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Rupturhäufigkeit des vorderen Kreuzbands

Die Ruptur des vorderen Kreuzbandshat durch die zunehmende sportlicheFreizeitaktivität der modernen Gesell-schaft in den Industrieländern in denvergangenen 20 Jahren eine wesentli-che medizinische, aber auch medizin-ökonomische Bedeutung gewonnen.Zu belegen ist diese Feststellung mitZahlen: Allein für die USA werdenüber 100.000 Verletzungen des vorde-ren Kreuzbands pro Jahr angegeben[48], die gleiche Anzahl medizinischerPublikationen seit Mitte der 70er Jahresetzt sich mit der Diagnostik, der The-rapie und den Folgen dieser Verletzungauseinander. Der volkwirtschaftlicheStellenwert in Deutschland wird durchdie Einrichtung einer Fallpauschale fürdie operative Behandlung unterstri-chen.

Trotz der Häufigkeit der Kreuz-bandverletzung hat sich bisher nochkein einheitliches Therapieverfahrendurchgesetzt [35]. Die Empfehlungender ESSKA[22] können bislang nur alsein erster Ansatz zur Etablierung vonstandardisierten Behandlungskonzep-ten (standard operating procedures,STOPS) gewertet werden. Eine allge-meine Akzeptanz solcher Therapie-

standards hängt wesentlich von einerVergleichbarkeit der Nachuntersu-chungsergebnisse ab. Erst durch dieEntwicklung eines international ein-heitlichen Auswertungssystems, desIKDC-Bogens [31, 34], durch eineamerikanisch-europäische Experten-kommission wurden die Voraussetzun-gen hierfür geschaffen.

Operationsindikation

Unstrittig und durch eine große Anzahlvon Veröffentlichungen belegt ist dieTatsache, daß der natürliche Verlauf ei-ner vorderen Kreuzbandruptur durchdie veränderte Kinematik die Arthro-seentstehung am Kniegelenk begün-stigt [2, 3, 15, 21, 46, 51, 63, 71]. Be-einflußt wird diese Tendenz durch Fak-toren wie Alter, Gewicht, Trainingszu-stand, Vorschäden, Begleitverletzun-gen oder anlagebedingte Bandlaxizität.So ist bei zunehmendem Alter meistauch eine Minderung des sportlichenAktivitätsniveaus und damit eine Risi-kominderung hinsichtlich instabilitäts-bedingter Sekundärschäden anzuneh-men [41, 54].

Lange Zeit wurde die Indikation füroperativ-rekonstruktive Maßnahmennach vorderer Kreuzbandruptur unterdem Hinweis auf günstige Ergebnisseeiner intensiven konservativ-funktio-nellen Behandlung [16, 26, 52, 68, 69]sehr zurückhaltend gestellt. Erst durchdie geringere postoperative Morbiditätdurch neuere weniger traumatisierendeOperationsverfahren und durch eineaggressive frühfunktionelle Nachbe-

Trauma Berufskrankh (2000) 2 [Suppl 1] : S140–S144 © Springer-Verlag 2000

Ruptur des vorderen KreuzbandsNaht? Augmentation? Plastik?

C. JürgensAbteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg

Priv.-Doz. Dr. C. Jürgens, Abteilung für Unfall-und Wiederherstellungschirurgie, Berufsgenos-senschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg,Bergedorferstraße 10, D-21033 Hamburg e-mail: Chr.Juergens@t-online.de, Tel.: 040-73060, Fax: 040-73062704

Zusammenfassung

Die Behandlung der vorderenKreuzbandruptur war in den ver-gangenen 30 Jahren erheblichenWandlungen unterworfen. Nacheiner Periode der direkten Nahtund extraartikulärer Stabilisie-rungsverfahren folgte wegen derunbefriedigenden Ergebnisse die-ser Methoden eine Phase der kon-servativen Therapie. Die hohe Ra-te instabilitätsbedingter Meniskus-schäden und Arthrosen ließ dasPendel aber wieder in Richtungoperativer Verfahren umschlagen.Die Langzeitresultate nach alleini-ger direkter Naht sind allerdingsnicht besser geworden als früher,auch wenn die Morbidität heuteaufgrund neuer Zugangswegedeutlich geringer ist. Dagegen hatsich die Kreuzbandplastik mit au-tologer Patellarsehne oder Semi-tendinosussehne mit guten Ergeb-nissen als Therapiestandard auchfür die Versorgung frischer Band-verletzungen etabliert. Modifika-tionen des Operationszeitpunktsund der Rehabilitation haben dieKomplikationsrate gesenkt und dieResultate noch verbessert. Er-kenntnisse der Neuroanatomie undNeurophysiologie des Kreuzbandslassen heute eine veränderte Naht-technik mit Augmentation durchautologe oder auch resorbierbareMaterialien sinnvoll erscheinen.Die Ergebnisse sprechen dafür,daß die Aufrechterhaltung der pro-priozeptiven Funktion nicht nurtheoretisch eine dauerhafte Stabi-lisierung ermöglicht.

Schlüsselwörter

Vorderes Kreuzband · Ruptur ·Naht · Augmentation · Ersatz · Pla-stik · Kreuzbandinsuffizienz

BEHANDLUNGSVERFAHREN

handlung wird für die operativen Ver-fahren keine starre Altersgrenze mehrgesehen [41, 50, 54]. Die Entscheidungüber eine operative oder konservativeBehandlung wird daher heute vomAusmaß der Instabilität, den Kompen-sationsfähigkeiten und dem Aktivitäts-niveau abhängig gemacht.

Operationsverfahren bei vorderer Kreuzbandruptur

Für eine operative Stabilisierung nachvorderer Kreuzbandruptur sind vieleverschiedene Methoden angegebenworden. Die extraartikulären Operati-onsverfahren als alleinige Maßnahmehaben heute nur noch geringe Bedeu-tung, da sie langfristig keine guten Re-sultate erbrachten und andere Stabili-satoren des Kniegelenks geschwächtwerden. Allografts und prothetischerBandersatz gehören wegen der Gefahrder Übertragung von Krankheiten undwegen bislang nicht gelöster Material-probleme (Bruch, Abrieb, reaktiveSynvialitis) in den Bereich der kli-nisch-experimentellen Chirurgie [41,55, 57]. Klinisch relevant sind derzeitdie rekonstruktiven Verfahren der di-rekten Naht, der augmentierten Nahtund der Bandplastik, deren Indikatio-nen sehr uneinheitlich eingeschätztwerden [35].

Naht

Die Versorgung einer vorderen Kreuz-bandruptur durch direkte Naht ist nurbei frischen Verletzungen denkbar, so-lange die Bandstümpfe nicht retrahiertund narbig verändert sind. Erste Be-richte über eine solche Versorgungwurden vor über 90 Jahren veröffent-licht [7, 61].

Bis vor 15 Jahren wurde als Zugangmeist eine mediale Arthrotomie nachPayr gewählt, die zu einer erheblichenpostoperativen Morbidität und auch zupropriozeptiven Funktionseinbußenführt.

Die häufig unbefriedigenden Er-gebnisse der direkten Naht sind abernicht nur hierdurch zu erklären, son-dern auch durch die anatomischen Ge-gebenheiten, insbesondere der Blutge-fäßversorgung des vorderen Kreuz-bands [4, 5]. Das Band wird durch einzentrales Gefäß versorgt, welches von

der Kreuzungsstelle mit dem hinterenKreuzband nach distal zieht. Bei intra-ligamentären Rupturen wird diesesGefäß stets ebenfalls zerrissen, so daßder distale Bandstumpf im weiterenVerlauf immer nekrotisiert und narbigretrahiert. Hieran kann auch eine nochso feine Naht der Bandruptur nichts än-dern. Sinnvoll können unter Berück-sichtigung der Vaskularisation desKreuzbands allenfalls eine direkteNaht einer proximalen Ruptur oder ei-ne Reinsertion eines Bandausrissessein [18, 60, 67].

Bei der operativen Versorgung mußversucht werden, die Gefäßversorgungdurch atraumatisches Operieren, feinesNahtmaterial und sparsames Fassender Rupturränder zu erhalten. Eine sol-che Naht kann aber keinesfalls den An-forderungen einer frühfunktionellenNachbehandlung gerecht werden. Da-her ist eine direkte Naht ohne Aug-mentation für jede Form der intraliga-mentären Bandruptur abzulehnen. Die-se Einschätzung wird auch in vielenPublikationen aufgrund klinischer Er-gebnisse vertreten [23, 37, 41, 70].

Problematisch ist die Entscheidungallerdings bei Kindern und Jugendli-chen. Die Kreuzbandverletzung ist beiskelettunreifen Individuen zwar seltenund tritt dann auch meist als knöchernerAusriß auf [13, 19, 44], aber für die we-nigen intraligamentären Rupturen ist ei-ne direkte Naht als einzige Maßnahmeebenfalls nicht zu empfehlen [20].

Augmentation

Erhalt propriozeptiver Elementedurch Augmentationsverfahren

Theoretische Überlegungen über dieBedeutung propriozeptiver Elementein den Gelenken wurden schon vonPalmer 1938 [56] angestellt. Bis vor 15Jahren handelte es sich nur um Theori-en [1, 38], die aber durch neuere Er-kenntnisse über die Neuroanatomieund neurophysiologische Steuerungs-mechanismen der Kniebänder [6, 28,30, 39, 59, 64, 73] heute bestätigt sind.Danach wird bei Spannungsänderun-gen der Bänder über eine reflektori-sche Innervation eine protektive An-spannung muskulärer Synergisten aus-gelöst. Dieser Schutz geht bei fehlen-der Bandspannung verloren [9, 17, 25].

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Trauma Berufskrankh (2000) 2 [Suppl 1] : S140–S144© Springer-Verlag 2000

Rupture of the anterior cruciate ligament.Suturing? Augmentation? Plasty?

C. Jürgens

Abstract

There have been quite frequentchanges in the treatment of anteri-or cruciate ligament lesions in thecourse of the last 30 years. A peri-od of direct suturing and extraar-ticular stabilizing procedures withunsatisfactory results was fol-lowed by an era of conservativetreatment, but the high incidenceof degenerative lesions and menis-ceal tears caused by instability ledto a trend for more reconstructivesurgical procedures. The long-term results of direct suturing havenot improved, although postopera-tive morbidity has, because of newtechniques for exposure. But ante-rior cruciate ligament reconstruc-tion with semitendinosus or patel-lar tendon grafts has become es-tablished as a standard techniquewith good results also in the treat-ment of acute ligament tears. Mod-ifications concerned with the tim-ing of surgery and rehabilitationreduced the risk of complicationsand improved the outcome. Newinsights into the neuroanatomy andneurophysiology of the cruciateligaments have led to a combina-tion of direct suturing and aug-mentation with autologous orbioresorbable material. The goodresults seem to confirm that withmaintenance of the proprioceptivefunction the achievement of long-term stability is not only theoreti-cally possible.

Key words

Anterior cruciate ligament · Tear ·Suture · Augmentation · Recon-struction · ACL insufficiency

Diese Erkenntnisse führten zu Über-legungen, bei frischen Verletzungendie Bandstümpfe in die Versorgungeinzubeziehen. Da die alleinige direk-te Naht keine sinnvolle Methode ist,wurden Augmentationstechniken ent-wickelt. Bei dieser Operationsmethodewerden zur Verstärkung einer Reinser-tion oder proximalen Naht zusätzlichautologe oder synthetische Implantateverwendet. Zu nennen sind hier Semi-tendinosus- oder Grazilissehne, Trak-tusstreifen und resorbierbare (PDS-Kordel, Vicrylband) oder nicht resor-bierbare (LAD) Materialien. Währenddie Verwendung von autologem Ge-webe durchaus positive Ergebnissezeigt [3, 12, 60, 67], sind die Angabenüber resorbierbare Verstärkungsbänderwidersprüchlich [12, 41, 60]. Für dieAugmentation mit dem Kennedy-LAD(ligament augmentation device) wur-den bisher in keiner Studie eindeutigpositive Ergebnisse berichtet [36, 49].Als nachteilige Eigenschaften der Aug-mentation wurde in klinischen und ex-perimentellen Arbeiten eine möglicheStreckbehinderung durch Impinge-ment [24] oder ausbleibende oder ver-zögerte Narben- oder Transplantatrei-fung (Ligamentation) [11, 42] be-schrieben.

Plazierung der Augmentation

Schließlich ist auch die Plazierung derAugmentation problematisch: Ohne ia-trogene Traumatisierung der Kreuz-bandstümpfe ist eine isometrische Im-plantation nicht möglich. Sollen alsodie propriozeptiven Elemente erhaltenund in die Versorgung einbezogen undauch die Vaskularisierung geschontwerden, kann eine Bandverstärkungbei einer Naht oder Reinsertion nuranisometrisch plaziert werden, wo-durch langfristig mit einem Implantat-versagen zu rechnen ist. Tibialseitigsollte die Insertion nicht zu weit ven-tral des Ansatzes des vorderen Kreuz-bands erfolgen, femoralseitig ist meisteine Over-the-top-Position zu wählen.Fast immer ist eine großzügige Notch-Plastik erforderlich, um ein Impinge-ment mit Streckhemmung und eineGefährdung der Versorgung zu ver-meiden.

Indikation zur Augmentation

Geeignet ist die Naht mit Augmentati-on durch eine resorbierbare syntheti-sche Bandverstärkung für die Versor-gung von frischen Kreuzbandverlet-zungen bei Kindern und skelettunrei-fen Jugendlichen, da bei diesen Patien-ten das Risiko anhaltender Funktions-einbußen durch eine längere Immobili-sation weniger gegeben ist als bei älte-ren Individuen. Zudem können beiVerwendung der resorbierbaren Mate-rialien die transepiphysären Bohr-kanäle geringer dimensioniert werden,und es werden keine weiteren Knie-bandstrukturen tangiert.

Für die proximalen Bandausrisseoder Rupturen proximal der Kreuzungmit dem hinteren Kreuzband bei ske-lettreifen Jugendlichen oder Erwach-senen kann eine Reinsertion oder Nahtmit biologischer Augmentation durchPes-anserinus-Sehnen oder Traktus-streifen [3, 67] erfolgen. Es ist aberdarauf hinzuweisen, daß bei dieser Me-thode Einschränkungen für eine früh-funktionelle postoperative Rehabilita-tion bestehen.

Kreuzbandplastik

Indikationen

Aufgrund der schlechten Ergebnisseder direkten Naht bei intraligamen-tären Rupturen des vorderen Kreuz-bands und für chronische Instabilitä-ten wurden zahlreiche bandplastischeOperationsverfahren entwickelt. Nur 2 Methoden haben sich bis heute alsStandardverfahren etabliert:

1. die Patellarsehnenplastik [8, 14]und

2. die Semitendinosussehnenplastik[43, 47].

In Deutschland wird nach einer bun-desweiten Befragung [35] die Patellar-sehne von fast 80% der Operateure be-vorzugt, die Semitendinosussehne von13,5%.

Die Indikation zur Kreuzbander-satzplastik wird aufgrund der schlech-ten konservativen Behandlungsergeb-nisse und der andererseits weniger in-vasiven Operationsmethoden immergroßzügiger gestellt. Die Verankerungder Transplantate mit Interferenz-

schrauben [40], Endobutton oder auchdurch Pressfit-Technik erlaubt eine ag-gressive frühfunktionelle Behandlung[32, 53, 65] mit deutlich geringererMorbidität. Die Ergebnisse zeigendurchweg sehr gute Resultate [29, 36,72]. Daher wird der plastische Bander-satz zur Behandlung chronischer Insta-bilitäten und frischer intraligamentärerRupturen auch für Jugendliche [10, 45]und ältere Erwachsene [50, 54] emp-fohlen.

Einschränkende Erwägungen

Hierzu sind einschränkend folgendeAnmerkungen zu machen: Bei Kin-dern mit weit offenen Epiphysenfugenist die transossäre Bohrkanalanlage mitdem Risiko von Wachstumsstörungenbehaftet, und keinesfalls sollten Kno-chenblöcke in die Wachstumszone im-plantiert werden. Jenseits des 15. Le-bensjahrs ist jedoch die Versorgung miteinem knöchern fixierten Patellarseh-nentransplantat ohne dieses Risikomöglich [45].

Patienten mit einer vorderen Kreuz-bandruptur und fortgeschrittenen de-generativen Veränderungen des Knie-gelenks profitieren nicht von einerstraffen Führung durch einen Kreuz-bandersatz, da hierdurch die Druckbe-lastung auf die ohnehin geschädigtenKnorpelbezüge noch verstärkt wird.Bei relevantem Pivot-Shift und Gi-ving-way sollte das Transplantat dahernicht zu stark gespannt sein, bei weni-ger ausgeprägter Instabilität empfiehltsich eine konservative Behandlung.

Vor- und Nachteile bei Verwendung der verschiedenen Sehnen

Unterschiede zwischen der Patellar-sehne und der Semitendinosusehne be-stehen in der Stabilität und in der Funk-tionsbeeinträchtigung durch die Ent-nahme des Transplantats. Die Patellar-sehne hat eine höhere Festigkeit undgewährleistet daher langfristig einebessere Stabilität als die Semitendino-sussehne. Letztere wurde initial alssog. Double-loop eingebracht, späterwegen aufgetretener Instabilitäten als3fach- und heute meist als 4fach-Transplantat. Sicher ausreichend ist dieSemitendinosusplastik für Belastun-gen des täglichen Lebens, v. a. wenn

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BEHANDLUNGSVERFAHREN

die sekundären Stabilisatoren desKniegelenks erhalten sind. Vorteilhaftbei Verwendung der Semitendinosus-sehne ist das geringere Hebetrauma[27, 33], denn die Entnahme eines Pa-tellarsehnentransplantats kann zurStreckbehinderung infolge Fibrose desHoffa-Fettkörpers und zu entzündli-chen Veränderungen der Patellarsehneführen [58, 62].

Postoperative Gelenksteife durch Arthrofibrose

Ein Problem rekonstruktiver Operatio-nen nach frischen Traumen war langeZeit die Häufigkeit des Auftretens ei-ner Arthrofibrose mit erheblichen Be-wegungseinschränkungen. Das Risikodieser Komplikation konnte durch eineverzögerte Terminierung der Operati-on auf einen Zeitpunkt mehr als 3 Wo-chen nach dem Trauma signifikant ge-senkt werden [66]. Zwangsläufig kanndieser Vorteil aber nur bei bandplasti-schen Versorgungen zum Tragen kom-men. Bei der Naht und Augmentationbleibt die Arthrofibrose daher weiter-hin eine wesentliche einschränkendeKomplikation.

Schlußfolgerungen

Die alleinige direkte Naht des vorderenKreuzbands kann nach heutigem Wis-senstand wegen der anatomischen Ge-gebenheiten und der erforderlichenlangdauernden Immobilisation und derdaraus resultierenden schlechten Er-gebnisse nicht mehr empfohlen wer-den. Für proximale Rupturen und Ab-risse des vorderen Kreuzbands insbe-sondere bei jugendlichen Patientenbietet die Naht mit Augmentation eineMöglichkeit, unter Erhalt der proprio-rezeptiven Funktion die Stabilität wiederherzustellen. Die Nachbehand-lung erfordert ein vorsichtigeres Regi-me als bei der Bandplastik, aber lang-fristig kann die Aufrechterhaltung derSchutzreflexe zu einer Sicherung desrekonstruierten Bands gegenüber dau-ernden unterschwelligen Streßbela-stungen beitragen.

Die Bandplastik mit autologemSehnengewebe der Semitendinosus-oder Patellarsehne ist die Behandlungder Wahl bei allen chronischen Instabi-litäten. Sie ist auch angezeigt bei

Rupturen im mittleren und distalenDrittel, bei starken Auffaserungen derBandstümpfe und bei Patienten, bei de-nen eine frühfunktionelle Behandlungohne Einschränkungen erforderlich ist.

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