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Fall 1
Ein 11-jähriges Mädchen, wurde jetzt zum 3. Mal wegen
eines Abszesses behandelt.
Es wurde MRSA nachgewiesen
MRSA Meldungen nach Alter
Robert Koch-Institut: SurvStat, http://www3.rki.de/SurvStat,
Datenstand 15.9.2010
MRSA = MRSA?
MRSA
haMRSA hospital acquired MRSA
caMRSA community acquired MRSA
Auftreten bei Patienten ohne klassische Risikofaktoren (kein Kontakt zum Krankenhaus)
Schmales Resistenzspektrum
PVL-MRSA Panton-Validin-Leukozidin-produzierender MRSA
Probleme der Definition
haMRSA
Epidemiologie
- unveränderlich
PVL caMRSA
- veränderlich
Mikrobiologie
Pathogenitätsfaktor
Panton-Valentine leukocidin (PVL) ist ein Cytotoxin (ß-
Poren-formend)
Das genetische Material stammt von einem
Bakteriophagen
PVL-produzierende Stämme haben eine erhöhte
Virulenz
PVL ist Ursache nekrotischer Läsionen (Abszesse,
Furunkel) aber auch nekrotisierender Pneumonien
PVL ist in der Mehrzahl der ca-MRSA nachweisbar
Community acquired MRSA:
Auftreten und Verbreitung
in den USA und in Kanada seit 1994, zunächst bei nationalen
Minderheiten (Prärieindianer) mit tiefgehenden Hautinfektionen
später sporadisch bei Kindern in Wisconsin
2002: Ausbruch in der homosexuellen-Szene in San Francisco sowie
in einem Gefängnis in Los Angeles
2002: Infektkette auf einem Schiff der US-Navy
in Australien bei Aboriginees seit Mitte der 1990ziger Jahre
in Europa seit 2002 bekannt,
Häufigkeit in Deutschland ~ 0.7 -1.5% aller MRSA
Seit 2005 Ausbreitung des CA-MRSA Epidemiestammes
„USA 300“ in den USA - wurde er auch nach Deutschland
eingeschleppt ?
Ergebnisse der Surveillance: Auftreten
von CA-MRSA in Deutschland 2009
ST80 / CC80
ST8 / CC8
ST22 / CC22
ST1
ST152
ST5 / CC5
ST30 / CC30
ST59
ST45
Typen*:
* Multilocus - Sequenztyp
X
X
X
X
X
Herkunft und Charakteristik von
Ca-MRSA
Christiane Cuny
Clinical origin ST 8
(„USA 300“)
ST80 ST398
2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010
Abscesses
(skin, soft-tissue) 18 32 15 18 19 27 12 11 2 2 4 5
Furuncle, withlow 6 1 4 1 3 2 1
Wound infection 1 15 5 2 6 8 6 1 9 10
Folliculitis 1 1
Phlegmon 1 1 2 1
Pneumonia 2 2 1 1 1 2
Septicemia 1 1 1 1
Sum: 19 38 35 29 24 29 23 22 8 3 10 18
sum 121= 46,9% 98 = 38% 39 = 15%
MRSA / PVL-MRSA aus Wunden bei
Kindern (alle Einsender)
0
10
20
30
40
50
60
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
An
zah
l Pat
ien
ten
MRSA (cMRSA) PVL POSITIV Staphylococcus aureus (MRSA)
PVL in Heidelberg
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Dermat. Ambulanz Chirurg. Sept. Ambulanz
An
teil d
er
S. a
ure
us
-Is
ola
te [
%]
PVL-MRSA
PVL-MSSA
Eradikationstherapie Eradikationszyklus
Standard-Eradikationszyklus
(5 Tage)
3x täglich Applikation einer antibakteriellen Nasensalbe (z.B. Mupirocin-Salbe)
2-3x täglich Mund- und Rachenspülung mit einer antiseptischen Lösung (z.B. Chlorhexidin-haltige Präparate)
1x täglich Hautwaschungen und Körperreinigung inkl. Haarwäsche mit antiseptischen Seifen
Zur Verhinderung der Rekolonisierung ist während der Maßnahmen ein tägl. Wechsel von Bettwäsche, Bekleidung, usw. durchzuführen
Eradikationsbehandlung
05
101520253035404550
1 (n=93) 2 (n=93) 3 (n=93) 4 (n=40)
neg
ati
ve P
ati
en
ten
[%
]
entnommene Kontrollserien
„Sanierungserfolg“ in Abhängigkeit
von Anzahl der Kontrollen
Eradikationsbehandlung
Misserfolge bei der Eradikation
Ursachen Vorliegen von eradikationshemmenden
Faktoren
Inadäquates Eradikationskonzept
Wiederbesiedlung durch MRSA-kolonisierte Haushaltskontakte und/oder kontaminierte Umgebung
Neubesiedlung mit einem neuen MRSA
….
Haushaltskontakte
hna.de 7.10.2013
(Quelle: Thinkstock by Getty-Images)
Foto: (CC) Flickr / Schani (Mark Probst)
Bei wiederholt frustranem
Eradikationsversuch genaue
Anamnese erheben!
Wenn möglich pausieren, dann neuer
Versuch
Fall 3
Beim Screening eines Risikopatienten haben sich
widersprüchliche Ergebnisse aus Abstrichen der Nase
ergeben.
Tag 1: PCR positiv, Kultur negativ
Tag 5: PCR und Kultur negativ
Tag 6: Kultur positiv
Was bedeutet screening?
In einer Reihenuntersuchung werden Menschen auf die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens von bestimmten Krankheiten oder Risikofaktoren untersucht (z. B. Krebs-Vorsorgeuntersuchung).
Screeningprogramme müssen bestimmte Anforderungen erfüllen:
die Krankheit muss für die Volksgesundheit von Bedeutung sein
sie muss gut bzw. bei früherer Erkennung deutlich besser behandelbar sein
das Testverfahren soll eine hohe Sensitivität und Spezifität aufweisen, d. h. der Test soll die gesuchte Erkrankung (die bestehenden Risikofaktoren) mit möglichst großer Sicherheit nachweisen oder ausschließen können.
die Untersuchung soll zeit- und kostengünstig sein.
die Untersuchung soll den zu Untersuchenden möglichst wenig belasten.
Zweistufiges Screening
1. Test: Hohe Sensitivität (schlechtere Spezifität wird akzeptiert)
MRE Screening: Identifizieren der Risikopatienten durch Anamnese
Zweistufiges Screening
1. Test: Hohe Sensitivität (schlechtere Spezifität wird
akzeptiert)
positiv
negativ
Zweistufiges Screening
2. Test: Hohe Spezifität
MRE Screening: Diagnostik (Abstricheorte, Material, Labormethode)
RKI Empfehlung
- Kommentar zu MRSA-Screening -
Wer soll gescreent werden ? Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese
Verlegungen aus Regionen/Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz
Beruflicher Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren
Kontaktpatienten (z.B. Unterbringung im selben Zimmer)
Patienten mit Risikofaktoren: - chronische Pflegebedürftigkeit - liegende Katheter (Blasenkatheter, PEG-Sonde) - Dialysepflichtigkeit - chronische Wunden - Brandverletzungen
Welche Abstrichorte sollen gescreent werden ? Nase / Rachen und evtl. Wunden
Epidemiol Bulletin, Nov 2004, S.46
Auswahl des Abstrichortes
Orte Patienten MRSA-Nachweise Sensitivität
Nase 103 55 53,4 %
Rachen 102 37 36,3 %
Leiste 102 45 44,1 %
Anal 100 39 39,0 %
Wunde 47 32 68,1 %
Nase + Rachen 102 61 61,8 %
Nase + Leiste 102 71 69,6 %
Nase + Wunde 47 6 87,2 %
Nase + Rachen + Leiste 101 76 75,2 %
Nase + Rachen + Leiste + Anal 99 77 78,8 %
Nase + Rachen + Wunde 47 43 91,5 %
Verzicht auf Anreicherung?
Zeitspanne: Oktober 2000 - Dezember 2001
Ort MRSA MRSA n.A. Anteil
Nase 207 43 20,8 %
Rachen 194 27 13,9 %
Leiste 136 24 16,2 %
anal 105 30 28,6 %
Wunde 179 22 12,3 %
Gesamt 1085 169 15,6 %
Antibiotikaresistenz
Sensitivtät Spezifität Dauer
Agardiffusion 60-100% 89-97% 16 Std
Bouillondillution 99-100% 100% 16 Std
Oxa Agar Screen 82-99% 85-100% 16 Std
BBL Crystal MRSA 98% 98% 4 Std
Latex Agglutination 96-100% 99-100% 30 min
PCR (Goldstandard) 100% 100% 2-8 Std
S.aureus Genomschema
ca. 2800 kb
Abb. aus Dissertation
von S.Salmenlinna (2002)
Integration der
SCCmec Kassette
zwischen
spa und pur A Gen
mecA
orf X - SCCmec -
mecA
Spezifische Sequenz am rechten äußersten Ende der SCCmec-Kassette
Mec right extremity junction (MREJ)
SCCmec Insertion
Zusammenstellung PCR
+ gering, ++ mittelgradig, +++ gut, € (bis 10 Euro), €€ (10-30 €) €€€ (über 30 € pro Abstrich)
Verfahren
Sensiti-
vität
Spezi-
fität
Dauer
Apparative
Ausstattung
Kosten/A
bstrich
PCR BAG: hyplex
StaphyloResist®
++
+++
++
4-5 h
Thermo-
cycler
€€
PCR Roche:
Staphylococcus Kit MGRADE
+++
++
3 h
Light-
cycler
€€€
PCR Hain: GenoType®
MRSA Direkt
+++
+++
4-5 h
Thermo-
cycler
€€
PCR Cepheid: IDI-MRSA
+++
+++
3 h
Smart-
cycler
€€€
MRSA Screening ist ein Prozess, der
an jeder Stufe mit einer gewissen
Fehleranfälligkeit behaftet ist.
Unter Kosten und Nutzenabwägung
ist es nicht möglich alle MRSA
Patienten zu finden
Identifizierte Patienten
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Pat
ien
ten
Identifizierte Patienten
(ohne Screening)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Pat
ien
ten
Anteil der Nachweise nur durch
Screening
0
10
20
30
40
50
60
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
An
teil
[%]