Qualitätsbericht

2010

Disease-Management-Programme

Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 Koronare Herzkrankheit

Asthma/COPD

Gemeinsame Einrichtung DMP

Niedersachsen

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Inhaltsverzeichnis

I. Allgemeines 1. Einleitung 2. Disease-Management-Programme 2.1 Begriffe, Ziele, Rechtsgrundlagen 2.2 DMP in Niedersachsen 3. Ziele der DMP 4. Qualitätssicherung im DMP 4.1. Strukturqualität a. Ambulanter Bereich b. Stationärer Bereich 4.2. Prozessqualität a. Medizinische Anforderungen b. Strukturierte Dokumentationen c. Feedback-Berichte

II. DMP Diabetes mellitus Typ 1 1. Teilnehmende Ärzte und Patienten 2. Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ 1

III. DMP Diabetes mellitus Typ 2 1. Teilnehmende Ärzte und Patienten 2. Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ 2

IV. DMP KHK 1. Teilnehmende Ärzte und Patienten 2. Ziele des DMP KHK

V. DMP Asthma 1. Teilnehmende Ärzte und Patienten 2. Ziele des DMP Asthma und COPD

VI. DMP COPD 1. Teilnehmende Ärzte und Patienten 2. Ziele des DMP Asthma und COPD

VII. Schlussbetrachtung

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I. Allgemeines

1. Einleitung

Mit dem vorliegenden Qualitätsbericht legen die in der Gemeinsamen Einrichtung zusammengeschlossenen Vertragspartner der niedersächsischen Disease-Management-Programme (DMP) ihre Maßnahmen zur Qualitätssicherung im DMP öffentlich dar. Die gesammelten Da-ten, die Erfahrungen und die Entwicklun-gen im DMP sollen den teilnehmenden Ärzten und anderen Interessierten zur Verfügung gestellt werden. Es handelt sich hierbei um den fünften Qualitätsbe-richt, der sich auf das Jahr 2010 bezieht. Da auf Grund unterschiedlicher Startzeit-punkte die einzelnen Berichtszeiträume nicht immer an das Kalenderhalbjahr an-gepasst sind, wird bei der Darstellung der einzelnen DMP zum Teil bereits auf den Beginn des Jahres 2011 Bezug genom-men. Dieser Qualitätsbericht befasst sich mit allen strukturierten Behandlungs-programmen, die im deutschen Gesund-heitswesen durchgeführt werden, mit Aus-nahme des DMP Brustkrebs. Auf die Dar-stellung des DMP Brustkrebs wurde ver-zichtet, da neue medizinische Gesichts-punkte dazu führen, dass die vorgegebe-nen Qualitätsziele zum Teil veraltet sind, da die neuen Aspekte noch nicht entspre-chend in den Vorgaben des DMP umge-setzt wurden. Der vorliegende Bericht umfasst daher die Versorgung von Versicherten mit den Krankheitsbildern Diabetes mellitus Typ 1 (DM 1) und Typ 2 (DM 2), Asthma/COPD (chronisch obstruktive Atemwegs-erkrankung) und Koronare Herzkrankheit (KHK). In erster Linie geht es dabei um die Frage, ob die in den einzelnen Program-men jeweils formulierten Qualitätsziele im berichtsrelevanten Zeitraum erreicht wer-den konnten. Die Ergebnisse werden schließlich auch mit denen der Vorjahre verglichen, um eine verlaufsbezogene Analyse zu ermöglichen. Der Bericht gründet sich auf Daten der beteiligten Ärz-te, Einrichtungen und Patienten.

2. Disease-Management-Programme

2.1 Begriffe, Ziele und Rechtsgrundla-

gen

Der Begriff Disease-Management-Programm (DMP) stammt aus den USA und bedeutet wörtlich übersetzt Krank-heitsmanagement-Programm. Er bezeich-net die Behandlung von Krankheitsbildern anhand standardisierter Vorgaben, bei der alle Therapieschritte für ambulante und stationäre Behandlung und Rehabilitation unter Einsatz von Leitlinien aufeinander abgestimmt sind. Hinter der Durchführung dieser Art von Programmen in Deutschland steht die Absicht, eine flächendeckende leitlinienge-rechte Versorgung chronisch Kranker zu erzielen. Durch eine kontinuierliche Be-handlung und Betreuung der betroffenen Patienten nach evidenzbasierten Leitlinien sollen Komplikationen und Spätfolgen der Erkrankung vermindert oder deren Auftre-ten verzögert werden. Dazu werden von Arzt und Patient gemeinsam der Behand-lungsverlauf und die Therapieziele festge-legt. Wesentlicher Bestandteil der Pro-gramme ist neben der festen Struktur der Behandlung auch die Motivation des Pati-enten zu einem gesundheitsbewussten Verhalten und zur aktiven Mitarbeit an der Therapie. Charakteristisch für DMP ist darüber hin-aus die Erfassung und Auswertung aller wesentlichen Behandlungsdaten. Dadurch unterliegt das Programm, aber auch die Behandlung jedes einzelnen Patienten einer laufenden Qualitätskontrolle . Die Ziele und Anforderungen an die ein-zelnen strukturierten Behandlungspro-gramme sind auf Empfehlung des Ge-meinsamen Bundesausschusses in der Risikostruktur-Ausgleichs-Verordnung (RSAV) definiert. Die engen Vorgaben der RSAV bilden die Basis für die auf Landes-ebene von den Vertragspartnern abzu-schließenden DMP-Verträge, die die Krankenkassen beim Bundesversiche-rungsamt (BVA) zur Akkreditierung bzw. Zulassung einreichen. Das BVA ist darü-

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ber hinaus für die regelmäßige Reakkreditierung der Programme zustän-dig.

2.2 DMP in Niedersachsen In Niedersachsen haben die Kassenärztli-che Vereinigung (KVN) als Vertreterin der niedersächsischen Ärzte und die Landes-verbände der Krankenkassen zum 01.07.2003 das Disease-Management-Programm eingeführt. Begonnen wurde dabei mit der strukturierten Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2 (DM 2). Es handelt sich um das DMP mit den meisten gesammelten Daten und Erfahrungen. Zum 01.07.2004 startete unter Beteili-gung der Niedersächsischen Kranken-hausgesellschaft (NKG) das strukturierte Behandlungsprogramm für die Indikation Brustkrebs. Zum 01.10.2005 folgte dann das DMP für die Koronare Herzkrankheit (KHK) bevor schließlich zum 01.03.2007 mit den Lan-desverbänden der Krankenkassen ein Vertrag zum Zwecke der Behandlung von Patienten mit Asthma und chronisch ob-struktiven Lungenerkrankungen (COPD) geschlossen wurde. Zeitgleich wurden auch Verträge zur Ver-besserung der Qualität bei der Versorgung des Krankheitsbildes Diabetes mellitus Typ 1 (DM 1) geschlossen. Somit lagen im Jahr 2007 erstmals Ver-träge zu allen in der RSAV aufgeführten Krankheitsbildern vor. Neben diesen einzelnen Verträgen exis-tiert jeweils ein Rahmenvertrag (außer bei DM 2) zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und der Niedersächsi-schen Krankenhausgesellschaft, sowie Verträge mit Rehabilitationseinrichtungen.

3. Ziele der DMP Oberstes Ziel der niedersächsischen DMP ist die Optimierung der Versorgung der Versicherten und deren aktive Teilnahme

bei der Umsetzung des Programms. Auf diese Weise sollen sowohl die Lebensqua-lität der Patienten als auch deren Lebens-erwartung erhöht werden. Die konkreten Ziele der einzelnen Pro-gramme werden unter den jeweiligen Ab-schnitten, die sich mit der strukturierten Behandlung der einzelnen Krankheits-bilder befassen, dargestellt.

4. Qualitätssicherung im DMP

Die Qualitätssicherung soll gewährleisten, dass die zentralen Vorgaben der struktu-rierten Behandlungsprogramme auch tat-sächlich umgesetzt werden. Gemäß der RSAV und der darauf gründenden Verträ-ge muss die Qualitätssicherung insbeson-dere die folgenden Bereiche abdecken: ● Einhaltung der Anforderungen an die

Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien einschließlich einer qualitäts-gesicherten und wirtschaftlichen Arz-neimitteltherapie

♦ z. B. Senkung des Blutdrucks im DMP Diabetes,

● Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen einschließlich der Anforderungen an die Strukturqualität

♦ z. B. regelmäßige augenärztliche Untersuchung im DMP Diabetes,

● Überprüfung der Teilnahmevorausset-zungen der teilnehmenden Vertragsärz-te,

● Vollständigkeit, Qualität und Verfügbar-keit der Dokumentationen

♦ z. B. Sicherstellung der korrekten Einschreibung der Versicherten,

● aktive Teilnahme der Versicherten ♦ z. B. Wahrnehmung der empfohle-

nen Schulungen im DMP Diabetes.

Zur Erreichung der genannten Qualitäts-ziele sind verschiedene Qualitäts-sicherungsmaßnahmen zu Grunde zu le-gen, deren Durchführung ein zentraler Bestandteil von strukturierten Behand-lungsprogrammen ist. Dabei handelt es sich zum einen um Maßnahmen, die z. B. über die Definition von Teilnahmevoraus-setzungen, medizinischen Inhalten und Kooperationsbeziehungen eine hohe

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Struktur- und Prozessqualität bei der Ver-sorgung der eingeschriebenen Versicher-ten sicherstellen sollen. Zum anderen wird auf Basis der durch den behandelnden Arzt regelmäßig erstellten Dokumentation des Behandlungsprozesses, die Formulie-rung und Messung von Qualitäts-sicherungszielen sowie die Rückmeldung von qualitätsrelevanten Daten an die teil-nehmenden Ärzte ein kontinuierlicher Ver-besserungsprozess in Gang gesetzt. Die Qualitätssicherung ist Aufgabe der Gemeinsamen Einrichtung und wird auf Basis der Dokumentationsdaten durchge-führt. Die Qualitätssicherung umfasst ins-besondere: ● die Unterstützung bei der Erreichung

der Qualitätsziele, ● die Unterstützung im Hinblick auf eine

qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie,

● die Durchführung des ärztlichen Feed-backs.

4.1 Strukturqualität

In den DMP-Verträgen ist - basierend auf den gesetzlichen und verordnungs-rechtlichen Vorgaben - geregelt, welche Leistungserbringer an den Programmen teilnehmen können. Die RSAV legt die Teilnahmevoraussetzungen für die Patien-ten fest. Die Teilnahme an den DMP ist sowohl für Ärzte/Krankenhäuser als auch für Patienten freiwillig.

a. Ambulanter Bereich

Im ambulanten Bereich gibt es den Ver-tragsarzt, den so genannten DMP-Arzt. Daneben gibt es in den DMP DM 2, KHK sowie Asthma und COPD noch eine zwei-te spezialisierte fachärztliche Versor-gungsebene. Für beide Ebenen sind jeweils differenzier-te Strukturvoraussetzungen formuliert, die von den Ärzten erfüllt werden müssen. Obligatorisch ist darüber hinaus eine jähr-liche Fortbildungsverpflichtung. Sowohl die Strukturvoraussetzungen als auch die regelmäßige Fortbildung werden von der KV Niedersachsen geprüft, die

auch die Teilnahmegenehmigung für die Ärzte ausspricht. Verstoßen die Ärzte ge-gen Vertragsinhalte, so können diese von der Teilnahme am Programm ausge-schlossen werden.

b. Stationärer Bereich Auch für stationäre Einrichtungen sind Strukturanforderungen definiert, die bei einer Teilnahme erfüllt sein müssen. Die Einbeziehung von Krankenhäusern in die Programme erfolgt über die entsprechen-den mit der NKG ausgehandelten vertrag-lichen Regelungen, ausgenommen ist die Teilnahme am DMP-Vertrag DM 2. Hier wurden gesonderte Verträge zwischen den GKV-Verbänden und den Kranken-häusern geschlossen.

4.2 Prozessqualität

a. Medizinische Anforderungen

Die medizinischen Anforderungen an das Behandlungsprogramm gemäß der RSAV umfassen unter anderem die Aufgaben der teilnehmenden Leistungserbringer. Neben Diagnostik, Therapiezielen, Basis-therapie und medikamentösen Maßnah-men wird auf Begleit- und Folge-erkrankungen, Kooperationen der Ver-sorgungssektoren sowie die zu beachten-den Qualitätsziele eingegangen. Die in der RSAV festgelegten Anforderun-gen an die DMP werden regelmäßig über-arbeitet und durch den Verordnungsgeber angepasst. Damit einher geht jeweils auch die Anpassung bzw. Neustrukturierung der darauf basierenden inzwischen aus-schließlich elektronisch erstellten Doku-mentationen. Ziel ist es hierbei auch, die Anwenderfreundlichkeit und damit die Ak-zeptanz der Programme zu erhöhen.

b. Strukturierte Dokumentationen

Die Dokumentationen - Erst- und Folge-dokumentationen -, die die teilnehmenden Ärzte in einem viertel- oder halbjährlichen Rhythmus für ihre eingeschriebenen Pati-enten erstellen, sind ein weiterer Bestand-teil der medizinischen Qualitätssicherung. Mit Ihnen wird der Behandlungsverlauf

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dokumentiert. Die RSAV legt explizit fest, welche Parameter im jeweiligen DMP er-hoben werden müssen und welche zusätz-lich erhoben werden können. Dokumen-tiert werden z. B. in der Erstdokumentation für das DMP Diabetes Angaben zur Diag-nosesicherung, zur Anamnese, zu den aktuellen Befunden, zur aktuellen Medika-tion, zu Schulungen sowie zur weiteren Behandlungsplanung und den vereinbar-ten Zielen. Die Dokumentationen werden an die von den Vertragspartnern beauftragte Daten-stelle (INTER-FORUM) weitergeleitet, welche diese anhand bundesweit einheitli-cher und verbindlicher Kriterien auf Voll-ständigkeit und inhaltliche Plausibilität überprüft und gegebenenfalls zwecks Kor-rektur an die Ärzte zurückschickt. Weiter ist festgelegt, bis wann vollständige und plausible und damit gültige Dokumentatio-nen vorzuliegen haben und an welche Institutionen die Datenstelle welche Da-tensätze weiterzuleiten hat. Die Dokumen-tationsinhalte in Verbindung mit den zeitli-chen Vorgaben ermöglichen den Kran-kenkassen, dem DMP-Teilnehmer von den Ärzten empfohlene Maßnahmen, z. B. Raucherentwöhnungskurse, anzubieten. Die Dokumentation ist somit zum einen ein eigenständiges Instrument zur Patien-tenführung zum anderen bildet sie die Basis für die ärztliche Qualitätssicherung durch die Gemeinsame Einrichtung. So werden deren Daten nicht nur für die Be-urteilung der Qualitätsziele genutzt, son-dern insbesondere auch für die praxisindi-viduellen Feedback-Berichte.

c. Feedback-Berichte

Wesentliche Aufgabe der Gemeinsamen Einrichtung im Bereich der Qualitätssiche-rung ist das Erstellen von Feedback-Berichten für die am DMP beteiligten Ärz-te. Basis für die Aufgabenerfüllung sind die der Gemeinsamen Einrichtung von der Datenstelle übermittelten Dokumentations-daten. Die Feedback-Berichte werden halbjähr-lich erstellt und den teilnehmenden Ärzten zur Verfügung gestellt. In diesen Berichten

werden die Behandlungsdaten des einzel-nen Arztes, die Vorgaben des DMP-Vertrags sowie die kumulierten Daten der übrigen am Vertrag teilnehmenden Ärzte ausgewiesen. Alle relevanten Daten der DMP-Dokumentationen werden ausgewer-tet. Die Daten der eigenen Praxis werden dem Durchschnitt aller teilnehmenden Praxen gegenübergestellt. Dadurch ist ein aussagekräftiger Vergleich der jeweiligen Praxis mit dem Praxisdurchschnitt mög-lich. Ziel ist es, etwaige Behandlungs-mängel zu identifizieren und abzustellen. Somit wird der Feedback-Bericht zu einem praktischen Instrument zur Erreichung der Qualitätssicherungsziele. Die Tabelle auf der nächsten Seite zeigt die Anzahl der Feedback-Berichte in den jeweiligen DMP pro Halbjahr (in den Fäl-len, in denen der Berichtszeitraum vom Kalenderhalbjahr abweicht steht der Zeit-raum in Klammern):

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Abbildung 1

DM Typ 1 DM Typ 2 KHK Asthma/COPD Brustkrebs insgesamt

2/2003 411 - - - 411

1/2004 1.752 - - - 1.752

2/2004 2.261 - - 417 2.678

1/2005 2.339 - - 421 2.760

2/2005 2.658 - - 439 3.097

1/2006 2.861 1.856

(01.04.06-30.09.06)

- 451 5.168

2/2006 3.020 1.971

(01.10.06-31.03.07)

- 407 5.398

1/2007 2.979 2.224

(01.04.07-30.09.07)

- 440 5.643

2/2007 100

(01.09.07-29.02.08)

3.099 2.536

(01.10.07-31.03.08)

2.542

(01.09.07-29.02.08)

458 8.735

1/2008 144

(01.03.08-31.08.08)

3.157 2.853

(01.04.08-30.09.08)

2.905

(01.03.08-31.08.08)

485 7.216

2/2008 148

(01.09.08-28.02.09)

3.039 3.125

(01.10.08-31.03.09)

2.730

(01.09.08-28.02.09)

465 7.970

1/2009 152

(01.03.09-31-08.09)

3.058 3.083

(01.04.09-30.09.09)

2.952

(01.03.09-31-08.09)

403 7.864

2/2009 150

(01.09.09-28.02.10)

3.055 3.088

(01.10.09-31.03.10)

3.006

(01.09.09-28.02.10)

401 9.527

1/2010 140

(01.03.10-31-08.10)

3.110 3.011

(01.04.10-30.09.10)

2.878

(01.03.10-31-08.10)

450 9.589

2/2010 143

(01.09.10-28.02.11)

3.121 3.005

(01.10.10-31.03.11)

2.899

(01.09.10-28.02.11)

456 9.624

Anhand der Abbildung 1 wird deutlich, dass die Gesamtzahl der Berichte stetig zunimmt. Parallel zu den Feedback-Berichten wer-den auch für die Gemeinsame Einrichtung Halbjahresberichte erstellt. Erfasst werden in diesen Berichten jedoch - im Unter-schied zu den praxisindividuellen Berich-ten - die auswertbaren Daten aller Patien-ten. Diese halbjährlich erstellten Gesamt-berichte sind die Grundlage der nachfol-genden Darstellung der einzelnen Pro-gramme. Sie sind auf der Homepage der KVN unter www.kvn.de/Praxis/Qualitaetssicherung/DMP-strukturierte-Behandlungsprogramme unter „weitere Informationen“ / „ Qualitäts-berichte“ abrufbar.

Berechtigte Ärzte können zudem Ihre ei-genen Berichte im Portal der KVN einse-hen.

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II. DMP Diabetes mellitus Typ 1

1. Teilnehmende Ärzte und Patien-

ten Diabetes mellitus ist ein Überbegriff für verschiedene Stoffwechselkrankheiten. Allen gemeinsam ist, dass sie zu erhöhten Blutzuckerwerten führen.

Diabetes mellitus Typ 1 ist gegenüber Diabetes mellitus Typ 2 die seltenere Dia-betes-Form. Dies gilt jedoch nicht für jun-ge Menschen, denn meistens beginnt die Erkrankung bei Diabetes mellitus Typ 1 schon im Kindes- und Jugendalter, wäh-rend Diabetes mellitus Typ 2 vorwiegend bei älteren Menschen auftritt.

Das durchschnittliche Alter der am DMP DM 1 teilnehmenden Patienten lag im Be-richtszeitraum bei 45 Jahren. Zum Ende des Berichtszeitraums haben 22.221 Patienten und 174 Ärzte am DMP DM 1 in Niedersachsen teilgenommen.

2. Ziele des DMP DM 1

Diabetes mellitus Typ 1 wird durch den absoluten Mangel am Hormon Insulin ver-ursacht.

Mit der Krankheit ist nicht nur die Gefahr einer Blutzuckererhöhung verbunden, es gehen auch eine Reihe von Folgeerkran-kungen im chronischen Verlauf damit ein-her.

Die für die Behandlung von DM 1 im DMP gesetzten Qualitätsziele sollen diese Ge-fahren verringern und sowohl die Versor-gung als auch die Lebensqualität der be-troffenen Patienten verbessern.

HbA1c-Wert Ziel der Behandlung des DM1 ist die Ein-stellung des Blutzuckers auf normale Wer-te. Neben der direkten Messung des Blut-wertes ist hier die Überprüfung des HbA1c-Wertes von Bedeutung. Er ist ein Maß für die Güte der Blutzuckereinstel-lung über einen längeren Zeitraum. Das Ziel, dass höchstens 10% der im DMP DM 1 eingeschriebenen Patienten

einen HbA1c-Wert von 8,5% oder mehr ausweisen, konnte nicht erreicht werden: Abbildung 2

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit einem HbA1c-Wert von 8,5% und mehr (Zielwert: 10%)

01.03.10-31.08.10 25,1%

01.09.10-28.02.11 26,0%

Fraglich ist, wo die Ursachen für die zu hohen Werte zu suchen sind, die gegen-über den Vorjahren noch einen leichten Anstieg aufweisen. Die Senkung des HbA1c-Wertes erfordert die Mitwirkung des Patienten. So sind z. B. Bewegung, Diäten und die Teilnahme an Schulungen erforderlich, um das Ziel zu erreichen. Nicht jeder Diabetiker ist aber bereit, sein Leben dauerhaft entsprechend auszurich-ten. Hier ist Aufklärung und stetige Motiva-tion durch den Arzt erforderlich. Unter-stützt wird dies durch diverse Angebote der Krankenkassen (z. B. Schulung zum gesunden Kochen). Hypoglykämien Ein wesentliches Ziel bei der Behandlung von Diabetes mellitus Typ 1 ist die Ver-meidung von Nebenwirkungen der Thera-pie wie z. B. schwere oder rezidivierende Hypoglykämien. Erfreulicherweise liegen die Zahlen deut-lich unter 15 %. Der Zielwert wurde – ge-nau wie in den Vorjahren - im gesamten Berichtszeitraum erreicht. Dies bedeutet, dass die Nebenwirkungen der Behandlung eingedämmt werden konnten. Abbildung 3

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit schwerer Hypoglykämie bei Betrachtung der letzten zwölf Monate (Zielwert: 15%)

01.03.10-31.08.10 8,4%

01.09.10-28.02.11 8,2%

Notfallbehandlung Ein weiteres Ziel ist die Eindämmung der notfallmäßigen stationären Behandlung. Dieses dient nicht nur dem Wohlbefinden der betroffenen Patienten, sondern auch

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der Senkung von Kosten. Es soll erreicht werden, dass weniger als 2% der am DMP DM 1 teilnehmenden Patienten innerhalb von jeweils sechs Monaten wegen Diabe-tes stationär behandelt werden müssen. Hier lässt sich ebenfalls eine positive Bi-lanz ziehen. Das Qualitätsziel wurde im gesamten Berichtszeitraum erreicht. Bluthochdruck Bluthochdruck stellt einen entscheidenden Risikofaktor für das Auftreten von Folge-erkrankungen dar. Das Morbiditätsrisiko für Herz- und Gefäßerkrankungen eines hypertonen Diabetikers ist gegenüber ei-nem nicht-hypertonen Nicht-Diabetiker etwa vierfach erhöht. Damit einhergehend steigt das Mortalitätsrisiko entsprechend. Die Blutdruckeinstellung trägt entschei-dend zur Senkung des Mortalitätsrisikos bei und vermindert die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Folgekomplikationen. Daher sollen mindestens die Hälfte der im DMP DM 1 eingeschriebenen Patienten mit bekannter oder neu auftretender Hy-pertonie normotensive Blutwerte aufwei-sen. Auch hier zeigt das DMP DM 1 seine Er-folge. Die geforderte Anzahl von Patienten mit normotensiven Blutwerten konnte im gesamten Berichtszeitraum erreicht wer-den. Medikamentöse Behandlung bei Gefäßer-krankungen Die Patienten, die von AVK (arterielle Ver-schlusskrankheit), KHK (Koronare Herz-krankheit), Schlaganfall, Herzinfarkt oder Amputation betroffen sind, sollen zu min-destens 80% Thrombozyten-aggregationshemmer verordnet be-kommen. Der geforderte Zielwert konnte 2010 leider nicht erreicht werden. Diabetischer Fuß Bei Hinweisen auf das Vorliegen eines diabetischen Fußsyndroms ist die Über-weisung an eine auf die Behandlung eines

diabetischen Fußsyndroms spezialisierte Einrichtung erforderlich. Hier zeigen sich extreme Abweichungen zum gesetzten Zielwert. Die geforderte Überweisungsrate von 75% wurde durchgängig verfehlt, wie die nachfolgende Tabelle ausweist. Abbildung 4

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit einer Überweisung an eine spezialisierte Einrichtung bei auffälligem Fußstatus (Zielwert: 75%)

01.03.10-31.08.10 11,3%

01.09.10-28.02.11 4,4%

Bei Bewertung dieser Zahlen ist die schon vor Einführung der DMP bestehende be-sondere Versorgungsstruktur für Diabeti-ker in Niedersachsen zu berücksichtigten. Patienten mit einem dokumentierten auf-fälligen Fußstatus werden in der Regel von den Diabetologischen Schwerpunkt-praxen, die für das DMP DM 1 die erste Versorgungsebene stellen, selbst behan-delt. Insofern ist der Grad der Zielerrei-chung dieses Qualitätsziels nicht aussa-gekräftig. Hintergrund ist zudem die sehr niedrige Grundgesamtheit der Patienten mit einem auffälligen Fuß, so dass eine geringe Zahl von Patienten den Zielwert beeinflusst. Kritischer sind die von den DMP-Ärzten selbst dokumentierten Untersuchungen zu sehen, die die folgenden drei Übersichten belegen. Sensibilitätsprüfung Bei mindestens 90% aller Patienten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, soll innerhalb der letzten zwölf Monate die Sensibilität überprüft worden sein. Abbildung 5

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit einer Sensibilitätsprüfung (Zielwert: 90%)

01.03.10-31.08.10 84,4%

01.09.10-28.02.11 85,5%

Peripherer Pulsstatus Der periphere Pulsstatus soll bei mindes-tens 90% dieser Patientengruppe in dem genannten Zeitraum erhoben worden sein.

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Abbildung 6

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit Erhebung des peripheren Pulsstatus (Zielwert: 90%)

01.03.10-31.08.10 87,0%

01.09.10-28.02.11 87,6%

Fußstatus Des Weiteren soll bei 90% dieser Patien-ten der Fußstatus einmal jährlich erhoben werden. Die Fußinspektion stellt eine wesentliche Verlaufskontrolle bei Diabetikern dar und soll zu einer Senkung der Amputationsrate beitragen. Daher sollte die Fußinspektion mindestens einmal jährlich durchgeführt werden. Auf Grund einer als Folgeerkrankung auf-tretenden Nervenschädigung können schon kleinste Verletzungen an den Fü-ßen bei Diabetikern zu schweren oder nicht heilenden Wunden führen (diabetisches Fußsyndrom). In der Folge können Amputationen notwendig werden.

Abbildung 7

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit Erhebung des Fußstatus (Zielwert: 90%)

01.03.08-31.08.08 88,2%

01.09.08-28.02.09 88,5%

Der geforderte Wert von jeweils 90% wur-de überwiegend knapp verfehlt. Darüber hinaus zeigt sich, dass die Werte insge-samt eine eher steigende Tendenz haben. Albuminausscheidung Eine Spätfolge des Diabetes mellitus ist die Schädigung der Nieren. Auffällige La-borwerte erfordern die Mitbehandlung durch einen Nephrologen. Deshalb soll bei mindestens 90% aller eingeschriebenen Patienten ab Vollendung des 11. Lebens-jahres die Albumin-Ausscheiderate inner-halb der letzten zwölf Monate bestimmt worden sein. Die Albumin-Ausscheiderate wurde nicht im geforderten Maß bestimmt. Der gefor-derte Zielwert von 90% konnte nicht er-

reicht werden. Der erreichte Wert lag bei 73,3% bzw. 73,6%. Angesichts des späteren Leidensdrucks, wenn die Spätkomplikation terminale Nie-reninsuffizienz aufgrund zu spät behandel-ter Gefäßschädigungen der Niere, auf die Patienten zukommt, besteht hier dringen-der Handlungsbedarf. Nierenfunktion Bei 80% dieser Patienten soll spätestens neun Monate nach der erstmaligen Doku-mentation einer pathologischen Albuminausscheidung der Serum-Kreatininwert bestimmt werden. Die Bestimmung des Serum-Kreatinin-wertes wurde – wie bereits in den Vorjah-ren - ausreichend durchgeführt: Abbildung 8

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit Bestimmung des Serum-Kreatininwertes spätestens neun Monate nach erstmali-ger Dokumentation einer pathologischen Albuminausscheidung (Zielwert: 80%)

01.03.10-31.08.10 87,5%

01.09.10-28.02.11 88,7%

Schulungen: Wie auf Seite 4 bereits dargestellt, wird von den DMP-Patienten auch deren aktive Teilnahme bei der Umsetzung des Pro-gramms gefordert. Die Teilnahme von Diabetikern an qualifizierten Schulungen hat eine positive Wirkung auf die Stoff-wechsel- und Blutdruckeinstellung. Struk-turierte, zielgruppenspezifische und evalu-ierte Schulungen stellen daher einen un-verzichtbaren Bestandteil in der Behand-lung des Diabetes mellitus dar. Deshalb sollen mindestens 90% der Patienten an einer Diabetes- und an einer Hypertonie-Schulung teilnehmen. Leider konnte die Teilnahmequote auch 2010 nicht verbessert werden. An der Diabetesschulung nahm im Durchschnitt nur die Hälfte der Patienten teil. Hinsicht-lich der Hypertonieschulung lag die Teil-nahmequote im gesamten Berichtszeit-

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raum kontinuierlich unter 20%. Dies noch geringe Beteiligung an dieser Fortbildung zeigt, dass es besonders schwierig ist Interesse an Schulungen zu Begleiter-krankungen zu wecken, wenn schon die Veranstaltung zur Grunderkrankung nur von einem Teil der Patienten in Anspruch genommen wird. Die Schulungen stellen aufgrund des Zu-sammenspiels von der notwendigen Mit-wirkung der Patienten und der erforderli-chen Motivation durch den behandelnden Arzt eine besondere Herausforderung dar. Am Ende dieses Berichtes wird noch ein-mal ausführlich auf die Schulungen einge-gangen. Zusammenfassung Insgesamt zeigt sich, dass trotz der Erfol-ge bei der Behandlung von Diabetes melli-tus Typ 1 noch Handlungs- und Aufklä-rungsbedarf besteht. Auffällig ist insbeonders, dass die Ergeb-nisse denen der Vorjahre sehr ähnlich sind. Die Qualitätsziele, die auch in den Jahren 2008 und 2009 nicht erreicht wer-den konnten, machen auch im Berichts-zeitraum Probleme, während andere Vor-gaben problemlos erreicht werden kön-nen. Hier stellt sich die Frage, ob die Be-handlungsroutine dazu geführt hat, dass sich Fehler in der Versorgung und / oder der Dokumentation eingeschlichen haben oder ob einzelne Qualitätsziele angepasst werden müssen, weil sie in der Realität nicht zu erreichen sind.

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III. DMP Diabetes mellitus Typ 2

1. Teilnehmende Ärzte und Patien-

ten Am DMP DM 2 haben zum Ende des Be-richtszeitraumes 584.680 Patienten und 4.430 Ärzte teilgenommen. Diese gegenüber dem DMP DM 1 hohen Patientenzahlen begründen sich darin, dass es sich bei dem DMP DM 2 um eine Volkskrankheit, insbesondere eine Krank-heit des Alters handelt. Die eingeschriebenen Patienten waren Ende 2010 durchschnittlich 67 Jahre alt. Dies deckt sich mit der Bezeichnung von Diabetes mellitus Typ 2 als "Altersdiabe-tes". Obwohl die Krankheit meist erst im Erwachsenenalter beginnt, sind auf Grund von Bewegungsmangel und Fehlernäh-rung in der Kindheit zunehmend mehr Teenager und junge Erwachsene betrof-fen.

2. Ziele des DMP Diabetes mellitus

Typ 2 Die Ziele und Anforderungen bei der Be-handlung von Diabetes mellitus Typ 2 ent-sprechen zu einem großen Teil denen, die auch im Bereich von Diabetes mellitus Typ 1 maßgeblich sind. HbA 1c Höchstens 10% der im DMP DM 2 einge-schriebenen Patienten sollen einen HBA1c-Wert von 8,5% oder mehr auswei-sen. Dieses Ziel wurde nach einer Ver-schärfung im Jahr 2009 wieder auf 10% zurückgesetzt. Der tatsächliche Anteil der Patienten, die einen zu hohen HbA1c-Wert aufwiesen, wird in der folgenden Abbildung darge-stellt:

Abbildung 9

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit einem HbA1c-Wert von 8,5% und mehr (Zielwert 10%)

01.01.10-30.06.10 10,0%

01.07.10-31.12.11 9,1%

Dabei zeigt sich, dass durch die Entschär-fung des Qualitätszieles im Jahres 2010 auf 10% der gewünschte Wert durchge-hend erreicht werden konnte. Individueller Zielwert Mindestens 55% der Patienten sollen zu-dem den individuell vereinbarten HbA1c-Zielwert erreichen. Hier wird ein konkreter Wert gefordert. Diese Ziel konnte 2010 leider nicht er-reicht werden, wobei im zweiten Halbjahr das Ziel mit 54,4% nur knapp verfehlt wurde. Eine positive Tendenz ist daher zu erkennen. Metformin Das Antidiabetikum Metformin soll bei 60% der übergewichtigen Patienten, bei denen ein orales Antidiabetikum als Mono-therapie verabreicht wird, angewandt wer-den. Das Qualitätsziel im Bereich Metformin konnte 2010 durchgehend erreicht wer-den. Der Wert lag jeweils zwischen 75% und 80%. Hypoglykämien Darüber hinaus sollen bei weniger als 1% der Patienten zwei oder mehr dokumen-tierte notfallmäßige Behandlungen wegen Hypoglykämien erforderlich werden. Diese Vorgabe bezieht sich wiederum auf einen Zeitraum von sechs Monaten Das gesetzte Qualitätsziel konnte eben-falls durchgehend erreicht werden. Stationäre Behandlung Auch sollen notfallmäßige stationäre Be-handlungen vermieden werden. Es soll erreicht werden, dass weniger als 2% der

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am DMP DM 2 teilnehmenden Patienten innerhalb von jeweils sechs Monaten we-gen Diabetes stationär behandelt werden müssen. Dieses Ziel konnte erfreulicherweise eben-falls erreicht werden. Eine notfallmäßige stationäre Behandlung war nur bei 0,3% der Patienten notwendig. Blutdruck Mindestens die 40% der Patienten mit Hypertonie soll normotensive Blutwerte aufweisen. Die geforderten Werte konnten 2010 er-reicht werden. Medikamentöse Behandlung bei Gefäßer-krankungen Alle ins Programm eingeschriebenen Pati-enten, die von AVK (arterielle Verschluss-krankheit), KHK (Koronare Herzkrankheit), Schlaganfall, Herzinfarkt oder Amputation betroffen sind, sollen zu mindestens 80% Thrombozytenaggregationshemmer ver-ordnet bekommen. Dieses Qualitätsziel wurde mit 74,7% und 74,6% leider nicht erreicht. Diabetischer Fuß Die Behandlung der Teilnehmer mit einem auffälligen Fußstatus durch eine auf die Behandlung des diabetischen Fußes spe-zialisierte Einrichtung soll bei 75% dieser Patientengruppe erfolgen. Leider konnte der geforderte Zielwert im gesamten Berichtszeitraum nicht erreicht werden. Nierenfunktion Bei 90% der Patienten soll der Serum-Kreatininwert jeweils innerhalb von zwölf Monaten bestimmt werden. Diese Über-prüfung der Nierenfunktion wurde in ge-forderten Maß durchgeführt.

Augenarzt Auch die Behandlung durch den Augen-arzt spielt bei Diabetes mellitus Typ 2 eine große Rolle. Langfristig schädigt ein zu hoher Blutzu-ckerspiegel alle Blutgefäße. Das betrifft auch die winzigen Blutgefäße der Netz-haut. Einerseits werden die Sehzellen in der Netzhaut durch die Gefäßveränderun-gen nicht mehr ausreichend durchblutet, andererseits tritt aus den geschädigten Gefäßwänden Flüssigkeit, manchmal auch Blut aus. Die Sehfähigkeit verschlechtert sich. Dies kann im schlimmsten Fall bis zur Erblindung führen. Alle Diabetiker sollten daher zwecks ent-sprechender Früherkennung und -behandlung regelmäßig auf ophthalmolo-gische Folgeerkrankungen hin untersucht werden. Aus diesem Grund besteht ein Qualitäts-ziel bei der Behandlung von DM 2 im Rahmen des DMP darin, dass mindestens 90% der Patienten einmal im Jahr augen-ärztlich untersucht werden. Auffällig ist wiederum die zu geringe An-zahl der Patienten, die jährlich augenärzt-lich untersucht werden. Im Berichtszeit-raum konnte der Zielwert nicht erreicht werden. Abbildung 10

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit einer jährlichen Untersu-chung durch den Augen-arzt (Zielwert 90%)

01.01.10.-30.06.10 73,2%

01.07.10-31.12.10 72,7%

Gerade die augenärztliche Untersuchung ist aber auf Grund der bereits genannten schwerwiegenden Folgen bei einer Schä-digung des Auges unverzichtbar. Zwar besteht die Möglichkeit, dass die tatsächliche Quote der Patienten, die sich augenärztlich untersuchen lassen, höher liegt und sich diese Untersuchung lediglich der Kenntnis des behandelnden DMP-Arztes entzieht, aber dies allein kann nicht

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die Abweichung von nahezu 20% zum Zielwert erklären. Auf Grund der möglichen tragischen Fol-gen – bis hin zum Verlust des Augenlich-tes – ist es unbedingt erforderlich, die Pa-tienten auf die Notwendigkeit der augen-ärztlichen Untersuchung hinzuweisen. Zusätzlich müssen die betroffenen Perso-nen darüber aufgeklärt werden, dass ein Besuch des Optikers – anders als bei ei-nem reinen Sehtest – die Untersuchung durch den Augenarzt nicht ersetzen kann, da nur der Augenarzt über die erforderli-chen Kenntnisse und Geräte verfügt. Schulungen Mindestens 85% der Patienten sollen an einer Diabetes- und an einer Hypertonie-Schulung innerhalb von vier Quartalen nach der Verordnung teilnehmen. Auch hier sind die Teilnahmequoten unbefriedi-gend. Auf die gesonderte Darstellung am Ende des Berichts wird insofern verwie-sen. Zusammenfassung Positiv feststellen lässt sich bei der Be-trachtung der Ergebnisse des Jahres 2010, dass einige der Qualitätsziele, die im Bereich Diabetes mellitus Typ 2 festge-setzt wurden, durchgehend erreicht wer-den konnten. Bei anderen Qualitätszielen kann jedoch wie in den Vorjahren noch kein Erfolg ver-zeichnet werden.

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IV. DMP Koronare Herzkrankheit

1. Teilnehmende Ärzte und Patien-

ten Die Koronare Herzkrankheit ist eine Er-krankung der Herzkranzgefäße (Koronar-arterien). Die Patienten waren in den Berichtszeit-raum durchschnittlich 70 Jahre alt. Zum Ende des Berichtszeitraumes haben 198.494 Patienten und 4.175 Ärzte am DMP KHK in Niedersachsen teil-genommen.

2. Ziele des DMP KHK Im Rahmen des DMP KHK soll die Ver-sorgung der betroffenen Patienten und deren Lebensqualität verbessert werden. Insbesondere sollen Angina-Pectoris-Beschwerden verhindert und die Belas-tungsfähigkeit erhalten werden. Zu diesem Zwecke wurden Qualitätsziele vereinbart, die unter anderem Folgeer-krankungen verhindern und krankheitsbe-dingte Risiken eindämmen sollen. Blutdruck Eine positive Bilanz lässt sich im Rahmen des DMP KHK im Bereich der Blutdruck-werte ziehen. Ein wesentlicher Risikofaktor für die Ent-stehung der Arteriosklerose und damit der koronaren Herzkrankheit ist die Hyperto-nie. Die Senkung erhöhter Blutdruckwerte in den Bereich <140 und <90 mmHg ist deshalb ein wichtiger Parameter bei der individuellen Therapieplanung. Als Qualitätsziel wurde daher vereinbart, dass mehr als 50% der Patienten mit be-kannter Hypertonie normotensive Werte aufweisen sollen. Der Anteil der Patienten mit Hypertonie, die normative Blutdruckwerte aufwiesen, lag im Berichtszeitraum immer über den geforderten 50% wie die nachfolgende Abbildung zeigt.

Abbildung 11

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit Hypertonie mit normati-ven Blutdruckwerten

01.04.10.-30.09.10 60,2%

01.10.10-31.03.11 57,3%

Thrombozytenaggregationshemmer Für bestimmte Medikamente wurde eine Verordnungsquote festgesetzt, sofern keine Kontraindikation der Einnahme ent-gegensteht. Thrombozytenaggregationshemmer sind Medikamente, welche die Verklumpung von Blutplättchen hemmen. Dadurch ver-ringert sich die Gefahr für einen Herzin-farkt und eine Herzinsuffizienz, die eine häufige Folgeerkrankung der Koronaren Herzkrankheit darstellen. Daher sollen grundsätzlich alle Patienten mit chronischer KHK unter Beachtung der Kontraindikationen und/oder Unverträg-lichkeiten Thrombozyten-aggregationshemmer erhalten. Als Qualitätsziel wurde festgesetzt, dass 80% aller Patienten, bei denen keine Kontraindikation vorliegt, Thrombozytenaggregationshemmer ver-ordnet bekommen. Die Verordnungsquote von Thrombozyten-aggregationshemmern lag durchgehend bei 83,6 % und damit über dem geforder-ten Wert von 80%. Abbildung 12

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit Verordnung eines TAH (Zielwert: 80%)

01.04.10.-30.09.10 83,6%

01.10.10-31.03.11 83,6%

Statine

Als cholesterinsenkendes Medikament nehmen Statine Einfluss auf die Blutfett-werte. Unabhängig von der Höhe der Blut-fettwerte können Statine aber bei allen von KHK betroffenen Patienten das Risiko eines Herzinfarktes oder eines Schlagan-falls vermindern.

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Daher besteht ein weiteres Qualitätsziel darin, bei den im KHK eingeschriebenen Patienten, bei denen keine Kontraindikati-on vorliegt – eine Verordnungsquote von 60% zu erreichen. Im Berichtezeitraum wurde das Medika-ment über 70% der Patienten verschrie-ben. Damit lag die Verordnungsquote 10% höher als der Zielwert von 60%. Abbildung 13

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit Verordnung von Statinen (Zielwert: 60%)

01.04.10.-30.09.10 70,9%

01.10.10-31.03.11 71,1%

Betablocker Weitere im Rahmen des DMP KHK einge-setzte Medikamente sind Betablocker. Diese senken den Blutdruck und verlang-samen den Herzschlag. Sie können die Sterblichkeit der an KHK erkrankten Pati-enten vermindern. Aus diesem Grund sollen – sofern keine Kontraindikation vorliegt – Betablocker bei mindestens 80% der Patienten verordnet werden. Betablocker wurden wie folgt verschrie-ben: Abbildung 14

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit Verordnung von Betablo-ckern (Zielwert: 80%)

01.04.10.-30.09.10 78,5%

01.10.10-31.03.11 78,7%

Hier konnte der Zielwert von 80% Verord-nungsquote nicht erreicht werden. Die Verordnungsquote wich aber nie mehr als 2% vom Zielwert ab. Zudem ist auch im Vergleich mit den Vorjahren ein stetiger Anstieg der Quote zu verzeichnen. Dennoch darf nicht vergessen werden, dass Betablocker zu den wichtigsten Be-standteilen der KHK-Therapie gehören, auch wenn diese bei Patienten nicht im-mer auf Akzeptanz stoßen. Während bei Thrombozytenaggregations-

hemmern und Statinen Nebenwirkungen angegeben werden, die bei vielen Medi-kamenten zu finden sind, so können die Nebenwirkungen bei Betablockern die Akzeptanz beim Patienten beeinträchti-gen. Beispielhaft seien hierbei Potenzstö-rungen und Nachlassen des sexuellen Verlangens genannt. ACE-Hemmer Neben den bereits genannten Medika-menten sind auch ACE-Hemmer Teil der medikamentösen Therapie im Rahmen des DMP KHK bei Patienten mit Herzin-suffizienz. Durch eine Erweiterung der Adern können ACE-Hemmer den Blutdruck senken. Dies kann die Sterblichkeit bei herzinsuffizien-ten Patienten senken. Aus diesem Grund sollen 80% der an Herzinsuffizienz leidenden KHK-Patienten ACE-Hemmer verordnet bekommen - so-fern keine Kontraindikation vorliegt. Dass die zu erzielende Verschreibungs-quote im gesamten Berichtszeitraum ver-fehlt wurde, zeigt die nachfolgende Über-sicht: Abbildung 15

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit Verordnung von ACE-Hemmern (Zielwert: 80%)

01.04.10.-30.09.10 76,1%

01.10.10-31.03.11 76,1%

Raucher Neben der Einnahme von Medikamenten können KHK-Patienten durch Änderungen ihres Lebensstils den Verlauf ihrer Erkran-kung positiv beeinflussen. Einen positiven Einfluss hat neben der Vermeidung oder Reduzierung von Über-gewicht durch richtige Ernährung und Be-wegung auch der Verzicht auf das Rau-chen. Ein weiteres Ziel ist es daher, den Anteil der Raucher bei denen im DMP KHK ein-geschriebenen Patienten möglichst gering

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zu halten. Eine Zielwertvorgabe gibt es hier nicht. Erfreulicherweise wurden wie bereits in den Vorjahren weniger als 10% der Pati-enten als Raucher dokumentiert. Überweisung Zur Steigerung der Lebensqualität gehört auch die Vermeidung von Angina-pectoris-Beschwerden. Deshalb besteht ein Quali-tätsziel darin, einen möglichst hohen Anteil der Patienten mit einer erstmals dokumen-tierten oder nach einem symptomfreien Intervall erneut dokumentierten Angina-pectoris-Symptomatik in die nächste Ver-sorgungsebene zu überweisen bzw. ein-zuweisen. Dies gilt auch für Patienten mit einer neu aufgetretenen Herzinsuffizienz. Auch für diese beiden Qualitätsziele wurde keine Zielwertvorgabe festgesetzt. Die Überweisungsquote bei Angina-pectoris lag zuletzt bei 28,2% und bei Herzinsuffi-zienz bei 17,2% der Patienten. Schulung Daneben soll auch beim DMP KHK die Mitwirkung und Aufklärung der Patienten durch die Teilnahme an Schulungen ge-fördert werden. Mindestens 85% der Pati-enten mit entsprechender Empfehlung sollen an einer Diabetes- und an einer Hypertonie-Schulung innerhalb von vier Quartalen nach der Verordnung teilneh-men. Zusammenfassung Trotz der Defizite im Bereich der Schulun-gen kann das DMP KHK insgesamt viele positive Tendenzen verzeichnen.

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V. DMP Asthma

1. Teilnehmende Ärzte und Patien-

ten

Asthma bronchiale ist eine chronische entzündliche Erkrankung der Atemwege mit anfallsweise Luftnot und Husten. Im Winter 2010/2011 waren seit Beginn des Wirkbetriebs 121.623 Patienten in das Programm eingeschrieben. 4.101 Ärzte nahmen an dem Programm teil. Da diese Erkrankung bereits im Kindesal-ter auftritt, sind bei diesem DMP Patienten mit Vollendung des fünften Lebensjahres zur DMP Teilnahme zugelassen. Wengier als 10 % der Patienten waren jünger als 11 Jahre. Der Altersdurchschnitt lag zu-letzt bei 42,5 Jahren.

2. Ziele des DMP Asthma

Die Beschwerden eines Asthmatikers sind nicht immer gleichbleibend, sondern kön-nen zeitweise stärker oder schwächer aus-fallen. Bei stärkeren Beschwerden, die mit Luftnot verbunden sind, spricht man von einem Asthmaanfall. Asthmaanfälle kön-nen zu Notfällen werden. Dies zu vermei-den ist ein Ziel des DMP Asthma. Notfallmäßige stationäre Behandlung Von allen eingeschriebenen Patienten mit mindestens sechs Monaten Teilnahme-dauer sollte daher bei höchstens 10% in-nerhalb von sechs Monaten eine notfall-mäßige stationäre Behandlung wegen Asthma erforderlich sein. Dieses Ziel konnte im Berichtszeitraum durchgehend erreicht werden. Zuletzt mussten weniger als 1% der Patienten notfallmäßig behandelt werden. Überprüfung der Inhalationstechnik Bei der Behandlung von Asthma ist es wichtig, dass die Medikamente zugeführt werden. Die hierbei genutzten Inhalations-geräte werden oftmals nicht richtig einge-setzt.

Aus diesem Grund soll bei mindestens 90% aller eingeschriebenen Patienten die Inhalationstechnik überprüft werden. Hier-bei muss der Patient dem Arzt seine Inha-lationstechnik mit seinem eigenen Asth-maspray vorführen.

Abbildung 16

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten bei denen die Inhalationstech-nik überprüft wurde (Ziel-wert: 90%)

01.03.10.-31.08.10 61,4%

01.09.10-28.02.11 61,7%

Die Überprüfung der Technik erfolgte nur bei rund 60% der eingeschriebenen Pati-enten. Auch in den Vorjahren fand die Überprüfung nur in diesem Ausmaß statt. Hier besteht eindeutig Verbesserungsbe-darf, zumal der Aufwand der Überprüfung im Vergleich zum Nutzen relativ gering ist. Inhalative Glukokortikosteroide Inhalative Glukokortikosteroide sollen bei mindestens 90% der Patienten, bei denen eine Dauermedikation angezeigt ist, als Bestandteil dieser verordnet werden. Dieses Ziel wurde wie die nachfolgende Tabelle zeigt nur knapp verfehlt.

Abbildung 17

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten bei denen inhalative Glukokortikosteroide ver-ordnet wurde (Zielwert: 90%)

01.03.10.-31.08.10 88,9%

01.09.08-28.02.09 88,8%

Überweisung zum Facharzt Mindestens 90% der Patienten, bei denen in der vorhergehenden Dokumentation systemische Glukokortikosteroide ver-ordnet worden, sollen zum Facharzt über-wiesen werden. In der nachstehenden Übersicht wird deut-lich, dass dieses Qualitätsziel nicht annä-hernd erreicht werden konnte.

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Abbildung 18

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit Überweisung zum Facharzt (Zielwert: 90%)

01.03.10.-31.08.10 15,5%

01.09.10-28.02.11 18,7%

Die Überweisungsquote lag unter 20%. Damit wird deutlich, dass die Einbindung des Facharztes viel zu selten erfolgte. Eine entsprechende Kooperation muss zukünftig eindeutig verbessert werden. Allerdings hat sich in der Vergangenheit auch gezeigt, dass bereits viele Patienten dauerhaft von Fachärzten betreut werden. Selbstmanagementplan Wie in allen DMP Programmen ist auch beim DMP Asthma das Mitwirken des Pa-tienten notwendig. Mindestens 90% der Betroffenen sollen einen schriftlichen Ma-nagementplan einsetzen. Ein solcher Plan wurde jedoch im Berichtszeitraum nicht einmal von der Hälfte der Patienten ge-nutzt. Abbildung 19

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit Selbstmanagementplan (Zielwert: 90%)

01.03.08.-31.08.08 38,0%

01.09.08-28.02.09 37,4%

Schulungen

Ein aktiver Beitrag des Patienten wird auch bei der Teilnahme an Schulungen gefordert. So sollen 85% aller Patienten, denen eine Asthma-Schulung empfohlen wurde, innerhalb von vier Quartalen nach dieser Verordnung an einer entsprechen-den Veranstaltung teilnehmen. Tatsächlich nahmen aber nur weniger als 40% der Patienten, denen zu einer Schu-lung geraten wurde, ein derartiges Ange-bot wahr.

Abbildung 20

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten, die an Asthma-Schulung teil-genommen haben (Ziel-wert: 90%)

01.03.08.-31.08.08 36,3%

01.09.08-28.02.09 34,0%

Auf die Problematik hinsichtlich der Teil-nahme an Schulungen wird am Ende die-ses Berichts gesondert eingegangen.

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VI. DMP COPD

1. Teilnehmende Ärzte und Patien-

ten

Die chronisch obstruktive Lungenerkran-kung (COPD) ist eine chronische Erkran-kung, die durch eine zunehmend irrever-sible und fortschreitende Atemwegsverengung charakterisiert ist, die wiederum durch äußere Schadstoffe - meist inhalatives Zigarettenrauchen - aus-gelöst und unterhalten wird. COPD tritt meist im Erwachsenenalter auf. Mit zunehmendem Lebensalter nimmt auch die Zahl der Erkrankten zu. Dies spiegelt sich auch im durchschnittli-chen Alter der DMP Teilnehmer wieder. Dies lag im Winter 2010/2011 bei 66,8 Jahren. Seit Beginn des DMP COPD waren zu diesem Zeitpunkt 92.694 Patienten in das Programm eingeschrieben. Es nahmen 3.770 Ärzte am DMP COPD teil.

2. Ziele des DMP COPD

Raucher Ein Ziel des DMP COPD besteht darin, den Anteil der Raucher unter den einge-schriebenen Patienten möglichst gering zu halten. Ein Zielparameter ist nicht vorge-schrieben. Ziel ist die Erhöhung des An-teils der Patienten, denen die Raucher-entwöhnung empfohlen wird. Im Berichtszeitraum lag bei allen einge-schriebenen Patienten die Anzahl der Raucher unter 30%. Dieser Wert ist wie in den Vorjahren erfreulicherweise gering. Wünschenswert wäre dennoch eine weite-re Absenkung. Notfallmäßige Behandlung Von allen eingeschriebenen Patienten mit mindestens sechs Monaten Teilnahme-dauer am DMP sollte bei höchstens 40% eine notfallmäßige Behandlung innerhalb von sechs Monat notwendig werden.

Diese Zielvorgabe konnte im gesamten Berichtszeitraum deutlich erreicht werden. Die notfallmäßige Behandlung war bei weniger als 3% der Patienten notwendig. Exazerbationen Bei einer Verstärkung der Symptomatik, die über die normale Tagesschwankung hinausgeht, länger als 24 Stunden anhält und eine Intensivierung der Behandlung erfordert, spricht man von einer Exazerbation. Diese sollte bei höchstens 50% der Pati-enten, die seit mindestens sechs Monaten am DMP teilnehmen, mehr als einmal in-nerhalb von sechs Monaten auftreten.

Abbildung 21

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit zwei oder mehr Exazerbationen innerhalb von sechs Monaten (Ziel-wert: 50%)

01.03.10.-31.08.10 2,8%

01.09.10-28.02.11 3,0%

Erfreulicherweise kam es bei weniger als 4% der Patienten zu zwei oder mehr Exazerbationen innerhalb des Berichts-zeitraumes. Überprüfung der Inhalationstechnik Auch beim DMP COPD ist die Überprü-fung der Inhalationstechnik durch den be-handelnden Arzt wichtig, um die richtige Anwendung durch den Patienten sicher-zustellen. Abbildung 22

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten bei denen die Inhalationstech-nik überprüft wurde (Ziel-wert: 90%)

01.03.10.-31.08.10 59,5%

01.09.10-28.02.11 59,4%

Die Überprüfung der Technik erfolgte bei knapp 60% der eingeschriebenen Patien-ten. Angesichts des relativ geringen Auf-wandes der Überprüfung im Vergleich zum Nutzen besteht hier eindeutig Hand-lungsbedarf.

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Systemische Glukokortikosteroide Höchstens 10% aller eingeschriebenen COPD-Patienten sollen über zwei oder mehr aufeinander folgende Dokumentati-onen systemische Glukokortikosteroide verordnet bekommen, da die Medikamen-te mit erheblichen Nebenwirkungen ver-bunden sind. Wie die nachstehende Tabelle zeigt, konnte dieses Qualitätsziel im Berichts-zeitraum erreicht werden, so dass hier eine positive Entwicklung im Vergleich zu den Vorjahren festzustellen ist, in denen das Ziel nicht immer erreicht werden konn-te.

Abbildung 23

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten bei denen systematische Glukortikosteroide verord-net wurden (Zielwert: 10%)

01.03.10.-31.08.10 6,0%

01.09.10-28.02.11 5,8%

Überweisung zum Facharzt Mindestens 90% der Patienten, bei denen in der vorhergehenden Dokumentation systemtische Glukortikosteroide verordnet wurden, sollen zum Facharzt überwiesen werden. Dieses Ziel konnte nicht erreicht werden.

Abbildung 24

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten mit Überweisung zum Facharzt (Zielwert: 90%)

01.03.10.-31.08.10 21,4%

01.09.10-28.02.11 17,3%

Auch bei COPD muss berücksichtigt wer-den, dass bereits viele Patienten dauer-haft von Fachärzten betreut werden und somit eine Überweisung nicht erfolgt. Die Überweisungsquote lag unter 20%. Die Einbindung des Facharztes in die Be-handlung erfolgt daher nicht im erforderli-chen Umfang. Schulungen Im Rahmen des DMP COPD sollen 85% aller Patienten, denen eine Schulung emp-

fohlen wurde, innerhalb von vier Quartalen nach dieser Verordnung an einer entspre-chenden Veranstaltung teilnehmen. Tatsächlich nahmen aber nur unter 40% der Patienten, denen zu einer Schulung geraten wurde, ein derartiges Angebot wahr. Abbildung 25

Berichtszeitraum Anzahl der Patienten, die an Asthma-Schulung teil-genommen haben (Ziel-wert: 90 %)

01.03.10.-31.08.10 41,0%

01.09.10-28.02.11 37,7%

Auf die Problematik hinsichtlich der Teil-nahme an Schulungen wird am Ende die-ses Berichts gesondert eingegangen

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VIII. Schlussbetrachtung In allen Disease-Management-Programmen zeigt sich, dass die Akzep-tanz und die Bereitschaft zu Schulungen immer noch nicht zufriedenstellend ist. Schulungen sollen eine aktive Teilnahme der Patienten am DMP gewährleisten. Sie dienen der Befähigung des Versicherten zur besseren Bewältigung des Krankheits-verlaufs. Auf die aktive Mitarbeit des Patienten am DMP kann und darf daher nicht verzichtet werden. Aus diesem Grund gehört es zu den Auf-gaben der Gemeinsamen Einrichtung mit diesem Bericht auf die Wichtigkeit von Schulungen hinzuweisen. Zudem ist jeder behandelnde Arzt dazu aufgerufen, seine Patienten zur Teilnahme an Schulungen zu motivieren. Die Krankenkassen unter-stützen dies mit eigenen Angeboten. Trotz der positiven Tendenzen im DMP zeigen die dargestellten Ergebnisse auch, dass noch viel Arbeit auf die Gemeinsame Einrichtung, die behandelnden Ärzte und die betroffenen Patienten wartet. Unverzichtbar ist dabei ein Austausch der einzelnen am DMP beteiligten Gruppen. Nur im Zusammenwirken aller Beteiligten kann langfristig eine Verbesserung der Versorgung und der Lebensqualität der DMP-Patienten erreicht werden. Aus Gründen der Lesbarkeit wurde in die-sem Bericht immer die männliche Form gewählt. Selbstverständlich sind damit auch die Ärztinnen und Patientinnen ge-meint.