Die MethoDe Der internistischen thorAK osKoPie · 4 Die Methode der internistischen Thorakoskopie Titelbild: Foto: Andreas Heine Die Methode der internistischen Thorakoskopie 2. Ausgabe

Ralf HEINE Jan Hendrik BaRtEls

Christian WEIss

2. Ausgabe

Die MethoDe Der internistischen thorAKosKoPie

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DIE METHODE DERINTERNISTISCHEN THORAKOSKOPIE

2. Ausgabe

Dr. med. Ralf HEINEDr. med. Jan Hendrik BARTELS

Christian WEISS

Medizinische Klinik III – Pneumologie, Hämatologie-Onkologieund Palliativmedizin

Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle / Saale

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Die Methode der internistischen Thorakoskopie4

Titelbild:Foto: Andreas Heine

Die Methode der internistischen Thorakoskopie2. AusgabeDr. med. Ralf HeineDr. med. Jan Hendrik BartelsChristian WeißMedizinische Klinik III – Pneumologie, Hämatologie-Onkologie und Palliativmedizin Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle / Saale

Anschrift des Verfassers: Dr. med. Ralf HeineFacharzt für Innere Medizin, Pneumologie und NotfallmedizinChefarzt der Medizinischen Klinik III – Pneumologie, Häma tologie-Onkologie und Palliativmedizin Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle/SaaleMauerstr. 506110 Halle/Saale

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ISBN 978-3-89756-615-6

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Die Methode der internistischen Thorakoskopie 5

Inhalt

1 Historischer Abriss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2 Indikationen und Kontraindikationen für die Durchführung der Thorakoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.2 Kontraindikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3 Entscheidung über das geeignete Anästhesieverfahren . . . . . . . . . . 7

4 Vorbereitung für die Durchführung der Thorakoskopie . . . . . . . . . . . 8 4.1 Bildgebende Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

4.2 Diagnostischer Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 4.3 Prämedikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 4.3.1 Prämedikation am Vorabend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 4.3.2 Prämedikation am Untersuchungstag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

5 Durchführung der Thorakoskopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 5.1 Untersuchungsraum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

5.2 Instrumentarium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 5.3 Lagerung des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 5.4 Überwachung und begleitende Maßnahmen während der Untersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 5.5 Vorbereitung des Patienten nach erfolgter Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 5.6 Auswahl des Zugangsweges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 5.7 Lokalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 5.8 Analgosedierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 5.9 Einstechen des Trokars. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 5.10 Inspektion des Thoraxinnern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 5.11 Thorakoskopische Biopsie und Adhäsiolyse . . . . . . . . . . . . . . 16 5.12 Pleurodese mittels Talkumpoudrage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 5.13 Beendigung des Eingriffes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

6 Management nach der Thorakoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

7 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

8 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Literaturverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20


Historischer Abriss

Der Gedanke, in Körperhöhlen ohne natürlichen Zugang unter Verwendung eines optischen Systems vorzudringen und dieses Verfahren zu diagnostischen Zwecken auszu-nutzen, ging von dem Dresdener Arzt G. Kelling (1866–1945) aus. Er publizierte bereits im Jahr 1902, dass er bei einem Hund eine „Coelioskopie“ habe durchführen können. Zuvor war es ihm gelungen, Luft in die Bauchhöhle zu insuffl ieren. Als optisches System verwandte er ein Zystoskop, wie es von M. Nitze (1848–1906) zuvor entwickelt worden war11.

Im Jahre 1910 inaugurierte der schwedische Internist H.C. Jacobaeus (1879–1937) die Methode der diagnos-tischen Thorakoskopie am Menschen10. Die Anlage eines Pneumothorax stellte dabei keine neue Herausforderung dar. Dieses Verfahren war bereits Ende des 19. Jahrhunderts von C. Forlanini (1847–1918) zur Durchführung der Kollaps-therapie der Tuberkulose ent wickelt worden6. Jacobaeus selbst baute die diagnos tische Thora koskopie zur Thora-kokaustik aus und schuf damit eine wichtige Methode der Tuberkulosetherapie. Damit war es möglich, Verwachsungs-stränge der Pleura elektrokaustisch zu trennen9. Bis Ende der 1950er Jahre fand die Thorakoskopie im Zusammen-hang mit der Thorakokaustik breite Anwendung in der Kollapstherapie der Tuberkulose. Nur wenige Kliniker nutzten während dieser Zeit die diagnostische Aussage des Untersuchungsverfahrens und somit ging das Wissen

um die diagnostischen Möglichkeiten der Thorakoskopie weitgehend verloren18.

Die Faszination, in den Thorax hinein schauen zu können, veranlasste R. Korbsch bereits im Jahre 1927 zu der Aus-sage, dass fast eine Pathologie des Lebenden vorliegen könne, wenn zu dem makroskopischen Befund noch histologische Bilder von Probeexzisionen hinzukommen würden14.

Der diagnostische Wert der Thorakoskopie wurde Anfang der 1960er Jahre von dem Wiener Arzt A. Sattler wieder entdeckt. Er thorakoskopierte mehrere tausend Patienten und es ist sein Verdienst, die Biopsie der Pleura für den klinischen Gebrauch nutzbar gemacht zu haben18. Außerdem führte er die Thorakoskopien zu therapeutischen Zwecken durch und beschreibt lebensrettende Notfallendo-skopien beim Auftreten eines Hämatothorax23.

Nach der Einführung der Videothorakoskopie in den 1980er Jahren war die Möglichkeit gegeben, die Thorakoskopie auch für chirurgische Zwecke einzusetzen. Inzwischen gehört die Methode zum festen Bestandteil des thorax-chirurgischen Repertoires im Sinne der videoassistierten Thoraxchirurgie (Video-Assisted Thoracic Surgery, VATS). Andererseits ist die Videothorakoskopie nach wie vor fester Bestandteil der internistischen Diagnostik von Erkrankungen der Pleura, der Lunge und des Mediastinums.

2 Indikationen und Kontraindikationenfür die Durchführung der Thorakoskopie

2.2 IndikationenDas Indikationsspektrum für die Durchführung der inter -nistischen Thorakoskopie hat sich in den letzten Jahr-zehnten erheb lich gewandelt. Noch in den 1980er Jahren galten neben ungeklärten Pleuraergüssen vor allem Prozesse im Lungenmantel, brustwandnahe Prozesse und Mediastinalprozesse als Indikationen für die Durchführung der internistischen Thorakoskopie7, 17.Inzwischen werden Tumoren der Pleura, des Media stinums und des Lungenmantels CT- oder ultraschallgestützt biop siert und somit morphologisch geklärt, so dass für diese Fälle eine Thorakoskopie meist nicht erforderlich ist. Inter stitielle Lungenprozesse und Tumoren in der Lungen-peripherie sind – wenn sie nicht durch eine bronchoskopische Materialentnahme geklärt werden können – eine Domäne der thorakoskopischen Chirurgie. Mittels videoassistierter Thorax chirurgie können Keilresektionen vorgenommen werden, die ausreichend Material für die histologische Untersuchung liefern oder die komplette Entfernung solider peripherer Lungenprozesse ermöglichen. Isolierte Pleura-tumoren sind mit diesem Verfahren komplett resezierbar.Die internistische Thorakoskopie kann zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken eingesetzt werden.

� Pleuraergüsse ungeklärter Dignität; � Pleuraergüsse ohne zytologischen Tumornachweis bei Bronchialkarzinomen zum Ausschluss einer (Pleura-karzinose) M1A-Situation;

� Staging und histologische Sicherung des Pleura -meso thelioms;

� Pneumothorax (bei indizierter Anlage einer Thorax-drainage, vor dem Einbringen des Drains);

� Thorakoskopie in Operationshöhlen bei Verdacht auf dasVorliegen eines Tumorrezidivs oder einer spezifi schen Infektion.

Indikationen für diagnostische Zwecke sind:

In den meisten Fällen wird die Thorakoskopie im Rahmen der Diagnostik von Pleuraexsudaten eingesetzt, wenn diese sich nicht durch zytologische Untersuchungen klären lassen.Interstitielle Lungenprozesse können im Ausnahme fall eine Indikation für die internistische Thorakoskopie sein. Dabei wird mittels Biopsiezange Gewebe aus dem Lungenmantel gewonnen. Im Allgemeinen wird jedoch für diese Indikation die thorakoskopische Keilexzision bevorzugt.

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Beim Vorliegen eines Pneumothorax kann die Thorako-s kopie wichtige Informationen liefern, die für die weitere Behandlungsstrategie hilfreich sind. Somit ist es sinnvoll, vor dem Einbringen einer Thoraxdrainage eine Inspektion der Pleurahöhle vorzunehmen16.

� Pleurodese mittels Talkumpoudrage bei rasch nach-laufenden malignen Ergüssen und bei Transsudaten, die medikamentös nicht beherrscht werden können. Im Einzelfall kann das Verfahren auch bei Chylothorax und bei nicht beherrschbaren exsudativen entzündlichen Pleuraergüssen zum Einsatz kommen;15, 29

� Pleurodese mittels Talkumpoudrage bei rezidivierenden Pneumothoraces;3, 20

� Pleuraempyeme und komplizierte parapneumonische Ergüsse, zu deren Ausräumung, zur Adhäsiolyse und Drainageplatzierung unter Sicht.5, 12, 22, 25, 30

Indikationen für therapeutische Zwecke sind:

Persistierende Pneumothoraces bei liegender Thoraxdrai-nage sind zweifelsfrei eine Indikation für die videoassistierte Thoraxchirurgie (VATS), weil diese auch die Möglichkeit zum Verschluss des bestehenden Luftlecks bietet.

Pleuraempyeme können nur dann eine Indikation für die internistische Thorakoskopie sein, wenn sie sich in der exsudativen oder fi bropurulenten Phase befi nden. Im Stadium III ist grundsätzlich eine thoraxchirurgische Inter-vention erforderlich.

Sowohl beim Pneumothorax als auch beim Pleuraempyem ist eine enge interdisziplinäre Kooperation zwischen Pneu-mologie und Thoraxchirurgie hinsichtlich der Festlegung der therapeutischen Strategie erforderlich.

2.2 KontraindikationenDie Thorakoskopie wird im Allgemeinen gut toleriert. AlsKontraindikationen sehen wir Zustände an, bei welchen die Anlage des diagnostischen Pneumothorax eine Verschlechterung bereits bestehender funktioneller Störungen erwarten lassen muss8, 19. Bei großen Pleuraergüssen, die zu einer respiratorischen Insuffi zienz führen, kann jedoch durch die Absaugung des Ergusses während der Unter suchung eine Verbesserung der Situation erwartet werden.

� Manifeste kardiale Insuffi zienz. Im Einzelfall kann bei therapieresistenten kardialen Pleuraergüssen die Indikation zur thorakoskopischen Pleurodese gestellt werden. In diesem Fall sollten Nutzen und Risiko der Vorgehensweise gemeinsam mit einem Kardiologen abgewogen werden;

� Manifeste pulmonale Insuffi zienz; � Gerinnungsstörungen (Quick < 60 %, Thrombozyten < 80000 gpt/l);

� Duale Thrombozytenaggregationshemmung mittels Ace tylsalicylsäure und Clopidogrel. Die Einnahme von täglich 100 mg Acetylsalicylsäure allein stellt keine Kontraindikation dar. Die Einnahme von Clopidogrel sollte ca. 1 Woche vor dem Eingriff pausiert werden;

� Einnahme von Dabigratan (Pradaxa®), Apixaban (Eliquis®) oder Rivaroxaban (Xarelto®). Die Substanzen müssen entsprechend der aktuellen Empfehlungen pausiert werden;

� Anämien (Hb < 6 mmol/l); � Schwere Kyphoskoliosen; � Stattgehabter Herzinfarkt vor weniger als 6 Wochen.

Kontraindikationen sind im Einzelnen:

3Entscheidung über das geeignete AnästhesieverfahrenDie internistische Thorakoskopie wirdgrundsätzlich in Lokal anästhesie durch-geführt. Neben der Lokalanästhesie sollte eine ausreichende Analgosedierung vor-

genommen werden. Es empfi ehlt sich, dass die Über-wachung des Patienten während der Untersuchung und die Analgosierung von einem Anästhesisten oder einem in der Durchführung der Analgosedierung erfahrenen Arzt vorge-

nommen wird, der in der Lage ist, bedrohliche Situationen rasch zu erkennen und zu behandeln. Nur im sehr seltenen Einzelfall wird eine Relaxationsnarkose und die Intubation des Patienten mit einem Doppellumen-tubus für die internistische Thorakoskopie erforderlich sein. Diese Situation kann dann gegeben sein, wenn der Patient nicht kooperativ ist oder wenn es sich um ein Kind handelt.


Vorbereitung für die Durchführung der Thorakoskopie

4.1 Bildgebende Diagnostik Vor der Durchführung einer Thorakoskopie ist die Anfertigungeiner Thoraxübersichtsaufnahme und eines Seitenbildesobligat. In Abhängigkeit von der Fragestellung kann die thorakale Computertomografi e wichtige Zusatzinforma-tionen liefern.

Für die Lokalisation des Zugangsweges ist die Thorax-sonografi e die Methode der Wahl. Mit Hilfe der sono-grafi schen Untersuchung kann beim Vorliegen eines Pleuraergusses sicher festgestellt werden, ob ausreichend Platz zwischen Lunge und Thoraxwand besteht, um den Trokar sicher einzubringen (Abb. 1). Darüber hinaus kann sonografi sch untersucht werden, ob der Zugangs-weg für den Trokar frei von Tumoren der Thoraxwand ist (Abb. 2). Somit wird vermieden, dass Thoraxwand-metastasen mit dem Trokar durchstochen werden. Die Ultraschalluntersuchung des Brustkorbes liefert außerdem Informationen zur Beschaffenheit des Pleuraergusses (Vorhandensein von Adhäsionen, Nachweis multilokulärer

Ergussanteile etc. (Abb. 3). Besonders bei kleinen abgekap-selten Pleuraergüssen kann die Thoraxsonografi e Auskunft über die Größe des zu erwartenden Hohlraumes für die Thorakoskopie liefern. Es ist durchaus sinnvoll, den optimalen Zugangsweg unmittelbar vor dem Eingriff in Seitenlage sonografi sch zu lokalisieren. Bei größeren Ergüssen kann der potentielle Zugangsweg auch am Krankenbett mit Hilfe der Sonografi e festgelegt und markiert werden.

4.2 Diagnostischer PneumothoraxBei großen Pleuraergüssen kann auf die Anlage eines diagnostischen Pneumothorax grundsätzlich verzichtet werden. Wird die Thorakoskopie im Rahmen der Diagnostik kleinerer Pleuraergüsse (Abb. 4) oder brustwandnaher Prozesse eingesetzt, so ist die Anlage eines diagnostischen Pneumothorax sinnvoll. Schließlich kann nach der Pneumo-thoraxanlage sicher festgestellt werden, ob genügend Raum

1 Sonografi sche Lokalisation des Zugangsweges bei einemgroßen Pleuraerguss (1). Es besteht ausreichend Raum für das

gefahrlose Einbringen der Trokars. Dargestellt sind außerdem Leber (3), Diaphragma (4) und Brustwand (2).

2 Metastase der Pleura parietalis (1). Es muss sichergestellt werden, dass die Metastase außerhalb des Zugangsweges liegt.

3 Gekammerter Pleuraerguss. Es ist damit zu rechnen, dass die Thorakoskopie nur mit großem Zeitaufwand (umfassende

Adhäsiolyse zur Erlangung einer guten Übersicht) durchführbar ist.

4 Kleiner Pleuraerguss (1). Ein sicherer Zugangsweg in das Thoraxinnere läßt sich sonografi sch nicht festlegen.

Milz (2), Lunge (3).

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zwischen Brustwand und Lungenoberfl äche vorhanden ist, um gefahrlos in den Thorax einzudringen. Wird auf die Anlage eines diagnostischen Pneumothorax verzichtet, so besteht die Gefahr, dass bei Adhäsionen zwischen Lunge und Brustwand der Trokar versehentlich intrapulmonal platziert wird.

Die Anlage des Pneumothorax sollte unmittelbar vor der Thorakoskopie erfolgen. Der Patient wird auf demUntersuchungstisch auf der gesunden Seite gelagert. Danach erfolgt die Hautdesinfektion des zu untersuchenden Hemithorax. Nach dem sterilen Abdecken des Patientenwird im 5. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie oderan der zuvor sonografi sch festgelegten Punktionsstelleeine Lokalanästhesie mit 10 ml Lidocain 1%ig vorge-nommen. Nach der Durchführung der Lokalanästhesie empfi ehlt es sich zu prüfen, ob die Lunge fl ächig mit der Brustwand verwachsen ist. Dies gelingt, indem man die Lokalanästhesienadel im Bereich des Kanülenkonus mit Lokalanästhetikum füllt und die Nadel vorsichtig durch die Thoraxwand in das Thoraxinnere bringt. Durchdringt die Nadelspitze die Pleura parietalis und erreicht den Pleuraraum, so wird die im Spritzenkonus befi ndliche Flüssigkeit aufgrund des negativen Druckes in das Thoraxinnere gesaugt. Im Allgemeinen wird die Nadel in

dieser Position für kurze Zeit belassen, so dass über die Lokalanästhesienadel Luft in das Thoraxinnere eindringen kann (Abb. 5 und 6).Nach dem Entfernen der Lokalanästhesienadel erfolgt eine Stichinzision, über die dann eine Veress-Kanüle eingestochen wird (Abb. 7). Diese ist mit einer CO2- Insuffl ationspumpe (KARL STORZ Electronic Endofl ator, Abb. 8, 9) verbunden, die über eine mikroprozessorge-steuerte Messung und Regelung von Insuffl ationsdruck und Flow verfügt. Es muss sichergestellt sein, dass an der Insuff-lationspumpe eine Druck begrenzung für den intrapleuralen Druck von max. 2 mmHg eingestellt wurde. Der Flow für die CO2-Insuffl ation sollte 0,5 – 1 l/min betragen. Der Electronic Endofl ator erlaubt darüber hinaus die Ablesung des insuff-lierten CO2-Volumens.Nach dem Durchdringen der Thoraxwand mit der Veress-Nadel wird am Insuffl ator ein Unterdruck von -4 bis -6 mmHgangezeigt. Liegt die Spitze der Kanüle in der Lunge, wird ein Ausschlag um +/- Null registriert. Fehlt dieser Ausschlag, befi ndet sich die Nadel in der Thoraxwand oder die Pleurablätter sind obliteriert. Für diesen Fall empfi ehlt es sich, den Einstich an einer anderen Stelle zu wiederholen, weil die Verklebung der Pleurablätter auf den Einstichort beschränkt sein kann.

5 Flüssigkeit im Spritzenkonus vor dem Durchstechen der parietalen Pleura.

6 Die Flüssigkeit im Spritzenkonus wird durch den negativen intrathorakalen Druck in den Pleuraspalt aspiriert, wenn die Pleura

parietalis durchstochen wurde.

7 Veress-Kanüle mit gefederter stumpfer Innenkanüle, LUER-Lock, Länge 10 cm.

8 Endofl ator mit entsprechenden Einstellungen vor der Anwendung (2 mmHg: Begrenzung des intrapleuralen Druckes, 1,0 l/min.:

Insuf fl ations-Flow, 00,0: Insuffl iertes Gasvolumen) und Display während der CO2 Insuffl ation (Insert, Abb. 9) (-1 mmHg: aktueller intrapleuraler Druck, 0,5 l/Min.: aktueller Flow, 00,3 l: bereits insuffl iertes Gasvolumen).

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Wird ein negativer Druck angezeigt, werden zunächst 100 mlCO2 in den Pleuraraum insuffl iert. Bleibt der Druck negativ, kann weiter insuffl iert werden. Während der weiteren Füllung wird intermittierend immer wieder der aktuelle intrapleurale Druck am Endofl ator angezeigt. Überschreitet dieser den vorher eingestellten maximalen Druckwert, wird die Insuffl ation von Kohlendioxid automatisch abgebrochen.

10 Insuffl ation von CO2 unter Durchleuchtung. Der Patient befi ndet sich in Seitenlage und wird durchleuchtet. Die Spitze der Veress-

Nadel (1) liegt intrathorakal. Zum Zeitpunkt der Aufnahme wurden bereits 800 ml Gas insuffl iert. Die Größe des Pneumothorax (2) lässtjetzt ein sicheres Einbringen des Trokars zu. Die Lunge (3) ist nahezu vollständig kollabiert. Es besteht genügend Raum zwischen Thoraxwand und Lungenoberfl äche. Kaudal ist das Diaphragma (4) gut abgrenzbar.

11 Thoraxübersichtsaufnahme mit Nachweis der Anlage eines diagnostischen Pneumothorax.

12 Nachweis des Seropneumothorax links durch eine Thorax-Röntgenuntersuchung in Rechtsseitenlage für die sichere Wahl

des Zugangsweges.

Gelegentlich können frische Pleuraadhäsionen durch die Anwendung eines geringen Überdruckes (2 mmHg) gelöst werden. Insgesamt sollten 600 bis 800 ml CO2 in den Brustraum insuffl iert werden. Es empfi ehlt sich, die Anlage des Pneumothorax mittels Durchleuchtung (C-Bogen) zu kontrollieren. Auf diese Weise kann hervorragend die Entstehung des diagnostischen Pneumothorax beobachtet und erkannt werden, ob genügend Abstand zwischen Thoraxwand und viszeraler Pleura besteht, der das gefahrlose Einstechen des Trokars im Rahmen der Thorakoskopie gewährleistet (Abb. 10). Alternativ kann auch eine Thorax-Röntgenuntersuchung in Seitenlage erfolgen, wenn ein C-Bogen nicht verfügbar ist (Abb. 11 und 12).Die Insuffl ation von Kohlendioxid zur Anlage der Gasbrust ist sinnvoll, weil im Fall einer Gasembolie im Rahmen der Verletzung der viszeralen Pleura das Kohlendioxid sehr rasch resorbiert wird. Somit wird das Risiko für den Patienten minimiert. Für den Fall, dass der Pneumothorax am Vortag der Untersuchung angelegt wird, ist Kohlen-dioxid nicht geeignet, weil dieses Gas rasch resorbiert wird, so dass sich am Folgetag der Pneumothorax in der Regel bereits vollständig zurückgebildet hat.

4.3 Prämedikation

4.3.1 Prämedikation am Vorabend

Eine Prämedikation am Vorabend ist nicht grundsätzlich notwendig. Bei Patienten, die große Angst vor der Unter-suchung haben, können ggf. 5 mg Midazolam (Dormicum®)oral zur Nacht gegeben werden.

4.3.2 Prämedikation am Untersuchungstag

Etwa 1 Stunde vor Beginn des Eingriffs sollte der Patient ein Sedativum, z. B. Midazolam (Dormicum®) 2,5–5 mg oral erhalten. Wird die Untersuchung gemeinsam mit einem Anästhesisten durchgeführt, obliegt diesem die Festlegung der Prämedikation.

Sicherer Zugangsweg

11Die Methode der internistischen Thorakoskopie

Durchführung der Thorakoskopie

5.1 Untersuchungsraum Die Thorakoskopie muss in einem Operationssaal unter aseptischen Bedingungen durchgeführt werden (Empfeh-lungen des Robert-Koch-Institutes)1.

5.2 InstrumentariumFür die Thorakoskopie wird folgendes Instrumentarium benötigt:

� Starres Thorakoskop(Durchmesser 4 mm, 30°-HOPKINS®-Endoskop);

� Aufsetzbare Biopsiezange; � Aufsetzbares Saugrohr; � Aufsetzbarer Pulverbläser; � Aufsetzbare Dissektionselektrode; � Taststab; � Skalpell; � 2 fl exible 6 mm-Trokare; � Chirurgische Pinzette; � Anatomische Pinzette; � Stumpfe Schere; � Nahtmaterial; � Nadelhalter; � 2 x 10 ml-Spritzen mit Lidocain 1% und Injektionskanüle.

Abb. 13 zeigt den vorbereiteten Instrumententisch.

5.3 Lagerung des PatientenVoraussetzung für eine optimale Durchführung der Thorakoskopie ist die Lagerung des Patienten auf einem schwenk- und drehbaren Operationstisch. Dieser muss durchleuchtungsfähig sein. Als günstig erweist sich die Seitenlagerung des Patienten auf der gesunden Seite mit Unterpolsterung derselben. Anstatt die gesunde Seite zu unterpolstern, kann auch der Operationstisch in Thoraxhöhe geknickt werden. Ziel muss es sein, die Rippen auf der zu untersuchenden Seite durch eine optimale Lagerung besonders weit zu spreizen. Die Arme des Patienten werden mittels Armhalterung fi xiert,so dass das Operationsgebiet frei zugänglich ist. Im Bereichdes Beckens müssen Stützen angebracht werden, die derFixierung des Patienten dienen. Bereits während der Lagerung ist es erforderlich, eine Elektrode am Oberschenkel des Patienten anzubringen, die für den möglicherweise notwendig werdenden Einsatz des HF- Chirurgiegerätes erforderlich ist. Der Untersucher sollte sich vergewissern, dass der Patient bequem liegt (Abb. 14, 15).

13 Instrumentarium für die Durchführung der Thorakoskopie. Foto: Andreas Heine

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14 Lagerung des Patienten. Der Patient ist mit Becken- und Armstützen fi xiert. Zusätzlich erfolgte im vorliegenden Fall eine

Fixierung mit einem Beckengurt. Der Zugangsweg wurde zuvor mittels Sonographie festgelegt und markiert. EKG-Elektroden und Pulsoxymeter-Sensor sowie die Blutdruckmanschette sind angebracht.

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ventrale Beckenstütze

dorsale Beckenstütze


5.4 Überwachung und begleitendeMaßnahmen während der Untersuchung

Während der Untersuchung ist eine kontinuierliche Über-wachung der Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymetrie erforderlich. Darüber hinaus muss eine EKG-Registrierung zur Rhythmuskontrolle und alle 5 Minuten eine Blutdruck-messung erfolgen. Über eine Mund-/Nasenmaske wird Sauerstoff in einer Dosierung von 3–4 l/min appliziert. Für die Gabe von Medikamenten während der Thorakoskopie ist ein sicherer venöser Zugang (Venenverweilkanüle der Größe 1) notwendig.

5.5 Vorbereitung des Patientennach erfolgter Lagerung

Nach der Lagerung des Patienten erfolgt die Hautdes-in fektion des zu untersuchenden Hemithorax nach chirurgischen Kautelen. Danach wird der Patient komplett mit sterilen Tüchern abgedeckt, wobei ein Feld von ca.30 x 30 cm zum Einstechen des Trokars freigelassen wird (Abb. 16).

5.6 Auswahl des ZugangswegesDer Zugangsweg wird so gewählt, dass den zu bioptierenden pleuralen Herd am besten erreicht werden kann. Bei großen Pleuraergüssen erfolgt die Festlegung des Zugangsweges mittels sonografi scher Untersuchung (Kap. 4.1.). Es wird die Stelle gewählt, an der genügend Erguss fl üssigkeit vorhanden ist, um den Trokar gefahrlos einstechen zu können. Handelt es sich um einen abgekapselten Pleuraerguss, sollte analog verfahren werden,um den Ort zu lokalisieren, der ausreichend Platz zwischenLunge und Brustwand bietet, um in das Thoraxinnere zu gelangen. Bei kleinem oder fehlendem Pleuraerguss sowie beim Pneumothorax ist die mittlere Axillarlinie inHöhe des 5. Interkostalraumes besonders geeignet, einenkompletten Überblick über die gesamte Pleurahöhle zugewinnen. Die vorherige Anlage eines Pneumothoraxerlaubt ein sicheres Vorgehen.

5.7 Lokalanästhesie Die Lokalanästhesie erfolgt mittels 1%-igem Lidocain schichtweise im Interkostalraum, zunächst intra- und subkutan in einer Ausdehnung von 2–3 cm. Danach erfolgt das Aufsuchen des kaudalen und kranialen Rippenrandes und die Applikation von Lokalanästhesiedepots auf die den Intercostalraum begrenzenden Rippenränder. Während dieser Maßnahme ist darauf zu achten, dass die Kanüle nicht in einem Gefäß liegt. Deshalb muss immer wieder aspiriert werden. Nun wird Lokalanästhesiedepots in die Muskulatur und subpleural platziert. Wird die Pleura costalis durchstochen – und das ist zu prüfen – wird Luft aspiriert. Unter Aspiration von Luft wird die Kanüle zurückgezogen, bis keine Luft mehr angesaugt wird. Somit liegt man unmittelbar subpleural. In dieser Region muss noch ein Lokal anästhesiedepot mit 3 bis 4 ml Lidocain gesetzt werden. Eine optimale Lokalanästhesie ist Voraussetzung für eine schmerzfreie Untersuchung!

16 Sterile Abdeckung des Patienten. Eine Fläche von 30 x 30 cm wird freigelassen.


5.8 Analgosedierung Die Analgosedierung sollte von einem Arzt vorgenommen werden, der über umfassende Erfahrungen auf diesem Gebiet verfügt. In unserer Klinik obliegt diese Verantwortung einem Anästhesiologen. Es muss sichergestellt werden, dass der Untersucher nicht gleichzeitig für die Analgo-sedierung verantwortlich ist, um sich ungehindert auf den Eingriff konzentrieren zu können. Für die Durchführung der Analgosedierung empfi ehlt sich die Gabe von Midazolam und Piritramid. Die Dosis muss titriert werden. Es ist sinnvoll, initial 2–3 mg Midazolam und 5 mg Piritramid intravenös zu applizieren. Alternativ kann als Analgetikum auch Ketamin eingesetzt werden. Darüber hinaus kommt auch die Kombination von Propofol (wirkungsabhängig) und einem Analgetikum in Betracht28.

5.9 Einstechen des TrokarsNach einer Hautinzision (ca. 8 mm) im Verlauf des Inter-kostalraumes erfolgt zunächst eine stumpfe Präparation mittels Schere in das Thoraxinnere (Abb. 17). Nachdem die Perforation in der Thoraxwand angelegt ist, wird ein fl exibler 6-mm-Trokar mittels Drehbewegungen in das Thoraxinnere eingebracht (Abb. 18). Sobald der Mandrin entfernt wird, ist in der Regel ein pfeifendes Geräusch wahrnehmbar, das auf die korrekte Lage des Trokars im Thoraxinneren hinweist. Die Verwendung von Trokaren mit Multifunk tionsventil ist nicht erforderlich.

17 Stumpfe Präparation mittels Schere.

18 Flexibler 6-mm-Trokar mit stumpfem Metallmandrin.


5.10 Inspektion des ThoraxinnernÜber den fl exiblen Trokar wird das 4-mm-HOPKINS®-Endoskop (Thorakoskop) mit einer Blickrichtung von 30°in das Thoraxinnere eingeführt. Es ist zweckmäßig, das Endoskop vorher anzuwärmen, damit dieses nicht beschlägt.Durch systematische Inspektion soll zunächst ein Gesamt-überblick über die Thoraxhöhle geschaffen werden. Erst dann werden suspekte Läsionen durch nahes Heranführen des Instruments genauer inspiziert. Es kann erforderlich sein, den Operationstisch in Längs- oder Querrichtung zu kippen. Auf diese Weise können die dorsalen und ventralen bzw. apikalen und basalen Lungenabschnitte besser dargestellt werden. Durch die Verwendung einer 30°-Optik

besteht die Möglichkeit, eine komplette Übersicht über das Thoraxinnere zu erlangen. Insbesondere Prozesse der Brustwand können mit dieser Vorgehensweise sehr gut beurteilt werden.

Um eine gute Übersicht zu erlangen, ist es zwingend erforderlich einen vorhandenen Pleuraerguss komplett abzusaugen. Dies kann mittels optischem Sauger oder einem separaten Saugrohr (Saugkatheter) erfolgen.

Die folgenden thorakoskopischen Bilder zeigen einige anatomische Details, Normalbefunde und pathologische Veränderungen.

19 Blick in den linken Thorax nach dorsal. Darstellung von linkem Oberlappen (1)

und Unterlappen (2) sowie des Interlobär-spaltes (3) (Fissura interlobularis obliqua). Gute Abgrenzbarkeit der Aa. und Vv. intercostales (4) und der Rippen (5). Die Lunge weist nur eine geringe Anthrakose auf. Die Pleura erscheint glatt und spiegelnd (unauffällig).

20 Blick in die linke Pleurakuppel. Die Lunge weist eine geringe Anthrakose (1) auf. In

der Pleurakuppel (2) kommt die A. subclavia sinistra (3) und an der ventralen Thoraxwand die A. thoracica interna mit den begleitenden Venen (4) zur Darstellung.

21 Blick nach ventral. Darstellung der Lingula (1), des perikardialen Fettgewebes (2) und

des N. phrenicus mit begleitenden Gefäßen (3) sowie des linken Lungenunterlappens (4). Ventrale Thoraxwand (5).

22 Blick auf das linke Zwerchfell (1), das gebuckelt erscheint. Links im Bild ist die

dorsolaterale Thoraxwand (2) erkennbar.

23 Blick auf die dorsale Thoraxwand mit Darstellung der Rippen (1), der Interkostal-

räume (2) und -gefäße (3) sowie des Ober- (4) und Unterlappens (5).

Blick in den Thorax

Inspektion des linkenHemithorax


24 Detailbetrachtung mit Darstellung der A. (1) und V. subclavia (2) sinistra, sowie der

A. thoracica interna und Vv. thoracicae internae sinistra (3). Linker Oberlappen (4), ventrale Thoraxwand (5).

25 Blick auf die ventrale Thoraxwand mit Dar stellung der A. thoracica interna und

den Vv. thoracicae internae (1). Rechts im Bild kommt die Oberfl äche des li. Oberlappens (2) zur Darstellung. Die Pleura costalis erscheint spiegelnd glatt und regelrecht vaskularisiert.

26 Detailbetrachung der Pleura costalis. Unauffällige Pleura mit gelb erscheinendem

subpleuralem Fettgewebe (1).

27 Detailansicht der linken Pleurakuppel mit Darstellung des Aortenbogens (1) und der

linken A. subclavia (2) sowie des vollständig atelektetischen Oberlappens (3) und Unterlappens (4).

28 Pleurakarzinose im Bereich der Pleura parietalis links. Die Pleura ist im Sinne

einer chronischen Pleuritis samtartig gerötet.

29 Pleuraempyem.

Inspektion des rechtenHemithorax

30 Blick in den rechten Hemithorax mit Dar stellung des „Dreiländerecks“,

bestehend aus Mittellappen (1), Unterlappen (2) und Oberlappen (3). Die Pleura visceralis und parietalis erscheint verdickt und fi brosiert. Es handelt sich um eine chronischefi brosierende Pleuritis.

31 Darstellung des rechten Herz-Zwerchfell-winkels mit rechtem Vorhof (1), Zwerchfell

(2) und Mittellappen (3).


5.11 Thorakoskopische Biopsie und Adhäsiolyse Beim Nachweis eines pathologischen Befundes ist die Durchführung einer Probeentnahme erforderlich. Diese kann mittels optischer Biopsiezange erfolgen (Abb. 32). Bei diffusen Pleuraerkrankungen müssen Probeentnahmen an mehreren Stellen der Pleura erfolgen, um möglichst reichlich Material von unterschiedlicher Lokalisation zu gewinnen. Falls über den gewählten Zugangsweg die gewünschten Biopsieorte nicht erreichbar sind, besteht die Möglichkeit, unter thorakoskopischer Sicht einen zweiten Trokar nach vorangegangener Lokalanästhesie einzubringen, um von dieser Position aus die notwendigen Biopsien vornehmen zu können. Dieses Vorgehen ist jedoch nur im Ausnahmefall erforderlich. Stärkere Blutungen aus Biopsiestellen können mit einer optisch geführten Hakenelektrode durch Koagu-lation gestillt werden (Abb. 33, 34).Grundsätzlich können Biopsien aus der parietalen und viszeralen Pleura vorgenommen werden. Bei Gewebe-entnahmen aus der kostalen Pleura sollte die Region der kaudalen Rippenränder gemieden werden, da sonst

Interkostal gefäße verletzt werden können. Wenn Proben aus der viszeralen Pleura gewonnen werden, besteht ein gewisses Risiko für das Auftreten eines Airlecks, das sich im Allgemeinen spätestens nach sieben Tagen verschließt. Beim Vorliegen von Adhäsionen können diese, wenn sie sehr weich sind, mit dem Thorakoskop selbst durch Seitwärtsbewegungen gelöst werden. Kräftigere Adhäsionen können auch mit der Hakenelektrode durch trennt werden. Hierbei ist darauf zu achten, dass in den Adhäsionen dickere Gefäße verlaufen können, bei deren Durchtrennung es zu stärkeren Blutungen kommen kann. Für den Fall einer derartigen Komplikation, muss erforderlichenfalls über einen zweiten Zugang die Blutstillung durch Koagulation oder mittels Clip erfolgen. Auch komplizierte parapneumonische Ergüsse und Pleuraempyeme können einen zweiten Zugang erfordern, über den mittels Taststab eine Adhäsiolyse unter Sicht vorgenommen werden kann. Grundsätzlich jedoch bleibt die Notwendigkeit für einen zweiten Zugang eine Ausnahme.

32 Biopsie mit optischer Zange. 33 Koagulation mit der optisch geführten Hakenelektrode.

34 Erfolgte Blutstillung durch Elektro-koagu lation.


5.12 Pleurodese mittels TalkumpoudrageDie Indikationen zur Durchführung einer Talkumpleuro dese wurden bereits unter 2.1 beschrieben. Es muss sicher gestellt werden, dass die Lunge sich vollständig ausdehnen und den Thoraxraum ausfüllen kann. Die Expansionsfähigkeit der Lunge wird geprüft, indem das Thorakoskop mittels optischem Sauger in das Thoraxinnere eingeführt wird. Danach wird die Luft aus dem Thorax heraus gesaugt. Mittels Thorakoskop kann die vollständige Ausdehnung der Lunge beobacht werden. Ist dies der Fall, so ist eine wesentliche Voraussetzung für das Gelingen der Talkum-pleurodese gegeben. Das Einbringen von Talkum in die Pleurahöhle erfolgt mittels optischem Pulverbläser (Abb. 35–37). Für eine effektive Pleurodese werden ca. 4 g Talkum unter thorakoskopischer Sicht zerstäubt. Es sollte darauf geachtet werden, dass der Erguss vor dem Einbringen des Talkums komplett abgesaugt wurde und dass die gesamte Lunge und die Thoraxwand mit Talkumpuder fein bedeckt sind.

Das Einbringen des Talkums sollte fraktioniert erfolgen. Durch das Einblasen des Talkumpuders kommt es zu einer intrathorakalen Druckerhöhung. Unterbricht man intermittierend die Prozedur und entfernt den optischen Pulverbläser, kann eine bedrohliche Druckerhöhung im Thoraxinnern vermieden werden. Das Entweichen von Luft aus dem Thoraxinnern kann als pfeifendes Geräusch wahrgenommen werden.Die Talkumpleurodese ist ein sehr effi zientes Verfahren. Die Rate suffi zienter Pleurodesen wird mit 83–93% angege-ben2, 13, 31. Selbst Langzeitstudien belegen eine suffi ziente Pleurodese in mehr als 80%.In letzter Zeit gibt es Bestrebungen, die Talkumpleurodese durch andere Verfahren zu ersetzen. Durch Untersuchungen kleinerer Fallzahlen konnte belegt werden, dass die Instillation von Silbernitratlösung in die Pleura auch geeignet sein kann, eine Pleurodese zu induzieren21. Umfassende Studien, welche zeigen, dass dieses Verfahren der Talkum-pleurodese überlegen ist, gibt es nicht.

35 Optischer Pulverbläser. 36 Talkumpoudrage mit Pulverbäser unter Sicht.

37 Blick in den Thorax nach dem Einbringen des Talkums. Der Talkumstaub ist auf der

gesamten Lungenoberfl äche gleichmäßig verteilt.


5.13 Beendigung des EingriffesAm Ende der Untersuchung ist nochmals eine komplette Inspektion der Pleurahöhle erforderlich, um mögliche Blutungen nach einer Biopsie oder Adhäsiolyse zu erkennen und ggf. zu stillen. Danach wird eine 24-Charr.-Drainage unter Sicht in die Pleura eingelegt. Es empfi ehlt sich nach Entfernen des Trokars zunächst eine Rückstichnaht nach Donati vorzulegen. Anschließend wird eine 24-Charr.-Drainage über den Trokarzugang in das Thoraxinnere eingebracht. Die Draina-ge muss hierzu mittels Taststab, der über ein seitliches Loch des Drains in dessen Lumen vorgeschoben wird, stabilisiert werden. Nach Entfernung des Taststabes wird über eine seitliche Drainageöffnung das 4-mm- HOPKINS®-Endoskop in das Drainagelumen so weit vorgeschoben bis in das Thorax innere hinein geblickt werden kann. Nun kann unter direkter Sicht die Drainage nach dorsal und para vertebral

vorgeführt werden (Abb. 38–40). Anschließend erfolgt der Rückzug des Thora koskops bis dieses vollständig aus der Drainage entfernt ist. Nunmehr liegen Thorakoskop und Thorax drainage im ursprünglichen Trokarzugang, so dass mittels Thorakoskop die Drainagelage noch einmal kontrolliert und gegebenenfalls korrigiert werden kann. Nach Rückzug des Thorakoskops erfolgt die Fixierung der Drainage mit der vorgelegten Naht. Es ist sinnvoll, nur einen Knoten vorzunehmen, anschließend den Faden mehrfach um die Drainage zu legen und dann festzuknoten. Anschließend wird nach Abwaschen der Thoraxwand ein Pfl asterverband um die Drainage herum angelegt. Die Drainage wird an eine Saugpumpe angeschlossen. Wir bevorzugen eine elektronische Pumpe, die auch den Airfl ow anzeigt (Abb.41).

38 Einführen des Thorakoskops in das Drainagelumen und Vorschieben der

Drainage unter direkter Sicht.

39 40 Platzierung der Drainage unter Sicht.

41 Verbindung der Thoraxdrainage mit der Saugpumpe.Im vorliegenden Fall wurde ein Sog von 20 cm Wassersäule

eingestellt. Es besteht noch ein Flow von 420 ml/min. Dieser sollte jedoch nach wenigen Minuten Null sein, wenn kein Airleck vorliegt.

19Die Methode der internistischen Thorakoskopie

Management nach der Thorakoskopie

Die Patienten werden nach der Thorakoskopie noch 1–2 Stunden im Aufwachraum überwacht. Im Zusammenhang mit der Rückverlegung auf die Station, erfolgt eine Röntgen-untersuchung des Thorax. Dies ist erforderlich, um die Lungenausdehnung und die Drainagelage zu kontrollieren. Nach der Thorakoskopie sollte der Patient eine ausreichende Schmerztherapie erhalten. Geeignet ist die Gabe von 50 mg Pethidin subkutan oder 0,2–0,4 mg Buprenor phin sublingual bei Bedarf. Nach der Durchführung einer Talkumpoudrage muss darauf geachtet werden, dass der Patient keine Kortikoide oder nicht-steroidale Antiphlogistika erhält, weil

sonst die für die Pleurodese erforderliche Entzündungs-reaktion gehemmt wird. Innerhalb der ersten sechs Stunden nach dem Eingriff ist eine stündliche Kreislaufkontrolle (Blutdruck und Puls) erforderlich. Es muss dafür gesorgt werden, dass die Drainage stets durchgängig ist. Die Drainagemenge und das Aussehen der Drainagefl üssigkeit müssen registriert und dokumentiert werden. Beträgt die Drainagemenge weniger als 100 ml/24 Stunden kann der Drain entfernt werden. Es ist wichtig, dass der Patient unmittelbar nach der Thorakoskopie mobilisiert wird. Eine prophylaktische Antibiotikagabe ist nicht notwendig.

7 KomplikationenDie Komplikationsrate der Methode ist gering. In eigenen Untersuchungen liegt diese bei 2,34%. Es wurden 214 Fälle untersucht7. In neueren Arbeiten wird die

Thorakoskopie ebenfalls als sicher gewertet. F. J. Brims et al. (2012)4 geben allerdings bei einer Fallzahl von 57 eine

Infektionsrate von 10,5% (4 Pneumonien und 2 Empyeme) an. Dies erscheint relativ hoch und entspricht nicht der eigenen Erfahrung. Die Gefahr der Infektion steigt jedoch mit zunehmender Drainageliegedauer. Todesfälle nach der Durchführung der Thorakoskopie werden nicht berichtet.

8ZusammenfassungDie internistische Thorakoskopie ist ein schnell zu erlernendes, kostengünstiges, komplikationsarmes und im hohen Maßeeffi zientes interventionelles Verfahren, das

eine sichere und rasche Diagnostik von Erkrankungen der Pleura erlaubt. Diese Auffassung wird auch von zahlreichen anderen Autoren vertreten16, 24. Gegebenenfalls kann die Methode auch zur Klärung von Prozessen im Lungenmantel und im Mediastinum eingesetzt werden. Die „Minithora-koskopie“, die durch den Einsatz von Thorakoskopen mit einem Durchmesser von 2–5 mm defi niert ist, wird auch

von anderen Autoren als leistungsfähiges minimalinvasives Unter suchungsverfahren geschätzt27.Innerhalb der letzten Jahre wird die internistische Thorako-skopie auch zunehmend für therapeutische Zwecke genutzt. Sie besitzt einen großen Stellenwert in der Behandlung von komplizierten parapneumonischen Pleuraergüssen und Pleuraempyemen. Gegenwärtig ist die thorakoskopisch vorgenommene Talkumpoudrage die effektivste und kostengünstigste Pleurodese-Methode über die wir verfügen.

6


Literaturverzeichnis1. Anforderungen der Hygiene bei Operationen und

anderen invasiven Eingriffen Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz. 2000;43(8):644-8.

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8. HIEN P: Diagnostische Thorakoskopie. Praktische Pneumologie. Springer Berlin Heidelberg; 2012. p. 71–3.

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10. JACOBAEUS HC: Kurze Übersicht über meine Erfahrungen mit der Laparo-Thorakoskopie. Münchener med Wochenschr. 1911;58:2017–9.

11. KELLING G: Über Ösophagoskopie, Gastroskopieund Kölioskopie. Münchener med Wochenschr. 1902;49:21–4.

12. KERN L, ROBERT J, BRUTSCHE M: Management of parapneumonic effusion and empyema: medical thoracoscopy and surgical approach. Respiration. 2011;82(2):193–6.

13. KOLSCHMANN S, BALLIN A, GILLISSEN A: Clinical effi cacy and safety of thoracoscopic talc pleurodesis in malignant pleural effusions. Chest. 2005;128(3):1431–5.

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16. LODDENKEMPER R: Thoracoscopy – state of the art. Eur Respir J. 1998;11(1):213–21.

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18. MATZEL W: Thorakoskopie. Z Tbk. 1964;122:252–3.

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22. RAVAGLIA C, GURIOLI C, TOMASSETTI S, et al.:Is medical thoracoscopy effi cient in the management of multiloculated and organized thoracic empyema? Respiration. 2012;84(3):219–24.

23. SATTLER A: 3. Tagung der wissenschaftlichenGesellschaft für Tuberkulose und Lungenkrankheiten.Z Tbk. 1964;122:257.

24. SIMPSON G: Medical thoracoscopy in an Australian regional hospital. Intern Med J. 2007;37(4):267–9.

25. SOLER M, WYSER C, BOLLIGER CT, et al.: Treatment of early parapneumonic empyema by "medical"thoracoscopy. Schweiz Med Wochenschr. 1997;127(42):1748–53.

26. STANZEL F: Instrumentarium für die internistische Thorakoskopie – „Pleuroskopie“. EndoGramm,KARL STORZ GmbH & Co KG. 2005:1–8.

27. TASSI GF, MARCHETTI GP, PINELLI V:Minithoracoscopy: a complementary technique for medical thoracoscopy. Respiration. 2011;82(2):204–6.

28. TSCHOPP JM, PUREK L, FREY JG, et al.: Titrated sedation with propofol for medical thoracoscopy: a feasibility and safety study. Respiration. 2011;82(5):451–7.

29. TSCHOPP JM, RAMI-PORTA R, NOPPEN M, et al.: Management of spontaneous pneumothorax: state of the art. Eur Respir J. 2006;28(3):637–50.

30. VAZIRI M, ABED O: Management of thoracic empyema: review of 112 cases. Acta Med Iran. 2012;50(3):203–7.

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Instrumentarium für dieMethode der internistischen Thorakoskopie

Auszüge aus folgenden Katalogen:

OPTIKEN und INSTRUMENTE für THORAX und TELEPRÄSENZ,

BILDGEBENDE SYSTEME, DOKUMENTATION und BELEUCHTUNG


Es wird empfohlen, vor der Verwendung die Eignung der Produkte für den geplanten Eingriff zu überprüfen.Es wird empfohlen, vor der Verwendung die Eignung der Produkte für den geplanten Eingriff zu überprüfen.

6-mm-Instrumentenset n. HEINE

26072 A Optische Zange zur Probeexcision, beide Maulteile beweglich, zur Verwendung mit HOPKINS® Optik 26072 BA

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40120 NAL Trokar, mit stumpfer Spitze, flexible Hülse, autoklavierbar, Größe 6 mm, Nutzlänge 8,5 cm, Kennfarbe: schwarz,

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26072 UF Optische Dissektionselektrode, L-förmig, mit Anschluss für unipolare Koagulation, zur Verwendung mit HOPKINS® Optik 26072 BA

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26038 AA

11-mm-Instrumentenset

26120 J Pneumoperitoneum-Kanüle n. VERESS, mit gefederter stumpfer Innenkanüle, LUER-Lock, autoklavierbar, Ø 2,1 mm, Länge 10 cm

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30804 Handgriff mit Trompetenventil, für Absaugung oder Spülung, autoklavierbar, zur Verwendung mit 5-mm-Koagulationssaugrohren und 5-mm-Saug- und Spülrohren

37470 SC Koagulations- und Dissektionselektrode, mit Saugkanal, Schaft isoliert, mit Anschluss für unipolare Koagulation, Größe 5 mm, Länge 43 cm

37470 SC 30804

30103 WX Trokar, Größe 11 mm, Kennfarbe: grün-weiß,

einschließlich: Trokardorn mit stumpfer Spitze Trokarhülse ohne Ventil, mit Hahn zur Insufflation,

Länge 8,5 cm Multifunktionsventil, Größe 11 mm

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einschließlich: Schaft Gummiball Schlauch Glas

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26778 UF Koagulations- und Dissektionselektrode, L-förmig, mit Anschluss für unipolare Koagulation, Größe 5 mm, Länge 43 cm

26778 UF

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34421 MB CLICKLINE Zange zur Probeexcision n. MANHES, drehbar, zerlegbar, isoliert, mit Anschluss für unipolare Koagulation, mit LUER-Lock-Spülanschluss zur Reinigung, ein Maulteil beweglich, Größe 5 mm, Länge 43 cm,

einschließlich: Kunststoff-Handgriff, ohne Raste Metall-Außenschaft Zangeneinsatz


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26046 BA HOPKINS® Großbild-Vorausblick-Optik 30°, Ø 5 mm, Länge 29 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: rot

40120 NAL Trokar, mit stumpfer Spitze, flexible Hülse, autoklavierbar, Größe 6 mm, Nutzlänge 8,5 cm, Kennfarbe: schwarz,

einschließlich: Trokarhülse Trokardorn

30120 X Kunststoffhülse, autoklavierbar, für flexible Trokare, Größe 6 mm, Packung zu 5 Stück

40120 NAL

Instrumente für die Technik mit zwei Zugängen

40170 LB Koagulationssaugrohr, mit Anschluss für unipolare Koagulation, Schaft distal abgewinkelt, Größe 5 mm, Länge 28 cm, zur Verwendung mit Handgriff 30804

30804 Handgriff mit Trompetenventil, für Absaugung oder Spülung, autoklavierbar, zur Verwendung mit 5-mm-Koagulationssaugrohren und 5-mm-Saug- und Spülrohren

40170 LB 30804


40775 LF Dissektionselektrode, L-förmig, isoliert, mit Anschluss für unipolare Koagulation, Schaft distal abgewinkelt, Größe 5 mm, Länge 28 cm

40775 LF

40491 TKU Pulverbläser, mit Gummigebläse, Schaft distal abgewinkelt, Größe 5 mm, Länge 30 cm,

einschließlich: Schaft Gummiball Schlauch Glas

40491 TKU

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43249 DUP CLICKLINE Biopsiezange, zerlegbar, isoliert, mit Anschluss für unipolare Koagulation, mit LUER-Lock-Spülanschluss zur Reinigung, distal abgewinkelter Außenschaft, ein Maulteil beweglich, Maulteil öffnet vertikal zur Abwinklung, Größe 5 mm, Länge 28 cm,

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TC 300

TC 300 (H3-Link)

TH 100, TH 101, TH 102, TH 103, TH 104, TH 106 (kompatibel mit IMAGE1 S) 22 2200 55-3, 22 2200 56-3, 22 2200 53-3, 22 2200 60-3, 22 2200 61-3, 22 2200 54-3, 22 2200 85-3 (kompatibel ohne IMAGE1 S-Technologien CLARA, CHROMA, SPECTRA*)

1x

100 – 120 VAC/200 – 240 VAC

50/60 Hz

I, CF-Defib

305 x 54 x 320 mm

1,86 kg

Technische Angaben:

Kamerasystem

Unterstützte Kameraköpfe/Videoendoskope

LINK-Videoausgänge

Netzspannung

Netzfrequenz

Schutzklasse


Gewicht

TC 200DE

Zur Verwendung mit IMAGE1 S IMAGE1 S CONNECT Modul TC 200DE


* SPECTRA A : Nicht für Verkauf in den Vereinigten Staaten** SPECTRA B : Nicht für Verkauf in den Vereinigten Staaten


TH 100 IMAGE1 S H3-Z Drei-Chip-FULL-HD-Kamerakopf, 50/60 Hz, IMAGE1 S kompatibel, Progressive Scan, einlegbar, gassterilisierbar, plasma sterilisierbar, mit integriertem Parfocal Zoom -Objektiv, Brennweite f = 15 – 31 mm (2x), 2 frei programmierbare Kamera kopftasten, zur Verwendung mit IMAGE1 S und IMAGE 1 HUB™ HD/HD

IMAGE1 S H3-Z

TH 100

3x 1/3" CCD-Chip

39 x 49 x 114 mm

270 g

Integriertes Parfocal Zoom-Objektiv, f = 15 – 31 mm (2x)

F 1,4/1,17 Lux

Standardokularaufnahme

fest verbunden

300 cm

Technische Angaben:

IMAGE1 FULL HD Kameraköpfe

Art.-Nr.

Bildsensor

Abmessung (B x H x L)

Gewicht

Optische Schnittstelle

Min. Lichtempfindlichkeit

Fassmechanismus

Kabel

Kabellänge

TH 100

TH 104

TH 104 IMAGE1 S H3-ZA Drei-Chip-FULL-HD-Kamerakopf, 50/60 Hz, IMAGE1 S kompatibel, autoklavierbar, Progressive Scan, einlegbar, gassterilisierbar, plasma sterilisierbar, mit integriertem Parfocal Zoom -Objektiv, Brennweite f = 15 – 31 mm (2x), 2 frei programmierbare Kamera kopftasten, zur Verwendung mit IMAGE1 S und IMAGE 1 HUB™ HD/HD

Technische Angaben:

IMAGE1 FULL HD Kameraköpfe

Art.-Nr.

Bildsensor

Abmessung (B x H x L)

Gewicht

Optische Schnittstelle

Min. Lichtempfindlichkeit

Fassmechanismus

Kabel

Kabellänge

IMAGE1 S H3-ZA

TH 104

3x 1/3" CCD-Chip

39 x 49 x 100 mm

299 g

Integriertes Parfocal Zoom-Objektiv, f = 15 – 31 mm

F 1,4/1,17 Lux

Standardokularaufnahme

fest verbunden

300 cm

Zur Verwendung mit IMAGE1 S Kamerasystem IMAGE1 S CONNECT Modul TC 200DE, IMAGE1 S H3-LINK Modul TC 300 und mit allen IMAGE 1 HUB™ HD Kamera-Kontrolleinheiten

IMAGE1 S Kameraköpfe N


9826 NB

9826 NB 26" FULL HD-Monitor, Wandmontage mit VESA 100 -Adaption, Farbsysteme PAL/NTSC, max. Bildschirmauflösung 1920 x 1080, Bildformat 16:9, Betriebsspannung 100 – 240 VAC, 50/60 Hzeinschließlich:Externes 24 VDC-NetzteilNetzkabel

9619 NB

9619 NB 19" HD Monitor, Farbsysteme PAL/NTSC, max. Bildschirmauflösung 1280 x 1024, Bildformat 4:3, Betriebsspannung 100 – 240 VAC, 50/60 Hz, Wandmontage mit VESA 100-Adaptioneinschließlich:

Externes 24 VDC-Netzteil Netzkabel

Monitore


Monitore

Optionales Zubehör:9826 SF Standfuß, für Monitor 9826 NB9626 SF Standfuß, für Monitor 9619 NB

26"

Optional

9826 NB

500 cd/m2 (Typ)

178° vertikal

0,3 mm

8 ms

1400:1

100 mm VESA

7,7 kg

72 W

5 – 35°C

-20 – 60°C

max. 85%

643 x 396 x 87 mm

100 – 240 VAC

entspricht EN 60601-1, UL 60601-1, MDD93/42/EEC, Schutzklasse IPX2

19"

Optional

9619 NB

200 cd/m2 (Typ)

178° vertikal

0,29 mm

5 ms

700:1

100 mm VESA

7,6 kg

28 W

0 – 40°C

-20 – 60°C

max. 85%

469,5 x 416 x 75,5 mm

100 – 240 VAC

entspricht EN 60601-1, Schutz-klasse IPX0

KARL STORZ HD und FULL-HD-Monitore

Desktop mit Standfuß

Art.-Nr.

Helligkeit

Max. Beobachtungswinkel

Pixelabstand

Reaktionszeit

Kontrastverhältnis

Befestigung

Gewicht

Leistungsaufnahme

Umgebungsbedingungen Betrieb

Lagerung

Relative Luftfeuchte


Betriebsspannung

Bauart

Technische Angaben:

26"

9826 NB

l

–

l

l

l

l

l

–

l

–

l

l

l

l

l

l

19"

9619 NB

l

–

–

l

l

l

l

l

l

l

–

l

l

l

l

l

KARL STORZ HD und FULL-HD-Monitore

Wandmontage mit VESA 100-Adaption

Eingänge:

DVI-D

Fibre Optic

3G-SDI

RGBS (VGA)

S-Video

Composite/FBAS

Ausgänge:

DVI-D

S-Video

Composite/FBAS

RGBS (VGA)

3G-SDI

Darstellbare Signalformate:

4:3

5:4

16:9

Bild in Bild

PAL/NTSC kompatibel


Datenmanagement und DokumentationKARL STORZ AIDA® – Dokumentation bestechend anders

Der Name AIDA steht für die lückenlose Umsetzung aller Anforderungen, die bei chirurgischen Eingriffen an die Dokumentation gestellt werden: Eine maßgeschneiderte Lösung, die sich flexibel an die Bedürfnisse jeder Disziplin adaptieren lässt und somit den höchsten Grad der Individualisierung erlaubt.

Diese Individualisierung wird entlang bestehender klinischer Standards abgebildet, um eine zuverlässige und sichere Lösung zu gewährleisten. Bewährte Funktionalitäten verschmelzen mit den neuesten Trends und Entwicklungen in der Medizin zu einer völlig neuen Erfahrung von Dokumentation – AIDA.

AIDA fügt sich nahtlos in bestehende Infrastrukturen ein und kann über die gängigen Standardschnittstellen Daten mit anderen Systemen austauschen.

WD 200-XX* AIDA Dokumentationssystem, zur Aufzeichnung von Standbildern und Videos, zwei Kanäle bis zu FULL HD, 2D/3D, Betriebsspannung 100 – 240 VAC, 50/60 Hz

einschließlich: USB-Silikon-Tastatur, mit Touchpad ACC-Verbindungskabel DVI-Verbindungskabel, Länge 200 cm HDMI-DVI-Kabel, Länge 200 cm Netzkabel, Länge 300 cm

WD 250-XX* AIDA Dokumentationssystem, zur Aufzeichnung von Standbildern und Videos, zwei Kanäle bis zu FULL HD, 2D/3D, inklusive SMARTSCREEN® (Touchscreen), Betriebsspannung 100 – 240 VAC, 50/60 Hz

einschließlich: USB-Silikon-Tastatur, mit Touchpad

ACC-Verbindungskabel DVI-Verbindungskabel, Länge 200 cm HDMI-DVI-Kabel, Länge 200 cm Netzkabel, Länge 300 cm

*XX Länderkürzel (DE, EN, ES, FR, IT, PT, RU) bei Bestellung angeben.


Workflow-orientierte Bedienung

Patient

Die Eingabe von Patientendaten war nie so einfach. AIDA integriert sich nahtlos in bestehende Infrastrukturen wie KIS und PACS. Die Dateneingabe kann manuell oder über eine DICOM Worklist erfolgen. Alle wichtigen Patienteninformationen sind nur einen Klick entfernt.

Checkliste

Time-Out zentral verwalten und dokumentieren. Dokumentation aller kritischen Schritte, entsprechend der klinischen Standards, ist mit Checkliste einfach möglich. Alle Checklisten können entsprechend der individuellen Bedürfnisse angepasst werden. Somit wird die Patientensicherheit nachhaltig erhöht.

Aufnahme

Dokumentation von höchster Qualität durch die Aufnahme von Standbildern und Videos in FULL HD und 3D. Die Funktion „Dual Capture“ ermöglicht das parallele (synchron oder unabhängig) Aufzeichnen von zwei Quellen. Alle aufgenommenen Medien können mit einem Klick für die weitere Verarbeitung markiert werden.

Bearbeiten

Einfache Anpassungen der aufgenommenen Standbilder und Videos sind mit dem Modul „Bearbeiten“ sehr schnell erledigt. Aufnahmen können schnell optimiert werden, um direkt in den Bericht übernommen zu werden. Zusätzlich können Standbilder aus einem bereits aufgezeichneten Video ausgeschnitten, angepasst und gespeichert werden. Bestehende Markierungen aus dem Aufnahme-Modul können hier zur schnellen Auswahl genutzt werden.

Abschließen

Das Abschließen eines Eingriffs war nie einfacher. AIDA hat eine große Auswahl an Speicherorten. Für jeden Speicherort kann definiert werden, welche Daten dorthin exportiert werden. Dieser Export wird durch den Intelligenten Export-Manager (IEM) im Hintergrund ausgeführt. Das System speichert Daten solange, bis diese erfolgreich exportiert wurden. Somit kommt es zu keinem Datenverlust.

Referenz

Alle wichtigen Informationen zum Patienten sind immer griffbereit und verfügbar. Das Modul „Referenz“ ermöglicht das einfache Aufrufen von bereits abgeschlossenen Eingriffen, inklusive aller Informationen, Standbilder, Videos und Checklistreporten.


ENDOFLATOR® 40 mit KARL STORZ SCBmit Speed-Flow-Insufflation (40 l/min)

UI400S1 ENDOFLATOR® 40 SCB, Set, mit integriertem SCB-Modul, Betriebsspannung 100 – 240 VAC, 50/60 Hz

einschließlich: ENDOFLATOR® 40 Netzkabel, Länge 300 cm SCB-Verbindungskabel, Länge 100 cm Universalschlüssel Insufflationsschlauchset, mit Gasfilter, steril,

zum Einmalgebrauch, Packung zu 5 Stück*

Entsprechend den individuellen Anforderungen des Kunden kann weiteres Zubehör angeboten werden.

* Dieses Produkt ist erhältlich bei mtp. Für weitere Informationen, wenden Sie bitte sich an:

*mtp medical technical promotion gmbh, Take-Off GewerbePark 46, 78579 Neuhausen ob Eck

20 3210 08 DUOMAT® Saug- und Spülpumpe,

einschließlich: DUOMAT®,

Betriebsspannung 100 – 120, 230 – 240 VAC, 50/60 Hz

Netzkabel VACUsafe Promotion

Pack Absaugung, 2 l * (nicht abgebildet)

Entsprechend den individuellen Anforderungen des Kunden kann weiteres Zubehör angeboten werden.

DUOMAT®

Saug- und Spülpumpe

* Dieses Produkt ist erhältlich bei mtp. Für weitere Informationen, wenden Sie bitte sich an:

*mtp medical technical promotion gmbh, Take-Off GewerbePark 46, 78579 Neuhausen ob Eck

20 1614 20-1 Kaltlicht-Fontäne Power LED 175 SCB, mit integriertem SCB, High-Performance LED und einem KARL STORZ Lichtkabelanschluss, Betriebsspannung 110 – 240 VAC, 50/60 Hz

einschließlich: Netzkabel

Kaltlicht-Fontäne Power LED 175 SCB


UG 540 Monitorschwenkarm, höhen- und seitenverstellbar, links und rechts positionierbar, Schwenkbereich 180°, Ausladung 780 mm, ab Mitte 1170 mm, Tragkraft max. 15 kg, mit Monitorbefestigung VESA 75/100 zur Verwendung mit Gerätewagen UG xxx

UG 540

Gerätewagen

UG 220

UG 220 Gerätewagen, breit, hoch, auf 4 antistatischen und feststellbaren Doppelrollen, Netzhauptschalter an der Abdeckung, Zentralholm mit integrierten elektrischen Unterverteilern mit 12 Steckplätzen, Potentialausgleichsanschlüssen,

Abmessungen in mm ( B x H x T): Gerätewagen: 830 x 1474 x 730, Konsole: 630 x 25 x 510, Rollendurchmesser: 150 mm

einschließlich: Bodenmodul Gerätewagen, breit Abdeckung Gerätewagen, breit Holmpaket Gerätewagen, hoch 3x Konsole, breit Schubladenblock mit Schloss, breit 2x Geräteschiene, lang Kamerahalter


Empfohlenes Zubehör für Gerätewagen

UG 310 Trenntransformator, 200 – 240 V, 2000 VA, mit 3-fach Spezialsteckdosenleiste, Sicherungsautomat, 3 Potentialausgleichsanschlüssen, Abmessungen in mm (B x H x T): 330 x 90 x 495 mm, zur Verwendung mit Gerätewagen UG xxx

UG 310

UG 410 Isolationswächter, 200 – 240 V, zur Montage an Gerätewagen, Abmessungen Bedienteil in mm (B x H x T): 44 x 80 x 29 zur Verwendung mit Trenntransformator UG 310

UG 410

UG 510 Monitorhaltearm, höhen- und seitenverstellbar, neigbar, seitlich montierbar links oder rechts, Schwenkbereich bis ca. 320°, Ausladung 530 mm, Tragkraft max. 15 kg, mit Monitorhalterung VESA 75/100, zur Verwendung mit Gerätewagen UG xxx

UG 510

mit freundlicher Empfehlung

KARL STORZ — ENDOSKOPE

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Die MethoDe Der internistischen thorAK osKoPie · 4 Die Methode der internistischen Thorakoskopie Titelbild: Foto: Andreas Heine Die Methode der internistischen Thorakoskopie 2. Ausgabe