Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapiedeutsche-aerztenetze.de/uploads/files/wambach_polypharmakotherapie_v4.pdf · Ziele • Identifikation und Reduktion von Polymedikation

Polypharmakotherapie und rationale

Pharmakotherapie

Dr. med. Veit Wambach

© eyeami - Fotolia.com

Berlin, 20. März 2015

NON-ADHERENCE

50 Prozent der

Medikamente

werden nicht

eingenommen

POLYPHARMAKO-

THERAPIE

bedeutender

Risikofaktor für

unerwünschte

Arzneimittelereignisse

(UAW)

Therapieversagen

Krankenhausaufenthalte

ambulante Zusatzkosten

Spannungsfeld der Arzneimittelversorgung

2

© a

menic

181 –

Fo

tolia

.com

Multimorbidität Leitlinien in der Regel für

Einzelerkrankungen!

Etwa 6,8 Mio. GKV-Patienten ≥ 5 Wirkstoffe

SVR: 35 % der Männer, 40 % der Frauen >

65 J. nehmen > 8 Wirkstoffe in Dauertherapie

Selbstmedikation

Über 40 % der abgegebenen Arzneimittel OTC

22 % der OTC-AM für Patienten > 65 Jahre

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)/Interaktionen

Unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE)

mind. 5 % der Krankenhausaufenthalte aufgrund von UAE

Polypharmakotherapie

Quelle: Thürmann 2007; ABDA 2009; ZI/DAPI 2010

Polypharmakotherapie ist bedeutender

Risikofaktor hinsichtlich AMTS

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• Nach den Ergebnissen von Übersichtsarbeiten und Studien sind

schätzungsweise zwischen 5 und 10 Prozent aller internistischen

Krankenhausaufenthalte auf UAW zurückzuführen

• 5 bis 10 Prozent aller Krankenhauspatienten erleiden schwere UAW, in der

westlichen Welt zählen UAW zu den häufigeren Todesursachen

(Schätzungen für Deutschland: 10.000 bis 60.000 Tote/Jahr)

• Ein erheblicher Teil dieser UAW – Experten gehen von 30 bis 50 Prozent

aus – wird als vermeidbar eingestuft

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)

4

Quelle: Dtsch. Arztebl. Int. 2010; 107(3): 23-9


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• Patienten werden durch mehrere (Fach-)Ärzte betreut

• Arzneimittel werden an- aber nicht, wenn möglich, wieder abgesetzt

• Auftretende UAW werden mit weiteren AM behandelt

• Häufig kein Ersatz von nicht wirkenden AM, sondern Addition mit einer

neuen (hoffentlich) wirksamen AM-Therapie

• Zusätzliche Selbstmedikation (OTC) durch die Patienten

Hauptproblem: Mangelnde Information an den Schnittstellen:

Patient – niedergelassener Arzt – Apotheker – Krankenhaus

Weitere Treiber für Polypharmakotherapie

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Ziele

• Identifikation und Reduktion von Polymedikation

• Reduktion unerwünschter Arzneimittelwechselwirkungen (UAW) und damit

eine Verringerung UAW-induzierter Krankenhauseinweisungen

• Frühzeitiges Einleiten von Interventionsmaßnahmen auf verschiedenen

Ebenen, v.a. eine verbesserte und abgestimmte Therapiekoordination und

damit Vermeidung von Versorgungslücken und -brüchen

• Senkung der Behandlungskosten (v.a. der Arzneimittelkosten)

• Diskussion der Ergebnisse und der eingeleiteten Maßnahmen mit den

Kostenträgern zur Überführung des Projektansatzes in die Regelversorgung

• Wissenstransfer, Knowledge Management und Qualitätssicherung

Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und

rationale Pharmakotherapie

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Beratungsangebote und Steuerungsinstrumente

• Durchführung eines umfassenden, mehrstufigen „Medikations-Check-Ups“

• Netzweite Implementierung eines personenbezogenen Medikationsplans (in

maschinenlesbarer Form)

• Angebot unabhängiger Patienteninformationen (ggf. auch in elektronischer

Form, z.B. „AMTS-App“)

• Etablierung eines fach- und sektorenübergreifenden Qualitätszirkels zum

Thema „AMTS und Polypharmakotherapie“

• Einführung netzinterner, abgestimmter bzw. sektorenübergreifender Muster-

Medikationspläne oder Verfahrensanweisungen

• Strukturierte und verbindliche Kleingruppenschulungen Pharmakotherapie

für alle beteiligten Netzärzte

• Fortbildungen für Medizinische Fachangestellte

• Einführung eines netzübergreifenden CIRS „Polypharmakotherapie“

einschließlich regelmäßiger Treffen zur Analyse und Bewertung der

Rückmeldungen



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Medikations-Check-up/Medikationsanalyse

• Strukturierter Medikamentenabgleich bei mehr als 5 Wirkstoffen (vgl. SVR –

Gutachten 2014)

• Brown-Bag-Review mit Interaktions-Check mind. 2 Mal/Jahr unter

Berücksichtigung der Leitlinien zu Polypharmakotherapie

• Nach einem KH-Aufenthalt außerplanmäßiger Medikationscheck

• Besprechung mit Patient mit auf die Situation des Patienten angepassten

AMTS-Prüfungen (i.S. informed consent)



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Personenbezogener Medikationsplan

• Zentrale Informationsquelle und Basis für die AMTS-Prüfung:

Personenbezogener Medikationsplan (idealerweise in elektronischer Form)

als zentrale Informationsquelle für alle am Medikationsprozess Beteiligten

• Eine Papierversion verbleibt beim Patient, der damit jederzeit „Herr seiner

Daten“ ist

• Ziel ist, Patienten und alle am Behandlungsprozess Beteiligten über

Medikation zu informieren

• Primat: Patientensouveränität



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Unabhängige Patienteninformation

• Implementierung von begleitenden Informationen und Beratungsangeboten

unter Einbeziehung von Wissenschaft, Fachgesellschaften, Apothekern, etc.

• Entwicklung einer Patienten-App



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Fach- und sektorenübergreifende QZ

• Umfassender strukturierter Informations- und Erfahrungsaustausch

zwischen Haus- und Fachärzten aus Praxis und Klinik, Apothekern und

externen Arzneimittelexperten

• Verpflichtender QZ mit gemeinsamer Dokumentation und

sektorenübergreifender Information

• Abstimmung eingesetzter Medikation, AM-Listen, Vermeidung von IA und

UAW



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Netzübergreifend abgestimmte Verfahrensanweisungen

• Entwicklung netzübergreifend abgestimmter Verfahrensanweisungen,

Kitteltascheninfos

• Dokumentation von UAWs, Komplikationen … und Diskussion in

Fallbesprechungen, Kommunikation netzweit und ggf. Implementierung in

VA



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Verbindliche Kleingruppenschulungen

• Verpflichtende Kleingruppenschulungen für HÄ und FÄ (4-8 Personen),

Moderation durch externe Experten (z.B. aus der KV)

• Aufzeigen von Verbesserungspotenzialen, netzinterne Benchmarks, Lernen

von Best practice-Beispielen, ggf. Einsatz von p4p-Elementen



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MFA-Fortbildungen

• Fortbildung/Sensibilisierung der Praxisteams für Polypharmakotherapie



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CIRS zum Thema rationale Pharmakotherapie und Treffen zur Analyse

von Rückmeldungen

• Implementierung eines netzinternen CIRS mit anonymer Meldung von

Problemen, i.B. AMTS

• Diskussion im jeweiligen QZ mit Entwicklung von Empfehlungen zur

Fehlervermeidung, die netzweit kommuniziert werden (PDCA-Zyklus)



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Erfolgsnachweis durch definierte und konsentierte Qualitätsindikatoren

• Prozentualer Anteil aller Netzpraxen, die an einer Fortbildung zum Thema

Polypharmakotherapie teilgenommen haben

• Prozentualer Anteil aller Netzpraxen, die an einer Kleingruppenschulung

zum Thema Polypharmakotherapie teilgenommen haben

• Anzahl und Anteil von Patienten mit PRISCUS-Verordnungen

• Anzahl und Anteil von Patienten mit mehr als 5 Wirkstoffen



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Erwartungen an kooperierende Krankenkassen und/oder Kassenärztliche

Vereinigungen

• Eine zeitnahe und regelmäßige Bereitstellung definierter Verordnungsdaten

(je nach Abstimmung und konkreter Zielsetzung), z.B. in Form eines

Netzberichts – und nach Freigabe der Praxis – auch auf Ebene der Praxis

• Beteiligung von z.B. pharmazeutische Experten, an ausgewählten

Netzqualitätszirkeln



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Vorteile für kooperierende Krankenkassen und deren Versicherte

• Reduktion der unerwünschten Arzneimittelwirkungen

• Verbesserte und abgestimmte Therapiekoordination und damit Vermeidung

von Versorgungslücken und -brüchen

• Vermeidung von unnötigen Krankenhauseinweisungen

• Senkung der Arzneimittel- und Behandlungskosten

• Sammlung von Erfahrung im Umgang bzw. in der (Weiter-)Entwicklung

neuer Versorgungsformen – Basis für ein Ausrollen im Bereich der

„Regelversorgung“

• Verbesserung der Patientensicherheit

• Steigerung der Lebensqualität unserer Patienten



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Herzlichen Dank für

Ihre Aufmerksamkeit!

Dr. med. Veit Wambach

Vorsitzender des Vorstandes

Agentur deutscher Arztnetze

Chausseestraße 119b

10115 Berlin

[email protected]

www.deutsche-aerztenetze.de

Back-up

Patienten > 65 Jahre

2014: über 2200→ 15 Studien (v.a. angloamerikanischer Sprachraum)

Validierte Parameter für

pharmazeutische Intervention

(„angemessene Polypharmazie“)

- Medical Appropriateness Index

(MAI)

Fazit: Pharmazeutische Interventionen verringern Verordnungsfehler

und unerwünschte Wirkungen,

der Einfluss auf klinische Endpunkte ist unklar.

HTA-Bericht - Cochrane 2012/2014

Prüfung des Medikamentes A Indikation

Ist die Indikation für das Medikament gegeben?

B Nutzen/Risiko individuell Überwiegt der Nutzen des verordneten Medikamentes für diesen Patienten in

dieser Indikation?

C Begleiterkrankungen Gibt es aufgrund der Begleiterkrankungen Kontraindikationen?

D Dosis Stimmt die Dosierung?

E Duplizität Wurde ein weiteres Arzneimittel der gleichen Wirkstoffgruppe verschrieben?

F Dauer der Behandlung Entspricht die weitere Verordnung der geplanten und sinnvollen Therapiedauer?

G Anordnungen praktisch? Einnahmevorschrift verstanden und praktikabel?

H Pharmakoökonomie Wurde die wirtschaftliche Alternative vergleichbarer Präparate ausgewählt?

I Interaktionen Gibt es schädliche Interaktionen?

Intersektoral konsentierte Form der Medikationsprüfung und Entscheidungs-Dokumentation

(Angelehnt an Medical Appropriateness Index nach Hanlon 1992)

Medical Appropriateness Index

-intersektoral konsentierte Form-

Österreichische Gesellschaft

für Geriatrie und Gerontologie

„Polypharmazie 2013“

Polypharmazie

auf der Suche nach einfachen Regeln im Alltag

Leitliniengruppe Hessen

Dt. Gesellschaft für Allgemeinmedizin

und Familienmedizin

Version 1.06 vom 04.09.2013

Einschätzung Nationale Empfehlungen sind geprägt von den historisch gewachsenen

Gesundheitssystemen:

- z.B. verschiedene Zulassungsverfahren für Medikamente,

- z.B. verschiedene Steuerungen der Ressourcen,

- z.B. inhaltlich verschieden, eher formal oder eher „Kochbuch“.

Dynamische und hochkomplexe Datenlage bezüglich Interaktionen –

pharmakodynamisch/pharmakokinetisch,

kein „Goldstandard der Bewertungen“ derzeit,

verschiedene Methoden: z.B. PRISCUS-Liste, MAI,

EDV – Datenbanken (Interaktionen).

Möglichst eine übersichtliche Anzahl von Substanzen einsetzen,

deren Interaktionen und Wirkungen man gut kennt.

Polypharmazie

auf der Suche nach einfachen Regeln im Alltag

• Bei über 60-Jährigen ist die Anzahl von UAW doppelt so hoch wie bei

Jüngeren

• Je mehr Wirksubstanzen, desto häufiger UAW:

< 6 Substanzen gleichzeitig: 3,4 Prozent UAW

mind. 6 Substanzen gleichzeitig: 25,0 Prozent UAW


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Substanz I Substanz II Interaktion

Diuretika, kaliuretische Antiphlogistika, nichtsteroidale

(NSAR)

NSAR mindern Wirkung der

Antihypertensiva

ACE-Hemmer Antiphlogistika, nichtsteroidale

(NSAR)

mindern Wirkung der Antihypertensiva,

erhöhtes Risiko von

Nierenfunktionsstörungen

Betablocker Antiphlogistika, nichtsteroidale

(NSAR)

mindern Wirkung der Antihypertensiva

ACE-Hemmer Allopurinol erhöhte Gefahr immunologischer NW

Antiphlogistika, nichtsteroidale

(NSAR)

Glucocorticoide Erhöhung der gastrointestinalen

Blutungsneigung

Schilddrüsenhormone Kationen, polyvalente Bildung von schwerlöslichen Salzen

oder Komplexen

AT1-Blocker Antiphlogistika, nichtsteroidale

(NSAR)

Bildung von schwerlöslichen Salzen

oder Komplexen

ACE-Hemmer Diuretika kaliumretinierende Gefahr der Hyperkaliämie

Bisphosphonate Kationen, polyvalente Bildung von schwerlöslichen Salzen

oder Komplexen

Diuretika Glucocorticoide Gefahr der Hypokaliämie

Die zehn häufigsten Interaktionen in der Apotheke

Quelle: Pharmazeutische Zeitung 29/2006

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