Primärer Hyperparathyreoidismus-wann und wie therapieren?

Roland Gärtner, Medizinische Klinik IV der LMU

54. Jahrestagung BIK 2015

pHPT - Epidemiologie

Altersgipfel 50-75 Jahre Prävalenz: 1:1000 höheres Alter 1:100 Frauen/Männer 3:2 80% ein Adenom (sporadisch) 10-20% hereditäre/genetisch Formen:MEN I, MEN IIa,isolierter familiärer pHPT, Jaw-Tumor Syndrom

pHPT < 40 Jahren sollte an eine hereditäre Formabgeklärt werden

DD pHPT, sHPT

2,2 2,6

10

70

pHPT

sHPT

Tumorhypercalciämie

norm

PTHpg/ml

Serum-Calciummmol/l

Calciumstoffwechsel bei pHPT

Primärer HyperparathyroidismusRöntgen

Radiologische Veränderungen:Subperiostale Resorptionen, lamelläre

Aufsplitterung der Corticalis

Primärer HyperparathyreoidismusRöntgen

Salz und Pfeffer SchädelDreischichtung der Kalotte wirdaufgehobenKnochencysten, „braune Tumore“Milchglasartige Knochenstruktur WS

HYPERKALZÄMIESymptome

• Nierensteine, Nephrocalcinose

• Osteopenie, Ostitis fibrosa cystica,

• Übelkeit, Erbrechen, Ulcus,Pankreatitis

• Adynamie, Depression

• Polyurie, Polydipsie

• Herzrhythmusstörungen

Syed Nasrat Imam,MD

ÄTIOLOGIE HYPERKALZÄMIE

• Thiazide, Lithium

• Rabdomyolyse

• AIDS

• Pheochromocytom,

ca. 80% durchMalignome oder pHPT verursacht

• Vitamin D Intoxikation

• Immobilisation

• Thyrotoxicosis

• Sarcoidose

Weitere Ursachen:

Calciumstoffwechsel

• Aufnahme von Calcium aus dem oberenDünndarm unter 1,25OHD Kontrolle

• Akute Regulation des Serum-Calciums unterPTH Kontrolle

• Speicherung des Calciums im Knochenunter 1,25OHD und PTH Kontrolle

• Ausscheidung des Calciums über die Niereunter PTH Kontrolle

Diagnostik Hyperkalzämie

Ca (eiweißkorr.) > 2,6 mmol/l

Kontrolle, zusammen mit Serum-Eiw.+ PO4

Ca hoch, PO4 niedr.

iPTH hoch

pHPT

Ca. hoch, PO4 hoch

iPTH n oder niedrig

Malignom oder Metast.Hyperthyreose, Vit. D Intox

Immobilisation

Formel zur Berechnung des Eiweiß-kontrollierten Calcium

Serum Calcium in mg% + 0,8 x (4,0-Serum Albumin)

Beispiel:

Calcium 10,0 mg%, Albumin 3,5 mg%Eiweiß-kontrolliert es Calcium 10,4 mg%

DD: Familiäre hypocalciurischeHypercalcämie (FHH- Syndrom)

Lebenslange, milde Hypercalcämie (< 3 mmol/l)Normale iPTH – SpiegelNormales Vitamin DGeringe Hypophosphatämie oder normales PO4Klinisch asymptomatisch

>> inaktivierende Ca-Rezeptormutation= Ca-Rezeptorunempfindlichkeit

Beweis: niedrige Calciumausscheidung!DD: milder pHPT !!

Primärer HyperparathyreoidismusKnochendichte

Besonders CorticalerKnochen(Unterarm) betroffen

Anaboler Effekt beiSpongiösen Knochen

Dempster 1999

Lokalisationsdiagnostik

1) Sonographie mit Duplex

2) MIBI – Szintigraphie zur Bestätigung bzw. wenn

sonographisch unklar

3) MR oder CT nur bei intrathorakaler Lokalisation,

oder Voroperation

hypodenser Knotenhinter der SchilddrüseHyperperfusion

Dx: Epithelkörperchenad.

Echoarm, glatt begrenzt, außerhalb der SD-KapselDx: Nebenschilddrüsenadenom rechts

normal left lobe

Lokalisation eines EpithelkörperchenMIBI-Szintigraphie

• Subtraktions-

Szintigraphie

mit TC99M und

MIBI :

Lokalisation re

caudal

Therapie der pHPT

Parathyreoidektomie

immer bei symptomatischem pHPT

allen hereditären Formen (3 ½-Resektion)

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Primärer HyperparathyreoidismusFrakturrate

Fraktur Vor OP

RR (95%CI)

Nach OP

RR (95%CI)

WS 3,5 (1,3-9,7) 0,8 (0,2-2,7)

Radius 1,9 (1,1-3,3) 0,7(0,4-1,4)

OS 1,5(0,8-2,6) 1,3(0,8-2,0)

insgesamt 1,8 (1,3-2,3) 1,0 (0,8-1,3)

N=674 Pat. pHpt vs 2021 Kontr. 1979 bis 1997Vestergaard 2000

Keine Operation Operation

Asymptomatischer pHPT

Definition:

• Hypercalcämie < 0,25 mmol/l > Norm

• erhöhtes iPTH

• keine Nierensteine

• Hypercalciurie > 5 - < 10 mmol/d

• normale Nierenfunktion (GFR > 60)

• keine sichtbaren Knochenläsionen

• Knochendichte > -2 SD T-Score

Indikation Parathyreoidektomie beiasymptomatischem pHPT

Serum Kalzium > 0,25 mmol/l > der Norm

Niere:

GFR < 60 ml/min

Nierensteine oder sonographisch (CT)nachgewiesene Verkalkung

Knochen:

T-score < -2,5 LWS, Femur, distal Radius

Vertebrale Fx, klinisch oder radiologisch

Bilezikian et al JCEM 2014 Management guidelines

Vitamin D- Substitution bei pHPTShah VN et al Clin Endocrinol 2014, 80:797-803

Vitamin D

Calcium

PTH

Zusammenfassung

• pHPT ist häufig (1:1000-1:100)

• Asymptomatischer >> symptomatischer

• Cave: FHH

• Operation indiziert auch beiasymptomatischen pHPT (insbesonderejüngere Pat.)

• Vitamin D Substitution empfohlen (Ziel:Serumspiegel Vit D 20-30 ng/ml)