Ringversuch Nr 2 des Morphologie-Referenzpanels:

Typisierung von Myelodysplasien und akuten myeloischen Leukämien

Kompetenznetz akute und chronische Leukämien –

Arbeitsgruppe Morphologie

Vorgehen

• Teilnehmer: 14 Mitglieder der Arbeitsgruppe Morphologie-Projekt des Kompetenznetzes Leukämien: Das sind die morphologischen Referenzzentren der Studien und die regelmäßigen Teilnehmer der telemikroskopischen Konferenz. Rücksende-Quote: 12/14.

• Aufgabe war, drei Knochenmarkspräparate nach der FAB- und nach der WHO-Klassifikation zu beurteilen

• Auswertung: Die Auswertung erfolgte anonymisiert.

Teilnehmer

• C. Aul und A. Giagounidis, Duisburg• R. Fuchs, Eschweiler• A. Ganser, Hannover• W. Gassmann, Siegen• A. Grüneisen, Berlin-Neukölln• T. Haferlach, München• H. Horst, Kiel • T. Lipp, München-Schwabing• H. Löffler, St. Peter• D. Lutz, Krieger, Bettelheim, Linz• T. Nebe, Mannheim• U. Schäkel, Dresden• A. Weis, Mannheim

Kommentator des Einzel-Ringversuches

Präparat 1: Heinz Horst

Präparat 2: Torsten Haferlach

Präparat 3: A. Giagounidis

Fall 1: Myelodysplasie mit niedrigem Blastenanteil

Fall 1: 57-jährige Patientin: Hb 4.5 g/dl bei Makrozytose 125,5 fl; Leukos und Thrombos im Normbereich. Keine Genetik verfügbar.

FAB 8 x RA4 x RAEB

WHO 8 x Refraktäre Zytopenie mit Mehrlinien-Dysplasie4 x RAEB

Blasten 8 x unter 5% sowie 6% 7% 7% 8%Dys E 11 x ja Dys G 10 x jaDys M 12 x ja

Fall 1: Myelodysplasie mit niedrigem Blastenanteil: Fazit

• Die Beurteiler lagen bei der Wertung der Einzelparameter recht eng beieinander.

• Die prognostisch günstige Kategorie der reinen refraktären Anämie wurde unisono ausgeschlossen.

• Aber: Bei der Blastenzahl lagen sie beiderseits der definitorisch wichtigen 5%-Grenze.

• Der Risiko-Score IPSS wäre ohne Berücksichtigung der Genetik minimal 0 und maximal 0.5.

• Bei der Dysplasie-Beurteilung liegen alle Untersucher eng beieinander. Dies liegt auch daran, daß bei MDS 10% dysplastische Zellen für die Dysplasie-Klassifizierung einer Zellreihe reichen im Gegensatz zur 50%-Grenze bei der AML.

Fall 1: Myelodysplasie mit niedrigem BlastenanteilDie Megakaryozyten mit Mikro-Einzelkernen beweisen die maligne Natur der Erkrankung

Fall 1: Myelodysplasie mit niedrigem BlastenanteilEiner allein würde nicht reichen; hier ist der zweite dysplastische Megakaryozyt.

Fall 1: Myelodysplasie mit niedrigem BlastenanteilHier der klassische Mikrokaryozyt (Zelle ist mechanisch alteriert)

Fall 1: Myelodysplasie mit niedrigem BlastenanteilDie Granulopoese zeigt wenig Dysplasie. Die Erythropoese ist spärlich. Hier nur ein Blast.

Fall 1: Myelodysplasie mit niedrigem BlastenanteilHier kann man unterschiedlich viele Blasten zählen.

Fall 1: Myelodysplasie mit niedrigem BlastenanteilMan kann das Präparat so fotografieren, daß der Blastenanteil unter und über 5% liegt. Hier liegt er über 5%.

Fall 1: Myelodysplasie mit niedrigem BlastenanteilIn dicken Ausstrich-Arealen stellt sich der Blastenanteil höher dar.

Fall 1: Myelodysplasie mit niedrigem BlastenanteilHier auch.

Fall 2: Grenzbefund zwischen RAEB-T und AML M2

Fall 2: Vorbekanntes RAEB. Jetzt verschlechtertes Blutbild: Hb 8.0 g/dl Leukos 14.900 Thr 178.000

FAB 10 x RAEB-T2 x M2

WHO 8 x RAEB4 x AML nach MDS (2 x wg. Blasten im Blut)

Blasten <5% 1 Teilnehmer5 - 9% 4 Teilnehmer10 - 19% 5 Teilnehmer20 - 30% 2 Teilnehmer

Dys E 6 x ja Dys G 11 x jaDys M 12 x ja

Fall 2: Myelodysplasie mit hohem Blastenanteil/Grenzbefund zu AML M2Auch hier beweisen Mikrokaryozyten die maligne Natur der Erkrankung.

Fall 2: Myelodysplasie mit hohem Blastenanteil/Grenzbefund zu AML M2Mikrokaryozyten sind oft so klein, daß man sie kaum als Zellen der megakaryozytären Reihe erkennt. Man muß sich am Zytoplasma orientieren.

Fall 2: Myelodysplasie mit hohem Blastenanteil/Grenzbefund zu AML M2Im peripheren Blut fand sich ein Blastenanteil von knapp unter 20%. Er war somit fast höher als hier im KM. Hier kann man maximal 2 Blasten zählen.

Fall 2: Myelodysplasie mit hohem Blastenanteil/Grenzbefund zu AML M2Schwere dysplastsiche Ausreifungsstörung der Granulopoese hier auch der frühen Zellformen (siehe oben links).

Fall 2: Myelodysplasie mit hohem Blastenanteil/Grenzbefund zu AML M2Die Blasten liegen teils in Herden, in anderen Arealen muß man sie suchen.

Fall 2: Myelodysplasie mit hohem Blastenanteil/Grenzbefund zu AML M2

Fall 2: Myelodysplasie mit hohem Blastenanteil/Grenzbefund zu AML M2Hier wiederum nur ein Blast.

Fall 2: Myelodysplasie mit hohem Blastenanteil/Grenzbefund zu AML M2

Fall 2: Myelodysplasie mit hohem Blastenanteil/Grenzbefund zu AML M2Die mechanisch alterierte Zelle unten in der Mitte hat Bündel von Auer-Stäbchen.

Fall 2: Myelodysplasie mit hohem Blastenanteil/Grenzbefund zu AML M2Neben der völlig zerstörten Zelle am rechten Rand sind viele Auer-Stäbchen zu sehen. Unten ein dysplastischer Granulozyt/Myelozyt? mit unsegmentiertem Kern.

Fall 2: Grenzbefund zwischen RAEB-T und AML M2: Fazit

• Die Beurteiler lagen bei der Blastenzählung recht weit auseinander: 5 mal unter 10%, 2 mal über 20%.

• Definitorisch bestehen erhebliche Unterschiede in den Diagnosen; biologisch scheint der Unterschied eher gering – sowohl in der FAB- als auch in der WHO-Klassifikation.

• Der MDS-Risiko-Score IPSS wäre minimal 0.5 und maximal 2.0. Der Unterschied in der mittleren Lebenserwartung wäre x vers x Monate.

• Die Dysplasie wurde recht einhellig beurteilt.

Fall 3: Grenzbefund zwischen RAEB-T und AML M2

Fall 3: 77 jährige Patientin mit Panztyopenie FAB 2 x RAEB-T

10 x M2 WHO 8 x AML mit Multilinien-Dysplasie

2 x otherwise not categorized M2 Provisorische Befundung bis zum Eingang von Zytogenetik/Molekularbiologie

Blasten 20 - 29% 2 Teilnehmer30 - 40% 7 Teilnehmer41 - 60% 3 Teilnehmer

Dys E 6 x ja Dys G 9 x jaDys M 10 x ja

Fall 3: Dysplasie-Beurteilung der 12 Teilnehmer im Einzelnen

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Dys E - + + - - - - + + - + +

Dys G - + + + - + + + + - + +

Dys M + + + - + + + - + + + +

Die Beurteilung der Dysplasie hätte man auch auswürfeln können.

Fall 3: Grenzbefund zwischen RAEB-T und AML M2 Ein dysplastischer Megakaryozyt mit multiplen sehr kleinen Einzelkernen.

Fall 3: Grenzbefund zwischen RAEB-T und AML M2Dysplastischer Megakaryozyt mit hypersegmentiertem Kern bzw. Einzelkernen.

Fall 3: Grenzbefund zwischen RAEB-T und AML M2Ein dysplastischer Megakaryozyt mit multiplen sehr kleinen Einzelkernen, die die Größe von Mikrokaryozytenkernen haben.

Fall 3: Grenzbefund zwischen RAEB-T und AML M2Man kann das Präparat so fotographieren, daß man auf einen Blastenanteil über 30% kommt. Hier 3 bis 4 Blasten bei insgesamt 12 Zellen.

Fall 3: Grenzbefund zwischen RAEB-T und AML M2Ein dysplastischer Segmentkerniger mit nur zwei Kernsegmenten. Vier Blasten.

Fall 3: Grenzbefund zwischen RAEB-T und AML M2Überwiegend Blasten.

Fall 3: Grenzbefund zwischen RAEB-T und AML M2Mehr als 50% Blasten.

Fall 3: Grenzbefund zwischen RAEB-T und AML M2Man kann auch solche Areale fotographieren, daß man auf einen Blastenanteil unter 30% kommt.

Fall 3: Grenzbefund zwischen RAEB-T und AML M2Hier 19 intakte Zellen. 5 Blasten ergo weniger Als 30%.

Fall 3: Grenzbefund zwischen RAEB-T und AML M2Hier finden sich nur 2 (bis 3) Blasten bei 13 intakten Zellen. In der Mitte ein Eosinophiler mit einzelnen basophilen Granula. Für M4Eo sind die basophilen Granula zu klein.

Fall 3: Grenzbefund zwischen RAEB-T und AML M2Hier 5 Blasten bei 23 Zellen (darunter 2Lymphozyten).

Fall 3: Grenzbefund zwischen RAEB-T und AML M2Hier kann man bis zu 7 Blasten zählen bei 21 Zellen, wenn man die Lymphozyten nicht mitzählt. Man kann sich schnelll verzählen.

Fall 3: Grenzbefund zwischen RAEB-T und AML M2: Fazit

• Die Beurteiler lagen bei der Wertung der Einzelparameter recht weit auseinander.

• Die Beurteilung der Dysplasie hätte man auch auswürfeln können.

Schlußfolgerungen