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SomnologieSomnology – Current Sleep Researchand Concepts

ISSN 1432-9123

SomnologieDOI 10.1007/s11818-020-00257-6

Teil-Aktualisierung S3-LeitlinieSchlafbezogene Atmungsstörungen beiErwachsenen

Boris A. Stuck, Michael Arzt, IngoFietze, Wolfgang Galetke, Holger Hein,Clemens Heiser, Simon D. Herkenrath,Benedikt Hofauer, et al.

publiziert bei:

SimoneBucher

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SomnologieSomnology – Current Sleep Research and Concepts

Übersichten

Somnologiehttps://doi.org/10.1007/s11818-020-00257-6Angenommen: 1. August 2020

© Deutsche Gesellschaft für Schlafforschungund Schlafmedizin 2020

Boris A. Stuck1 · Michael Arzt2 · Ingo Fietze3 · Wolfgang Galetke4 · Holger Hein5 ·Clemens Heiser6 · Simon D. Herkenrath7 · Benedikt Hofauer6,8 ·Joachim T. Maurer9 · Geert Mayer10 · Maritta Orth11 · Thomas Penzel3 ·Winfried Randerath7 · J. Ulrich Sommer12 · Armin Steffen13 · Alfred Wiater141 Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, UniversitätsklinikumGießen und Marburg GmbH, Philipps-Universität Marburg, Marburg, Deutschland; 2 Schlafmedizinisches Zentrum der Klinik und Poliklinik fürInnere Medizin II, UniversitätsklinikumRegensburg, Regensburg, Deutschland; 3 Center of SleepMedicine, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland; 4 Klinik für Pneumologie, VAMEDKlinik Hagen-Ambrock, Hagen-Ambrock, Deutschland; 5 Hamburg, Deutschland; 6 Klinik und Poliklinikfür Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München,München, Deutschland; 7 Krankenhaus Bethanien, Solingen, Deutschland; 8 Klinik für Hals-, Nasen- undOhrenheilkunde, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg, Deutschland; 9 Sektion Schlafmedizin, Klinik fürHals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Universitätsmedizin Mannheim, Mannheim,Deutschland; 10 Schlafzentrum, Hephata-Kliniken, Schwalmstadt-Treysa, Deutschland; 11 Klinik fürPneumologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin, Theresienkrankenhaus Mannheim, Mannheim,Deutschland; 12 Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Helios UniversitätsklinikumWuppertal,Wuppertal, Deutschland; 13 Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Phoniatrie und Pädaudiologie,Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Lübeck, Deutschland; 14 Köln, Deutschland

Teil-Aktualisierung S3-LeitlinieSchlafbezogene Atmungs-störungen bei ErwachsenenAWMF-Registernummer 063-001 – DeutscheGesellschaft für Schlafforschung undSchlafmedizin (DGSM)

Zusatzmaterial online

Die Online-Versiondieses Artikels (https://doi.org/10.1007/s11818-020-00257-6) enthältAngaben zum Interessenkonflikt der Autoren.

Steering-Komitee4 Prof. Dr. med. Boris A. Stuck, Mar-

burg4 Dr. med. Alfred Wiater, Köln

1 Zusammenfassung

Bei der Überprüfung der Empfehlungender derzeit gültigen Version des Kapitels„Schlafbezogene Atmungsstörungen desErwachsenen“derLeitlinie „Nicht-erhol-samer Schlaf/Schlafstörungen“ durch dieSteuerungsgruppe der Leitlinie wurdebasierend auf neuen wissenschaftlichenoder klinischen Erkenntnissen eine Rei-he von Empfehlungen bzw. Kapiteln alsüberarbeitungs- bzw. aktualisierungs-

bedürftig identifiziert. Hierzu gehörtenausgewählte Kapitel zur Diagnostik (kli-nische Untersuchung, Polysomnografie,Polygrafie sowie die Diagnostik mit re-duzierten und alternativen Systemen)und zur Therapie (Lagetherapie, chirur-gische Verfahren) der schlafbezogenenAtmungsstörungen sowie die Kapitel zurobstruktiven Schlafapnoe und Demenzund zur schlafbezogenen Hypoventilati-on/schlafbezogenen Hypoxämie. DieseKapitel wurden entsprechend der Me-thodik einer S3-Leitlinie aktualisiert.Die übrigen Empfehlungen und Kapitelder Leitlinie hingegen behalten bis aufWeiteres ihre Gültigkeit.

BezüglichderDiagnostikderSchlafap-noewurde eineReihe vonEmpfehlungenzur klinischen Untersuchungen sowiezur Polygrafie und Polysomnografie prä-zisiert und modifiziert. Ergänzt wurdeein Kapitel zur Diagnostik mit alter-nativen Systemen, hierbei wurde die

tonometriebasierte Diagnostik als Alter-native zur Abklärung der Schlafapnoeaufgenommen. Die Lagetherapie beilageabhängiger OSA und die Tonsillek-tomie mit Uvulopalatopharyngoplastikwerden aufgrund neuer randomisierterStudien mit einem höheren Empfeh-lungsgrad empfohlen. Empfehlungenzur obstruktiven Schlafapnoe und De-menz können aufgrund der unklarenDatenlage nicht mehr gegeben werden,die Empfehlungen zur schlafbezoge-nen Hypoventilation/schlafbezogenenHypoxämie wurden präzisiert.

2 Konzept der Aktualisierung

DiebestehendeS3-Leitlinie „Nicht erhol-samer Schlaf/Schlafstörungen“ – Kapitel„Schlafbezogene Atmungsstörungen desErwachsenen“ stand drei Jahre nachVer-öffentlichung am 22.12.2019 zur Überar-beitung an. Nach einer inhaltlichen Prü-

Somnologie

https://doi.org/10.1007/s11818-020-00257-6

http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1007/s11818-020-00257-6&domain=pdf

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Übersichten

fung der Leitlinie durch Mitglieder desbisherigen Steering-Komitees bzw. durchdie Autoren der ursprünglichen Leitli-nie wurde deutlich, dass diese in weitenTeilen noch Gültigkeit besitzt und kei-ne kompletteAktualisierung erforderlichist, sondern die Gültigkeit für weiterezwei Jahre verlängert werden kann. Eswurden allerdings einige Kapitel identi-fiziert, die aufgrund neuer Erkenntnisseeiner Überarbeitung bedurften. In An-betracht des Umfangs und der themati-schen Vielgestaltigkeit der Leitlinie wur-de daher entschieden, diese nicht in vol-lem Umfang zu aktualisieren, sondernlediglich in Teilen zu überarbeiten. Inder nachfolgenden Aktualisierung fin-den sich daher die überarbeiteten Ka-pitel der Leitlinie. Die nicht aktualisier-ten Kapitel haben entsprechend weiter-hin Gültigkeit und finden sich weiterhinunter der Registernummer 063-001 derLeitlinie. Eine komplette Überarbeitungder gesamten Leitlinie ist entsprechendnach Ablauf des 5-Jahres-Zeitraums imDezember2021vorgesehen.Einzelheitenzur Auswahl der zu aktualisierenden Ka-pitel und der diesbezüglichen MethodikkönnendemLeitlinienprotokollentnom-men werden (siehe Anhang). An dieserStelle sei darauf hingewiesen, dass sichdie Leitlinie nur auf Erwachsene bezieht.

3 Diagnostik

3.1 Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung sollte daraufabzielen, anatomischeVeränderungenanden oberen Atemwegen oder im Bereichdes Gesichtsschädels zu identifizieren,die für die Entstehung der OSA (mit)verantwortlich gemacht werden können.Diese klinische Untersuchung sollte dieNase, die Mundhöhle und den Rachensowie die skeletale Morphologie desGesichtsschädels beinhalten. Die klini-sche Untersuchung sollte dann erweitertwerden, wenn in diesen Regionen Be-schwerden angegeben oder relevante Pa-thologien vermutet werden [1, 2]. Hierzukann die Hinzuziehung entsprechendqualifizierter Fachkollegen (Hals-Na-sen-Ohrenärzte, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie, Kieferorthopäden, speziali-sierteZahnärzte)notwendigwerden.Zur

differenzialdiagnostischen Planung ope-rativer Eingriffe oder des Einsatzes vonUnterkieferprotrusionsschienen (UPS)hat die Untersuchung des Pharynx unterNarkose (Drug-induced Sleep Endos-copy (DISE)) einen hohen Stellenwert,um das Kollapsmuster, die Lokalisationund das Ausmaß relevanter Stenosen zubeschreiben [3, 4].

Empfehlungen. Modifiziert:4 Die Untersuchung der Mundhöh-

le und des Rachens ist von großerBedeutung und soll durchgeführtwerden (Evidenzlevel 5, Empfeh-lungsgrad A).

4 Wird die Therapie mit einer pro-genierenden Schiene erwogen, solleine Einschätzung der möglichenUnterkieferprotrusion erfolgen so-wie ein Zahnstatus erhoben werden(Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad A)

4 Bei der diagnostischen Abklärungder OSA soll eine orientierende Be-urteilung der skeletalen Morphologiedes Gesichtsschädels erfolgen (Evi-denzlevel 5, Empfehlungsgrad A).

4 Zur Beurteilung der strömungsre-levanten nasalen Strukturen sollteeine klinische Untersuchung derNase erfolgen (Evidenzlevel 5, Emp-fehlungsgrad B), diese kann aucheine endoskopische Beurteilungbeinhalten (Evidenzlevel 5, Empfeh-lungsgrad C).

Neu:4 Zur Erfassung des Körpermasseindex

sollen die Körpergröße und dasKörpergewicht ermittelt werden(Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad A)

Die Empfehlungen zur klinischenUnter-suchung wurden mit starkem Konsens(18/18) angenommen.

3.2 Diagnostische Polysomnografie

Das Grundinstrument und die Referenzder schlafmedizinischen Diagnostik imSchlaflabor stellt die überwachte kardio-respiratorische Polysomnografie (PSG)dar.DabeiwerdendiephysiologischenSi-gnale aufgezeichnet, die zu einer quanti-tativenBewertungdesSchlafs,derSchlaf-störungen und der mit dem Schlaf as-

soziierten Erkrankungen gemäß ICSD-3erforderlich sind (vgl. . Tab. 1).

Die Schlafstadieneinteilung ent-spricht weitgehend der älteren Klas-sifikation von Rechtschaffen und Kales[5, 6]. Mehrdeutigkeiten werden redu-ziert, und die Reliabilität wird erhöht[7]. Ein Kapitel zu zentralnervösen Ak-tivierungen (Arousals) übernimmt dieDefinitionen eines früheren Empfeh-lungspapiers [8]. Weitere Kapitel legendie Aufzeichnung und die Auswertungvon Parametern des EKG [9] und vonBeinbewegungen fest. Die motorischenMuster, wie periodische Beinbewegun-gen,BruxismusundREM-Schlaf-Verhal-tensstörungen, werden genau definiert[10]. Im Bereich der nächtlichen At-mungsstörungen werden Definitionenfür Apnoen und Hypopnoen verschie-dener Art gegeben. Referenzmethodezur Erfassung der vermehrten Atem-anstrengung bei Obstruktion und derAbgrenzung obstruktiver von zentralenAtmungsstörungen ist die ösophagealeDruckmessung. Sie ist jedoch nur wenigverfügbar. Ein Algorithmus auf der Basisder PSG, der Flattening, Atmungsan-strengung, Atemmuster, Arousal undSchlafstadien einbezieht, bietet ebenfallseine hohe Genauigkeit in der Differen-zierung der Atmungsstörungen.

Die Induktionsplethysmografie wirdals nichtinvasive Methode mit vergleich-baren Ergebnissen anerkannt [11]. UmHypoventilationen im Schlaf zu er-kennen, muss die CO2-Konzentrationkontinuierlich bestimmt werden. Dasgebräuchlichste Verfahren hierfür istdie transkutane Bestimmung des CO2-Partialdrucks (tcPaCO2) [12]. Zur Poly-somnografie gehören auch die Aufzeich-nung der Körperposition und eine genausynchronisierte Videoaufzeichnung desSchlafenden [13]. Das AASM-Manualwurde 2012 (Version 2.0) und 2014 (Ver-sion 2.1), 2015 (Version 2.2) sowie 2016(2.3) nochmals in geringem Umfangaktualisiert, um neue Erkenntnisse mitzu berücksichtigen [14–17]. Es folgtenweitere Änderungen 2017 (Version 2.4)und 2018 (2.5). Seit 2016wurde einKapi-tel für ambulante Schlafapnoediagnostikaufgenommen, welches evidenzbasiertdie Parameter für die Aufzeichnung undAuswertung festlegt [18, 19]. Dieses be-

Somnologie

Tab. 1 Empfohlene Kanäle zur kardiorespiratorischen Polysomnografie. Angegeben sind die zuuntersuchende Funktion, die dazugehörigen Biosignale, die notwendige Technik und ihre techni-schen Spezifikationen bezogen auf die optimale Abtastrate unddie Filtereinstellungen

Funktion Parameter Technik OptimaleAbtastrate(Hz)

Filter (Hz)

Schlaf EEG, EOG Elektroden 500 0,3–35

EMG Elektroden 500 10–100

Atmung Atemfluss Staudruck, Thermistor 100 0,1–15

Atmungsanstrengung Induktions-Plethysmografie 100 0,1–15

Sauerstoffsättigung SaO2 25 –

Kohlendioxid tcPaCO2 25 –

Schnarchen Mikrophon 500 –

Kardial EKG Elektroden 500 0,3–70

Bewegung EMGM. tibialis Elektroden 500 10–100

Körperposition Lagesensor 1 –

Video Videokamera 5 –

inhaltet auch ein Unterkapitel für dieambulante Schlafapnoediagnostik mit-tels peripherer arterieller Tonometriemit den speziellen Parametern dieserTechnik [18, 19].

Mit der überwachten Polysomnogra-fie können Schlafstörungen mit Ver-änderungen in den physiologischenParametern untersucht und quantitativangegeben werden. Die Polysomnogra-fie stellt mit der aktuellen computerge-stützten Technik einen überschaubarenapparativen Aufwand dar. Sie erfordertspezifisch schlafmedizinisch ausgebil-detes Personal für die Durchführungder Messung und die Auswertung derBiosignale. Schlafmedizinische Weiter-bildungen und Qualifikationen sind fürmedizinisch-technisches Personal, fürPsychologen und Naturwissenschaft-ler sowie für Ärzte etabliert. Fachärzteausgewählter Fachrichtungen haben dieMöglichkeit, eine Zusatzweiterbildung„Schlafmedizin“ nach den entsprechen-den Weiterbildungsordnungen der Lan-desärztekammern zu erwerben, darüberhinaus existiert eine definierte Weiter-bildung hinsichtlich Diagnostik undTherapie schlafbezogener Atmungsstö-rungen nach denBUB-Richtlinien. Ärzteund Naturwissenschaftler können denQualifikationsnachweis Somnologe derDGSM erwerben.

Das AASM-Manual [13, 14] erlaubtdie Einteilung indie StadienWach, REM,N1, N2, N3. Für die apparative und per-sonelle Ausstattung eines Schlaflabors

bestehen nationale und internationaleEmpfehlungen, deren Befolgung Vor-aussetzung für eine Akkreditierung derSchlaflabore durch die schlafmedizini-schen Fachgesellschaften ist [11].

. Tab. 2 gibt einen Überblick über dieevidenzbasierte Datenlage zur PSG. DieValidität und Reliabilität der visuellenAuswertung ist belegt und entspricht denaktuellen Anforderungen an die Güte ei-ner visuellen Auswertung von Biosigna-len [7, 20]. Im schlafmedizinischen Be-fundbericht muss dokumentiert werden,ob die Aufzeichnung und Auswertungder Polysomnografie nach den Kriteri-en von Rechtschaffen und Kales [5] odernach den AASM-Kriterien [13, 14] er-folgte. Die AASM-Richtlinienwerden ca.alle 2 Jahre novelliert, so zuletzt 2018(Version 2.5) [21].

Empfehlungen. Geprüft und belassen:4 Die Polysomnografie im Schlaflabor

mit Überwachung durch schlafme-dizinisch qualifiziertes Personal wirdals Grundinstrument und Referenz-methode empfohlen (Evidenzlevel 2a,Empfehlungsgrad A).

4 Die Polysomnograpfe soll entspre-chend den aktuellen Empfehlungendurchgeführt werden. Dies beinhaltetdie Aufzeichnungen von Schlaf-EEG,EOG, EMG, EKG, des Atemflusses,Schnarchen, der Atmungsanstren-gung, der Sauerstoffsättigung, derKörperlage und des Videos (Evidenz-level 2a, Empfehlungsgrad A).

Neu:4 Die Polysomnografie sollte durchge-

führten werden, wenn die Ergebnisseder Polygrafie nicht eindeutig sind,bei persistierendemVerdacht auf eineSBAS trotz unauffälliger Polygrafie,zur Differenzialdiagnostik schlafme-dizinischer Erkrankungen und/oderbei Verdacht auf schlafmedizinischrelevante komorbide Störungen (Evi-denzlevel 2a, Empfehlungsgrad B)

Die Empfehlungen zur diagnostischenPolysomnografie wurden mit starkemKonsens (16/18) angenommen.

3.3 Polygrafie für schlafbezogeneAtmungsstörungen

Für die Diagnostik der schlafbezoge-nen Atmungsstörungen stehen verein-fachte portable Systeme zur Verfügung([24–26]; vgl. . Tab. 3).

Die portablen Systeme zurDiagnostikwerden nach der Anzahl der aufgezeich-neten Kanäle in vier Kategorien einge-teilt. Sie sind zum größten Teil Syste-me mit 4–6 Kanälen ohne Messung desSchlaf-EEGs (Synonym: Polygrafiesyste-me).

Polygrafiesysteme mit einer adäqua-ten Auswahl von Biosignalen, einer sehrguten Signalaufnahme und sehr gutenSignalverarbeitung können die Anzahlder falsch-positiven Diagnosen reduzie-ren [18, 19]. EineVorauswahl der Patien-ten mittels gezielter Anamnese kann diePrätestwahrscheinlichkeit erheblich er-höhen und ebenfalls die Anzahl falsch-positiver Diagnosen reduzieren. Anhandder Polygrafie kann grundsätzlich zwi-schenOSA und ZSA unterschieden wer-den. Für einige Systeme liegen Validie-rungen vor, die jedoch noch nicht füreine hohe Evidenz ausreichen.

Die Polygrafiesysteme zur Diagnos-tik der Schlafapnoe umfassen in derRegel den Atemfluss mit Thermistoroder Staudrucksensor, die Atmungs-anstrengung mittels Induktionsplethys-mografie, die Sauerstoffsättigung mitgeeigneter Pulsoximetrie (Mittelwertbil-dung mit ausreichend hoher zeitlicherAuflösung), die Pulsfrequenz und dieKörperlage [19]. Mit der Methode desSCOPER-Systems wird die Anzahl der

Somnologie

Übersichten

Tab. 2 Metaanalysen zur kardiorespiratorischen Polysomnografie im Schlaflabormit Überwachung

Studienname Autor Jahr Land Studientyp Outcome EL

Diagnostic testing forobstructive sleep apnea inadults

Mokhlesi et al.(2017) [21]

2017 USA Leitlinie der AmericanMedical Association

Polysomnografie oder Polygrafie soll zur Dia-gnose in unkomplizierten Fällen mit mittlererund schwerer Schlafapnoe eingesetzt werden. Inkomplizierten Fällen (mit Begleiterkrankungen)soll nur die Polysomnografie eingesetzt werden

1

Sleep apnea: a reviewof diagnostic sensors,algorithms, and therapies

ShokoueinejadMet al. (2017) [22]

2017 USA Übersicht zur Metho-dik

Übersicht zur Methodik von Sensoren, Signalenund Algorithmen

1

Rules for scoring respirato-ry events in sleep: Updateof the 2007 AASMmanualfor the scoring of sleepand associated events

AASM (Berryet al. 2012) [14]

2012 USA Update der Metaana-lyse Redline et al. 2007mit Bezug auf Sen-soren, Aufzeichnung,Auswertung

Atmungsauswertung 1a

The scoring of arousal insleep

Bonnet et al.(2007) [8]

2007 USA Metaanalyse von 122Studien nach Reviewvon 2415 Studien

Arousalauswertung 1a

The scoring of cardiacevents during sleep

Caples et al.(2007) [9]

2007 USA Metaanalyse von14 Studien nach Re-view von 285 Studien

EKG und Kreislauf 1a

Digital analysis and techni-cal specifications

Penzel et al.(2007) [23]


Technik, automatische Schlafauswertung 1a

The scoring of respiratoryevents in sleep

Redline et al.(2007) [12]


Atmungsauswertung 1a

The visual scoring of sleepin adults

Silber et al.(2007) [6]

2007 USA Metaanalyse von26 Studien nach Aus-wertung von über1000 Studien

Schlafstadienauswertung 1a

Movements in sleep Walters et al.(2007) [10]

2007 USA Metaanalyse von44 Studien nach Re-view von 81 Studien

Bewegungsauswertung 1a

EL Evidenzlevel

Kanäle bedeutungslos, und die Erfas-sung der Funktionen tritt in den Vor-dergrund (S= sleep, C= cardiovascular,O= oximetry, P= position, E= effort,R= respiratory; [19]). Für jede Funktiongibt esmehrere Güteklassen. Schlaf kannaus einer Aktigrafie oder anderen Surro-gatparametern abgeschätzt werden undmuss abhängig von der Fragestellungnicht aus einem Schlaf-EEG abgeleitetwerden. Das SCOPER-Systemwird heu-te zur Einteilung der Polygrafiesystemeeingesetzt.

Die Auswertung der Polygrafie erfolgtnach den aktuellen Regeln der Polysom-nografie [21], um eine visuelle Auswer-tung und eine Bearbeitung von Artefak-ten zu ermöglichen. Die Durchführungeiner visuellen Auswertung muss in derDokumentation kenntlich gemacht wer-den [31]. Für die Abtastraten undweiteretechnische Spezifikationen der Polygra-

fiesysteme werden die evidenzbasiertenEmpfehlungen der Polysomnografie her-angezogen (vgl. . Tab. 1).

Der Einsatz von Polygrafiesystemenzur Diagnostik schlafbezogener At-mungsstörungen soll von schlafmedizi-nisch ausgebildeten Fachärzten durch-geführt werden, die die Prätestwahr-scheinlichkeit, die Symptomatik sowiedie Komorbiditäten erfassen und bewer-ten können [31]. In Deutschland ist dieschlafmedizinische Weiterbildung nachBUB-Richtlinie Voraussetzung für dieAbrechnung der Polygrafie nach EBM.Polygrafiesysteme können zur Diagnoseder obstruktiven Schlafapnoe eingesetztwerden, jedoch nicht bei komorbidenpulmonalen, psychiatrischen sowie neu-rologischen und neuromuskulären Er-krankungen, nicht beim gleichzeitigenVorliegen anderer Schlafstörungen wieder zentralen Schlafapnoe, bei PLMD

(„periodic limb movement disorder“),Insomnie, zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen und Narkolepsie[33, 34]. Die Polygrafiesysteme erlau-ben zwischen zentralen und obstruk-tiven Apnoen zu unterscheiden. BeiÜberwiegen von Hypopnoen erlaubenPolygrafiesysteme nicht immer eine de-finitive Differenzierung von zentralerund obstruktiver Schlafapnoe und sinddahingehend auch nicht validiert. Auf-grund der fehlenden EEG-Kanäle (z.B.zur Messung der Schlafzeit und derAufwachreaktionen) sind Polygrafiesys-teme der Polysomnografie dahingehendunterlegen, dass der Schweregrad einerschlafbezogenen Atmungsstörung we-niger genau eingeschätzt werden kann,eine schlafbezogene Atmungsstörungnicht sicher ausgeschlossenwerden kannund mögliche Differenzialdiagnosen derschlafbezogenen Atmungsstörung nicht

Somnologie

Tab. 3 Studien zur Polygrafie für Schlafapnoe

Studienname Autor Jahr Land Studien-Typ Pat.-zahl

Outcome EL

Executive summaryon the systematic re-view and practice pa-rameters for portablemonitoring in the inves-tigation of suspectedsleep apnea in adults

Am. ThoracicSoc. (2004)[24]

2004 USA Metaanalyse von51 Studien

– Portables Monitoring kann unter bestimmtenVoraussetzungen die Prätestwahrscheinlich-keit von Schlafapnoe erhöhen bzw. erniedri-gen

1

Practice parametersfor the use of portablemonitoring devices inthe investigation ofsuspected obstructivesleep apnea in adults

Chesson et al.(2003) [25]

2003 USA Keine formaleMetaanalyse,da Studien zuverschieden.Formale Evidenz-bewertung vonStudien

– Portables Monitoring kann unter bestimmtenVoraussetzungen die Prätestwahrscheinlich-keit von Schlafapnoe erhöhen bzw. erniedri-gen

1

Clinical guidelines forthe use of unattendedportable monitorsin the diagnosis ofobstructive sleep apneain adult patients

Collop et al.(2007) [18]


– Portables Monitoring für Schlafapnoe ist mög-lich mit 4–6 Kanälen, durchgeführt von Schlaf-medizinern

1a

Obstructive sleep apneadevices for out-of-center (OOC) testing:technology evaluation

Collop et al.(2011) [19]

2011 USA Polygrafiegeräte-BewertungmitsystematischemLiteratur-Review

– SCOPER-Kriterien zur Bewertung von Polygra-fiegeräten

1

Home diagnosis ofsleep apnea: a syste-matic review of theliterature

Flemmonset al. (2003)[26]

2003 USA Metaanalyse von35 Studien hoherQualität

– Portables Monitoring bei Schlafapnoe mög-lich, nicht bei Komorbiditäten und anderenSchlafstörungen

1a

Systematic review andmeta-analysis of theliterature regardingthe diagnosis of sleepapnea

Ross et al.(2000) [27]

2000 USA Metaanalysevon 71 Studiennach Reviewvon 937 Studien,HTA-Report

7572 Bis zu 17% falsch-negative Befunde und bis31% falsch-positive Befunde

1a

Diagnosis of obstructivesleep apnea by periphe-ral arterial tonometry:meta-analysis

Yalamanchaliet al. (2013)[28]


909 Portables Monitoringmit Watch-PAT-Geräterlaubt Diagnose von obstruktiver Schlafapnoebei hoher Prätestwahrscheinlichkeit

1a

Screening for obstruc-tive sleep apnea inadults

Bibbins-Domingoet al. (2017)[29], Jonaset al. (2017)[30]

2017 USA Empfehlung vonUS PreventiveServices

– AsymptomatischeErwachsenemüssen nichtauf Schlafapnoe gescreent werden, da Evidenzfür Notwendigkeit unzureichend ist

1

Clinical use of a homesleep apnea test: anAmerican Academy ofSleep Medicine PositionStatement

Rosen et al.(2017) [31]

2017 USA Positionspapier – Nur Ärzte können eine Schlafapnoediagnosedurchführen. Eine klin. Untersuchung und Risi-koabschätzung ist erforderlich. Polygrafie kannin symptomatischenPatientenmit mittlererund schwerer Schlafapnoe eingesetzt wer-den. Eine visuelle Auswertung der Polygrafieist erforderlich. Screenen bei PatientenohneSymptome ist nicht indiziert

1

Classificationmethodsto detect sleep apneain adults based on res-piratory and oximetrysignals: a systematicreview

Uddin et al.(2018) [32]

2018 USA SystematischesReview

– 62 Studien untersucht. Die Kombination vonAtmungssignalen und SaO2 reicht bei guterQualität und guten Algorithmen aus, um einezuverlässige Diagnose von Schlafapnoe zuerzielen

1

EL Evidenzlevel

Somnologie

Übersichten

diagnostiziert werden können. Die Ver-gleichbarkeit derAnzahl derHypopnoenzwischen Polygrafie und Polysomnogra-fie ist amehestengegeben,wenn folgendeHypopnoedefinition gewählt wird: Ei-ne Verminderung des Atemflusses umzwischen 30 und 90% des Ausgangs-werts bei mindestens 4% Sauerstoff-entsättigung [16, 35]. PhysiologischeUnregelmäßigkeiten des Atemrhyth-mus beim Schlaf-Wach-Übergang (sog.„Einschlafapnoen“) können ohne EEG-Analyse fälschlich als Schlafapnoe klas-sifiziert werden und zu falsch-positivenErgebnissen führen.

Bei Patienten mit chronischen kar-diovaskulären Erkrankungen konnte ge-zeigt werden, dass die Anamnese zur Er-kennung schlafbezogener Erkrankungennicht ausreicht. In dieser Gruppe ist eineErfassung respiratorischer Messparame-ter notwendig. Bisher liegen keine Datenvor, ob ein systematisches Suchen Ein-fluss auf die Langzeitprognose hat [29,30].

Empfehlungen. Modifiziert:4 Polygrafiesysteme sollen bei hoher

Prätestwahrscheinlichkeit zur Dia-gnose einer OSA eingesetzt werden(Evidenzlevel 2a, Empfehlungs-grad A).

4 Die Polygrafie soll bei geringererVortestwahrscheinlichkeit, bei Ver-dacht auf begleitende somnologischeoder schlafmedizinisch relevantekomorbide Erkrankungen zum allei-nigen Nachweis und zum Ausschlusseiner OSA nicht eingesetzt werden.(Evidenzlevel 5, EmpfehlungsgradA).

4 Die Polygrafie zur Diagnostik schlaf-bezogener Atmungsstörungen sollvon schlafmedizinisch qualifiziertenÄrzten durchgeführt werden, die diePrätestwahrscheinlichkeit, die Sym-ptomatik sowie die Komorbiditätenerfassen und bewerten können (Evi-denzlevel 5, Empfehlungsgrad A).

4 Die Auswertung der aufgezeichne-ten Signale soll durch geschultesPersonal visuell erfolgen. Die allei-nige Auswertung durch sogenanntesautomatisches Scoring ist derzeitnicht zu empfehlen (Evidenzlevel 2a,Empfehlungsgrad A).

4 Für eine Ausschlussdiagnostik schlaf-bezogener Atmungsstörungen solldie kardiorespiratorische Polysom-nografie durchgeführt werden; diePolygrafie ist nicht ausreichend (Evi-denzlevel 2a, Empfehlungsgrad A).

4 Zur Abklärung einer ventilatorischenInsuffizienz, einer Hypoventilationim Schlaf oder eines Obesitas-Hypoventilationssyndroms ist diePolygrafie nicht ausreichend, dazusind Messungen der Blutgase (paCO2

und HCO3–) am Tag und des CO2 imSchlaf notwendig (Evidenzlevel 2a,Statement).

4 Verlaufs- und Therapiekontrollenkönnen polygrafisch erfolgen. BeiPatienten mit fraglichem Thera-pieerfolg, bei Patienten mit hohemHerzkreislaufrisiko und bei Patientenmit anderen den Schlaf beeinträchti-genden Erkrankungen können PSG-Kontrollen auch ohne vorherigePolygrafie durchgeführt werden (Evi-denzlevel 2b, Empfehlungsgrad C).

Die Empfehlungen zur Polygrafie fürschlafbezogene Atmungsstörungen wur-den mit starkem Konsens angenommen(Empfehlung zur Abklärung einer ven-tilatorischen Insuffizienz mit 10/11,restliche Empfehlungen mit 10/10).

3.4 Diagnostik von schlaf-bezogenen Atmungsstörungenmit reduzierten Systemen

Systeme, die nur 1–3 Kanäle aufzeich-nen (Pulsoximetrie, Langzeit-EKG, Ak-tigrafie, oronasale Atemflussmessung),ergeben bis zu 17% falsch-negative undbis zu 31% falsch-positive Befunde[27], weshalb ihr Einsatz zur definitivenDiagnosestellung oder zum Ausschlussvon schlafbezogenenAtmungsstörungennicht empfohlen wird.

Empfehlungen. Geprüft und belassen:4 Polygrafien mit weniger als den o. g.

Kriterien können Hinweise auf dasVorliegen schlafbezogener Atmungs-störungen geben. Sie sollen als alleini-ge Maßnahme für die Diagnostik vonschlafbezogenen Atmungsstörun-gen nicht erfolgen (Evidenzlevel 2b,Empfehlungsgrad A).

Modifiziert:4 Bei Vorliegen von kardiovaskulären

Risikoerkrankungen für schlafbezo-gene Atmungsstörungen (z.B. arte-rielle Hypertonie, Herzinsuffizienz,Vorhofflimmern, zerebrovaskuläreErkrankungen) ohne Vorhandenseinaller typischen Symptome ist eineEin- oder Zweikanal-Registrierungals Suchtest möglich. Ergibt sich ausdieser Registrierung ein Verdachtauf eine OSA, soll eine weiterfüh-rende Diagnostik mit Polygrafieoder Polysomnografie durchgeführtwerden (Evidenzlevel 2b, Empfeh-lungsgrad A).

Die Empfehlungen zur Diagnostik vonschlafbezogene Atmungsstörungen mitreduzierten Systemen wurden mit star-kem Konsens (14/17) angenommen.

3.5 Diagnostik von schlaf-bezogenen Atmungsstörungenmit alternativen Systemen

Neue Studien unterschiedlicher Qualitätzeigen Möglichkeiten zum Monitoringvon schlafbezogenen Atmungsstörun-gen mit alternativen Systemen auf, diesich nicht einer klassischen Polysomno-grafie, einer Polygrafie oder Systemenmit reduzierten Signalen zuordnen las-sen. Die Grundlage dieser alternativenSysteme bilden die SCOPER-Kriterien[19], die vorsehen, dass die physiologi-schen Entitäten Schlaf, Kardiovaskulär,Sauerstoffsättigung, Position, Atmungs-anstrengung und Atemfluss in unter-schiedlicher Güte und direkt oder indi-rekt erfasst werden. Systeme mit neuerSensorik, wie mit peripherer arteriellerTonometrie [28] oder Atemgeräusch-/Schnarchgeräuschanalyse [36, 37] oderkontaktloser hochauflösender Erfassungvon Körperbewegungen mittel Radar-technologie [38, 39] oder Sensorik imBett [40, 41], können durch moderneBiosignalanalyse mehrere Entitäten auseinem Signal extrahieren. Ein prominen-tes und mit hoher Evidenz publiziertesBeispiel ist die erfolgreiche Extraktiondes Atemflusses und der Atmungsan-strengung aus demmodifizierten Finger-puls (periphere arterielle Tonometrie)für die Diagnostik der Schlafapnoe [28].

Somnologie

Smartphone- und Smartwatch-basierteSysteme greifen diese technischen Ent-wicklungen auf und sind meistens nichtals Medizinprodukt zugelassen.

Empfehlungen. Neu:4 Systeme mit peripherer arterieller

Tonometrie weisen eine gute Evidenzfür die Diagnostik der Schlafapnoeauf und sollten analog zur Polygrafiebei hoher Prätestwahrscheinlichkeitfür den diagnostischen Nachweis unddie Schweregradbestimmung vonschlafbezogenen Atmungsstörungeneingesetzt werden (Evidenzlevel 2a,Empfehlungsgrad B).

4 Systeme basierend auf Smartphone-und Smartwatch-Technologie mitinternen und externen Sensorensind bisher nicht als Medizinproduktzugelassen, und Validierungsstudienfehlen, bzw. liegen nur in Ausnah-mefällen vor, sodass sie derzeit nichtempfohlen werden (Evidenzlevel 5).

Die Empfehlungen zur Diagnostik vonschlafbezogenen Atmungsstörungen mitalternativen Systemen wurden mit star-kem Konsens (14/15) angenommen.

4 Obstruktive Schlaf-apnoesyndrome

4.1 Obstruktive Schlafapnoe undDemenz

Zwei prospektive Kohortenstudien mit2636 älteren Männern und mit 298älteren Frauen jeweils ohne kogniti-ve Beeinträchtigung zu Studienbeginnuntersuchten den Effekt einer obstruk-tiven Schlafapnoe auf die Hirnleistung.Bei den Männern fand sich nach imMittel 3,4 Jahren ein signifikant stärke-rer Verlust an Hirnleistung, wenn eineobstruktive Schlafapnoe mit zusätzli-cher Hypoxämie vorlag [42]. Bei denFrauen mit obstruktiver Schlafapnoeund Hypoxämie war das Risiko für dieEntwicklung einer milden kognitivenBeeinträchtigung (MCI) oder einer De-menz imVerlauf von imMittel 4,7 Jahrennach Adjustierung für andere Risiko-faktoren um den Faktor 1,85 (95% CI1,11–3,08) erhöht [43]. Das Risiko vonPatienten mit Schlafapnoe, eine Demenz

zu entwickeln, ist erhöht, wenn das AllelApolipoprotein E varepsilon 4 fehlt [44].Des Weiteren wurde eine signifikanteReduktion der instrumentellen Aktivitätdes täglichen Lebens bei älteren Frau-en mit unbehandelten schlafbezogenenAtmungsstörungen nachgewiesen [45].

4.1.1 Therapie der obstruktivenSchlafapnoe bei Menschen mitDemenzIn einer kleinen randomisierten kon-trollierten Studie wurden Menschen mitleichter undmittelschwererDemenz undobstruktiver Schlafapnoe (AHI > 10/h)mittels CPAP bzw. mit einer subthera-peutischen CPAP-Therapie behandelt.Die Akzeptanz der CPAP-Therapie warinitial hoch, jedoch brachen 25% derPatienten die Studie nach der Randomi-sierung ab [46, 47], dieAbbruchrate nachder randomisierten Studie war ebenfallshoch [48].

Nach einer dreiwöchigen Therapiezeigten die Patienten mit einer CPAP-Therapie im Vergleich zu den Pati-enten mit subtherapeutischer CPAP-Therapie eine klinisch nicht relevanteBesserung der Tagesschläfrigkeit (Δ Ep-worth Sleepiness Scale CPAP versussubtherapeutischer CPAP: –1,6) [47]. Eskam zu keiner signifikanten Besserungin verschiedenen neuropsychologischenTestscores [46].

Eine CPAP-Therapie kann nur innichtrandomisierten Studien bei aus-gewählten Patienten mit leichter undmittelschwerer Demenz die Tagesschläf-rigkeit [47], das Schlafprofil [49] unddie kognitive Leistungsfähigkeit [48]verbessern. Eine dauerhafte CPAP-The-rapie ist bei ausgewählten Patienten mitleichter und mittelschwerer Demenz so-wie obstruktiver Schlafapnoe möglich[46–49].

Indenbisherigen randomisiertenStu-dien konnte nicht nachgewiesen werden,dass eine CPAP-Therapie bei Patientenmit leichter bis mittelschwerer Demenzdie Symptomatik und die kognitive Leis-tungsfähigkeit relevant verbessert. DieStudien waren zu klein, um solche Ef-fekte nachzuweisen (. Tab. 4). Deshalbkönnen aktuell keine spezifischen Emp-fehlungen zur Behandlung der Schlafap-

noe bei Demenzpatienten gegeben wer-den.

Eine pharmakologische Therapie derDemenzmittels Donepezil kann eine ob-struktive Schlafapnoe relevant bessern[50].

4.1.2 Nächtliche Überdruck-beatmungDie Empfehlungen des bestehenden Ka-pitels zur nächtlichen Überdruckbeat-mung behalten weiterhin ihre Gültigkeit.Präzisiert wird in diesem Abschnitt le-diglich die Aussage zur CPAP-/APAP-Einleitung ohne polysomnografischeKontrolle, die nun wie folgt lautet: „ZumManagement der Therapieeinleitunggibt es zunehmende RCTs (randomizedcontrolled trials), die zeigen, dass beibestimmten Subgruppen von PatienteneineCPAP-/APAP-Einstellung ambulantan einem schlafmedizinischen ZentrumauchohnepolysomnografischeKontrolleim Schlaflabor erfolgen kann.“

4.2 Nicht-CPAP-Verfahren beiobstruktiver Schlafapnoe

4.2.1 LagetherapieDer Begriff „rückenlageabhängige ob-struktive Schlafapnoe“ wird üblicher-weise verwendet, wenn der AHI inRückenlage mindestens doppelt so hochist wie in den übrigen Lagen [51]. DiePrävalenz der rückenlageabhängigenSchlafapnoe wird auf 25–30% bezo-gen auf alle Patienten mit obstruktiverSchlafapnoe geschätzt. Die Wahrschein-lichkeit, dass eine rückenlageabhängigeSchlafapnoe vorliegt, fällt mit zuneh-mendem Schweregrad der Schlafapnoeund der Adipositas [51].

Insbesondere bei Patienten, die aus-schließlich in Rückenlage Atmungsstö-rungenaufweisenbzw.beideneninande-ren Körperpositionen ein geringer bzw.nicht-therapiebedürftiger AHI vorliegt,hat eine Verhinderung der Rückenlagegrundsätzlich therapeutisches Potenzial.Die zur Rückenlageverhinderung ver-wendeten Verfahren bzw. Hilfsmittelunterscheiden sich erheblich in ihremAufbau bzw. in der Zuverlässigkeit, mitder die Rückenlage verhindert wird. Beider Lagetherapie kann zwischen pas-siven Verfahren (z.B. der sogenannten

Somnologie

Übersichten

Tab. 4 Therapie von Patientenmit OSAundDemenz

Autor Jahr Land Studientyp Population Patienten Intervention Design/Endpunkte Effekte EL

Chong[47]

2006 USA Randomi-siert, Place-bo-kontrol-liert, dop-pelblind

Mittel- bisschwergra-dige OSA,leichte bismittelgradi-ge Demenz

N= 37 CPAP versus sub-therapeutischemCPAPBeobachtungszeit-raum: 6 Wochen

Änderung der sub-jektiven Tagesschläf-rigkeit

CPAP versus subtherapeu-tischem CPAP:Δ EpworthSleepiness Scale: nach3 Wochen –2,3 versus–0,7; nach 6 Wochen –3,4versus –1,8.Zwischengruppenver-gleiche nicht analysiert

2b

Ancoli-Isaraelet al. [46]und Cookeet al. [49]

2008und2009

USA Randomi-siert, Place-bo-kontrol-liert, dop-pelblind


N= 52 CPAP versus sub-therapeutischemCPAPBeobachtungszeit-raum: 3 Wochen

Änderung eines zu-sammengesetztenneurophysiologi-schen Testscores(Composite Neur-physiological Score,CNS), Tiefschlaf undAufwachreaktionen

Keine signifikante Ände-rung des CNS-Scores undanderer neuropsycholo-gischer Tests in beidenBehandlungsgruppen.Der Tiefschlaf nahm inder CPAP-Gruppe zu, dieAufwachreaktionen ab

2b

Cookeet al. [48]

2009 USA Fallserie Mittel- bisschwergra-dige OSA,leichte bismittelgradi-ge Demenz

N= 10 CPAP versus Ab-brechern dereingeleitetenCPAP-Therapie

CNS-Scores undandere neuropsy-chologische Tests,subjektive Tages-schläfrigkeit (ESS-S-core)

Numerisch bessere kog-nitive Leistungsfähigkeit,weniger Tagesmüdigkeitund depressive Sympto-matik in der CPAP-Grup-pe im Vergleich zu denCPAP-Abbrechern

4

Moraeset al. [50]

2008 Brasi-lien

Randomi-siert, Place-bo-kontrol-liert, dop-pelblind


N= 23 Donepezil (Me-dikament zurBehandlung derkognitiven Be-schwerden beiDemenz) versusPlacebo für 3 Mo-nate

Apoe-Hypopnoe-Index, SaO2,REM-Schlaf

Donezil verbesserte signi-fikant AHI, Sauerstoffsätti-gung und REM-Schlaf

2b

EL Evidenzlevel, OSA obstruktive Schlafapnoe

„tennis-ball technique“, sowie spezielleKissen und Rucksäcken) und aktivenVerfahren (Lagetrainer, Vibrationsalarmgesteuert durch speziellen Algorithmus)unterschieden werden [52]. Analog zuanderen Hilfsmitteln ergibt sich auchhier das Problem der Compliance.

Eine aktuelle Metaanalyse beinhaltetdrei randomisierte Studien, in denen ak-tiveVerfahrenmithilfe einesLagetrainersgegenüber einer CPAP-Therapie vergli-chen wurden. Hierbei gilt es jedoch zubeachten, dass es sich hauptsächlich nurum ein System in diesen Metaanalysenhandelte. Zwei von diesen Studien zeig-ten, dass CPAP eine stärkere Reduktiondes AHI mit einer mittleren Differenzvon 6,4 Ereignissen pro Stunde (95%CI 3,00 bis 9,79) im Vergleich zur La-getherapie ergab [52]. Positive Effekteauf die Tagesschläfrigkeit waren unterLagetherapie und CPAP vergleichbar[52]. Schlussfolgerungen hinsichtlichunerwünschter Ereignisse, Lebensqua-

lität und Langzeiteffekten waren nichtmöglich [52]. In einer aktuellen rando-misierten Crossover-Studie über einenZeitraum von jeweils 6 Wochen war diemittlere nächtliche Nutzungszeit mit ei-nemLagetrainer ca. 1h länger als mit derCPAP-Therapie [51]. Es traten in beidenGruppenkeine schwerenunerwünschtenEreignisse auf. Die Rate an unerwünsch-ten Ereignissen war unter Lagetherapiegeringer als unter automatischer CPAP-Therapie (4,2% versus 18,8%) [51]. Un-ter Lagetherapie wurden Schmerzen imBereich des Rückens, der Schulter unddes Nackens (3,4%, 4/117) sowie abdo-minale Hautirritationen (< 1%, 1/117)berichtet. BeideTherapien besserten sig-nifikant die Tagesschläfrigkeit, jedochnicht relevant die krankheitsspezifischeLebensqualität (Functional Outcomes ofSleep Questionnaire, FOSQ) [51].

In einer weiteren randomisierten Stu-die war die aktive Lagetherapie der The-rapie mit einer UPS bei lagebabhängiger

OSA ebenbürtig [53], und in einer wei-teren Studie zeigte sich die Kombinationbeider Therapien signifikant wirksamerals die einzelnen Therapien [54].

Die aktive war der passiven Lagethe-rapie hinsichtlich der Vermeidung derRückenlage ebenbürtig, zeigte jedochdeutlich bessere Compliance, MeanDisease Alleviation, Schlafqualität undLebensqualität [55]. In einer Langzeit-studie mit einer aktiven Lagetherapie(Lagetrainer) betrug die Abbruchrateinnerhalb eines Jahres 16% (9/58) [56].Die aktive Lagetherapie scheint daherauch eine realistische langfristige Thera-piemethode der rückenlageabhängigenobstruktiven Schlafapnoe darzustellen.Dies war bei den meisten passiven La-getherapien (z.B. „Tennisballmethode“)nicht gegeben. Die Übersicht über diedargestellten Studien gibt die . Tab. 5.

Empfehlung. Modifiziert:

Somnologie

4 Bei Patienten mit leicht- bis mittel-gradiger lageabhängiger OSA sollteeine Therapie zur Rückenlagever-hinderung mit validierten Systemenerwogen werden (Evidenzlevel 1b,Empfehlungsgrad B).

Die Empfehlung zur Lagetherapie wurdemit starkem Konsens (9/11) angenom-men.

4.2.2 Chirurgische Therapie-verfahrenBei den chirurgischen Verfahren wirdzwischen resektiven und nichtresek-tiven Operationsmethoden und dengesichtsskelettverlagernden Verfahren(Osteotomien) unterschieden. Resek-tive Verfahren sind alle chirurgischenMaßnahmen, die zum Ziel haben, durchResektionen im Bereich der oberenAtemwege Obstruktionen bzw. Behin-derungen des Luftflusses zu beseitigenbzw.zukorrigieren. Insgesamtbestehtbeiresektiven Verfahren ein peri- und post-operatives Risiko, welches jedoch in denjüngeren Studien niedriger beschriebenwird und abhängig vomTherapieverfah-ren ist [62]. Ein weiteres Verfahren ist dieTracheotomie, die die OSA zuverlässigbeseitigt [63], jedoch als Ultima Ratioanzusehen ist. Generell sind chirurgi-sche Therapieformen schwieriger aufeinem hohen Evidenzniveau zu evalu-ieren, da die operativen Techniken inAbhängigkeit von der Anatomie undFunktion des oberen Atemweges indi-viduell ausgewählt werden mit entspre-chend erschwerter Standardisierung undnur wenige Zentren das gesamte The-rapiespektrum beherrschen [64]. EineVerblindung ist bei vielen Operations-techniken naturgemäß nicht möglich.Es existieren dennoch zunehmend kon-trollierte und randomisierte Studien,die chirurgische Therapieverfahren mitCPAP, Placebo oder Abwarten verglei-chen. Daten zu Langzeiteffekten liegennicht für alle dargestelltenVerfahren vor.

Werden chirurgische Verfahren beiOSA-Patientenangewendet, soerforderndiese eine vorherige schlafmedizinischeDiagnostik. Die Prädiktoren für einenOperationserfolg und damit die Selekti-onskriterien für die Wahl der geeignetenchirurgischen Therapie bei OSA-Patien-

ten müssen für jede Intervention separatherausgearbeitet werden. Sie unterschei-densichzumTeilerheblichundsindnichtfür alle Operationen vorhanden. Insbe-sondere die Adipositas ist ein negativerPrädiktor, jedoch mit unterschiedlichenund zumTeil noch unbekannten Schwel-lenwerten je nach Intervention.

Operationen zur Verbesserung derNasenatmung sind in einem anderenKontext zu betrachten, denn sie ver-bessern die Atmungsstörung in derRegel nicht, reduzieren jedoch Tages-schläfrigkeit, Schnarchen sowie denerforderlichen CPAP-Druck und ver-bessern die generelle Akzeptanz derCPAP-Therapie [65]. Da die zugrun-deliegenden Studien an Patienten mitbestehenderNasenatmungsbehinderung– also einer bestehenden rhinologischenIndikation – durchgeführt wurden, sindoperative Verfahren zur Verbesserungder Nasenatmung auf dieses Kollektivbeschränkt.

Tonsillektomie, Uvulopalatopharyn-goplastik und deren Modifikationen.In zwei randomisierten Studien wurdedie Kombination von Tonsillektomie(TE) und Uvulopalatopharyngoplastik(UPPP) in Patientengruppen unter-sucht, die ausschließlich oder überwie-gend einengende Tonsillen aufwiesen.In diesen Gruppen war die Operationdem alleinigen Abwarten über 6 Mo-nate in Bezug auf die Reduktion derrespiratorischen Ereignisse hochsigni-fikant überlegen. So zeigten sich eineReduktion des AHI von 60% versus11% sowie ein Therapieerfolg (Redukti-on des AHI > 50% auf einen AHI < 20)in 59% vs. 6% [66] bzw. eine Reduktiondes AHI von 35,7± 19,4 auf 28,6± 19,3in der Kontrollgruppe und 33,7± 14,5auf 15,4± 14,1 in der OP-Gruppe [67].Dementsprechend konnte auch ein sys-tematisches Review dieser Studien einesignifikante Überlegenheit der TE mitUPPP in Bezug auf AHI, Schnarchen,und Tagesschläfrigkeit gegenüber ei-ner unbehandelten Kontrollgruppe beiPatienten mit klinisch diagnostizierterisolierter oropharyngealer Obstruktionzeigen [68].

PositivePrädiktorenfürdenTherapie-erfolg sind definierte anatomische Fak-

toren (z.B. Größe der Tonsillen), darausabgeleitete klinische Scoringsysteme, derBMI sowie die Schwere der Schlafapnoe[68, 69]. Bei sehr großen Tonsillen kannauch eine alleinige TE sinnvoll und ef-fektiv sein [70]. Für unselektioniertePati-enten konnte die Wirksamkeit einer TEin Kombination mit UPPPbisher nur aufniedrigerem Evidenzniveau gezeigt wer-den [68]. Eine signifikante und langfris-tige Verbesserung der Tagesschläfrigkeit,des physischen und mentalen Befindensund der Schlafqualität konnte für die TE-UPPP in jüngster Zeit mittels randomi-siert kontrollierter Studien nachgewie-sen werden [71–74]. In Kohortenstudi-en konnte eine Normalisierung der Se-rumleptin- und -stickstoffmonoxidwertesowie der endothelabhängigen Vasodila-tation 3Monate nach erfolgreicherUPPPerreicht werden [75, 76]; TNF-α undIL-6 als inflammatorische Marker waren3 Monate nach UPPPmit Septumplastiksignifikant reduziert im Vergleich zu ei-ner gesunden Kontrollgruppe [77]. DieMortalitätbeiOSAkonnte ineinerepide-miologischen Kohortenstudie an 444 Pa-tienten durch eine UPPP gegenüber der-jenigen einer unbehandelten Kontroll-gruppe signifikant und vergleichbar derCPAP-Therapie gesenkt werden [78].

Ob die initiale Wirkung der operati-ven Maßnahme über die Zeit abnimmt,ist aufgrund inkonsistenter Daten nochGegenstand der Diskussion [79, 80]. DieErgebnisse von 24-Monats-Daten jünge-ren Datums sprechen jedoch im Gegen-satz zu älteren Daten – zumindest imFall derTE-UPPP–gegen eineAbschwä-chung des Effekts mit der Zeit [81].

AnhaltendeNebenwirkungenwie z.B.Veränderungen der Stimme, Fremdkör-pergefühl oder Schluckbeschwerdensind in Abhängigkeit vom Operations-verfahren möglich, jedoch selten [62,68]. Die TE-UPPP wird in entspre-chenden Übersichtsarbeiten Patientenmit leicht- bis mittelgradiger OSA, ins-besondere bei Unverträglichkeit derCPAP-Therapie, bei geeigneter Anato-mie (Tonsillenhyperplasie mit klinischvermuteter oropharyngealer Obstruk-tion) entsprechend empfohlen, da sieeiner „Nicht-Therapie“ bei vertretbarenNebenwirkungen überlegen ist [70]. Obdie UPPP gegenüber der alleinigen TE

Somnologie

Übersichten

Tab. 5 Lagetherapie bei PatientenmitOSA

Autor Jahr Land Studien-typ

Popu-lation

Patienten-anzahl

Intervention Endpunkt Effekt EL

Benoistet al. [53]

2017 Inter-national

RCT POSA 99 ran-domisiert(81 Studiebeendet)

SPT vs. UPS AHI, ODI, Schlaf-zeit in Rücken-lage, ESS, FOSQ,MDA (mean dis-ease alleviation)

OA und SPT gleichwertig in derAHI-/ODI- Reduktion; kein Effektauf ESS und FOSQ

1b

Berryet al. [51]

2019 USA Cross-over-RCT

POSA 117 SPT und au-tomatischeCPAP-Therapie

AHI, mittlerenächtliche Nut-zung

AHI 3,58/h (p< 0,001) höher un-ter SPT. SPT-Nutzung 58min/Nacht länger als CPAP-Nutzung(p< 0,0001)

1b

Dieltjenset al. [54]

2015 Inter-national

RCT POSA 20 (alle mitresiduel-ler POSAunter OA-Therapie)

SPT vs. SPT undUPS

Primär: AHISekundär: ODI,Körperlagewech-sel, Schlafstadien

OA und SPT gleichwertig in derAHI- und ODI-Reduktion; Kom-bination signifikant besser alsEinzeltherapien. Keine subjektivenParameter erhoben

1b

Eijsvogelet al. [55]

2015 Nieder-lande

Parallelüber1 Monat

POSA 55 SPT vs. TBT Primär: Schlafzeitin RückenlageSekundär: AHI,ESS, FOSQ, SASQ,neuropsychologi-sche Testbatterie,Blutdruck

TBT und SPT gleichwertig in derReduktion der Rückenlage. Com-pliance, UPS, Schlafqualität undLebensqualitätmit SPT signifikantbesser als mit TBT

1b

Jacksonet al. [57]

2015 Australien Parallelüber4 Wo-chen

POSA 86 Modifizierte Ten-nisballtechnik(TBT) vs. Lifesty-leplan

Primär: Schlafzeitin RückenlageSekundär: AHI,ESS, FOSQ, SASQ,neuropsychologi-sche Testbatterie,Blutdruck

TBT reduziert Schlafzeit in Rücken-lage signifikantmehr als Lifestyle-plan

1b

Ha et al.[58]

2010 Inter-national

Meta-analyse

OSA 71 Lagetherapie vs.CPAP

AHI, ESS,O2-Sättigung,subjektiveTestverfahren/Fragebögen

Überlegenheit der CPAP-Therapielediglich in Bezug auf AHI undO2-Sättigung, Empfehlung fürlageabhängige OSA mit CPAP-In-compliance/Intoleranz

1b

Laubet al. [59]

2017 Inter-national

RCT POSA 101 SPT vs. keineTherapie

AHI, Schlafzeit inRückenlage, ESS

SPT reduziert AHI und Schlafzeitin Rückenlage gegenüber keinerTherapie,ESS signifikante Reduktion unterSPT

1b

de Ruiteret al. [60]

2018 Inter-national

Randomi-siertüber12 Mo-nate

POSA 99 einge-schlossen(58 abge-schlossen)

SPT vs. UPS AHI, ODI, ESS,FOSQ-30, Adhä-renz

AHI, ODI in beiden Gruppen signi-fikant reduziert. Kein Unterschiedzwischen beiden Gruppen

1b

Skinneret al. [61]

2008 Neuseeland Parallelüber4 Mona-te

OSA 20 „Thoracic anti-supine band“(modifizierteTennisballme-thode) versusCPAP

AHI (Mittel underfolgreicheReduktion)und mittlereO2-SättigungESS, FOSQ, SF-35Compliance,Nebenwirkungen

CPAP> LagetherapieSignifikant besser als Kontrollen. s.Lagetherapie>CPAP

1b

Srijitheshet al. [52]

2019 Indien Meta-analysevon5 RCTs

POSA 251 3 RCT aktiveLagetherapie(SPT)2 passive Lage-therapie(ähnlich Tennis-ballmethode,Lagekissen)

AHI und ESS Lagetherapie verbessert signi-fikant den AHI (–7,38/h, 95%CI –10,06––4,7) und die Tages-schläfrigkeit (ESS –1,58, 95% CI–2,89––0,29) im Vergleich zurKontrollintervention

1a

Somnologie

Tab. 5 (Fortsetzung)


Popu-lation

Patienten-anzahl


Srijitheshet al. [52]

2019 Indien Meta-analysevon3 Crosso-ver-RCTs

POSA 72 1 RCT aktiveLagetherapie(SPT)2 RCTs passiveLagetherapie(TBT, Modifikati-on der TBT)

AHI, ESS, subjek-tive nächtlicheNutzungszeit

Therapieeffekte hinsichtlich desESS-Score ähnlich. AHI-Reduk-tion unter CPAP größer als mitLagetherapie (6,4/h (95% CI3,00–9,79). Subjektive nächtli-che Nutzungszeit der Lagethe-rapie war 2,5h/Nacht (95% CI1,41–3,59) länger als mit CPAP-Therapie

1a

AHI Apnoe-Hypopnoe-Index, CI Konfidenzintervall, CPAP continuous positive airway pressure, EL Evidenzlevel, ESS Epworth Sleepiness Scale, FOSQ Func-tional Outcome of Sleep Questionnaire, ODI Sauerstoffentsättigungsindex, OSA obstruktive Schlafapnoe, POSA positional OSA/lageabhängige OSA,RCT randomisierte klinische Studie, SPT sleep position trainer/Schlafpositionstrainer, TBT tennis ball technique/passive Rückenlageverhinderung, UPS Un-terkieferprotrusionsschiene

einen Vorteil bietet, kann anhand deraktuell verfügbaren Studienlage nichtdefiniert werden.

Der Stellenwert der vielen Modifika-tionen der UPPP (z.B. Uvulaflap, Z-Pa-latoplastik, Relokationspharyngoplastik,Han-UPPP, laterale Pharyngoplastik) istbisher unklar, es sollten daher entspre-chende Studien durchgeführt werden[82]. Einzig für die Expansionssphinkte-roplastik konnte in einer systematischenÜbersichtsarbeit bei geeigneter Anato-mie eineÜberlegenheit gegenüber UPPPgezeigt werden [83]. Die anteriore Pala-toplastik konnte in einerMetaanalyse beiPatienten mit leichtgradiger OSA einesignifikante Verbesserung des AHI, desSchnarchens und der Tagesmüdigkeitzeigen [84].

Die laserassistierte Uvulopalatoplas-tik (LAUP) führt in nur 50% der Fäl-le zu einer Reduktion des AHI unter10/h, in bis zu 60% der Fälle kommt eszupostoperativenNebenwirkungen [85].Im Langzeitverlauf über einen Zeitraumvon imMittel 11 Jahren zeigten sich ähn-liche Ergebnisse [86]. Die LAUP wirddaher auch in internationalen Publikati-onen nicht empfohlen.

Obere Atemwegsstimulation (Stimula-tion des Nervus hypoglossus). Die Sti-mulationdesNervushypoglossus zurBe-handlung der obstruktiven Schlafapnoe(OSA) hat in den letzten Jahren einenfesten Stellenwert erhalten. Sie bewirkteine Kontraktion des M. genioglossusmit konsekutiver oberer Atemwegsöff-nung [87]. Aktuell gibt es unterschiedli-che Verfahren zur Stimulation des N. hy-

poglossus, die aufgrund ihrer klinischenErgebnisse auchunterschiedlichbetrach-tet werden müssen [88, 89]. Zum Ver-fahren der atmungsgesteuerten selekti-ven Stimulation des N. hypoglossus exis-tiert die größte Evidenz. Es liegen um-fangreiche klinischeDaten sowohl aus ei-ner kontrollierten Multicenterstudie mitrandomisiertem Therapieentzug und ei-nemNachsorgezeitraum von fünf Jahrenals auch aus weiteren kontrollierten Stu-dien sowie der Routineversorgung vor[90–95]. InallenStudienzeigensichunterder atmungssynchronen Stimulation desN. hypoglossus anhaltende Effekte in derReduktion der respiratorischen Ereignis-se beimittel- bis schwergradiger OSA beieinerhohenNutzung,die zueiner signifi-kanten Verbesserung der gesundheitsbe-zogenen Lebensqualität führen. Patien-tenalter und Voroperationen am oberenAtemweg beeinflussen die Wirksamkeitdes Verfahrens nicht. Die Morbidität desVerfahrens ist als gering zu bezeichnen[88]. In den ersten klinischen Studien lagdie Rate der Revisionsoperationen bei6% über einen Zeitraum von 5 Jahren[89, 90] und konnte nach den Angabender anschließenden umfangreichen Re-gisterstudie (ADHERE-Register) auf 1%reduziert werden [88].

Die atmungsgesteuerte Stimulation istnur bei Patienten ohne Tonsillenhyper-trophie und mittel- bis schwergradigerOSA sinnvoll. Da sich aus vorangegan-genen Untersuchungen ergab, dass einvollständiger konzentrischer Kollaps aufWeichgaumenebene in der Schlafendos-kopie mit einem wesentlich höherenNichtansprechen einherging, muss die-

ser präoperativ ausgeschlossen werden[96]. Zudem zeigte sich bereits in frühenUntersuchungen, dass ein Ansprechenauf dieTherapie abgängig vom BMI undder Höhe des Apnoe-Hypopnoe-Index(AHI) war. Zwar schloss die STAR-Stu-die primär Patienten mit einem BMI< 32kg/m2 und einem AHI zwischen20 und 50/h ein, Ergebnisse von Ko-hortenstudien und der internationalenRegisterstudie (ADHERE) legen jedochnahe, dass die Indikationskriterienweitergefasst werden können (BMI 35kg/m2

statt 32 und AHI zwischen 15 und 65/hstatt 20 und 50/h) [87, 88, 90, 97, 98].

Die kontinuierliche atmungsunab-hängige Stimulation des N. hypoglossusbesteht hauptsächlich in der Stabili-sierung des oberen Atemwegs und imGegensatz zur atmungsgesteuerten se-lektiven Stimulation eher nicht in deraktivenÖffnung [89, 99].Die kontinuier-liche atmungsunabhängige Stimulationkann bei Patienten mit einem AHI20–65/h und einem BMI bis 35kg/m2

und auch bei Patienten mit konzentri-schem Kollaps der oberen Atemwege inErwägung gezogen werden.

Eine Erfolgsrate nach den Sher-Kri-terien (≥ 50% AHI-Reduktion und AHI< 20/h unter Therapie) konnte nach12 Monaten bei den einzelnen Syste-men bei 72% der 211 Patienten mit deratmungsgesteuerten selektiven Stimula-tion des N. hypoglossus und bei 77%der 13 Patienten mit der kontinuierli-chen atmungsunabhängigen Stimulationdes N. hypoglossus erreicht werden[89]. Randomisierte Vergleichsstudienzwischen den einzelnen Stimulations-

Somnologie

Übersichten

verfahren oder mit anderen Therapien(z.B. (UPS)) gibt es bislang nicht [89].

Osteotomien. Osteotomien zur Vorver-lagerung von Ober- und Unterkiefer(maxillomandibuläres Advancement)vergrößern den pharyngealen Atemwegund erhöhen dadurch den pharyngealenMuskeltonus. Beide Effekte reduzierendie Kollapsibilität des Pharynx synergis-tisch. Sie können bei angeborenen Fehl-bildungen (u. a. Pierre-Robin-Sequenz,Crouzon-Syndrom, Apert-Syndrom)oder bei anatomischen Besonderheitender oberen Atemwege wie Mikrogenie(kleinemUnterkiefer), mandibulärer Re-trognathie (Rücklage des Unterkiefersin Relation zur vorderen Schädelbasis)und dem damit verbundenen engen sa-gittalen Gesichtsschädelaufbau, jedochauch bei normognathen Patienten einehocheffektive Therapie der OSA dar-stellen. Eine Vorverlagerung um 10mmwird als erforderlich betrachtet. In einerMetaanalyse mit 627 Patienten wird einesubstanzielleBesserungdesAHIum86%angegeben, ein AHI < 5 wird in 43,2%erreicht [100]. Der Therapieeffekt war inden Serien mit Langzeitdaten nachmehrals 2 Jahren unverändert vorhanden.Sowohl in Kohortenstudien als auch ineiner randomisierten Studie zeigte sichkein Unterschied in der Wirksamkeitim Vergleich zur Ventilationstherapie[101, 102]. In einer Metaanalyse ausdem Jahr 2016 zeigt sich zusammenge-fasst eine Reduktion des AHI um 47,8/h(± 4,7) [103]. Der präoperative ESS von13,5 (± 2,8) konnte auf einen postope-rativen Wert von 3,2 (± 3,2) reduziertwerden (minimale Nachsorgezeit imMedian sechs Monate, Range 2–6 Mo-nate). An unerwünschten Wirkungenwerden häufig transiente Parästhesien(Sensibilitätsveränderungen) des 2. und/oder 3. Trigeminusastes angegeben [99],die nach 12 Monaten aber noch bei14% der Patienten nachzuweisen sind.Ästhetische Auswirkungen werden vonmehr als 90% der Patienten als positivoder neutral eingestuft [100].

Weitere chirurgische Verfahren. DieRadiofrequenzablation (RFTA) und dieWeichgaumenimplantate als minimal-invasive Operationen sind verträglicher

als die resektiven Eingriffe, scheinenin der Wirkung diesen jedoch deutlichunterlegen [104–106]. Mit der RFTAist bisher eine nur 31-prozentige undnur kurzzeitige Reduktion der Schläf-rigkeit mittels Epworth Sleepiness Scale(ESS) nachgewiesen [106]. So konntein einer Placebo-kontrollierten Studiedurch eine einmalige Behandlung keinEffekt bei OSA nachgewiesen werden[107]. Für die Zungengrund-RFTA fehltbisher der gesicherte Nachweis einerWirkung, von Einzelstudien abgesehen[108]. Die Radiofrequenzchirurgie desWeichgaumens scheint zumindest beiOSA-Patienten keinen Effekt auf denAHI, die Tagesschläfrigkeit und dassubjektive Schnarchen zu haben [109].Für die Weichgaumenimplantate ist einegeringe bis moderate Wirksamkeit fürdie Reduktion des Schnarchens und derOSA mit hoher Evidenz nachgewiesen,wobei von nahezu 10% der Patientenüber eine Extrusion berichtet wurde[105, 110].

Die sog.Multilevelchirurgie wird der-zeit vielfach propagiert, jedoch fehlenhier durch kontrollierte Studien gesi-cherte Daten zum Nachweis des Erfolgs,wenn auch eine in allen Fallserien relativkonstanteAnsprechrate von50–70% (imgewichtetenMittel 66,4%) berichtet wird[111]. Die Ansprechraten unterscheidensich nicht, wenn für den retrolingualenEingriff die Zungensuspension anstattder am häufigsten verwendeten Verfah-ren Genioglossus-Advancement ohnebzw. mit Hyoidsuspension eingesetztwird [112]. In einer weiteren Untersu-chung ergab sich auch kein Unterschiedzwischen einer Entfernung der Zungen-grundtonsille (mittels CO2-Laser) undeiner Hyoidsuspension in Kombinationmit einer Radiofrequenztherapie desZungengrundes [113]. Babadamez et al.[114] konnten in einer randomisiertenStudie keine signifikanten Gruppenun-terschiede zwischen drei verschiede-nen Zungengrundresektionen jeweils inKombination mit einer UPPP darstellen[114]. Über einen Zeitraum von 5 Jahrenkann die Ansprechrate abnehmen [115].

Das bereits in der vorangegangenenVersion dieser Leitlinie dargestellte nied-rige Evidenzniveau der Hyoidsuspensi-on, der Midline-Glossektomie (kalte

Chirurgie, Laser, roboterassistiert) undder Lingualplastik hat sich währenddes nun untersuchten Zeitraumes nichtverändert [85, 116]. Für folgende The-rapieverfahren liegt keine ausreichendeEvidenz vor: laserassistierte Weichgau-menchirurgie, Uvulakappung, „cautery-assisted palatal stiffening operation“,„injection snoreplasty“, Radiofrequenz-chirurgie der Tonsillen, „transpalataladvancement pharyngoplasty“ und dasisolierte Genioglossus-Advancement.

Eine Übersicht über die Studien zuroperativen Therapie gibt die . Tab. 6.

Empfehlungen. Geprüft und belassen:4 Operationen zur Verbesserung der

Nasenatmung sollten bei behinderterNasenatmung und daraus resultie-render CPAP-Intoleranz erwogenwerden (Evidenzlevel 4, Empfeh-lungsgrad B).

4 Bei entsprechendem anatomischenBefund mit kleinem Unterkieferund engem Gesichtsschädelaufbausoll eine Vorverlagerung des Ober-und/oder Unterkiefers (bimaxilläresAdvancement) erwogen werden,insbesondere dann, wenn eine andereTherapie (CPAP, UPS) nicht möglichist bzw. diese nicht ausreichendtoleriert wird (Evidenzlevel 1b,Empfehlungsgrad A).

Modifiziert:4 Bei einer durch eine Tonsillen-

hyperplasie verursachten klinischvermuteten oropharyngealen Ob-struktion soll eine Tonsillektomiemit Uvulopalatopharyngoplastik er-wogen werden, insbesondere dann,wenn eine andere Therapie (CPAP,UPS) nicht möglich ist bzw. diesenicht ausreichend toleriert wird (Evi-denzlevel 1a, Empfehlungsgrad A).

4 Neurostimulationsverfahren desN. hypoglossus sollten bei Patientenmit CPAP-Unverträglichkeit bzw.-ineffektivität mit einem AHI15–65/h und einem BMI bis 35kg/m2

sowie bei fehlenden anatomi-schen Auffälligkeiten und mittel-bis schwergradiger OSA erwogenwerden (Evidenzlevel 1b, Empfeh-lungsgrad B)

Somnologie

Tab. 6 Operative Therapie bei PatientenmitOSA


Popu-lation

Patienten-anzahl


Amaliet al.[103]

2017 Iran Randomi-sierteklinischeStudie

OSA 40 RFTA Weichgaumenvs. UPPP

AHI, ESS TE-UPPP gegenüber Radiofre-quenzablationWeichgaumenüberlegen. Kein Unterschied desESS

1b

Bäck et al.[107]

2009 Inter-national

Review Schnar-chen

30 (Studi-enanzahl)

RFTA Weichgaumenvs. Placebo

Schnarchen,Uner-wünschteWirkungen

Schnarchen wird moderat, je-doch signifikant reduziert mitgeringerer Morbidität als LAUPoder Injection Snoreplasty. Wir-kungsabnahme nachmehr als12 Monaten

1a

Babade-mez et al.[114]

2011 Türkei Randomi-sierteklinischeStudie

OSA 45 Offene transoraleRadiofrequenz-Zun-gengrundresektionvs. submukösemi-nimal-invasive Zun-genexzisionmit Ra-diofrequenz vs. mitUltraschallmesser(alle in Kombinationmit UPPP)

AHI, ESS,Zungen-volumen(Kernspinto-mografie),Schmerzen

Kein relevanter Unterschied zwi-schen den Gruppen

1b

Bäck et al.[107]

2009 Finnland Randomi-sierteklinischeStudie

OSA 32 RFTA des Weich-gaumens vs. Place-bo-Chirurgie

Primär: AHI,ESS, SF-36Sekundär:Schnarchen,kephalo-metrischeParame-ter, uner-wünschteEreignisse

Kein Unterschied zwischen denGruppen, allerdings nur eineBehandlung entgegen dem Stan-dard von zwei oder mehr Behand-lungen

1b

Browaldhet al. [66]

2013 Schweden Randomi-sierteklinischeStudie

OSA 65(BMI < 36,Friedman-Stadium Ioder II)

UPPP vs. 7 MonateAbwarten

Primär: AHISekundär:weitere PS-G-Parameter

UPPP dem Abwartenhoch-si-gnifikant überlegen in Bezugauf AHI und alle respiratorischenParameter unabhängig von BMI,Tonsillengröße und Friedman-Sta-dium. Von Schlafparametern nurArousalindex signifikant reduziert

1b

Browaldhet al. [66]


OSA 65 TE-UPPP ESS, SF36 ESS sign. Verbesserung von 12,5auf 6,8; SF23 „physically“ sign.Verbesserung von 47,8 (8,3) auf51,2 (8,8); SF36 „mentally“ sign.Verbesserung von 42,1 (10,6) auf48,1 (9,7)

1b

Camachoet al. [63]

2014 Inter-national

Review OSA 18 (Studi-enanzahl)

Tracheostomie AI, AHI, ODI,Tagesschläf-rigkeit

Tracheotomie beseitigt OSA zu-verlässig bzgl. Atmungsstörungund Tagesschläfrigkeit; zentra-le Apnoen > 14Wochen nachTracheotomie nicht mehr nach-weisbar; ab BMI 45 Obesitas-Hy-poventilationssyndrommöglicheUrsache für persistierenden er-höhten ODI

1a

Capleset al. [62]

2010 Inter-national

Review(Meta-analyse)

OSA 36 (Studi-enanzahl)

MMA (9), UPPP (15),LAUP (2), RFTA (8),Pillar (2)

AHI, Tages-schläfrig-keit, uner-wünschteWirkungen

Moderate Evidenz: LAUP ohneEffekt. Geringe Evidenz: MMAmitausgeprägtem Effekt, UPPP, RFTAund Pillar mit moderatem Effekt.Komplikationsratennehmen inneueren Studien ab

1a

Somnologie

Übersichten



Popu-lation

Patienten-anzahl


Camachoet al.[117]

2015 Inter-national

Systema-tischerReview(Meta-analyse)


MMA (9),Tracheostomie (9)

AHI, nied-rigsteSpO2-Sätti-gung

MMA: signifikante Reduktion desAHI um –72,69 (95% CI –84,08 bis–61,31), signifikante Steigerungder niedrigsten SpO2-Sättigungum 19,24 (95% CI 12,96 bis 25,52)Tracheostomie: LSAT vor Interven-tion 55,17± 16,46%, nach Inter-vention 79,38± 4,36% (p= 0,011),keine Angaben zu AHI bei gerin-ger Fallzahl

1a

Camachoet al. [70]

2016 Inter-national



Tonsillektomie AHI, ESS,SpO2

Sign. Verbesserung AHI, ESS, SpO2 1a

Choi et al.[105]

2013 Inter-national

Meta-analyse

OSA(Schnar-chenohneOSA)

7 OSA(7 Schnar-chen) (Stu-dienanzahl)

Pillar-Weichgaumen-implantate vs. Place-bo

AHI, ESS,(Schnar-chen), Extru-sionsrate füralle 14 Stu-dien

Pillar-Implantate reduzierenAHI, ESS (bei OSA) und Schnar-chenmit moderatem Effekt übereinen Zeitraum von 3 bis maximal29 Monaten. Extrusionen sind in9,3% der Patienten beschrieben

1a

Constan-tino et al.[89]

2019 Inter-national

ReviewundMeta-analyse

OSA QualitativeAnalyse 12,quan-titativeAnalyse 9(jeweilsStudienan-zahl)

Obere Atemwegssti-mulation

AHI, ODI, ESS AHI-Reduktion 55,1%/56,2%(Inspire), 27%/53,5% (ImThera)und 54,4%/44,3% (Apnex) nach6/12 Monaten,ODI-Reduktion 43,7%/53,4%(Inspire), 27,2%/47,6% (ImThera)und 47,6%/24,9% (Apnex) nach6/12 Monaten, sign. ReduktionESS in allen Gruppen

1a

Farraret al.[106]

2008 Inter-national

Meta-analyse


RFTA Weichgaumen,Zungengrund oderbeides vs. Placebo

AHI, ESS, un-erwünschteWirkungen

Moderate Reduktion von AHI undESS, anhaltend über 24 Monate inFallserien. Kontrollierte Studie mitvergleichbarem Effekt auf Lebens-qualität und Tagesschläfrigkeitwie CPAP und besser als Placebo

1a

Fehrmet al. [73]


OSA 65 UPPP Blutdruck Sign. Verbesserung syst. unddiast. Blutdruck nach 6 Monatensowiemit Einschränkung nach24 Monaten

1b

Franklinet al.[118]

2009 Inter-national

Meta-analyse

OSAundSchnar-chen

4 (Studien-anzahl)

LAUP (2), RFTA Zun-gengrund (1) bzw.Weichgaumen (1)vs. Abwartenbzw.Placebo

Tagesschläf-rigkeit, AHI,Schnar-chen, uner-wünschteWirkungen(auch Uvulo-palatoplastikund UPPP)

LAUP und RFTA Zungengrundohne Effekt auf Tagesschläfrig-keit und AHI, RFTA Weichgaumenreduziert Schnarchen. Für alleanderen Operationsverfahrenkeine randomisierten Studienvorhanden, daher nicht in Ana-lyse einbezogen. In 31% bzw.27% Schluckbeschwerden nachUvulopalatopharyngo- bzw. -pa-latoplastik. Komplikationsratennehmen in neueren Studien ab

1a

Handleret al.[112]

2014 Inter-national


Zungensuspen-sion (6), alle anderenArbeitenmit UPPP

AHI Zungensuspension alleinemitAnsprechrate von 36,6%, in Kom-binationmit UPPP genauso gutwie Genioglossus-Advancementund Hyoidsuspension (62,1% vs.61,6%)

1a

Somnologie



Popu-lation

Patienten-anzahl


Holmlundet al.[109]


OSA 35 Sham/RF-Weich-gaumen

ESS, sek.AHI, subj.Schnarchen

Kein Effekt 1b

Holtyet al. [99]

2010 Inter-national

Meta-analyse


MMA vs. CPAP undFallserien

AHI, Lang-zeiteffekte

MMA reduziert Schweregrad zu-verlässig, in Kohortenstudienvergleichbar mit Ventilationsthe-rapie, Zunahme der maxillärenVorverlagerung und niedrigererpräoperativer BMI mit positi-ver Prädiktion. Transiente Ge-sichtsparästhesien in 100%, nach12 Monaten in 14,2% persistie-rend

1a

Joar et al.[74]


OSA 65 TE-UPPP KarolinskaSleep Ques-tionnaire,FOSQ

Karolinska Sleep Questionnaire:alle Teilwerte sign. Verbesserung;FOSQ: alle Teilwerte sign. Verbes-serung außer „Social outcome“

1b

Li et al.[65]

2011 Inter-national


Nasenchirurgie vs.Placebo

AHI, ESS,Schnarchen

Kein Einfluss auf AHI, ESS undSchnarchen nehmen ab

1a

Lin et al.[111]

2008 Inter-national


Multilevelchirurgie AHI,O2-Sättigung,REM-Anteil,Schnarchen(VAS) Tages-schläfrigkeit,Lebensquali-tät

Signifikante Verbesserung desAHI (AHI-Reduktion > 50% aufeinenWert < 20) in 66,4% allerPatienten. Erfolgsrate höher beiAHI > 40 (69,3%) als bei AHI < 40(56,5%). Keine Verschlechterung3–8 Jahre postoperativ. Signifi-kante Verbesserung aller weiterenuntersuchten Parameter

1a

Marklundet al.[119]

2012 Inter-national


UPS vs. PlaceboUPS vs. UPSUPS vs. CPAPUPS vs. Chirurgie

AHI, RDI,PSG, Tages-müdigkeit,Lebensqua-lität, kardio-vaskuläreParameter,Langzeitef-fekte

UPS effektiver als PlaceboProtrusionsgrad korreliert mitWirksamkeitCPAP ist UPS in der AHI-Redukti-on überlegen. Tagesmüdigkeit,Lebensqualität, kardiovaskuläreParameter vergleichbarLangzeiteffekt geringer als initialeVerbesserung

1a

Maureret al.[110]

2012 Deutsch-land

Randomi-sierteklinischeStudie

OSA 22 Pillar vs. Place-bo-Chirurgie

AHI, AI,HI, mittl.SaO2, min.SaO2, ESS,Schnarchen

HI, AHI, min. SaO2, und Schnar-chen in Verumgruppe signifikantreduziert, jedoch kein signifikan-ter Gruppenunterschied

1b

Murpheyet al.[120]

2015 Inter-national



Glossectomy (Midli-ne Glossectomy 13,submucosalmini-mally invasive lingu-al excision 4, lingualtonsillectomy3)

AHI, LSAT,ESS, Schnar-chen (VAS),Surgical Suc-cess (Sher)

Signifikante Reduktion des AHIum –27,81 (95% CI –33,00 bis–22,62), signifikante Steigerungder LSAT um 7,68 (95% CI 5,34bis 10,02), signifikante Reduktiondes ESS um –5,49 (95% CI –7,17bis –3,81), signifikante Reduktiondes Schnarchens (VAS) um –5,60(95% CI –6,57 bis –4,63), chirurgi-sche Erfolgsrate 59,56% (95% CI52,99 bis 65,96)

1a

Nolleret al. [8]

2017 Inter-national



Mandibular advance-ment surgery

AHI,minimaleO2-Sättigung

Signifikante Reduktion des AHIum –34,8 (95% CI –43,9 bis–25,8), signifikante Reduktionder LSAT um 12,80 (95% CI 4,86bis 20,73)

1a

Somnologie

Übersichten



Popu-lation

Patienten-anzahl


Panget al. [83]

2016 Inter-national

Systema-tischerReview

OSA 5 (Studien-anzahl)

ESP vs. UPPP AHI AHI nach Expansionssphinkte-roplastik sign. niedriger als nachUPPP (–7,32, 95%CI (–11,11,–3,52))

1a

Panget al. [84]

2018 Inter-national



Anteriore Palatoplas-tik

AHI, ESS,Snore Score

Sign. Reduktion AHI 16,3 auf 7,1;sign. Verbesserung Snore Scorevon 7,5 auf 3,1; sign. Verbesse-rung ESS von 11,3 auf 7,3

1a

Pirklbaueret al.[100]

2011 Inter-national


MMA vs. CPAP undFallserien

AHI, Lang-zeiteffekte,Tagesschläf-rigkeit

MMA vergleichbar mit Ventila-tionstherapie, positive Effekteauf Tagesschläfrigkeit, Lebens-qualität, kein negativer Effekt aufGesichtsästhetik

1a

Samutsa-korn et al.[10]

2018 Inter-national



Zungengrundton-sillektomie.mitWeichgaumenchirur-gie

AHI,SpO2min,ESS

Sign. Verbesserung von je: AHI(mittl. Diff: 18,51, 95% CI (–31,72,–5,31)); SpO2 min (mittl. Diff: 5,26,95% CI (0,10, 10,42)); ESS (mittl.Diff: –5,44, 95% CI (–8,69, –2,18))

1a

Sommeret al. [67]

2016 Deutsch-land

Randomi-sierteklinischeStudie

OSA Kontrolle:19/OP:23/+19Crossover

TE-UPPP AHI AHI: 35,7± 19,4→ 28,6± 19,3(Kontrolle)/33,7± 14,5→15,4± 14,1 (OP)

1b

Strolloet al. [90]

2014 Inter-national

Randomi-sierterTherapie-entzug

OSA 126 (46 inrandomi-siertemArm)

Stimulation aktiv vs.inaktiv

Prim: AHI,ODISek: T90,ESS, FOSQ

Alle Zielparameter signifikantverbessert, inaktive Stimulationohne Effekt. 12 Monate Follow-up

1b

Stucket al. [68]

2018 Inter-national


OSA 48 (Studi-enanzahl,davon3 RCT)

TE-UPPP ESS, AHI AHI: mittl. Diff.: –18,59 (95% CI–34,14, –3,04)ESS: mittl. Diff.: –5,37 (95% CI–7,03, –3,72).In RCTs:AHI: 35,4 auf 17,9 (–49,5%); mittl.Diff.: –20,41, 95% CI –32,78, –8,04(–1,80, –1,15)

1a

Sundaramet al. [82]

2005 Inter-national

Review OSA 7 (Studien-anzahl)

Chirurgie AHI, Schnar-chen, Mü-digkeit

Kein Effekt, fehlende Langzeitda-ten

1a

Viciniet al.[101]

2010 Italien Randomi-sierteklinischeStudie

OSA 50 MMA vs. APAP AHI, ESS AHI und ESS identisch, Zufrieden-heit insgesamt höher mit MMA,12 Monate Follow-up

1b

Volneret al. [14]

2017 Inter-national



Transpalatales Ad-vancement

AHI Sign. Verbesserung:mittl. Diff.:–36,25 [–48,5, –24,1]

1a

Wu et al.[15]

2017 Inter-national

Meta-analyse


Nasenchirurgie AHI, ESS Signifikante Reduktion des AHIum –4,15 (95% CI –6,48 bis–1,82), signifikante Reduktiondes ESS um –4,08 (95% CI –5,27bis –2,88)

1a

Zaghiet al.[103]

2016 Inter-national

Meta-analyse


MMA AHI Signifikante Reduktion des AHIum –47,8± 4,7

1a

AHI Apnoe-Hypopnoe-Index, APAP automatisches CPAP, BMI Body-Mass-Index, CI Konfidenzintervall, CPAP continuous positive airway pressure, EL Evi-denzlevel, ESS Epworth Sleepiness Scale, FOSQ Functional Outcome of Sleep Questionnaire, LAUP laserassistierte Uvulopalatoplastik,ODI Sauerstoffentsät-tigungsindex, OSA obstruktive Schlafapnoe, MMAmaxillomandibuläres Advancement, RFTA Radiofrequenzchirurgie, RCT randomisierte klinische Studie,TE-UPPP Tonsillektomie mit Uvulopalatopharyngoplastik, UPS Unterkieferprotrusionsschiene, UPPP Uvulopalatopharyngoplastik)

Somnologie

Tab. 7 Schlafbezogene Hypoventilations-/Hypoxämiesyndrome (nach ICSD-3)1. Schlafbezogene Hypoventilation

1.1 Obesitas-Hypoventilationssyndrom

1.2 Kongenitales zentrales alveoläres Hypoventilationssyndrom

1.3 Late-Onset zentrale Hypoventilationmit hypothalamischer Dysfunktion

1.4 Idiopathische zentrale alveoläre Hypoventilation

1.5 Schlafbezogene Hypoventilation durch Medikamente oder Substanzen

1.6 Schlafbezogene Hypoventilation durch eine körperliche Erkrankung– bei parenchymaler Lungenerkrankung– bei vaskulärer Lungenerkrankung– bei Obstruktion der unteren Atemwege– bei neuromuskulären oder Brustwand-Erkrankungen

2. Schlafbezogene Hypoxämie

Die Empfehlungen zu den chirurgischenTherapieverfahren wurden mit starkemKonsens angenommen (Empfehlung zurTE-UPPP mit 11/12, restliche Empfeh-lungen mit 13/13).

5 Schlafbezogene Hypo-ventilation/schlafbezogeneHypoxämie

Die ICSD-3 [121] differenziert zwischeneiner schlafbezogenen Hypoventilationund einer schlafbezogenen Hypoxämie.BeiderschlafbezogenenHypoventilationwerden sechs Entitäten unterschieden,während für die schlafbezogene Hypox-ämie keine Unterteilung vorgeschlagenwird (vgl. . Tab. 7). Nach der ICSD-3liegt eine schlafbezogene Hypoxämiedann vor, wenn in der Polysomnografieoder der nächtlichen Pulsoximetrie eineSauerstoffsättigung ≤ 88% über ≥ 5mindokumentiert wird und keine schlafbe-zogene Hypoventilation vorliegt.

Die schlafbezogene Hypoxämie istin der Regel Folge einer internistischenoder neurologischen Erkrankung undkann nicht durch eine schlafbezogeneAtmungsstörung – die aber gleichzeitigvorliegen kann – erklärt werden.

Manche Patienten mit schlafbezoge-nerHypoxämieweisenauchamTageeineHypoxämie auf.AufgrundderklinischenBedeutung befasst sich dieser Abschnittausschließlich mit dem Obesitas-Hypo-ventilationssyndromundder schlafbezo-genen Hypoventilation durch eine kör-perliche Erkrankung.

5.1 Obesitas-Hypoventilations-syndrom (OHS)

Als diagnostische Kriterien gelten:a. Hyperkapnie (paCO2 am Tage

≥ 45mmHg)b. Body-Mass-Index (BMI) > 30kg/m2

c. Hypoventilation ist nicht in ersterLinie durch eine andere Erkrankungdefiniert

In manchen Definitionen wird zusätz-lich das Vorhandensein einer schlafbe-zogenen Atmungsstörung gefordert, amhäufigsten (90%) liegt eine obstruktiveSchlafapnoe (OSA) vor.

Die Prävalenz eines OHS unter Pati-entenmit einemOSA liegt je nach Studiezwischen 4 und 50%, bei Personen miteinem BMI > 30kg/m2 ist mit dem Vor-liegen eines OHS in einer Häufigkeit von10–50% zu rechnen.

5.1.1 HauptbefundeDa bei 90% der Patienten eine ob-struktive Schlafapnoe vorliegt, klagenOHS-Patienten häufig auch über Sym-ptome der OSA wie nicht erholsamenSchlaf, Tagesschläfrigkeit oder Störungder Konzentrationsfähigkeit. Dies kanndazu führen, dass die Beschwerden aus-schließlich der OSA zugeordnet werdenund die Diagnose OHS übersehen wird.Im Vergleich zu OSA-Patienten oder zuAdipösen leiden OHS-Patienten häufi-ger unter Luftnot und präsentieren sichklinisch eher mit peripheren Ödemen,pulmonaler Hypertonie und Cor pul-monale. Im Vergleich zu eukapnischenPatientenmit einemBMI> 30kg/m2 sinddie Hospitalisierungsrate, die Morbidität

und die Mortalität von OHS-Patientenerhöht. Neben respiratorischen Kom-plikationen wie einer erhöhten Not-wendigkeit einer invasiven Beatmungim Krankenhaus tragen insbesonderekardiovaskuläre Folgekrankheiten wiearterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz,Cor pulmonale und Angina pectoris zurerhöhten Morbidität bei. In der Folgeist die Lebensqualität bei Patienten mitOHS deutlich eingeschränkt.

5.1.2 DiagnostikBei einemBMI>30kg/m2 erfolgt bei ent-sprechendem klinischem Verdacht eineBlutgasanalyse zum Nachweis der Hy-perkapnie am Tag. Eine Hypoventilationmanifestiert sich jedoch vor dem Errei-chen des Vollbilds bereits mit Hyperkap-nien im Schlaf, sodass eine nächtlicheBestimmung des pCO2 (arteriell, kapil-lär, transkutan, endtidal) bei einem BMI> 30kg/m2 notwendig ist [122–124]. DerNachweisderschlafbezogenenAtmungs-störung erfordert eine Polysomnografie.

Empfehlung. Geprüft und belassen:4 Die Diagnostik einer schlafbe-

zogenen Hypoventilation soll beiklinischem Verdacht oder prädis-ponierenden Grunderkrankungenmittels arterieller oder kapillärerBlutgasanalyse in der Nacht odermittels nächtlicher transkutaner oderendtidaler CO2-Messung erfolgen.Für die Diagnose eines Obesitas-Hypoventilationssyndroms ist einearterielle Blutgasanalyse am Tagerforderlich. Zur Diagnostik einerschlafbezogenen Hypoxämie soll einenächtliche Oximetrie in Verbindungmit einer Messung des CO2 in derNacht durchgeführt werden (Evi-denzlevel 1b, Empfehlungsgrad A).

Modifiziert:4 Bei Patienten mit einem Body-Mass-

Index > 30kg/m2 und Symptomenschlafbezogener Atmungsstörungensoll zum Ausschluss einer gleichzeitigvorliegenden Hypoventilation imSchlaf die Bestimmung des venösenBikarbonats im Wachzustand, desarteriellen oder kapillären pCO2 oderdes transkutanen/endtidalen CO2

Somnologie

Übersichten

durchgeführt werden (Evidenzle-vel 1b, Empfehlungsgrad A).

Die Empfehlungen zur Diagnostikdes Obesitas-Hypoventilationssyndromswurden mit starkem Konsens (13/13)angenommen.

5.1.3 TherapieHinsichtlich der apparativen Therapiesollte zwischen OHS-Patienten mit ei-ner relevanten obstruktiven Schlafapnoeund OHS-Patienten ohne Obstrukti-on der oberen Atemwege differenziertwerden. Bei stabilen OHS-Patientenmit einer schwergradigen obstrukti-ven Schlafapnoe erwiesen sich in zweijüngeren randomisierten Studien so-wohl eine CPAP-Therapie als auch einenichtinvasive Beatmung als gleichwer-tige effektive Behandlungen [125, 126].Dabei waren in der Studie vonMasa et al.beide apparativen Therapien der alleini-gen konservativen Therapie hinsichtlichVerbesserung der Symptome und derpolysomnografischen Parameter überle-gen [126]. Auch in der Betrachtung derLangzeiteffekte waren CPAP und NIVbei OHS-Patienten mit schwergradigerobstruktiver Schlafapnoe gleich effektiv[127]. Sollte es unter einer CPAP-Titra-tion bei derTherapieeinleitung zu einemrelevanten Anstieg des pCO2 kommenoder ein relevanter langdauernder Sau-erstoffsättigungsabfall auftreten (SaO2

< 80% für ≥ 10min), ist die Umstellungauf eine nichtinvasive Ventilation (NIV)erforderlich [128–130], die auch beieinem OHS ohne begleitende relevan-te obstruktive Schlafapnoe das Mittelder Wahl darstellt [129–131]. Wurdemit einer CPAP-Therapie begonnen, sosind auch hier klinische Kontrollen nach3Monaten sinnvoll. Bei klinischer Besse-rung und Normokapnie wird die CPAP-Therapie fortgesetzt, andernfalls wirddie Umstellung auf eine NIV erwogen[129, 130].

Sauerstoff kann den Atemantrieb re-duzieren und erhöht den transkutanenCO2 zumindest in akuten Situationen.Eine Evidenz für die chronische Situati-on liegt nicht vor [132]. Demgegenüberverbessert eine nichtinvasive Beatmung(NIV)dieAtmungsantwort, dieBlutgase,die Schlafmikro- und Schlafmakrostruk-

tur,dieLebensqualität, hämodynamischeParametersowiedasÜberlebenderOHS-Patienten. Als effektiv hat sich eine NIVmit fixer Druckunterstützung wie auchmit Zielvolumenvorgabe erwiesen. Ver-gleichende Studien zeigen unterschied-liche Ergebnisse. Zusätzlich kann auchder exspiratorische Druck automatischadjustiert werden [133].

Die Gewichtsreduktion ist als wesent-liche kausale Maßnahme beim OHS an-zusehen, auch wenn die Beatmungsthe-rapie nicht verzögert werden darf. Soll-tenkonservativeAnsätzederGewichtsre-duktion versagen, sind bariatrische Ope-rationen eine mögliche Therapiealterna-tive. Darunter können eine Reduktiondes Körpergewichts und eine Verbesse-rung von Lungenfunktion undBlutgasennachgewiesen werden.

Empfehlungen. Geprüft und belassen:4 Bei OHS sollten nach Ausschöpfung

von Maßnahmen der Gewichtsre-duktion bariatrische Operationenerwogen werden (Evidenzlevel 2c,Empfehlungsgrad B).

Modifiziert:4 Bei Patienten mit OHS und relevanter

obstruktiver Schlafapnoe sollte einTherapieversuch mit CPAP durch-geführt werden (Evidenzlevel 1b,Empfehlungsgrad B).

Neu:4 Bei OHS-Patienten mit schwerer

Hyperkapnie oder ohne begleitendeObstruktion der oberen Atemwe-ge sollte primär eine nichtinvasiveBeatmung begonnen werden (Evi-denzlevel 1b, Empfehlungsgrad B).

DieEmpfehlungenzurTherapiedesObe-sitas-HypoventilationssyndromswurdenmitstarkemKonsens(9/9)angenommen.

5.2 SchlafbezogeneHypoventilation durch einekörperliche Erkrankung

Typische Erkrankungen aus dem jewei-ligen Formenkreis sind kursiv in Klam-mern angegeben: Obstruktive Atem-wegserkrankungen (z.B. COPD), tho-rakal-restriktive Lungenerkrankungen

(z.B. interstitielle Lungenerkrankungen),die Adipositas (OHS) und neuromus-kuläre oder Brustwanderkrankungen(Kyphoskoliose, Post-Tbc-Syndrom, Post-Polio-Syndrom, Muskeldystrophien) prä-disponieren für das Auftreten einerschlafbezogenen Hypoventilation.

5.2.1 HauptbefundeDie Symptome der Patienten sind un-charakteristisch und oft von denen derGrunderkrankung überlagert. Da die Be-einträchtigung der Ventilation im Vor-dergrund steht, klagendiePatienten typi-scherweise über Dyspnoe bei Belastung,eine verminderte körperliche Leistungs-fähigkeit, oft Beinödeme und infolge ei-ner Hyperkapnie auch Kopfschmerzen.Durchschlafstörungen und Aufwachenmit Luftnot sind die häufigsten auf denSchlaf bezogenen Symptome. Auch Ta-gesschläfrigkeit kann eine führende Be-schwerde sein. Systematische Untersu-chungen zu den Leit- und schlafbezoge-nen Symptomen liegen nicht vor.

5.2.2 Beginn, Verlauf,KomplikationenDie Grunderkrankung bewirkt eine ver-minderte Kapazität und/oder erhöhteLast des Atempumpapparats, die infrühen Krankheitsstadien noch kom-pensiert werden kann. Mit dem Fort-schreiten der Grunderkrankung treteninitial im REM-Schlaf Hypoventilatio-nen mit Hyperkapniephasen auf, die zueiner metabolischen Kompensation inForm von Bikarbonatretention führen;konsekutiv verringert sie ebenfalls dieAtemantwort auf Hyperkapnie. Im Ver-lauf stellt sich auch eineHypoventilation/Hyperkapnie im NREM-Schlaf ein undschließlich das Vollbild der hyperkap-nischen respiratorischen Insuffizienz imWachzustand.

5.2.3 DiagnostikDieDiagnostikdermanifestenalveolärenHypoventilation am Tag erfolgt definiti-onsgemäß über die arterielle Blutgasana-lyse. Zur weiteren Diagnostik im Wach-zustand sind eine Lungenfunktionsprü-fung sowie die Messung von Kraft undBelastung der Atmungsmuskulatur sinn-voll. EKG, Labor und Röntgen-Thoraxsowie ggf. eine Echokardiografie erfol-

Somnologie

gen in Abhängigkeit von Anamnese undklinischem Befund. Unabhängig von derGrundkrankheit gehen der Hyperkapnieam Tage regelhaft Hypoventilationen imREM-Schlaf und später auch im Non-REM-Schlaf voraus [134–136], die diePrognose der Patienten verschlechternkönnen [137, 138]. Beobachtungsstudi-en weisen darauf hin, dass die nächtlicheHyperkapnie einen Indikator für die Er-krankungsschwere und die Langzeitpro-gnose darstellt [139].

Da die uncharakteristischen Sympto-me der alveolären Hypoventilation oftfälschlich ausschließlich der Grunder-krankung zugeschriebenwerden, bestehtdie Gefahr, die frühen Phasen der chro-nischen ventilatorischen Insuffizienz mitausschließlich nächtlichen Hypoventila-tionen zu übersehen und somit derenadäquateTherapie zu verzögern. Bei ent-sprechendenRisiken fürdasAuftretenei-ner sekundären alveolären Hypoventila-tion ist daher in regelmäßigenAbständeneine Messung der nächtlichen Atmungangezeigt. Das Risiko steigt ab einer Vi-talkapazität von < 50 Soll% bei restrik-tiven Störungen deutlich an [136]. Einealleinige Pulsoximetrie genügt nicht zumNachweis einer schlafbezogenen Hypo-ventilation. Nächtliche arterielle paCO2-Messungen sind nicht praktikabel. Da-her ist zum Nachweis schlafbezogenerHypoventilationeneine transkutaneoderendtidale pCO2-Messung in Kombinati-on mit der Polygrafie erforderlich. Die inder transkutanen Kapnometrie gemes-sene Hyperkapnie weist direkt die Hy-poventilation nach [140]. Die alleinigenächtliche kontinuierliche Registrierungdes CO2 hat den wesentlichen Nachteil,dass unklar bleibt, ob der Patient dasSchlafstadium REM erreicht hat. DaheristdasVerfahrenzumpositivenNachweisvon Hypoventilationen gut, zum Aus-schluss derselben jedoch nicht geeignet.Bei nächtlichen Symptomen ohne Hy-poventilationsnachweis in der Polygrafieoder Langzeitkapnometrie ist daher einePolysomnografie indiziert.

Empfehlungen. Geprüft und belassen:4 Als sensitivste Methode für den

Nachweis einer schlafbezogenenHyperkapnie wird die transkutaneKapnometrie empfohlen. Sie kann

in Verbindung mit einer Polygrafieoder Polysomnografie durchgeführtwerden (Evidenzlevel 2, Empfeh-lungsgrad C).

4 Bei neuromuskulären oder Brust-wanderkrankungen soll im Hinblickauf die Einleitung einer Beatmungs-therapie bei einer Vitalkapazität< 50% eine Hypoventilation imSchlaf ausgeschlossen werden (Evi-denzlevel 1b, Empfehlungsgrad A).

4 Zur Ausschluss- und Differenzi-aldiagnostik schlafbezogener At-mungsstörungen im Rahmen einerschlafbezogenen Hypoventilationoder Hypoxämie ist die Polysom-nografie der diagnostische Standard(Evidenzlevel 2, Statement).

Die Empfehlungen zur Diagnostik derHypoventilationssyndrome wurden mitstarkem Konsens (13/13) angenommen.

5.2.4 TherapieBeidenchronischverlaufendenGrunder-krankungen reicht deren Therapie meis-tensnichtzurBeseitigungderHypoventi-lationen aus.Therapeutisch erfolgt daherdie nichtinvasive Ventilation (NIV) imSchlaf über eine Maske, mit dem Zielder Steigerung der alveolärenVentilationundVermeidung derHypoventilationen.Hauptkriterien für den Beginn einerlangfristigen NIV-Therapie bei einerschlafbezogenen Hypoventilation durcheine körperliche Erkrankung sind Sym-ptome und Folgen der ventilatorischenInsuffizienz wie Dyspnoe und Ödemesowie Einschränkung der Lebensqualitätin Form von nicht erholsamem Schlafinfolge von Durchschlafstörungen bzw.von Hypersomnie. Die Leitlinie zurnichtinvasiven und invasiven Beatmungder chronischen respiratorischen Insuf-fizienz der Deutschen Gesellschaft fürPneumologie und Beatmungsmedizin[129, 130] formuliert ferner folgendeKriterien:4 Bei schlafbezogener Hypoventilation

im Rahmen einer Obstruktion derunteren Atemwege:jein Tages-paCO2 ≥ 50mmHg oderjein nächtlicher paCO2 ≥ 55mmHgoder

jein Anstieg des nächtlichentranskutan gemessenen CO2

≥ 10mmHg bei einem Tages-paCO2 zwischen 45 und 50mmHg,zudem sollte im Anschluss ei-ner akuten beatmungspflichtigenExazerbation eine langfristigeNIV eingeleitet werden, wenn14 Tage nach Beendigung derAkutbeatmung noch eine Tages-Hyperkapnie > 53mmHg vorliegt.

4 Bei schlafbezogener Hypoventilationim Rahmen einer Brustwanderkran-kung:jein Tages-paCO2 ≥ 45mmHg oderjein nächtlicher paCO2 ≥ 50mmHgbzw. ein Anstieg des nächtli-chen transkutan gemessenen CO2

≥ 10mmHg.4 Bei schlafbezogener Hypoventilation

im Rahmen einer neuromuskulärenErkrankung:jein Tages-paCO2 ≥ 45mmHg oderjein nächtlicher paCO2 ≥ 45mmHgoder

jein nächtlicher transkutan gemes-sener CO2 ≥ 50mmHg oder

jeine rasche FVC-Abnahme.

Ziel der Beatmung ist Normokapniedurch die Beseitigung von Hypoventila-tionen unter Beatmung im Schlaf sowiedie Reduktion des paCO2 bis hin zurNormokapnie am Tage. Die Einleitungkann am Tag und in der Nacht erfol-gen. Im Verlauf der Ersteinstellung mussdie Effektivität der Beatmung mittelsBlutgasanalyse unter Spontanatmungund unter Beatmung erfolgen, und siemuss um nächtliche Messungen ergänztwerden.

DieTherapie erfolgt i. d.R. als nichtin-vasive Beatmung (NIV) über eine Na-sen- oder Nasen-Mund-Maske währendder gesamten Schlafzeit. Da der REM-SchlafeinebesonderskritischePhasedar-stellt, sollte die Effektivität der Beatmungim Schlafmittels transkutaner CO2-Mes-sung (tcpCO2) plus Polygrafie dokumen-tiert werden. Bei Unklarheit hinsichtlichnächtlicher Hypoventilationen im REM-Schlaf ist eine Polysomnografie indiziert.

Die NIV kann als assistierte, als as-sistiert-kontrollierte oder als rein kon-trollierte Beatmung erfolgen. Es liegenkeine Daten hinsichtlich der Überlegen-heit eines Modus vor. Patienten mit neu-romuskulären und thorakoskeletalen Er-

Somnologie

Übersichten

Tab. 8 Studien zur NIV-Therapie bei alveolärer Hypoventilation imWachzustand oder imSchlaf imRahmen von neuromuskulären Erkrankungen(NME); thorakorestriktiven Erkrankungen undObesitas-Hypoventilationssyndrom (OHS)


Popu-lation

Patienten-zahl

Intervention Studien-endpunkt

Effekt auf Studienendpunkt EL

Masaet al.[127]

2019 Spanien RCT OHS mitschwe-rer ob-struktiverSchlafap-noe

97 NIV vs.107 CPAP

NIV vs. CPAP über5,4 Jahre

Kranken-haustage/JahrÜberleben;kardio-vaskuläreEreignisseu. a.

CPAP und NIV gleichwertig 1a

McArdleet al.[133]

2017 Australien Randomi-sierteCrosso-ver-Stu-die

OHS;COPD;NME

11 OHS;9 COPD;5 NME

NIV mit fixem EPAPvs. automatischemEPAP in jeweils1 Nacht

AHI Kein signifikanter Unterschied 3

Howardet al.[125]

2017 Australien RCT OHS 27 NIV vs.30 CPAP

NIV vs. CPAP über3 Monate

Therapiever-sagen (feh-lender Abfalloder Anstiegvon paCO2;Nutzung< 2h/Nacht);Lebensqualität

Kein signifikanter Unterschiedhinsichtlich TherapieversagenKein signifikanter Unterschiedin der Lebensqualität

1b

Masaet al.[131]

2016 Spanien RCT OHS ohneschwereobstruktiveSchlafap-noe

40 NIV vs.46 Kontrol-le

NIV vs. Lifestyle-Modifikation über2 Monate

Primär:paCO2

Sekundär:Symptome;Lebensquali-tät; ESS; PSG;6-MWD u.a.

paCO2 signifikant niedrigerunter NIVESS; PSG-Parameter und eini-ge Parameter der Lebensqua-lität signifikant besser unterNIV

1b

Gonzalez-Bermejoet al.[152]

2016 Frankreich RCT ALS 37 Stimu-lation vs.37 Sham-Stimulation

Zwerchfellstimulationvs. Sham-Zwerchfell-stimulation

Primär:NIV-freiesÜberleben

Studie wurde vorzeitig we-gen Übersterblichkeit in derStimulationsgruppeabgebro-chen

1b

Masaet al.[126]

2015 Spanien RCT OHS 71 NIV80 CPAP70 Lifesty-le-Modifi-kation

NIV vs. CPAP vs. Li-festyle-Modifikationüber 2 Monate

Primär:paCO2

Sekundär:Symptome;ESS; Lebens-qualität;6-MWD; PSGu. a.

paCO2 signifikant niedrigerunter NIV vs. Lifestyle-Mo-difikation; kein Unterschiedzu CPAP. paCO2 unter CPAPerst nach Adjustierung derCompliance besser als Life-style-ModifikationSymptome und PSG bessermit NIV und CPAP; kein Un-terschied zwischen NIV undCPAP

1b

Wardet al.[138]

2005 GB RCT Neuromus-kuläreErkran-kungen;Normokap-nie am Tag;Hypoven-tilation imSchlaf

12 je Grup-pe

NIV vs. Standardthe-rapie über 2 Jahre

tcpCO2

nachtsSaO2 nachtsNotwendig-keit zur NIVbei Kontroll-gruppe

ptcpCO2 nachtsSaO2 nachtsRespiratorische Insuffizienzam Tagmit Notwendigkeit zurNIV bei 11/12 der Kontrollpa-tienten

1b

Vianelloet al.[147]

1994 I FKS Duchenne-Muskel-dystrophie

2× 5 NIV vs. Standardthe-rapie über 2 Jahre

Tod 0/5 NIV-Patienten verstor-ben; 4/5 Kontrollpatientenverstorben

3b

Somnologie



Popu-lation

Patienten-zahl



Simondset al. [12]

1995 GB Fallserie NME; KS;PPS; COPD;Bronchiek-tasen

180 NIV NIV Nut-zung (keineNutzungentsprachTod)

Bessere Überlebensraten alsvor der NIV-Ära; außer beiCOPD und Bronchiektasen

4

Schön-hoferet al.[149]

2001 D FKS Stabilerespira-torischeInsuffizienz

Je 10 Pati-enten

NIV vs. Standardthe-rapie

Muskelfunk-tion; BGA

Muskelfunktion und BGAbessermit NIV

1b

Buyseet al.[141]

2003 B Fallserie Stabilerespira-torischeInsuffizienzbei KS

18 vs.15 Pati-enten

NIV vs. O2 BGA; Überle-ben

Beides besser mit NIV; obwohlAusgangswerte schlechter

4

Jägeret al.[143]

2008 S FKS Stabilerespira-torischeInsuffizi-enz beipost-Tbc

85 NIV;103 O2

NIV oder O2 Überleben Besser mit NIV 2c

Gustafsonet al.[142]

2006 S FKS Stabilerespira-torischeInsuffizienzbei KS

100 NIV;144 O2

NIV oder O2 Überleben Besser mit NIV 2c

Budweiseret al.[139]

2007 D Kohorte;histo-rischeKontrol-len

Stabilerespira-torischeInsuffizienzbei OHS

126 NIV BGA; LUFU;Überlebenim Vergleichzu histori-scher Kon-trollgruppe

Alle Parameter besser imTherapieverlauf. Überlebenbesser als in historischerKontrollgruppe

4

Piperet al.[128]

2008 AUS RCT Stabilerespira-torischeInsuffizienzbei OHS

2× 18 BPAP vs. CPAP paCO2 tags Abnahmemit beiden Thera-pieformen

1b

Bourkeet al.[148]

2006 GB RCT Orthopnoeoder Hy-perkapniebei ALS

22 vs. 19 NIV vs. Standard LQ; Überle-ben

Beides bei Patienten ohneBulbärsymptomebesser

1b

Simondset al.[146]

1998 GB Fallserie DMDmitrespira-torischerInsuffizienz

23 NIV BGA; Überle-ben

1-u. 5-J.-Überlebensratenvon 85 bzw. 73%; BGA bes-ser. In historischer KontrolleLebenserwartung<1 Jahr beirespiratorischer Insuffizienz

4

Annaneet al.[153]

2014 F Meta-analyse

NME 8 RCTs NIV vs. Standardthe-rapie

Überleben;BGA; Sym-ptome

Alle besser mit NIV 1a

ALS amyotrophe Lateralsklerose, BGA Blutgasanalyse, BPAP Bilevel-positiver Atemwegsdruck, COPD chronisch obstruktive Lungenerkrankung, CPAP kon-tinuierlicher positiver Atemwegsdruck, DMD Duchenne-Muskeldystrophie, EL Evidenzlevel, FKS Fallkontrollstudie, ICU-Tage Anzahl der Tage auf In-tensivstation, KS Kyphoskoliose, LUFU Lungenfunktionsprüfung, LQ Lebensqualität, NIV nichtinvasive Beatmung, NME neuromuskuläre Erkrankungen,paCO2 arterieller Kohlendioxidpartialdruck, paO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck, post-Tbc Post-Tbc-Syndrom, PPS Post-Polio-Syndrom, tcpCO2 transku-tan gemessener Kohlendioxidpartialdruck, RCT randomisierte kontrollierte Studie

Somnologie

Übersichten

Tab. 9 Studien zur NIV-Therapie bei alveolärer Hypoventilation imWachzustand oder imSchlaf imRahmen von COPD


Popu-lation

Patienten-zahl (n)



Murphyet al.[154]

2017 GB RCT COPD-Patientenmit persis-tierenderHyperkap-nie 14 Tagenach Be-endigungeiner Akut-beatmung

59 O2-Thera-pie vs.57 O2-Thera-pie+NIV

NIV+ O2 vs. O2 allei-ne über 12 Monate

Wiederauf-nahme insKranken-haus, Tod

Unter NIV signifikante Ver-längerung der Zeit bis zurstationärenWiederaufnahmeWeniger Sterbefälle in derNIV-Gruppe

1b

Struiket al.[155]

2014 Nieder-lande

RCT COPD-Patientenmit persis-tierenderHyperkap-nie 48hnach Be-endigungeiner Akut-beatmung

101 NIVvs. 100Standard-therapie

NIV vs. Standardthe-rapieüber 1 Jahr

Primär:Wieder-aufnahmeKranken-haus oderTodSekundär:paCO2, Lun-genfunktion,Lebensquali-tät u. a.

Kein Unterschied hinsichtlichWiederaufnahme oder TodpaCO2 signifikant niedrigerunter NIV, Lebensqualitättendenziell besser unter NIVKein Unterschied hinsichtlichExazerbationsrate, Lungen-funktion, subjektiver Luftnot

1b

MeechamJoneset al.[156]

1995 GB RCT,Crossover

Stabilehyper-kapnischeCOPD

14 NIV vs. Standard-therapie über je3 Monate

paCO2 undpaO2 tags-über, Schlaf,LQ

Alle Zielparameter signifikantbessermit NIV

1b

Clini et al.[157]

2002 I RCT Stabilehyper-kapnischeCOPD

43 vs. 47 NIV vs. Standardthe-rapie über 2 Jahre

BGA, LQ, KH-Aufnahme,ICU-Tage,Überleben

Abnahme des paCO2 am Tag,Verbesserung der LQ und derDyspnoe

1b

Budweiseret al.[139]

2007 D Prospec-tive ob-servatio-nal study(POS)


99 vs. 41 NIV vs. Standard-therapie über bis zu4 Jahre

Überleben Höhere Überlebensrate unterNIV

2c

Strumpfet al.[158]

1991 USA RCT,Crossover


7 NIV vs. Standardthe-rapie über 3 Monate

BGA, LQ,Schlaf

n. s. 1b

Gay et al.[159]

1996 USA RCT Stabilehyper-kapnischeCOPD

7 vs. 6 NIV vs. Placebo-NIVüber 3 Monate

BGA, LUFU n. s. 1b

Casanovaet al.[160]

2000 I RCT Stabilehyper-kapnischeCOPD

52 NIV vs. Standardthe-rapie über 1 Jahr

Exazerba-tionsrate,KH-Auf-enthalte,Intubation,Mortalität,Dyspnoe,BGA

Dyspnoe geringer mit NIV 1b

Wijkstraet al.[161]

2003 CN Meta-analyse4 Studien


86 NIV vs. Standard> 3Wochen

LUFU, BGA,Schlaf

n. s. 1a

Garrodet al.[162]

2000 GB RCT Stabilehyper-kapnischeCOPD

23 vs. 22 NIV+ Training vs.Training

6min Geh-test, Sym-ptome, pO2

Alle signifikant bessermit NIV 1b

Somnologie



Popu-lation

Patienten-zahl (n)



Tsolakiet al.[163]

2008 Gr FKS Stabilehyper-kapnischeCOPD

27 vs. 22 NIV vs. Standard(NIV-Ablehner)

LQ, BGA,Dyspnoe

Alle signifikant bessermit NIV 3b

Kolodziejet al.[164]

2007 CN Meta-analyse15 Studi-en


– NIV vs. Standard Multiple LQ besser mit NIV, BGA inunkontrollierten Studienbessermit NIV

1a

ALS amyotrophe Lateralsklerose, BGA Blutgasanalyse, BPAP Bilevel-positiver Atemwegsdruck, COPD chronisch obstruktive Lungenerkrankung, CPAP kon-tinuierlicher positiver Atemwegsdruck, DMD Duchenne-Muskeldystrophie, EL Evidenzlevel, FKS Fallkontrollstudie, ICU-Tage Anzahl der Tage auf Inten-sivstation, KH Krankenhaus, KS Kyphoskoliose, LUFU Lungenfunktionsprüfung, LQ Lebensqualität, NIV nichtinvasive Beatmung, NME neuromuskuläreErkrankungen, paCO2 arterieller Kohlendioxidpartialdruck, paO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck, post-Tbc Post-Tbc-Syndrom, tcpCO2 transkutan gemes-sener Kohlendioxidpartialdruck, RCT randomisierte kontrollierte Studie

krankungen tolerieren oft den kontrol-lierten Modus subjektiv sehr gut, wäh-rend Patienten mit COPD zumeist denassistiertenModus bevorzugen. Eine op-timale individuell angepasste Einstellungist entscheidend für gute Akzeptanz undden Erfolg derTherapie. Hinsichtlich derEffekte der NIV liegen nur wenige me-thodisch hochwertige kontrollierte Stu-dien vor (vgl.. Tab. 8und9). Bei langsamprogredientenMuskelerkrankungen,Ky-phoskoliose oder posttuberkulösen Zu-ständen erzielt die NIV akut und auchin der Langzeittherapie eine dramatischeklinische Besserung, sodass kontrollierteStudien bei diesen Erkrankungen heuteethisch bedenklich sind. Während die-se Patienten früher an der respiratori-schen Insuffizienz verstarben, kann dieLebenserwartung mit NIV nahezu nor-mal sein [141–147]. Entsprechend ist un-ter NIV auch die Lebensqualität mas-siv verbessert, die Hospitalisierungsra-te sinkt, und die Symptome werden re-duziert [121, 148]. Die physiologischenParameterwieBlutgaseundLungenfunk-tion können in manchen Fällen sogarnormalisiert werden [128, 138, 149]. Beiden genannten Erkrankungen ergibt sicheine uneingeschränkteTherapieindikati-on. Bei rasch progredienten neuromus-kulären Erkrankungen wie beispielswei-se der amyotrophen Lateralsklerose bzw.der Duchenne-Muskeldystrophie liegeneine kontrollierte Studie sowie mehrereFallserienvor, die einendeutlichenÜber-lebensvorteil mit NIV zeigen [146, 148,150, 151], allerdings schränkt die Pro-gression der Grunderkrankung die posi-tiven Effekte der NIV ein. Bei diesen Pa-

tientenmuss eine individuelle Indikationzur Beatmungstherapie gestellt werden.Die ethische Diskussion um die Akzep-tanz einer eventuell erforderlichen inva-siven Beatmung ist dabeimöglichst früh-zeitig zu führen. Eine Zwerchfellstimu-lation zur Therapie der ventilatorischenInsuffizienz bei ALS sollte nicht durchge-führt werden, da in einer randomisiertenStudie eine erhöhte Sterblichkeit mit die-sem Verfahren gesehen wurde [152].

PatientenmitCOPDstellendie größteGruppe an Patienten, welche die Indika-tionskriterien zur NIV erfüllen. Kürzerdauernde kontrollierte Untersuchungenbelegten unter NIV eine verbesserte Le-bensqualität, eine Reduktion der Hospi-talisierungsrate, eine Verbesserung derSchlafqualität und eineVerbesserung derkörperlichen Belastung sowie der Blut-gase [156, 160, 162–165]. Mehrere, aller-dings mit erheblichen Mängeln behafte-te, kontrollierte Studien ergaben für dieGruppe dermitNIVbehandeltenPatien-ten keine Mortalitätssenkung [157–159,161]. In einer Metaanalyse [155] wurdenfür sieben Studien keine Unterschiede inder BGA, Lungenfunktion und Lebens-qualität nachgewiesen. Ein wesentlicherKritikpunkt dieser Studien war die feh-lende substanzielle Reduktiondes paCO2

durch die NIV-Therapie. In einer ran-domisiert kontrollierten Studie hingegenverbesserte sichdie LebenserwartungderCOPD-Patienten unter NIV signifikant,bei geringerer Lebensqualität [166]. Inder deutschen multizentrischen Studiebei stabilenCOPD-Patienten imStadiumGOLD IV mit Hyperkapnie am Tage be-stätigte sich die Verbesserung derMorta-

lität durchdieNIV [167]. In dieser Studiekam es durch die Beatmungstherapie zueiner signifikantenReduktion des paCO2

amTage.AufgrunddieserDatenlage soll-tebeiCOPDeinBehandlungsversuchmitNIV bei o. g. Indikationskriterien einge-leitet werden. Die Therapieeffekte unddie Compliance sollten nach etwa dreiMonaten überprüft werden, und es soll-te über die Fortsetzung der Behandlungentschieden werden.

Nach einer akuten beatmungspflichti-gen Exazerbation einer COPD sollte einedauerhafte nichtinvasive Beatmungdanneingeleitet werden, wenn 14 Tage nachBeendigung der Akutbeatmung noch ei-neHyperkapnie (paCO2> 53mmHg)be-steht [154, 155].

Für weitere Details der Therapieder chronischen respiratorischen In-suffizienz sei hier auf die S2-Leitlinie„Nichtinvasive und invasive Beatmungals Therapie der chronischen respira-torischen Insuffizienz“ der DeutschenGesellschaft für Pneumologie und Beat-mungsmedizin verwiesen [129, 130].

Empfehlungen. Geprüft und belassen:4 Persistiert unter CPAP die nächtliche

Hypoventilation, sollte eine nichtin-vasive druckunterstützte Beatmung(ohne oder mit Zielvolumen) ein-geleitet werden (Evidenzlevel 1b,Empfehlungsgrad B).

4 Eine alleinige Sauerstofftherapie istbeim OHS nicht zu empfehlen (Evi-denzlevel 2c, Empfehlungsgrad A).

Modifiziert:

Somnologie

Übersichten

4 Bei symptomatischen Patienten mitObstruktion der unteren Atemwege,neuromuskulären oder Brustwand-erkrankungen mit Hyperkapnie imWachzustand (paCO2 ≥ 50mmHgbei Erkrankungen mit Obstruk-tion der unteren Atemwege bzw.≥ 45mmHg bei neuromuskulärenoder Brustwanderkrankungen) oderim Schlaf (paCO2 ≥ 55mmHg beiErkrankungen mit Obstruktion derunteren Atemwege, ≥ 50mmHgbei Brustwanderkrankungen bzw.≥ 45mmHg bei neuromuskulärenErkrankungen oder tcpCO2-Anstieg≥ 10mmHg bei Erkrankungen mitObstruktion der unteren Atemwegeund Brustwanderkrankungen bzw.tcpCO2 ≥ 50mmHg bei neuromus-kulären Erkrankungen) wird dieEinleitung einer nichtinvasiven Be-atmung empfohlen (Evidenzlevel 1b,Empfehlungsgrad A).

Die Empfehlungen zur Therapie derHypoventilationssyndrome wurden mitstarkem Konsens (9/9) angenommen.

6 Anhang

6.1 Leitlinienreport

6.1.1 Geltungsbereich und ZweckDie vorliegende Aktualisierung beziehtsich auf die S3-Leitlinie zum nicht er-holsamen Schlaf/Schlafstörungen undhier auf das Kapitel „SchlafbezogeneAtmungsstörungen“. Die genannte Leit-linie zu den schlafbezogenen Atmungs-störungen wurde 2015 in der ZeitschriftSomnologie publiziert [168].

Seit der letzten Veröffentlichungder Leitlinie wurde bezüglich einzel-ner Aspekte dieser Leitlinie eine Reiherelevanter Erkenntnisse veröffentlicht,die eine Neubewertung einzelner Aus-sagen und Empfehlungen der Leitlinieerforderlich machten, sodass für dieseKapitel die hier vorliegende Aktualisie-rung erstellt wurde. Alle übrigen Inhalte,Kapitel und Empfehlungen der Leitlinie,für die keine Aktualisierung vorgelegtwurde, bleiben in der bisherigen Formweiterhin gültig (siehe auch Kapitel„Konzept der Aktualisierung“).

Diese Leitlinie richtet sich an ärzt-liche und nichtärztliche Berufsgruppen(z.B. Psychologen, Naturwissenschaft-ler), Pflegepersonal, Selbsthilfegruppenund interessierte Laien und dient außer-dem als Information für MTAs.

6.1.2 Zusammensetzung derLeitliniengruppe, Beteiligung vonInteressengruppenSteering-Komitee.4 Dr. med. Alfred Wiater, Köln4 Prof. Dr. med. Boris A. Stuck, Mar-

burg

Autoren.4 Prof. Dr. med. Boris A. Stuck, Mar-

burg4 Prof. Dr. med. Michael Arzt, Regens-

burg4 Prof. Dr. med. Ingo Fietze, Berlin4 Priv. Doz. Dr.med.WolfgangGaletke,

Köln4 Dr. med. Holger Hein, Hamburg4 Simon D. Herkenrath, Solingen4 Priv. Doz. Dr. med. Benedikt Hofauer,

Freiburg4 Prof. Dr. med. Joachim T. Maurer,

Mannheim4 Prof. Dr. rer. physiol. Thomas Penzel,

Berlin4 Prof. Dr. med. Maritta Orth, Mann-

heim4 Prof.Dr.med.GeertMayer, Schwalm-

stadt-Treysa4 Prof. Dr. med. Winfried Randerath,

Solingen4 Prof. Dr. med. J. Ulrich Sommer,

Wuppertal4 Prof. Dr. med. Armin Steffen, Lübeck4 Prof. Dr. med. Clemens Heiser,

München

Medizinische Fachgesellschaften. Umdie Repräsentativität der Leitliniengrup-pe zu gewährleisten, wurden folgendeGesellschaften, Berufsgruppen und Pati-entenvertreter zur Mitarbeit eingeladen:4 Deutsche Gesellschaft für Schlaffor-

schung und Schlafmedizin, DGSM4 Deutsche Gesellschaft für Allge-

meinmedizin und Familienmedizin,DEGAM

4 Deutsche Gesellschaft für InnereMedizin,DGIM

4 Deutscher Hausärzteverband

4 Deutsche Gesellschaft für Geriatriee.V.,DGG

4 Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- undHals-Chirurgie e.V.,DGHNO-KHC

4 Deutsche Gesellschaft für Kardio-logie, Herz- und Kreislaufforschunge.V.,DGK

4 Deutsche Gesellschaft für Kinder-und Jugendmedizin e.V.,DGKJ

4 Deutsche Gesellschaft für Mund-,Kiefer- und Gesichtschirurgie e.V.,DGMKG

4 Deutsche Gesellschaft für Neurologiee.V.,DGN

4 Deutsche Gesellschaft für Pneumo-logie und Beatmungsmedizin e.V.,DGP

4 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrieund Psychotherapie, Psychosomatikund Nervenheilkunde e.V.,DGPPN

4 Deutsche Gesellschaft für Psycholo-gie,DGPS

4 Deutsche Gesellschaft für Zahnärztli-che Schlafmedizin,DGZS

4 Deutsche Geschäftsstelle der Deut-schen Gesellschaft für Kieferorthopä-die e.V.,DGKFO

4 Deutsche Gesellschaft für Allgemein-und Viszeralchirurgie e.V.,DGAV

4 Deutsche Gesellschaft für Anästhe-siologie und Intensivmedizin e.V.,DGAI

4 Berufsverband Deutscher Neurolo-gen, BDN

4 Bundesverband der Pneumologen,Schlaf- und Beatmungsmediziner,BdP

4 Berufsverband Deutscher Psycho-loginnen und Psychologen e.V.,BDP

4 Bundesverband niedergelassenerKardiologen e.V., BNK

4 Berufsverband Deutscher Psychiater,BVDP

4 Deutscher Berufsverband der Hals-Nasen-Ohrenärzte e.V., BVHNO

4 Bundesverband Schlafapnoe undSchlafstörungen Deutschland e.V.,BSD

4 Bundesverband GemeinnützigeSelbsthilfe Schlafapnoe Deutschlande.V.GSD

4 Deutsche Restless Legs Vereinigunge.V., RLS e.V.

Somnologie

4 Deutsche Narkolepsie Gesellschafte.V.,DNG

4 Selbsthilfegruppe Schlafapnoe/chronische Schlafstörungen Solingene.V.

Folgende Gesellschaften, BerufsgruppenundPatientenvertreterhaben ihreBereit-schaft zur Mitarbeit erklärt und einenVertreter für den nominalen Gruppen-prozess benannt:4 Deutsche Gesellschaft für Schlaffor-

schung und Schlafmedizin DGSM(Vertreter: Prof. Stuck, Dr. Wiater)

4 Deutsche Gesellschaft für Allge-meinmedizin und Familienmedizin,DEGAM (Vertreter: Frau Prof. Dr.Baum, Stellvertreter: Herr Dr. Ste-phan Hoffmann)

4 Deutscher Hausärzteverband (Ver-treter: Frau Prof. Dr. Baum, Stellver-treter: Herr Dr. Stephan Hoffmann)

4 Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- undHals-Chirurgie e.V.,DGHNO-KHC(Vertreter: Prof. Dr. Clemens Heiser,Stellvertreter: Priv. Doz. Dr. MichaelHerzog)

4 Deutsche Gesellschaft für Kardio-logie, Herz- und Kreislaufforschunge.V.,DGK (Vertreter: Herr Prof. Dr.Arzt)

4 Deutsche Gesellschaft für Mund-,Kiefer- und Gesichtschirurgie e.V.,DGMKG (Vertreter: Herr Prof. Dr.Dr. Hans Pistner)

4 Deutsche Gesellschaft für Neurologiee.V.,DGN (Vertreter: Prof. Dr. GeertMayer)

4 Deutsche Gesellschaft für Pneumo-logie und Beatmungsmedizin e.V.,DGP (Vertreter: Herr Dr. N. Büchner,Stellvertreter: H. Woehrle)

4 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrieund Psychotherapie, Psychosomatikund Nervenheilkunde e.V.,DGPPN(Vertreter: Dr. Lukas Frase)

4 Deutsche Gesellschaft für Psycholo-gie, DGPS (Vertreter: Frau Prof. Dr.Angelika Schlarb)

4 Deutsche Gesellschaft für Zahnärztli-che Schlafmedizin,DGZS (Vertreter:Herr Dr. Markus Heise)

4 Deutsche Gesellschaft für Allge-mein- und Viszeralchirurgie e.V.,

DGAV (Vertreter: Herr Dr. MatthiasSchlensak)

4 Deutsche Gesellschaft für Anästhe-siologie und Intensivmedizin e.V.,DGAI (Vertreter: Herr Dr. MartinRösslein)

4 Deutsche Gesellschaft für InnereMedizin, DGIM (Vertreter: HerrProf. Dr. Hendrik Bonnemeier)Bundesverband der Pneumologen,Schlaf- und Beatmungsmediziner,BdP (Vertreter: Herr Dr. ChristianFranke)

4 Berufsverband Deutscher Psycholo-ginnen und Psychologen e.V., BDP(Vertreter: FrauDr. JohannaThünker,Stellvertreter: Herr Prof. Dr. ErichKasten)

4 Deutscher Berufsverband derHals-Nasen-Ohrenärzte e.V., BV-HNO (Vertreter: Dr. med. AndreasH. Schmidt)

4 Bundesverband Schlafapnoe undSchlafstörungen Deutschland e.V.,BSD (Vertreter: Herr Werner Wald-mann)

4 Bundesverband GemeinnützigeSelbsthilfe Schlafapnoe Deutschlande.V. GSD (Vertreter: Herr RalfKiehne)

4 Deutsche Restless Legs Vereinigunge.V., RLS e.V. (Vertreter: Herr Dr.Joachim Paulus)

4 Deutsche Narkolepsie Gesellschafte.V., DNG (Vertreter: Herr TobiasSchmid)

4 Selbsthilfegruppe Schlafapnoe/chronische Schlafstörungen So-lingen e.V. (Vertreter: Herr HartmutRentmeister)

Folgende Gesellschaften, Berufsgruppenund Patientenvertreter hatten ihre Be-reitschaftzurMitarbeit erklärt, allerdingsfür dennominalenGruppenprozess auchnach mehrmaliger Aufforderung keinenVertreter benannt:4 Deutsche Gesellschaft für Geriatrie

e.V.,DGG4 Berufsverband Deutscher Neurolo-

gen, BDN4 Bundesverband niedergelassener

Kardiologen e.V., BNK4 Berufsverband Deutscher Psychiater,

BVDP

Die Deutsche Gesellschaft für Kinder-und Jugendmedizin e.V.,DGKJ, hat kei-nen Vertreter benannt, nachdem ihr aufAnfrage mitgeteilt worden war, dass sichdie Leitlinie auf Erwachsene bezieht.

Die Deutsche Gesellschaft für Kie-ferorthopädie e.V., DGKFO, (Vertre-ter: Herr Prof. Bert Braumann) hatnach Durchsicht der Tischvorlage dieTeilnahme an der Konsensuskonferenzabgesagt.

6.1.3 Methodisches VorgehenDie Aktualisierung der Leitlinie wur-de während der gesamten Entwicklungvon der AWMF (Arbeitsgemeinschaftder Wissenschaftlichen MedizinischenFachgesellschaften e.V.) begleitet.

Zunächst wurden die Kapitel identi-fiziert, die einer Aktualisierung bedurf-ten. Als überarbeitungsbedürftigwurdenKapitel definiert, bei denen neue wis-senschaftliche Erkenntnisse oder andereGründe potenziell zu einer Änderungder hierin enthaltenen Empfehlungenführen könnten. Auf eine Aktualisie-rung wurde entsprechend verzichtet,wenn keine neuen wissenschaftlichenErkenntnisse vorlagen oder diese nichtimWiderspruch zu den bisherigen Emp-fehlungen standen.Hierzuwurdendurchden Leitlinienkoordinator (B. A. Stuck)alle Empfehlungen der Leitlinie mitder Nennung der zugehörigen Kapi-tel in eine Tabelle eingefügt und denMitgliedern des Steering-Komitees derbisherigen Leitlinie sowie den für dieAktualisierung verantwortlichen Auto-ren zur Verfügung gestellt, soweit dieseverfügbar waren. Dies waren folgen-de Personen: J. T. Maurer (Mannheim),I. Fietze (Berlin),G.Mayer (Schalmstadt-Treysa), W. Galetke (Hagen), W. Rande-rath (Solingen), B. A. Stuck (Marburg),J. U. Sommer (Wuppertal), T. Penzel(Berlin), B.Hofauer (Freiburg), C.Heiser(München), A. Steffen (Lübeck). Die ge-nannten Personen bewerteten für jedesKapitel der bisherigen Leitlinienversion,ob dieses wie zuvor dargestellt einer Ak-tualisierung bedarf. Ein Kapitel wurdeentsprechend ausgewählt, wennmehr als25% der genannten Personen eine odermehrere Empfehlungen des Kapitels alsaktualisierungsbedürftig einstuften.

Somnologie

Übersichten

Die ausgewählten Kapitel wurdendann jeweils einer Gruppe von Autorenzugeordnet, die auf Basis des vorliegen-denTextes nachAuswahl undBewertungder Literatur (siehe unten) entsprechendüberarbeiteten. Hier wurde bereits aufeine interdisziplinäre Zusammensetzungder Autorengruppen geachtet.

Unabhängig davon wurde eine Text-passage identifiziert, die inderklinischenImpletementierung der bisherigen Leitli-nie zuMissinterpretationen geführt hatteund häufig Gegenstand von Diskussio-nen war, auch wenn es sich nicht umeine Empfehlung handelte. Diese Text-stelle wurde in der vorliegenden Aktua-lisierung präzisiert.

Die Abstimmungen in den Kon-sensuskonferenzen erfolgten nach demnominalen Gruppenprozess undwurdendurch Priv. Doz. Dr. H. Sitter, Marburg,moderiert. Im Vorfeld erfolgte die Ein-ladung aller an der KonsensfindungBeteiligten mit Festlegung der Ziele unddes Tagungsorts. Durch die Funktionvon Priv. Doz. Dr. H. Sitter war eine un-abhängigeModeration gewährleistet. AlsTischvorlage dienten dasManuskript dernotwendigen Aktualisierungen sowie dieEmpfehlungen. Während der Konsen-suskonferenzen wurden die Aussagen/Empfehlungen präsentiert, die Stellung-nahmen hierzu im Umlaufverfahrenaufgenommen und von dem Moderatorzusammengefasst. Es fand eine Vorab-stimmung und Diskussion der einzelnenKommentare mit Erstellung einer Rang-folge statt. Die Diskussion der einzelnenangesprochenen Punkte war gewährleis-tet. Eine endgültige Abstimmung überjede Empfehlung bzw. aller Alternativenwurde durchgeführt.

Der nominale Gruppenprozess (Kon-sensuskonferenz) fand am 23.01.2020 inFrankfurt statt. Teilgenommenhabendiefolgenden Mandatsträger bzw. Fachge-sellschaften:

Priv. Doz. Helmut Sitter (AWMF),Prof. Boris A. Stuck (DGSM), Dr. AlfredWiater (DGSM), Dr. Stephan Hoff-mann (DEGAM/Deutscher Hausärz-teverband), Prof. Dr. Clemens Heiser(DGHNO-KHC), Priv. Doz. Dr. Mi-chael Herzog (DGHNO-KHC), Prof.Dr. Arzt (DGK), Prof. Dr. Dr. HansPistner (DGMKG), Dr. N. Büchner

(DGP), Holger Woehrle (DGP), Dr. Lu-kas Frase (DGPPN), Prof. Dr. AngelikaSchlarb (DGPS), Dr. Matthias Schlensak(DGAV), Dr. Martin Rösslein (DGAI),Prof. Dr. Hendrik Bonnemeier (DGIM),Dr. Christian Franke (BdP), Dr. JohannaThünker (BDP), Dr. med. Andreas H.Schmidt (BVHNO), Ralf Kiehne (GSD),Dr. Joachim Paulus (RLS e.V.), HerrHartmut Rentmeister (GSD-SH), sowiealsVertreter derAutorengruppe Prof. Dr.Wolfgang Galetke, Simon Herkenrath,Priv. Doz. Dr. Benedikt Hofauer, Prof.Dr. Joachim Maurer, Prof. Dr. MarittaOrth, Prof. Dr. Thomas Penzel, Prof. Dr.Winfried Randerath, Prof. Dr. UlrichSommer und Prof. Dr. Ingo Fietze.

Nach der Überarbeitung des nomi-nalen Gruppenprozesses wurden nochnicht abschließend bearbeitete Fragestel-lungen imRahmen eines nicht anonymi-sierten Delphi-Verfahrens abschließendkonsentiert.ZumDelphi-Verfahrenwur-den die Autoren sowie die Teilnehmerdes nominalen Gruppenprozesses ein-geladen. Der Delphi-Prozess wurde am21.02.2020 eröffnet und am 15.03.2020geschlossen. Die Rückmeldungen wur-den von B. A. Stuck und A. Wiaterzusammengetragen und am 16.03.2020zur Abstimmung gestellt. Zum Abstim-mung waren alle benannten Vertreterder beteiligten Fachgesellschaften undOrganisationen eingeladen. Der Abstim-mungsprozess wurde am 31.03.2020 ab-geschlossen. Am Abstimmungsprozessbeteiligt haben sich die folgenden Man-datsträger bzw. Fachgesellschaften: Prof.Stuck/Dr. Alfred Wiater (DGSM), Prof.Dr. Clemens Heiser/Priv. Doz. Dr. Mi-chael Herzog (DGHNO-KHC), Prof. Dr.Arzt (DGK), Prof. Dr. Dr. Hans Pistner(DGMKG), Dr. Lukas Frase (DGPPN),Prof. Dr. Angelika Schlarb (DGPS), Dr.Christian Franke (BdP), Dr. JohannaThünker (BDP) und Dr. med. Andre-as H. Schmidt (BVHNO). Basierendauf den Ergebnissen der Abstimmungwurden entsprechende Änderungen imText vorgenommen, hierbei war eineRunde ausreichend, um einen Konsenszu erzielen.

Da es sich um eine S3-Leitlinie han-delt, enthielt der Konsensusprozess diefolgenden Elemente:

Logische Analyse (klinischer Algo-rithmus), formale Konsensfindung, Evi-denzbasierung, Entscheidungsanalyse.Für eine S3-Leitlinie gilt, dass anhandeiner klar definierten Fragestellung eineLösung mit konditionaler Logik (Wenn-Dann-Logik) in mehreren Schrittenherbeigeführt wird. Für die Evidenzba-sierung werden klinische Studien undMetaanalysen mit einbezogen. Anhandder grafischen Algorithmen soll dasVorgehen einfach, klar und übersicht-lich dargestellt werden.

6.1.4 Abfassen der Leitlinie/KonsentierungEin erster Entwurf der Aktualisierungwurde unter Leitung des Leitlinienver-antwortlichen Boris A. Stuck und vonden Autoren der einzelnen Kapitel ver-fasst.

6.1.5 Systematische Literatur-rechercheDieLiteraturrecherchewurdefüralleStu-dien durchgeführt, die ab April 2014 inder PubMed-Datenbank publiziert wur-den(derZeitraumderLiteraturrechercheder zugrundeliegenden Leitlinienversionendete 04/2014). Als Einschlusskriterienwurden definiert:

Deutsch-oderenglischsprachigePub-likationen, prospektive oder retrospek-tive klinische Studien, randomisiertekontrollierte Studien, kontrollierte kli-nische Studien, systematische Reviews,Metaanalysen, Leitlinien der AWMF, dereuropäischen und nordamerikanischenFachgesellschaften (Practice Guidelines,Guidelines) in deutscher oder englischerSprache. Ausschlusskriterien waren defi-niert als: Originalarbeiten, publiziert ineiner anderen Sprache als Englisch oderDeutsch, tierexperimentelle Studien,Leserbriefe, Case Reports (Falldarstel-lungen), Expertenmeinungen, Reviews(Übersichtsartikel), die keine systema-tische Zusammenfassung der Literaturdarstellten, sondern nur einen allgemei-nen Überblick zur Thematik lieferten.Die Suche wurde eingegrenzt auf Er-wachsene (adult 19+).

Hierzu wurde folgende Suchstrategieangewendet: „sleep apnea“ OR „sno-ring“ mit den folgenden Limits: Publica-tion Date 01042014-30042019, Humans,

Somnologie

Verdacht auf Obstruktion der oberen Atemwege oder Beeinträchtigung der

Vigilanz

Ursächlich optimierungsbedürftige,

organische, psychiatrische oder

psychische Erkrankung?

Spezifische Therapieoptionen prüfen

Bestimmung der Prätestwahrscheinlichkeit für

obstruktive Schlafapnoe

Prätestwahrscheinlich-keit hoch?

Kardiorespiratorische Polygrafie/Geräte mit validierter tonometriebasierter Diagnostik

Obstruktiver AHI > 15/h ?

Risiko für nächtliche

Hypoventilation?

Hyperkapnie im Wachzustand oder Schlaf?

(Blutgasanalyse am Tag und nächtliche Kapnometrie und

PSG)

Therapie OSA und Hypoventilation

PSG zur Diff.-diagn.

OSA ?

Zentrale Schlafapnoe

?

Weiter s. ZSA

Andere schlafmedizi-

nische Erkrankung?

Schlafmed. Beratung

Spez. Therapie

OSA Therapie

nein

ja

nein

nein

nein

neinja

nein

nein

jaja

ja

ja

nein

ja

ja

Abb. 18Algorithmus zumVorgehen bei Patientenmit Verdacht auf obstruktive Schlafapnoe

Somnologie

Übersichten

Behandlungsbedür�ige OSA

Lageabhängige OSA?

Durch Tonsillenhyperplasie verursachte klinisch

vermutete oropharyngeale

Obstruk�on?

AHI ≤30 ?

Anatomischer Befund mit

kleinem Unterkiefer u.

engem Gesichtsschädel-

au�au?

Lagetherapie erwägen TE - UPPP erwägen** Bimaxilläres Advancement erwägen **

Neuros�mula�ons-Verfahren d. N.

hypoglossus erwägen

CPAP/APAP oder UPS *

CPAP/APAP *

CPAP-Unverträglichkeit

bzw. –ineffek�vitätm. einem AHI 15-65/h + BMI bis 35 kg/m² + fehlende

anatomische Auffälligkeiten

Ja Nein

Ja Ja Ja

For�ührung der Therapie

Ja

Therapieop�mierung und/oder Alterna�ven prüfen

Nein

Therapie wirksam?

Abb. 28Algorithmus zur Behandlung von Patientenmit obstruktiver Schlafapnoe. (*Bei CPAP-Intoleranz undNasenat-mungsbehinderungOperation zur Verbesserung der Nasenatmung erwägen. **Insbesondere dann,wenn eine andereTherapie (CPAP, UPS) nichtmöglich ist bzw. diese nicht ausreichend toleriert wird)

Clinical Trial, Meta-Analysis, PracticeGuideline, Guideline, Randomized Con-trolled Trial, Review, Controlled ClinicalTrial, Guideline, English, German, adult:19+years.

6.1.6 BewertungDie Bewertung der Literatur erfolgte vonzwei Gutachtern unabhängig nach denOxford Centre for Evidence-based Med-icine Levels of Evidence (2009). Nebender Auswahl der Literatur und der Klas-sifikation des Evidenzlevels erfolgte ei-ne kritische Bewertung der Literatur/derStudien durch die Autoren.

6.1.7 Klinische AlgorithmenInsgesamt wurden zwei klinische Algo-rithmen aktualisiert (s. Abschnitt 6.2 Al-gorithmen):4 das diagnostische Vorgehen bei

obstruktiver Schlafapnoe,

4 das therapeutische Vorgehen beiobstruktiver Schlafapnoe.

6.1.8 Externe Begutachtung undVerabschiedungNach Abschluss des Konsensusverfah-renswurdenvonSeitenderDEGAMFor-derungen nach weitergehenden inhaltli-chen Änderungen und Ergänzungen ge-stellt, die im Rahmen des laufenden Pro-zesses nicht realisiert werden konnten.Die DEGAM hat daraufhin erklärt, sichder Leitlinie nicht anschließen zu kön-nen.

Die DGAI ist nach Abschluss desKonsensusverfahrens zur Feststellunggekommen, dass anästhesiologische Fra-gestellungen in der Aktualisierung weit-gehend unberücksichtigt geblieben sind,und hat aus diesem Grund der Leitlinieebenfalls nicht zugestimmt.

Die Vorstände der übrigen beteiligtenmedizinischen Fachgesellschaften haben

die Leitlinie beraten und im Juni 2020zugestimmt.

6.1.9 RedaktionelleUnabhängigkeitFinanzierung der Leitlinie. Die Erstel-lung der Leitlinie und die Durchfüh-rung der Konsensuskonferenzen erfolg-ten ausschließlich durchMittel derDeut-schen Gesellschaft für Schlafforschungund Schlafmedizin (DGSM).

DarlegungvonundUmgangmit poten-ziellen Interessenkonflikten. Um eineVerzerrungdesLeitlinienprozessesdurchInteressenskonflikte zu vermeiden, wur-den verschiedene vorbeugende Mecha-nismen zur Anwendung gebracht: (1) diesystematische Erfassung und Bewertungder Interessenkonflikte aller am Leitlini-enprozess Beteiligten sowie sich darausableitende Maßnahmen, (2) die inter-disziplinäre Zusammensetzung der Leit-liniengruppe sowie (3) die Veröffentli-

Somnologie

chung einer Konsultationsfassung, umauch nicht direkt am LeitlinienprozessBeteiligten die Möglichkeit zur Stellung-nahme zu geben.

Alle Autoren und Teilnehmer desnominalen Gruppenprozesses habenpotenzielle Interessenkonflikte über dashierfür seitens der AWMF bereitgestellteFormular offengelegt. Die beiden Mit-glieder des Steering-Komitees habendie Interessenskonflikte aller Beteiligtenüberprüft und entsprechend den Emp-fehlungen derAWMF in gering,moderatund hoch eingeteilt. Zweifelsfälle wur-den in der gesamten Leitliniengruppediskutiert. Die Leitliniengruppe hat dieSelbsteinschätzung der Interessenskon-flikte der beiden Vertreter des Steering-Komitees überprüft.

Bei geringem Interessenskonflikt ge-nügtdie einfacheOffenlegung,beimode-ratem Interessenskonflikt zu einemThe-menkomplex wurde die betreffende Per-son vom diesbezüglichenAbstimmungs-prozess ausgeschlossen, bei hohem Inter-essenskonflikt darüber hinaus vom dies-bezüglichenDiskussionsprozess.Alsmo-derater Interessenskonflikt wurden di-rekte Verbindungen in die Industrie oderandere Interessensgruppen bewertet, diemit relevanten direkten oder indirektenfinanziellen Zuwendungen (z.B. für dieDurchführung klinischer Studien oderdieÜbernahmevonReisekostenoderRe-ferentenhonoraren) in Zusammenhangmit in der Leitlinie behandelten Frage-stellungen verbunden waren.

Die einzelnen Interessenkonflikter-klärungen sind beim Leitlinien-Koor-dinator (Stuck) hinterlegt, eine Zusam-menfassung ist auf der Homepage derAWMF öffentlich einsehbar.

6.1.10 Verbreitung undImplementierungDie Leitlinie wird über das FachjournalSomnologie verbreitet und kann onlineauf der Homepage der AWMF eingese-hen werden (http://www.awmf.org).

6.1.11 Gültigkeitsdauer undAktualisierungsverfahrenDie aktualisierten Kapitel bzw. diese Ak-tualisierung erhalten ihre Gültigkeit fürdrei JahrenachdemErscheinungsdatum.Spätestens zu diesem Zeitpunkt ist dann

eine Überarbeitung der gesamten Leit-linie zu den Schlafbezogenen Atmungs-störungen geplant.

6.2 Algorithmen

(. Abb. 1 und 2)

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Boris A. StuckKlinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde,UniversitätsklinikumGießen und MarburgGmbH, Philipps-UniversitätMarburgMarburg, [email protected]

Funding. Open Access funding provided by ProjektDEAL.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. AngabenzumInteressenkonfliktder Autoren finden Sie imelektronischenZusatzma-terial (https://doi.org/10.1007/s11818-020-00257-6).

Für diesenBeitragwurden vondenAutoren keineStudien anMenschenoder Tierendurchgeführt.Für die aufgeführten Studiengelten die jeweils dortangegebenen ethischenRichtlinien.

Open AccessDieser Artikelwird unter der CreativeCommonsNamensnennung4.0 International Lizenzveröffentlicht, welche dieNutzung, Vervielfältigung,Bearbeitung, VerbreitungundWiedergabe in jegli-chemMediumundFormat erlaubt, sofern Sie den/dieursprünglichenAutor(en)unddieQuelle ordnungsge-mäßnennen, einen Link zur Creative Commons Lizenzbeifügenundangeben, obÄnderungen vorgenom-menwurden.

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WeitereDetails zur Lizenz entnehmenSie bitte derLizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.

Literatur

1. SteffyDD, TangCS (2018)Radiographicevaluationof sleep-disordered breathing. Radiol Clin NorthAm56(1):177–185

2. Whyte A, Gibson D (2018) Imaging of adultobstructivesleepapnoea.EurJRadiol102:176–187

3. De Vito A, Carrasco Llatas M, Ravesloot MJ,Kotecha B, De Vries N, Hamans E, Maurer J, Bosi M,Blumen M, Heiser C, Herzog M, Montevecchi F,Corso RM, Braghiroli A, Gobbi R, Vroegop A,Vonk PE, Hohenhorst W, Piccin O, Sorrenti G,Vanderveken OM, Vicini C (2018) Europeanposition paper ondrug-induced sleependoscopy:2017update.ClinOtolaryngol43(6):1541–1552

4. LechnerM,WilkinsD, KotechaB (2018)A reviewondrug-induced sedation endoscopy—Technique,grading systemsandcontroversies. SleepMedRev41:141–148

5. Rechtschaffen A, Kales A (1968) A manualof standardized terminology, techniques, andscoring systemfor sleepstagesofhumansubjects.USDepartment of Health, Education, andWelfarePublic Health Service—National Institute ofHealth,WashingtonDC

6. Silber MH, Ancoli-Israel S, Bonnet MH et al (2007)The visual scoring of sleep in adults. J Clin SleepMed3(2):121–131

7. Danker-HopfeH,AndererP, Zeitlhofer J et al (2009)Interrater reliability for sleep scoring accordingto the Rechtschaffen & Kales and the new AASMstandard. JSleepRes18(1):74–84

8. BonnetMH,Doghramji K, Roehrs T et al (2007) Thescoring of arousal in sleep: reliability, validity, andalternatives. JClinSleepMed3:133–145

9. Caples SM, Rosen CL, Shen WK et al (2007) Thescoring of cardiac events during sleep. J Clin SleepMed3(2):147–154

10. Walters AS, Lavigne G, Hening W et al (2007) Thescoring of movements in sleep. J Clin Sleep Med3(2):155–167

11. Penzel T, Hein H, Rasche K et al (2000) Leitfadenfür die Akkreditierung von schlafmedizinischenZentren der Deutschen Gesellschaft für Schlaffor-schung und Schlafmedizin (DGSM). Somnologie4:181–187

12. Redline S, Budhiraja R, Kapur V et al (2007) Thescoring of respiratory events in sleep: reliabilityandvalidity. JClinSleepMed3:169–200

13. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson A et al (2007)The AASM manual for the scoring of sleep andassociatedevents:rules,terminologyandtechnicalspecifications, 1. Aufl. AmericanAcademyof SleepMedicine,Westchester

14. American Academy of Sleep Medicine, Berry RB,Budhiraja R, Gottlieb DJ et al (2012) Rules forscoring respiratory events in sleep: update of the2007 AASM manual for the scoring of sleep andassociatedevents.Deliberationsofthesleepapneadefinitions task force of the American Academy ofSleepMedicine. JClinSleepMed8(5):597–619

15. American Academy of Sleep Medicine, Berry RB,Brooks R, Gamaldo CE et al (2016) The AASMma-nual for the scoring of sleep and asociated events:rules, terminology and technical specifications,version2.3. AmericanAcademyofSleepMedicine,Darien,S1–88

16. Berry RB, Brooks R, Gamaldo CE et al (2014)The AASM manual for the scoring of sleep andasociatedevents: rules, terminologyand technicalspecifications, version 2.1. American Academy ofSleepMedicine,Darien,S1–62

17. Berry RB, Brooks R, Gamaldo CE et al (2015)The AASM manual for the scoring of sleep andasociatedevents: rules, terminologyand technicalspecifications, version 2.2. American Academy ofSleepMedicine,Darien,S1–72

18. CollopNA, AndersonWM, Boehlecke B et al (2007)Clinical guidelines for the use of unattendedportable monitors in the diagnosis of obstructive

Somnologie

http://www.awmf.org

https://doi.org/10.1007/s11818-020-00257-6

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de

Übersichten

sleep apnea in adult patients. J Clin Sleep Med3:737–747

19. Collop NA, Tracy SL, Kapur V et al (2011)Obstructive sleep apnea devices for out-of-center(OOC) testing: technology evaluation. J Clin SleepMed7:531–548

20. Danker-Hopfe H, Kunz D, Gruber G et al (2004)Interrater reliability between scorers from eightEuropean sleep laboratories in subjects withdifferentsleepdisorders. JSleepRes13:63–69

21. Mokhlesi B, Cifu AS (2017) Diagnostic testingfor obstructive sleep apnea in adults. JAMA318:2035–3036

22. ShokoueinejadM, Fernandez C, Carroll E, Wang F,Levin J, Rusk S et al (2017) Sleep apnea: a reviewof diagnostic sensors, algorithms, and therapies.PhysiolMeas38:R204–R252

23. Penzel T, HirshkowitzM, Harsh J et al (2007)Digitalanalysis and technical specifications. J Clin SleepMed3:109–120

24. American Thoracic Society (2004) ExecutiveSummary on the systematic review and practiceparameters for portable monitoring in theinvestigation of suspected sleep apnea in adults.AmJRespirCritCareMed169:1160–1163

25. Chesson AL, Berry RB, Pack A (2003) Practice para-meters for the use of portablemonitoring devicesin the investigationof suspectedobstructive sleepapnea inadults. Sleep26:907–913

26. FlemmonsWW, LittnerMR, Rowley JA et al (2003)Home diagnosis of sleep apnea: a systematicreview of the literature. An evidence reviewcosponsored by the American Academy of SleepMedicine, the American Thorcic Society. Chest124:1543–1579

27. Ross SD, Sheinhait IA, Harrison KJ et al (2000)Systematic review and meta-analysis of theliterature regarding the diagnosis of sleep apnea.Sleep23(4):519–532

28. Yalamanchali S, Farajian V, Hamilton C et al(2013) Diagnosis of obstructive sleep apneaby peripheral arterial tonometry: meta-analysis.JAMAOtolaryngolHeadNeckSurg139:1343–1350

29. Bibbins-Domingo K, US Preventive Services Taskforce (2017) Screening for Obstructive sleepapnea in adults. US Preventive Services Task ForceRecommendationStatement. JAMA317:407–414

30. Jonas DE, Amick HR, Feltner C, Weber RP,Arvanitis M, Stine A, Lux L, Harris RP (2017)Screening for Obstructive sleep apnea in adults.Evidence report and systematic review for the USPreventiveServicesTaskForce. JAMA317:415–433

31. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, Carden KA,Ramar K, Aurora N, Kristo DA, Malhotra RK,Martin JL, Olson EJ, Rosen CL, Rowley JA (2017)Clinical use of a home sleep apnea test: anAmerican Academy of sleep medicine positionstatement. JClinSleepMed13:1205–1207

32. Uddin MB, Chow CM, Su SW (2018) Classificationmethods to detect sleep apnea in adults basedon respiratory and oximetry signals: a systematicreview.PhysiolMeas39(3):03TR01

33. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Be-atmungsmedizin (DGP), Deutsche Gesellschaftfür Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM),Verband Pneumologischer Kliniken (VPK), Bun-desverband der Pneumologen (BdP) (2014)Positionspapier zur Diagnostik und Therapieschlafbezogener Atmungsstörungen bei Erwach-senen.Somnologie18:53–57

34. Randerath WJ, Hein H, Arzt M et al (2014)Konsensuspapier zur Diagnostik und Therapieschlafbezogener Atmungsstörungen bei Erwach-senen.Pneumologie68:106–123

35. Penzel T, Schöbel C, Fietze I (2015) Reviserespiratory event criteria or revise severitythresholds for sleep apnea definition? J Clin SleepMed11(12):1357–1359

36. Yadollahi A, Giannouli E, Moussavi Z (2010) Sleepapnea monitoring and diagnosis based on pulseoximetry and tracheal sound analysis. Med BiolEngComput48:1087–1097

37. Sabil A, GlosM, Günther A, Schöbel C, Veauthier C,Fietze I, Penzel T (2019) Comparison of apneadetection using oronasal thermal airflow sensor,nasal pressure transducer, respiratory inductanceplethysmographyandtracheal soundsensor. JClinSleepMed15(2):285–292

38. KagawaM, Tojima H,Matsui T (2016) Non-contactdiagnostic system for sleep apnea-hypopneasyndromebasedon amplitude andphase analysisof thoracic and abdominal Doppler radars. MedBiolEngComput54(5):789–798

39. Crinion SJ, Tiron R, Lyon G, Zaffaroni A, Kilroy H,Doheny E, O’Hare E, Boyle P, Russell A, Traynor M,KentBD,RyanS,McNicholasWT(2019)Ambulatorydetection of sleep apnea using a non-contactbiomotionsensor. JSleepRes30:e12889

40. Paalasmaa J, Toivonen H, Partinen M (2015)Adaptive heartbeat modeling for beat-to-beatheart rate measurement in ballistocardiograms.IEEEJBiomedHealth Inform19(6):1945–1952

41. Mendonça F, Mostafa SS, Ravelo-García AG,Morgado-Dias F, Penzel T (2018) Devices for homedetection of obstructive sleep apnea: a review.SleepMedRev41:149–160

42. Blackwell T, Yaffe K, Laffan A, Redline S, Ancoli-Israel S, Ensrud KE et al (2015) Associationsbetween sleep-disordered breathing, nocturnalhypoxemia, and subsequent cognitive decline inolder community-dwellingmen: theOsteoporoticFractures in Men Sleep Study. J Am Geriatr Soc63(3):453–461

43. Yaffe K, LaffanAM,Harrison SL, Redline S, Spira AP,EnsrudKEetal (2011) Sleep-disorderedbreathing,hypoxia, andriskofmildcognitive impairmentanddementia inolderwomen. JAMA306(6):613–619

44. Ding X, Kryscio RJ, Turner J, Jicha GA, Cooper G,Caban-HoltAetal(2016)Self-reportedsleepapneaanddementia risk: findings fromthepreventionofAlzheimer’s disease with vitamin E and seleniumtrial. JAmGeriatrSoc64(12):2472–2478

45. Spira AP, Stone KL, Rebok GW, Punjabi NM,Redline S, Ancoli-Israel S et al (2014) Sleep-disordered breathing and functional decline inolderwomen. JAmGeriatrSoc62(11):2040–2046

46. Ancoli-Israel S, Palmer BW, Cooke JR, Corey-BloomJ, Fiorentino L, Natarajan L et al (2008) Cog-nitive effects of treating obstructive sleep apneain Alzheimer’s disease: a randomized controlledstudy. JAmGeriatrSoc56(11):2076–2081

47. Chong MS, Ayalon L, Marler M, Loredo JS, Corey-Bloom J, Palmer BW et al (2006) Continuous po-sitive airway pressure reduces subjective daytimesleepiness in patients with mild tomoderate Alz-heimer’s diseasewith sleep disordered breathing.JAmGeriatrSoc54(5):777–781

48. Cooke JR, Ayalon L, Palmer BW, Loredo JS, Corey-Bloom J, Natarajan L et al (2009) Sustained use ofCPAP slows deterioration of cognition, sleep, andmood in patients with Alzheimer’s disease andobstructive sleepapnea: apreliminary study. JClinSleepMed5(4):305–309

49. Cooke JR, Ancoli-Israel S, Liu L, Loredo JS,Natarajan L, Palmer BS et al (2009) Continuouspositive airwaypressuredeepens sleep inpatientswith Alzheimer’s disease and obstructive sleepapnea.SleepMed10(10):1101–1106

50. Moraes W, Poyares D, Sukys-Claudino L, Guille-minault C, Tufik S (2008) Donepezil improvesobstructive sleep apnea in Alzheimer disease:a double-blind, placebo-controlled study. Chest133(3):677–683

51. Berry RB, Uhles ML, Abaluck BK, Winslow DH,Schweitzer PK, Gaskins RA Jr. et al (2019)Nightbalance sleep position treatment deviceversus auto-adjustingpositive airwaypressure fortreatment of positional obstructive sleep apnea.JClinSleepMed15(7):947–956

52. Srijithesh PR, Aghoram R, Goel A, Dhanya J (2019)Positional therapy for obstructive sleep apnoea.CochraneDatabaseSystRev5:CD10990

53. Benoist L, de Ruiter M, de Lange J, de Vries N(2017) A randomized, controlled trial of positionaltherapyversusoral appliance therapy forposition-dependentsleepapnea.SleepMed34:109–117

54. Dieltjens M, Vroegop AV, Verbruggen AE, Wou-ters K,WillemenM,DeBackerWA,Verbraecken JA,Van de Heyning PH, Braem MJ, de Vries N,Vanderveken OM (2015) A promising concept ofcombination therapy for positional obstructivesleepapnea.SleepBreath19(2):637–644

55. EijsvogelMM, Ubbink R, Dekker J, Oppersma E, deJonghFH, vanderPalen J, Brusse-KeizerMG(2015)Sleepposition trainer versus tennis ball techniquein positional obstructive sleep apnea syndrome.JClinSleepMed11(2):139–147

56. Beyers J, Vanderveken OM, Kastoer C, Boude-wyns A, De Volder I, Van Gastel A et al (2019)Treatment of sleep-disordered breathing withpositional therapy: long-termresults. SleepBreath23(4):1141–1149

57. Jackson M, Collins A, Berlowitz D, Howard M,O’Donoghue F, Barnes M (2015) Efficacy ofsleep position modification to treat positionalobstructivesleepapnea.SleepMed16(4):545–52

58. Ha SC, Hirai HW, Tsoi KK (2014) Comparison ofpositional therapy versus continuous positiveairway pressure in patients with positionalobstructive sleep apnea: a meta-analysis ofrandomizedtrials. SleepMedRev18(1):19–24

59. Laub RR, Tønnesen P, Jennum PJ (2017) A SleepPosition Trainer for positional sleep apnea:a randomized, controlled trial. J Sleep Res26(5):641–650

60. de Ruiter MHT, Benoist LBL, de Vries N, deLange J (2018) Durability of treatment effects ofthe Sleep Position Trainer versus oral appliancetherapy in positional OSA: 12-month follow-upof a randomized controlled trial. Sleep Breath22(2):441–450

61. Skinner MA, Kingshott RN, Filsell S, Taylor DR(2008) Efficacyof the ‘tennis ball technique’ versusnCPAP in themanagementofposition-dependentobstructive sleep apnoea syndrome. Respirology13(5):708–15

62. Caples SM, Rowley JA, Prinsell JR (2010) Surgicalmodifications of the upper airway for obstructivesleep apnea in adults: a systematic review andmeta-analysis. Sleep33(10):1396–1407

63. Camacho M, Certal V, Brietzke SE, Holty JE, Guil-leminault C, Capasso R (2014) Tracheostomy astreatment for adult obstructive sleepapnea: a sys-tematic review andmeta-analysis. Laryngoscope124(3):803–811

64. Certal V, Nishino N, Camacho M et al (2013)Reviewing the systematic reviews in OSA surgery.OtolaryngolHeadNeckSurg149(6):817–829

65. Li HY, Wang PC, Chen YP et al (2011) Criticalappraisal and meta-analysis of nasal surgery forobstructivesleepapnea.AmJRhinol25:45–49

Somnologie

66. Browaldh N, Nerfeldt P, Lysdahl M et al (2013)SKUP3 randomised controlled trial: polysomno-graphic results after uvulopalatopharyngoplastyinselectedpatientswithobstructivesleepapnoea.Thorax68:846–853

67. Sommer JU, Heiser C, Gahleitner C, Herr RM, Hör-mann K, Maurer JT, Stuck BA (2016) Tonsillectomywith uvulopalatopharyngoplasty in obstructivesleepapnea.DtschArztebl Int113(1-02):1–8

68. Stuck BA, Ravesloot MJL, Eschenhagen T, deVet HCW, Sommer JU (2018) Uvulopalatopha-ryngoplasty with or without tonsillectomy in thetreatment of adult obstructive sleep apnea—asystematic review.SleepMed50:152–165

69. Li HY, Wang PC, Lee LA et al (2006) Prediction ofuvulopalatopharyngoplasty outcome: anatomy-based staging system versus severity-basedstagingsystem.Sleep29:1537–1541

70. Camacho M, Li D, Kawai M, Zaghi S, Teixeira J,Senchak AJ, Brietzke SE, Frasier S, Certal V(2016) Tonsillectomy for adult obstructive sleepapnea: a systematic review and meta-analysis.Laryngoscope126(9):2176–2186

71. Sahlman J, Seppä J, Peltonen M et al (2009)Surgical intervention represents a feasible optionfor patients with mild obstructive sleep apnoea.ActaOtolaryngol129(11):1266–1273

72. Browaldh N, Bring J, Friberg D (2016) SKUP(3)RCT; continuous study: Changes in sleepiness andquality of life after modified UPPP. Laryngoscope126(6):1484–1491

73. Fehrm J, Friberg D, Bring J, Browaldh N (2017)Blood pressure after modified uvulopalatopha-ryngoplasty: results from the SKUP3 randomizedcontrolledtrial. SleepMed34:156–161

74. Sundman J, Friberg D, Bring J, Lowden A, Nagai R,Browaldh N (2018) Sleep quality after modifieduvulopalatopharyngoplasty: results from theSKUP3randomizedcontrolledtrial. Sleep41(1):1

75. Lee MY, Lin CC, Lee KS et al (2009) Effectof uvulopalatopharyngoplasty on endothelialfunction in obstructive sleep apnea. OtolaryngolHeadNeckSurg140(3):369–374

76. Lin CC, Wang YP, Lee KS et al (2014) Effectof uvulopalatopharyngoplasty on leptin andendothelial function in sleep apnea. Ann OtolRhinolLaryngol123(1):40–46

77. Constantinidis J, Ereliadis S, Angouridakis N et al(2008) Cytokine changes after surgical treatmentof obstructive sleep apnoea syndrome. Eur ArchOtorhinolaryngol265(10):1275–1279

78. Marti S, Sampol G, Muñoz X et al (2002) Mortalityin severe sleep apnoea/hypopnoea syndromepatients: impact of treatment. Eur Respir J20(6):1511–1518

79. BrowaldhN, Friberg D, Svanborg E et al (2011) 15-year efficacyofuvulopalatopharyngoplastybasedonobjective andsubjectivedata. ActaOtolaryngol131:1303–1310

80. Walker-EngströmML, TegelbergA,WilhelmssonBet al (2002) 4-year follow-up of treatment withdental appliance or uvulopalatopharyngoplas-ty in patients with obstructive sleep apnea:a randomizedstudy.Chest121(3):739–746

81. Browaldh N, Bring J, Friberg D (2018) SKUP3: 6and24months follow-upof changes in respirationandsleepiness aftermodifiedUPPP. Laryngoscope128(5):1238–1244

82. SundaramS, BridgemanS, LimJ (2005) Surgery forobstructive sleepapnoea. CochraneDatabaseSystRev19(4):CD1001

83. Pang KP, Pang EB, Win MT, Pang KA, Woodson BT(2016) Expansion sphincter pharyngoplastyfor the treatment of OSA: a systemic review

and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol273(9):2329–2333

84. Pang KP, Pang EB, Pang KA, Rotenberg B(2018) Anterior palatoplasty in the treatment ofobstructive sleep apnoea—a systemic review.ActaOtorhinolaryngol Ital38(1):1–6

85. Won CH, Li KK, Guilleminault C (2008) Surgicaltreatment of obstructive sleep apnea: upperairway and maxillomandibular surgery. Proc AmThoracSoc5(2):193–199

86. Göktas Ö, Solmaz M, Göktas G et al (2014) Long-term results in obstructive sleep apnea syndrome(OSAS) after laser-assisted uvulopalatoplasty(LAUP).PlosOne9(6):e100211

87. Heiser C, Edenharter G, Bas M, Wirth M, Ho-fauer B (2017) Palatoglossus coupling in se-lective upper airway stimulation. Laryngoscope127(10):E378–E383

88. Heiser C, Hofauer B (2019) Addressing the toneand synchrony issue during sleep: pacing thehypoglossalnerve. SleepMedClin14(1):91–97

89. Constantino A, Rinaldi V, Moffa A, Luccarelli V,Bressi F, Cassano M, Casale M, Baptista P (2020)Hypoglossal nerve stimulation long-term clinicaloutcomes: a systematic reviewandmeta-analysis.Sleep Breath. https://doi.org/10.1007/s11325-019-01923-2

90. Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT, de Vries N,Cornelius J, Froymovich O, Hanson RD, Padhya TA,Steward DL, Gillespie MB, Woodson BT, Van deHeyning PH, Goetting MG, Vanderveken OM,Feldman N, Knaack L, Strohl KP, STAR Trial Group(2014) Upper-airway stimulation for obstructivesleepapnea.NEngl JMed370(2):139–149

91. Strollo PJ Jr, Gillespie MB, Soose RJ, Maurer JT,de Vries N, Cornelius J, Hanson RD, Padhya TA,Steward DL, Woodson BT, Verbraecken J, Vander-veken OM, Goetting MG, Feldman N, Chabolle F,Badr MS, Randerath W, Strohl KP, StimulationTherapy for Apnea Reduction (STAR) Trial Group(2015) Upper airway stimulation for obstructivesleep apnea: durability of the treatment effect at18months. Sleep38(10):1593–1598

92. Woodson BT, GillespieMB, Soose RJ, Maurer JT, deVries N, Steward DL, Baskin JZ, Padhya TA, Lin HS,Mickelson S, Badr SM, Strohl KP, Strollo PJ Jr, STARTrial Investigators (2014) Randomized controlledwithdrawal study of upper airway stimulationon OSA: short- and long-term effect. OtolaryngolHeadNeckSurg151(5):880–887

93. Woodson BT, Soose RJ, Gillespie MB, Strohl KP,Maurer JT, de Vries N, Steward DL, Baskin JZ,Badr MS, Lin HS, Padhya TA, Mickelson S,AndersonWM,VandervekenOM, StrolloPJ Jr, STARTrial Investigators (2016) Three-year outcomesof cranial nerve stimulation for obstructive sleepapnea: the STAR trial. Otolaryngol HeadNeck Surg154(1):181–188

94. Woodson BT, Strohl KP, Soose RJ, Gillespie MB,Maurer JT, de Vries N, Padhya TA, Badr MS, Lin HS,VandervekenOM,Mickelson S, Strollo PJ Jr (2018)Upper airway stimulation for obstructive sleepapnea: 5-year outcomes. Otolaryngol Head NeckSurg159(1):194–202

95. Heiser C, Maurer JT, Hofauer B, Sommer JU,Seitz A, Steffen A (2017) Outcomes of upperairway stimulation for obstructive sleep apneain a multicenter German postmarket study.OtolaryngolHeadNeckSurg156(2):378–384

96. Vanderveken OM, Maurer JT, Hohenhorst W,HamansE, LinHS,VroegopAV,AndersC,deVriesN,Van de Heyning PH (2013) Evaluation of drug-induced sleep endoscopy as a patient selectiontool for implanted upper airway stimulation

for obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med9(5):433–438

97. Steffen A, Sommer JU, Hofauer B, Maurer JT,HasselbacherK,HeiserC(2018)Outcomeafteroneyear of upper airway stimulation for obstructivesleepapnea in amulticenter Germanpost-marketstudy. Laryngoscope128(2):509–515

98. Steffen A, Sommer UJ, Maurer JT, Abrams N,Hofauer B, Heiser C (2019) Long-term follow-upofthe German post-market study for upper airwaystimulation for obstructive sleep apnea. SleepBreath24(3):979–984

99. FriedmanM, Jacobowitz O, HwangMS, BerglerW,Fietze I, Rombaux P, Mwenge GB, Yalamanchali S,CampanaJ,Maurer JT (2016)Targetedhypoglossalnerve stimulation for the treatment of obstructivesleep apnea: six-month results. Laryngoscope126:2618–2623

100. HoltyJE,GuilleminaultC(2010)Maxillomandibularadvancement for the treatment of obstructivesleep apnea: a systematic review and meta-analysis. SleepMedRev14(5):287–297

101. Pirklbauer K, Russmueller G, Stiebellehner Let al (2011) Maxillomandibular advancement fortreatment of obstructive sleep apnea syndrome:a systematic review. J Oral Maxillofac Surg69(6):e165–e176

102. Vicini C, Dallan I, Campanini A et al (2010) Surgeryvs ventilation in adult severe obstructive sleepapneasyndrome.AmJOtolaryngol31(1):14–20

103. Zaghi S, Holty JE, Certal V, Abdullatif J, Guillemi-nault C, Powell NB, Riley RW, Camacho M (2016)Maxillomandibular advancement for treatment ofobstructive sleep apnea: a meta-analysis. JAMAOtolaryngolHeadNeckSurg142(1):58–66

104. Amali A, Motiee-Langroudi M, Saedi B, Rahavi-Ezabadi S, Karimian A, Amirzargar B (2017) Acomparison of uvulopalatopharyngoplasty andmodified radiofrequency tissue ablation inmild tomoderate obstructive sleep apnea: a randomizedclinical trial. JClinSleepMed13(9):1089–1096

105. Choi JH, KimSN,ChooJHetal (2013) Efficacyof thepillar implant in the treatmentof snoringandmild-to-moderate obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Laryngoscope123:269–276

106. Farrar J, Ryan J, Oliver E et al (2008) Radiofre-quency ablation for the treatment of obstructivesleep apnea: a meta-analysis. Laryngoscope118:1878–1883

107. Bäck LJ, Liukko T, Rantanen I, Peltola JS et al(2009) Radiofrequency surgery of the soft palatein the treatment of mild obstructive sleep apneais not effective as a single-stage procedure:a randomized single-blinded placebo-controlledtrial. Laryngoscope119:1621–1627

108. Woodson BT, Steward DL, Weaver EM et al(2003) A randomized trial of temperature-controlled radiofrequency, continuous positiveairwaypressure, andplacebo for obstructive sleepapnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg128(6):848–861

109. Holmlund T, Levring-Jäghagen E, Franklin KA,Lindkvist M, Berggren D (2014) Effects ofRadiofrequency versus sham surgery of thesoft palate on daytime sleepiness. Laryngoscope124(10):2422–2426

110. Maurer JT, Sommer JU, Hein G et al (2012)Palatal implants in the treatment of obstructivesleep apnea: a randomised, placebo-controlledsingle-centre trial. Eur Arch Otorhinolaryngol269:1851–1856

111. Lin HC, Friedman M, Chang HW et al (2008) Theefficacy of multilevel surgery of the upper airway

Somnologie

https://doi.org/10.1007/s11325-019-01923-2

https://doi.org/10.1007/s11325-019-01923-2

Übersichten

in adults with obstructive sleep apnea/hypopneasyndrome.Laryngoscope118:902–908

112. Handler E, Hamans E, Goldberg AN et al (2014)Tongue suspension: an evidence-based reviewand comparison to hypopharyngeal surgery forOSA.Laryngoscope124:329–336

113. Verse T, Wenzel S, Brus J, Verse T (2015) Multi-level surgery for obstructive sleep apnea. Lingualtonsillectomyvs.hyoidsuspension incombinationwith radiofrequency of the tongue base. SleepBreath19(4):1361–1366

114. Babademez MA, Yorubulut M, Yurekli MF et al(2011) Comparison of minimally invasive tech-niques in tongue base surgery in patients withobstructive sleep apnea. Otolaryngol Head NeckSurg145(5):858–864

115. Hou J, Yan J, Wang B et al (2012) Treatmentof obstructive sleep apnea-hypopnea syndromewith combined uvulopalatopharyngoplasty andmidline glossectomy: outcomes from a 5-yearstudy.RespirCare57(12):2104–2110

116. FriedmanM,HamiltonC,SamuelsonCGetal (2012)Transoral robotic glossectomy for the treatmentof obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome.OtolaryngolHeadNeckSurg146(5):854–862

117. Camacho M, Teixeira J, Abdullatif J, Acevedo JL,Certal V, Capasso R, Powell NB (2015) Maxillo-mandibular advancement and tracheostomy formorbidly obese obstructive sleep apnea: a syste-matic reviewandmeta-analysis.OtolaryngolHeadNeckSurg152(4):619–30

118. Franklin KA, Anttila H, Axelsson S, Gislason T,Maasilta P, Myhre KI, Rehnqvist N (2009) Effectsand side-effects of surgery for snoring andobstructive sleep apnea--a systematic review.Sleep32(1):27–36

119. Marklund M, Verbraecken J, Randerath W (2012)Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea:mandibular advancement device therapy. EurRespir J39(5):1241–1247

120. Murphey AW, Kandl JA, Nguyen SA, Weber AC,Gillespie MB (2015) The Effect of Glossectomy forObstructive Sleep Apnea: A Systematic Reviewand Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg153(3):334–42

121. AmericanAcademyofSleepMedicine (2005) Inter-national classification of sleep disorders, (ICSD-3):diagnostic and coding manual, 2. Aufl. AmericanAcademyofSleepMedicine,Westchester

122. BanhiranW,JunlapanA,AssanasenP,Chongkolwa-tana C (2014) Physical predictors for moderate tosevereobstructivesleepapnea insnoringpatients.SleepBreath18:151–158

123. Barbé F, Durán-Cantolla J, Capote F et al (2010)Long-term effect of continuous positive airwaypressure in hypertensive patients with sleepapnea.AmJRespirCritCareMed181(7):718–726

124. Barbé F, Durán-Cantolla J, Sánchez-de-la-Torre Met al (2012) Effect of continuous positive airwaypressure on the incidence of hypertension andcardiovascular eventsin nonsleepy patients withobstructive sleepapnea: a randomized trial. JAMA307(20):2161–2168

125. Howard ME, Piper AJ, Stevens B, Holland AE,Yee BJ, Dabscheck E, Mortimer D, Burge AT,Flunt D, Buchan C, Rautela L, Sheers N, Hillman D,Berlowitz DJ (2017) A randomised controlled trialof CPAP versus non-invasive ventilation for initialof obesity hypoventilation syndrome. Thorax72(5):437–444

126. Masa JF, Corral J, AlonsoML, Ordax E, TroncosoMF,Gonzalez M, Lopez-Martínez S, Marin JM, Marti S,Díaz-Cambriles T, Chiner E, Aizpuru F, Egea C,Spanish SleepNetwork (2015) Efficacy of different

treatmentalternatives forobesityhypoventilationsyndrome. Pickwick Study. Am J Respir Crit CareMed192(1):86–95

127. Masa JF, Mokhlesi B, Benítez I, Gomez de Terre-ros FJ, Sánchez-QuirogaMÁ, RomeroA, Caballero-Eraso C, Terán-Santos J, Alonso-Álvarez ML, Tron-coso MF, González M, López-Martín S, Marin JM,Martí S, Díaz-Cambriles T, Chiner E, Egea C, Barca J,Vázquez-Polo FJ, Negrín MA, Martel-Escobar M,Barbe F, Corral J, Spanish Sleep Network (2019)Long-term clinical effectiveness of continuouspositive airway pressure therapy versus non-invasive ventilation therapy in patients withobesity hypoventilation syndrome: amulticentre,open-label, randomised controlled trial. Lancet393(10182):1721–1732

128. Piper AJ, Wang D, Yee BJ, Barnes DJ et al (2008)Randomised trial of CPAP vs. Bilevel support in thetreatment of obesity hypoventilation syndromewithout severe nocturnal desaturation. Thorax63(5):395–401

129. WindischW, Geiseler J, Simon K, Walterspacher S,Dreher M (2018) German national guideline fortreating chronic respiratory failure with invasiveand non-invasive ventilation: revised edition2017—part 1. Respiration 96(1):66–97 (on behalfof theGuidelineCommission)

130. WindischW, Geiseler J, Simon K, Walterspacher S,Dreher M (2018) German national guideline fortreating chronic respiratory failure with invasiveand non-invasive ventilation—revised edition2017: part 2. Respiration 96(2):171–203 (onbehalfof theGuidelineCommission)

131. Masa JF, Corral J, Caballero C, Barrot E, Terán-Santos J, Alonso-Álvarez ML, Gomez-Garcia T,GonzálezM, López-Martín S, De Lucas P,Marin JM,Marti S, Díaz-Cambriles T, Chiner E, Egea C,Miranda E, Mokhlesi B, Spanish Sleep Network,García-Ledesma E, Sánchez-QuirogaMÁ, Ordax E,González-Mangado N, Troncoso MF, Martinez-Martinez MÁ, Cantalejo O, Ojeda E, Carrizo SJ,Gallego B, PalleroM, RamónMA, Díaz-de-Atauri J,Muñoz-Méndez J, Senent C, Sancho-Chust JN,Ribas-Solís FJ, Romero A, Benítez JM, Sanchez-Gómez J, Golpe R, Santiago-Recuerda A, Gomez S,Bengoa M (2016) Non-invasive ventilation inobesity hypoventilation syndromewithout severeobstructivesleepapnoea.Thorax71(10):899–906

132. Masa JF, Corral J, Romero A, Caballero C, Terán-Santos J, Alonso-Álvarez ML, Gomez-Garcia T,González M, López-Martínez S, De Lucas P,Marin JM, Marti S, Díaz-Cambriles T, Chiner E,MerchanM, Egea C, Obeso A, Mokhlesi B, SpanishSleep Network (2016) The effect of supplementaloxygeninobesityhypoventilationsyndrome.JClinSleepMed12(10):1379–1388

133. McArdleN, ReaC, King S,MaddisonK, RamananD,Ketheeswaran S, Erikli L, Baker V, Armitstead J,Richards G, Singh B, HillmanD, Eastwood P (2017)Treating chronic hypoventilation with automaticadjustable versus fixed EPAP intelligent volume-assured positive airway pressure support (iVAPS):a randomizedcontrolledtrial. Sleep40(10):zsx136

134. BeckerHF,PiperAJ, FlynnWEetal (1999)Breathingduring sleep inpatientswithnocturnal desaturati-on.AmJRespirCritCareMed159(1):112–118

135. Fauroux B, Lofaso F (2005) Domiciliary non-invasive ventilation in children. Rev Mal Respir22(2Pt1):289–303

136. RagetteR,MelliesU,SchwakeCetal(2002)Patternsand predictors of sleep disordered breathing inprimarymyopathies. Thorax57(8):724–728

137. Fletcher EC, Donner CF,MidgrenB et al (1992) Sur-vival inCOPDpatientswithadaytimePaO2greater

than 60mmHgwith andwithout oxyhemoglobindesaruration.Chest101(3):649–655

138. WardS,ChatwinM,HeatherSetal (2005)Random-ised controlled trial of non-invasive ventilation(NIV) for nocturnal hypoventilation in neuromus-cular and chestwall disease patientswith daytimenormocapnia. Thorax60(12):1019–1024

139. Budweiser S, Riedel SG, Jorres RA et al (2007)Mortality and prognostic factors in patients withobesity-hypoventilation syndrome undergoingnoninvasiveventilation. J InternMed261:375–383

140. Storre JH, Steurer B, Kabitz H et al (2007) Trans-kutaneous pCO2monitoring during inititiation ofnoninvasiveventilation.Chest132:1810–1816

141. Buyse B, Meersseman W, Demendts M (2003)Treatment of chronic respiratory failure inkyphoscoliosis: oxygenor ventilation? Eur Respir J22(3):525–528

142. Gustafson T, Franklin KA, Midgren B (2006)Survival of patients with kyphoscoliosis receivingmechanical ventilation or oxygen at home. Chest130(6):1828–1833

143. Jäger L, Franklin KA, Midgren B (2008) In-creased survivial with mechanical ventilation inposttuberculosis patients with combination ofrespiratory failure and chestwall deformity. Chest133(1):156–160

144. Lyall RA, Donaldson N, Fleming T et al (2001) Aprospective study of quality of Life in ALS patientstreated with noninvasive ventilation. Neurology57(1):153–156

145. Raphael JC, Chevret S, Chastang C et al (1994)Randomised trial of preventive nasal ventila-tion in Duchenne muscular dystrophy. Lancet343:1600–1604

146. Simonds AK, Muntoni F, Heather S et al (1998)Impact of nasal ventilation on survival in hyper-capnic Duchenne muscular dystrophy. Thorax53(11):949–952

147. Vianello A, Bevilacqua M, Salvador V et al (1994)Long-term nasal intermittent positive pressureventilation in advanced Duchenne’s musculardystrophy.Chest105(2):445–448

148. Bourke SC, Tomlinson M, Williams TL et al (2006)Effects of non-invasive ventilation on survival andquality of life in patients with amyotrophic lateralsclerosis: a randomised controlled trial. LancetNeurol5(2):140–147

149. Schönhofer B, Barchfeld T, Wenzel M et al (2001)Long term effects of non-invasive mechanicalventilation on pulmonary haemodynamics inpatients with chronic respiratory failure. Thorax56(7):524–528

150. Dreyer P, Lorenzen CK, Schou L (2014) Survivalin ALS with home mechanical ventilation non-invasively and invasively: a 15-year cohort studyin west Denmark. Amyotroph Lateral SclerFrontotemporalDegener15(1/2):62–67

151. Sanjuán-LópezP, Valiño-LópezP, Ricoy-Gabaldón Jet al (2014) Amyotrophic lateral sclerosis: impactof pulmonary follow-up and mechanical venti-lation on survival. A study of 114 cases. ArchBronconeumol50(12):509–513

152. Gonzalez-Bermejo J, Morélot-Panzini C, Tan-guy ML, Meininger V, Pradat PF, Lenglet T,Bruneteau G, Forestier NL, Couratier P, Guy N,Desnuelle C, PrigentH, Perrin C, Attali V, Fargeot C,Nierat MC, Royer C, Ménégaux F, Salachas F, Simi-lowski T (2016) Earlydiaphragmpacing inpatientswith amyotrophic lateral sclerosis (RespiStimALS):a randomised controlled triple-blind trial. LancetNeurol15(12):1217–1227

153. AnnaneD,OrlikowskiD,ChevretS(2014)Nocturnalmechanical ventilation for chronic alveolar

Somnologie

hypoventilation in patients with neuromuscularand chest wall disorders. Cochrane Database SystRev13(12):CD001941

154. Murphy PB, Rehal S, Arbane G et al (2017) Effect ofhomenoninvasiveventilationwithoxygentherapyvs oxygen therapy alone on hospital readmissionor death after an acute COPDexacerbation. JAMA371:2177–2186

155. Struik FM, Sprooten RTM, Kerstjens HAM etal (2014) Nocturnal non-invasive ventilation inCOPD patients with prolonged hypercapnia afterventilator support for acute respiratory failure:a randomized, controlled, parallel-group study.Thorax69:826–834

156. Meecham Jones DJ, Paul EA, Jones PW et al(1995) Nasal pressure support ventilation plusoxygen compared with oxygen therapy alone inhypercapnic COPD. Am J Respir Crit Care Med152(2):538–544

157. Clini E, Sturani C, Rossi A et al (2002) The Italienmulticentre study on noninvasive ventilation inchronic obstructive pulmonary disease patients.EurRespir J20(3):529–538

158. Strumpf DA, Millman RP, Carlisle CC et al(1991) Nocturnal positive-pressure ventilationvia nasal mask in patients with severe chronicobstructive pulmonary disease. AmRev Respir Dis144(6):1234–1239

159. Gay PC, Hubmayr RD, Stroetz RW (1996) Efficacy ofnocturnalnasalventilationinstable,severechronicobstructive pulmonary disease during a 3-monthcontrolledtrial.MayoClinProc71(6):533–542

160. Casanova C, Celli BR, Tost L et al (2000) Long-termcontrolledtrialofnocturnalnasalpositivepressureventilation in patients with severe COPD. Chest118(6):1582–1590

161. Wijkstra PJ, Avendaño MA, Goldstein RS (2003)Inpatient chronic assisted ventilatory care: a 15-yearexperience.Chest124(3):850–856

162. GarrodR,Mikelsons C, Paul EA (2000) Randomizedcontrolles trial of domiciliary noninvasive positivepressureventilationandphysical training inseverechronic obstructive pulmonary disease. Am JRespirCritCareMed162(4Pt1):1335–1341

163. Tsolaki V, Pastaka C, Karetsi E et al (2008)One-yearnon-invasive ventilation in chronic hypercapnicCOPD: effect on quality of life. Respir Med102(6):904–911

164. Kolodziej MA, Jensen L, Rowe B et al (2007)Systematic reviewofnoninvasivepositivepressureventilation in severe stable COPD. Eur Respir J30(2):293–306

165. Budweiser S,HeidtkampF, JörresRA (2008)Predic-tive significance of the six-minute walk distancefor long-term survival in chronic hypercapnicrespiratory failure.Respiration75(4):418–426

166. McEvoy RD, Pierce RJ, Hillman D et al (2009)Australian trial of non-invasive ventilation inChronic Airflow Limitation (AVCAL) Study Group.Thorax64(7):561–566

167. Köhnlein T, Windisch W, Köhler D et al (2014)Non-invasive positive pressure ventilation for thetreatment of severe stable chronic obstructivepulmonary disease: a prospective, multicenter,randomized, controlled clinical trial. Lancet RespirMed2(9):698–705

168. Mayer G, Arzt M, Braumann B, Ficker JH, Fiet-ze I, Galetke W, Maurer JT, Orth M, Penzel T,Pistner HP, Randerath W, Rösslein M, Stuck BA(2017) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen, Kapitel „Schlafbezogene At-mungsstörungen bei Erwachsenen“. Somnologie20(Suppl s2):S97–S180

Somnologie

Erstveröffentlichung: 08/2001

Überarbeitung von: 12/2016

Teil-Aktualisierung von: 06/2020 Nächste Überprüfung geplant: 12/2021

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