan-tiert werden. Auf spannungsfreie Lagedes Katheters im Gefäß ist daher beson-ders zu achten.

Thrombosen des Katheters oderdes Ports sind weitere wichtige Kompli-kationen. Die häufigste Ursache ist einRückstrom von Blut in das Portsystem,hevorgerufen durch Membrandefekte,Blutentnahmen aus dem Portsystem undungenügender Spülung [8, 11]. Ein Ver-schluß des Katheters kann zur Mem-branruptur oder zum Platzen des Ka-theters durch Überdruck führen [7]. Ei-ne Fibrinolysetherapie kann gelegent-lich hilfreich sein [8, 12], ist aber nichtimmer erfolgreich [7]. Auch scheinenKatheterthrombosen von dessen Durch-messer abhängig zu sein. Katheter mitgeringerem Innendurchmesser habeneine signifikant schlechtere Offenheits-rate als solche mit großem Innendurch-

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Patienten berichteten über kleine, je-doch nicht beeinträchtigende Bluter-güsse in den Tagen nach der Implanta-tion. Alle Patienten mit einer Ausnah-me beurteilten den Port in der Leisteals nicht störend (Abb. 5). Ein Patientempfand den Port in der Leiste als stö-rend beim Geschlechtsverkehr. AllePatienten konnten wie gewohnt ihrenTätigkeiten und sportlichen Hobbiesnachgehen.

Diskussion

Portsysteme zur intraarteriellen Appli-kation von Chemotherapeutika werdenseit langem in verschiedenen Organsy-stemen eingesetzt. Die größte Erfahrungbesteht bei der lokoregionären Chemo-therapie von Lebertumoren. Meist wirddie Implantation chirurgisch vorgenom-men und der Katheter im Rahmen ei-ner Laparotomie in die A. gastroduode-

Tabelle 2

Komplikationen bei chirurgisch und interventionell implantierten arteriellenPortsystemen

Arbeitsgruppe Technik (n) Offenheit Disloka- Throm- Infek- Sonstigestionen bosen tionen

Henne 1989 chir. 38 2 Jahre 10,5% 28,9%Laffer 1989 chir. 29 538 Tage 10,3% 20% 0%Huk 1990 chir. 52 480 Tage 1,9% 17,3% 7,6% 1,9%Dresing 1991 chir. 24 4,1% 4,1% 16,6%Okuyama 1992 chir. 188 26,4% 11,3% 5,2% 25,2%Jakob 1996 chir. 34 161 Tage 5,9% 8,8% 5,9% 26,5%Germer 1996 chir. 36 36,1 3,8%Strecker 1997 rad. 44 177 Tage 9,0% 9% 4,5% 6,8%Wacker 1997 rad. 33 189 Tage 9%eigene 1999 rad. 52 312 Tage 6% 4% 0% 2%

Abb. 4 b Situs der rechten Leiste nachImplantation und Hautnaht

Abb. 5 c Das Portsystem während derChemotherapie

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Interventionelle onkologische Radiologie

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messer [9]. Andererseits wird durch ei-nen großen Außendurchmesser des Ka-theters die Rate an spontanen Throm-bosen der A. hepatica erhöht [12].

Aus diesen Gründen wurde vonuns ein Katheter mit minimaler Wand-stärke und 4F Außendurchmesser ein-gesetzt, der einen großen Innendurch-messer von 0,040″ besitzt. Die Infekti-onsraten verschiedener Implantations-methoden unterscheiden sich nicht si-gnifikant voneinander [2, 7, 8, 9, 12], sodaß eine Portimplantation im Angio-graphielabor kein höheres Risiko zuhaben scheint als eine chirurgische Im-plantation im OP-Saal (Tabelle 2).

Durch minimal invasiv implantier-bare Portsysteme kann auf einfache undschonende Weise eine lokoregionäreChemotherapie der Leber ermöglichtwerden, die kosteneffektiv Lebensquali-tät und Überlebenszeit des Patientenverbessert [9].

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