Primär und Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls - geqik.de · Primärprävention der Schlaganfalls Risikofaktoren II. gut dokumentiert, beeinflußbar: • Hypertonie • Rauchen

Primär und Sekundärprophylaxedes Schlaganfalls

W. Habscheid

I.Primärprophylaxe

Primärprävention der Schlaganfalls

Risikofaktoren

I. nicht beeinflußbar

II. gut dokumentiert, beeinflußbar

III: weniger gut dokumentiert, potentiell beeinflußbar


Risikofaktoren

I. nicht beeinflußbar:

• Alter• Geschlecht• ethnische Zugehörigkeit• familiäre Belastung


RisikofaktorenII. gut dokumentiert, beeinflußbar:

• Hypertonie• Rauchen• Diabetes mellitus• Cholesterin• Karotisstenose• Vorhofflimmern

rel. Risiko4,01,81,8-6?2,02,5-4,5

Häufigkeit60%25%25%25%5%20%




rel. Risiko4,01,81,8-6?2,02,5-4,5

Häufigkeit60%25%25%25%5%20%


Hypertonie

Hypertonie als RisikofaktorEffekt einer antihypertensiven Therapie auf die Insulthäufigkei

0 5 7,5 100

20

40

60

80

100

120

rel.SA-Risiko

- 34% - 46% - 56%

Senkung diast.RR

mmHg mmHg mmHg St.Mac Mahon, Lancet 1990

%

Antihypertensive Therapie

• Zielwert: <140/90 mmHgDiabetes, chronische Nierenerkrankung: <130/80 mmHg

• Systol. Blutdruck wahrscheinlich bedeutender als diastolischer

• „Altershochdruck“ muß therapiert werden

• meist Medikamentenkombinationen notwendig

• die Medikamentenauswahl ist individuell zu gestaltenaber:

• Alpharezeptorenblocker schlechter wirksam

• Rolle der Betablocker in der Primärtherapie mußüberdacht werden

• Therapie reduziert Risiko um ca 40% !

Betablocker im Vergleich zu anderen AntihypertensivaMetaanalyse

Unter Betablocker traten 19% mehr Schlaganfälle auf

Der primäre Einsatz von Betablocker bei Patienten ohne KHKist zu hinterfragen!

n=105.951

GY Lip, BMJ 2002;325:1022

Vorhofflimmern: Thromboembolierisikoreduktion durch Warfarin

Risiko Kontrolle: 3%-7,4% pro Jahr

on treatment: 83% !

GY Lip, BMJ 2002;325:1022

Vorhofflimmern: Thromboembolierisikoreduktion durch Aspirin

Risiko Kontrolle: 3%-7,4% pro Jahr

Vorhofflimmern Risikoscore in der Primärprävention

CHADS2 Risiko SA Rate BehandlungScore0 niedrig 1,0%/Jahr1 niedrig - mäßig 1,5%/Jahr2 moderat 2,5%/Jahr3 hoch 5,0%/Jahr

>3 sehr hoch >7%/Jahr

Gage BF, JAMA 2001;285:2864

CHADS (Congestive heart failure, Hypertension, Age >75, Diabetes, Stroke)

Risikofaktoren: 1 Punkt• Herzinsuffizienz• Hypertonie• Alter >75 Jahre• Diabetes

2 Punkte• TIA• Schlaganfall

CHADS2 Risiko SA Rate BehandlungScore0 niedrig 1,0%/Jahr ASS (75-325mg)1 niedrig - mäßig 1,5%/Jahr AK (INR 2-3) od. ASS2 moderat 2,5%/Jahr AK (INR 2-3)3 hoch 5,0%/Jahr AK (INR 2-3)

>3 sehr hoch >7%/Jahr AK (INR 2-3)

n=6706; Vorhofflimmern: AK vs Clopidogrel+ASS

Schlaganfall: 1,4% vs 2,4% /Jahr signBlutung: 2,2% vs 2,4% / Jahr ns

n=3407; Vorhofflimmern: AK vs Ximelagatran

Schlaganfall, Embolie: 3,3% vs 2,3% nsBlutung (schwer u leicht): 30% vs 26% sigLeberfermenterhöhung: 6% vs 1% sig

Vorhofflimmern: Alternativen zu oralen Antikoagulantien?

ACTIVE W: Clopidogrel + ASS:

SPORTIV III: Ximelagatran

Lancet 2003;362:1691

Es gibt derzeit keine gleichwirksame Alternative zu oralen Antikoagulantien




rel. Risiko4,01,81,8-6?2,02,5-4,5

Häufigkeit60%25%25%25%5%10%

Prävention der Schlaganfalls

Cholesterin

Risikoreduktion aus Studien an KHK Patienten




rel. Risiko4,01,81,8-6?2,02,5-4,5

Häufigkeit60%25%25%25%5%15%


Diabetes (UKPDS 35)

Es besteht ein Zusammenhang zwischen BZ- Einstellung und Insultrate

IM Straton, BMJ 2000;321:405

Diabetes und Gefäße: multimodale Therapie (STENO-2 Studie)

n=315; Diabetiker mit Mikroalbuminurieprimärer Endpunkt:

kardiovask Ereignisse:Kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, AmputationDauer: 7,8 Jahre

Interventionen:

• körperliche Aktivität• gesunde Ernährung• Gewichtsabnahme

• ACE-Hemmer• ASS• Vitamine: C,D,Folsäure

• strenge BZ Führung• strenge Hypertonieeinstellung• strenge Lipideinstellung

(Cholesterin, Trglyceride)

Primärer Endpunkt: OR 0,47Nephropathie: OR 0,37Retinopathie: OR 0,42autonome Neuropathie: OR 0,37

P Gaede, NEJM 2003;348:383


Asymptomatische Karotisstenose

1,30 1,0

2,7

1,30

3,0

6,6

3,30

7,2

8,3

0,0%1,0%2,0%3,0%4,0%5,0%6,0%7,0%8,0%9,0%

<50% 50-75% >75%

SchlaganfallTIAHerzinfarkt

n=196; Beobachtungszeit 41 Monate

Das Risiko eines Herzinfarktes ist höher als das eines SchlaganfallsJW Norris, Stroke 192



ACST-Studie: n=3120

• absolute Risikoreduktion: 5% (11% vs 6%) / 5 Jahre

höheren Benefit haben:Männer: 8,2% / 5 Jahrejunge Patienten: 7,8% / 5 JahreStenosen 60-80% 7,4% / 5 JahreCholesterin >250 mg/dl 11,4% / 5 Jahre



ACST-Studie: n=3120

1 2 3 4 5years

Asymptomatische Carotisstenose: Operation

Rothwell PM, Stroke 2004;35:2425

Bei Frauen kein signifikanter Effekt nachweisbar !


Risikofaktoren


• Übergewicht• physikalische Aktivität• Ernährung• Alkohol• Hyperhomocysteinämie• Drogenabusus• Hyperkoagulabilität• Antikonzeptiva• Entzündung


Risikofaktoren


• Übergewicht• physikalische Aktivität• Ernährung• Alkohol• Hyperhomocysteinämie• Drogenabusus• Hyperkoagulabilität• Antikonzeptiva• Entzündung

Primärprävention der SchlaganfallsÜbergewicht

Nurses Health Study: n=116759, 30-55 Jahre, 16 Jahreischämische Schlaganfälle:n= 403Abhänigkeit vom BMI (risikofaktorenkorrigiert)

1

1,75 1,9

2,36

0

0,5

1

1,5

2

2,5

<21 27-29 29-32 >32

rel SA-Risiko

BMIKg/m2

Das SA-Risiko steigt mit dem ÜbergewichtRexrode KM JAMA 277:1539

SchlaganfallrisikoBeziehung zur körperlichen Aktivität

inactiv

gelegentlich

mäßig

moderat

mäßig stark

stark

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

relat. Risiko

British Regional Heart StudyMänner 40-59J, Beob.Zeit: 9,5Jn=7725; 128 Schlaganfälle

G. Wannamethee, BMJ 1992


Alkohol

Blutung


Alkohol

Blutung

Ischämie


Alkohol

Alkohol in Maßen reduziert das Schlaganfallrisiko

Nurses Health Study: n=75596; 14 JahreHealth Professionals Follow-up Study: n=38683; 8 JahreSchlaganfälle: n=570 Abängigkeit von Frucht / Gemüse Portionen (Quintilen)

Primärprävention der SchlaganfallsErnährung

höchster Effekt:Zitrusfrücht / Säftegrünes Blattgemüse„Kreuzblütler“ Gemüse

Schlaganfallrisiko:5*. vs 1. Quintile: RR 0,69pro Quintile: - 6%

* = 5,1 / 5,8 Portionen

Joshipura KJ, JAMA 1999;282:1233

Lifestyle und Mortalitätsrisikon=1507; Alter 70-90 JahreBeobachtungszeit 10 Jahr

mediterane Kost: 0,77

körperliche Aktivität: 0,65

Nicht Rauchen: 0,65

Kombination: 0,35

Das Mortalitätsrisiko läßt sich bei gesunderLebensführung im Alter um über 50% reduzieren

Verhalten Risiko

Knoops KT, JAMA 2004;292:1490

moderat Alkohol: 0,78

ASS zur Primärprophylaxe kardiovask. Erkrankungen

• keine Senkung der kardiovaskulären oder Gesamtmortalität

• bei Männer Reduktion der nicht tödl. Myokardinfarkte (NNT 650/Jahr

• bei Frauen Reduktion der ischämischen Insulte (NNT 3890/Jahr)

• häufiger schwere Blutungen (vor allem gastrointestinal) (NNH 1430)

• Subgruppen sind derzeit nicht sicher identifizierbar. Diabetiker scheinen nicht zu profitieren.Bei Frauen >65 Jahre Reduktion kardialer Ereignisse (NNT 970/Jahr)

Derzeit keine Empfehlung für eine generelle Primärprophylaxe

Waltering, DMW 2005;130:2849

II.Sekundärprophylaxe

Sekundärprävention der Schlaganfalls

RezidivrisikoSchlaganfall:

- Männer: 42% in 5 Jahre*- Frauen: 24% in 5 Jahre*

- 30% der Patienten mit akutem Insult hatten bereits einendavon 40% im Laufe des letzten Jahres *Framingham Studie 1982

TIA:Insultrisiko:- 4-10% im ersten Monat- 12-15% im ersten Jahr- 24-29% in 5 Jahren

Hochrisikogruppen:- Karotisstenose >70%: 40% in 2 Jahre- Vorhofflimmern: ca 20% im ersten Jahr

Sekundäre Prophylaxe des ischämischen Insulteswas ist wirksam?

1. Maßnahmen in Abhängigkeit der Insultpathogenese

2. Thrombozythenfunktionshemmer

3. Beinflussung von Risikofaktoren

- Antikoagulation (kardiogene Embolien)- Karotisdesobliteration, Stent (Carotisstenose)


Kardioembolischer Insult bei Vorhofflimmern:Orale Antikoagulation

SPAFF III: INR 2,0-3,0 vs fix niedrig + Aspirin3,4% / J 11,9% / J

EAFT: INR 2,5-4,0 vs Placebo4,0% / J 12% / J

Orale Antikoagulation mit einer Ziel INR von 2-3 istdie Therapie der Wahl

Symptomatische Karotisstenose: Prophylaktischer Effekt der OperationKollaborative Datenanalyse: NASCET,ECST,VA; n=6092

Rothwell PM, Lancet 2003;361:107

NNT 6-48%

NNT 22-28%

ns

Reinsultisiko in klinischen Subgruppen Kollaborative Datenanalyse NASCET, ECST

n=1244, medikamentöse Gruppe,Endpunkt: ipsilateraler ischämischer Schlaganfall Beobachtungszeit. 5 Jahre


Das Rezidivrisiko ist:

• geringer bei Frauen

• höher bei Betagten

Gesamtrisiko

Reinsultisiko in klinischen Subgruppen Kollaborative Datenanalyse NASCET, ECST

n=1244, medikamentöse Gruppe,Endpunkt: ipsilateraler ischämischer Schlaganfall Beobachtungszeit. 5 Jahre


Das Rezidivrisiko ist:

Gesamtrisiko

• höher in den ersten Wochen

• geringer bei Amaurose

• höher bei unregelmäßiger Plaque

Reinsultrisiko: Zeitabhängigkeitn=3007, ECST Studie

Das Reinsultrisiko sinkt mit dem Abstand zum Erstereignis !


Risikoreduktion in Abhängigkeit vom Operationszeitpunkt Kollaborative Datenanalyse NASCET, ECST

n=5893Endpunkt: ipsilateraler ischämischer Schlaganfall, jeder Tod od. Schlaganfall bis 30 Tage Beobachtungszeit. 5 Jahre


Mortalität, Schlaganfall 30 TageStent Operation

Wallstent Trial 12,1% 4,5% sign neg(n=219)CAVATAS 10.0% 9,9% ns(n=504)SAPPHIRE 5,8% 12,6% sign pos(n=334)SPACE 6,8% 6,3% ns(n=1200)EVA 9,6% 3,9% sign neg(n=527)

Carotisstenose Stent vs Operation: randomisierte Studien

Publiziert am 17.01.2006

Derzeitige Indikationen zur perkutanen interventionellen Therapie der

Carotisstenose IPatienten mit symptomatischer, mindestens 50%iger oder asymptomatischer mindestens 70%iger Carotisstenose(nach Farb-Duplex-Scan) und Vorliegen eines erhöhten Operationsrisikos (IB):

Klinisch signifikante Herzerkrankung (Stauungsherzinsuffizienz, pathologischer Stresstest, Indikation zu einer offenen herzchirurgischen Maßnahme)Schwere pulmonale ErkrankungKontralateraler Carotisverschluss (NASCET: 14,3 % perioperatives Risiko)Kontralaterale Larynx-NervenschädigungVorausgegangene radikale HalsoperationVorausgegangene Strahlentherapie des HalsesRestenose nach EndarteriektomieAlter über 80 JahreHoch gelegene ACI-Stenosen und Tandemstenosen

Patienten mit symptomatischer, mindestens 50%iger Stenose (IIa /C)

Patienten unter 75 Jahren mit asymptomatischermindestens 70%iger Carotisstenose (nach Farb-Duplex-Scan oder Angiographie) (IIb /C)

Derzeitige Indikationen zur perkutanen interventionellen Therapie der

Carotisstenose II





- Antikoagulation (kardiogene Embolien)- Carotisdesobliteration (Carotisstenose)

- ASS- Ticlopidin, Clopidogrel- ASS + Dipyridamol


Thromboythenfunktionshemmer: Metaanalyse*

Antithrombotic Tralist Collaboration, BMJ,2002;324:71

-23%

*n= 18270; 21 Studien

Sekundärprävention der SchlaganfallsClopidogrel: CAPRIE - Studien=19185; ischämicher Insult; Myokardinfarkt; pAVKClopidogrel 75 mg vs ASS 325 mgEndpunkt: ischämischer Insult, Myokardinfarkt, vaskulärer TodBeobachtungszeit: 1,9 Jahre

Ereignisrate pro Jahr:Gesamtgruppe:ASS: 5,83%Clopidogrel: 5,32%

- 8,7% sign

SA Gruppe:kumul. Endpunkt

- 7,3% nsSA Rezidive:

- 5,5% ns

Clopidogrel zeigt einen geringen Vorteil in der Gesamtgruppe. Ein Vorteil bei SA-Patienten ist nicht signifikant nachweisbar

CAPRIE Lancet 1996;348:1329

Sekundärprävention der SchlaganfallsClopidogrel: CAPRIE - Studien=19185; ischämicher Insult; Myokardinfarkt; pAVKClopidogrel 75 mg vs ASS 325 mgEndpunkt: ischämischer Insult, Myokardinfarkt, vaskulärer TodBeobachtungszeit: 1,9 Jahre

CAPRIE Lancet 1996;348:1329

Der Vorteil ist signifikant nur bei pAVK Patienten nachweisbar

Clopidogrel

Leitlinie Sekundärprävention der zerebralen Ischämie DGN und DGS

• Patienten mit Rezidivrisiko >4%/J und pAVKEmpfehlungsgrad C

•Unverträglichkeit und Kontraindikationen gegen ASSEmpfehlungsgrad A

• Rezidivinsult unter ASS bei Risiko >4%/JahrEmpfehlungsgrad C

Clopidogrel bei ASS Ulcusblutung ?

Clopidogrel 75 mg vs ASS 80 mg + Esomeprazol 2x20mg

Chan, NEJM 2005;352:238

8,3% vs 0,7%

Kombination ASS + PPI Therapie der Wahl

Kombination von ASS und Clopidogrel

MATCH-Studie (Rezidive TIA oder SA)Clopidogrel + ASS vs Clopidogrel; Pat. mit TIA oder SA• kein sign.Vorteil

aber: erhöhte Rate schwerer Blutungen (2,6% vs 1,3%)

Lancet 2004;346:331

CHARISMA-Studie (MI, SA, cardiovask Mort.)Clopidogrel + ASS vs ASS; Pat mit multipl. Gefäß-RF• kein sign Vorteil

aber: erhöhte Rate leichter Blutungen (2,1% vs 1,3%)NEJM 2006;354:1706

Derzeit keinen Stellenwert

Sekundärprävention der SchlaganfallsASS + Dipyridamol (ESP 2 Studie)n= 6602; ASS (50mg), DP (400 mg), ASS+DP, PlaceboEndpunkte: Schlaganfall, Schlaganfall und Tod, Tod

0

-18,8-16,3

-37

-40-35-30-25-20-15-10-505

10

Placebo ASS DP ASS + DP

rel Risikoreduktion

0

-13-15

-24-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

Placebo ASS DP ASS + DP

rel Risikoreduktion (%)

Schlaganfall Schlaganfall und Tod

Beobachtungszeit : 24 Monate

Die Kombination ist ASS+DP ist signifikant effektiver alsdie gegenüber Placebo wirksamen Einzelsubstanzen

Diener HC, J Neurol Sciences 1996;143:1

ASS + Dipyridamol va ASS - ESPRITn=3739Endpunkt: Schlaganfall, Myokardinfarkt, Tod vaskulärer Ursache, schwere Blutung

-18%-12%

absoluter Profit: 1% Jahr

Risikofaktor Punkte

<65 Jahre 065-75 Jahre 1>75 Jahre 2arterielle Hyperonie 1Diabetes mellitus 1Myokardinfarkt 1andere kardiovask. Risikofaktoren (außer VH Flimmern) 1pAVK 1Raucher 1zusätzliche TIA oder Insult 1

Risikoadaptierte Rezidivprophylaxe mit Thrombozythenfunktionshemmer

0 - 2 niedriges Risiko = <4% Jahr ASS3 - 10 hohes Risiko = >4% Jahr ASS + Dipyridamol

Leitlinie DGN, DSG 2005

Aber: bisher nur retrospektiv aus CAPRI und ESPS-2 abgeleitet, nicht prospekiv evaluiert!Empfehlungsgrad B





- Antikoagulation (kardiogene Embolien)- Carotisdesobliteration (Carotisstenose)

- ASS- Ticlopidin, Clopidogrel- ASS + Dipyridamol

- Hypertonie- Cholesterin .....usw

ACEH ohne Diuretikum nicht wirksam!

PROGRESS: Perindopril ± Indapamidn=6105; Zn Insult, TIA; ACEH vs Placebo; 3,9 J

Lancet.2001;358:1033; Stroke 2004;35:116

cerebrovaskuläre Ereignisse: 6,6% vs 8,8% (-25%) signkardiovaskuläre Ereignisse: 4,9% vs 6,6% ns

Sartan wirksamer als Caciumantagonist

MOSES: Eprosartan vs NitrendipinN=1405; Zn Insult, Sartan vs CAA; 2,5J

Stroke 2005;36:1218

Ein sicherer Vorteil eines Antihypertensivums ist derzeit nicht zweifelsfrei belegt

Antihypertensive Therapie in der Sekundärprophylaxe

Ischämischer Insult: 10% vs 8% (-26%)cerebrale Blutung: 2% vs 1% (-49%)

Statintherapie in der Sekundärprophylaxe (SPARCL)n=4731; SA oder TIA; keine bekannte KHK, LDL 100-190 mg/dl

Artorvastatin 80 mg vs Placebo, 4,9Jahre

Schlaganfall:11,2% vs 13,1% (-16%)

Koronarereignisse:5,25 vs 8,6% (-42%)

Ceterum:

Intrakranielle Stenosen:

orale AK kein Vorteil gegenüber ASS (A)(Chimowitz, NEJM2005;352:1305)

Offenes Foramen ovale (POF)

- bei ersten cerebralem Ereignis ASS (B)- bei Rezidiv orale Antikoagulation (C)- bei erneutem Rezidiv oder Kontraindikationen gegen AK (C)

Schirmverschluß

Vielen dank für ihre Aufmerksamkeit

Intervention Prävalenz relative RR absolute RR NNT

Grad A EmpfehlungAntihypertensive Therapie 20-40% 30-40% 0,5% 200Vorhofflimmern 1%

- Antikoagulation 70% 3% 33- ASS 20% 1% 100

Statintherapie bei Hyperlip. 5-10% 20% 1% 100Op. asympt. Karotisstenose 5% 30-40% 0,5-1% 40/5J

Grad B,C Empfehlung

Nikotinabstinenz 20% ? ? ?Gewichtsnormalisierung 20% ? ? ?Sportl. Aktivität - - - -antidiabetische Therapie 3-5% ? ? ?AK bei Herzerkrankungen <0,1% ? ? ?

Primärprophylaxe des Schlaganfalls: Wirksamkeit und Evidenz


Intervention relative RR absolute RR NNT/Jahre

Grad A EmpfehlungASS bei TIA /isch. Insult 18-22% 2% 40/2Op Karotisstenose 65% 8/2orale AK bei VHFl 70% 12/1ASS bei VHFl 21% 40/1Antihypertensive Therapie 30-40% 200/1Statine 25% 150/1

Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls: Wirksamkeit und Evidenz


Grad B und C EmpfehlungASS + Dipyridamol 37% 33/2Clopidogrel bei zus pAVK 8% 0,5% 125/2

PFO: Schlaganfallrezidiv

Mas JL, NEJM 2001;345:1740

Hypertonie: Sekundärprophylaxe (MOSES) n=1352, SA oder TIA

Schrader L, Stroke 2005;36:1218

Asymptomatische Carotisstenose: Operation


Bei Frauen kein signifikanter Effekt nachweisbar !

Lifestyle und Mortalitätsrisikon=1507; Alter 70-90 JahreBeobachtungszeit 10 Jahr

mediterane Kost: 0,77

körperliche Aktivität: 0,65

Nicht Rauchen: 0,65

Kombination: 0,35

Das Mortalitätsrisiko läßt sich bei gesunderLebensführung im Alter um über 50% reduzieren

Verhalten Risiko

Knoops KT, JAMA 2004;292:1490

moderat Alkohol: 0,78

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Primär und Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls - geqik.de · Primärprävention der Schlaganfalls Risikofaktoren II. gut dokumentiert, beeinflußbar: • Hypertonie • Rauchen