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3 Mai/ Juni 2011� EUR 4,50Deutschland

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E 11. RETTmobil: Das erwartet Sie in Fulda

Strandrettung auf UsedomMit dem Quad zum Badeunfall

Love ParadeErkenntnisse aus

dem Großeinsatz

Richtiges Vorgehen bei Lkw-Unfällen

Beatmen ohne Tubus

Ihr Weg zum Desinfektor

CPAP-Therapie

Weiterbildung

Tipps für die Praxis

Sonderdruck für Dräger

Rettungs-Magazin Mai/Juni 201172

medizin

CPAP-Therapie im Rettungsdienst

Beatmen ohne TubusModerne Notfallbeatmungsgeräte können den Notarzt nicht nur bei der CPAP-Therapie unterstützen, sondern bieten mittlerweile auch nicht-invasive Beatmungsmodi auf intensivmedizinischem Niveau. Dies erweitert die Möglichkeiten, Patienten mit Atemstörungen gleich vor Ort richtig zu versorgen. Damit steht der Rettungsdienst aber auch vor der Herausforderung, sich für die jeweils geeignete nicht-invasive Behandlung zu entscheiden. In der Praxis haben sich zwei Therapieempfehlungen bewährt.

Nach einem Notruf treffen Rettungs-wagen (RTW) und Notarzt-Einsatz-fahrzeug (NEF) fast zur gleichen Zeit

bei der Wohnung eines Ehepaars ein. Der 64-jährige Mann sitzt halbaufrecht im Bett. Auffallend sind eine Zyanose, das Atmen mit der Lippenbremse und ein deutlich hörbarer exspiratorischer Stridor: typische Merkmale einer obstruktiven Lungenerkrankung.

Die Frau bestätigt, dass ihr Mann schon seit Jahren an einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) leide, die sich im Laufe der Nacht massiv verschlimmert habe.

Rasch verschafft sich der Notarzt einen Überblick, während das RTW-Team die fol-genden Vitalparameter ermittelt: Blutdruck 95/60 mmHg, Pulsfrequenz von 108/Minu-te und eine Sauerstoffsättigung (SpO2) von 83 Prozent. Der Patient erhält sofort 6 l/min Sauerstoff über Maske. Nach Legen ei-nes peripher-venösen Zugangs, der mit 500 ml Elektrolytlösung offen gehalten wird, ap-pliziert der Arzt zusätzlich 250 mg Cortison. Danach verbessert sich der Sauerstoffsätti-gungswert des Mannes zwar auf 89 Prozent, sein Gesamtzustand ist aber nach wie vor sehr schlecht.

Nach kurzem Überlegen entscheidet sich der Notarzt, den Patienten mit einer Mas-ke zu versorgen, ohne ihn zuvor intubieren zu müssen. Möglich macht dies ein System, das für einen kontinuierlichen positiven Atemwegs druck sorgt – CPAP genannt. Mit dieser Therapie hatte er am Vortag erfolgreich das cardiale Lungenödem eines anderen Pati-enten behandelt.

Auch in diesem Fall toleriert der Patient die Maske, die mit einem PEEP-Ventil von 7,5 cm H2O versehen ist, sehr gut. Mit Hilfe der inspiratorischen Sauerstoffmessung tit-riert der Arzt die O2-Konzentration auf circa 50 Prozent.

Einige Minuten später ist zwar der SpO2-Wert auf 90 Prozent gestiegen, aber dem Pati-enten scheint es schlechter als zuvor zu gehen. Bis zur Klinik sind es rund 20 Minuten – zu lange, um mit einer Entscheidung zu warten.

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medizin

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bei einer COPD aber ein Beatmungsgerät die Atemarbeit unterstützen oder vollständig übernehmen muss. Die Symptome sind in beiden Fällen ähnlich. Daher liefert erst ein genauerer Blick auf die Ursachen der Krank-heitsbilder Klarheit: Beim cardialen Lungen-ödem ist die Gasaustauschfläche durch Flüs-sigkeit in den Alveolen – auch als Alveolar Flooding bezeichnet – reduziert. Bereits ein PEEP reicht dann aus, um die Flüssigkeit aus den Alveolen zu verdrängen und sie offen zu halten. Dadurch vergrößert sich die für den Gasaustausch zur Verfügung stehende Lun-genoberfläche wieder. Bei der COPD dagegen versagt primär die Atempumpe. Das Zwerch-fell ist dermaßen erschöpft, dass es die Atem-arbeit nicht mehr leisten kann. In diesem Fall hilft die CPAP-Therapie nur wenig oder gar nicht, da der Patient die Atemarbeit nach wie vor selbständig leisten müsste.

Bei beiden Krankheitsbildern muss aber nicht zwangsläufig intubiert werden. Gerade Patienten mit cardialem Lungenödem oder COPD können von der nicht-invasiven Be-atmung profitieren, wie dies seit 2008 sogar die S3-Leitlinien für Intensivbeatmung emp-fehlen. Durch nicht-invasives Beatmen in der präklinischen Versorgung können Komplika-tionen verringert sowie die Verweildauer in der Klinik und die Mortalität gesenkt werden.

Nicht-invasive Ventilation im Rettungsdienst

Damit der Rettungsdienst im Notfall auf beide vorgestellten Therapiemöglichkeiten zurückgreifen kann, sollte ein Notfall- oder Transportbeatmungsgerät neben CPAP-The-rapie auch mindestens druckunterstütztes Beatmen ermöglichen. Darüber hinaus sollte das Gerät einen speziellen NIV-Modus (NIV, nicht-invasive Ventilation) anbieten, der die Funktionstüchtigkeit auch bei größeren Le-ckagen sicherstellt. Zudem sollten sich in nicht-kritischen Situationen Alarme bei Be-darf unterdrücken lassen. Ein solches Gerät ist laut DIN 75.079 seit Juni 2009 für neu be-schaffte NEF vorgeschrieben.

CPAP ermöglicht spontanes Atmen des Patienten auf einem erhöhten Druckniveau. Diese Therapieform lässt sich auf zwei Arten technisch realisieren: Bei einem Konstant-flow-System fließt Gas kontinuierlich in ein Schlauchsystem, das an ein Y-Stück ange-schlossen ist. Am gegenüberliegenden Schen-kel des Y-Stücks sitzt ein PEEP-Ventil. Am dritten Anschluss ist der Schlauch befestigt, der zum Tubus oder der Maske führt. Da sich der Gasfluss in diesem System „staut“, sorgt das PEEP-Ventil dafür, dass der Druck konti-nuierlich auf dem eingestellten Wert gehalten wird. Der Patient atmet auf PEEP-Niveau.

Beatmen ohne TubusNachdem der Notarzt bei seinem Patienten

eine Narkose mit Midazolam und Propofol eingeleitet hat, kann er den Mann problemlos intubieren. Entsprechend dem Körpergewicht von 75 Kilogramm stellt der Notarzt 500 ml Tidalvolumen mit einer Atemfrequenz von zwölf Hüben pro Minute und einem I:E von 1:2 am Beatmungsgerät ein. Der erstmals er-mittelte endtidale CO2-Wert zeigt 81 mmHg an. Da die Sauerstoffsättigung auf 94 Prozent steigt, kann die inspiratorische Sauerstoffkon-zentration bereits nach wenigen Atemhüben von 100 auf 40 Prozent gesenkt werden.

Wenn die Atempumpe versagtNachdem der Arzt die Atemfrequenz noch

auf 15/min erhöht und damit das Atemminu-tenvolumen auf 7,5 Liter zunimmt, sinkt das endtidal gemessene CO2 auf tolerable Werte. Der Zustand des Patienten beginnt sich zu bessern.

Der hier geschilderte fiktive Fall zeigt, dass eine CPAP-Therapie bei einem cardi-alen Lungenödem zum Erfolg führen kann,

Kann ein Patient nicht mehr ausreichend selbständig at-men, übernimmt das mobile Beatmungsgerät diese Funkti-on teilweise oder ganz. Dabei stellt der Notarzt am Beat-mungsgerät zusätzlich zum PEEP einen Unterstützungs-druck ein, der dem Patienten bei jedem Einatemversuch appliziert wird.

medizin

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bei einer COPD aber ein Beatmungsgerät die Atemarbeit unterstützen oder vollständig übernehmen muss. Die Symptome sind in beiden Fällen ähnlich. Daher liefert erst ein genauerer Blick auf die Ursachen der Krank-heitsbilder Klarheit: Beim cardialen Lungen-ödem ist die Gasaustauschfläche durch Flüs-sigkeit in den Alveolen – auch als Alveolar Flooding bezeichnet – reduziert. Bereits ein PEEP reicht dann aus, um die Flüssigkeit aus den Alveolen zu verdrängen und sie offen zu halten. Dadurch vergrößert sich die für den Gasaustausch zur Verfügung stehende Lun-genoberfläche wieder. Bei der COPD dagegen versagt primär die Atempumpe. Das Zwerch-fell ist dermaßen erschöpft, dass es die Atem-arbeit nicht mehr leisten kann. In diesem Fall hilft die CPAP-Therapie nur wenig oder gar nicht, da der Patient die Atemarbeit nach wie vor selbständig leisten müsste.

Bei beiden Krankheitsbildern muss aber nicht zwangsläufig intubiert werden. Gerade Patienten mit cardialem Lungenödem oder COPD können von der nicht-invasiven Be-atmung profitieren, wie dies seit 2008 sogar die S3-Leitlinien für Intensivbeatmung emp-fehlen. Durch nicht-invasives Beatmen in der präklinischen Versorgung können Komplika-tionen verringert sowie die Verweildauer in der Klinik und die Mortalität gesenkt werden.

Nicht-invasive Ventilation im Rettungsdienst

Damit der Rettungsdienst im Notfall auf beide vorgestellten Therapiemöglichkeiten zurückgreifen kann, sollte ein Notfall- oder Transportbeatmungsgerät neben CPAP-The-rapie auch mindestens druckunterstütztes Beatmen ermöglichen. Darüber hinaus sollte das Gerät einen speziellen NIV-Modus (NIV, nicht-invasive Ventilation) anbieten, der die Funktionstüchtigkeit auch bei größeren Le-ckagen sicherstellt. Zudem sollten sich in nicht-kritischen Situationen Alarme bei Be-darf unterdrücken lassen. Ein solches Gerät ist laut DIN 75.079 seit Juni 2009 für neu be-schaffte NEF vorgeschrieben.

CPAP ermöglicht spontanes Atmen des Patienten auf einem erhöhten Druckniveau. Diese Therapieform lässt sich auf zwei Arten technisch realisieren: Bei einem Konstant-flow-System fließt Gas kontinuierlich in ein Schlauchsystem, das an ein Y-Stück ange-schlossen ist. Am gegenüberliegenden Schen-kel des Y-Stücks sitzt ein PEEP-Ventil. Am dritten Anschluss ist der Schlauch befestigt, der zum Tubus oder der Maske führt. Da sich der Gasfluss in diesem System „staut“, sorgt das PEEP-Ventil dafür, dass der Druck konti-nuierlich auf dem eingestellten Wert gehalten wird. Der Patient atmet auf PEEP-Niveau.

Nachdem der Notarzt bei seinem Patienten eine Narkose mit Midazolam und Propofol eingeleitet hat, kann er den Mann problemlos intubieren. Entsprechend dem Körpergewicht von 75 Kilogramm stellt der Notarzt 500 ml Tidalvolumen mit einer Atemfrequenz von zwölf Hüben pro Minute und einem I:E von 1:2 am Beatmungsgerät ein. Der erstmals er-mittelte endtidale CO2-Wert zeigt 81 mmHg an. Da die Sauerstoffsättigung auf 94 Prozent steigt, kann die inspiratorische Sauerstoffkon-zentration bereits nach wenigen Atemhüben von 100 auf 40 Prozent gesenkt werden.

Wenn die Atempumpe versagtNachdem der Arzt die Atemfrequenz noch

auf 15/min erhöht und damit das Atemminu-tenvolumen auf 7,5 Liter zunimmt, sinkt das endtidal gemessene CO2 auf tolerable Werte. Der Zustand des Patienten beginnt sich zu bessern.

Der hier geschilderte fiktive Fall zeigt, dass eine CPAP-Therapie bei einem cardi-alen Lungenödem zum Erfolg führen kann,

Kann ein Patient nicht mehr ausreichend selbständig at-men, übernimmt das mobile Beatmungsgerät diese Funkti-on teilweise oder ganz. Dabei stellt der Notarzt am Beat-mungsgerät zusätzlich zum PEEP einen Unterstützungs-druck ein, der dem Patienten bei jedem Einatemversuch appliziert wird.

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medizinDer Gasfluss muss dabei so eingestellt wer-den, dass der Bedarf des Patienten immer ab-gedeckt ist.

Benötigt der Patient beim Konstantflow-System plötzlich mehr Gas, kann der kurz-fristige Mehrverbrauch durch Öffnen eines weiteren Ventils unter Beimischen angesaug-ter Raumluft abgedeckt werden. Auch ein Reservoir, das sich bei Exspiration füllt, kann zum Ausgleich verwendet werden. Der Gas-verbrauch ist ohne Einstellungsänderung bei einem Konstantflow-System immer gleich hoch.

Beim Demandflow-System der meisten Notfallrespiratoren, wie zum Beispiel den Notfall- und Transportbeatmungsgeräten der Oxylog-Produktfamilie von Dräger, ist der Beatmungsschlauch des Geräts dagegen un-mittelbar mit dem Tubus oder der Maske ver-bunden. Der Notarzt stellt den PEEP direkt am Gerät ein, während Sensoren den Druck überwachen. Sinkt der eingestellte Wert im Schlauchsystem, weil der Patient einatmet, liefert das Gerät entsprechend Gas nach, um das Druckniveau zu halten. Beim Ausatmen oder in Atempausen muss dagegen kein Gas nachfließen.

Der Gasverbrauch hängt somit von der eingestellten Sauerstoffkonzentration, dem Atemminutenvolumen des Patienten und eventuell auszugleichenden Leckagen ab. Dies ist besonders in der präklinischen Ver-sorgung von Vorteil, da die Ressource „Sau-erstoff“ im Rettungsdienst nur begrenzt ver-fügbar ist.

Patienten mobil wirksam beatmen Kann der Patient nicht mehr ausreichend

selbständig atmen, übernimmt das mobile Be-atmungsgerät diese Funktion teilweise oder ganz. Dabei stellt der Notarzt am Beatmungs-gerät zusätzlich zum PEEP einen Unterstüt-zungsdruck ein, der dem Patienten bei jedem Einatemversuch appliziert wird. Dabei be-stimmt der Patient jedoch die Atemfrequenz und die Dauer der Ein- und Ausatmung selbst.

Technische Grundlage ist eine so genann-te Flowsteuerung, bei der sich das Gerät den initial generierten Spitzenfluss „merkt“. Füllt

sich die Lunge, wird immer weniger Gas be-nötigt – der Gasfluss nimmt ab. Sinkt er auf einen bestimmten Prozentsatz des Spitzen-flusses (PIF), stoppt das Gerät die Druckun-terstützung und geht auf PEEP-Niveau zu-rück.

Am häufigsten wird ein Abbruchkriteri-um bei circa 25 Prozent des Spitzenflusses eingestellt. Dies ist für die meisten Patienten völlig ausreichend. Probleme können jedoch auftreten, wenn eine Leckage über dem Ab-bruchkriterium liegt. In diesem Fall sinkt unter Umständen der Gasfluss nicht auf das Abbruchkriterium und das Gerät appliziert immer weiter die Druckunterstützung, ob-wohl der Patient schon lange ausatmet.

Um dieses Problem zu lösen, ist das Ab-bruchkriterium bei vielen Geräten einstellbar. Sobald die Leckage größer als das Abbruch-kriterium ist, kann der Anwender die Einstel-lung zum Beispiel auf 40 Prozent verändern. Bei den Oxylog-Beatmungsgeräten beispiels-weise ist die Leckagekompensation so weit entwickelt, dass die Geräte in der Lage sind, auch den Leckfluss zu kompensieren. Das Abschaltkriterium bleibt konstant und muss nicht manuell verändert werden.

Doch auch der Patient kann von einem einstellbaren Abbruchkriterium profitieren. Soll die Ausatmung früher erfolgen, kann der Therapeut das Kriterium erhöhen oder umge-kehrt auch reduzieren.

Auch die Rampe oder Flowanstiegs-geschwindigkeit kann bei vielen mobilen Be-atmungsgeräten eingestellt werden. Dieser Parameter definiert, wie schnell das Gerät vom PEEP-Niveau auf das Unterstützungs-druckniveau wechselt. Bei Atemnot muss ein sehr schneller Anstieg gewählt werden, um dem Patienten sofort den größtmöglichen Gasfluss zur Verfügung zu stellen. Bei normal atmenden Patienten hat sich ein Zeitintervall von circa 0,2 Sekunden bewährt: Das Atem-gas „schießt“ nicht sofort in den Patienten, sondern wird etwas gebremst verabreicht. Eine längere Rampenzeit empfiehlt sich für spontan atmende Patienten nicht, da hierbei häufig Lufthunger auftritt und der Patient die verzögerte Gaslieferung spürt.

Der einstellbare Trigger definiert die Empfindlichkeit des Geräts bei Einatem-bemühungen des Patienten. Ein kleiner Trig-gerwert bedeutet sehr hohe Empfindlichkeit: Das Gerät erkennt und beantwortet schon die kleinste Einatembemühung. Allerdings kön-nen bei Erschütterung oder Leckagen auch Fehlauslösungen auftreten. Das Gerät be-ginnt dann mit der Druckunterstützung, ob-wohl der Patient gar nicht einatmen möchte. Ein hoher Triggerwert macht das Gerät zwar weniger sensibel, bedeutet für den Patienten allerdings auch wieder mehr Atemarbeit, be-

Bei Oxylog-Beatmungs-geräten ist die Leckage-

kompensation so weit entwickelt, dass die

Geräte in der Lage sind, auch den Leckfluss zu

kompensieren.

medizin

Rettungs-Magazin Mai/Juni 2011 75

vor die Unterstützung beginnt. Grundsätzlich sollte das Triggerniveau so empfindlich wie möglich und so hoch wie nötig eingestellt werden.

Die optimale EinstellungAbhängig vom Zustand kann generell ge-

sagt werden, dass Patienten mit restriktiven Erkrankungen, die mit der Maskenbeatmung versorgt werden (zum Beispiel Lungenödem), eher vom PEEP profitieren und meist nur we-nig Druckunterstützung benötigen. Patienten mit obstruktiven Erkrankungen wie COPD hingegen, brauchen oft nur einen Basis-PEEP, aber dafür mehr Druckunterstützung.

Gute Beurteilungskriterien für eine ad-äquate Maskenbeatmung können sein:

l SpO2: Zunahmel Atemfrequenz: Abnahmel Pulsfrequenz: Abnahmel etCO2: Abnahmel Vigilanz: Besserung

Erfahrenen Anwendern bleibt als ultima ratio noch der Wechsel in einen klassischen druckkontrollierten Modus wie zum Beispiel BIPAP. Hierbei ist keinerlei Spontanatmung des Patienten nötig, das Gerät beatmet voll kontrolliert.

Grundsätzlich sollte nach einem klaren

Algorithmus gearbeitet werden. Führen die nicht-invasiven Maßnahmen nach einer be-stimmten Zeit nicht zum Erfolg, sollte der Notarzt wie oben geschildert auf ein invasi-ves Verfahren – Intubation und kontrollierte Beatmung – ausweichen. Zu langes Warten und Probieren kann die Situation unnötig ver-schlechtern.

Auf richtigen Sitz der Maske achtenBei der Wahl der Maske gilt als Hauptan-

forderung Leckagenminimierung und gerin-ger Totraum. Leckagen treten vermehrt auf, wenn die Passform der Maske keine flexible Anpassung an die Gesichtsform des Patienten erlaubt. Immer häufiger ist der Einsatz von Einmalmasken mit einem breiten, aufblas-baren Gummipolster zu beobachten. Grund-sätzlich sollte die Unterseite des Maskenkis-sens unter der Unterlippe ansetzen und dann das Maskenkissen auf die Nase „aufgerollt“ werden. Die Maske sollte ferner möglichst klein, aber passend sein, die Nasenflügel nicht berühren und den Mund überdecken. Außer-dem sollte sie so fest wie nötig, aber so locker wie möglich angepasst sein.

In der Regel hält ein Rettungsassistent oder der Notarzt die Maske beim präklini-schen Einsatz der nicht-invasiven Ventilation kontinuierlich mit der Hand im klassischen C-Griff. Bei längeren Transportzeiten können Bänder oder Hauben zum Fixieren genutzt werden.

Entscheidender Faktor ist aber der Um-gang mit dem Patienten. Aufklärung, Zureden und manchmal auch etwas forscheres Vorge-hen helfen, die NIV zu akzeptieren. Häufig weisen Notfallpatienten mit Obstruktion ein sehr hohes endtidales CO2 auf. Dies kann ihre Vigilanz stark beeinträchtigen. Bereits wenige suffiziente NIV-Beatmungshübe mit der Mas-ke erhöhen die CO2-Elimination. Der Patient kooperiert dann erfahrungsgemäß besser.

Auch wenn eine nicht-invasive Beatmung eine notwendige Intubation mit anschließend kontrollierter Beatmung nicht ersetzen kann: Bei bestimmten Indikationen könnte die NIV häufiger zum Einsatz kommen, als es heu-te noch oft der Fall ist. Die Datenlage weist einen deutlichen Trend zu optimalen Beat-mungsergebnissen auch bei nicht-invasiver Beatmung auf – ähnlich wie sie in der klini-schen Anwendung mittlerweile schon zum Alltag gehört.

Unser Autor: Michael Bender (Jg. 1961), Rettungsassistent, Spezialist für Beatmungstherapie und Notfallbeatmung (Text), Dräger (Fotos)

Anmerkung: Die im Text erwähnten Dosierungs- und Therapieangaben haben lediglich Beispielcharakter und stellen keine verbindliche Handlungs- bzw. Therapieempfehlung dar.

Bei bestimmten Indikationen könnte die NIV häufiger zum Einsatz kommen, als es heute noch oft der Fall ist. Die Datenlage weist einen deutlichen Trend zu optimalen Beatmungsergebnissen auch bei nicht-invasiver Beatmung auf.

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