Deutsche Zeltschrift f. Nervenhei lkunde 182, 176--184 (1961)

Aus der Neurochirurgischen Abteilung (Leiter: Priv.-Doz. Dr. H. W. PIA) der Chirurgischen Universit/~tsklinik (Direktor: Prof. Dr. K. VOSSSCaULTE) Giel]en

P r o g n o s e u n d I n d i k a t i o n z u r Y e n t r i e u l o e i s t e r n o s t o m i e ( T o r k i l d s e n - O p e r a t i o n )

Von

W. LANG und H.W. PIA

Mit 1 Textabbildung

( E ingegangen am 17. November 1960)

Die Behandlung des VerschluShydrocephalus hat durch die Einftihrung ableitender Operationsverfahren seit DANDYS Punktion des 3. Ventrikels im Jahre 1922 zunehmende Bedeutung gewonnen. Von den zahlreiehen

Verfahren (Abb. 1) ha- ben sich DA~DYS Vorge- hen A oder B, das modi- fizierte Verfahren yon SCA~FF und STOOKEY (AC) sowie die 1939 VOlt TORKILDSEN einge- ffihrte Ventrieuloeister- nostomie posterior (F) durchgesetzt. Die iibri- gen ableitenden Opera- tionsverfahrert sind bis- her nur an kleinem Krankenmaterial durch- geffihrt worden.DieDrai- nage des Aqu~tduktes (G) (DANDY und LEKSELL)

Abb. 1. Operationsverfahret~ bet Verchlullhydrocephalus. .4--C Ventriculostomie (3. Ventrikel),_4 frontaler Zu- konnte sieh wegen der gang (DANDY), B temporaler Zugang (DANDY), A und C Punktion Lamina terminalis und Boden des 3. Ventrikels erhebliehen Gef/ihrdung (SCARFF und STOOKEY), D Ventriculocisternostomia nieht durehsetzen. anterior (FELD), E Ventriculocisternostomia traIlscallosa (LAZORTHES), F Ventriculocisternostomia posterior (TOR- Nachdem katamnes- KILDSEN), G Drainage des Aqufiduktes (DANDY, LEKSELL)

tische Erhebungen aus versehiedenen Arbeitskreisen mit mehrj/~hrigen Vergleichszahlen vorlie- gen, seheint es berechtigt, unter Vergleich mit dem eigenen Krankengut, zur Frfih- und Sp/itprognose und darauf basierend zur Indikation Stellung zu nehmen. Dem Berieht liegt ein eigenes Krankengut yon 83 F/~llen

Prognose und Indikation zur Ventriculocisternostomie 177

zugrunde, die mit einigen Ausnahmen zwischen 1954 und 1960 behan- delt wurden. Diese wurden tabellariseh nach dem Sitz des Tumors bzwo des Verschlusses mit den Serien yon B]~H~-EscHE~BURG (KRAYENBffHL), FASIANI, TORKILDSEN, FINCHER, HERLI1% DE GROGD, PAINE U. McKIsSOCK und v. HUGO-OsswALD zusammengestellt. In einer frfiheren Mitteilung wurde eine Darstellung der klinisehen und rSntgenologischen Diagnostik, der Rfiekbildung der Symptome und der Komplikationen gegeben, so dab darauf verwiesen werden kann (L~G) .

Die Indikat ion zum Eingriff wurde weiter gefaBt als sie ursprfinglieh yon TORKILDSE~ angegeben wurde. A]le Formen des Versehlul~hydro- cephalus, unabh/~ngig yon Sitz und Art des Erkrankungsprozesses, ge- wShnlich Tumoren, wurden operiert mit dem Ziel, aueh bei sieher malig- hen Tumoren, etwa zentralen Glioblastomen des GroBhirns oder Medullo- blastomen dureh Beseitigung des Hydrocephalus eine Lebensverl/inge- rung zu erreichen.

1. Grol~hirn~ Stammganglien, Balken und Septum pellucidum

Zentrale GroBhirntumoren sind nur in Ausnahmefiillen behandelt worden (F INCHER, DE GROOD, HERLI1% KRAYENBOHL). McKIsSOCK u. PAI~E behandelten 12 Fi~lle prim~rer ThMamustumoren. Bei den eigenen Fiillen handelte es sich um 2 Tumoren des Balkens und um 8 der Stamm-

Tabelle 1

Zahl Exi tus Exi tus Leben Unbekannt Postop. spttter

Literatur 30 8 11 10 1 Eigenes Krankengut 10 5 1 4 - -

Gesamt 40 13 12 14 1 Prozent - - 33 32 34 - -

ganglien, die Zu einer Verlegung des Foramen Monroi oder des 3. Ven- trikels geffihrt hatten. Hohe 0perationsmortalit/~t nnd kurze Uberlebens- zeiten ergeben sieh aus den Zusammenstellungen. Es erscheint aber bemerkenswert, dab in Einzelf/~llen lange Uberlebenszeiten beobachtet wurden, so in den Fifllen yon McKIsSOCK n. PAINE 41/2, 6 und 8 Jahre, sowie yon KRAYENBiiHL 11/2, 2, 3 und 5 Jahre. Von den eigenen F/illeu leben 4 bisher in gutem Znstand. Eine sichere Verl/~ngerung der Lebens- zeit histologisch gesicherter maligner Tumoren wurde nicht beobachtet. Sie lag im Durchschnitt bei z/2--1 Jahr .

2. Tumoren 3. Ventrikel und Pinealisgegend

Alle Autoren berichten fiber die auBerordentlieh gfinstigen Ergebnisse bei Tumoren im Bereiche des 3. Ventrikels und der Vierhfigelplatte. Aus der in Tabelle 2 aufgeffihrten ZusammensteUung ergibt sich bei etwas

178 W. LANO und H. W. PIA:

geringerer 0pe ra t ionsmor t a l i t a t gegeniiber der 1. Gruppe ein wesentlieh h6herer Prozentsa tz der Uberlebenden. Von 127 Fal len s tarben 34 im AnschluB an die Operat ion und 25 spater. Davon vers ta rben 19 innerhalb

eines Jahres , 3 naeh 2 Jahren , 2 nach 4 J a h r e n und 1 Pa t i en t nach

5 Jahren . Aus den histologischen Befunden lassen sieh keine sicheren

Tabelle 2

! I i Z e i t in J a h r e n Z a h l ! E x i t u s E x i t u s ! U n b e -

p o s t o p , sp~tter ' L e b e n ' I 1 2 3 i 4 5 7 10 k a n n t

BE (KRAYEN- BffHL)

T O R K I L D SEN

F I N C H E R

HERLING D E G R O O D

F A S I A N I

Eigene Falle

Gesamt Prozent

21 1 19 3 9 4

l l 3 7 4

37 11 23 8

127 34 27

8 12 9 7

- - 5 4 4

- - 3 3 23 1 14

25 19,5

2 1 2

13 5

3 2 2 - - 1 - - i 1 - - 1 3 2

3 ! . . . . . . 2 1 1 7 1 2 1 3 2

68 26 17 8 3 4 6 3

53,51

1

Schl/isse ziehen, da es sich auch bei den friih Verstorbenen, zumindes t

teilweise, um langsam wachsende Gliome wie As t rocy tome handel te . 68 K r a n k e leben, da run te r bereits 13 langer als 5 Jahre . Ka tamnes t i sche

E rhebungen der 14 ][~berlebenden aus dem eigenen Krankenmate r ia l er-

gaben mi t einer Ausnahme f ibere ins t immend mi t den Angaben der L i t e ra tu r Beschwerdefre ihei t und Arbei tsfahigkei t aller Kranken . Eine

24jahrige Pa t i ea t i n maehte einen Monat und 4 J ah re naeh den] Eingriff normale En tb indungen dureh.

Tabelle 3

FINCHER BE (KRAYEN- BiiHL)

P A I N E U.

KISSOCK HERLIN DE GROOD v. HVGo-Oss-

WALD

Eigene F~lle

Z a h l E x i t u s E x i t u s L e b e n p o s t op. s p a r e r

18

25 4 4

6 17

1 4

3 2 13

5 1 19 2 1 1 1 3

1 1 4 4 13

17 5 57 22,0 6,0 72,0

Zei t in J a h r e n U n b e -

l 2 3 4 5 k a n n t

1 2 1

5 6 1 1

4 15 1 2 1

1 2 1 4 2 3 1 2

18 11 22 3 2 Gesamt 79 Prozent

Prognose und Indikation zur Ventriculocisternostomie 179

3. Aqu~iduktversehluB Die besten Ergebnisse zeigen nach Ubereinstimmung aller Beobachter

die Aquiiduktstenosen, da es sich in den meisten Fiillen um entziindliche Versehliisse handelt. 17 Kranke starben im Anschlul3 an die Operation, weitere 5 sp~ter, von ihnen 2 innerhalb des 1. Jahres, 2 nach 2 Jahren, und je einer naeh 5 und 7 Jahren. Von den 13 Uberlebenden des eigenen Krankengutes sind 12 beschwerdefrei und arbeitsf~hig. ~hnlich lagen die Verh~ltnisse in den iibrigen Zusammenstellungen. Von den 19 Patienten von PAINE u. McKIssocK waren 5 unbeeinflul3t, die fibrigen bei mehr- ji~hriger Beobachtungszeit unauff~llig. 2 Patienten yon K~AYE~Bi~L werden als invalide angegeben.

4. Itintere Sch~idelgrube Bei Tumoren im Bereich der hinteren S ch~delgrube wird die Torkildsen-

Drainage im allgemeinen abgelehnt. ])E GROOD empfiehlt sie lediglich bei Verwachsungen, die nicht gelSst werden kSnnen. FINCHE~ hat sie bei einem Medulloblastom angelegt, um eine ,,Besserung des terminalen Ver- laufs" zu erreiehen. HERLIN und v. HUGo-OsswALD sahen in Einzelf£11en langj~hrige ?2berlebenszeiten, der erste bei einem Tumor im oberen Teil

Tabelle 4

Zeit in Jahren Unbe- Zahl Exitus Exitus Leben ~ kannt postop, sp~ter I/2 1 2 i: 3 10 ]

Literatur 23 5 4 14 2 3 5 ] 3 1 - - Eigene F~lle 33 15 8 10 6 3 - - - - i - - 1

Gesamt 56 20 12 24 8 6 5 3 1 1 Prozent 36,0 21,0 43,0

des 4. Ventrikels von 10 Jahren. BI~HN-EscH]~NBUI~G berichtet fiber einen Fall, bei dem wegen Arachnoidosis der hinteren Zisterne 11 Jahre nach Ventrikulostomie wegen Rezidiv die Torkildsen-Drainage angelegtworden war. Der Patient war noch nach 5 Jahren beschwerdefrei. Die eigenen Be- mfihungen galten dem Versueh, bei malignen und inoperablen Tumoren durch Aufrechterhaltnng der Liquorzirkulation die Uberlebenszeit zu ver- l~ngern. Bei 8 Medulloblastomen ffihrte die zus~tzliche Torkildsen-Drai- nage offensichtlich nicht zu einer eindeutigen Lebensverliingerung.

J(hnlich lagen die Verh~ltnisse bei Spongioblastomen mit Ubergreifen auf die Brficke und bei Ependymomen. Demgegenfiber konnte bei ino- perablen Angioblastomen, Tumoren des caudalen ttirnstammes, einem ausgedehnten Epidermoid und einem diffusen Gliom des Kleinhirns die Prognose anscheinend verbessert werden. Die l~ngste Uberlebenszeit zeigte bisher ein 16j~hriges Madchen, bei dem 2 Jahre nach subtotaler Entfernung eines Angioblastoms die Drainage wegen eines Rezidivs an-

180 W. LA~G und H. W. PIA:

g e l e g t w o r d e n war , u n d die 4 J a h r e d e n E i n g r i f f f i be r l eb te . I n d e n f i b r i gen

F / i l l en i s t d ie B e o b a c h t u n g s z e i t n o e h zu k u r z , u m e i n e n s i c h e r e n Seh luB

z i e h e n z u k61men . I n 2 F / i l l en w u r d e be i A c u s t i e u s - N e u r i n o m e n f iber

5 0 j / i h r i g e r P a t i e n t e n bzw. be i e i n e m R e z i d i v n e b e n d e r i n t r a k a p s u l / ~ r e n

V e r k l e i n e r u n g d ie U m g e h u n g s d r a i n a g e a n g e s c h l o s s e n . D a s S c h i e k s a l des

e i n e n f i b e r l e b e n d e n P a t i e n t e n i s t u n b e k a n n t . I n 4 F/~llen e n t z f i n d l i c h e r

V e r k l e b u n g e n a m A u s g a n g des 4. V e n t r i k e l s w a r die O p e r a t i o n m i t g le ich-

ze i t i ge r D r a i n a g e n u r in e i n e m F a l l e e r fo lg re ich .

E r g e b n i s s e m i t a n d e r e n 0 p e r a t i o n s m e t h o d e n

Zur Beurteilung der Leistungsf/~higkeit ist ein Vergleich mit anderen Eingriffen efforderlich. Wir besehr/~nken uns dabei auf die Operationen am 3. Ventrikel, da nur yon ihnen gr6Bere Serien vorliegen (DA~DY, SCA~FF, B. E. (KRAYENBi~RL).

DANDY punkt ier te den 3. Ventrikel zur Cisterna interpenduncularis bei Aqu/~- duktstenose. Aus seiner 1. Serie Yon 29 Pat ien ten fiber 1 J a h r sind bei sehr geringer Mortal i tht 4 Sp/~ttodesf/~lle und 7 Kranke zu erw/~hnen, die wegen VerschluB der

Tabelle 5

i Zeit in J a h r e n E x i t u s E x i t u s L e b e n ] Zaht p o s t o p , sp/~ter i - - 1 - - 3 - - 5 1 5 - - 1 0 i

DANDY Serie I 29

Serie I I 63

SCARFF Serie I 10

Serie I I 34

B E (KRAYFN- Bi~HL) 28

1

10

4 24

22 21

3* 4

12 17

3 5 20

2 - - - 11

2 5 5 8

2 1 1 - -

3 10 2 1

1 5 5 8

Unbe- ii. k a n n t 20

i i

3 1 - -

i 8 - - 10

!

' i

1 i - - - -

* Bei einem 8½j~hrigen Pat ien ten wurde die Torkildsen-Operation ange- schlossen, da durch die Ventrikulostomie der Hirndruck nicht beseitigt worden war. Der Pa t ien t verstarb an einer Meningitis.

0ffnung ein 2. Mal und in 1 Fall ein 3. Mal operiert werden muSten. Von den Uber- lebenden waren 7 geistig deutlich gesch~digt. Ffir die letzteren muB die M6glichkeit einer unzureichenden Drainage zumindest diskutiert werden. Noch aufschluBreicher erscheint DANDYS 2. Serie von 63 Pat ienten unter 1 Jahr . Abgesehen yon der im S/~uglingsalter erh6hten Operatimmgef/~hrdung fallen 22 Sp~ttodesf/~lle auf und unter den Lebenden 9 ungeheilte F/file. Von den geheflten Pat ienten waren 5 un- auff/~llig und 7 zeigten geistige Defekte.

SCARFF hat te in seinen beiden Serien yon insgesamt 44 F/~llen mit Aqu/~dukt- stenose 6 postoperative Todesf/~lle, 24 gute und 14 unbefriedigende Ergebnisse.

KRAYENB/3HL operierte nach der Methode yon SO)ruFF. Die besten Ergebnisse wurden auch hier bei Tumoren im Bereieh des 3. Ventrikels und bei Aqu/~dukt- stenosen erzielt. Von den 20 ~ber lebenden wurden 5 als invalide bezeichnet. In weiteren 3 F/~llen war die Ventriculostomie funktionsuntfichtig, und eine Torkildsen- Drainage muBte angesehlossen werden.

Prognose und Indikation zur Ventriculocisternostomie ][81

Bespreehung Wahl des Operationsver]ahrens

Ein Vergleich der Statistiken zeigt, dab mit den verschiedenen Opera- tionsmethoden eine erfolgreiche Behandlung des VersehluBhydrocephalus mSglich ist. Der Vorteil der Torkildsen-Operation liegt darin, dab sit eine sichere Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der Liquorzirkulation gew£hrleistet. Es sind bis]aer nut 7 F£11e yon PAI~E u. McKIssocK, FINCHES, K~AYEN]~OHL sowie ein eigener bekannt geworden, bei denen es sehr wahrscheinlich infolge Verstopfung des /)rains nicht zu einer Rfickbildung des Hirndrucks gekommen ist. In diese Gruppe kSnnten 5 Todesf/ille an intrakranieller Drucksteigerung yon FASIA~I fallen. /)a eine Erliiuterung nicht vorliegt, ist eine sichere Beurteilung nicht m6g- lich. Wie wir frfi]aer ansgefiihrt haben, ist die Verstopfung des /)rains bei rechtzeitiger Erkennung zu vermeiden (LA~G)./)emgegenfiber weisen die MaBnahmen am 3. Ventrikel in einem hohen Prozentsatz einen Ver- schlul~ der VentrikelSffnung auf. /)A~DY muBte in 7 F~llen 2mal und in einem weiteren Fall 3real operieren. Es ist anzunehmen, dal~ in seiner 2. Serie yon 63 F~tllen bei 22 der innerhalb eines Jahres verstorbenen Patienten und bei 9 der 21 [~berlebenden die/)rainage nicht mehr intakt war. Bei SCA~FF blieben 14, d. h. etwa 1/a , unbeeinfluBt. BEHN-EscHEN- BU~G erw£hnt 4 F~tlle. Dagegen hat letzterer bei Torkildsen-Operationen in 2 Fi~llen wegen Funktionsuntfichtigkeit des/)rains eine Ventriculosto- mie angeschlossen.

Die Operationsmortalitdt der einzelnen Methoden ist nur sehr schwer vergleichbar, da die einzelnen Autoren eine unterschiedllche Indikation stellten./)as gilt vor allem ffir DA~DY, der ausschliel31ich fiber Aqu~dukt- stenosen berichtet, deren Mortalit£t nach allgemeiner Erfahrung ge- ringer ist als in Tumorf/illen. Trotz dieser Einschrankung muB abet er- w£hnt werden, dab yon den operativen Todesf£11en ein nicht kleiner Prozentsatz der Methode selbst zur Lust gelegt werden muir. Dazu gehSrt vor allem die durch den Fremdk6rper ausgelSste Infektionsgef£hrdung. So starben im eigenen Material 6 Kranke an unbeeinfluBbarer Meningitis nach vorangegangener Liquorfistel. HERLIN und T 6 ~ I S teilen ~hniiche Beobachtungen mit. Sie veranlal~ten T 6 ~ s zu einer modifizierten Frei- legung der hinteren Sch~delgrube, bei der an Stelle des bisherigen L£ngs- schnittes die Haut transversal er6ffnet wird. In 18 auf diese Weise ope- rierten F/~llen kam es zu keiner Komplikation.

Spi~tlcomplikationen durch den FremdkSrper sind nach a]lgemeiner Er- fahrung nicht zu erwarten. Auf Besonderheiten, die sich aus dem Material des Drains ergeben, wurde an anderer Stelle hingewiesen (PIA, LANG).

Berficksichtigt man trotz der Infektionsgef~hrdung die wesentllch grSBere Sicherheit der Wiederherstellung der Liquorzirkulation, so er-

182 W. LANG und H. W. PIA:

scheint die Umgehungsdrainage nach TORKILDSEN den Eingriffen mit Er- 6ffnung des 3. Ventrike]s fiberlegen. Zu erw&hnen ist schlieBlich, dab bei ihm die Er6ffnung der hinteren Schadelgrube die Gefahr einer Tonsillen- einklemmung beseitigt und bei unsicherer Diagnose in Fallen yon Aqu~- duktstenosen die Inspektion der hinteren Seh/~delgrube und damit die Aufdeckung eines Tumors erm6glicht (PIA).

Tumorsi tz und Tumorart

Entscheidend ffir die Indikationsstellung erscheint uns eine Gegen- fiberstellung der Ergebnisse in Abhangigkeit vom Sitz und der Ursache des Verschlusses. Bei den Tumoren des GroBhirns, die zum VcrschluB- hydrocephalus ffihren, handelt es sich ausschliefilich um inoperable Ge- schwfilste in den zentralen Abschnitten des Gehirns, der Stammganglien, des Balkens und des Septum pellucidum. Die Erfahrungen zeigen, dab bei den zus/~tzlich meist malignen Tumoren die prim/ire Mortalitat auBer- ordentlich hoeh ist. Nur 14 von insgesamt 40 Patienten fiberlebten den Eingriff langere Zeit in gutem Zustand. Bei ihnen handelte es sich aus- schlieBlich um ]angsam, teils fiber viele Jahre wachsende Gliome.

Vertri t t man den Standpunkt einer operativen Behandlung maligner Hirntumoren, erscheint es berechtigt, zumindest f/Jr die zentralen Ge- sehwfilste mit ausgepragtem VersehluBhydrocephalus die Indikation zur Torkildsen-I)rainage zu stellcn, da dureh die Senkung des intrakraniellen Druckes gfinstige Voraussetzungen ffir die R6ntgenbestrahlung geschaf- fen werden.

Wenig befriedigend waren auch die Ergebnisse bei malignen oder rezidivierenden Tumoren im Bereieh der hinteren Schadelgrube. Auch hier handelte es sich regelmaBig um maligne Geschwfilste oder solehe mit Ubergreifen bzw. Lokalisation im eaudalen Hirnstamm. Bei einer Mor- talit&t yon 36% war die Uberlebensquote h6her. Trotz der kleinen Zahl und der noch kurzen Beobachtungszeit sollte man, zumindest bei benig- nen Tumoren, den Versuch mit der Umgehungsdrainage machen, wenn die Verlegung der Liquorpassage nicht unmittelbar zu beheben ist. Bei den Medulloblastomen scheint der Eingriff keine Bedeutung zu haben.

Die g/instigsten Ergebnisse werden nach allgemeiner Erfahrung bei Versehlfissen im Bereich des Aquaduktes und des 3. Ventrikels erreicht. Auf die Sonderstellung der kongenitalen und entzfindlichen Aqu/~dukt- stenosen wurde bereits hingewiesen. In diesen Fallen ffihrt die Beseitigung des Hydrocephalus zur Dauerheilung. Uberraschenderweise ist auch die Spatprognose bei den Tumoren dieser Abschnitte auBerordentlich gfinstig. Vielj ahrige Uberlebenszeiten in gutem Zustand sind in 50 ~o der Tumoren des 3. Vcntrikels und der Vierhfigelgegend und in 70% der Aqu/~dukt- stenosen zu erreichen. Bei weiteren 19% der Tumoren des 3. Ventrikels und Vierhfigelgegend konnte eine 1/~ngere Uberlebenszeit erzielt werden.

Prognose und Indikation zur Ventriculocisternostomie ] 83

Beriicksichtigt man zusittzlich die hohe Mortalitat bei direkter Freilegung dieser Tumoren, die yon PIA 1954 ffir alle bisherigen Fi~lle mit 70% er- rechnet wurde, so wird der entseheidende Fortschritt seit Einffihrung der ent]astenden Operation offensichtlich. Die langjithrigen Erfahrungen haben gezeigt, dab der frfiher regelmai~ig kurze Verlauf bei diesen Tumoren in den meisten Fallen durch den" begleitenden Hydrocephalus, d. h. den Hirndruck und nicht durch das Tumorw~chstum bedingt war. Wie TOm~ILDSEN bereits ausffihrte, ist es durch die Beseitigung des Hydrocephalus mSglich, das normale Wachstum dieser Tumoren zu stu- dierem Wir haben gelernt, dab sie in den meisten Fallen fiber viele Jahre, teilweise Jahrzehnte wachsen kSnnen und auch diese Hirnabsehnitte eine so ausgepragte Kompensationsfahigkeit haben, dab Lokalzeiehen in einem groi3en Prozentsatz fehlen bzw. mit Beseitigung des Hirndrucks ver- schwinden. Naeh Anlegen der Drainage h~ngt das weitere Sehieksal des Patienten v o n d e r ,,histobiologischen Natur des Tumors" ab (Tom KILDSEN).

Zusammenfassung

An Hand eines Krankengutes von 83 F~llen wurde fiber Friih- und Spatergebnisse nach Torkildsen-Operationen beriehtet. Die Umgehungs- drainage nach TORKILDSEN ist trotz grSi~erer Infektionsgef~hrdung den anderen Methoden iiber]egen. Eine absolute Indikation besteht bei den Aquaduktstenosen und Tumoren des 3. Ventrikels, bei denen lang- j~hrige Uberlebenszeiten und klinisehe Heilung in 70% bzw. in 50% er- reicht wurden. Umstritten ist die Prognose bei zentralen Tumoren des Gro~hirns und inoperablen Tumoren der hinteren Sch~delgrube. Trotz hoher Mortalit~t sprechen gfinstige Einzelbeobach~ungen ffir eine An- wendung des Verfahrens in ausgew~hlten F~llen. Die Prognose der Me- dulloblastome seheint dutch zus~tzliehe Umgehnngsdrainage nieht ver- bessert werden zu k6nnen.

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Privatdozent Dr. H. W. P:A, Giel~en, Neurochirurgische Abteilung der Chirurgischen Universit~tskllnik