REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx

8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx

1/30

1

LEMBAR PENGESAHAN

Referat yang berjudul ANESTESI GERIATRIK telah diterima dan disetujui

pada April 2013

oleh pembimbing sebagai salah satu syarat menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD SLAMET

Garut, April 2013

dr. Hj.Hayati Usman, Sp.An


2/30

2

Kata Pengantar

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan hidayah Nya

sehingga saya dapat menyelesaikan karya tulis ini. Karya tulis berjudul ANESTESI

GERIATRIK ini dibuat dengan tujuan sebagai salah satu tugas dalam Kepaniteraan KlinikAnestesi di Rumah Sakit. Dalam pembuatan karya tulis ini, saya mengambil referensi dari

literatur dan jaringan internet.

Saya mengucapkan terima kasih kepada pembimbing saya, (dr. Hj. Hayati Usman, Sp.

An), yang telah memberikan bimbingannya dalam proses penyelesaian karya tulis ini, juga

untuk dukungannya baik dalam bentuk moril maupun dalam mencari referensi yang lebih

baik.

Semoga dengan adanya karya tulis ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan

bagi semua pihak. Penulis menyadari bahwa karya tulis ini jauh dari sempurna, untuk itupenulis mengharapkan kritik serta saran sebagai perbaikan dalam penyusunan yang akan

datang.

Akhir kata penulis mengharapkan karya tulis ini dapat memberikan manfaat bagi

pembaca, khususnya bagi para dokter muda yang memerlukan panduan menjalani aplikasi

ilmu.

Penulis,

Rinda Putri Anggraini

110200248


3/30

3

BAB I

PENDAHULUAN

Perkembangan dunia kesehatan menyebabkan peningkatan angka harapan hidup

penurunan angka mortalitas, terutama pada pasien dengan penyakit-penyakit yangberhubungan dengan penuaan. Pada tahun 2040, 24% dari populasi dunia terdiri atas mereka

yang berusia diatas 65 tahun. Kira-kira setengahnya akan membutuhkan operasi sebelum

mereka meninggal dan perkiraan terdapat peningkatan risiko kematian hingga tiga kali lipat

dibangdingkan pasien berusia muda. Di amerika serikat sekitar 50% dari populasi yang

berusia diatas 65 tahun membutuhkan pembedahan. Dari data USA-Bureau of the Census,

bahkan Indonesia akan mengalami pertambahan warga lansia terbesar didunia, antara tahun

1990-2025, yaitu 414% (Kinsella & Tauber, 1993).

Perubahan pada berbagai system organ tubuh berkaitan dengan bertambahnya usia

memerlukan perbedaan perlakuan terhadap pasien geriatric, termasuk dalam melakukantindakan anesthesia. Adanya perbaikan dalam bidang anestesi dan teknik operasi telah

menurunkan angka mortalitas tindakan pembedahan pada populasi umum tetapi kematian

terkait dengan tindakan anestesi pada pasien yang berusia lanjut masih cukup tinggi. Hal ini

berkaitan dengan proses penuaan yang meninbulkan perubahan sisstem organ yang

mengakibatkan meningkatnya risiko anesthesia. Klasifikasi ASA pun meningkat seiring

dengan meningkatnya usia.

Pendekatan dan pengelolaan operasi dan anestesi pada pasien geriatri berbeda dan sering

lebih kompleks dibandingkan pada pasien yang berusia lebih muda. Kapasitas fungsional

organ berkurang seiring dengan proses penuaan, sehingga ketahanan terhadap stres menurun.

Faktor risiko akibat proses penuaan bertambah akibat adanya penyakit penyerta.1,2,3Faktor

risiko tambahan pada usia lanjut ditunjukkan pada tabel 1.

Tabel-1: Faktor risiko mortalitas pasca operasi pada pasien bedah usia usia lanjut1

Status fisik ASA III atau IV

Prosedur Bedah Bedah mayor dan atau darurat

Penyakit penyerta Penyakit jantung, paru, diabetes mellitus, disfungsi hepar dan ginjal.

Status fungsional MET 1 - 4

Status gizi buruk albumin


4/30

4

BAB II

PEMBAHASAN

A. MEKANISME PENUAANPenuaan (aging process) adalah proses alami yang terjadi pada semua makhluk hidup,

ditandai dengan penurunan cadangan fisiologik, kapasitas fungsional, peningkatan

ketidakseimbangan homeostasis dan peningkatan insidends proses patologis. Penuaan

mmerupakan proses yang komplek dan multifactorial. Penuaan pada tingkat molekuler tentu

akan memengaruhi fungsi selular yang kemudian akan mengakibatkan perubahan organic dan

individu.

Teori Evolusi

Pada awalnya teori evolusi menyatakan bahwa penuaan merupakan sebuah keharusan karena

sebuag spesies yang tidak mengalami penuaan akan mengakumulasi populasi usia muda

dengan kemampuan adaptasi yang lebih baik, sehingga menurunkan tingkat mutasi adaptif

potensial. Diasumsikan bahwa daya seleksi menurun setelah reproduksi sehingga sifat yang

mendorong terjadinya reproduksi akan dipertahankan sekalipun berujung pada kematian.

Teori Entropik

Beberapa teori mengenai penuaan jatuh dalam kategori ini. Salah satu teori adalah mengenai

radikal bebas. Radikal bebas yang dihasilkan dalam proses fosforilasi oksidatif dapat

menghasilkan modufikasi makromolekuler dan mikromolekuler terutama melalui proses

oksidatif. Hal ini mengakibatkan penurunan fungsi dari komponen-komponen tersebut.

Teori lain adalah mengenai peran glukosan dalam penuaan. Glukosan dapat melekat pada

protein dan asam nukleat melalui proses nonenzimatik formasi basa Schiff. Produk terglikasi

ini meningkatkan dengan penuaan dan penghabatan proses ini berujung pada perlambatan

proses patologis yang terjadi pada penuaan. Teori system neouroendokrin dan imun

merupakan dua system yang diduga mendorong terjadinya penuaan saat mereka mulai

kehilangan fungsinya.

B. PERUBAHAN FISIOLOGI PADA PASIEN GERIATRI Sistem Saraf

Dalam proses penuaan, terjadi penurunan ukuran otak. Hal ini diakibatkan kehilangan

terus menerus substansi neuro fraksi kelabu ( grey matter ) otak, terutama yang mensintesia

neurotransmitter. Neuro yang paling banyak berkurang adalah di korteks serebri, terutama

lobus frontal. Aliran darah otak juga menurun sekitar 10-20% yang sesuai dengan penurunan

sejumlah sel-sel neuron. Sel-sel neuron mengalami penurunan dalam hal ukuran dan

kehilangan beberapa kompleksitas cabang dendritik dan sejumlah sinapsis. Sintesis dari


5/30

5

beberapa neurotransmiter, seperti dopamin, dan sejumlah reseptornya mengalami penurunan.

Tempat pengikatan serotonergik, adrenergik, dan asam -aminobutirat(GABA) juga

berkurang. Jumlah astrosit dan sel-sel mikroglial meningkat. Degenerasi sel-sel saraf perifer

menyebabkan perlambatan kecepatan konduksi dan atrofi otot rangka. 1,2,5,7

Proses penuaan dikaitkan dengan peningkatan ambang batas untuk hampir semua

modalitas sensorik termasuk sentuhan, sensasi suhu, proprioseptif, pendengaran, dan

penglihatan. Perubahan dalam persepsi nyeri sangat kompleks dan kurang dapat dipahami,

mekanismenya mungkin diakibatkan oleh perubahan proses nyeri sentral dan perifer. Tanpa

penyakit penyerta, penurunan fungsi kognitif biasanya sederhana tetapi jenisnya bervariasi.

Memori jangka pendek tampaknya yang paling terpengaruh. Aktivitas fisik dan intelektual

yang kontinyu memberikan efek positif pada pelestarian fungsi kognitif. Pasien usia lanjut

sering membutuhkan lebih banyak waktu untuk sembuh sepenuhnya dari efek anestesi umum

terhadap sistem saraf pusat, terutama jika mereka mengalami penurunan kesadaran atau

disorientasi sebelum operasi. 2

Delirium pasca operasi dan disfungsi kognitif lebih tinggi pada pasien usia lanjut.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa post-operative cognitive disorder / disfungsi

kognitif pasca operasi (POCD) dapat ditemukan pada 10-15% pasien yang berusia diatas 60

tahun dalam 3 bulan setelah operasi besar. Penelitian oleh Anwer dkk, 200810menemukan

bahwa fungsi kognitif pasien usia lanjut yang mendapat anestesia regional vertebralis pasca

operasi hari pertama dan ketiga tidak berubah secara signifikan dibandingkan sebelum

operasi. Namun pada pasien usia lanjut yang mendapatkan anestesi umum mengalami

penurunan fungsi kognitif yang signifikan pada pasca operasi hari pertama. Fungsi kognitif

ini secara signifikan membaik pada pasca operasi hari ketiga, tetapi masih jauh lebih rendah

daripada tingkat fungsi kognitif sebelum operasi.2,7,10

Etiologi POCD kemungkinan multifaktorial, termasuk efek obat, nyeri, gangguan

kognitif sebelumnya, hipotermia, status gizi buruk, usia lanjut, dan gangguan metabolik.

Rendahnya kadar neurotransmiter tertentu seperti asetilkolin mungkin ikut berperan. Pasien

usia lanjut sangat sensitif teradap obat-obatan antikolinergik kerja sentral seperti skopolamin

dan atropin.Beberapa pasien mengalami POCD yang berkepanjangan atau permanen setelah

tindakan operasi dan anestesi. Beberapa metode sederhana untuk mengevaluasi fungsi

kognitif usia lanjut seperti tes Folstein Mini Mental atau three item recall test.1,2


6/30

6

System kardiovaskulerPerubahan fisiologi kardiovaskuler merupakan factor terpenting yang memperngaruh

terhadap penatalaksanaan anesthesia pasien geriatric. Sangat penting untuk membedakan

perubahaan fisiologi normal yang terjadi akibat proses penuaan dan patofisiologi terjadinya

penyakit yang sering terjadi pada pasien geriatric. Sebagai contoh: aterosklerosis adalah

patologik dan tidak ditemukan pada penderita tua yang sehat. Sedangkan penurunan

elastisitas pembuluh darah (karena fibrosis pada tunika media) adalah keadaan normal akibat

proses penuaan.

Jantung

Penuaan berkaitan dengan berbagai perubahan molekul, ion, biofisik dan biokimia pada

jantung. Perubahan ini mempengaruhi fungsi protein, fosforilasi oksidatif mitokondria,

kinetika Ca2+, couplingeksitasi-kontraksi, aktivasi miofilamen, respon kontraktil, komposisi

dan regenerasi matriks, pertumbuhan dan ukuran sel, serta apoptosis.4

Tabel 2. Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan dengan

pertambahan umur 4

Morfologi:penurunan jumlah miosit, peningkatan ukuran miosit, penurunan jumlah

matriks dalam jaringan ikat, peningkatan ketebalan dinding ventrikel kiri, penurunan

kepadatan serat konduksi, penurunan jumlah sel sinus node

Fungsi: penurunan kontraktilitas intrinsik, pemanjangan waktu kontraksi miokard,

penurunan kecepatan kontraksi miokard, peningkatan kekakuan miokard,

peningkatan tekanan pengisian ventrikel, peningkatan tekanan / ukuran atrium kiri,

pemanjangan waktu potensial aksi, penurunan rendah koroner cadangan, penurunan

-adrenoceptor-dimediasi modulasi inotropik dan chronotropic

Dalam hal fungsi jantung, pasien geriatri mengalami penurunan respon beta-adrenergik dan

mengalami peningkatan insiden gangguan konduksi, bradiaritmia dan hipertensi. Curah

jantung menurun sebesar 1% per tahun dan bertanggung jawab untuk penundaan absorpsi,

onset aksi dan eliminasi obat. Proporsi sel pacemaker jantung menurun dari 50% pada usia

anak lanjut menjadi kurang dari 10% pada usia 75 tahun, sehingga berkontribusi terhadap

peningkatan insiden blok jantung derajat satu dan dua, sick sinus syndrom dan fibrilasi atrium

pada usia lanjut. 1,5,6 Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan dengan

pertambahan umur disajikan pada tabel 2.

Disfungsi diastolik merupakan penyumbang utama penyakit kardiovaskular pada

populasi usia lanjut dan diperparah oleh beberapa penyakit penyerta.6 Karena disfungsi

diastolik dan penurunan penyesuaian pembuluh darah, pasien usia lanjut mengkompensasi


7/30

7

hipovolemia dengan buruk. Disfungsi diastolic mengakibatkan peningkatan yang relative

besar pada tekanan akhir diastolic ventrikel kiri. Dalam kondisi ini kontribusi atrium terhadap

pengisian ventrikel menjadi hal yang penting dibandingkan pada pasien yang masih muda.

Atrium lebih mudah membesar. Akibatnya, pasien geriatric meningkatkan resikonya untuk

mengalami gagal jantung kongestif (congestive heart failure, CHF). Demikian pula, transfusiberlebihan juga tidak dapat ditoleransi dengan baik.5 Dengan sedikit penurunan pada preload

(perdarahan, penurunan asupan PO = per oral) memiliki efek yang bermakna pada cardiac

output.5,6,7

Pada pasien geriatric curah jantung akan berkurang. Obat intravena akan terlambat

mencapai reseptor, hingga awitan obat pun terlambat. Curah jantung akan berkurang dan

masa sirkulasi memanjang justru membuat efek induksi anestetika inhalasi terjadi lebih cepat.

Jika curah jantung berkurang pengambilan obat anestetik di alveoli akan berkurang hingga

tekanan di alveoli akan cepat meningkat.

Pembuluh darah

Perubahan fisiologis normal dari sistem vaskular meliputi aterosklerosis (yang

mengarah ke kekakuan arteri, berkurangnya compliance pembuluh darah, dan pelebaran

tekanan nadi), peningkatan ketebalan dinding arteri dan penurunan vasodilatasi yang

dimediasi oleh 2 adrenoseptor.Impedansi vaskular meningkat, yang akhirnya meningkatkan

stres dan konsumsi oksigen dinding miokard.5Berbagai aspek morfologi dan fungsi vaskular

yang dipengaruhi oleh proses penuaan ditunjukkan pada tabel 3 4

Tabel 3.Perubahan morfologi dan fungsi vaskular yang berkaitan dengan

pertambahan umur 4

Morfologi:peningkatan diameter dan kekakuan arteri elastika besar, peningkatan

ketebalan tunika media dan intima, peningkatan varian sel-sel endotel, peningkatan

aktivitas elastolitik dan kolagenolitik, perubahan proliferasi / migrasi sel vaskular,

perubahan matriks dinding pembuluh darah.

Fungsi:penurunan vasodilatasi yang dimediasi oleh -adrenoseptor, low-dependent,

endotelium-dependent dan atrial natriuretic-peptide, penurunan produksi / efek nitrat

oksida , kenaikan impedansi pembuluh darah, peningkatan kecepatan denyut nadi,

relected awal pulsasi gelombang

System respirasiPada pasien usia lanjut, elastisitas paru-paru, pengembangan paru-paru dan dinding dada,

total lung capacity / kapasitas paru total (TLC), forced vital capacity / kapasitas vital paksa

(FVC), forced expiratory volume in one second / volume ekspirasi paksa dalam satu detik

(FEV1), vital capacity / kapasitas vital (VC) dan inspiratory reserve volume / volume


8/30

8

cadangan inspirasi (IRV) semuanya mengalami penurunan yang disertai dengan peningkatan

volume residu. Meskipun functional residual capacity / kapasitas residual fungsional (FRC)

tidak berubah. PaO2 juga menurun seiring dengan pertambahan usia (PaO2= 13.3-umur/30

kPa, atau Pao2= 100-umur/4mmHg) meskipun PaCO2tetap konstan.8

Penurunan elastisitas paru-paru diakibatkan oleh penurunan sebesar 15% dari fungsi

alveolar pada usia 70 tahun, sehingga keadaan ini tampak seperti pada emfisema. Kehilangan

fungsi alveoli pada daerah lapangan paru tertentu menyebabkan peningkatan volume dead

space yang meningkatkan ketidaksesuaian ventilasi-perfusi (V / Q ).Hal ini meningkatkan

gradien O2 alveoli-arterial dan mengurangi PaO2 istirahat.9,5

Penurunan pengembangan dinding dada meningkatkan kerja pernapasan dan mengurangiventilasi maksimal permenit. Kehilangan massa otot skelet dinding dada lebih memperburuk

proses ini. Karena penurunan recoil elastis paru-paru, volume akhir respirasi meningkat

sedemikian rupa sehingga melebihi kapasitas residual fungsional pada usia > 65 tahun.9,5

Respon pernapasan terhadap hipoksia menurun seiring dengan pertambahan usia. Selain

itu, fungsi silia dan refleks batuk juga menurun. Sehingga sensasi faring, pita suara dan

fungsi motorik yang diperlukan untuk menelan berkurang pada pasien usia lanjut sehingga

aspirasi lebih mungkin terjadi.9,5

Nyeri pasca operasi, posisi telentang, golongan narkotika, serta operasi dada dan perut

bagian atas dapat mengganggu fungsi paru-paru, menyebabkan atelektasis, embolisme,

infeksi paru-paru serta depresi pernapasan. Aktivitas mukosiliar yang efektif diperburuk oleh

kebiasaan merokok sehingga meningkatkan risiko komplikasi.8,9

Tabel 4.Konsekuensi fungsional akibat perubahan intrinsik dan ekstrinsik yang

mempengaruhi sistem respirasi akibat proses penuaan 6

Penurunan elastisitas recoil paru-paru Peningkatan pengembangan jaringan paru-paru Penurunan kapasitas difusi oksigen Penutupan jalan napas prematur yang mengakibatkan ketidaksesuaian V / Q dan

meningkatkan gradien oksigen alveolar terhadap arteri

Penutupan saluran napas yang berukuran kecil dan perangkapan gas Penurunan laju aliran ekspirasi


9/30

9

Ventilasi dengan sungkup akan lebih sulit dilakukan jika pasien telah ompong. Artritis

pada sendi temporomandibular atau vertebra srvikal menjadikan tindakan laringoskopi dan

intubasi suatu tantangan tersendiri. Di sisi lain, tidak adanya gigi atas atau sering bermanfaat

dalam visualisasi pita suara saat intubasi.

Perubahan system respirasi pada usia lanjut berupa gangguan pertukaran gas dan

perubahan mekanika pernafasan. Sering dengan bertambahnya usia zat elastin paru menurun

dan jaringan fibrosa meningkat secara proporsional. Elastic recoil paru berkurang secara

progresif. Hilangnya jaringan elastic mungkin merupakan factor utama ketidaksesuaiaan

ventilasi dan perfusi yang terjadi pada usia lanjut.

Perubahan parenkim paru pada usia tua hampir sama dengan keadaan emfisema paru.

Akibat fungsi alveoli paru menurun progresif hingga rsio volum residu dengan kapasitas paru

seluruhnya dan rasio kapasitas residu fungsional meningkat. Selain itu penipisan dinding

alveoli akan menyebabkan traksi radial dan penekanan bronkus terminal. Hal ini akan

menghasilkan peningkatan closing volume dengan bertambahnya usia. Membrane

alveokapiler akan bertambah tebal dan volume darah kapiler paru berkurang.

Secara alami pasien lanjut usia lebih mudah jatuh dalam hipoksia. Dalam anesthesia

pencegahan hipoksia antara lain adalah dengan melakukan praoksigenasi lebih lama sebelum

melakukan intubasi, meningkatkan konsentrasi O2inspirasi dengan selama anesthesia, sedikit

meningkatkan PEEP dan melakukan pembersihan trakea yang lebih agresif.

Resiko pneumonia aspirasi lebih besar pada pasien usia lanjut. Salah satu alas an

kecendrungan ini adalah turunnya reflek proteksi jalan nafas yang progresif sesuai dengan

bertambahnya umur.

System gastrointestinalTerjadi penurunan secara umum motilitas esophageal dan intestinal, yang menyebabkan

lambatnya pengosongan lambung. Tonus sfingter gastroesofagus juga sering menurun.

Akibatnya pada pasien usia lanjut kemungkinan terjadinya risiko regurgitasi dan aspirasi

pneumonia meningkat.

Fungsi renalFungsi ginjal menurun seiring bertambahnya usia. Proses penuaan pada ginjal

mengakibatkan perubahan struktural dan fungsional yang mengurangi cadangan fungsional.

Hal ini menciptakan keterbatasan homeostatik pada kemampuan ginjal untuk merespon

dengan benar terhadap kelebihan atau pun defisit volume. Perubahan fisiologis ginjal yang

menyertai proses penuaan antara lain: Penurunan massa ginjal (usia 25 sampai 85 tahun)

yang dibuktikan oleh penurunan jumlah glomeruli dan nefron sebesar hampir 40%. Aliran

darah ginjal menurun sekitar 10% per dekade setelah usia 50 tahun. Aliran darah ginjal

berkurang akibat penurunan curah jantung. Penurunan laju filtrasi glomerulus / glomerular


10/30

10

filteration rate ((GFR) sebesar 45% pada usia 80 tahun) mencerminkan penurunan bersihan

kreatinin sebesar 0,75 ml / menit / tahun. Meskipun kadar kreatinin tidak terpengaruh karena

pada pasien usia lanjut juga terjadi penurunan massa otot.1,9,6,12

Penurunan aliran darah ginal dikaitkan dengan kondisi medis seperti hipertensi, penyakit

pembuluh darah, diabetes, dan penyakit jantung yang dapat memperburuk efek dari kelainan

ginjal. Penurunan aliran darah ini dihubungkan dengan penurunan respon terhadap stimulus

vasodilatasi, sehingga ginjal pada usia lanjut sangat rentan terhadap efek berbahaya dari

penurunan curah jantung, hipotensi, hipovolemia, dan perdarahan. Stres akibat tindakan

anestesi dan pembedahan, nyeri, stimulasi simpatik, dan obat-obatan vasokonstriksi ginjal

dapat berkontribusi untuk terjadinya disfungsi ginjal perioperatif. 9

Pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya, ginjal pada usia lanjut ditandai dengan

peningkatan jumlah jaringan fibrosis, atrofi tubulus, dan arteriosklerosis. Adanya kelainan

pembuluh darah kecil pada usia lanjut tanpa disertai penyakit ginjal atau hipertensi,

menunjukkan bahwa pada usia lanjut yang sehat pun terdapat perubahan ginjal yang mungkin

diakibatkan oleh penyakit vaskuler dan respon vaskuler yang berubah. 9

Penurunan GFR yang terkait dengan proses penuaan dianggap sebagai perubahan

farmakokinetik yang paling penting pada usia usia lanjut. GFR yang normalnya sekitar 125

mL / menit pada orang dewasa muda, menurun menjadi sekitar 80 mL / menit pada usia 60

tahun, dan sekitar 60 mL / menit pada usia80 tahun. 9

Karena penurunan GFR lebih rendah dari pada aliran darah ginjal, fraksi filtrasi

meningkat menjadi keadaan hiperfiltrasi. Hal ini merupakan kompensasi terhadap penurunan

jumlah glomeruli fungsional sampai batas tertentu. Akibatnya tekanan dalam glomerulus

meningkat sehingga dapat mempercepat glomerulosklerosis.

9

Pada usia lanjut, obat yang bergantung pada fungsi ginjal untuk pembersihan dapat

terakumulasi, yang mungkin diperberat oleh penyakit ginjal yang telah ada sebelumnya.

Selain itu usia lanjut cenderung mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

serta gagal ginjal yang diinduksi oleh obat-obatan.9

Penelitian menunjukkan bahwa fungsi tubulus umumnya menurun pada usia lanjut, yang

membatasi sejauh mana urin dapat terkonsentrasi dalam menanggapi defisit air. Demikian


11/30

11

pula, jumlah beban garam yang dapat diekskresikan menjadi lebih terganggu akibat penuaan.

Selain itu, seseorang yang berusia lanjut tidak dapat menekan sekresi hormon antidiuretik

secara maksimal ketika osmolaritas serum berkurang. Hal ini bersamaan dengan penurunan

efisiensi sistem renin-angiotensin, menunjukkan bahwa kegagalan pasien usia lanjut untuk

mempertahankan natrium secara efektif dalam kondisi kontraksi volume plasma tidak

semata-mata disebabkan oleh penurunan GFR. 9

Kapasitas konsentrasi merupakan indikator tambahan yang sensitif untuk fungsi ginjal.

Ketika jumlah cairan dibatasi, pasien yang berusia lanjut menunjukkan penurunan

kemampuan untuk memekatkan urinnya. Aktivitas sistem renin-angiotensin menurun seiring

dengan pertambahan dengan usia, dan pada usia diatas 40 tahun terjadi penurunan aktivitas

renin aldosteron plasma, serta penurunan kemampuan ginjal untuk mempertahankan jumlah

garam dengan pembatasan asupan.9

Pada usia lanjut, ginjal dapat mempertahankan keseimbangan asam-basa jika berfungsi

di bawah kondisi dasar. Namun dengan adanya gangguan fungsi tubular ginjal untuk

mengekskresikan sejumlah asam dibandingkan dengan pasien yang lebih muda berkontribusi

terhadap insiden yang lebih tinggi untuk terjadinya asidosis metabolik pada usia lanjut. Pada

pasien bedah yang berusia lanjut, gagal ginjal akut bertanggung jawab untuk seperlima dari

semua kematian operasi. Penyebab gagal ginjal yang mengarah ke dialisis belum dipahami

secara jelas. Namun, sebagian besar kasus disebabkan nekrosis tubular akut. 1,9

Respon ginjal terhadap tindakan pembedahan dan anestesi tampaknya tidak smengalami

perubahan yang signifikan dengan pertambahan usia. Telah diketahui bahwa GFR secara

langsung mengalami penurunan pada tindakan anestesi umum, namun, secara klinis hal ini

tidak terlalu siginfikan. Penurunan curah jantung dan tekanan darah, sering disebabkan oleh

defisit intravaskular dan hipotermia pada saat operasi, hal ini akan menurunkan aliran darah

ginjal. 3

Penilaian yang tepat dan mempertahankan volume intravaskular memiliki dampak paling

besar pada fungsi ginjal pada periode perioperatif. Pengenalan dan penanganan hipovolemia

berpotensi untuk mengurangi kejadian disfungsi organ, morbiditas dan mortalitas pasca

operasi. Pasien usia lanjut yang berisiko lebih tinggi terkena gagal ginjal akut karena

kurangnya cadangan fungsional ginjal. Insiden gagal ginjal pasca operasi dapat berkisar


12/30

12

antara 0,1% sampai 50% setelah operasi berisiko tinggi seperti trauma, intervensi rongga

dada, atau kardiovaskular yang sangat tergantung pada lokasi operasi. 3

Tabel 5. Perubahan fungsi ginjal akibat penuaan

Penurunan jumlah nefron korteks Penurunan massa ginjal Penurunan laju filtrasi glomerulus (kreatinin serum tidak berubah karena

penurunan massa otot rangka)

Penurunan aliran darah ginjalNekrosis tubular akut adalah penyebab paling umum dari gagal ginjal akut perioperatif.

Mortalitas pada pasien dengan gagal ginjal akut lebih dari 50%, dan sedikitnya seperlima dari

seluruh kematian perioperatif pada pasien bedah geriatri disebabkan oleh gagal ginjal akut.

Sebesar 50% pasien dengan gagal ginjal perioperatif membutuhkan dialisis segera. Gagal

ginjal akut pada pasien usia lanjut meningkatkan morbiditas dan mortalitas, serta membebani

sistem perawatan kesehatan dengan biaya tambahan. Menghindari komplikasi akibat

manajemen cairan yang tidak sesuai memerlukan intervensi pada semua tahap perwatan

perioperatif. 3

Sistem HepatobilierHepar juga dapat dipengaruhi oleh proses penuaan. Karena beberapa obat anestesi dan

nyeri seperti opioid dan tranquilizer disaring dari plasma oleh hepar, sehingga durasi efek

obat tersebut dapat memanjang pada pasien geriatri. Obat yang tergantung pada hepatosit

seperti warfarin, dapat menghasilkan efek berlebihan karena terjadi peningkatan sensitivitas

sel. Dilaporkan peningkatan insiden kolelitiasis pada pasien yang berusia di atas 90 tahun. 1,13

Perubahan makroskopis hepar akibat proses penuaan diantaranya gambaran "atrofi

cokelat." Perubahan warna ini dikaitkan dengan akumulasi pigmen lipofusin pada hepatosit,

tetapi tidak jelas apakah perubahan morfologi ini berhubungan dengan perubahan dalam

fungsi hepar. 9

Aliran darah hepar menurun seiring dengan pertambahan usia. Sebagian besar penurunan

ini dikaitkan dengan penurunan 35% massa hepar. Penurunan aliran darah hepar mungkin

sedikit lebih besar daripada penurunan massa hepar, yang mengakibatkan penurunan aliran

darah sebesar 10% per unit massa hepar. Namun pada usia lanjut, ukuran hepar yang cukup


13/30

13

besar memberikan cadangan fungsional yang besar pula sehingga fungsi pemeliharaan relatif

baik.9

Tabel 6. Perubahan pada hepar yang terkait dengan proses penuaan

Penurunan massa dan aliran darah hepar ( penurunan metabolismefirst pass) Fungsi preservasi hepatoseluler Kemungkinan penurunan produksi albumin (yang berkaitan dengan nutrisi) Peningkatan konsentrasi asam -1-glikoprotein Kemungkinan penurunan produksi kolinesterase plasmaTerdapat sedikit perubahan mikroskopis hepar akibat proses penuaan. Diantaranya

peningkatan volume hepatosit yang mungkin akibat pembengkakan intraseluler. Terdapat

pula beberapa perubahan karakteristik organel sel, misalnya penurunan jumlah dan kepadatan

mitokondria, penurunan jumlah reduksi retikulum endoplasma kasar dan halus. Penurunan

jumlah retikulum endoplasma kasar mungkin merupakan penyebab dari penurunan

kemampuan untuk mensintesis protein. Namun, penurunan jumlah retikulum endoplasma

halus mungkin berhubungan dengan penurunan protein mikrosom.9

Sistem Endokrin dan Metabolik

Terdapat penurunan konsumsi oksigen basal dan maksimal akibat penuaan. Pada usiasekitar 60 tahun, kebanyakan pria dan wanita mulai mengalami penurunan berat badan. Pria

dan wanita yang berusia lanjut rata-rata memiliki berat yang lebih rendah dari pada orang

yang berusia lebih muda. Penurunan produksi panas, peningkatkan kehilangan panas, dan

pengaturan suhu pada hipotalamus mungkin diatur pada tingkat yang lebih rendah.

Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan secara progresif dalam hal

kemampuan untuk menghadapi beban glukosa. Insiden diabetes meningkat pada orang tua

sampai dengan 25% pada pasien yang berusia lebih dari 80 tahun. Penderita diabetes sering

memiliki gangguan kardiovaskular, ginjal, neurologis dan visual, sehingga memerlukan

kontrol kadar glukosa darah selama periode perioperatif.8Pada pasien usia lanjut yang sehat,

respon neuroendokrin terhadap stres tampaknya tidak berubah atau sedikit menurun. Proses

penuaan berhubungan dengan penurunan respon terhadap obat-obatan adrenergik ("blok

endogen"). Jumlah norepinefrin yang beredar dilaporkan meningkat pada pasien usia lanjut. 2


14/30

14

Sistem musculoskeletalMassa otot berkurang seiring dengan bertambahnya usia. Gambaran mikroskopis

menunjukkan penebalan neuromuscular junction. Tampak pula penyebaran extrajunctional

dari beberapa reseptor asetilkolin. Dengan etiologi yang belum diketahui, sebagian besar

kehilangan protein tubuh yang berkaitan dengan penuaan dikaitkan dengan penurunan 20%

dari massa otot rangka yang dikenal dengan istilah sarcopenia. Hal ini terjadi bahkan pada

orang dewasa sehat dan berhubungan dengan hilangnya kekuatan.

Tabel 7. Konsekuensi fungsional perioperatif akibat kehilangan massa otot

yang biasanya menyertai proses penuaan6

Gangguan mobilisasi dan ambulasi pasca operasi Mengurangi efektifitas batuk Mengurangi thermogenesis dengan menggigil Merubah disposisi obat Mengurangi cadangan fungsional neuromuskuler Waktu pemulihan dan perawatan yang memanjangPada dekade kedua, seseorang memiliki massa otot 60% dari massa tubuh, namun pada

usia 70 tahun menurun hingga kurang dari 40%. Meskipun penurunan jaringan otot dimulai

sekitar usia 50 tahun, namun hal inimeningkat setelah usia 60 tahun. Penurunan ini sebagian

dapat dikembalikan dengan latihan beban. Meskipun demikian, tidak terdapat perbedaan

dalam sensitivitas terhadap pelumpuh otot pada usia lanjut. Farmakokinetik obat-obatan

tersebut ditandai dengan penurunan eliminasi. Pemberian dosis awal obat tersebut mungkin

tidak harus dikurangi, tetapi pemberian dosis total umumnya dikurangi. Namun, karena

terdapat penurunan eliminasi, maka efek obat-obatn ini harus hati-hati dipantau

menggunakan komponen fungsi neuromuskuler seperti train-of-four tests. 2,9

Kulit mengalami atrofi dan rentan terhadap trauma akibat plester perekat, bantalanelektrokauter, dan elektroda elektrokardiografi. Dinding vena sering menjadi rapuh dan

mudah ruptur pada saat infus intravena. Atritis sendi dapat mengganggu pengaturan posisi

pasien (misalnya, litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subaraknoid). Penyakit

degeneratif servikal dapat membatasi ekstensi leher yang berpotensi membuat intubasi

menjadi sulit.2


15/30

15

C. EVALUASI PRAOPERATIF DAN MANAJEMEN PERIOPERATIF Evaluasi Praoperatif

Penilaian pra operasi memainkan bagian penting dalam mengurangi komplikasi pasca

operasi. Pemahaman tentang status fisik pasien akan memberikan panduan terhadap penilaian

jenis penyakit komorbid dan tingkat keparahannya, jenis monitoring yang diperlukan,

optimasi pra operasi dan prediksi akan timbulnya komplikasi pasca operasi. Pemahaman

riwayat penyakit yang mendetail, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penilaian

risiko tindakan pembedahan harus difokuskan selama evaluasi pra operasi.5

I nformed Consent

Pasien, anggota keluarga atau wali pasien harus diberitahu tentang intervensi bedah dan

kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. Kapasitas putusan merupakan prasyarat untuk

suatu informed consent yang sesuai dengan hukum dan moral. Pasien usia lanjut mungkin

tidak sepenuhnya memahami intervensi yang direncanakan, sehingga kerabat terdekat harus

terlibat untuk memperoleh informed consent yang terperinci. Status mental dan kognitif

pasien harus dipertimbangkan dan didokumentasikan. 5

Riwayat Penyakit dan Status Gizi

Riwayat kondisi medis lengkap dan operasi sebelumnya harus dicatat karena pasien usia

lanjut biasanya sedang menjalani banyak terapi obat-obatan. Defisiensi nutrisi yang sering

dialami oleh pada usia lanjut harus dinilai secara akurat. Hitung darah lengkap yang

menunjukkan anemia, kadar albumin serum yang kurang dari 3.2g/dl dan kolesterol kurang

dari 160mg/dl telah terbukti sebagai penanda risiko outcomepasca operasi yang merugikan.

Indeks massa tubuh yang kurang dari 20 kg/m2 pada pasien usia lanjut mungkin

mengarahkan peningkatan morbiditas karena penyembuhan luka yang tertunda, sehingga

suplemen gizi pra operatif harus dipertimbangkan.5

Pemeriksaan fisik

Meskipun pasien usia lanjut memiliki riwayat medis yang panjang, mereka biasanya

tidak memberikan rincian penyakit mereka, ini merupakan konsekuensi yang tidak dapat

dihindari akibat usia tua. Pemeriksaan fisik harus mencakup informasi yang mendetail

tentang status hidrasi, gizi, tekanan darah, nadi dan kondisi sistemik.5


16/30

16

Penilaian status mental pra operasi sangat penting karena biasanya mencerminkan status

kognitif pasca operasi. Demensia pra operasi merupakan prediktor yang penting dari outcome

bedah yang buruk.

Pemeriksaan Penunjang Pra operasi

Pasien usia lanjut harus menjalani berbagai tes yang akan membantu menentukan

parameter kesehatan pasien, bahkan pada mereka yang sehat dan termasuk diantaranya:

- Hitung darah lengkap: Hb, jumlah limfosit

- Urem, kreatinin dan elektrolit akan memberikan informasi tentang fungsi ginjal karena akan

mengalami perubahan secara bertahap dengan pertambahan usia. Bersihan kreatinin

merupakan indeks penting.

- Gula darah dan kolesterol harus diperiksa karena tingginya insiden diabetes mellitus dan

ateroskleorsis.

- Kadar albumin dan fungsi pembekuan darah

- Pemeriksaa elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan pada semua pasien yang berusia di

atas 60 tahun, terlepas dari ada riwayat penyakit jantung atau tidak.

- Rontgen dada dan tes fungsi paru pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis.

- Pemeriksaan jantung.

Manajemen perioperatifTidak ada istilah "terlalu tua" untuk tindakan operasi. Pada umumnya hal yang harus

dipikirkan adalah bahwa komorbiditas meningkat dengan pertambahan usia lebih penting dari

usia pasien itu sendiri. Penelitian Forrest terhadap 17.201 pasien menunjukkan bahwa, risiko

outcome yang berat menurun dari 3% menjadi 2% dari umur 20-an ke umur 40-an, namun

meningkat secara linear setelahnya (dari 2% pada umur 40-an sampai 6% pada umur 80-an).7

Penyakit yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak yang signifikan

terhadap tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus, sehinggan Penting untuk


17/30

17

menentukan status fisik pasien dan memperkirakan cadangan fisiologis dalam evaluasi

preanestesi. Jika kondisi dapat dioptimalkan sebelum operasi, maka operasi dapat dilakukan

tanpa penundaan. Penundaan operasi yang lama dapat meningkatkan morbiditas. Diabetes

mellitus dan penyakit kardiovaskular adalah penyakit yang paling sering dialami oleh pasien

geriatri. Komplikasi paru adalah salah satu penyebab utama morbiditas pascabedah pada

pasien usia lanjut. Untuk pasien ini diperlukan optimasi paru-paru. Riwayat penyakit dan

pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium dan diagnostik sangat penting. Masalah

yang yang harus selalu dipikirkan pada pasien geriatri adalah kemungkinan terjadinya

depresi, malnutrisi, imobilitas dan dehidrasi. Sehingga penting untuk menentukan status

kognitif seorang pasien usia lanjut. Defisit kognitif berkaitan dengan outcomeyang buruk dan

morbiditas perioperatif yang lebih tinggi. Namun masih kontroversial apakah anestesi umum

dapat mempercepat perkembangan demensia senilis. 5,7

D. FARMAKOLOGI OBAT ANESTETIK PADA PASIEN GERIATRIKSecara umum berbagai obat-obatan dan teknik anestesi yang sesuai digunakan untuk

orang yang berusia lebih muda dan dewasa juga dapat digunakan pada pasien usia lanjut

dengan keterbatasan fisiologi mereka. Mungkin diperlukan modifikasi teknik dan khususnya

dosis obat.8

Tidak ada regimen anestesi yang "ideal" untuk pasien usia lanjut. Mayoritas obat-obatan anestesi yang lebih poten pada pasien usia lanjut dengan pengecualian atropin (dosis

harus ditingkatkan untuk menghasilkan respon heart rate yang diinginkan). 5,7

Proses penuaan dapat menyebabkan perubahan farmakokinetik (hubungan antara dosis

obat dan konsentrasi plasma) dan farmakodinamik (hubungan antara konsentrasi plasma dan

efek klinis). Namun perubahan yang berhubungan dengan penyakit dan variasi antar individu

yang luas bahkan pada populasi yang sama menyebabkan perubahan ini tidak selalu

konsisten. 2

Penurunan progresif massa otot dan peningkatan lemak tubuh (terutama pada wanita usia

lanjut) menyebabkan penurunan total jumlah cair tubuh. Hal ini menyebabkan konsentrasi

plasma obat-obatan yang larut air dapat lebih tinggi, sebaliknya konsentrasi plasma obat-

obatan larut lemak dapat dapat lebih renah. Perubahan dalam volume distribusi obat dapat

mempengaruhi waktu paruh eliminasi obat. Jika volume distribusi obat ditingkatkan, waktu

paruhnya akan diperpanjang kecuali tingkat klirens juga meningkat. Namun karena fungsiginjal dan hepar juga berkurang seiring pertambahan usia, penurunan tingkat klirens


18/30

18

memperpanjang durasi kerja beberapa obat. Studi menunjukkan bahwa pasien usia lanjut

yang sehat, aktif hanya mengalami sedikit sedikit atau tidak ada perubahan dalam volume

plasma.2

Distribusi dan eliminasi obat juga dipengaruhi oleh perubahan binding protein plasma.

Albumin, yang cenderung untuk mengikat obat-obatan yang bersifat asam (misalnya,

barbiturat, benzodiazepin, agonis opioid), biasanya menurun sesuai pertambahan usia. Asam-

1 glikoprotein, yang mengikat obat dasar (misalnya, anestesi lokal) mengalami peningkatan.

Obat-obatan yang terikat dengan protein tidak dapat berinteraksi dengan reseptor organ dan

tidak dapat dimetabolisme atau diekskresi.2

Perubahan farmakodinamik utama yang terkait dengan penuaan adalah penurunan

kebutuhan obat-obatan anestesi, ditunjukkan oleh MAC yang lebih rendah. Titrasi obat-

obatan anestesi secara hati-hati dapat membantu untuk menghindari efek samping dan durasi

kerja yang berkepanjangan. Obat-obatan kerja pendek seperti propofol, remifentanil,

desflurane, dan suksinilkolin mungkin sangat berguna pada pasien usia lanjut. Obat yang

tidak terlalu tergantung pada fungsi hepar, ginjal atau aliran darah seperti mivakurium,

atrakurium, dan cisatrakurium juga dapat bermanfaat.2

Farmakokinetik obat berubah pada usia lanjut. Terjadi perubahan distribusi dan

eleminasi masa paruh (T 1/2) , terutama meliputi volum distribusi (VD) dan klirens (CI),

seperti tertera pada rumus:

T 1/2 =

Volum distribusi berkaitan dengan ikatan protein obat yang larut lemak dan bergantung

pada presentasi lemak tubuh terhadap obat. Pada pasien geriatric lemaj tubuh umumnya

bertambah, karena itu volum distribusi obat anestesi pun bertambah. Ini dapat menyebabkan

memanjangnya masa pulih anesthesia. Dengan bertambahnya volume distribusi dan

sekuenstrasi obat, kadar plasma obat anestetik larut lemak akan berkurang dengan lambat

pada akhir pembedahan, oleh karena obat bergerak konstan daro temapat penyimpanan ke

dalam aliran darah, walaupun klirensnya cepat. Menurut rumus diatas, jika terjadipeningkatan kadar obat dalam plasma hingga ke titik jenuh dalam lemak, maka ia akan

dilepaskan kembali dengan kecepatan relative konstan. Pada kondisi ini jika kita

menginginkan kadar dalam plasma yang tetap, cukup dengan menambahkan obat secara

bertahap atau infus kontinyu. Jadi untuk obat yang sangat larut lemak seperti barniturat,

benzodiazepine dan opioid. Jika kadar dalam plasma ditingkatkan terus menerus pada orang

tua, akan mengakibatkan memanjangnya masa paruh eleminasi.

Klirens menggambarkan kemampuan mengeluarkan obat dari tubuh yang berhubungan

dengan efisiensi metabolism hati dan fungsi eleminasi ginjal. Untuk obat anestetik inhalasi

klirens sangat bergantung pada fungsi system kardiovaskular dan system respirasi.


19/30

19

Pasien usia lanjut memerlukan dosis obat-obatan premedikasi yang lebih rendah.

Premedikasi opioid hanya digunakan jika kondisi preoperatif pasien disertai nyeri berat.

Antikolinergik tidak diperlukan karena pada pasien usia lanjut kelenjar saliva biasanya

mengalami atrofi. Namun, antagonis H2 berguna untuk mengurangi risiko aspirasi.

Metoclopramide juga dapat digunakan untuk mempercepat pengosongan lambung, meskipun

risiko efek ekstrapiramidal lebih tinggi pada pasien usia lanjut. 5,7

Dibutuhkan konsentrasi obat-obatan inhalasi yang lebih rendah selama kombinasi

anestesi epidural - general untuk toleransi endotrakea dan mencegah pasien terbangun

intraoperatif.1

Anestetika InhalasiObat-obatan volatile dan intravena biasanya bekerja lebih lama dengan peningkatan

volume pemberian. Anestesivolatile lebih poten pada usia lanjut, sehingga kebutuhan MAC

berkurang (meskipun onset kerja dapat meningkat dengan penurunan curah jantung).

Konsentrasi minimum alveolar (MAC) dari semua obat-obatan inhalasi berkurang sekitar

4-5% per dekade di atas usia 40 tahun. Oleh karena itu pasien usia lanjut membutuhkan

volume anestesi inhalasi yang lebih rendah untuk mencapai efek yang sama dengan pasien

yang lebih muda. Isoflurane adalah mungkin yang paling sesuai, karena relatif stabil dalam

sistem kardiovaskuler, memiliki onset dan durasi kerja yang singkat dan hanya 0,2% dari

dosis diberikan yang dimetabolisme. Terdapat efek depresi miokard dari anestesi volatile

yang berlebihan pada pasien usia lanjut, sedangkan isoflurane dan desflurane jarang

menimbulkan efek takikardi. Dengan demikian isoflurane dapat mengurangi curah jantung

dan denyut jantung pada pasien usia lanjut.

Obat-obatan inhalasi yang kurang larut seperti sevofluran dan desflurane mengalami

metabolisme yang minimal dan sebagian besar diekskresikan oleh paru-paru. Halotan

memiliki keuntungan dengan kurang menimbulkan iritasi pada saluran pernapasan, meskipun

obat ini meningkatkan sensitifitas miokardium terhadap katekolamin dan mungkin dapat

memicu takiaritmia. Eter telah digunakan dengan baik selama bertahun-tahun, dan pada

pasien usia lanjut sebaiknya diberikan pada konsentrasi rendah dengan dukungan ventilasi.

Hal ini memungkinkan pasien untuk bangun lebih cepat daripada anestesi dengan konsentrasi

eter yang lebih tinggi.1,8


20/30

20

Pemulihan dari anestesi dengan obat-obatan anestesi volatilemungkin dapat memanjang

karena adanya peningkatan volume distribusi (lemak tubuh meningkat), penurunan fungsi

hepar (penurunan metabolisme halotan), dan penurunan pertukaran gas paru. Eliminasi cepat

dari desflurane dapat menjadi alasan sebagai anestesi yang dipilih untuk pasien usia lanjut.2

Anestetika NonvolatilSecara umum, pasien geriatric memerlukan kebutuhan dosis yang redah dari propofol,

etomidat, barbiturate, opioid dan benzodiazepine. Sebagai contoh, pada orang usia di atas 80

tahun diperlukan dosis kurang dari setengah dari dosis indukdi propofol atau thiopental,

dibandingkan dengan pasien yang berusia 20 tahun.

Propofol merupakan obat induksi yang cukup ideal untuk pasien lansia karena

eliminasinya yang cepat. Akan tetapi perlu diperhatikan peningkatan kecendrungan hipotensi

dan apnea dibandingkan pasien yang lebih muda. Pemberian bersamaan dengan midazolam,

opioid atau ketamine akan semakin menurunkan kebutuhan propofol.

Factor farmakokinetik dan farmakodinamik merupakan dasar dari penurunan dosis ini.

Pada pasien geriatric hamper 50% penurunan tekanan darah terjadi pada pemberian propofol

dibandingkan dengan pasien muda. Selain dari itu, terjadi penurunan yang cukup sihnifikan

dari kompartemen perifer dan klirens sistemik dari pemberian propofol.

Peningkatan sensitivitas terhadap fentanyl, alfentanil dan subfentanil terutama terjadi

karena perubahan farmakodinamik. Farmakokinetika opioid tidak berubah secara signifikan

karena penuaan, namun dosis yang diperlukan untuk mencapai hasil EEG yang sama pada

pasien muda lebih rendah hingga 50% pada pasien geriatric.

Pada pasien geriatric terjadi peningkatan volum distribusi pada semua obat golongan

benzodiazepine sehingga terjadi pemanjangan eliminasi dan waktu paruh. Pada kasus

pemberian diazepam, eleminasi dan waktu paruhnya dapat memanjang 36-72 jam.

Peningkatan sensitifitas farmakodinamik dari obat golongan benzodiazepine juga harus

diperhatikan. Dosis midazolam pada umumnya berkurang 50% untuk pasien geriatric.

Eleminasi waktu paruh memanjang sekitar 2,5-4 jam.

Pelumpuh ototRespon terhadap suksinilkolin dan pelumpuh otot non depolarisasi tidak berubah dengan usia.

Akan tetapi penurunan curah jantung dan melambatnya aliran darah otot dapat meningkatkan

pemanjangan awitan blockade neuromuscular hingga dua kali lipat. Pemulihan dari efek

pelumpuh otot non depolarisasi yang mengalami eksjresi ginjal (seperti pankuronium, d-

tubocurarinr) dapat terlambat karena penurunan klirans obat hal yang sama juga terlihat pada

rokuronium dan vekuronium tidak banyak berubah karena tidak dipengaruhi oleh usia. Pada

lansia pria, namun tidak pada wanita terjadi pemanjangan efek dari suksinilkolin karena

penurunan kadar kolinestrase.


21/30

21

E. Manajemen IntraoperatifManajemen intraoperatif diarahkan untuk membatasi stres akibat pembedahan dan

menghindari kejadian yang lebih memperburuk cadangan fisiologis pasien. Tidak ada teknik

universal khusus yang disetujui untuk pasien usia lanjut tetapi beberapa intervensi dapat

meningkatkan outcome.1

1. Prosedur anestesia Induksi Anestesi:

Pada pasien usia lanjut, preoksigenasi agresif yang setara untuk anestesi inhalasi

menurun secara linear dengan pertambahan usia, oleh karena itu dosis obat yang

mempengaruhi SSP perlu dikurangi untuk mengantisipasi efek sinergi obat. Penggunaan

bersama propofol, midazolam, opioid dapat meningkatkan kedalaman anestesi. Hipotensi

adalah kejadian yang umum didapatkan sehingga dosis obat-obatan ini harus dititrasi. Dipilih

obat yang bekerja singkat. Stimulasi intubasi trakea tidak memberikan efek hipotensi pada

pasien usia lanjut. 1

Efek puncak obat mengalami penundaan, diantaranya: midazolam 5 menit, fentanil 6-8

menit, dan propofol 10 menit. Untuk meminimalkan kedalaman dan durasi hipotensi, dosis

propofol tanpa suplementasi opioid disesuaikan dengan cara dikurangi 1,0-1,5 mg / kg lean

body weight (LBW)dan 0.5-1.0mg/kg jika diberikan opioid secara bersamaan khususnya jika

disertai juga dengan pemberian ketamin dosis rendah dan midazolam.8

Penggunaan profilaksis aspirasi dan rapid sequence intubation (RSI) harus dilakukan

secara rutin, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus atau penyakit refluks dan

prosedur darurat. Antisipasi pemanjangan durasi obat neuromuskuler yang bersifat organ

based klirens. Seiring pertambahan usia, obat-obatan intermediate acting bekerja lebih lama

(kecuali atrakurium dan cisatrakurium), dapat menurunkan suhu tubuh, menyebabkan

diabetes dan obesitas (jika dosisnya dihitung berdasarkan berat badan total) dan peningkatan

blok neuromuskuler. Dosis antikolinesterase inhibitor juga harus dikurangi dan pasien

dipantau dengan ketat di unit perawatan pasca-anestesi (PACU) untuk tanda-tanda

rekurarisasi.1

Obat-obatan non-steroid anti-inflammatory drug (NSAID) untuk menghilangkan rasa

sakit pasca operasi harus diberikan dengan dosis dikurangi untuk menghindari komplikasi


22/30

22

seperti gastritis, gagal ginjal akut. NSAID harus dihindari pada pasien usia lanjut dengan

gangguan fungsi ginjal preoperatif (peningkatan kadar urea / kreatinin) atau jika pasien

mengalami hipovolemia.1

Sedasi dan MonitoringPopulasi usia lanjut adalah kelompok yang heterogen, dan kronologis pertambahan usia

tidak selalu paralel dengan kondisi fisiologis. Pasien yang berusia lebih tua menunjukkan

sejumlah komorbiditas, riwayat pengobatan yang banyak, dan kurangnya cadangan fisiologis.

Pasien usia lanjut lebih sensitif terhadap efek sedatif dan depresan dari obat-obatan yang

digunakan untuk sedasi dan juga mengalami peningkatan risiko untuk efek samping aditif ika

diberikan obat-obatan kombinasi. Jika episode singkat dari hipotensi atau desaturasi mungkintidak bermakna pada pasien muda, episode yang sama pada pasien usia lanjut dapat

mengakibatkan konsekuensi serius, seperti aritmia dan iskemia jantung.3

Pemantauan klinis pada pasien usia lanjut mungkin lebih dituntut dibandingkan pasien

yang lebih muda. Selama prosedur, individu yang bertugas harus dapat mengawasi pasien.

Individu ini tidaklah melakukan prosedur melainkan harus terus memantau respon,

kerjasama, dan tanda-tanda vital pasien. Karena pasien yang tersedasi harus responsif setiap

saat, maka komunikasi dengan pasien adalah salah satu metode pemantauan yang paling

berharga. 3

Tabel 9.Pertimbangan untuk sedasi pada orang tua.

Adanya beberapa komorbiditas: penyakit koroner, aritmia Riwayat cedera serebrovaskular sebelumnya Kesulitan memposisikan pasien Nyeri kronis terutama bagian tulang belakang dan spinal

Prevalensi hipoksia kronis dan kebutuhan oksigen di rumah Gangguan fungsi pendengaran dan visual yang mengganggu komunikasi Demensia dan disfungsi kognitif 3Teknik ini tepat dipergunakan jika ahli bedah juga melakukan anesthesia local pada

pasien. Teknik ini memberikan waktu penyembukan paling cepat sehingga tepat digunakan

pada kondisi rawat jalan. Meskipun demikian, perhatian yang benar harus diberikan pada

jenis obat yang dipergunakan pada pasien geriatric

Pengawasan yang memadai serupa dengan pengawasan yang dilakukan pada pasien

dalam anesthesia umum harus dilakukan. Midazolam sulit digunakan pada pasien geriatrickarena dapat memicu kebingungan pada pasien sehingga menimbulkan kesulitan dalam


23/30

23

mengontrol pasien. Obat pilihan yang saat ini digunakan adalah propofol dan paling baik

diberikan melalui target controlled infusion (TCI). Sedasi biasanya diberikan dengan target

sekitar 1-2 ug/mL, kemudian dilakukan titrasi untuk menimbulkan efek.

Di Negara maju perhatian yang besar saat ini tertuju pada remifentanil yang dapat

meringankan nyeri tanpa menimbulkan kebingungan pada pasien. Beberapa yang wajib untuk

diperhatikan antara lain pengawasan ketat frekuesi nafas dan saturasi O2 intraoperatif,

profilaksis nausea dan muntah pascabedah dan pemberian analgetika untuk mencagah nyeri

pascabedah pada saat induksi sedasi atau bahkan sebagai premedikasi.

Anestesi RegionalBlok perifer merupakan pilihan yang baik pada pasien geriatric. Teknik ini memberikan

efek analgesia pascabedah dan waktu pulih yang sangat cepat. Walaupun berbagai consensus

membolehkan penggunaan teknik ini pada pasein yang menggunakan aspirasi namun

penggunaan blok perifer harus sangat berhati-hati pada pasien yang mendapatkan terapi anti-platelet. Teknik ini diindikasikontrakan pada pasien yang menggunakan heparin atau anti-

koagulan. Penggunaan teknik blok perifer pada ekstremitas bawah kurang tepat digunakan

pada pasien rawat jalan karena akan mengganggu mobilitas pasien setidaknya selama 24 jam.

Penggunaan teknik blok sentral khususnya anesthesia spinal pada pasien geriatric masih

kontroversi. Anestesia spinal tidak memberikan efek analgesia pascabedah dan seringkali

menyebabkan gangguan berkemih pada pasien pria sehingga dapat memperpanjang waktu

pulih dan bahkan menyebabkan perawatan pasien di rumah sakit.

Anestesi regional mungkin memiliki beberapa keunggulan dibandingkan anestesiumum, termasuk jarang menimbulkan tromboemboli, gangguan kesadaran dan pernafasan

pasca-bedah. Anestesi dengan blok tungkai dan pleksus ideal untuk operasi perifer. Hernia

dan katarak umumnya dilakukan dengan anestesi lokal. Hipotensi lebih sering ditemukan

pada pasien usia lanjut yang menjalani anestesi spinal / epidural karena terjadi gangguan

fungsi otonom dan penurunan penyesuaian arteri. 1,8

Pertimbangan tindakan anestesi regional pada pasien geriatri diantaranya: Peningkatan

kepekaan terhadap anestesi lokal, risiko mati rasa, nerve palsy, komplikasi neuralgia,

pemanjangan durasi blok, blok tingkat tinggi, hipotensi dan bradikardi. Terdapat penurunan

dramatis dalam hal kebutuhan sedasi dengan blok neuraxial. 1

Anestesi regional blok dapat mempertahankan status gizi dan normothermia. Teknik ini

ini juga dapat mengurangi sensitisasi sentral sehingga mengurangi kebutuhan analgesik

opioid pasca operasi dan meningkatkan outcome pada paru-paru, jantung dan ginjal sekaligus

mengurangi insiden komplikasi tromboemboli. Tinjauan oleh Rodgers dkk menyimpulkan


24/30

24

bahwa terdapat penurunan mortalitas dalam 30 hari dan throbosis vein thrombosis (DVT)

pada kelompok anestesi regional.1

Anestesia UmumPada prosedur bedah yang pendek, teknik anestesi umum menggunakan obat-obatan hipotik

dan analgesic terbaru memberikan titrabilitas intraoperative dan waktu pulih yang cepat. Obat

pilihan yang dapat digunakan antara lain propofol, desfluran atau sevofluran, alfentanil atau

remifentanil. Penggunaan laryngeal mask (LMA) dapat digunakan untuk control jalan napas.

Jika pembedahan yang dilakukan tidak membutuhkan relaksasi otot, metode yang baik untuk

menilai anesthesia yang diberikan sudah adekuat atau belum adalah dengan menggunakan

pressure support untuk memastikan ventilasi yang adekuat dan pengawasan frekuensi

respirasi secara bersamaan.

HipotermiaPembedahan umumnya dapat menyebabkan hipotermia karena faktor lingkungan dan

tindakan anestesi yang menginduksi inhibisi mekanisme termoregulator normal. Pasien usia

lanjut lebih beresiko untuk mengalami hipotermia karena anestesi yang mengubah

mekanisme termoregulator dan tingkat metabolisme basal yang rendah. Hipotermia

intraoperatif dapat menjadi faktor risiko jantung independen untuk penyakit jantung pasca

operasi pada usia lanjut. Oleh karena itu, pada pasien usia lanjut harus dilakukan upaya untuk

mencegah kehilangan panas. Langkah-langkah untuk mencegah hipotermia adalah:

pembersihan pasca operasi dengan cairan yang hangat, menggunakan sistem pemanasan,

menghangatkan cairan IV, menjaga suhu lingkungan tetap hangat, menutupi pasien dengan

selimut sebelum dan setelah operasi. 1

Manajemen cairanMengelola volume intravaskular yang tepat sangat penting dengan menghindari

kelebihan dan kekurangan pemberian cairan. Karena adanya peningkatan afterload,

penurunan respon inotropik atau chronotoropic serta gangguan respon vasokonstriksi

menyebabkan pasien usia lanjut sangat tergantung pada preload yang memadai. Pasien usia

lanjut juga rentan terhadap dehidrasi karena penyakit, penggunaan diuretik, puasa pra operasi

dan penurunan respon haus. Asupan cairan oral hingga 2 - 3 jam sebelum operasi, dan terapi

pemeliharaan cairan yang cukup serta menghindari terapi diuretik sebelum operasi dapat

menghindarkan kejadian hipotensi mendadak segera setelah induksi anestesia. Hidrasi yang

berlebihan juga harus dihindari pada usia lanjut dengan ganggaun jantung karena mereka


25/30

25

lebih rentan untuk terjadinya kegagalan sistolik, perfusi organ yang jelek dan penurunan

GFR.1

Penting pula untuk melakukan pemantauan kateter vena sentralis atau arteri pulmonalis

intraoperatif untuk mengukur volume darah sentral khusus pada pasien usia lanjut yang

cenderung memiliki penurunan volume darah dalam jumlah besar atau pergeseran cairan.

Penting untuk menaga tekanan vena sentral pada kisaran 8 - 10 mmHg dan tekanan arteri

pulmonalis 14 - 18 mm Hg untuk mempertahankan output jantung yang memadai.1

F. PERAWATAN PASCABEDAHPasien geriatric terutama pasien dengan ASA III biasanya harus dirawat di unit PACU

(post anesthetic care unit) setelah prosedur bedah selesai dilakukan. Pemberian opiod sebagai

analgesia pascabedah harus dihindari karena menyebabkan rasa kantuk pada pasein geriatric

lebih rentan untuk mengalami hipoksemia di ruang pemulihan. Pasien yang mejalani

anesthesia regional mungkin mengalami risiko hipoksemia yang lebih rendah. Akan tetapi,

masih belum diketahui pasti apakah terdapat lebih sedikit komplikasi paru dengan

menggunakan anesthesia regional dibandingkan anesthesia umum.

Manajemen jalan napasPerubahan fungsi faring, refleks batuk, dapat diperburuk oleh efek dari anestesi,

instrumentasi faring dan operasi yang dapat meningkatkan kemungkinan aspirasi

pascaoperasi pada usia lanjut. Pembalikan efek blok neuromuskuler, penggunaan pipa

nasogastrik, mengembalikan refleks faring dan laring, motilitas gastrointestinal dan ambulasi

dini dengan konversi intake oral setelah operasi dapat meminimalkan insiden aspirasi pasca

operasi.1

Terapi oksigenDianjurkan untuk memberikan terapi oksigen pasca-operasi untuk semua pasien usia

lanjut, terutama setelah pembedahan abdomen atau dada, penyakit kardiovaskuler atau

pernapasan, kondisi kehilangan darah yang signifikan, atau bila telah diberikan analgetik

opioid. Nasal kanul sering ditoleransi lebih baik daripada masker. 8


26/30

26

Perawatan intensifJika pasien sangat tergantung pada perawatan tingkat tinggi atau tersedia fasilitas

perawatan intensif, hal ini dapat meningkatkan outcome jangka panjang dari pasien usia

lanjut, khususnya mereka yang menjalani operasi darurat. 8

Manajemen NyeriManajemen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah berusia lanjut, dimana nyeri

pasca operasi dapat menghasilkan efek yang berbahaya. Kontrol nyeri yang kurang optimal

dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada usia lanjut karena komorbiditas terkait

seperti penyakit jantung iskemik, penurunan cadangan ventilasi, perubahan metabolisme,

efek dan ekskresi. 1

Pertimbangkan pemberian analgetik sederhana seperti parasetamol, dan NSAID dengan

hati-hati. Titrasi morfin IV menggunakan protokol usia lanjut (> 70 tahun) yang sama dengan

pasien yang lebih muda tampaknya aman. Dua sampai tiga miligram morfin IV setiap 5 menit

untuk skor analog visual lebih dari 30 dilaporkan dapat memberikan kontrol nyeri yang

memadai. Opioid kerja singkat seperti fentanil atau sufentanil dan satrategi manajemen nyeri

intensif dengan bolus intermiten atau patient controlled analgesia (PCA) secara parenteral

atau dengan blok neuraxial dilaporkan paling bermanfaat untuk pasien usia lanjut beresiko

tinggi atau pasien usia lanjut dengan risiko rendah yang menjalani operasi berisiko tinggi

dengan mengurangi respon stres terhadap pembedahan dan ambulasi dini.1,8

Disfungsi Kognitif PascabedahPerubahan jangka pendek dari uji kognitif pada beberapa minggu setelah bedah telah

dicatat dan biasanya melibatkan beberapa domain kognitif seperti atensi, memori, dan

kecepatan psikomotor. Penurunan kognitif dini setelah bedah biasanya hilang setelah 3 bulan.Bedah jantung berhubungan dengan 36% insiden penurunan kognitif dalam 6 minggu

pescabedah. Insiden disfungsi kognitif setelah bedah mayor non kardiak pada pasien berusia

diatas 65 tahun adalah 26 % pada minggu pertama dan 10% pada minggu ketiga. Predictor

dari penurunan kognitif pascabedah termasuk usia, tingkat pendidikan rendah, gangguan

kognitif prabedah, depresi, dan jenis prosedur bedah. Disfungsi kognitif jangka pendek

setelah bedah bias jadi diakibatkan oleh berbagai etiologi, termasuk mikroemboli (terutama

dengan bedah jantung), hipoperfusi, systemic inflammatory response (bypass

kardiopulmonal), anestesi< depresi, dan genetic (alel E4).


27/30

27

Apakah anesthesia berpengaruh terhadap kognitif pascabedah jangka panjang atau tidak

masih belum diketahui dengan pasti dalam penelitian. Pada prosedur non kardiak, anesthesia

memiliki pengaruh sedang terhadap penurunan kognitif jangka panjang, sekalipun efek ini

lebih nyata seiring dengan pertambahan usia. Penurunan fungsi kognitif setelah bedah

nonkardiak bersifat reversible pada sebagian besar kasus, namun dapat bertahan pada kira-kira 1 % pasien. Pada pasien yang menjalani prosedur CABG, dilaporkan adanya insiden

penurunan fungsi kognitif pada 42 % pasien 5 tahun pascabedah. Selain itu, fungsi nilai

fungsi kognitif yang lebih dalam 5 tahun yang lebih rendah berhubungan dengan kondisi

kesehatan yang lebih buruk dan status produktivitas yang lebih rendah. Penelitian lain

menunjukan bahwa saat dibandingkan dengan control non bedah, disfungsi kognitif

pascabedah jangka panjang pada prosedur CABG dipengaruhi factor lain di luar anesthesia

dan pembedahan itu sendiri. Yang pertama, pasien dengan penyakit arteri coroner biasanya

memiliki nilai uji kognitif yang lebih rendah dibandingkan control tanpa penyakit arteri

coroner yang mirip ternyata sama. Data-data ini menunjukan etiologi dari perubahan kognitif

jangka pnjang pasca anesthesia dan pascabedah bias saja berhubungan dengan factor resiko

serebrovaskular. Manajemen factor risiko, seperti tekanan darah, kolestrol, dan diabetes bias

jadi penting dalam menurunkan penurunan fungsi kognitif jangka panjang.

Pertimbangan lainnyaFisioterapi dini dan kontinyu serta mobilisasi dapat membantu pemulihan pasca-operasi

dan dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit secara signifikan. Pertimbangkan

profilaksis deep vein thrombosis (DVT) dimana pasien usia lanjut adalah kelompok berisiko

tinggi, terutama mereka dengan fraktur kolum femoris atau mereka yang tirah baring selama

beberapa hari. Cari kemungkinan munculnya komplikasi pascaoperasi. Komplikasi yang

paling sering termasuk infeksi (terutama luka, dada, saluran kemih), DVT dan emboli paru.

Dapat pula timbul delirium dan mungkin disebabkan oleh sepsis, dehidrasi, overhidrasi,

ureum dan elektrolit yang abnormal, hipoksia, sindrom putus alkohol / obat atau gangguan

kognitif / demensia.8


28/30

28

BAB III

PENUTUP

Usia lanjut bukan merupakan kontraindiksi untuk anestesi umum maupun regional.

Pasien usia lanjut sangat rentan dan sangat sensitif terhadap stres akibat trauma, operasi,

hospitalisasi, dan anestesi dengan mekanisme yang hanya sebagian dipahami. Penyakit yang

umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak yang signifikan terhadap tindakan

anestesi dan memerlukan perawatan khusus, sehinggan penting untuk menentukan status fisik

pasien dan memperkirakan cadangan fisiologis dalam evaluasi preanestesi. Oleh karena itu,

meminimalkan risiko perioperatif pada pasien geriatri memerlukan suatu penilaian

preoperatif yang bijaksana terhadap fungsi organ, manajemen intraoperatif yang teliti untuk

gangguan yang menyertai, dan kontrol nyeri pasca operasi yang optimal.

Dosis kebutuhan obat-obatan anestesi lokal (minimum anesthetic concentration) dan

umum (minimum alveolar concentration) berkurang pada usia lanjut. Administrasi suatu agen

anestesi epidural pada volume tertentu cenderung menghasilkan penyebaran cephaladyang

lebih luas pada pasien usia lanjut, tetapi dengan durasi analgesia dan blok motorik yang lebih

singkat. Terdapat sejumlah pasien usia lanjut yang mengalami berbagai tingkat keadaan

konfusional akut, delirium, atau disfungsi kognitif pasca operasi. Penyakit yang berhubungan

dengan perubahan dan variasi antarindividu yang luas bahkan pada populasi yang sama

menyebabkan generalisasi yang tidak konsisten. Pasien usia lanjut menunjukkan kebutuhan

dosis yang rendah rendah untuk propofol, etomidate, barbiturat, opioid, dan benzodiazepin.

Anestesia pada pasien geriatric perlu dilakukan setelah melalui pertimbangan yang

cermat. Pasien geriatric dengan gangguan system organ adalah wajar dan belum tentu

patologik. Namun demikian, perubahan fungsi system/organ tetap harus diwaspadai karena

mungkin berdampak terhadap prosedur anesthesia. Kelainan patologi system/organ tertentu

menambah risiko yang dihadapi pelaku anesthesia. yang penting dalam hal ini adalah

pemahaman perubahan anatomic dan fisiologik yang juga berpengaruh terhadap perubahan

farmakologik pasien. Dalam beberapa aspek, anestesi regional dapat menunjukkan manfaat

yang mengutungkan bagi pasien usia lanjut. Teknik ini kurang menyebabkan tromboemboli,

gangguan kesadaran dan pernafasan pasca-bedah. Pada pasien dengan penyakit jantung berat

yang memerlukan kontrol tekanan darah ketat, anestesi umum mungkin lebih baik. Pada

teknik anestesi umum, sangat penting untuk titrasi dosis obat dan lebih bijaksana untuk

menggunakan obat-obatan kerja pendek.


29/30

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Kumra VP. Issues in geriatric anaesthesia. SAARC J. Anesthesia. New Delhi, 2008. Hal:39

- 49

2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Geriatric Anesthesia. Dalam: Clinical

Anesthesiology, 4th Edition. Philadelphia, 2006. Lange Medical Books/ McGraw-

Hill, hal: 951-8 .

3. Silverstein JH. The Practice of Geriatric Anesthesia. Dalam: Silverstein JH, Rooke GA,

Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition. New York. 2008.

Springer, hal:3-15

4. Priebe HJ. The aged cardiovascular risk patient. British Journal of Anaesthesia 85 (5):

76378 (2000) [cited 2011 December 06]. Available from:

http://www.bja.oxfordjournals.org/content/85/5/763.long

5. Kanonidou Z, Krystianou G. Anesthesia for Elderly. Hippokratia 2007, 11, 4: 175-177.

[cited 2011 December 06]. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC255979/

6. Stoelting RK, Hillier SC. Physiology of the newborn and elderly. Dalam: Handbook of

pharmacology and physiology in anesthetic practice, 2nd ed. Philadelphia, 2006.

Lippincott Williams & Wilkins, hal: 871-81

7. Anonym. Geriatrics (Anesthesia Text) [cited 2011 December 06]. Available from:

http://www.OpenAnesthesia.org

8. Kelly F. Anesthesia for the erderly patient. [cited 2011 December 06]. Available from:

http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/15/u15513_01.htm

9. Ceba RC, Sprung J, Gajic O, Warner DO. The aging respiratory system: anesthetic

strategies to minimize perioperative pulmonary complications. Dalam: Silverstein

JH, Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition.

New York. 2008. Springer, hal: 149- 163


30/30

10. Anwer HM. Postoperative cognitive dysfunction in adult and elderly patients. M.E.J.

Anseth 18 (6), 2006

11. Lewis MC. Alterations in metabolic functions and electrolytes. Dalam: Silverstein JH,

Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition. New

York. 2008. Springer, hal: 97- 105

12. Hazen SE, Larsen PD, Martin L. General anesthesia and elderly surgical patients.[cited

2011 December 06]. Available

from:http://www.fidarticles/p/articles/mi_m0FSL/is_n4_v65/ai..

13. Kleinger SH. Anesthesia of the geriatric patient. 81stWestern veterinary

14. Soenarto Ratna F, Susilo Chandra. Buku Ajar Anestesiologi. Penerbit FKUI. Jakarta.

2012: 397-406

Documents

REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx