Pflegediagnostik - professionelle Pflege, die sich auszahlt · NIC 218 NOC 225 1015 NANDA-I 572 1177 Artikel Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD . Der BESA Pflegeprozess BESA Qualität

Pflegediagnostik - professionelle Pflege, die sich auszahlt

Prof. Dr. M. Müller Staub, Pflegewissenschafterin Pflege PBS, Wil CH / HANZE University, Groningen NL 23. Nov. 2016, BESA Fachtagung, Bern

Zu meiner Person •  Doktorat in Pflegewissenschaft, Universität Njimegen, NL •  Master in Nursing Science, Universität Maastricht, NL •  Diplom für Supervision/Organisationsberatung •  Berufsschullehrerin Gesundheitswesen, Dipl. Pflegefachfrau

•  Pflege PBS (Projektbegleitung, Beratung und Schulungen)

KIS und Elektron. Pflegedokumentation Einführung / Forschungsprojekte zu Pflegediagnosen, Pflegedokumentation und Pflegequalität

•  Professorin Nursing Diagnostics, Hanze University, NL •  Präsidentin Schweiz. Verein für Pflegewissenschaft VFP

Ablauf

n  Finanzialisierung/Ökonomisierung - Auswirkungen auf Pflegequalität

n  Ursachen: Unsichtbarkeit Pflege n  Chancen: Pflege als Profession

Wissensköper der Pflege Validität v. Klassifikationen

n  Verantwortung der Pflege: Advanced Nursing Process Kritisches Denken + Beziehungsgestaltung

n  Decision-Support

n  Kosten durch Pflegediagnosen belegen: Studienresultate

n  Studienergebenisse: DRG und eDok

n  Empfehlungen und Zusammenfassung

Auswirkungen Finanzialisierung auf Pflegequalität?

n  Erste Literaturstudie (N= 46 Quellen) Müller-Staub, M. (2012). Pflege und DRG. In M. Poser (Ed.), Lehrbuch Stationsleitung: Pflegemanagement für die mittlere Führungsebene (pp. 513-539). Bern: Huber.

n  Zweite Literaturstudie Medline/Cinahl/Cochrane: N= 624 Abstracts, n= 38 Volltext, Einbezug n= 12 Quellen

Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

Studienresultate

‚Finanzialisiertes‘ Gesundheitswesen - Ökonomisierung:

n  Steigerung Effizienz, Vernachlässigung Effektivität (Zielerfüllung)

n  Kurzfristige Perspektiven = Ineffizienz (Pelizzari, 2001)

n  „Moralisch abwärts im Aufschwung“

n  DRG als Mittel der Ökonomisierung (Heitmeyer, 2007)


PatientenerhaltenwenigerPflegeèverkürzte Aufenthaltsdauer

WeglassenvonPflegehandlungenè Unterstützung Körperpflege 21 % abgenommen è Unterstützung Essen 24 % abgenommen è Patientenanleitung 77 % abgenommen è Gesundheitsförderung 63 % abgenommen (Galatsch et al, 2007)DirektePflegemassnahmennahmenab,Delega8onsaufgabennahmenzu

è Am Meisten gekürzt bei Zuwendung, Präsenz, Kommunikation

è Kränker/später ins Spital, früher aus dem Spital – kränker ins Pflegeheim, Komplikationsraten unaufgedeckt

Weshalb? Pflege ist unsichtbar....

n  Pflege – die ‚unsichtbare‘ Disziplin(Germini et al, 2010; Kemmer & Paes da Silva, 2007, Morris et al, 2010)

n  Pflege in Patientendossiers zu wenig abgebildet (Saranto & Kinnunen, 2009; Müller-Staub et al, 2007, 2009, 2011)

n  Pflege – auf der Suche nach Identität(De Almeida et al; 2009; Debout, 2005; Northrup et al, 2004; Pires, 2009; Willis, 2008)

n  Professionsverständnis?

Professionell oder funktionell?

-  «Non-caring» - funktionell, tätigkeitsorientiert-  Gefühl geben, Patient sei nicht wichtig, keine Antworten-  «Managen» statt Pflegen

Pflege ist mehr als Symptom-Managegement !!!

Pflegediagnosen: mehr als Symptome, sie entstehen auch unabhängig von med. Diagnosen

(Uitterhove, 2009; Balasubramainan & Reed, 2012; Milligan, 2012)

Chancen als Profession= verantwortlich - rechenschaftspflichtig

Die Pflegefachperson ist persönlich verantwortlich und rechenschaftspflichtig für die Ausübung der Pflege



1. Ausrichtung auf das Gemeinwohl

Das professionelle Handeln orientiert sich am Gemeinwohl und dient der Aufrechterhaltung bedeutsamer Werte der Gesellschaft wie z.B. Gesundheit, Konsens, Moral, Wahrheit, Recht.


2. Eigenständiger Wissenskörper

Die Berufsangehörigen einer Profession wenden spezifisches Wissen an, das der Lösung gesellschaftlicher Probleme dient.

Dieses zweifach verankerte Wissen (Theorie und Praxis) erlaubt ein fundiertes Verständnis der spezifischen Probleme und Fragen der Patientinnen/Patienten und deren Angehörigen.

2. Wissenskörper = Tryptochon

n  Professionen definieren den Wissenskörper ihres Fachgebiets in drei Bereichen, dem sogenannten Tryptochon. Tryptochon = tríptychos = dreifach, aus drei Schichten /Lagen bestehend.

n  Dreiteiligkeit: „Diagnosen-Interventionen-Ergebnisse“ als Charakteristikum von Professionen.

n  NNN = Evidenz-basiert

Van der Bruggen H. Pflegeklassifikationen. Bern: Huber; 2002.Van der Bruggen H, Groen M. Toward an unequivocal definition and classification of patient outcomes. Nursing Diagnosis. 1999;10(3):93-102.Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Nursing interventions classification. 6 ed. St. Louis: Elsevier; 2013.Anderson CA, Keenan G, Jones J. Using bibliometrics to support your selection of a nursing terminology set. CIN: Computers, Informatics, Nursing. 2009;27(2):82-90.


Validität von Klassifikationen

n  4-Phasen Designn  Literaturreviews: Klassifikationskriterienn  Literaturreviews: Studien zu Klassifikationenn  Kriterien-Matrix: Entwicklung und Validierungn  Bewertung von Klassifikationen/Systemen Einschlusskriterien: a) Wissenschaftliche Publikation b) Veröffentlichung in indexierten, „peer-reviewed“ Zeitschriften (bis September 2014)


Resultate Literatursuche

POP 0ENP 9apenio® 3CCC 12 (incl. HHCC)

ICF 35 (nursing related)

ICNP® 103NIC 218NOC 225 1015NANDA-I 572

1177 Artikel


Der BESA Pflegeprozess

BESA Qualität

BESA Leistungen

Assessment Gordon/NNN

Pflegediagnosen NANDA-I 235

Zielsetzung

Outcome Plan. Doenges et. al/NOC

490 Pflege-

interventionen Doenges et. al/NIC

554

Erreichte

Outcomes / Ziele Doenges et. al/NOC

490

Advanced Nursing Process

Advanced Nursing Process Definition "Advanced Nursing Process“: Der vertiefte, fortgeschrittene Pflegeprozess besteht aus definierten, validierten Konzepten. Er umfasst: - validierte Assessments, - evidenz-basierte Pflegediagnosen - Pflegeinterventionen sowie - Pflegeergebnisse und beruht auf Pflegeklassifikationen. (Müller-Staub, Abt, Brenner & Hofer, 2015; Ackley & Ladwig, 2014)

Verantwortung der Pflege




Die eigenverantwortliche Umsetzung des Pflegeprozesses zeichnet sich durch eine professionelle Beziehungsgestaltung und kritisches Denken aus. (Chang, Chen & Lan, 2013; Müller-Staub et al, 2015)


Professionelle Beziehungsgestaltung = Patientenzufriedenheit

l  Zuhören l  Freundlichkeit, Wärme

Bestärkung, Humor l  Beziehung, Vertrauen (Wohl tun) l  Verbale/averbale Kommunikation l  Zuwendung, sich Einlassen l  Präsenz l  Ernst genommen werden l  Autonomie l  Vertreten sein (advocacy) = Aspekte von Caring (Chang, Chen & Lan, 2013; Müller-Staub, 2008)


Kritisches Denken

Pflegende beurteilen, welche Pflege Patienten brauchen:-  Relevanz-  Genauigkeit-  Aktualität -  Nachweisbarkeit-  Nutzen-  Qualität (Benner et al, 2008, Lunney, 2006/2010, Med. Dictionary, 2012; Thomson & Dowding, 2002)




CVI Herzinsuffizienz

Hypertonie Anämie

Eing. Geh- + Transferfähigkeit

Machtlosigkeit

Sturzgefahr

Flüssigkeits-defizit

Angst (vor

Mobilisation)

Fatigue

Inkontinenz SVD:KKT

Decision-Support

n  Clinical Decision Support Systems (CDSS) dienen Pflegenden und Ärzten, um Diagnosen zu stellen,die auf exakten Daten beruhen.

n  CDSS = Software, um PraktikerInnen in der klinischen Entscheidungsfindung zu untersützen.


Decision-Support

n  Aufgrund individueller Patienten- bzw. Bewohner-Charakteristika, die mit computerisierter Wissensbasis “gematcht” werden, schlägt das Sysem spezifische Empfehlungen (Diagnosen, Interventionen) vor.

Berner ES. Clinical decision support systems: Theory and practice. 2 ed. New York: Springer; 2007.OpenClinical. Decision support systems. Advanced Computation Laboratory of the Imperial Cancer Research Fund. July 8, 2013. Available

at: http://www.openclinical.org/dss.html. Accessed January 7, 2015.Hunt DL, Haynes RB, Hanna SE, Smith K. Effects of computer-based clinical decision support systems on physician performance and patient

outcomes: a systematic review. JAMA. Oct 21 1998;280(15):1339-1346.


Dr. M. Müller-Staub Madeira 2011 / Electronic nursing documentation 25

•  Eing. Mobilität •  Sturzgefahr •  Gefahr einer Hautschädigung •  Akute Schmerzen •  Nausea

Pat. Ist gestürzt, hat blaue Flecken und ein geschwollenes Knie, stöhnt. Sie lag länger Zeit am Boden, ist ganz blass, sagt, es sei ihr schlecht.

Freitext (Assessment oder Pflegebericht)

Die 71 jährige Bewohnerin ist in reduziertem Allgemeinzustand. Sie war in der letzten Zeit sehr müde und erschöpft. Ihr Ehemann starb vor einem Jahr nach einem Schlaganfall. In diesem Jahr starb auch ihr 67 j. Bruder nach einer längeren Chemotherapie.

Diese Situation war für Frau Müller sehr belastend – sie ist oft traurig.

Sie hat keine Kraft, um einige Schritte zu gehen, seit sie eine „Streifung“ hatte. Sie habe keine Luft zum Atem mehr und kaum Appetit. Sie hat über sieben Kg abgenommen. In letzter Zeit schläft sie sehr unruhig und ist inkontinent. Frau Müller äussert Angst, sie müsse sterben und hofft, dass sie nicht zu abhängig wird.

26 Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

Fragen

n  Was sind pflegerelevante Daten?

n  Notieren Sie 2-3 hypothetische Pflegediagnosen


Decision Support analysiert Freitext

Die 71 jährige Bewohnerin ist in reduziertem Allgemeinzustand. Sie war in der letzten Zeit sehr müde und erschöpft. Ihr Ehemann starb vor einem Jahr nach einem Schlaganfall. In diesem Jahr starb auch ihr 67 j. Bruder nach einer längeren Chemotherapie.

Diese Situation war für Frau Müller sehr belastend – sie ist oft traurig.

Sie hat keine Kraft, um einige Schritte zu gehen, seit sie eine „Streifung“ hatte. Sie habe keine Luft zum Atmen mehr und kaum Appetit. Sie hat über sieben Kg abgenommen. In letzter Zeit schläft sie sehr unruhig und ist inkontinent. Frau Müller äussert Angst, sie müsse sterben und hofft, dass sie nicht noch abhängiger wird, die Pflege habe oft „kaum Zeit“.


Hypoth. Diagnosen v. System generiert

n  Verschlechterung des Allgemeinzustands n  Fatigue/Erschöpfung

n  Beeint. Coping n  Trauer

n  Aktivitätsintoleranz

n  Gefahr der Mangelernährung n  Beeinträchtigte Atmung

n  Schlafstörung n  Angst

n  Inkontinenz


Decision Support = Entscheidungs-Unterstützung: - evidenz-basiert -  schnell -  Pflegefachperson

entschiedet

P-Diagnose P-Interventionen P-Outcomes NANDA-I NIC NOC

(Ackley & Ladwig, 2012)

Verschlechterung AZ

E:- Depression (Trauer)

Stimmungsunterstützung Lebenswille

- Schwere KH (CVI, HI,� COPD)

- AltersprozessS:-  Äussert Wunsch zu sterben

-  Unzureichende Nahrungsaufnahme

-  Unbeab. Gewichtsverlust

-  Verschlechterung d. chron. Gesundheitsproblem

-  Redu. Teilnahme an ATLs

Hoffnungsförderung

Ernährungs-monitoring und –unterstützung (Flüssigkeitsüberw., EB)

Resilienzförderung, aktives Zuhören, Aktvierung, Entscheidungsunterstützung

Lebensmut

AppetitGuter Ernährungsstatus

Lebensentwicklung

Internat. Standard Decision Support


Outcome Studie anhand eDok


33

Differenz Liegedauer und Pflegediagnosen

DRG und Pflegediagnosen

Studie mit N= 123‘241 Patienten Pflegediagnosen erklärten Gesamtbehandlungsbedarf besser als DRGs allein (27.5 % - 146%)

Pflegediagnosen signifikant mit DRG verbunden (p ≤ 0.0001)

(Welton & Halloran, 2005, Paans & Müller-Staub, 2016)

35

Pflegediagnosen N = 328

Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 36

Studienresultate E-Doc: Evaluation Pflegequalität

Designs: Randomisierte experimentelle Studien (RCTs) Kontrollierte klinische experimentelle Studien Time Series Analyses (Zeitreihen-Analysen) Kontrollierte Vorher-Nachher Designs (Bruylands et al., 2013; Cochrane Review, Urquhart, Curell, Grant, & Hardiker, 2009; Müller-Staub et al, 2007, 2009, 2015; )

Studienresultate E-Doc: Evaluation Pflegequalität

n  Bewältigung (Angstminderung, Erleichterung) n  Selbstpflegen  Funktionalität (Gehfähigkeit, Intakte Haut, Wundheilung) n  Wissen (KH, Behandlung, Pflege)

Bruylands, M., Paans, W., Hediger, H., & Muller-Staub, M. (2013). Effects on the quality of the nursing care process through an educational program and the use of electronic nursing documentation. International journal of nursing knowledge, 24(3), 163-170. doi:10.1111/j.2047-3095.2013.01248.x

Müller-Staub, M., Needham, I., Odenbreit, M., Lavin, M., & van Achterberg, T. (2010). Geführte klinische Entscheidungsfindung zur Einführung von Pflegediagnosen: Eine cluster-randomisierte Studie. Pflegewissenschaft, 12(04), 233-240.

Müller-Staub, M., Needham, I., Odenbreit, M., Lavin, M. A., & van Achterberg, T. (2008). Implementing nursing diagnostics effectively: cluster randomized trial. Journal of Advanced Nursing, 63(3), 291-301.

Signifikant bessere PatientInnen-Ergebnisse

3737 3737 3737 3737 3737 3737N =

ZEITPUNK

21

MEA

NER

G5

4

3

2

1

0

-1

STATION

C2

D9

E6

G2

K2

N2

402393

398399400

111614

2

2632

25

11010685108

109

724773

70

T-Tests und Mann Whitney Signifikanz Test p < 0.0001

Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD 39

Studienergebnisse zur e-Dok 62% Gesamthaft weniger Dok-Zeit

40% mehr Zeit für Interventionsplanung

Aber: 60% mehr Pflegediagnosen 11% mehr Ziele

bessere und mehr Interventionen, vollständigere P-Planungen 40% weniger Zeit für Pflegebericht

100% P-Planungen voll visiert + lesbar Pflegende gute Akzeptanz E-Dok,

Ärzte finden e-Dok wichtig (Ammenwerth et al., 2011)

Merke: Decision Support = erhöht Nutzen + Qualität

Standarisierte, interoperabel codierte und wissenschaftlich fundierte Klassifikationen sind einenotwendige Voraussetzung für - die Sicherung von Behandlungskontinuität- Patientensicherheit und - Qualität

Gesundheitswesen und Kostenträger fordern standardisierte Daten zur Nachweisbarkeit von Leistungen und Qualität. (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2007; Institute of Medicine, 2004; Jones, Lunney, Keenan, & Moorhead, 2010; G. Keenan et al., 2012)

Elektronik allein reicht nicht, denn.......

n  Spezifisches Pflegeassessment (NNN-BESA), führt durch Decision Support effizient zu validen NANDA-I Pflegediagnosen

n  NANDA – I voll integriert, codiert, PES-Format

n  Pflegeziele und -interventionen sind verknüpft mit Pflegediagnosen (Doenges et al., 2014)

n  Evaluation P-Prozess = Qualität sichtbar (Ammenwerth 2001/2003; Bakken 2005; Delaney 2000; Doenges et.al, 2008; Fischer 2006; Lunney, 2008; Müller-Staub, 2007/2008; Müller-Staub et al, 2014, 2016; Welton 2005/2008)


Empfehlungen

n  Klinischer „Decision Support“ n  Evalutationsstudien in Praxis n  Schulungen/Tagungen -  www.pflege-pbs.ch -  www.vfp-apsi.ch -  Tagung „Big Data – Big Nursing“

Jones, D., Lunney, M., Keenan, G., & Moorhead, S. (2010). Standardized nursing languages: essential for the nursing workforce. Annual review of nursing research, 28, 253-294.

Müller-Staub, M., Abt, J., Brenner, A., & Hofer, B. (2014). Expertenbericht zum Verantwortungsbereich der Pflege. Bern: Schweizerischer Verein für Pflegewissenschaft VFP.

Müller-Staub, M., Abt, J., Brenner, A., & Hofer, B. (2015). Expert report on nurses' responsibility. Bern: Swiss Nursing Science Association (ANS).

Pflege = sichtbar und messbar-  Pflegediagnosen-  Evidenz-basierte Pflegeinterventionen-  Pflege-sensible Patientenergebnisse

-  NNN einsetzen-  Pflege in elektronisch dokumentieren-  Kosten sind nachweisbar


Zusammenfassung: Professionelle Pflege, die sich auszahlt

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