Psychiatrie€¦ · Problematika gerontopsychiatrie – Berka J. 11.00–11.30 PŘESTÁVKA S OBČERSTVENÍM 11.30–13.00 STRES, DEPRESE A SYNDROM VYHOŘENÍ U AMBULANTNÍCH PSYCHIATRŮ

www.solen.cz

2014

ISSN 1803-5914ISBN 978-80-7471-088-9

Abstrakta

XI. konference ambulantních psychiatrů 27.–28. listopadu 2014Clarion Congress Hotel Olomouc

PsychiatriePRO PRAXI

Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMcare a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR

CZ

ZYA

0014

5

*

Pouze k

Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Úplné znění Souhrnu údajů o přípravku obdržíte na adrese: Eli Lilly ČR, s.r.o., Pobřežní 12, 186 00 Praha 8, tel.: 234 664 111, fax: 234 664 891.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU:

Literatura: 1. SPC ZypAdhera2. Kane JM, et al. Olanzapine Long-acting Injection: A 24-Week, Randomized, Double-Blind Trial of Maintenance Treatment in Patients With Schizophrenia. Am J Psychiatry 2010; 167: 181-189.3. Citrome L. Patient perspectives in the development and use of long-acting antipsychotics in schizophrenia: focus on olanzapine long-acting injection. Patient Preference and Adherence 2009:3 345-355.4. Lauriello J, et al. An 8-week, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study of Olanzapine Long-Acting Injection in Acutely III Patients with Schizophrenia. J Clin Psychiatry 2008, 69 (5); 790-99.

ADHERENCE POD KONTROLOU

1

DEPOTUM

OLANZAPIN1, 2, 3, 4

3

27.–28. 11. 2014 | Psychiatrie pro praxi – XI. konference ambulantních psychiatrů

Program kongresu

ČTVRTEK 27. LISTOPADU 2014

9.00 ZAHÁJENÍ

9.00–11.00 „VEZMĚTE SI HO K VÁM“ ANEB PSYCHIATRICKÁ KONZILIA U SOMATICKÝCH PACIENTŮ – MUDr. Anežka Ticháčková

Psychiatrické konzilium u somaticky nemocných dětí a adolescentů – Jelenová D.

Deliria u somaticky nemocných pacientů – Mainerová B.

Psychiatrické konzilium na neurologii – Kamarádová D.

Psychiatrické konzilium na gynekologii a v porodnici – Kubínek R.

Záchvatovité stavy – Ticháčková A.

Nerudovská otázka – kam s nimi? Problematika gerontopsychiatrie – Berka J.

11.00–11.30 PŘESTÁVKA S OBČERSTVENÍM

11.30–13.00 STRES, DEPRESE A SYNDROM VYHOŘENÍ U AMBULANTNÍCH PSYCHIATRŮ – PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA

Stres, deprese a syndrom vyhoření u lékařů v ČR – Ptáček R., Raboch J.

Jak předcházet syndromu vyhoření u ambulantních psychiatrů – Novotný J.

Některé problémy komunikace mezi terapeutem a klientem z hlediska přenosových a protipřenosových faktorů –

Novotný M.

Role a priority v životě a jejich vztah k práci psychiatra – Praško J.

13.00–13.45 POLEDNÍ PŘESTÁVKA

13.45–14.50 „STARÉ“ ZÁVISLOSTI – NOVÉ PŘÍSTUPY – MUDr. Petr Popov, MHA

Aktuální přístupy k léčbě závislosti na alkoholu – Popov P.

Léčba závislosti na alkoholu ve specializované („AT“) ambulanci – Randák D.

Léčba závislosti na alkoholu v psychiatrické praxi; klinické zkušenosti s nalmefenem v ČR – Hrubeš P.

14.50–15.50 SYMPOZIUM SERVIER S. R. O. – ČÍM DŘÍVE, TÍM LÉPE: OD DEPRESE K OBNOVĚ RADOSTI ZE ŽIVOTA

Dosažení emoční rovnováhy = důležitý parametr pro dosažení remise léčby depresivní poruchy – Anders M.

Agomelatin – pro koho ano, pro koho ne? Příklady z praxe – Racková S.


16.15–16.45 SYMPOZIUM ELI LILLY, S. R. O.

Role atypických depotních antipsychotik v klinické praxi – MUDr. Petra Schmiedová

16.45–18.00 PRÁVNÍ NOVINKY V AMBULANCI PSYCHIATRA – MUDr. Jiří Švarc, Ph.D.

V jedné ruce občanský zákoník, v druhé zákon o zdravotní péči, a už se nechytáte – Prudil L., Švarc J.

Sex, drogy a rokenrol v autě – Švarc J.

Oznámit či neoznámit – stejně je to jedno – Rektor T., Prudil L. Švarc J.

Ochranné léčení – mediální hysterie škodí? – Švarc J.

WORKSHOP (ČTVRTEK 27. 11. 2014)

Profesní sebeochrana zdravotníků – 1. skupina 9.30–12.30 / 2. skupina 14.00–17.00

Jak zvládnout agresivního pacienta a neublížit sobě

ani jemu – L. Prudký

Zdravotníci jsou v souvislosti s výkonem svého povolání nezřídka ohroženi

agresivními pacienty či jejich doprovodem. Díky našemu workshopu se naučíte,

jak nejlépe takovouto krizovou situaci zvládnout tak, aby z ní obě strany vyšly

nezraněné. Registrační poplatek 100 Kč, kapacita omezena!

4 Program kongresu

PÁTEK 28. LISTOPADU 2014

9.00–10.30 „VÝCHOVA NEBO LÉČBA?“ ANEB PORUCHY OSOBNOSTI A JEJICH LÉČBA – prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc.,

MUDr. Bc. Aleš Grambal

„Léčit nebo neléčit, pokud ano, tak co a jak?“ aneb různé roviny intervence u pacientů trpících poruchou osobnosti

– Praško J.

„Bez druhých nepřežiju“ aneb možnosti péče o pacienty se závislou poruchou osobnosti – Grambal A.

„Jsem lepší než druzí, jsem horší než druzí“ aneb možnosti léčby pacientů s narcistickou poruchou osobnosti – Kubínek R.

„Nenávidím tě a miluji“ aneb schéma terapie a léčba pacientů s hraniční poruchou osobnosti – Praško J.

10.35–11.40 VARIA I.

Novinky a trendy v prevenci a léčbě demence – Hort J.

Abilify Maintena – elegantní terapie schizofrenie – Látalová K., Kubínek R.


12.00–13.00 MEZI SKYLLOU A CHARYBDOU: LÉKOVÉ INTERAKCE V PRAXI – doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D.

Rizika a benefity lékových interakcí v praxi – Mohr P.

Interakce s psychofarmaky – demonstrace případů z praxe – Kopeček M.

Lékové interakce v psychiatrii – teoretické podklady pro klinickou praxi – Prokeš M.

13.00–13.45 POLEDNÍ PŘESTÁVKA

13.45–14.35 Varia II – PSYCHOSOMATICKÁ PÉČE

Úskalí psychosomatické péče v podmínkách psychiatrické léčebny – Kryl M.

Psychosomatický přístup v ambulantní psychiatrii – Skorunka D.

14.35–15.45 „NA HORSKÉ DRÁZE“ ANEB PÉČE O PACIENTY S HRANIČNÍ PORUCHOU OSOBNOSTI – prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc.

„Opuštěné dítě bojuje“ aneb schémata a módy hraniční pacientů – Praško J.

„Pojď ode mě dál“ aneb terapeutický vztah u pacientů s hraniční poruchou osobnosti – Praško J.

„Jsou tu pro mě nebo jsem tu pro ně“ aneb skupinová kognitivně behaviorální terapie u pacientů

s hraniční poruchou osobnosti – Grambal A.

15.45 LOSOVÁNÍ ANKETY, ZÁVĚR

Program váno ních trh najdete na http://www.vanocnitrhy.eu/program/

Ve tvrtek 27. 11. po skon ení odborného programu srde n zveme ú astníky konference na

Váno ní trhy Olomouc 2014Každý ú astník získává poukaz na2 PUN E ZDARMA u dobro inného stánku spole nosti SolenVeškerý výt žek z prodeje získá D tské centrum 1990(Olomouc – Topolany) Nestátní nezisková organizace zajiš ující komplex vzd lávacích, zdravotních a soci ál ních služeb lidem s mentálním nebo kombinovaným handicapem v denním provozu tak, aby se jejich život podobal životu zdravých spoluob an s p ihlédnutím k jejich postižení a indivi-duálním pot ebám. http://www.dobremistoprozivot.cz/detske-centrum-topolany

5


PoznámkyAbstrakta

„Vezměte si ho k vám“ aneb psychiatrická konzilia u somatických pacientů Garant: MUDr. Anežka Ticháčková

čtvrtek / 27. 11. 2014 / 9.00–11.00

Psychiatrické konzilium u somaticky nemocných dětí a adolescentůMUDr. Bc. Daniela Jelenová, MUDr. Martina Hunková, prof. MUDr. Ján Praško, CSc.Klinika psychiatrie FN a LF UP v Olomouci

Dětský psychiatr bývá zpravidla zván ke konziliárnímu vyšetření z důvodu komplikované spo-

lupráce dětských pacientů při léčbě somatických onemocnění. Pediatr očekává farmakologické

zklidnění pacienta a zmírnění neklidu, úzkosti, plačtivosti, smutku nebo diferenciálně-diagnostickou

rozvahu při nejasných projevech (záchvaty, poruchy hybnosti) a nápadnostech v chování pacienta.

Častými somatickými diagnózami u psychiatricky vyšetřovaných pacientů jsou chronická somatická

onemocnění spojená s bolestmi břicha, onkologickými diagnózami, z dalších diagnóz je to hubnutí,

intoxikace léky a kolapsové stavy. Diagnostickým závěrem psychiatra bývají poruchy přizpůsobení

(reaktivní úzkostně-depresivní nebo depresivní porucha nezřídka v souvislosti s chronickým soma-

tickým onemocněním), poruchy chování, úzkostné poruchy a poruchy příjmu potravy.

Hospitalizace znamená pro dítě výrazný zásah do jeho běžného života. Dětští pacienti se

potýkají se separací od rodiny, školy i vrstevnické skupiny, a při pobytu ve zdravotnickém zařízení

zažívají stres, nejistotu, strach z bolesti a nepříjemných intervencí, z nichž málokteré přinášejí

okamžitou úlevu.

Podpůrná psychoterapie praktikovaná při konziliích si klade za cíl pomoci pacientovi zvládnout

krizovou situaci cestou citového „odbřemenění“, porozumění, rady a činu. Psychoterapeutický

přístup v krizové situaci musí být aktivní, strukturovaný, poskytující přímou pomoc dítěti a ro-

dičům. Mezi hlavní techniky podpůrné psychoterapie u dětí patří přiměřený způsob navázání

vztahu (cestou hry, neverbálních technik, arteterapie, imaginace), aktivní naslouchání, povzbuzení

a pochvala (posilnění adaptivnějšího chování, spolupráce v léčbě, podpora vztahu), validizace

úzkosti (ubezpečení, že úzkost je normální a pochopitelná adaptační reakce na stres), konfrontace

(upozornění na neuvědomované vzorce chování, myšlenky nebo emoční reakce), vysvětlení a in-

terpretace (edukace, objasnění souvislostí, např. mezi chováním pacienta a reakcemi ostatních),

učení, nácvik (nácvik komunikace, vytváření nových návyků – plánování, ozřejmění adaptivnějších

postupů řešení, relaxace).

Z farmakoterapeutických možností se v konziliární pedopsychiatrii využívá především léků ze

skupiny antidepresiv (SSRI – sertralin, fluvoxamin), antipsychotik (risperidon, olanzapin, haloperidol)

a anxiolytik (buspiron, hydroxyzin, ev. benzodiazepiny – alprazolam, clonazepam). Z ostatních

skupin psychofarmak se používají také thymoprofylaktika a psychostimulancia. Hypnotika se raději

nahrazují antihistaminiky (promethazin, bisulepin), ev. benzodiazepiny (diazepam).

Deliria u somaticky nemocných pacientůMUDr. Barbora MainerováKlinika psychiatrie FN a LF UP v Olomouci

Delirium je akutní, etiologicky nespecifický syndrom kvalitativní poruchy vědomí, vznikající na

podkladě globální dysfunkce mozku. Narušením oxidačně-energetického metabolizmu dochází

k dysbalanci neurotransmiterů, zejména acetylcholinu, dopaminu, noradrenalinu, glutamátu a mno-

ha jiných látek majících vliv na přenos informace v CNS. Klinicky je tato změna sledována narušením

většiny psychických procesů, zejména orientace, vnímání, paměti, myšlení, emocí a cirkadiálních

rytmů. Příznačná je fluktuace klinického obrazu v čase, a to i v průběhu několika hodin.

6

Psychiatrie pro praxi – XI. konference ambulantních psychiatrů | 27.–28. 11. 2014

AbstraktaPoznámky

Ohrožení jsou zejména závažně somaticky nemocní a zvláště starší pacienti, neboť kompenzační

mechanizmy a celková vulnerabilita jejich CNS jsou často redukovány, proto je delirium častým poža-

davkem na konzultaci psychiatra u hospitalizovaných pacientů. Nejčastěji se jedná o dekompenzovaná

interní onemocnění, pooperační stavy a akutní neurologické pacienty s narušením vnitřního prostředí.

Základem léčby je včasné rozpoznání příznaků deliria a identifikace a následná korekce vy-

volávající příčiny, popřípadě odstranění faktorů, které mohou stav nepříznivě ovlivňovat (např.

polypragmazie, nevhodně zvolená farmaka, bolest). Symptomatologická léčba – nejčastěji v po-

době antipsychotik, spolu s péčí o celkový tělesný stav, představuje až druhý krok terapie. Většina

delirantních stavů u tělesně nemocných při správné terapii odeznívá v řádů dnů, maximálně několika

málo týdnů (v souvislosti se závažností vyvolávající příčiny a celkovou tělesnou kondicí) do plné

úzdravy a restituce všech psychických pochodů. Prolongované delirium je však prognostiky pro

pacienta nepříznivé včetně rizika fatálního zakončení.

Psychiatrické konzilium na psychiatrii a v porodniciMUDr. Radim KubínekKlinika psychiatrie FN a LF UP v Olomouci

Psychiatr je na gynekologicko–porodnické oddělení nejčastěji zván k poruchám afektivity. Vyjadřuje

se k jejich léčbě, včetně intervencí psychoterapeutických a farmakologických. U závažných psychotických

poruch se podílí na rozhodování o zástavě laktace, případně hospitalizaci rodičky na psychiatrickém

oddělení. Poporodní období je často spojeno se zhoršenou náladou. Až 50–80 % žen prožívá 3.–4. den

po porodu krátkou epizodu zhoršené nálady projevující se zpravidla podrážděností, kolísáním nálady

a epizodami pláče. Kolísání nálady je charakterizováno stavy euforie, které se střídají s úzkostí, smutkem,

napětím nebo podrážděností. Tato krátkodobá změna v náladě je způsobena prudkým poklesem

estrogenů a progesteronu. V zásadě je neškodná a spontánně odeznívá. Déletrvající zhoršení nálady

různého stupně a trvání postihuje 10–15 % žen po porodu. Plně vyjádřená depresivní epizoda se objevuje

u 8,2–14,9 % rodiček. Ještě vyšší (26 %) je výskyt u adolescentních matek. Obvykle se poporodní deprese

objevuje za 6–12 týdnů po porodu, ale může se objevit až do jednoho roku poté. Projevuje se hlavně

nadměrnou únavou až vyčerpaností, podrážděností, sebevýčitkami, úzkostí, pocity nejistoty a strachu,

někdy se dostaví fobické příznaky. Smutná nálada bývá zpočátku v pozadí obrazu, ovšem postupně se

může rozvíjet do deprese různé hloubky. Schopnost postarat se o dítě značně klesá. Vzácně při výrazném

prohloubení symptomatologie hrozí psychotické prožitky a riziko zabití dítěte či sebevraždy. Kromě de-

presivní a úzkostné symptomatologie se mohou objevovat obsese a kompulze, panické ataky, nadměrné

pití alkoholu. Jako možné příčiny jsou zvažovány biologické faktory, zejména narušení serotonergního

a noradrenergního systému a poruchy denních rytmů v období náhlých hormonálních změn. Je však

kladen důraz i na významné psychosociální stresy, které se v období kolem porodu mohou objevit.

Záchvatovité stavyMUDr. Anežka TicháčkováKlinika psychiatrie FN a LF UP Olomouc

Častým požadavkem pro psychiatrická konziliární vyšetření u neurologických pacientů je po-

souzení, zdali různé neurologické příznaky nejsou psychogenní. Vyšetření je většinou paradoxně

požadováno před propuštěním pacienta, u kterého se vyskytují epileptické záchvaty, kde není

nalezena příčina potíží – EEG, v-EEG, CT, MR vyšetření mozku je negativní.

Tato konzilia jsou pro pacienta i pro psychiatra nepříjemná a frustrující vzhledem k tomu, že

pacient je řadu let léčen pro epileptické záchvaty, užívá 2–4 antiepileptika, má řadu let různá ome-

zení, přišel o řidičský průkaz, změnil životosprávu, žije ve stresu a nyní se obává možné stigmatizace.

20 % pacientů s epilepsií má PNES (psychogenic non epileptic seisures). Tyto psychogenní

ne epileptické záchvaty jsou projevem psychické tísně, nejsou známkou vážné duševní poruchy.

Příčinou těchto stavů může být závažné trauma prožité v dětství nebo v dospělosti, závažná

emoční ztráta (úmrtí blízké osoby, rozvod) nebo může být spouštěcím faktorem akutní či situační

stres. Udává se, že asi 11 % pacientů s PNES popsalo začátek disociativních příznaků (disociativní

poruchy motoriky, disociativní křeče, asociativní fuga atd.) v souvislosti s prodělaným nebo trvajícím

sexuálním nebo tělesným zneužíváním v dětství. PNES začínají typicky v časné dospělosti, mohou

se objevit u dětí a adolescentů, jejich výskyt byl registrován i u starších osob.

7


PoznámkyAbstrakta

V pozadí PNES mohou být úzkostné, depresivní, somatoformní, disociativní a psychotické

poruchy. Častá je komorbidita PNES a poruchy osobnosti. Na konziliáři je, aby zhodnotil aktuální

životní situaci pacienta, aby rozhodl, o jaký typ poruchy se jedná, pacientovi vysvětlil příčinu jeho

potíží a doporučil další terapii. V léčbě se používají antidepresiva – v první volbě SSRI, stabilizátory

nálady, antipsychotika a psychoterapie.

Nerudovská otázka – kam s nimi?Problematika gerontopsychiatrieMUDr. Jiří BerkaOrdinace psychiatra a psychoterapeuta, Brno

Autor působí jako ambulantní psychiatr a současně jako konziliární psychiatr Městské nemoc-

nice Milosrdných bratří v Brně. Současně působí jako konziliární psychiatr Domova pokojného stáří

Diecézní charity v Brně.

Cílem příspěvku je podat přehlednou informaci o konziliární činnosti v Městské nemocnici

v roce 2013. S výjimkou akutních konzilií na JIP a ARO tvoří naprostou většinu provedených vy-

šetření problematika pacientů s diagnózou demence ve věkové skupině 70–90 let, kdy důvodem

požadavku na vyšetření jsou změny chování pacientů na bázi demence. V závěru sdělení se autor

zamýšlí nad stávajícím systémem péče o pacienty s demencí, kdy je hlavním problémem nepro-

vázanost zdravotní a sociální péče.

Stres, deprese a syndrom vyhoření u ambulantních psychiatrů Garant: PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA

čtvrtek / 27. 11. 2014 / 11.30–13.00

Jak předcházet syndromu vyhoření u ambulantních psychiatrůMUDr. Jaroslav NovotnýPriessnitzovy léčebné lázně a.s. Jeseník

Seznámení s příčinami a následky profesionálního stresu v lékařské praxi včetně syndromu

vyhoření a rizik, které představuje nadměrná zátěž lékařů pro jejich pacienty. Výčet možností, jak

profesionálnímu stresu předcházet. Ke stěžejním patří kvalitní síť mezilidských vztahů obecně

a specificky na pracovišti, zvládnutí potřebných dovedností včetně komunikačních, relaxační tech-

niky, pouze výjimečné překračování střední míry zátěže, dobré vnímání sebe sama, pestrost práce,

kontakty s kolegy, realistické nároky na sebe, kvalitní zájmy a záliby, dostatek spánku a dostatek

nealkoholických tekutin, tělesná cvičení a v neposlední řadě schopnost vyhledat odbornou pomoc.

V tomto smyslu připravily PLL a. s. Jeseník pro kolegy psychiatry speciální rekondiční pobyty, které

by měly výrazně zlepšit fyzickou a psychickou kondici a zvýšit frustrační toleranci.

Některé problémy komunikace mezi terapeutem a klientem z hlediska přenosových a protipřenosových faktorůMUDr. Miroslav Novotný Centrum duševního zdraví s. r. o Jeseník + Šumperk

Systematicky budovaný vztah s pacientem vytváří atmosféru důvěry a spolupráce. Budování

vztahu je dovednost, která spočívá v umění správně klást otázky. Ve schopnosti naslouchat klientovi

a ve schopnosti analyzovat slyšené. Často se nám může stát, že tuto součást své práce podceňuje-

8


AbstraktaPoznámky

me, neboť preferujeme diagnostické a terapeutické postupy. Někteří z terapeutů mají přirozenou

schopnost empatie, jiní se této dovednosti mohou naučit. Umění komunikace se můžeme naučit

a můžeme se v ní stále zdokonalovat. Při podcenění těchto důležitých vztahových faktorů může dojít

ke komunikačním šumům, které mohou až vyústit do stížnostní agendy. Při analýze podkladů ČLK

bylo zjištěno, že přes polovinu případů tvoří stížnosti na chování zdravotníků směrem ke klientům.

Při správně vedené komunikaci s pacientem musíme:

Vědět, co chceme říct.

Rozhodnout, kdy informaci sdělit. To znamená odhadnout, zda je vhodný čas pro předání

informace.

Vybrat správné místo pro sdělení.

Rozhodnout, jak nejlépe informaci podat.

Pamatovat na skutečnost, že pro nás již jasné sdělované skutečnosti nemusejí být pro druhou

stranu také jasné.

Mluvit zřetelně a srozumitelně, své sdělení nekomplikovat.

Zvolit přiměřené tempo a odpovídající tón řeči.

Sledovat a zaznamenávat reakce pacienta, všímat si zejména jeho známek a projevů zmatku,

hněvu, úzkosti, akceptování aj.

Brát v úvahu pocity pacienta.

Udržovat v přiměřené míře oční kontakt s pacientem.

Kontrolovat své neverbální projevy.

Umožnit pacientovi, aby se v dostatečné míře vyjádřil.

Nezneklidňovat, ale ani nedráždit pacienta svým projevem.

Kontrolovat, zda pacient informaci přijal a pochopil.

Nesmíme zapomínat, že nevědomé procesy, jakými jsou přenos a protipřenos, fungují v každém

vztahu, a tudíž i ve vztahu terapeutickém. ÚLOHA SUPERVIZE je nezastupitelná, vede ke schopnosti

vybudování sebereflexe. Je důležitým faktorem prevence syndromu vyhoření.

Role a priority v životě a jejich vztah k práci psychiatraprof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc., doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D.Klinika psychiatrie FN a LF UP v Olomouci

Úvod

Hodnoty jsou tím, co dává lidskému životu směr a v některých případech pocit smyslupl-

nosti a sounáležitosti s druhými a světem. Jejich vliv je všeprostupující. Dominantní hodnoty

ovlivňují myšlenkové vzorce člověka, jeho emoce, přání a potřeby. Ze samé podstaty jsou ná-

strojem hodnocení toho, co jedinec pokládá za důležité a správné a co nikoliv. Hluboko usazená

přesvědčení a úsudky pak často formují chování. Vlastního systému hodnot si jedinec může být

plně vědom, nezřídka však leží více či méně mimo pole plného vědomí. Práce psychiatra může

být spojena s různými hodnotami a cíli: pomáhat druhým, zajišťovat ekonomicky své blízké,

vydělávat na své koníčky, posílit svoje sebevědomí, předvést se, jak je úspěšný, kontrolovat

svět kolem sebe apod. Některé z nich mohou být z dlouhodobého hlediska jedince prospěšné

a naplňující, jiné přinášejí krátkodobé výhody, ale mohou být dlouhodobě potenciálně škodící

druhým a sebedestruktivní.

Význam hodnot

Se zaměřením života a jeho smyslem úzce souvisí otázka životních hodnot. Hodnoty mohou

být tvůrčí (např. práce, pomoc pacientům), kdy něco tvoříme, vyrábíme, výsledky práce za námi

zůstávají. Můžeme je vidět a mít z toho pocit uspokojení. Jiným typem hodnot jsou hodnoty zá-

žitkové (poznávání, studium, četba, umění, láska, přátelství). Třetím typem jsou hodnoty postoje

(svoboda, zodpovědnost, pravda, krása, morálka, altruismus). Hodnoty, které jsou zdrojem smyslu

života, usměrňují motivaci a chování a působí na emoce při uspokojování či frustraci důležitých

potřeb. Slouží jako kognitivní rámec, skrze něhož dává jedinci jeho život smysl a cíl. Hierarchie

hodnot nicméně do určité míry neustále podléhá změně a proměňuje se ve vztahu ke konkrétnímu

životnímu období, v němž se jedinec nachází. I přes nezanedbatelnou interindividuální variabilitu

zastávaných hodnot však existují takové, které sdílí mnoho lidí. Jsou to hodnoty, které umožňují

lidem žít pospolu v relativním míru a těšit se ze života.

37.

10


AbstraktaPoznámky

Hodnoty a priority

Člověk podle svých hodnot utváří své cíle v životě. Alespoň příležitostné uvědomování

vlastních priorit a hodnotového nastavení přitom může být účinným prostředkem seberegulace.

Psychologické výzkumy zjistili, že lidé, kteří se dobře adaptují, si dopředu plánují svoje cíle. Aby mohl

mít člověk v životě pocit spokojenosti a klidné pohody, potřebuje mít před sebou něco, na co se

těší, nebo něco, k čemu směřuje. Když se zaměříte na budoucnost, dostanete se ke svým ideálům,

hodnotám a k reálným cílům. Naše sny ukazují směr a my potřebujeme zvážit, co z nich a nakolik je

reálné. Hodnoty určují, co je důležitější a co méně, co z toho považujeme za smysluplné a co nikoliv.

Hodnoty jsou určité obecné principy, které pokládáme za žádoucí. Cíle jsou určité milníky, ke kte-

rým směřuje naše snažení. Pro své sny, cíle a hodnoty hledáme v sobě shodu, určitou rovnováhu.

Problémy nastávají, když dojde ke vzájemnému konfliktu. Přítomnost a realizace hodnot, které mají

kvalitu sebepřesahu, naopak působí jako nárazník proti negativnímu dopadu stresu, úzkostem či

bezmoci. Dobrá práce psychiatra, který se snaží pomoci svým pacientům, je důležitou hodnotou,

která vede k cílům, jako je vzdělávání, nabývání dovedností, starání se o pacienty. Člověk může na

tuto hodnotu rezignovat, udržovat se v práci „setrvačně“, ztratit zájem o pacienty jako lidi, kterým

chce pomoci, a spíše je vnímat jako objekty, které mu umožní vydělat si peníze.

Je potřebné vyloučit destruktivní cíle, které vedou k nadměrnému stresu, sebe-týrání či bez-

moci. Jsou to např.:

Sebe-destruktivní cíle: spojené s perfekcionismem, příliš vysokou laťkou výkonu, přehnanými

nároky na vztahy, černobílým chápáním dosahování cíle (buď všechno nebo nic).

Cíle závisející převážně na druhých osobách. Naše cíle musí záviset převážně na nás.

Vnitřní konflikty

Povědomí o vlastním hodnotovém systému nemusí automaticky vést k jednání v souladu

s ním. Vlivem situace z něj může jedinec slevit, dočasně nebo trvale změnit samotný žebříček,

nebo jednat pod vlivem jiné potřeby, která je vůči důležitým hodnotám v protikladu. Například

hodnota dobře se postarat o rodinu a cíle vydělávat peníze nebo věnovat se svým koníčkům, pro

pocit naplnění a radosti, se může dostávat do rozporu s hodnotou být dobrým psychiatrem, který

chce co nejlépe pomoci svým pacientům.

Problémy mohou vzniknout i tehdy, když člověk svého cíle nedosáhne a následkem zklamání pak

odmítá jak daný cíl, tak hodnoty a sny s ním spojené. V horším případě odmítá jakékoliv sny, cíle a hod-

noty. Pokud dojde ke změně určité hodnoty uváženě, pak je to vědomá změna, která může mít smysl.

Pokud však měníme hodnotu z důvodu rezignace, vzteku, trucu, pak ztrácíme svojí vnitřní svobodu.

Literatura u autorů.

11


PoznámkyAbstrakta

„Staré“ závislosti – nové přístupy Garant: MUDr. Petr Popov, MHA

čtvrtek / 27. 11. 2014 / 13.45–14.50

Je závislost na alkoholu homogenní porucha s jednou univerzální diagnózou, léčitelná jedinou univerzální metodou?prim. MUDr. Petr Popov, MHAKlinika adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze

Závislost na alkoholu je v České republice diagnostikována nejčastěji s použitím všeobecných

diagnostických kritérií pro poruchy vyvolané užíváním návykových látek, jak je uvádí aktuálně platná

Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). Méně často jsou používány jiné diagnostické systémy.

Příkladem mohou být na jedné straně např. různé verze klasické Jellinekovy typologie a klasifikace

alkoholizmu, které u nás byly požívány několik desetiletí. Z druhého konce spektra je to dnes např.

v adiktologické praxi sice výjimečně využívaná, ale originální Leschova typologie. Pozoruhodné je,

že – ačkoliv mezi uvedením obou systémů je více než půlstoletí – obě se snaží podobně (i když podle

různých kritérií a různými způsoby) diferencovat rozdílný vznik a vývoj závislosti na alkoholu. Obě také

nabízejí specifické výstupy pro diferencovanou léčbu osob s různými variantami diagnózy závislosti na

alkoholu, rozdílné jak v různých, zejména časných fázích vývoje závislosti, tak případně i podle různého

typu premorbidních dispozic, resp. komorbidit. Předchozí verze Mezinárodní klasifikace nemocí s těmi-

to přístupy více či méně korespondovaly. MKN-10 a také předchozí verze Diagnostického a statistického

manuálu (DSM-IV) Americké psychiatrické asociace, která byla s MKN-10 téměř identická, znamenaly

kvalitativní změnu, představující simplifikaci ve všech – pozitivních i negativních – významech tohoto

termínu. Diagnostika podle MKN-10 je „pozitivně“ jednoduchá a současně výrazně negativně zjed-

nodušující. Zcela abstrahuje od diferenciace různých stupňů vývoje onemocnění a jeho progrese, či

naopak remise. Tato skutečnost však nemá jen „akademický“ rozměr, má značný význam pro léčebnou

praxi, jak o tom svědčí nejen „unifikace“ postulování a vnímání diagnózy závislosti, ale zejména pak

od toho se odvíjející „univerzální“ léčebný postup. Ten je nejčastěji charakterizován ryze abstinenční

formou léčby a stále představován jako jediný smysluplný, účinný a také „lege artis“ postup. Realita

je (a vždy byla) ovšem jiná. Různé stupně vývoje a závažnosti závislosti na alkoholu vyžadují rozdílný

terapeutický přístup. Současná americká klasifikace (DSM-V) tuto skutečnost reflektuje a pracuje

s pojmy diferencujícími aktuální stav – jak závažnost poruchy, tak i remisi. Toto adekvátní popisování

reality konkrétního pacienta v MKN-10 zcela chybí, a je tak jednou z možných příčin rigidního přístupu

k syndromu závislosti na alkoholu a analogicky rigidního, neefektivního způsobu léčby. Na tyto relikty

naráží i v současné době se rozvíjející léčebné strategie, vycházející z přesného zhodnocení pacien-

tova stavu, posouzení možnosti jeho spolupráce a volící odpovídající způsob léčby. Jsou to zejména

strategie zaměřené na snižování konzumace alkoholu, ale také krátká intervence, reflektující konkrétní

individuální situaci každého pacienta. Aktuální verze doporučených postupů psychiatrické péče již

realitu reflektuje. Lze jen doufat, že i příští revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-11) avizovaná

pro příští rok, bude přínosem k moderní medicínské léčbě závislosti, odpovídající současnému stupni

vědeckého poznání a současným možnostem léčby této poruchy.

Léčba závislosti na alkoholu ve specializované („AT“) ambulanciMUDr. Dušan RandákKlinika adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze

Léčba závislosti na alkoholu ve specializované ambulanci „AT“ zahrnuje zpravidla několik úrovní

práce s pacientem, zájemcem o léčbu. Tyto jednotlivé úrovně lze popsat jako úroveň předléčebnou,

vlastní léčbu a tzv. doléčování, které je doporučováno v lůžkových zařízeních pro léčbu závislostí

jako nutná součást léčby.

12


AbstraktaPoznámky

Obecně zahrnuje práce s pacientem v ambulanci například psychoterapeutické, psychiatrické,

poradenské, farmakoterapeutické, edukační či motivační prvky.

Předléčebná intervence zahrnuje diagnostiku závislosti na alkoholu, která v současné době

vychází z aktuálně platné Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). Pro upřesnění diagnostiky

využívám známé Jellinekovy typologie a v menší míře Leschovy typologie.

Vlastním nástrojem, který v ambulanci používáme pro upřesnění diagnostiky a motivace paci-

enta ve fázi předléčebné, je forma sebemonitoringu, nazvaná 30denní test abstinence. Tento test

jednak pomáhá zmapovat craving a rizikové faktory pacientovy spotřeby alkoholu, jednak mapuje

vlastní spotřebu alkoholu v situaci, kdy je narušená kontrola a pacient abstinence není schopen

a v neposlední řadě sám o sobě pomáhá snižovat spotřebu alkoholu.

Prvky vlastní léčby jsou farmakoterapeutické a psychoterapeutické intervence.

Farmakoterapeutické intervence jsou především na úrovni standardní psychiatrické medikace

řešící převážně depresivní, nebo anxiózně-depresivní symptomatiku, jejíž stabilizace je pro řešení

závislosti na alkoholu nutná, a stabilizace nálady posléze pomáhá zabránění opakované sebeme-

dikace alkoholem.

Specifická medikace zaměřená na snížení či odstranění spotřeby alkoholu a snížení cravingu

probíhá na úrovni medikace nalmefenem, disulfiramem či acamprosatem.

Psychoterapie skupinová či individuální, práce s motivací a náhledem jsou neoddělitelnými

částmi terapeutického procesu.

Základem sdělení tak bude seznámení a praktické zkušenosti s prací se sebemonitoringem

(30denním testem abstinence) a s farmakoterapeutickými postupy, které nejsou specifikem „AT“

ambulance, ale mohou být efektivně používány i v běžné ambulantní psychiatrické praxi.

Léčba závislosti na alkoholu v psychiatrické praxi; klinické zkušenosti s nalmefenem v ČRMUDr. Petr HrubešPsychiatrická klinika a Léčebna návykových nemocí Fakultní nemocnice Hradec Králové

Česká republika se již několik let po sobě umisťuje na předních místech evropských průzkumů

ve spotřebě alkoholu. Ve spotřebě piva (na hlavu, včetně novorozeneckých) je v posledních letech

v Evropě dokonce na prvním místě. Tato ostudná pozice je, podle mého názoru, jedním z varovných

indikátorů společenského úpadku: na jednom pólu sociálního spektra vzrůstá chudoba, nouze

a beznaděj utápěná v hektolitrech krabicového vína, na druhém pólu „rozevírajících se nůžek“

manažeři a podnikatelé potřebující večer vypít půl litru whisky, aby alespoň na chvíli zapomněli

na nereálná čísla svých business-plánů a hrozby konkurenčních strategií, aby dokázali přes noc

„zresetovat“ mozek alespoň trochu přijatelným spánkem…

Počet Čechů na alkoholu závislých poměrně stabilně setrvává na přibližně 5 %, což je asi 500 000

lidí. Rok od roku však narůstá řádově vyšší počet konzumentů alkoholu, kteří pijí v míře, která ve

světle dnešních poznatků jednoznačně poškozuje jejich zdraví. Hovoříme o tzv. rizikovém pití.

Zdravotní důsledky alkoholizmu prostupují celým spektrem lékařských oborů. Od psychiatrie

společnost očekává, že si dokáže s touto směsí zlozvyku a nemoci (sám doc. Skála hovoří o „na půl

pacientovi a polovičním desperátovi“) účinně poradit a pacienta pomocí ambulantní či ústavní léčby

vyvést z bažin alkoholizmu zpět do činorodého života.

Ve svém stručném sdělení se očima řadového psychiatra pokusím zmapovat reálné šance na

naplnění této ambiciózní „společenské zakázky“, a to formou kazuistického zamyšlení ve světle nových

farmakologických možností. V loňském roce obohatil naše léčebné možnosti nový lék firmy Lundbeck,

nalmefen, modulátor opiátových receptorů. Tato látka je určena primárně právě pro rizikové pijany,

kteří z řady důvodů nejsou schopni či ochotni směřovat k abstinenci. Pro tento početně významný

segment pacientů může být právě nalmefen novou nadějí ke znovunabytí ztracené kontroly nad pitím

alkoholu, nadějí k dosažení méně rizikové konzumace, v duchu strategie „harm reduction“. První rok

zkušeností českých psychiatrů s tímto novým lékem se pokusím dokumentovat analýzou dat něko-

lika desítek pacientů a z výstupů této kazustické analýzy formulovat pratická doporučení pro praxi.

Komunikujemes léka i všemi

sm ry

asopisy, reprinty, eduka ní materiály

Webové stránky asopis , kongres ,

archiv, e-shop

Knihy a odborné publikace

Kongresy, seminá e

a akce na klí

DermatologiePRO PRAXI

P ehledové lánkyCeloro ní pé e o atopickou a velmi suchou pokožku •Chirurgicko-plastická lé ba bércových v ed a ra • nRizikové faktory nádorových recidív bazocelulárneho karcinómu kož • ePoužití p ípravk se 40% ureou v lé b onychomykó • z

Mezioborové p ehledyInfek ní mononukleóza a další onemocn ní vyvolaná •virem Epsteina a Barrové

Sd lení z praxeFolliculitis decalvans capilliti • i

Okénko estetické dermatologieNové možnosti rejuvenace v korektivní dermatologi • i

voln prodejné lékyProst edky k prevenci a lé b dekubit pohledem farmaceut • aVoln prodejné produkty pro lé bu chorob v dutin ústn • í

www.solen.cz

12012

ISSN 1802-2960Ro ník 6.

www.dermatologiepropraxi.cz

z obsahu

Originální práce / Original articlesKombinovaný transradiální, transfemorální a subklaviální p ístup p i •alkoholové septální ablaci u hypertro cké obstruk ní kardiomyopatieA combined transradial, transfemoral and subclavian approach in the treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy with alcohol septal ablation

P ehledové lánky / Review articlesTromboembolizmus, hemokoagulace a aterotrombóza •Thromboembolism, coagulation and atherothrombosisMarkery myokardiálního p etížení •Biomarkers of myocardial overloadIndikace srde ní resynchroniza ní terapie ve sv tle •nedávných velkých studií a analýz speci ckých podskupin pacientIndications for cardiac resynchronization therapy: recent large trials and analyses of speci c subgroups of patients

Farmakoterapie / PharmacotherapyBetablokátory v lé b chronického srde ního selhání •u pacient se sníženou funkcí ledvinBeta blockers in treating chronic heart failure in patients with impaired renal function

Kazuistiky / Case reportSAneuryzma v n ité tepny po implantaci DES •Coronary artery aneurysm following DES implantation

INFORMACE / INFORMATIONVýzkumná stáž v OCT CoreLab, University Hospitals of Cleveland •Research stay at OCT CoreLab, University Hospitals OF CLEVELAND

Interven nía akutníkardiologie

www.solen.cz

2012

ISSN 1213-807X

1

INTERVENTIONAL CARDIOLOGY AND ACUTE CARDIAC CARE Ro ník / volume 11

z obsahu

Scopus, Embase, Bibliographia Medica echoslovacaSeznam recenzovaných neimpaktovaných periodik Rady pro výzkum, vývoj a inovace R

Internímedicína

P ehledové lánkyLé ba extraintestinálních manifestací •idiopatických st evních zán tVyužití bakteriálních lyzát v klinické prax • iAutonomní neuropatie a postižení srdce p i diabet • uBursitis uratic • a

Mezioborové p ehledyLé ba poopera ní bolest • iPrevence kardioembolických cévních mozkových p ího • dNovinky v lé b neuropatické bolesti •

Sd lení z praxeHereditární angioedém a anafylaktická reakce •po žihadle od sršn

Nemocni ní pé eHladov ní v nemocnic • i

www.solen.cz

z obsahu

2012

PRO PRAXI

asopis je indexován v: Bibliographia Medica echoslovaca, EMBASE, Scopus a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v R.

ISSN 1212-7299Ro ník 14

1

asopis je vydáván s podporou eské spole nosti klinické farmakologie SL JEP a Slovenskej spolo nosti klinickej farmakológie.

Klinickáfarmakologiea farmacie

originální práceVo ba antihypertenznej lie by u hospitalizovaných •geriatrických pacientovPorovnanie trendov v spotrebe opioidov SR a R •

Hlavní téma – PSYCHOFARMAKAPsychofarmakologie je už šedesátiletá •Aktualizované klinické a teoretické aspekty podávání antipsychotik •Antidepresiva – od teorie ke klinické praxi •

p ehledové lánky – DIABETOLOGIEInkretinová lé ba a riziko akutní pankreatitidy •Aktuální lé ba perorálními antidiabetiky •

VARIAStudie MOTUDI – ovlivn ní hmotnosti inzulinovou •lé bou u nemocných s DM2 v R

www.solen.cz

12012

ISSN 1212-7973Ro ník 26.

z obsahu

PediatriePRO PRAXI

P ehledové lánkyÚ inná lé ba respira ních onemocn ní spojených s kašlem u d t • íKomplexní metabolické zm ny u obézních d t • íBariérová funkce k že – nový pohled p i pé i o d tskou pokožk • uSpeci ka výživy nejen p ed asn narozených d t • íOnemocn ní slinných žláz v d tském v k • uVrozené poruchy a anatomické variace pately u d tí a dospívajícíc • h

Sd lení z praxeIntrakraniální krvácení u donošených novorozenc •Lé ba polohového plagiocefalu pomocí kraniální remodela ní ortéz • yA-V malformace vena Galeni u novorozenc • eVyužití DIEP laloku v rekonstrukci vrozené asymetrie prso • uCizí t lesa v uchu u d t • í

Klinickoradiologická diagnózaLé ba in kovaného hemangiomu propranololem a antibiotik • y

Orbis Pictus MedicusAvaskulární nekróza u dít te s akutní lymfoblastickou leukémi • í

www.solen.cz

12012

ISSN 1213-0494Ro ník 13.

z obsahu

asopis je indexován v Bibliographia Medica echoslovaca, EMBASE, Scopus a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v R

PsychiatriePRO PRAXI

www.solen.cz

12012

ISSN 1213-0508Ro ník 13.

P ehledové lánkyŠkodlivé užívání alkoholu a závislost na n m u duševn nemocnýc • hChronická insomnia a psychické poruch • yN které aktuality v terapii sexuálních dysfunkc • íSou asné projevy agres • e

sd lení z praxeDiagnostikujeme a lé íme demence správn a v as? •Výsledky pr zkumu ve sv tle nových doporu eníKazuistika suicidující pacientky •Psychogenní extrapyramidové poruch • yEfektivní lé ba psychotického onemocn ní v akutní fáz • iSexuální funkce p i lé b depresivní poruchy agomelatine • m

konzilia v psychiatriiDeprese u onkologických pacient •

psychoterapiePoužití terapeutických dopis ke zpracování traumatických emocí z d tství •

z obsahu

asopis je indexován v Bibliographia Medica echoslovaca, EMcare a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v R

UrologiePRO PRAXI

P ehledové lánkyLé ba refrakterní enurézy •P í iny a rizikové faktory vzniku urolitiázy •Roboticky asistovaná radikální prostatektomie z pohledu •anesteziologa a intenzivistyNovinky v systémové lé b renálního karcinomu •

Sd lení z praxeAutomutilace za ú elem laické konverze pohlaví •u transsexuála s disociální poruchou osobnostiZkušenost s kombinovanou intrakavernózní lé bou t žké erektilní •dysfunkce použitím trojkombinace vazoaktivních látekIonizující zá ení a karcinom ledviny •

Pro sestryPé e o komplikované urostomie •

www.solen.cz

12012

ISSN 1213-1768Ro ník 13.

asopis je vydáván ve spolupráci se Sdružením ambulantních urolog a eskou spole ností pro sexuální medicínu

z obsahu

Neurologie

www.solen.cz

12012PRO PRAXI

ISSN 1213-1814ro ník 13

Hlavní téma – Bolesti hlavy

p ehledové lánkyBolestivé diabetické neuropatie •Neuromuskulární poruchy u tyreopatie •Alzheimerova choroba a zmiešaná demencia – jedna entita alebo dve? •2cm segmentová studie motorických vláken nervus ulnaris p es oblast •lokte – elektromyogra cká technika

z pomezí neurologieVegetativní stav z pohledu p ístrojových vyšet ovacích metod •

sd lení z praxeSpontánní epidurální hematom kr ní páte e •Subkortikální „band“ heterotopie mozkové k ry s farmakorezistentní •epilepsií

Z HISTORIE NEUROLOGIEAutorský pohled na po áte ní etapu stimula ní lé by •epilepsie a na její význam

www.neurologiepropraxi.cz

z obsahu

Onkologie

www.solen.cz

12012

ISSN 1802-4475Ro ník 6.

Hlavní téma – LÉ BA NÁDOROVÉ BOLESTI

P ehledové lánkyCílená lé ba u pokro ilého karcinomu žaludku – •novinky v lé b karcinomu žaludkuNeoadjuvantní terapie karcinomu slinivky b išní •Pozdní vedlejší ú inky onkologické lé by •u dlouhodob p ežívajících pacient

sd lení z praxeNeoadjuvantní chemoterapie u pacientky s nízkou proliferací •

Polékový halucinatorní syndrom u pacientky s karcinomem prsu •

INFORMACESeminá CECOG o cílené a individualizované •lé b metastazujícího kolorektálního karcinomu

z obsahu

asopis je indexován v: Bibliographia Medica echoslovaca, EMBASE, Scopus a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v R.

Praktickélékárenství

asopis je vydáván ve spolupráci s eskou farmaceutickou spole ností LS JEP

medicamenta novaRo umilast (Daxas) – nový lék v lé b chronické obstruk ní •plicní nemoci

aktuální farmakoterapiePoužití p ípravk se 40% ureou v lé b onychomykó • zLé ba obezity u pacient s diabetes mellitus – 1. ás • tNovinky v lé b HIV infekc • eFunk ní gastrointestinální obtíže u kojenc a možnosti •jejich ovlivn ní výživou

farmaceutická technologieNové lé ivé látky v magistraliter receptu e XII – •propranolol-hydrochloridNové lé ivé látky v magistraliter receptu e XIII – sotalol-hydrochlori • d

sociální farmacieBariéry a možnosti dalšího rozvoje konzulta ní innosti v lékárnách •v eské republice

www.solen.cz

12012

ISSN 1801-2434Ro ník 8.

z obsahu

MedicínaPRO PRAXI

www.solen.cz

www.medicinapropraxi.cz

2012

ISSN 1214–8687ro ník 9.

P ehledové lánkyPlicní arteriální hypertenze jako možná p í ina dušnosti •vašeho pacienta?Novinky v diabetologii – linagliptin v lé b hyperglykemi • eBiologická terapie v revmatologi • i

Mezioborové p ehledyHyperaktivní m chý ve stá í a možnosti lé by v primární pé • iSyndrom neklidných nohou a periodické pohyby kon etin •v interní praxi

ve zkratceCh ipka a možnosti její lé b • y

pro sestryDysfagie a pom cky p i poruchách polykán • íZajišt ní klinické pastora ní pé e ve Fakultní nemocnici Olomou • c

z obsahu

1

Malnutricenejen

u nádorovýchonemocn ní

Jana KleinováLuboš SobotkaPavel T šínský

Ji í Vorlí ekZden k WilhelmZden k Zadák

doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.MUDr. Jan Smetana, Ph.D.MUDr. Pavel Kosina, Ph.D.

LEXIKONo kovacích látekdostupných v R

Jak pe ovat oatopickou pokožku Káva a zdraví

– mýty a faktaJak pomoci svému zdraví

v zim ?

Nádory plic a pr dušek

prof. MUDr. Jana Sk i ková, CSc.

jak lé it nádory plic a pr dušek?

EKG v klinické praxi estmír íhalík, Miloš Táborský

Radikálníprostatektomie

Miloš Bro ák

14


AbstraktaPoznámky

Sympozium Servier s. r. o. – Čím dříve, tím lépe: od deprese k obnově radosti ze života čtvrtek / 27. 11. 2014 / 14.50–15.50

Dosažení emoční rovnováhy = důležitý parametrpro dosažení remise léčby depresivní poruchydoc. MUDr. Martin Anders, Ph.D.Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha

V současném pojetí je duševní zdraví obvykle vnímáno jako rovnováha mezi negativními

a pozitivními emocemi. Oba typy emocí přitom mají nezanedbatelný vliv i na tělesné zdraví, např.

přítomnost pozitivních emocí je spojována se snížením desetileté incidence ischemické choroby

srdeční nebo snížené zastoupení pozitivních emocí predikuje dvouleté riziko úmrtí či infarktu

myokardu po zavedení stentu. Pozitivní a negativní komponenty jsou navzájem nezávislé. Mají

významnou genetickou komponentu, projevují se v chování (vyhledávání vs. vyhýbání se) a mají

vztah k emoční zkušenosti, neuroticismus se pojí s negativní afektivitou, extroverze s pozitivní

afektivitou. Vysoká míra pozitivní afektivity se projevuje aktivním přístupem k životu, sebedůvěrou

a spokojeností, nízká míra naopak nedostatkem energie a sebedůvěry. Vysoká míra negativní

afektivity pak je provázena nespokojeností, podrážděností, osobními problémy a nadbytkem

negativních emocí, nízká míra naopak klidem, emoční stabilitou a spokojeností. Základem de-

prese je jednostranné soustředění na negativní emoce. Při průběhu depresivní poruchy se často

setkáváme s úbytkem pozitivních emocí, rozdíly v poznávání či paměti ve vztahu k pozitivním

situacím (očekávání méně pozitivních událostí v budoucnu, nedostatečné vybavování pozitivních

podnětů apod.), neobvyklým afektivním chováním v pozitivních souvislostech (např. depresivní

matky mají méně intenzivní výrazy tváře při kontaktu s dětmi) či s neobvyklou fyziologickou

odpovědí na příjemný podnět. Pozitivní emoce a jejich prožívání je přitom pro pacienty trpící

depresivní poruchou velmi důležité, což dokumentují data ze studie, kdy si nemocní trpící depre-

sivní poruchou nejvíce přáli dosáhnout pozitivního emočního ladění, zatímco absence příznaků

depresivní nálady měla relativně nižší prioritu. Lékaři však mají poněkud jiný pohled a většinou

řeší především negativní emoční symptomy (špatnou náladu, nedostatečné potěšení z aktivit

či příznaky porušených společensko-volnočasových aktivit).

Ve vztahu k depresivní poruše jsou klíčové určité oblasti mozku, v nichž jsou zpracová-

vány emoce; významnou oblastí je především gyrus cinguli. U depresivní poruchy je klidová

aktivita mozku abnormálně vysoká v předním gyrus cinguli a abnormálně nízká v DLPFC. Na

tato místa lze působit farmakologicky či pomocí neurostimulačních metod (rTMS – repetitivní

transkraniální magnetické stimulace, tdCS – přímé transkraniální stimulace, FEAST – fokálně

aplikované elektrické stimulace nebo DBS – hluboké mozkové stimulace), což je provázeno

krátkodobými i dlouhodobými účinky s ovlivněním všech neurotransmiterových systémů.

Z hlediska afektivity jsou nejvýznamnější dva základní mozkové okruhy – dorzální systém

a ventrální systém. Součástí dorzálního systému je dorzolaterální prefrontální kůra (DLFC),

dorzomediální prefrontální kůra a dorzální část předního gyrus cinguli a hippocampu; tento

systém umožňuje stanovení důležitosti emočních podnětů a vyvolání afektivní reakce. Ventrální

systém pak tvoří ventrolaterální prefrontální kůra (VLPFC), orbitofrontální kůra, ventrální část

předního gyrus cinguli, amygdaly, striata a thalamu a kmenová jádra; tento systém slouží

k vědomé regulaci afektivního chování. Opakovaně bylo pozorováno, že anhedonie souvisí

především se zvýšenou aktivitou ventrolaterální prefrontální kůry (VLPFC). Aktivitu této oblasti

lze ovlivnit i farmakoterapií a ve studii Fossatiho a spol. vedlo podávání agomelatinu již po

sedmi dnech k normalizaci hyperaktivity VLPFC u depresivních pacientů na úroveň zdravých

58XX_Valdoxan inzerce 2014_210x297_krivky_K4.indd 1 26.6.2014 16:51:21


16


AbstraktaPoznámky

dobrovolníků, kromě toho bylo zjištěno také zkrácení času reakce na prezentaci obrázků s po-

zitivní tematikou. Mezi serotoninem a dopaminem existuje v mozku rovnováha – serotonin

působí antagonisticky na dopamin (stejného účinku tedy lze např. dosáhnout zvýšením hladiny

dopaminu či snížením hladiny serotoninu). Děje se tak prostřednictvím receptorů 5-HT2C, které

GABAergní drahou ve VMPFC tlumí výdej dopaminu. Blokádou těchto receptorů tedy lze zvýšit

hladinu dopaminu v PFC, což je velmi žádoucí, neboť dopaminergní působení v PFC zvyšuje

zvídavost, elán a očekávání odměny (radost).

Modelovým antidepresivem prakticky dokumentujícím význam výše uvedených poznání je

agomelatin. Porovnáme-li účinky agomelatinu a jiných antidepresiv, ve studii Martinottiho a spol.

agomelatin snižoval anhedonii více a rychleji než venlafaxin Ve srovnání s escitalopramem agome-

latin rychleji snižoval emoční oploštění a výrazněji zlepšoval každodenní fungování. Metaanalýza

Kaspera a spol. rovněž prokázala, že adherence při léčbě agomelatinem je vyšší než při terapii

jinými SSRI či SNRI.

Pozitivní afektivitu lze ovšem zvýšit i nefarmakologicky, např. interakcemi s jinými lidmi, učením

či fyzickým cvičením. Konečným cílem léčby by mělo být dosažení a udržení duševního zdraví.

Práce byla podpořena výzkumnými projekty MZ ČR -RVO VFN64165 a PRVOUK: P26/LF1/4.

Literatura1. Fossati P, Jabourian M, Laredo J, et al. Early eff ects of agomelatine on self-referential processing in acute depressed pati-

ents: a fmri study. 2013 European Congress of Psychiatry, abstract 1501.

2. Kasper S, Corruble E, Hale A, et al. Antidepressant effi cacy of agomelatine versus SSRI/SNRI: results from a pooled analysis

of head-to-head studies without a placebo control. Int Clin Psychopharmacol 2013; 28: 12–19.

3. Martinotti G, Sepede G, Gambi F, et al. Agomelatine versus venlafaxine XR in the treatment of anhedonia in major depre-

ssive disorder: a pilot study. J Clin Psychopharmacol 2012; 32: 487–491.

Agomelatin – pro koho ano, pro koho ne? Příklady z praxeMUDr. Sylva Racková, Ph.D.Psychiatrická ambulance Třemošná, Psychiatrie s. r. o., Plzeň

Agomelatin byl uveden na trh v zemích Evropské unie v roce 2009, v České republice je k dispo-

zici od roku 2010 pro léčbu deprese u dospělých pacientů. Jedná se o syntetický analog melatoninu,

působí jako agonista melatoninových MT1 a MT2 a antagonista 5-HT2C receptorů. Díky tomuto

mechanizmu účinků působí antidepresivně, anxiolyticky, nezpůsobuje významně emoční oploš-

tělost, anhedonii. Má vliv na cirkadiánní rytmy u depresivních pacientů, upravuje rytmus spánek/

bdění, kolísání depresivní nálady během dne a sekreci melatoninu a kortizolu.

V řadě randomizovaných, dvojitě zaslepených i naturalistických studií byla prokázána signifikant-

ně vyšší účinnost agomelatinu v krátkodobé i dlouhodobé léčbě deprese ve srovnání s placebem

a srovnatelná účinnost s ostatními běžně užívanými antidepresivy ze skupin SSRI a SNRI. Agomelatin

je zatížen nižším výskytem nežádoucích účinků než SSRI a SNRI, a to zejména nízkým výskytem

zažívacích potíží, sexuálních dysfunkcí, negativním ovlivněním emočního prožívání, anhedonií. Díky

jeho mechanizmu účinku je poměrně bezpečné agomelatin kombinovat i s jinými antidepresivy

bez rizika rozvoje serotoninového syndromu.

Vzhledem k riziku hepatoxicity je při podávání agomelatinu nutná pravidelná monitorace

jaterních funkcí před počátkem a v průběhu léčby.

V současné době máme k dispozici řadu antidepresiv a někdy je obtížné se rozhodnout, které

je pro konkrétního pacienta vhodné.

Cílem sdělení je na základě kazuistik několika pacientů ukázat, pro jaké pacienty je agomelatin

vhodný, jaké má výhody oproti ostatním antidepresivům a jak se od nich liší. A naopak co patří

mezi jeho nevýhody a limitace.

17


PoznámkyAbstrakta

Právní novinky v ambulanci psychiatra Garant: MUDr. Jiří Švarc, Ph.D.

čtvrtek / 27. 11. 2014 / 16.45–18.00

V jedné ruce občanský zákoník, v druhé zákon o zdravotní péči, a už se nechytáteMUDr. Jiří Švarc, Ph.D.1, JUDr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D.2

1Psychiatrická nemocnice Bohnice2Advokát, Brno

Základním právním předpisem ve zdravotnictví je zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách

(ZZS), účinný od 1. 4. 2012, kdy nahradil zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu.

Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (OZ), je účinný k 1. 1. 2014.

Oba zákony nejsou vzájemně sladěny a některá jejich ustanovení si spíše odporují – problémy

řeší protichůdně, což je velký legislativní neúspěch.

Rozdíly mezi novým občanským zákoníkem (OZ) a zákonem o zdravotních službách (ZZS):

Zdravotní péče bez souhlasu (§ 99 OZ vs. § 38 ZZS)

Zdravotní péče o nezletilé (§ 100 OZ vs. § 35 ZZS)

Informovaný souhlas a poučení (§ 2638–2639 OZ vs. § 31 ZZS)

Informovaný nesouhlas (§ 2642 odst. 1 OZ a § 2649 odst. 2 OZ vs. § 34 odst. 3 ZZS)

Zadržení nepříznivých informací (§ 2640 OZ vs. § 32 odst. 2 ZZS)

Zdravotnická dokumentace (§ 2647 odst. 1 OZ vs. § 69 písm. d) ZZS)

Nahlížení do zdravotnické dokumentace (§ 2648 odst. 1 OZ vs. § 66 odst. 1 písm. a) ZZS): vrací

se ochrana třetích osob, a to v absurdní podobě: „Obsahují-li záznamy rovněž údaje o třetí osobě,

nelze je zpřístupnit bez jejího souhlasu.“

Anatomické pitvy (§ 115–116 OZ vs. § 81 odst. 5 ZZS)

Způsob poučení a povinné varování pacienta (§ 94 a § 2639 harmonizují se ZZS)

Definice „Lege artis” (§ 2643 OZ harmonizuje s § 4 odst. 5 ZZS)

Identifikace poskytovatele zdravotních služeb (§ 2646 OZ – ZZS neřeší)

Nová práva pacientů = nové problémy

právo na důvěrníka dle § 106 OZ – kdo je „důvěrník“?

právo na podpůrce dle § 107 odst.2 OZ – kdo je „podpůrce“?

právo na osobní rozhovor se zástupcem, důvěrníkem, podpůrcem dle § 108 OZ

právo na nezávislý lékařský přezkum dle § 109 OZ

Práva dětí

Nedohodnou-li se rodiče (§ 877 OZ)

Hádá-li se matka s tchýní (§ 927 OZ)

Právo na hračku nebo talisman (§ 459 OZ)

Zmizí „kladivo na zdravotnictví“ ze starého OZ (§ 421a): „odpovědnost za škodu způsobenou

okolnostmi, jež mají původ v povaze přístroje nebo jiné věci“.

Sex, drogy a rokenrol v autěMUDr. Jiří Švarc, Ph.D.Psychiatrická nemocnice Bohnice

Překročí-li u řidiče motorového vozidla (MV) hladina alkoholu v séru 1 g/kg, bývá řidič trestně

stíhán pro přečin Ohrožení pod vlivem návykové látky dle § 274 tr. zákoníku. Donedávna byl také

stíhán každý, komu bylo zjištěno v séru jakékoli množství drogy (nejčastěji THC, metamfetaminu).

U nealkoholových návykových látek se však prosazují podobné hranice jako u alkoholu, tedy:

1. hranice, pod kterou se řidič nepovažuje za ovlivněného (u alkoholu 0,2 g/kg),

2. hranice, nad kterou je vyloučena způsobilost k řízení MV – jde o trestný čin (u alkoholu 1 g/kg).

18


AbstraktaPoznámky

Mezi těmito hranicemi se jedná o přestupek (hladina snižující způsobilost k řízení MV). O těch-

to dvou hranicích pojedná přednáška: První hranice (tzv. cut-off) je v ČR stanovena s účinnos-

tíod 2. 4. 2014 na základě novelizace zákona č. 361/2000 Sb. a příslušným prováděcím předpisem

(Nařízení vlády č. 41/2014 Sb.) u tetrahydrokanabinolu (2 ng/ml), met/amfetaminu/MDMA (25 μg/ml),

morfinu (10 μg/ml) a kokainu a benzoylekgoninu (25 μg/ml).

Po druhé hranici (mezi přestupkem a tr. činem) je v justiční praxi vysoká poptávka: Usnesení

Nejvyššího soudu ČR z 12. 5. 2010 (Tdo 449/2010) judikuje, že je „Nezbytné porovnat množství zjištěné

látky s 1 promilí alkoholu v krvi průměrného občana…“

To by správně nemělo být úkolem znalců, neboť znalci tím řeší otázku, zda se stal trestný čin. Správné

legislativní řešení by bylo, kdyby zákonodárci určili, jaká sérová hladina metamfetaminu (kanabinoidů aj.)

tvoří hranici mezi přestupkem a tr. činem. Ovšem ani vžitá hladina 1 promile alkoholu není dána žádným

právním předpisem, a justice tak očekává vznik podobných „tradičních“ hranic u nealkoholových látek.

Přesto u nejčastěji zachycených drog (met/amfetaminy a kanabinoidy) srovnání s alkoholem

možné je, vycházeje z konsenzu toxikologů, psychiatrů a dopravních odborníků, založeného na

tom, že tato hranice je totožná s opakovaně publikovanou hranicí mezi terapeutickým a to-xickým rozmezím (byť u alkoholu či metamfetaminu zní pojem terapeutická hladina nepatřičně).

Jeden z nejširších, nejnovějších a nejpublikovanějších seznamů najdeme v publikaci Schulz M,

Schmoldt A. Therapeutic and toxic blood concentrations of more than 800 drugs and other xenobiotics.

Pharmazie 58: 7, 2003, kde hranice mezi „terapeutickou“ a toxickou hladinou tvoří u alkoholu 1 g/kg,

u met/amfetaminu 200 μg/ml, u THC 10 μg/ml, u morfinu 100 μg/ml, u metadonu 200 μg/ml, u kokainu

500 μg/ml, u alprazolamu 100 μg/ml, u zolpidemu 500 μg/ml atd. Odpůrci tvrdí, že účinky jednotlivých

drog jsou individuální, ovšem tak je tomu i u alkoholu, a přesto česká justice pracuje s pevnou hranicí 1 g/

kg alkoholu. Tedy každá látka má hranici mezi terapeutickým a toxickým rozmezím a tuto hranici lze hrubě srovnat s 1 promile alkoholu. To se týká všech návykových látek užívaných legálně (alkohol,

benzodiazepiny, legálně užívané opiáty) i ilegálně (pervitin, marihuana, nelegálně užívané opiáty).

Hodnocení hladiny D9-THC v séru při řízení MV < 2 μg/ml je bez vlivu na řidičské schopnosti

2–10 μg/ml znamená negativní ovlivnění řidičských schopností, nikoli úplnou neschopnost

bezpečně řídit MV (přestupkové řízení)

> 10 ng/ml podstatné negativní ovlivnění řidičských schopností, tzn. stav vylučující schopnost

řízení vozidla (v ČR trestní řízení analogicky s 1 promile alkoholu)

11-COOH-THC je bez vlivu na řidičské schopnosti (jde o neaktivní metabolit THC)

Hodnocení hladiny met/amfetaminu v séru při řízení MV < 25 ng/ml bez vlivu na řidičské schopnosti

25–200 ng/ml znamená negativní ovlivnění řidičských schopností, nikoli úplnou neschopnost

bezpečně řídit MV (v ČR přestupkové řízení)

> 200 ng/ml podstatné negativní ovlivnění řidičských schopností, tzn. stav vylučující způsobilost

řízení vozidla (v ČR trestní řízení analogicky s 1 promile alkoholu)

Jedinou novinkou tak zůstává, že policisté mají nástroj benzodiazepiny v terénu odhalovat.

Přednáška kritizuje, že i v souhrnu údajů o přípravku (SPC) jsou neurčité, ba i rozdílné pokyny ohledně

řízení MV. Že jde o léky legálně užívané, neznamená, že řízení MV pod jejich vlivem nemůže být

kvalifikováno jako trestný čin. A naopak: Řízení MV pod vlivem návykové látky ještě automaticky

neznamená, že jde o trestný čin.

A ten sex, kvůli kterému všichni přišli na přednášku? Podle § 5 odst. 1 písm. b) zákona o silničním

provozu „řidič je povinen věnovat se plně řízení vozidla nebo jízdě na zvířeti a sledovat situaci v

provozu na pozemních komunikacích“. Takže vás nebudu rozptylovat.

Oznámit či neoznámit – stejně je to jednoMUDr. Jiří Švarc, Ph.D.1, JUDr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D.2, MUDr. Tomáš Rektor3

1Psychiatrická nemocnice Bohnice2Advokát, Brno3Terapie.Info, s. r. o.

Právní předpisy stanovují povinnost oznámit určité skutečnosti příslušným orgánům.

Přestože se jedná o skutečnosti, které se psychiatr dozvěděl při poskytování zdravotních

služeb, prolamuje oznamovací povinnost zásadu mlčenlivosti a povinnost oznámení není

19


PoznámkyAbstrakta

závislá na přání pacienta. Obvyklá a doporučená forma vyhovění oznamovací povinnosti je

písemná, kopie se zakládá do zdravotnické dokumentace. Nesplnění oznamovací povinnosti

může být sankcionováno jako správní delikt (trestným činem může být pouze neoznámení

a nepřekažení trestného činu).

Povinnost oznámit týrání, zneužívání či zanedbávání dítěte dle zákona č. 359/1999 Sb.

o sociálně-právní ochraně dětí obecnímu úřadu obce s rozšířenou působností.

Povinnost oznámit poškození zdraví protiprávním jednáním zdravotní pojišťovně dle

zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Účelem je umožnit pojišťovně zpětné

vymáhání nákladů na léčbu pacienta.

Zákon o zdravotních službách (ZZS) upravuje podrobně povinnosti poskytovatele informovat

pacienta, jím určené osoby, jeho blízké a řadu dalších osob (viz výše). Zmíníme dvě nové povinnosti

podstatné pro lůžkovou psychiatrii:

Povinnost informovat o nedobrovolné hospitalizaci (dle § 38 odst. 6 ZZS)

1. osobu určenou pacientem při přijetí, není-li taková osoba,

2. některou z osob blízkých, popřípadě

3. osobu ze společné domácnosti; nebo

4. zákonného zástupce pacienta, pokud jsou takové osoby známy. Není-li žádná taková osoba

známa nebo ji nelze zastihnout, jsme povinni informovat

5. Policii České republiky. Cílem tohoto ustanovení je, aby v psychiatrických nemocnicích nebyla

bez vědomí PČR umístěna osoba pohřešovaná, po níž je vyhlášeno pátrání.

Povinnost oznamovat útěk pacienta, vzniká-li tím nebezpečíDle § 45 odst. 4 písm. b ZZS: Poskytovatel je povinen informovat Policii ČR, že pacient svévolně opustil

zdravotnické zařízení lůžkové péče, a přerušením poskytování zdravotních služeb je vážně ohroženo zdraví

nebo život pacienta nebo třetích osob. Dosud zdravotníci neměli právo oznamovat komukoli útěk

takového pacienta (jedině s odkazem na prevenční povinnost dle občanského zákoníku). V některých

nemocnicích ale dochází neprávem k paušalizaci této nové povinnosti, např. na všechny pacienty

hospitalizované bez souhlasu, všechny nezletilé či všechny nesvéprávné.

Povinnost oznamovat neschopnost držení střelné zbraněDle § 20 odst. 4 zákona č. 119/2002 Sb., o střelných zbraních: Každý lékař, který zjistí nebo nabude

odůvodněné podezření, že držitel zbrojního průkazu trpí nemocí, vadou nebo stavem, který vylučuje nebo

omezuje držení nebo nošení zbraně, poučí jej o této skutečnosti a oznámí ji bez zbytečného odkladu

posuzujícímu lékaři. Tím je praktický lékař, který posuzoval způsobilost a který při zjištění její ztráty

zasílá policii nový posudek. Lékař tedy neoznamuje nezpůsobilost přímo policii.

Prováděcím předpisem je vyhláška MZ č. 493/2002 Sb., o posuzování zdravotní způsobilosti

k vydání nebo platnosti zbrojního průkazu, kde jsou vyjmenovány stavy omezující zdravotní

způsobilost. Mimo prakticky všech duševních poruch jsou zde i poruchy psychomotoriky,

soustředění, sebehodnocení, paměti, sociálního přizpůsobení, agresivita vč. sebepoškozování,

nepřizpůsobivost atd.

Povinnost oznamovat nezpůsobilost k řízení motorového vozidla§ 89a zákona č. 361/2000 Sb., o silničním provozu, novelizovaného k 1. 1. 2012, dává všem

lékařům povinnost oznamovat obecnímu úřadu zdravotní nezpůsobilost řídit motorové vozi-

dlo: „Lékař, který zjistí, že žadatel o řidičské oprávnění (dále „ŘO”) nebo držitel řidičského oprávnění

je zdravotně způsobilý k řízení motorového vozidla (dále „MV”) s podmínkou nebo není zdravotně

způsobilý k řízení MV, je povinen o této skutečnosti neprodleně informovat obecní úřad s rozšířenou

působností příslušný podle obvyklého bydliště nebo místa studia žadatele o řidičské oprávnění nebo

držitele řidičského oprávnění.“

Není dotčena povinnost informovat o tom jako dosud samotného pacienta a posuzujícího

lékaře, pokud je znám.

Prováděcí vyhláška č. 277/2004 Sb., o zdravotní způsobilosti k řízení MV (novelizována vyhláškou

č. 72/2011 Sb.) upřesňuje např. oční, diabetologické, neurologické a psychiatrické stavy vylučující

řízení MV. V příloze č. 3 této vyhlášky v kap. VII. najdeme seznam duševních poruch vylučujících

zdravotní způsobilost k řízení MV – ve stručnosti jde o organické poruchy (demence, amnestický

syndrom, poruchy osobnosti a chování aj.), akutní, chronické nebo neléčené formy všech tzv.

psychotických poruch, mentální retardace a pervazivní vývojové poruchy.

Seznam pokračuje duševními poruchami podmiňujícími zdravotní způsobilost k řízení MV, tzn.

že způsobilý je uchazeč pouze na základě závěru odborného vyšetření. V tomto seznamu lze najít

20


AbstraktaPoznámky

prakticky všechny duševní poruchy (vč. poruch osobnosti) a úkolem specialisty je zkoumat, zda to

vede k vážným poruchám úsudku či chování. Dále vyhláška doporučuje přezkoumat odborným

vyšetřením dostatečnost remisí u psychotických poruch, postencefalitický syndrom, delirium

v anamnéze, závažné neurotické poruchy, behaviorální syndromy aj.

Kapitoly VIII, IX se věnují posuzování závislostí: Pravidelná lékařská kontrola je zde vždy podmín-

kou zdravotní způsobilosti. Zdravotní způsobilost k řízení MV je vyloučena u závislých na alkoholu či

jiných psychoaktivních látkách, popř. u osob neschopných vzdát se požívání těchto látek. U žadatelů

nebo řidičů, kteří byli v minulosti závislí na alkoholu či jiných látkách, se za bezpečné abstinenční

období nutné k nabytí způsobilosti řídit MV považuje „nezpochybněná důsledná a trvalá abstinence

trvající alespoň 2 roky, jejíž prokázání vyplývá ze závěrů učiněných příslušným odborným lékařem”.

Zákon o silničním provozu dává pravomoc posuzujícímu lékaři nařídit provedení odborného vy-

šetření (např. psychiatrovi). Přezkoumání odborným lékařem se vyžaduje, pokud pacient

má v anamnéze opakované akutní intoxikace,

pravidelně zneužívá psychoaktivní látky,

pravidelně užívá psychoaktivní látky nebo léčiva, jejichž účinek nebo jejich kombinace nebo

jejich množství může snížit schopnost bezpečně řídit MV.

Praktické důsledky takového oznámení: V rámci řízení o podmínění, omezení nebo odnětí ŘO

obecní úřad nařídí držiteli ŘO, aby se ve stanovené lhůtě podrobil přezkoumání zdravotní způsobilosti,

vyjdou-li najevo skutečnosti důvodně nasvědčující tomu, že je zdravotně způsobilý s podmínkou nebo

zdravotně nezpůsobilý. Držitel ŘO je povinen podrobit se přezkoumání ve stanovené lhůtě. Nepodrobí-li

se bez závažného důvodu přezkoumání, považuje se za zdravotně nezpůsobilého. Příslušný obecní úřad

ŘO odejme, pokud jeho držitel pozbyl zcela zdravotní způsobilost.

Jak v praxi dodržet zákon a neznemožnit většině pacientů řízení MV? Nezjišťovat, zda má

pacient ŘO! Není povinností lékaře tuto informaci zjišťovat. Navíc za porušení této oznamovací

povinnosti zákon o silničním provozu neukládá sankci.

Nová povinnost oznámit nezpůsobilost k řízení MV umožňuje lékařům být aktivní i bez

souhlasu pacienta v závažných případech ohrožujících bezpečnost silničního provozu (zákon se

změnil mj. na podnět lékařů, kteří do r. 2011 nemohli účinně zasáhnout). V psychiatrické praxi však

není žádoucí oznamovat tuto nezpůsobilost u všech pacientů, kteří se na lékaře obrátí se svým

duševním problémem nebo se svěří s užitím návykových látek.

Povinnost překazit a oznámit některé trestné činyPodle § 367 tr. zákoníku je trestný ten, kdo se hodnověrným způsobem dozví, že jiný připravuje

nebo páchá tr. čin vraždy, zabití, těžkého ublížení na zdraví, mučení... (a dlouhou řadu dalších vy-

jmenovaných vč. nedovolené výroby a jiného nakládání s omamnými a psychotropními látkami)

a spáchání nebo dokončení takového trestného činu nepřekazí včasným oznámením státnímu

zástupci nebo policejnímu orgánu (veliteli, jde-li o vojáka).

Podle § 368 tr. zákoníku je trestný ten, kdo se hodnověrným způsobem dozví, že jiný spáchal trestný

čin vraždy, těžkého ublížení na zdraví, týrání svěřené osoby, padělání a pozměnění peněz přijetí

úplatku, podplacení (a několik dalších) a takový trestný čin bez odkladu neoznámí.

Jedná se tedy o obecnou povinnost překazit či oznámit trestný čin, který se

1. připravuje nebo

2. již stal.

Nesplnění této oznamovací povinnosti je trestným činem, za který zodpovídá sama fyzická osoba.

Psychiatři ani jiní zdravotní pracovníci (psychologové) této oznamovací povinnosti zbaveni nejsou.

Prakticky jde spíše o možnost překazit či oznámit trestný čin pacienta, pokud lékař cítí

takovou potřebu. Není známo, že by za neoznámení nebo nepřekažení tr. činu v ČR byl po-

trestán nějaký zdravotník. Mj. proto, že zdravotník není oprávněn tyto tr. činy kvalifikovat, což

je nutné ke splnění této povinnosti. V pochybnostech, zda překazit/oznámit TČ nebo ne, tedy

volte druhou variantu. Nezapomeňte přitom na povinnost (zde uvedenou jako první) oznámit

CAN obecnímu úřadu!

Jediným problematickým ustanovením je povinnost oznamovat podplácení (daná novým

trestním zákoníkem od r. 2010 společně s beztrestností agenta): Úplatek nestačí odmítnout, ale je

třeba jej bez odkladu oznámit.

21


PoznámkyAbstrakta

Ochranné léčení – mediální hysterie škodí? MUDr. Jiří Švarc, Ph.D.1, JUDr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D.2 Psychiatrická nemocnice Bohnice

Cílem přednášky je provést kritický rozbor platné právní úpravy ochranného léčení a přiblí-žit tak problematiku tohoto institutu se zaměřením na jeho aplikaci v medicínské praxi. Práce se zabývá některými problémy v rámci výkonu OL, které byly v posledních letech vyřešeny, též problémy, které naopak nově vznikly a bylo by třeba je řešit. Některé současné problémy budou doloženy kazuistikami z praxe.

Ochranné léčení (OL) ukládá soud (rozsudkem nebo usnesením) pachatelům trestného činu

s duševní poruchou, jejichž pobyt na svobodě je nebezpečný (výjimkou jsou pachatelé, jimž je OL

ukládáno dle § 99 odst. 2 písm. b tr. zákoníku).

Po nabytí právní moci soud nařizuje OL poskytovateli zdravotních služeb (dřívější terminologií

zdravotnickému zařízení); a to buď ústavu nebo ambulanci. Takto problematická státní zakázka

na nedobrovolné léčení by měla být svěřena přiměřeně financovaným a vybaveným pracovištím

a její výkon upraven zákonem. Zákon skutečně vznikl (z. č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních

službách). V praxi jsou OL nařizována jakýmkoli psychiatrickým ústavům a ambulancím, nadále

bohužel např. není upraveno, komu v ambulanci lze výkon nařídit (např. i nadále je možné nařídit

léčbu sexuálního devianta psychiatrovi).

Ochranné léčení upravují tyto právní předpisy:

Trestní zákoník (zákon č. 40/2009 Sb.) stanovuje v § 99 zákona „indikace“ a trvání OL (do 1. 1. 2010

šlo o § 72 trestního zákona č. 140/1961 Sb.).

Trestní řád (zákon č. 141/1961 Sb.) upravuje v § 351–353 způsob nařízení, změny ambulantní na

ústavní formu, změnu na zabezpečovací detenci, upuštění od OL a ukončení OL.

Zákon o specifických zdravotních službách (č. 373/2011 Sb.) – Ustanovení o ochranném léčení

je v části § 83–89. Zákon o specifických zdravotních službách do sebe v r. 2008 zahrnul již

dříve připravovaný zákon o ochranném léčení. Jde o „řád“ ochranného léčení.

Zákon o výkonu zabezpečovací detence a změně souvisejících zákonů č. 129/2008 Sb. je

účinný již od 1. 1. 2009 – jde o jakýsi „řád” ústavu zabezpečovací detence, ale především změnil

tr. zákon a řád zejm. co do trvání ochranného léčení a způsob výkonu.

Zákon o soudnictví ve věcech mládeže (zákon č. 218/2003 Sb.) upravuje ukládání trestních

opatření vč. ochranného léčení (§) nezletilým (duševní poruchou je i užívání návykových látek,

porucha chování či mentální retardace).

Jednací řád soudů (Vyhláška ministerstva spravedlnosti č. 37/1992 Sb., o jednacím řádu pro

okresní a krajské soudy) upravuje mj., jakým způsobem předseda senátu vyzývá pacienta

k nástupu OL; příloha č. 9 této vyhlášky uvádí přehled spádových území psychiatrických léčeben

pro přijímání dospělých nemocných vč. ochranného léčení psychiatrického a sexuologického

dle bydliště nebo pobytu pacienta.

Hlavní cíle ochranného léčení jsou léčení duševní poruchy, kterou pacient trpí a na jejímž základě spáchal trestný čin,

léčení závislosti na návykových látkách, pokud je trestný čin spáchán pod vlivem návykové

látky nebo v souvislosti s jejím zneužíváním,

resocializace a zařazení do běžného života,

prevence opakování trestného činu způsobeného duševní poruchou,

izolace jedince v případě, že je s ohledem na svůj zdravotní stav společensky nebezpečný, a tím

zajištění ochrany veřejnosti uložením ochranného léčení ústavního,

vytvoření náhledu na onemocnění, příprava na život s nemocí po propuštění, motivace k dalšímu

léčení a napojení na zařízení poskytující následnou péči.

Nedostatky v zákonech o OL, které BYLY v posledních 10 letech vyřešeny Neexistence zabezpečovací detence – vyřešeno zákonem č. 129/2008 Sb.

Výkon OL nebyl upraven zákonem – vyřešeno zákonem č. 373/2011 Sb.

Nemožnost přemístit pac. z OLÚ do ZD, nespáchal-li zločin (po r. 2009) – vyřešeno novelizací

§ 99 odst. 5 tr. zákoníku k 1. 1. 2012.

Náklady OL nad rámec zdravotního pojištění (zejm. u nepojištěných) nese zdravotnické

zařízení – vyřešeno zákonem č. 373/2011 (i současným vstřícným přístupem evropských

pojišťoven).

22


AbstraktaPoznámky

OL je možné uložit až po dosažení tr. odpovědnosti – problém vyřešen novelizací zákona

o soudnictví ve věcech mládeže – OL je nyní možné uložit i dětem mladším 15 let.

Příliš široká povinnost mlčenlivosti uložená zdravotnickým pracovníkům, neumožňující ohlásit

útěk – vyřešeno zákonem č. 373/2011 (povinnost oznámit soudu útěk, nedodržování podmínek

OL, v § 87, byť absurdně ukládajícímu soudu namísto policii).

Nedostatky v zákonech o OL, které NEBYLY v posledních 10 letech vyřešeny Zákon neomezuje čas mezi zastavením tr. stíháním pro nepříčetnost a uložením OL – problém trvá.

Ve výkonu trestu je možné vykonat OL jen zřídka, přestože dle zákona tomu tak má být „zpra-

vidla”. Věznice nejsou léčebné ústavy, aby tam bylo možné vykonávat OL ústavní.

Rozdělení OL v léčebnách a ambulancích (tradičně, nikoli ze zákona) na

psychiatrické

protitoxikomanické

protialkoholní

sexuologické

Dělení OL na psychiatrické, protitoxikomanické, protialkoholní a sexuologické je tradice; zákon

ovšem rozlišuje jen formu ambulantní a ústavní a důležité je, podle kterého odstavce je OL uloženo.

To, čemu říkáme OL protialkoholní a protitoxikomanické, je obvykle OL uložené dle § 99 odst. 2

písm. B tr. zákoníku a takové OL může být ukončeno, jestliže se zjistí, že účelu nelze dosáhnout,

nebo nemělo být ani uloženo.

OL sexuologické je natolik specifické, že by mělo být vyčleněno z trestního práva, jak autor

publikuje jinde.

Nové problémy Od r. 2009 prodlužování OL ambulantního každé 2 roky bez možnosti zjistit, jak dlouho předtím

trvala OL ambulantní (a naopak).

Od r. 2010 zbytečná nutná obhajoba § 36 tr. ř. při změně ochranného léčení na ambulantní.

V současné době je nutné Zrušit nutnost prodlužování OL ambulantního každé 2 roky. U OL ústavních tato povinnost může

zůstat. Jde nejen o to, že o ambulantní léčby je to zbytečné (nejde o tak závažné omezení na

svobodě), ale zejm. o to, že lhůty se počítají tak, že OL ústavní a ambulantní se sčítá, přičemž

lékař nemůže vědět, jak dlouho předchozí forma trvala. Zrušení povinnost prodlužovat OL

ambulantní je jednodušší řešení než zavedení nějakých registrů.

Změnit §87 odst. 2 zákona č. 373/2011 Sb. tak, že do 24 h se bude oznamovat Policii ČR a nikoli

soudu, který OL nařídil, že pacient v OL ambulantním se nedostavil nebo že z OL ústavního

utekl (soud nemůže učinit nic než oznámit to policii, což však není jeho povinnost).

Odstranit následky hysterie, kterou rozpoutala ministryně spravedlnosti, když hovořila o kárném

postihu soudu, který si nepořídil znalecký posudek při přeměně OL ústavního na ambulantní

(pacientky, která 9 měsíců po přeměně pobodala žáky ve Žďáru/S.) Tím mj. zablokovala přirozený

proces odchodu pacientů z OL ústavního a zablokovala možnost přijímání akutních pacientů

do ústavu, u nichž je potřeba OL zahájit.

23


PoznámkyAbstrakta

„Výchova nebo léčba?“ aneb poruchy osobnosti a jejich léčba Garant: prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc., MUDr. et Bc. Aleš Grambal

pátek / 28. 11. 2014 / 9.00–10.30

„Léčit nebo neléčit, pokud ano, tak co a jak?“ aneb různé roviny intervence u pacientů trpících poruchou osobnostiprof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc.1, MUDr. et Bc. Aleš Grambal1, Mgr. Jana Vyskočilová2

1Klinika psychiatrie, Fakultní nemocnice Olomouc a lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci2Fakulta humanitních studií, Karlova Univerzita Praha

Úvod

Lékaři i psychologové vnímají zpravidla diagnózu poruchy osobnosti jako synonymum terapeu-

tického neúspěchu. Sami pacienti s poruchou osobnosti mívají k léčbě nedůvěru. Hůře se dokáží

poučit z vlastní zkušenosti a mívají problematický vztah k autoritám, který se v léčbě projevuje

výkyvy ve spolupráci. Obávají se zpravidla stigmatizace zvenčí, ale sami sebe stigmatizují a stejně

tak často rigidně znehodnocují psychiatrickou léčbu. Pokud důvěru najdou, bohužel často bývají

zklamáni z nevyplněných nadměrných očekávání.

Cíle léčby poruch osobnosti:

Krizová intervence (při suicidálních tendencích, sebepoškozování, agresivní dekompenzaci)

Krátkodobá léčba akutní komorbidní poruchy (depresivní epizoda, úzkostná nebo somatoformní

porucha, sexuální dysfunkce, porucha příjmu potravy, porucha spánku apod.)

Dlouhodobá léčba samotné poruchy osobnosti

Podpůrná psychoterapie

Podpůrná psychoterapie u poruch osobnosti se obecně zaměřuje na normalizaci dysfunkč-

ního interpersonálního chování. Pomáhá rozvinout slabé a nedostatečné dovednosti, které

se týkají zejména zvládání zátěže a frustrace, a redukci tendence k sebedestrukci či naopak

obviňování či využívání druhých lidí. Terapeutický vztah má zde centrální význam. K léčebné

změně potřebuje pacient prostor důvěry a podpory. Není to jednoduché, protože často velmi

rychle rozvíjí přenosovou reakci (pozitivní nebo negativní) a terapeut snadno komplementární

protipřenos na pacientovy maladaptivní vzorce chování. Je otázkou, zda s pacientem mluvit

o diagnóze, kterou jsme mu přidělili. Sdělení, že jde o poruchu osobnosti, jedinec často vní-

má jako značku a cítí se zraněn. Je proto zbytečné a zavádějící mu sdělovat diagnostickou

nálepku na počátku terapie. Raději volíme popis jeho problému nebo mu můžeme sdělit, že

jeho problémy souvisí s některými jeho navyklými pohledy na sebe a druhé lidi, očekáváním

od světa a s rysy temperamentu a povahy. Když pacientovi sdělujeme diagnostickou značku,

pak je třeba zdůraznit aktuální pohled na poruchy osobnosti, sdělit že diagnóza se skládá z ur-

čitého výběru dohodnutých příznaků, je jen výřezem komplexní povahy člověka a rozhodně

neznamená, že člověk je „porucha osobnosti“ a ta ho dostatečně vystihuje, stejně tak jako

není někdo jiný např. jen „kardiak“.

Psychoanalytické přístupy

Psychoanalýza zaměřuje své přístupy explicitně na osobnostní strukturu. Má poněkud odlišnou

taxonomii poruch osobnosti, než MKN-10 či DSM-IV. Diagnostikuje na základě zjištěných obranných

24


AbstraktaPoznámky

mechanizmů, které lze nahlédnout často až v průběhu rozvoje analytického vztahu. Propracované

modely pro hraniční poruchu osobnosti vytvořil Kernberg (1965, 1984) a pro narcistickou poru-

chu osobnosti Kohut (1971). V poslední době se v léčbě poruch osobnosti uplatňují zejména dva

psychoanalytické směry. Terapie zaměřená na přenos (Clarkin 1998) prokázala vyšší účinnost než

běžné vedení pacienta v několika kontrolovaných studiích. Je prováděná individuálně, probíhá

zpravidla 3 roky a více, kdy se terapeut schází s pacientem 1x týdně. Dalším přístupem, vychá-

zejícím z psychoanalýzy, který prokázal svoji úspěšnost při léčbě pacientů s hraniční poruchou

osobnosti, je Mentalizační terapie (Bateman a Fonagy 2010). Tato terapie probíhá jak ve skupině,

tak individuálně a trvá zpravidla také 3 roky, přičemž první rok bývá velmi intenzivní a pacienti se

ve skupině scházejí denně.

Skupinová psychoterapie

Nejčastějším přístupem, kterým se lidé s poruchou osobnosti ve skutečnosti léčí, je dynamická

skupinová psychoterapie. Pacienti nejsou zpravidla do skupiny vybíráni pro poruchu osobnosti,

ale jsou doporučeni pod diagnózou neurotické poruchy. Proto bývají zařazování do jedné skupiny

s adaptačními a neurotickými poruchami. Krátkodobý skupinový program (do 40 skupin) je však pro

změnu osobnosti nedostatečný a jediným slušným cílem, kterého se dá dosáhnout, je kompenzace

(zpravidla krátkodobá) úzkostných nebo depresivních příznaků (Gabbard 1994). Vzácností jsou

dlouhodobé dynamické skupiny pro poruchy osobnosti. Aby takový program měl smysl, potřebuje

trvat několik let. Vzhledem k tomu, že efektivita dynamické skupinové psychoterapie u poruch

osobnosti nebyla studována v kontrolovaných experimentech, nelze se k účinnosti přesněji vyjádřit.

Kognitivně behaviorální terapie

Několik kontrolovaných studií zkoumalo efektivitu kognitivně behaviorální terapie u pacientů

s poruchami osobnosti. Tyto studie ukazují na dobrou účinnost u hraniční a vyhýbavé poruchy

osobnosti (Alden 1989, Andrews a spol. 1990, Linehan a spol. 1991, 1993, Davidson et al. 2010).

V přístupech k poruchám osobnosti lze sledovat sblížení analytických a kognitivně behaviorálních

pohledů (review Pretzer a Beck 1996). Dle KBT pohledu si pacienti trpící poruchami osobnosti bě-

hem dětství vytvořili relativně pevný, globální, negativní pohled na sebe sama, druhé lidi a svět.

Tento pohled je ovlivněn jak genetickými faktory, tak časnými životními zkušenostmi (Beck 1998).

Tato jádrová přesvědčení jsou zabudována v individuálních schématech. Schémata fungují jako

vzory pro odhadování a hodnocení situací. Člověk s poruchou osobnosti pak zpracovává informa-

ce způsobem, který souhlasí s jeho negativním přesvědčením, vybírá ze situace informace, které

jádrové přesvědčení potvrzují, a znehodnocuje, ignoruje nebo podceňuje informace, které svědčí

o opaku. Každý typ poruchy osobnosti se vyznačuje odlišným rejstříkem nadměrně rozvinutých

a nedostatečně rozvinutých strategií. Kombinace extrémně negativního pohledu na sebe, jiné lidi

a svět, dysfunkční pravidla pro reagování a nedostatečný repertoár chování, vede k nepřiměřenému

hodnocení situací a emočnímu stresu. Ve srovnání s KBT u úzkostných poruch je přístup k pacientům

trpícím poruchou osobnosti komplexnější a léčba trvá delší dobu (1 až 3 roky). Terapeutický vztah

může být v terapii použit jako reprezentace jiných vztahů. Důraz je věnován i vývoji postiženého

jedince a jeho dětství. Nejdůležitější postupy jsou zaměřeny na změnu dysfunkčních přesvědčení

o sobě, jiných lidech a světě vůbec a modifikaci kompenzačních vzorců v chování.

Schema-terapie

Young (1994) vytvořil kognitivní přístup v léčbě poruch osobnosti, který původně nazval

„kognitivní terapie zaměřená na schémata“. U hraniční poruchy osobnosti předpokládá, že během

frustrace v dětství se vytvoří „ranná maladaptivní schémata“ – extrémně stabilní vzorce myšlení,

která jsou zdrojem maladaptivního myšlení a chování. Ta jsou pak potvrzována během života

selektivním vnímáním skutečnosti a reakcí druhých na maladaptivní vzorce chování. Velký počet

maladaptivních schémat u hraničního jedince může pak souviset s množstvím příznaků, které se

u postiženého objeví v době krize. Schema-terapie může být prováděna individuálně nebo sku-

pinově. Zpravidla probíhá jedno setkání týdně po dobu 1–3 let, frekvence však může být i častější,

zejména na počátku pří závažnějších problémech s adaptací. Na počátku je terapie orientovaná

zejména na vytvoření struktury a kognitivní porozumění vlastnímu zažívání v tzv. modech prožívání.

Pomocí modů se mapuje chování v terapii i mimo ni, je posilován vnitřní modus laskavého, tolerant-

ního a přijímajícího rodiče, který chrání zraněné (opuštěné dítě), a modus zdravého dospělého, který

25


PoznámkyAbstrakta

je schopen dobře porozumět situaci a vybrat optimální strategii. Po vytvoření dostatečně jasných

kognitivních zevních i vnitřních hranic přechází léčba na práci s emocemi pomocí imaginace, psaní

terapeutických dopisů, psychodramatu a hraní rolí. Traumata z dětství jsou v sezeních přepisována

v imaginaci a postupně propojována se současnými konflikty a problémy. V druhé části léčby pak

probíhá zejména řešení životních problémů a nácvik komunikace.

Literatura u autorů.

„Bez druhých nepřežiju“ aneb možnosti péče o pacientyse závislou poruchou osobnostiMUDr. et Bc. Aleš Grambal1, 2, MUDr. Radim Kubínek1, 2,prof. MUDr. Ján Praško Praško, CSc.1, 2

1Klinika psychiatrie FN a LF UP v Olomouci2Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci

Poruchy osobnosti jsou charakteristické osobnostní rysy, které se významně liší od normy,

jsou spojeny s maladaptací v normálním prostředí. Rysy osobnosti vznikají souhrou více faktorů

v dětství, upevňují se v dospívání a udržují v dospělosti. V prostředí, kde jedinec vyrůstá, mají

převážně výhody, ale v dospělosti se při změně prostředí mohou projevit sníženou adaptační

kapacitou. Pak pacienti přicházejí do kontaktu s psychology a psychiatry, obdrží diagnózu adap-

tační poruchy a následně poruchy osobnosti. Vzniká zjednodušující názor, že porucha osobnosti

je problém. K adaptační poruše, úzkostným projevům ale dochází interakcí osobnosti a prostředí,

proto pokud se člověk vyskytuje v prostředí, kde může kompenzovat své dětské nedostatky,

může fungovat, nemá potíže.

Převládá názor, že závislá porucha osobnosti vzniká interakcí mezi úzkostným-inhibovaným

temperamentem, který je z velké části vrozený, a hyperprotektivní, a infantilizující výchovou. Zásadní

pro vývoj závislé poruchy osobnosti je nejistá interpersonální vazba v dětství. Nejistá vazba a bez-

moc se vytvářejí ve vztahu k rodičům, kteří nedůvěřují ve schopnosti a samostatnost dítěte, naopak

zdůrazňují nutnost se o ně starat i v období, kdy se objevují separační tendence. V dospělosti pak

tito lidé nedokážou uvěřit, že by se samostatně dokázali dobře rozhodnout a tak raději předávají

zodpovědnost na druhé lidi. Při obavě z jejich ztráty se pro ně často obětují, snaží se zavděčovat,

aby minimalizovali riziko opuštění a samoty.

Člověk se závislou poruchou má nadměrnou potřebu toho, aby se o něj druzí starali. Zároveň

trpí velkým strachem, že bude těmito osobami opuštěn. Nechává druhé, aby za něj rozhodovali, a to

i v důležitých životních oblastech. Jejich názorům a rozhodnutím důvěřuje více než svým vlastním.

Snaží se získat si přízeň druhých, obtížně říká „ne“ kvůli obavě z jejich ztráty, snadno se nechá zneužívat.

Velmi obtížně snáší samotu a naléhavě vyhledává společnost druhých lidí a často je ochotný jít až do

krajností, aby mohl být s druhými a nemusel se cítit opuštěný. Často zažívá pocity bezmocnosti a bez-

radnosti. Tím, že tito lidé odmítají nepříjemné pocity, často nejsou schopni ani prožívat příjemné emoce.

Většinou trpí v tichosti – v přítomnosti těch, na kterých jsou závislí, se snaží působit jako spokojení.

Za hlavní cíl terapie stanovujeme zvýšení pocitu samostatnosti a nezávislosti na druhých lidech

při současném zachování schopnosti vytvářet a udržovat s druhými blízké vztahy. Na začátku tera-

pie pacient bude požadovat, aby terapeut rozhodoval za něj, dával mu rady a řešil jeho problémy.

Terapeutické metody soustřeďujeme na nácvik asertivity, postupnou expozici vůči obávaným situa-

cím a nácvik řešení problémů. Učíme pacienta rozpoznávat a zpochybňovat automatické negativní

myšlenky, testujeme schémata pomocí behaviorálních experimentů, ale důležitou součástíterapie

je také práce s emocemi zaměřená na jádrová přesvědčení, kdy lze použít práci s dopisy, reskripci

v imaginaci, emoční propojování mezi současností a minulostí, dialogy a další, protože kognitivní

práce často neošetří dostatečně emoce.

Pokrok v terapii může často u pacienta vyvolat úzkost z možného konce léčby a z následné

separace od terapeuta. Jeho stav se pak může často jako by paradoxně zhoršit, zvětší se úzkost,

objeví se depresivní reakce a dochází k regresi – to vše může mít za účel prodloužení terapie a od-

ložení „samostatnosti“. Nedokáže přijmout to, že pozitivním výsledkem terapie by mělo být to, že

už terapeuta nebude potřebovat. Přesto by nemělo dojít k tomu, aby pacient mohl tyto symptomy

použít k tomu, aby prodloužil svou terapii. Jako řešení je potom možné přijmout časově omezenou

terapii s předem stanovenou dobou trvání. Je také možné testovat pacientovu schopnost udržet

si dovednosti získané pomocí psychoterapie v běžném životě postupným snižováním frekvence

26


AbstraktaPoznámky

terapeutických sezení, případně dohodnutím několika konzultačních sezení po ukončení terapie

v případě pacientovy potřeby.

Terapie pacientů se závislou poruchou osobnosti může naplňovat některé potřeby terapeu-

tovi, proto pokud se nikam neposouvá, terapeut i pacient jsou spokojení, je na místě supervize

a otevření tématu v terapii.

„Jsem lepší než druzí, jsem horší než druzí“ aneb možnosti léčby pacientů s narcistickou poruchou osobnostiMUDr. Radim KubínekKlinika psychiatrie FN a LF UP v Olomouci

Přestože lidé s narcistickou poruchou osobnosti mají grandiózní sebevědomí, jsou velmi zranitelní

na cokoliv, co se jejich sebevědomí dotkne, a reagují na to intenzivní emoční reakcí. Jádrovým sché-

matem totiž bývá paradoxně hluboké vnitřní přesvědčení o vlastní nedostačivosti. Projevy velikášství

a nadměrná pozornost věnovaná sebehodnocení jsou tak spíše snahou o kompenzaci tohoto vnitřního

postoje. Po náznaku kritiky, odmítnutí, nezájmu nebo nevšimnutí pacienti s narcistickou poruchu osob-

nosti reagují prudkými emocemi. Proto se takovýmto situacím snaží vyhnout. Ve vztazích jsou často

v lehké distanci, zkoušejí ve druhém vytvořit iluzi o své soběstačnosti a přitom se snaží využít druhé

k sebeposílení. Pokud se v jejich životě objeví nutné selhání a neúspěch, nedokáží na to adaptivně

reagovat, protože mají tendenci katatymně zpracovávat význam takových událostí. Do psychiatrických

ambulancí často přicházejí pod obrazem deprese, která takové zpracování provází. Průběh může být

komplikován také neurotickou poruchou, sexuálními poruchami nebo závislostí na psychoaktivních

látkách. Pacienti s narcistickou poruchou osobnosti obvykle vyvolávají silné protipřenosové reakce

lékaře a ošetřujícího personálu, která mohou komplikovat léčbu.

Hlavním cílem terapie je zvýšit schopnost a ochotu pacienta brát ohled na pocity a potřeby

druhých. Pacient je přecitlivělý na kritiku a nesouhlas, potřebuje se „otužit” proti jejich projevům

a zároveň být empatický k protějšku. Terapeutické metody změny se odvíjejí od nácviku uvě-

domování si vlastních kognicí, nácviku zvládání vzteku, nácviku empatie; dále nácviku zvládání

impulzivity, nácviku zmírnění přecitlivělosti. Dále se pokoušíme o změnu schémat: Analyzujeme

a zpochybňujeme automatické myšlenky, analyzujeme a zpochybňujeme maladaptivní schémata;

testujeme schémata pomocí behaviorálních experimentů. Dále vytváříme akomodovaná schémata

a zvažujeme jejich možné výhody.

„Nenávidím tě a miluji“ aneb schéma terapie a léčba pacientů s hraniční poruchou osobnostiprof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc.1, J. Vyskočilová2, MUDr. Bc. Aleš Grambal11Klinika psychiatrie, Fakultní nemocnice Olomouc a lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci2Fakulta humanitních studii, Karlova Univerzita Praha

Terapie zaměřená na schémata (Schematerapie) je psychoterapeutický přístup, který vznikl

před zhruba 20. lety integrací kognitivní terapie, gestaltterapie a psychodynamické psychoterapie

(Young 1994). Je řazen do třetí vlny kognitivně behaviorálních přístupů. Schematerapie vznikala

z potřeby léčit pacienty s hraniční poruchou osobnosti, u kterých klasická kognitivní terapie ne-

byla úspěšná. Jde o strukturovanou dlouhodobou léčbu, která může probíhat individuálně nebo

ve skupině a trvá zpravidla 1–3 roky (50 až 150 sezení). Schematerapie se zaměřuje zejména na

prácis hlubšími maladaptivními postoji k sobě, druhým a světu, podle kterých si pacient organizuje

svůj život. Schematerapie je účinnější než běžné postupy při léčbě pacientů s hraniční poruchou

osobnosti a nedávná studie ukázala, že tento přístup je účinnější než psychodynamická na přenos

zaměřená psychoterapie (Giesen-Bloo et al. 2006).

Schémata

Jak v psychoanalytické tradici, tak v tradici kognitivní terapie označuje pojem schéma „základní

přesvědčení, na jejichž základě si člověk organizuje svůj pohled na sebe, na svět a na budoucnost“.

Tato schémata představují souhrn základních, často nevyřčených a nevědomých předpokladů

o tom, jaký jsem, jaký je svět kolem mě a co od něj mohu očekávat. Kognitivní schémata fungují

jako vzory pro odhadování a hodnocení situací. Jedinec zpracovává informace způsobem, který

27


PoznámkyAbstrakta

souhlasí s jeho přesvědčením, vybírá ze situace informace, které jeho jádrové přesvědčení potvrzují,

a znehodnocuje, ignoruje nebo podceňuje informace, které svědčí o opaku. Význam schémat

v rozvoji a udržování psychopatologie, stejně jako role schémat v rezistenci k léčbě, souvisí zejména

s poruchami osobnosti. Podobně jako osobnostní rysy představují schémata stabilní a všeobecné

vzorce, které se vyvíjejí v raném věku a jsou důležitým aspektem pro pochopení i léčbu širokého

spektra psychických problémů.

S originální ucelenou klasifikací schémat přišel Young (1994), představitel nového směru v rámci

kognitivní terapie, tzv. „kognitivní terapie zaměřené na schémata“, která je dnes na základě studií

pokládána za jednu z nejúčinnějších terapií pro poruchy osobnosti vůbec (Giesen-Bloo et al. 2006).

Young popsal 18 základních typů tzv. „raných maladaptivních schémat“, která se vytvářejí během

dětství na základě negativních zážitků a narušených vztahů. Tato schémata rozdělil do 5 skupin,

z nichž každá odpovídá narušení určité základní lidské potřeby během dětství. Young předpokládá,

že tato „raná maladaptivní schémata“ tvoří základ poruch osobnosti.

Mody

Mody jsou komplexní vzorce emočního prožívání, myšlení a chování, které fungují v konkrétních

situacích „zde a nyní“. V každém „modu“ člověk reaguje typickým způsobem. Young a spol. (2003)

popsali čtyři dětské módy (Zraněné dítě, Rozzlobené dítě, Impulzivní dítě, Spontánní dítě), dva

módy dysfunkčního zvládání (Hyperkompenzator, Odtažitý obránce), dva rodičovské mody (Kritický

rodič, Laskavý rodič) a modu Zdravého dospělého. Úkolem terapie je identifikovat aktuální módy,

svobodně se rozhodnout a zvolit optimální strategii pro danou situaci. Obecně terapii posiluje

mody Spontánního dítěte, Laskavého rodiče a Zdravého dospělého.

Terapeutický vztah ve schematerapii

Ve schematerapii je kladen velký důraz na budování terapeutického vztahu, který má charakter

omezeného znovu rodičovství (limited reparenting). Terapeutický vztah je utvářen tak, aby pacient

měl možnost dosytit základní dětské potřeby, které nebyly dostatečně saturovány v dětství.

Terapeutické strategie ve schematerapii

V práci jsou využívány jak strategie klasické kognitivně behaviorální terapie (psychoedukace,

kognitivní restrukturalizace, behaviorální experimenty, akomodace hlubších postojů aj.) tak expe-

rienciální přístupy (přepis traumatických události v imaginaci, hraní roli a psychodrama, dialogy

v imaginaci, terapeutické dopisy aj.).

Závěr

Schematerapie je moderní psychoterapeutické přístup zaměřený zejména na práci s pacienty

s poruchami osobnosti, který ukázal vysokou efektivitu v kontrolovaných studiích.

Podpořeno grantem IGA MZ CR NT 11047-2010/4.

Literatura1. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T, Kremers I, Nadort M, Arntz A. Arch Gen Psy-

chiatry 2006; 63: 649–658.

2. Young J. Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Sarasota FL: Professional Resource Ex-

change 1994.

3. Young JE, Klosko JS, Weishaar ME: Schema therapy: A practitioner’s guide. New York: Guilford Press 2003.

28


AbstraktaPoznámky

Varia I. pátek / 28. 11. 2014 / 10.35–11.40

Novinky a trendy v prevenci a léčbě demencedoc. MUDr. Jakub Hort, Ph.D.1, 2

1Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha2Mezinárodní centrum klinického výzkumu,Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Brno

Nová diagnostická kritéria pro Alzheimerovu chorobu (ACH), která byla publikována v roce 2011,

rozlišují tři základní stadia ACH – preklinické stadium, prodromální stadium (přibližně odpovídá syn-

dromu mírné kognitivní poruchy – MCI) a plně rozvinuté stadium (odpovídá syndromu demence)

ACH. V diagnostice se nyní více klade důraz na metabolické (likvor, PET, SPECT) a strukturální (MRI)

biomarkery a důležité je rovněž neuropsychologické vyšetření s důrazem na vyšetření epizodické

paměti. Metabolické změny předchází změny strukturální; v dalším průběhu se ale metabolické

markery příliš nemění a pro sledování progrese onemocnění je u pacientů vhodnější volumetrie

hippokampů a dalších struktur. Oblast léčby ACH se dá rozdělit na primární prevenci, kdy nejsou

přítomny žádné patofyziologické změny na mozku, ale osoby mohou mít rizikové faktory. Cílem

primární prevence je zabránit rozvoji patofyziologických změn na mozku nebo výskytu prvních

klinických příznaků. Sekundární prevence odpovídá intervenci u pacientů s MCI (na mozku jsou již

patofyziologické změny, postižení mají mírné obtíže, které je možné objektivizovat), kdy je cílem

zabránit konverzi do demence. Léčba již rozvinuté ACH pak má jako hlavní ambici zabránit progresi

stavu pacientů doprovázenému zhoršováním soběstačnosti. Jsou diskutovány možné rizikové

a projektivní faktory, režimová opatření i farmakologická intervence včetně efektu EGb761, estrogenů,

statinů, nesteroidních antirevmatik a inhibitorů acetylcholinesterázy. Ve vztahu ke klinickým studiím

je podstatná výrazná prodleva mezi kumulací beta amyloidu v mozku (preklinické stadium) a prvními

klinickými příznaky (prodromální stadium), která může činit 10 až 20 let. Selhání klinických testů

s novými terapiemi může být způsobeno tím, že testovaná farmaka jsou podána příliš pozdě a ne

tím, že nejsou účinná. Budoucnost ukáže, zda řešením může být například screening asymptoma-

tických jedinců ve věku 65 let jako analogie mamografického vyšetření ve vztahu k rakovině prsu.

Abilify Maintena – elegantní léčba schizofreniedoc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D.MUDr. Radim KubínekKlinika psychiatrie FNOL a LF UP v Olomouci

K častým příznakům psychózy patří absence náhledu na nemoc a z tohoto důvodu odmítání léčeb-

ných intervencí včetně odmítání antipsychotik. Dřívější odhady předpokládaly, že plně adherentní k léčbě

je asi jedna třetina pacientů, další třetina je částečně adherentní, a další třetina je zcela nonadherentní

(Oehl et al, 2000). Elektronické sledování ambulantního užívání medikace (detekce otevření lékovky)

ukázalo, že jsou tyto odhady správné, neboť během jednoho měsíce užívalo 80 % předepsané medikace

pouze 47 % pacientů (Remington et al, 2007). Pokud pacienti užívají méně než 70–80 % předepsaných

dávek antipsychotika, jejich riziko relapsu psychózy je dvojnásobně vyšší proti pacientům užívajících

antipsychotika řádně (Weiden et al, 2004). Mezi faktory, jež se podílejí na nonadherenci patří tíže one-

mocnění (bludná symptomatika, absence náhledu), horší premorbidní kognitivní funkce, závislost na

psychoaktivních látkách, nežádoucí účinky antipsychotik, ale i množství denních dávek antipsychotik.

Do konce roku 2014 bude do ČR uveden depotní aripirpazol pod názvem Abilify Maintena. Bude se

jednat o ampulky o síle 400 mg, aplikované im. 1x měsíčně. Bude určen jen pro pacienty stabilizované

na aripiprazolu v tabletách, kteří mají odmítavý postoj k medikaci (negativní skóre ve škále Drug Attitude

Inventory) a kteří byli již v minulosti neúspěšně léčeni aspoň dvěma různými antipsychotiky, z toho jedno

je antipsychotikum druhé generace. Abilify Maintena bude znamenat rozšíření léčebného armamentária

depotních atypických antipsychotik. K jeho výhodám bude patřit zejména aplikace jednou za měsíc,

výhodný profil nežádoucích účinků (absence sedace, absence rizika zvýšení hmotnosti, absence vlivu

na metabolické parametry, a absence vlivu na hladiny prolaktinu).

29


PoznámkyAbstrakta

Mezi Skyllou a Charybdou: lékové interakce v praxi Garant: doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D.

pátek / 28. 11. 2014 / 12.00–13.00

Rizika a benefi ty lékových interakcí v praxidoc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D.Psychiatrické centrum PrahaNárodní ústav duševního zdraví3. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze

Klinickou realitou současné psychiatrické praxe je stálý nárůst polyfarmacie, stále častěji

jsme svědky toho, že kombinace i více než dvou psychofarmak je spíše pravidlem než výjimkou.

Pro polyfarmacii existují zpravidla relevantní důvody: léčba konkomitantního onemocnění, léčba

interferující fáze onemocnění, léčba nežádoucích účinků, posílení nebo augmentace požadova-

ného účinku, urychlení nástupu požadovaného účinku. Úskalím podávání více léků jsou lékové

interakce, samozřejmostí by proto měla být dobrá znalost farmakokinetiky a farmakodynamiky

předepisovaných preparátů, spolu se znalostí biologických dispozic pacienta. Lékové interakce

však přitom nemusí vždy znamenat pouze ohrožení pacienta nežádoucími účinky, kombinace

léků může být ve specifických situacích i klinicky prospěšná. Kombinací tak lze například ovlivnit

specifické příznaky, interakce může augmentovat požadovaný účinek či nám umožní redukovat

dávku psychofarmaka. Vyvažování rizik a benefitů při polyfarmacii pak v klinická psychofarmakologii

může připomínat plavbu mezi Skyllou a Charybdou.

Podpořeno projekty PRVOUK P34 a Národní ústav duševního zdraví (NUDZ) č. CZ.1.05/2.1.00/03.0078,

z Evropského fondu regionálního rozvoje.

Interakce s psychofarmaky – demonstrace případů z praxeMUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D.Psychiatrické centrum Praha a Národní Ústav Duševního Zdraví, Klecany

Případ 1: 59letá žena léčena s bipolární afektivní poruchou (BAP) byla přijata k hospitalizaci

v prosinci 2012 pro depresivní fázi BAP. Předešlá hospitalizace proběhla v roce 1995. Ambulantně

užívala pacientka dlouhodobě lithium 600 mg per die (p. d.). Po přijetí do Psychiatrické nemocnice

(PN) a pokusu o navýšení Li již o 0,5 tbl. p. d. došlo 2× k vzestupu lithemie do toxických hodnot s kli-

nickým projevem počínající intoxikace. Vyšetření ledvinných funkcí i sonografie ledvin byla v normě.

Na doporučení internisty bylo Li vysazeno a deprese se prohloubila. Pacientka byla předána do péče

Psychiatrického centra Praha (PCP) s psychotickou bipolární depresí. Patologicky zvýšená hladina

lithia detekovaná v PN byla objasněna díky interakci s nově ordinovaným Prestariem (perindopril) pro

hypertenzi. Byla provedena záměna Prestaria za Agen (amlodipin) 5 mg p. d. a po elektrokonvulzivní

léčbě jsme se vrátili k léčbě Li. Pacientka byla propuštěna s 1 050 mg Li p. d. a lithemií 0,78 mmol/l. Krevní

tlak byl stabilní i na nové medikaci. Poučení: ACE inhibitory (Prestarium) zvyšují hladinu lithia. Případ 2: 45letá žena léčena s BAP. V ambulantní péči jí bylo několik měsíců předepisováno Lithium 900 mg

p.d. RZS ji s manickou fází BAP odvezla nejdříve na interní ambulanci, kde byla zjištěna hypertenze.

Zde bylo nasazeno Tritace (ramipril) 5 mg p. d. a pacientka byla převezena do PN. Při přijetí v PN byla

Literatura1. Oehl M, Hummer M, Fleischhacker WW. Compliance with antipsychotic treatment. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000;

(407): 83–86.

2. Remington G, Kwon J, Collins A, Laporte D, Mann S, Christensen B. The use of electronic monitoring (MEMS) to evaluate

antipsychotic compliance in outpatients with schizophrenia. Schizophr Res. 2007; 90 (1–3): 229–237.

3. Weiden PJ, Kozma C, Grogg A, Locklear J. Partial compliance and risk of rehospitalization among California Medicaid pati-

ents with schizophrenia. Psychiatr Serv. 2004; 55(8): 886-891.

30


AbstraktaPoznámky

hladina lithia 0,15 mmol/l. Při dávce 900 mg Li p. d. byla lithemie 2,24 mmol/l, proto bylo Li vysazeno.

Pacientka přichází z PN do PCP s medikací Derin 900 mg p. d., Abilify 15 mg p. d., Rivotril 30 gtt p. d.,

Tritace 5 mg p. d. Zde bylo zaměněno Tritace za Presid (felodipin) 5 mg p. d. a Li bylo navráceno do

medikace. Pacientka byla stabilizována na medikaci Derin 800 mg p. d., Li 900 mg p. d., Presid 5 mg p. d.

Poslední hladiny Li před propuštěním byly 0,91…0,73…0,79 mmol/l. Poučení: ACE inhibitory (Tritace)

zvyšují hladinu lithia. Případ 3: 22letý muž s BAP, manická fáze s psychotickými příznaky, kuřák 20

cigaret p.d. byl přijat ke 2. hospitalizaci na psychiatrii. Z předchozí hospitalizace byl pacient propuštěn

na 6 mg risperidonu (ris), který vysadil před 7 měsíci. V PN byl ris bez efektu do 6 mg p. d., proto byl

pacient převeden na olanzapin (ola) 20 mg p. d., clonazepam 5 mg p. d., valproát (val) 1 500 mg p. d.

a předán do PCP. Zde byla dávka val postupně navyšována k zamýšlené cílové antimanické dávce

(690 ug/mmol). Hladina val byla na 1 500 mg p. d. pouze 302 ug/mmol a dále 391 ug/mmol (2 000 mg

val p. d.) a 382 ug/mmol (2 500 mg val p. d.). Při dávce val 2 500 mg p. d. byla měřena plazmatická hladina

ola (ola 20 mg p. d.), která byla pouze 1,2 ng/ml (terap. hladina 20–50 ng/ml). Pro předpokládanou in-

terakci mezi val a ola byl vysazen val a hladina ola (ola 20 mg p. d.) se po 2 týdnech navýšila na 9,8 ng/

ml. Na trvající nízké hladině ola se pravděpodobně podílelo kuřáctví či rychlý metabolizmus. Proto byl

pacient převeden na ris a Li. Cílové antimanické dávky Li kolem 1 mmol/l bylo dosaženo až při dávce

2 400 mg Li p. d. Společná hladina ris + 9OH ris byla 21,6 ng/ml při 8 mg ris p. d. (terapeutické rozpětí:

20–60 ng/ml). Poučení: Kyselina valproová může snižovat hladiny ola na stejné úrovni jako kouření.

Teprve dávka ris 8 mg p. d. vedla k terapeutické plazmatické hladině. Případ 4: 26letá žena přijata

z PN pro BAP, souč. fáze těžké deprese, hepatopatie v. s. iatrogeně navozená při léčbě seropozitivní

revmatoidní artritidy II st. Medrolem a metotrexátem, s medikací aripiprazol (ari) 20 mg p. d., venlafaxin

(ven) 225 mg p. d., Medrol 8 mg p. d., diazepam 10 mg p. d. Hladina ven 659 ng/ml + O-desmethyl-

ven 441 ng/ml (ter. hladina pro oba metabolity 200–400 ng/ml, toxická hranice nad 1 000 ng/ml.).

Zpočátku plačtivá, málomluvná, zpomalená, udává tuhnutí polykacích svalů. Byl vysazen ari, ven,

diazepam, methylprednisolon. Po ECT stabilizována na escitalopramu 10 mg p. d., quetiapinu 100 mg

p. d., Essentiale Forte tbl. 6 tbl. p.d., Flavobion 6 tbl. p.d., Plaquenil 200 mg p. d. Poučení: venlafaxin

i abilify se metabolizují přes CYP2D6 a mohou navzájem ovlivňovat svoji hladinu. Navíc hepatopatie

primární či sekundární (methylprednisolon, metotrexát) může dále zvyšovat hladiny užívaných léků.

Podpořeno RVO-PCP/2012.

Lékové interakce v psychiatrii – teoretické podklady pro klinickou praxiMUDr. Michal Prokeš, PharmDr. Josef Suchopár Infopharm, Praha

Jeden lék může u druhého léku ovlivnit jeho absorpci, biotransformaci, přechod mezi kom-

partmenty a exkreci, a/nebo může ovlivnit farmakodynamiku druhého léku. Řada léků je biotrans-

formována na jednotlivých isoenzymech cytochromu P450 (říkáme, že jsou jejich substráty). Jiné

léky jsou inhibitory těchto isoenzymů a zpomalením jejich biotransformace zvyšují plazmatické

koncentrace substrátů. Další léky jsou induktory jednotlivých isoenzymů P450 a urychlením jejich

biotransformace snižují plazmatické koncentrace substrátu. Mezi nejdůležitější isoenzymy P450

patří CYP3A4, na němž se biostransformuje řada důležitých léků, z antipsychotik je to risperidon,

haloperidol, ziprasidon, quetiapin a aripiprazol. Na CYP2D6 se biotransformují některá antidepresiva,

antipsychotika, tramadol, kodein a lipofilní beta-blokátory. Na CYP1A2 se biotransformují klozapin,

olanzapin a quetiapin. V tomto sdělení jsou dále uvedeny inhibitory a induktory jmenovaných iso-

enzymů, které s výše zmíněnými léky interagují. Jiné interakce probíhají na úrovni influxních nebo

efluxních pump, z nichž nejznámější je glykoprotein P. Zvláštní farmakodynamickou interakcí je

prodloužení intervalu QT, které zvyšuje riziko fatální arytmie torsade de pointes, a dále serotoninový

syndrom, který ve vzácných případech také může pacienta ohrozit na životě. Protože spolu interaguje

řada obtížně zaměnitelných, terapeuticky důležitých léků, lékař v individuálních případech zvažuje,

co je pro pacienta výhodnější: Vysadit jeden z léků, což by mohlo způsobit zhoršení nemoci, nebo

(není-li interakce kontraindikována) nadále podávat oba interagující léky. Pak je třeba snížit riziko,

které interakce představuje. Doporučuje se pátrat po specifických nežádoucích účincích, provádět

laboratorní nebo EKG vyšetření, změnit dávky léků, nepodávat oba léky v tutéž denní dobu apod.

Pro své rozhodnutí lékař potřebuje detailní informace o interakci, které získá s SPC, z AISLPu nebo

ze speciálních počítačových programů. Na závěr je třeba zdůraznit význam komunikace mezi

jednotlivými lékaři ošetřujícími konkrétního pacienta.

31


PoznámkyAbstrakta

Varia II. – Psychosomatická péče pátek / 28. 11. 2014 / 13.45–14.35

Úskalí psychosomatické péče v podmínkách psychiatrické léčebnyMUDr. Michal KrylPsychiatrická léčebna Šternberk

V ČR je postupně budován systém pracovišť zaměřených na komplexní léčbu psychosoma-

tických poruch. Základem této léčby je psychoterapeutický přístup v kombinaci s psychoterapeu-

tickými postupy orientovanými na tělo. Jejími uživateli jsou v typickém případě chroničtí pacienti

s psychosomatickým příznakem, kteří trpí obvykle nějakou tělesnou poruchou vzdorující standardní

léčbě. Somatický příznak způsobuje, že tito pacienti po dlouhý čas střídají somatická pracoviště

podle jednotlivých oborů. Ve tětšině případů jim nelze běžnými postupy pomoci, a je nezbytné

je získat pro náhled na vznik a udržování poruchy v oblasti psychosociální. Je třeba jim kromě

psychoterapeutické poskytovat také somatickou péči, jakou je v ideálním případě fyzioterapie

a rehabilitace. Takto koncipovaný celostní program pacienti podle našich dosavadních zkušeností

akceptují lépe, než léčbu jen čistě psychiatrickou či psychoterapeutickou.

Výše uvedené podmínky kladou značné nároky na složení a kvalitu terapeutického týmu. Nově

vzniklé oddělení psychosomatické péče v rámci psychiatrické léčebny Šternberk (Olomoucký kraj)

mělo ambice stát svým zaměřením po boku již fungujících a dobře zavedených pracovišť. Naše

dosavadní negativní zkušenosti s chápáním a především finanční úhradou celostní péče o psy-

chosomatické pacienty ze strany zdravotních pojišťoven však nasvědčují tomu, že jsme předběhli

dobu, která pro tento záměr ještě nenazrála. Zdá se, že nezbývá vyčkat, než se vznikem nového

lékařského oboru psychosomatická medicína bude možné se zdravotními pojišťovnami celostní

péči smluvně zakotvit.

Porucha nebo něco jiného? Psychosomatický přístup v ambulantní psychiatriiMUDr. David Skorunka, Ph.D.Ústav sociálního lékařství, Lékařská fakulta v Hradci KrálovéUniverzita Karlova v Praze, Psychiatrická ambulance, Rychnov nad Kněžnou

Autor příspěvku se zamýšlí nad současným pojetím psychiatrie, jež spočívá v diagnóze duševní

poruchy dle stávajících klasifikačních systémů a s ní souvisejícím důrazem na psychofarmakologic-

kou léčbu. Opírá se o své psychiatrické a psychoterapeutické zkušenosti z ambulantní praxe. Autor

v příspěvku klade důraz na bio-psycho-sociální pojetí a psychosomatický přístup, který považuje

za klíčový pro terapeutickou spolupráci s pacientem a jeho rodinou v ambulanci. Psychosomatický

přístup a bio-psycho-sociální pojetí v psychiatrii je pro autora také nezbytným předpokladem

efektivní a koordinované spolupráce s dalšími odborníky v systému péče o duševní zdraví. Kromě

vlastních zkušeností autor v příspěvku stručně zmíní některé poznatky z kritické psychiatrie a svůj

pohled bude demonstrovat na kasuistickém příkladu.

32


AbstraktaPoznámky

„Na horské dráze“ aneb péče o pacienty s hraniční poruchou osobnosti Garant: prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc.

pátek / 28. 11. 2014 / 14.35–15.45

Opuštěné dítě bojuje aneb schémata a mody hraniční pacientůprof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc.1, Mgr. Jana Vyskočilová2, MUDr. et Bc. Aleš Grambal11Klinika psychiatrie, Fakultní nemocnice Olomouc a lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci2Fakulta humanitních studií, Karlova Univerzita Praha

Úvod

Young (1994) vytvořil kognitivní přístup v léčbě poruch osobnosti, který nazval „kognitivní terapie

zaměřená na schémata“. U hraniční poruchy osobnosti předpokládá, že se během frustrace v dětství

vytvoří „raná maladaptivní schémata“ – extrémně stabilní vzorce myšlení, které jsou zdrojem maladap-

tivního myšlení a chování. Ta jsou pak během života potvrzována selektivním vnímáním skutečnosti

a reakcí druhých na maladaptivní vzorce chování. Velký počet maladaptivních schémat u hraničního

jedince pak může souviset s množstvím příznaků, které se u postiženého objeví v době krize. Raná

maladaptivní schémata jsou ve zkratce sebezničující emocionální a kognitivní vzorce, které vznikají

v dětství a opakují se během celého dalšího života. Chování jedince není součástí samotné schématu;

Young uvažuje teoreticky, že maladaptivní chování se vytvoří jako reakce na schéma. Schémata jsou

udržována pomocí tří hlavních mechanizmů: kognitivních omylů, sebe zničujících životních vzorců

a schematickými zvládacími styly. Přes kognitivní omyly jedinec nesprávně chápe a vnímá situace

takovým způsobem, že schéma je posilováno, zdůrazňuje informace, které potvrzují schéma a mini-

malizují nebo popírají informace, které protiřečí schématu. Jedinec může blokovat emoce spojené

se schématem. Když je afekt uzavřen, schéma nedosahuje úrovně vědomého vnímání, jedinec tak

nemůže podniknout kroky k jeho změně nebo k uzdravení schématu. Behaviorálně jedinec pokračuje

v sebezničujících vzorcích chování, nevědomě si vybírá a setrvává v situacích a vztazích, které spouštějí

a udržují schéma, zatímco se vyhýbá vztahům, které by velmi pravděpodobně uzdravily schéma.

Mody

Podle Younga (1994) se vždy několik raných maladaptivních schémat účastní tzv. modu. Mody

jsou ohraničené komplexní vzorce emočního prožívání, myšlení a chování, které fungují v typických

situacích. V každém „modu“ člověk reaguje charakteristicky. Během suicidální ideace se aktivují

zejména mody Zraněného dítěte (bezmoc, touha po úniku, pocity bezcennosti), Rozzlobeného

dítěte (chuť potrestat sebe nebo druhé, ukázat druhým, manipulovat je), Trestajícího rodiče (drtivá

sebekritika, sebe-nenávist), Odtažitého obránce (opití se, znecitlivění), které se v průběhu suicidální

tenze mohou střídat.

Tabulka 1. Nejčastější aktivované mody u člověka s hraniční poruchou osobnosti

Modus Funkce a projevy a příznaky jednotlivých modů

Zraněné dítě Bezmocné při naplňování svých potřeb nebo hledání ochrany

Projevy a příznaky: deprese, beznaděj, závislost, ustrašenost, oběť, pocity bezcennosti,

neschopnosti vzbudit v druhých lásku, ztráta, zoufalé úsilí vyhnout se opuštění,

idealizace pečovatelů,

Rozzlobené

a impulzivní dítě

Funkce: chová se impulzivně, aby dosáhlo svých potřeb, ventiluje své pocity

nevhodným způsobem

Projevy a příznaky: intenzivní vztek, impulzivita, požadovačnost, znehodnocování,

„manipulativnost“, kontrolování, zneužívání, vyhrožování sebevraždou, promiskuita

33


PoznámkyAbstrakta

Tabulka 1. Pokračování

Trestající rodič Jde o internalizaci kritických rodičů

Funkce: trestá dítě za potřeby a pocity nebo dělání chyb

Projevy a příznaky: sebenenávist, sebekritičnost, sebepopření, sebepoškozování,

vztek na sebe za své potřeby

Odtažitý obránce Funkce: potlačuje potřeby a pocity, vzdaluje se od lidí, chová se obezřetně,

aby se vyhnul potrestání

Projevy a příznaky: depersonalizace, pocity prázdnoty, nuda, zneužívání návykových

látek, přejídání se, sebepoškozování, psychosomatické stesky, spolupracuje

Superkompenzátor Funkce: vyhovět potřebám kritických rodičů

Projevy a příznaky: nadměrně se snaží, přepracovává, je perfekcionistický, obětavý

Mody schémata jsou tedy rychle se střídající emoční stavy a zvládací reakce – adaptivní

i maladaptivní – které zažívají všichni lidé. Převládající stav, ve kterém se člověk nachází v daném

čase, je určitým „modem schématu”. Tento stav může být adaptivní nebo maladaptivní. Mod tedy

odpovídá na otázku, „Jaká množina schémat nebo jejich operací se právě teď projevuje u pacien-

ta? ”. Mod dysfunkčního schématu je aktivován ve chvíli, kdy určité maladaptivní schémata nebo

zvládací reakce propukly do silných emocí, úhybných reakcí nebo sebe poraženeckého chování,

a převezmou moc a kontrolu nad fungováním jedince.

U psychologicky zdravého jedince jsou sice mody jasně rozpoznatelné, ale pocit celistvé identity

zůstává zachován. Zdravý jedinec se může přesunout do stažené, zlostné nebo smutné nálady

v reakci na měnící se okolnosti. Tyto mody se však odlišují od hraničních módů v několika důležitých

aspektech. Zdravé mody jsou méně disociované než hraniční mody. Zdraví jedinci mohou zažívat

více než jeden mod současně. Například, mohou být smutní a radostní v souvislosti s nějakou

události, tedy zažívat pocit „příjemného bolu“. U hraničních modů je jedna část self odštěpená od

jiných částí v čisté a intenzivní formě. Mody jsou disociované. Jedinec je tehdy zaplaven hrůzou

nebo úplně rozzuřený. Normální mody jsou také méně rigidní a daleko flexibilnější, a jsou otevřené

změně, což nelze říci o modech hraničních pacientů. Další odlišnost mezi zdravými a hraničními

jedinci leží v síle a efektivnosti modu zdravého dospělého. Tento mod je pevnější a častěji aktivovaný

u psychologicky zdravých lidí. Mod zdravého dospělého může zmírňovat a uzdravovat dysfunkční

mody. Například, když se psychologicky zdraví lidé rozzlobí, jejich mod zdravého dospělého obvykle

udrží emoce a chování bez ztráty kontroly. Pacienti s hraniční poruchou osobnosti mají obvykle velmi

slabý mod zdravého dospělého, takže když je mod rozzlobeného dítěte spuštěn, není dostatečně

silná vyvažující protisíla. Hněv skoro úplně ovládne osobnost pacienta.

Přístupy v léčbě

Kognitivní strategie učí pacienty vybudovat si vůči schématům racionální obranu. Jde o první

krok, ve které se pacient učí vyvracet platnost schémat na racionální úrovni. Pacienti hledají důkazy,

které svědčí pro schéma nebo mu odporují během celého jejich života a následné zjišťují, zda je

schéma oprávněné. Ve většině případů důkazy prokáží, že schéma je neoprávněné, ale uměle vzniklé

stresem a traumatickými zážitky. Pacienti nejsou přirozeně defektní, nekompetentní ani vadní.

Mezi hlavní strategie změny schémat patří zážitkové přístupy. Pacient bojuje se schématy

na emoční úrovni. Použitím imaginace, psaním terapeutických dopisů a pomocí psychodrama-

tických scének může vyjádřit svůj hněv, smutek z toho, co prožil v dětství. V imaginací se vzepře

významným postavám z dětství. V průběhu těchto přístupů zároveň zohledňuje potřeby svého

zranitelného dítěte. Pacienti mluví o tom, co potřebovali, ale nedostali od svých blízkých, když

byli dětmi. Propojují obrazy z dětství s obrazy znepokojivých situací z jejich aktuálního života.

Zážitky v dětství i v současnosti jsou v imaginaci přepisovány způsobem, který se přímo staví proti

schématu a jeho poselství. Pacienti nacvičují rozhovory s významnými lidmi v současném životě

pomocí imaginace a hraním rolí. Zážitkové strategie pomáhají na emocionální úrovni prolomit

cyklus udržování schématu.

Práce postupně směřuje ke změnám chování. Terapeut pomáhá pacientovi vytvářet si domácí

zadání ke změně chování, aby nahradil maladaptivní zvládací reakce novými více adaptivními vzorci

chování. V terapeutickém sezení plánují a připravují domácí úkoly pomocí nacvičování nového cho-

vání v imaginací a hraním rolí. Terapeut používá záznamové kartičky a techniky imaginace k pomoci

pacientovi překonat překážky při změně chování. Po splnění zadání pacient probírá s terapeutem

výsledky a vyhodnocuje, co se naučil. Většina z tohoto dysfunkčního chování jsou ve skutečnosti

34


AbstraktaPoznámky

zvládací reakce na schémata a jsou častou překážkou při uzdravení se ze schématu. Pacienti se musí

nejprve rozhodnout vzdát těchto zvládacích stylů. Například pacienti, kteří pokračují v kapitulaci

před schématem – setrváváním v destruktivních vztazích nebo nestanovením si hranic v osobním

nebo pracovním životě udržují schéma. Hyperkompenzátoři mohou selhávat v léčebnémpokroku,

protože namísto uznání vlastních schémat a převzetí odpovědnosti za své problémy, viní druhé.

Mohou být příliš rozptýleni hyperkompenzovaním – např. tvrdší prací, přílišným zlepšováním se

nebo snažením se vzbudit obdiv u druhých – než soustředění na identifikaci schématu a práci

na vlastní změně. Vyhýbající se pacienti mohou selhávat v léčebném pokroku pro unikání před

bolestí, kterou způsobují schémata. Nedovolí si zaměřit se na problémy, minulost, rodinu, nebo

své životní vzorce. Odstříhávají se od vlastních emocí nebo je tlumí. To jim bere motivaci překonat

vyhýbání se jako zvládací styl. Protože vyhýbání je krátkodobě odměňující, pacienti jsou vedení

k tomu, aby byli ochotni vydržet diskomfort a soustavně se naučili přijímat i silné emoce a zvládat

je adaptivním chováním.

Literatura u autorů

„Pojď ode mě dál“ aneb terapeutický vztah u pacientůs hraniční poruchou osobnostiprof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc.1, Mgr. Jana Vyskočilová2,MUDr. et Bc. Aleš Grambal11Klinika psychiatrie FN a LF Olomouc2Fakulta humanitních studii, Karlova Univerzita Praha

Úvod

Pacient s hraniční poruchou osobnosti mívá problém vnímat terapeuta jako někoho, kdo mu

chce pomoci a s nímž má spolupracovat. Očekává, že terapeut vyřeší jeho problémy za něj, na

zklamání reaguje impulzivně hněvem nebo agresí, případně autoagresí. Od počátku je důležitá

konfrontace postojů k terapii a určení hranic v terapii. Pro ustanovení terapeutického kontraktu je

však potřebné „přijímající prostředí“.

Utváření terapeutického vztahu

Stanovení hranic začíná uzavřením terapeutického kontraktu na počátku léčby. Iniciální

kontrakt umožňuje konfrontovat pacienta s jeho obdivnými, nebo naopak znehodnocujícími

projekcemi na terapeuta. Zdůrazňuje, že pacient musí sám nést část zodpovědnosti za léčbu.

Iniciální kontrakt a diskuze o něm mobilizuje někdy v křehkém pacientovi nejprimitivnější obrany

v době, kdy je terapeutický vztah ještě velmi slabý a nemůže být probírán a konfrontován tak

účinně, jak je to možné později (Selzer a spol. 1987). Proto by měl podpůrný terapeut u křehčích

pacientů omezit iniciální terapeutický kontrakt na minimum podmínek, pro léčbu naprosto

nezbytných, které zajišťují jeho vlastní práva a bezpečnost, a podmínky, které se týkají dalších

omezení chování pacienta postavit tak, aby je pacient byl vůbec schopen splnit. Ideální je vy-

tvořit je tak, aby bylo možné pacienta za jejich dodržování odměnit povzbuzením. U některých

pacientů např. není možné požadovat hned od počátku pravidelnou docházku nebo úplné

ukončení abusu drog. Pokud by terapeut trval na takových podmínkách, musel by uvažovat

o alternativním uspořádání léčby, například o hospitalizaci (Novalis a spol. 2000). Pokud je však

autodestruktivní chování důsledkem terapie (nebo je takto prezentováno), pak je absolutní zákaz

nevyhnutelnou podmínkou pro pokračování léčby. Vždy je však společná diskuze založena na

spolupráci s pacientem a vzájemné dohodě lepší než jednostranná ultimáta (Rockland 1992). Pro

posílení odpovědného chování je potřebné oddělit zdroje od následků (Novalis a spol. 2000),

například zdroje poruchy (jako je afektivní instabilita, nedostatek serotoninu, traumata z dětství)

od následků (např. antisociální chování, promiskuita, sebedestrukce, sebeznehodnocování, ideali-

zace versus znehodnocování, impulzivita). Terapeut projevuje empatii pro první (zdroje), ale také

vedení při vyhýbání se nebo kontrole druhého (důsledky). Podobný přístup navrhl Ermutl (1977)

v technice „indukované dichotomie osobnosti“ jako možnost interpretace pacientova vlastního

obranného štěpení (splittingu). Pacientovy konflikty přiřazuje k jeho „nemocné“ a „zdravé“ části.

Terapie prochází třemi fázemi: identifikací, odmítnutím a organizací. V první fázi se pacient téměř

plně identifikuje s nemocnou částí (např. „Chápu, jste tak nešťastná, že během našeho setkání

musíte stále brečet“). V druhé fázi ho učíme více se identifikovat se zdravou (nebo dospělejší či

35


PoznámkyAbstrakta

zralejší, rozumnější) částí a odmítnout nemocnou (dětštější, méně zralou,) část (např. „Nyní se

mi to líbí. Jak jste to dítě v sobě, které musí stále jen naříkat, abyostatnívěděli, že mu je špatně,

a pomohli, dokázala rozumnější dospělejší částí své osobnosti sama uklidnit. To znamená, že už

dokážete mu vždy nepodléhat.“). Dichotomizované interpretace mohou být také použity bez

vyjádření hodnotícího stanoviska (např. „Zdá se, že jedna vaše část by přece jen raději zůstala

doma a druhá část by chtěla jít ven.“). Z kognitivní perspektivy pomáhá terapeut pacientovi

vytvářet kontinuálně stabilní self poukazováním na pacientovo minulé i součastné štěpení

reálných objektů na „jenom dobré“, anebo „jenom špatné“. Tento splitting obvykle pozorujeme

v životě pacienta (např. ochranitelská matka, která se náhlé stane hyperkritickou fúrií). Lze v tom

použít i to, co se děje v terapeutickém vztahu, kdy pacient osciluje v postoji k terapeutovi, kdy ho

chvílemi nadhodnocuje, pak zatracuje a obviňuje (Novalis a spol. 2000). Podle Liebowitze a spol.

(1986) mají hraniční pacienti tendenci být ohromení momentální zkušeností a potřebují někoho,

kdo by jim připomínal „zapomenuté“ události. To jim pak poskytuje perspektivu a pochopení,

že svět kolem je stabilnější, než ho sami zaplavení emočními bouřemi vnímají.

Terapie hraniční poruchy osobnosti bývá zpravidla dlouhodobá a vyžaduje dostatek zkušeností.

V prvé řadě je nutné léčit přidružené akutní poruchy, jako jsou např. depresivní epizoda, úzkostná

porucha, závislost na alkoholu či porucha přijmu potravy. Léčba akutní poruchy bývá zdlouhavější

a obtížnější než u pacientů bez poruchy osobnosti. Terapeutům lze doporučit, aby se snažili o klidný,

metodický přístup během terapie a aby se bránili tendenci považovat každý nový příznak nebo krizi

za naléhavé. Mnohé z těchto nových příznaků a krizí se ukáží jako přechodné problémy, které zmizí

tak rychle, jak se objevily, zvláště když je jejich terapeut přijímá s klidem. Pokud jde o problémy, na

které se terapie zaměří, je důležité raději detailně zhodnotit situaci před intervencí, než unáhleně

zkoušet „standardní“ intervence, které mohou být mimo.

Přenos a protipřenos

Postižení mohou alternovat mezi přilnavou vděčností a otevřeným zneužíváním. Hledání po-

sílení („a dokrmení citového hladu“) vede tyto pacienty k překračování jakýchkoliv hranic terapie.

Přenosově mohou prožívat nadměrnou závislost na terapeutovi s fantaziemi o splynutí s ním, vzápětí

však nenávist při domnělém odmítnutí. Je potřebné akceptovat „testující chování“ pacienta, ale

mluvit o něm, stanovit limity závislosti.

Protipřenosové pocity jsou rovněž významné, terapeut je pod silným emočním tlakem

pacienta. Hraniční pacienti mají dar vyvolávat intenzivní protipřenos, v pozitivním i negativním

slova smyslu. Mohou se chovat svůdně a narušovat stabilitu terapeuta nebo naopak indukovat

agresivní protipřenosové chování, jako jsou křik, výčitky nebo bagatelizace a často pozdější

značné sebezpytování u terapeuta. V důsledku projektivní identifikace může mít terapeut potíže

s odlišením svých vlastních emočních reakcí a materiálu, který je do něj projikován pacientem.

Terapeut může svého pacienta adorovat pro jeho „upřímnost“ i skrytě obdivovat jeho rebelské

postoje, může se nechat okouzlit a připoutat, a pak být manipulován, nebo od počátku ho pacient

svojí nekonvenčností a často kritikou bez servítku či naléhavosti rozčiluje a nemůže ho vystát.

Protipřenosově vzniká hněv na pacienta, ale mohou vzniknout i fantazie o záchraně pacienta.

Aby si mohl zachovat přiměřený odstup, potřebuje terapeut kontinuálně sledovat tyto pocity

a vlastní očekávání. Silné pocity zdaleka nemusí být překážkou, mohou být dokonce velmi uži-

tečné, pokud je terapeut schopen jim porozumět. Emocionální reakce se neobjevují náhodou.

Pokud terapeut prožívá neobyčejně silnou reakci na pacienta, je to pravděpodobně reakce na

některý aspekt pacientova chování a může to poskytnout cennou informaci, pokud jí terapeut

porozumí. Není nezvyklé, že terapeut reaguje emocionálně na vzorec chování pacienta dlouho

předtím, než ho rozpozná rozumově. Správná interpretace emocionálních reakcí může urychlit

rozpoznávání těchto vzorců. Nicméně je třeba se rozhodnout, zda dát tyto emocionální reakce

najevo. Sebeodhalení ze strany terapeuta zvyšuje stupeň intimity, a to může být pro pacienta

ohrožující. Na druhé straně popírání emocionální reakce, kterou pacient vyčte z neverbálních

signálů, může snížit důvěru a zvýšit strach. Zároveň je důležité mít na paměti vlastní „citlivá místa“

a vyvarovat se připisování svých emočních reakcí plynoucích z vlastní nezpracované minulosti

pacientově psychopatologii.

Přenosové jevy mohou být velmi hrubé a intenzivní. Pacienti prožívají v terapii zásadní prožitky

z raných období svého života, těžce tolerují blízkost i odloučení. Na počátku terapie je přítomna

masivní idealizace terapeuta, který je oslavován jako zachránce, který pacientovi konečně rozumí.

36


AbstraktaPoznámky

Terapeut může být adorován i sexuálně sváděn. V průběhu terapie je pak terapeut devalvován

a objevují se bouřlivé emoční reakce pacienta s častými „acting outy“.

Na oddělení se chovají nekonvenčně (kouří na toaletě), odcházejí v době vizity. Střední personál je

často jejich chováním velmi pobouřen. Přenosově mohou k tereapeutovi prožívat nadměrnou závis-

lost s fantaziemi o splynutí s ním, vzápětí však nenávist při domnělém odmítnutí (Praško et al. 2003).

Literatura u autorů

„Jsou tu pro mě nebo jsem tu pro ně“ aneb skupinová kognitivně behaviorální terapie u paci-entů s hraniční poruchou osobnostiMUDr. et Bc. Aleš Grambal1, 2, prof. MUDr. Ján Praško, CSc.1, 2

1Klinika psychiatrie FN a LF UP Olomouc2Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci

Mezi odbornou veřejností stále trvá diskuze, co je to emočně nestabilní porucha osobnosti,

ale tato neshoda nebrání ve výzkumu terapeutických přístupů, které lidem s touto značkou mo-

hou pomoci. Hraniční porucha osobnosti byla považována za jednu z nejobtížněji ovlivnitelných

psychiatrických poruch psychoterapií. V posledních desetiletích se názory v zemích s vyspělou

psychoterapeutickou tradicí měnily a nyní není sporu tom, jestli psychoterapie má efekt, ale hledají

se cesty, které přístu-py jsou efektivnější.

Jedním z cílených přístupů je schéma-terapie, přístup který lze aplikovat pro práci individuálně

i ve skupině. Schéma terapie (SFT – Schema Focused Therapy) vychází z kognitivně-behaviorálního

rámce, ale s výraznějším zaměřením na maladaptivní postoje k sobě a světu, které vedou přes snahu

o změnu často k neúspěchům ve vztazích, chronické frustraci, beznaději a suicidálním rozvahám.

Postoje ke světu a k sobě jsou zjednodušené, nazývají se schémata. Schémata mají tendenci se

pro-jevovat v různých situacích jako komplexní reakce, které byly rozděleny podle řídících principů

na dětské, dospělé a kompenzatorní, nazývají se mody.

V průběhu terapie se pacienti učí rozlišovat jednotlivé mody vlastního fungování, mapovat

jejich důsledky a hledat možnosti, jak aktivně změnit režim fungování na chtěný, v daném oka-

mžiku pro-spěšný. S pacienty je možno pracovat individuálně i skupinově, v obou případech je

ale důležitý terapeutický vztah, který je nazýván termínem náhradní rodičovství. Smyslem toho

vztahového rámce je umožnit lidem, kteří neměli v dětství nasyceny základní dětské potřeby, prožít

je v terapii jako korektivní zkušenost a současně vytvořit bezpečný prostor pro terapeutickou práci

a osobnostní zrání.

Ve skupinové terapii, kde jsou typicky dva terapeuti, je běžná tendence rozčlenit si přenosově

tera-peuty na dobrého a špatného, mohou se vyskytnout přenosové reakce ze všech modů, na

které je důležité nereagovat komplementárně, ale jako laskavý rodič nebo zdravý dospělý. Časté jsou

přeno-sy mezi členy skupiny, kdy vzájemná výrazná očekávání a otevřenost mohou v rámci jedno-

ho se-tkání vystřídat hněv, pocit nepochopení. Může se projevit přenosová sourozenecká rivalita

o terape-uta nebo terapeuty. Členové skupiny mají často tendence k rozvíjení vztahů a komunikaci

mimo skupinu, takže část vztahů se odehrává mimo prostředí skupiny, kdy mohou vznikat koalice,

nebo naopak negativní vztahy, které pak ovlivňují dění ve skupině. Pacienti s hraniční poruchou

potřebují hranice, které nejsou rigidně přísné, ale spíše laskavé a tolerantní, kdy při jejich překročení

je vhodné snažit se porozumět důvodům, než rovnou uplatňovat negativní důsledky, nebo tresty.

Ve skupinové terapii je těžké vybalancovat pozornost, bezpečí, přijetí a ocenění pro jednoho

člena skupiny a nezranit přitom někoho jiného. Terapeuti potřebují zmírnit očekávání stran plnění

domácích úkolů pacientů. Pacienti mají schopnost aktivovat vlastní schémata terapeutů, což může

k silným protipřenosovým reakcím vůči pacientům a může komplikovat také vztah terapeutů.

Naší zkušeností je, že práce s lidmi, kteří často v extrémní podobě zažívali nepřijetí, ohrožení

a kritiku je náročná, inspirující, obohacující, umožňuje osobnostní zrání pacientům i terapeutům,

má smysl a může být efektivní.

37Tiráž

Pořadatel Společnost SOLEN, s. r. o, ve spolupráci s OS ČLK Olomouc

Prezident prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc.

Programový výbor MUDr. Bc. Aleš Grambal, doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D., doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D., prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc., MUDr. Petr Popov, MHA, PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA, MUDr. Jiří Švarc, Ph.D., MUDr. Anežka Ticháčková

Organizátor SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc

Kontaktní osoba:Mgr. Jitka Strouhalová, 582 330 438, 777 714 680, [email protected]

Programové zajištění:Mgr. Kateřina Dostálová, 582 397 407, 725 003 510, [email protected]

Zajištění výstavních ploch:Ing. Lenka Mihulková, 233 340 201, 734 567 854, [email protected]

Ohodnocení Účast na akci bude v rámci postgraduálního vzdělávání ohodnocena 12 kreditypro lékaře, 8 kredity pro sestry a 8 kredity pro klinické psychology.

Grafické zpracování a sazba: Aneta Mikulíková, [email protected]

ISSN 1803-5914ISBN 978-80-7471-088-9

PSYCHIATRIE PRO PRAXIXI. konference ambulantních psychiatr 27.–28. listopadu 2014, Olomouc

Pořadatel: Společnost SOLEN, s. r. o. ve spolupráci s OS ČLK

GENERÁLNÍ PARTNER

PARTNEŘI

MEDIÁLNÍ PARTNEŘI

POŘADATELÉ DĚKUJÍ UVEDENÝM FIRMÁM ZA SPOLUÚČAST NA FINANČNÍM ZAJIŠTĚNÍ KONFERENCE

Abbott Laboratories, s. r. o.

AOP Orphan Pharmaceuticals AG –

organizační složka

Berlin-Chemie/

A. Menarini Ceska republika s. r. o.

ELI LILLY ČR, s. r. o.

Janssen-Cilag s. r. o.

Lundbeck Česká republika s. r. o.

MEDA Pharma s. r. o.

MeDitorial, s. r. o.

Pfizer, spol. s r. o.

Qpharma s. r. o.

Schwabe Czech Republic s. r. o

PSYCHIATRIE PRO PRAXIXI. konference ambulantních psychiatr 27.–28. listopadu 2014, Olomouc

Pořadatel: Společnost SOLEN, s. r. o. ve spolupráci s OS ČLK

Vícenenasycené mastné kyseliny

Preparát eye q®

®

®

®


Documents

Psychiatrie€¦ · Problematika gerontopsychiatrie – Berka J. 11.00–11.30 PŘESTÁVKA S OBČERSTVENÍM 11.30–13.00 STRES, DEPRESE A SYNDROM VYHOŘENÍ U AMBULANTNÍCH PSYCHIATRŮ