1 34 1 Gynäkologie

Harms, Gynäkologie für Physiotherapeuten (ISBN 3131361611), © 2004 Georg Thieme Verlag

Pyosalpinx

UrsacheEiteransammlung in den Tuben.

SymptomeT Hohes Fieber,T starke Schmerzen,T meist sind beide Seiten betroffen.Es besteht die Gefahr, dass die Pyosalpinx rupturiertund der Eiter sich in die Bauchhöhle entleert. Dabeikommt es zur Ausbildung eines Douglas-Abszesses(Abb. 1.39) und einer schweren Pelviperitonitis. Imweiteren Verlauf kommt es zu einer Abkapselungdes Eiterherdes und somit zum Übergang in einenchronisch-rezidivierenden Prozess, der immer wie-der akut aufflackern kann.

TherapieEin Douglasabszess lässt sich über das hintereScheidengewölbe drainieren. Zurück bleiben in je-dem Fall massive Adhäsionen im kleinen Becken(Abb. 1.40) mit rezidivierenden Schmerzzuständenund meistens Sterilität.

Die beste Behandlung besteht darin, den Prozessdurch rechtzeitige Antibiotikagabe in seiner Entste-hung abzufangen. Ist eine Pyosalpinx mit oder ohneDouglasabszess vorhanden, kann das Antibiotikumnur noch den akuten Zustand klinisch bessern, nichtaber die Folgen verhindern.

Genital-Tuberkulose

Eine Sonderform der Salpingitis und Adnexitis stelltdie Genital-Tuberkulose dar. Hierbei gelangen dieTuberkelbakterien nicht durch Aszension in den in-

neren Genitalbereich, sondern durch hämatogeneStreuung, zum Beispiel von einer aktiven Lungen-Tuberkulose. Die Genitaltuberkulose ist dem Ge-sundheitsamt meldepflichtig. Die Behandlung be-steht in der Gabe von speziellen Antibiotika, den Tu-berkulostatika. Die Genital-Tuberkulose hinterlässtmeist starke Verwachsungen.

Eine isolierte Eierstockentzündung (Oophoritis) ist nurauf hämatogenem Wege möglich. Bei einer Aszensionvon Keimen sind immer zuerst die Tuben befallen unddann die Ovarien.

1.3.9 Erkrankung der Ovarien

Zysten

Follikelzysten, Corpus-luteum-Zysten

UrsachenT Persistierende Follikel,T Einblutung,T zystische Vergrößerung eines Corpus

luteum.

SymptomeDie Follikelzysten (Retentionszysten) bilden Östro-gene. Sie sind also hormonaktiv und führen somit zuBlutungsstörungen. Das Gleiche gilt für die Corpus-luteum-Zysten. Sie erhöhen den Progesteronspiegelim Blut. Bei beiden besteht die Gefahr einer Rupturmit innerer Blutung oder einer Stieldrehung mitakuten Schmerzen.

TherapieT Bei kleineren Zysten hormonell mit Gesta-

genen,T bei größeren laparoskopische Punktion

oder Op.

Viele Zysten bleiben über längere Zeit symptomlos oderkönnen sich spontan wieder zurückbilden. Deshalb solltenicht gleich operiert werden, sondern zunächst der Ver-lauf kontrolliert werden.

Polyzystische Ovarien

PCO-Syndrom, ältere Bezeichnung Stein-LeventhalSyndrom.

UrsacheT Zum Teil noch unbekannt, wahrscheinlich eine zu

fibröse Kapsel der Ovarien.

Abb. 1.40 Massive Adhäsionen nach aszendierender Genital-infektion.

1.3 Gutartige gynäkologische Erkrankungen 35 1

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SymptomeT Erhebliche zystische Vergrößerung der

Ovarien,T Amenorrhö,T Sterilität.

TherapieT Hormonell,T Keilexzision.

Gutartige Ovarialtumoren

Es gibt viele hormonproduzierende Tumoren imOvar und solche, die zunächst gutartig sind unddann bösartig werden können. Gutartige Gewäch-se können zu einer enormen Größe heranwach-sen. Da keine Schmerzen auftreten, machen siesich meist erst durch eine Zunahme des Leibes-umfanges bemerkbar. Dagegen können hormon-produzierende Tumoren schon bei geringer Größedurch auffällige hormonelle Veränderungen derPatientin erkennbar werden. Die histologischeStruktur kann serös oder mukös sein. Seröse Tu-moren sind zu 70% gutartig und in ca. 30% derFälle maligne.

33% aller diagnostizierten Ovarialtumoren sind bös-artig! Unabhängig vom Alter der Patientin. Selbst pri-mär gutartige Ovarialtumoren können sekundär ver-krebsen!

UrsacheT Meistens nicht bekannt.

SymptomeT Zunahme des Leibesumfanges,T Gewichtsabnahme,T Hormonelle Veränderungen.

TherapieT In jedem Fall OP, da 1/3 aller Ovarialtumoren bös-

artig sind oder werden.

Zystome

Zystome (syn. Kystome, Kystadenome) sind die häu-figsten gutartigen Ovarialtumoren. Sie können serö-se Flüssigkeit oder Schleim enthalten. Werden sienicht rechtzeitig operiert, können sie zu einer enor-men Größe heranwachsen. Es sind Tumoren voneinem Zentner (!) Gewicht beschrieben (Abb. 1.41,Abb. 1.42).

Fibrome

Fibrome sind Geschwülste, die vom Bindegewebedes Ovars ausgehen und sich durch eine besondereFestigkeit auszeichnen. Obwohl gutartig, kommt eshäufig zur Aszitesbildung mit Pleuraerguss, demsog. Meigs-Syndrom.

Abb. 1.41 Bauch bei übergroßem Ovarialkystom.

Abb. 1.42 Übergroßes Ovarialkystom.

1 36 1 Gynäkologie

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Dermoide

Sie beinhalten differenzierte Abkömmlinge allerdrei Keimblätter. Deshalb enthalten sie oft or-ganoide Strukturen wie Talg, Haare, Zähne, Knor-pel- und Knochengewebe. Sie werden auch alsovulogene Geschwülste bezeichnet (Teratome), da

sie aus einer unbefruchteten Eizelle entstehen undsomit dem missglückten Versuch einer Partheno-genese (Jungfernzeugung) gleichzusetzen sind(Abb. 1.43).

Endometriose

Die Endometriose ist eine Erkrankung der jüngerenFrau. Normalerweise befindet sich das Endometri-um nur im Cavum uteri. Bei der Endometriose fin-den sich Schleimhautinseln auch außerhalb der Ge-bärmutterhöhle, So zum Beispiel in den Ovarien (be-sonders häufig), der Uterusmuskulatur oder imDouglas-Raum. In besonderen Fällen kann sich dieSchleimhaut sogar an der Körperoberfläche befin-den (Stigmatisierte).

Da die außerhalb des Uterus gelegene Schleim-haut hormonell genauso reagiert wie das normal lo-kalisierte Endometrium, das Blut aber nicht wie dasMenstrualblut abfließen kann, kommt es zur Ausbil-dung von Blutzysten, die dann langsam bindegewe-big organisiert werden. Dies führt letztlich zu er-heblichen Vernarbungen und Adhäsionen mit ent-sprechenden Beschwerden, hauptsächlich bei derPeriode. Häufig resultiert Sterilität.

Eingedickte Endometriose-Zysten mit dunklemInhalt werden als Schokoladenzysten oder Teerzys-ten bezeichnet.

LokalisationT Von einer Endometriosis genitalis interna

spricht man bei Lokalisation von Schleimhautin der Gebärmutterwandung und in denTuben.

Abb. 1.43 Nach Eröffnung der oben gezeigten Dermoidzysteentleeren sich Haare, Talg, Haut und Zähne.

a

b

Abb. 1.44 Häufigste Lokalisationen der Endometriosis genitalis interna et externa.

E. lig. rotundi

E. tubae internamit Hämatosalpinx

E. tubae isthmicanodosa

E. ovarii

E. uteri interna(Adenomyosis uteri)

Endometriose im Myom(Adenomyoma uteri)

E. portionis

E. excavationisrectouterinae

E. rectocervicalis

E. vaginalis

E. vulvae

E. perinei

Endometriosisgenitalis externa

Endometriosisgenitalis interna

1.3 Gutartige gynäkologische Erkrankungen 37 1

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T Bei der Endometriosis genitalis externa findensich Schleimhautinseln im übrigen Genitalbereich(Abb. 1.44).

T Bei einer extragenitalen Endometriose be-findet sich Schleimhaut im extragenitalenBereich.

UrsachenT Angeborene Schleimhautinseln außerhalb des

Uterus,T Verlagerung von Endometrium retrograd über die

Tuben in die Leibeshöhle,T weitere Ursachen werden vermutet.

SymptomeT Starke Dysmenorrhoe,T Kohabitationsbeschwerden,T Sterilität bei ausgedehnten Prozessen.

DiagnoseT Palpatorisch und laparoskopisch

TherapieIn erster Linie hormonell mit hochdosiertem Gesta-gen oder GnRH-Analoga, in schweren Fällen OP. Beijüngeren Frauen mit Kinderwunsch wird man zu-nächst mit einer Hormontherapie beginnen. DieTherapie mit GnRH-Analoga ist aber nicht ohne Ne-benwirkungen, da sie die Östrogenproduktion inden Ovarien für einen längeren Zeitraum ausschal-tet. Die Patientinnen kommen also in einen klimak-terischen Zustand. Alle Beschwerden sind jedochnach Absetzen der Therapie wieder rückläufig.

Wenn sich in schweren Fällen ein operatives Vor-gehen nicht vermeiden lässt, sollte eine konsequen-te Sanierung angestrebt werden, d.h. mit Entfer-nung aller Endometrioseherde, da andernfallsmehrfache Rezidivoperationen sehr wahrscheinlichwerden.

1.3.10 Gutartige Veränderungen derweiblichen Brust

Mastopathie

Die Brust unterliegt stark dem Einfluss der Ge-schlechtshormone und des Prolaktins und ist somitin ihrer geweblichen Beschaffenheit in jeder Zyklus-phase veränderlich. Gegen Ende der zweiten Zyklus-phase ist die Brust unter dem Einfluss des Progeste-rons fester. Viele Frauen empfinden dies als einmehr oder weniger starkes Spannen. Dieser Zustandwird als Mastodynie bezeichnet.

Kommt es zu einer knotigen und schmerzhaftenVerhärtung in der Brust, spricht man von einer fibro-zystischen Mastopathie. Dabei kommt es zu einerhormonabhängigen, proliferativen Veränderung desDrüsengewebes mit zystischer Erweiterung, wobeinach Prechtl verschiedene Schweregrade unter-schieden werden:T Grad I: einfache Mastopathie ohne Epithelprolife-

ration.T Grad II: mit Epithelproliferation, aber ohne Zell-

atypien.T Grad III: mit atypischer Epithelhyperplasie.Beim Schweregrad III besteht eine erhöhte Gefahrzur Malignisierung. Eine engmaschige Kontrolle istdeshalb angezeigt, oder sogar eine vorsorgliche Ent-fernung des Drüsenkörpers durch subkutane Mast-ektomie.

Bei jeder Form der Mastopathie sollten häufiger Kontrol-len mit Ultraschall und Mammografien durchgeführtwerden.

Mastitis

Über Mastitis siehe Wochenbett (Kap. 2.3).

Gutartige Tumoren der Brust

Zysten

Abgekapselte Ansammlung von seröser Flüssigkeit.Meist genügt die Punktion einer solchen Zyste. Beiälteren Patientinnen sollte eine Zyste vorsorglichentfernt werden.

Lipome

Fettgeschwülste ohne Malignitätskriterien. Sie ent-wickeln sich allenfalls zu einem kosmetischen Pro-blem und müssen dann entfernt werden.

Fibroadenome

Gutartiger, fibröser und abgekapselter Tumor. Ent-fernung je nach Größe erforderlich.

Milchgangspapillome

Wucherungen des Milchgangepithels mit verstärk-ter, teils blutiger Sekretion aus der Mamille. Hier be-steht durchaus die Möglichkeit der Malignisierung.Deshalb sollten Milchgangspapillome entfernt wer-den. Diagnostiziert werden sie durch die sog. Galak-tografie.

1 38 1 Gynäkologie

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Palpatorische Unterscheidungskriterienzwischen gut- oder bösartigen Mamma-tumoren

T Gut abgrenzbar und gut verschieblich: eher gut-artig.

T Positiver Plateautest: eher bösartig.

Mammakarzinom verwendet. TNM steht dabei fürfolgende Krankheitsmerkmale:T T = Ausdehnung des Primärtumors.T N = Nodi lymphatici, Befall regionaler Lymph-

knoten.T M = (nachgewiesene) Metastasen.

Therapie von Genitalkarzinomen

Genitalkarzinome müssen so früh wie möglich be-handelt werden. Dafür bieten sich verschiedeneVerfahren an.

Chirurgische MaßnahmenKlar abgrenzbare Tumoren können in den meistenFällen operativ entfernt werden. Ist ein Tumor nichtklar abzugrenzen, oder befindet sich die Erkrankungin einem fortgeschrittenen Stadium, müssen auchumliegende Gewebe (insbes. die Lymphknoten)und/oder Nachbarorgane zum Teil oder vollständigmit entfernt werden.

Bestrahlung (Radiatio)In ausreichend hoher Dosis kann die BestrahlungTumorzellen zerstören.T Perkutane Bestrahlung: Bestrahlung von außen

durch die Haut.T Kontaktbestrahlung: Bestrahlung durch direkten

Kontakt der strahlenden Substanz mit dem Tumor(z.B. Radium, Iridium).

ChemotherapieManche Tumoren sprechen gut auf eine Chemothe-rapie an. Zum Einsatz kommen unterschiedlichePräparate, oft auch in Kombination.

Die häufigsten Nebenwirkungen der Chemothe-rapie sind Übelkeit, heftiges Erbrechen, Haarausfall,Anämie, Myocard- und Nierenparenchymschäden,Leukozytenabfall und damit Anfälligkeit für Infek-tionen. Gegen die meisten Nebenwirkungen gibt eswirksame Medikamente. Der Haarausfall bessertsich spontan. Die Nebenwirkungen der Chemothe-rapie müssen den Patientinnen ausführlich zur

1.4 Bösartige gynäkologische Erkrankungen

T Apfelsinenhaut (peau d´orange): eher bös-artig (s. Abb. 1.49 a–c).

Bei unklaren Kriterien sollte unverzüglich eine Ab-klärung durch Ultraschall, Mammografie oder MRTerfolgen. Die endgültige Absicherung kann nur dieTumorentfernung mit histologischer Untersuchungerbringen.

Inzidenz und Häufigkeit derGenitalkarzinome

Während man früher die Häufigkeit von Genitalkar-zinomen in Prozent angegeben hat, verwendet manheute für statistische Angaben sog. Inzidenzraten.Darunter versteht man die jährliche Anzahl der Neu-erkrankungen bezogen auf 100000 Frauen.

In der folgenden Übersicht findet man die Inzi-denzraten und (ältere) Häufigkeitsangaben für dieverschiedenen Genitalkarzinome (Tab.1.1). Gegen-über der früheren Häufigkeitsverteilung zeigt sichdie stärkste Verschiebung im Bereich der Uterus-Karzinome. Hier liegt das Korpus-Karzinom mit demCervix-Karzinom in der Inzidenz gleichauf.

Tab. 1.1 Inzidenz und Häufigkeit der Genitalkarzinome.Zahlen aus Wulf, Schmidt-Matthiesen, 1986 (Inzidenz) sowieStoeckel, 1960 (Häufigkeit).

Im Vergleich beider Statistiken zeigt sich die stärks-te Verbindung im Bereich der Uteruskarzinome.1986 hatte das Korpuskarzinom das Zervixkarzinomin der Inzidenz bereits überholt.

Klassifikation von Tumoren

Die Klassifikation der Tumoren in Stadien erfolgt imFolgenden nach der internationalen Vereinigung derFrauenärzte (FIGO = Féderation Internationale deGynécologie et d’ Obstétrique). Daneben gibt es eineinternationale Klassifikation nach dem TNM-Schlüssel. Diese Einteilung wird in Kap. 1.4.7 für das

Tumorart Inzidenz Häufigkeit

Zervixkarzinom 17/100000 30–50%

Korpuskarzinom 28,3/100000 10–15%

Ovarialkarzinom 15,6/100000 10–25%

Vulvakarzinom 2,9/100000 2–4%

Vaginalkarzinom 0,5/100000 2–3%

Tubenkarzinom 0,3/100000 0,2%