S3 – LeitlinieNichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz

© 2019 Ben Raml

Rechtlicher Hinweis

Disclaimer

Alle Angaben dieser Präsentation erfolgen ohne Gewähr für die inhaltliche Richtigkeit und Vollständigkeit.

Die Überlassung der Präsentation erfolgt NUR für den internen Gebrauch des Empfängers.

Beatmungsprobleme invasiv

Was tun bei Beatmungsproblemen?

▪ D - Dislokation

▪ O - Obstipation (Sekretverhalt)

▪ P - Patient (zu flache Sedierung, presst)

▪ E - Equipment (Respiratoreinstellungen)

Lösungen

Wie kann man die Situation schnell aufklären?

▪ H - an die Hand nehmen (Beatmungsbeutel)

sehen-hören-fühlen

▪ A - Absaugen

▪ N - Neue Einstellungen (Respirator kontrollieren)

▪ D - Diagnistik (Thoraxsono, BGA, RTX)

Pathophysiologie der ARI

Empfehlung: Wenn möglich, sollte NIV als Therapie der ARI eingesetzt werden, um die Komplikationen der invasiven Beatmung zu vermeiden.

Empfehlung: Wenn wichtige Gründe für einen invasiven Beatmungszugang sprechen, darf die NIV nicht eingesetzt werden und ist keine Alternative zur invasiven Beatmung.

Empfehlung: Liegt bei ARI eine absolute Kontraindikation für NIV vor, ist die unverzügliche Intubation indiziert.

Absolute Kontraindikationen

der NIV

▪ fehlende Spontanatmung, Schnappatmung

▪ fixierte oder funktionelle Verlegung der Atemwege

▪ gastrointestinale Blutung oder Ileus

▪ G - gastrointestinale Blutung

▪ I - Ileus

▪ V - Verlegung der oberen Atemwege

▪ S - Spontanatmung fehlt

▪ S - Schnappatmung

GIVSS

Relative Kontraindikationen

und hyperkapnisches

Koma▪ gastrointestinaler Operation

▪ Koma infolge (hyperkapnisch)

▪ massive Agitation

▪ Sekretverhalt trotz Bronchoskopie

▪ schwergradige Hypoxämie oder Azidose (pH-Wert < 7,1)

▪ hämodynamische Instabilität (kardiogener Schock, Myokardinfarkt)

Relative Kontraindikationen

und hyperkapnisches

KomaEmpfehlung: Bei einer als „relativ“ eingestuftenKontraindikation ist der Therapieversuch mit NIV nur danngerechtfertigt, wenn das Behandlungsteam für diese Situationgerüstet und qualifiziert und ein unverzüglicheIntubationsbereitschaft sichergestellt ist.

▪ K - Koma (hypokapnisch)

▪ A - Agitaiton

▪ S - Sekret verhalt massiv

▪ P - pH-Wert < 7,1 Azidose

▪ I - Instabil hämodynamisch

▪ O - OP Gastrointestinaltrakt

KASPIO71

Hyperkapnische ARI

Akute hyperkapnische Exazerbation der COPD (AECOPD)

Beatmungsparameter

Die erschöpfte Atemmuskulatur führt binnen kurzer Zeit zur vitalbedrohlichen Insuffizienz der Atempumpe. Das resultierendehyperkapnische Atmungsversagen ist definiert durch

▪ pH-Wert < 7,35

▪ paCO2 > 45 mmHg

Empfehlung Bei AECOPD ist auf ausreichend hohe inspiratorischeFlüsse, Spitzendrücke (d.h. zwischen 15 und 25 cmH2O) und langeExspirationszeiten zu achten. Es sollte ein externer PEEP (auchEPAP genannt) von etwa 3-6 cmH2O eingestellt werden.

Hyperkapnische ARI

NIV bei leichtgradiger ARI infolge AEVOPD im pH-Bereich über 7,35

NIV bei leicht- bis mittelgradiger ARI infolge AECOPD im pH-Bereich von 7,30 – 7,35

NIV bei mittel- bis schwergradiger ARI infolge AECOPD im pH-Bereich unter 7,30

Empfehlung: Bei Patienten mit mittel- bis schwergradiger Azidose (pH-Wert <7,30) kann in speziellen Zentren im Einzelfall ein Therapieversuch mit NIV alsAlternative zur invasiven Beatmung unternommen werden. NotwendigeVoraussetzungen sind ein strenges Monitoring und stetigeIntubationsbereitschaft.

Zentrum 7,30 – 7,35 NIX

Empfehlung: Bei leichtgradiger AECOPD mit einem pH-Wert > 7,35 bestehtkeine Indikation für NIV.

Empfehlung: Bei leicht- bis mittelgradiger AECOPD mit einem pH-Wertzwischen 7,30 und 7,35 sollte die NIV frühzeitig eingesetzt werden.

„Köhnlein-Studie“

Prospektive, multizentrische, randomisiert kontrollierte Studie

▪ Pat. mit COPD Gold 4, paCO² 51,8 mmHg, pH > 7,35

▪ 4 Wochen vorher ohne Exazerbation

▪ Kontrollgruppe (n93) Medikamente, LTOT

▪ Interventionsgruppe (n 102) + NIV für 6 Stunden

▪ Dauer 12 Monate

Primärer Endpunkt 1-Jahres-Gesamtüberleben

Sekundärer Endpunkt: Lufu, BGA, Belastbarkeit, Lebensqualität besser

„Köhnlein-Studie“

Ergebnisse

▪ paCO² - Senkung 48,1 mmHg in der Interventionsgruppe

▪ paCO² - Senkung 55,6 mmHg in der Kontrollgruppe

1-Jahres-Mortalität

▪ Interventionsgruppe 33%

▪ Kontrollgruppe 12%

Beatmungsstrategie

▪ Zielsetzung – Senkung des paCO² um > 20%, Messung 1 Stunde nach NIV

„Köhnlein-Studie“

Beatmungsmodus

▪ Modus PSV/APCV

▪ Hohe Backup-Frequenzen (annähernd kontrolliert)

▪ Atemfrequenz 16/min

▪ Inspirationsdruck 21,6 mbar

▪ Rampe 100 - 200 ms

▪ PEEP 4,8 mbar

▪ Nutzungsdauer 5,9 Stunden vorwiegend nachts

ARI bei kardinalem

Lungenödem

Indikation für CPAP bzw. NIV

Empfehlung: Bei Patienten mit hypoxämischer ARI bei kardialemLungenödem sollte nach initialer Sauerstoffgabe primär eine CPAP-Therapie eingesetzt werden.

Das kardinale Lungenödem führt primär zu einerOxygenierungsstörung und sekundär zur Erschöpfung derAtmungsmuskulatur. Kriterien für eine Behandlung der ARI infolgeeines kardialen Lungenödems mit CPAP bzw. NIV sind:

Atemfrequenz > 25/min und SaO2 < 95% trotz O2-Gabe

A 2595 O

Empfehlung: Bei Patienten mit hypoxämischer ARI bei kardiogenemLungenödem dürfen durch die Adaption an NIV die induziertePharmakotherapie sowie notwendige kardiologische Interventionen,wie Herzkatheter, nicht verzögert werden.

Kontraindikationen

invasive Beatmung ist hier induziert

▪ Bei rasch progredienter hämodynamisch

▪ rhytmogener Instabilität

▪ Stark eingeschränkter Kooperationsfähigkeit des Patienten

Hypoxämische ARI, nicht

kardial bedingt

Die hypoxische ARI wird durch eine Gasaustauschstörung aufgrundeiner Zunahme des Shuntvolumens das Ventilations/Perfusions-Verhältnis in den einzelnen Lungenkompatimenten negativ beeinflusst.

Wesentliche Wirkmechanismen der NIV

▪ Reduktion des endexspiratorischen Alveolarkollaps

▪ Wiedereröffnung der Atelektasen

PEEP wirkt dem endexspiratorischen alveolären Kollaps entgegen.Eine Normalisierung der funktionellen Residualkapazität FRC mit verbesserter Oxygenierung sind die Folge. Die Compliance wird positiv beeinflusst.

Hypoxämische ARI, nicht

kardial bedingt

Spezifische Indikationen für CPAP und NIV

▪ Immunsupprimierte Patienten (Pneumocystis-Pneumonie)

Empfehlung: Bei onkologischen, immunsupprimiertenPatienten und bei Patienten mit Pneumocystis-Pneumoniesollte CPAP oder NIV der invasiven Beatmung vorgezogen werden.

Ambulant erworbene Pneumonie

(CAP)

NIV führt bei Patienten mit ambulanter Pneumonie (CAP) aufdem Boden einer COPD zu einer signifikant kürzerenTherapiedauer auf der ICU, sowie einer geringerenIntubationshäufigkeit. Kein Effekt in Bezug auf Patientenmit CAP ohne COPD.

Empfehlung: Ein Therapieversuch mit NIV bei ambulant erworbener Pneumonie ist bei Patienten auf dem Boden einer COPD unter Beachtung der Kontraindikationen und Abbruchkriterien gerechtfertigt.

Trauma und Verbrennung

Empfehlung CPAP und NIV wirdnicht als Routinemaßnahme beiTrauma / Verbrennungspatientenempfohlen

LungenfibroseZystische

Fibrose

Zur Überbrückung der Zeitspanne bis zur Transplantation kann derEinsatz von NIV anstelle der invasiven Beatmung vor allem zur Reduktion von nosokomialen Infektionen erwogen werden. Generell ist jedoch der Einsatz jeder Beatmung auch NIV bei Lungenfibrose kritisch zu prüfen.

Bei Zystischer Fibrose (CF) lassen sich durch die Anwendung einer NIVin Verbindung mit physiotherapeutischen Maßnahmen zur Sekretmobilisation synergetische Effekte erzielen.

Empfehlung: Bei akut exazerbierter CF kann NIV zur Vermeidung derIntubation sowie zur Verbesserung der Oxygenierung sinnvoll sein.

Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS)

Generell lassen sich bei ARDS durch die Anwendung der NIV vor allem die Oxygenierungsparameter verbessern. Dennoch liegt hier die Versagerquote bei mehr als 50%.

GrundFür die Antagonisierung des Alveolar Kollapses beim ARDS ist ein kontinuierlicher Überdruck und die Applikation eines hohen PEEP erforderlich. Hier kommt die NIV an Ihre Grenzen.

Wichtige Prädiktioren für das NIV-Versagen bei ARDS

▪ Das Ausmaß der Oxygenierungsstörugn (Horowitz < 175)

▪ Schwere der Erkrankung (SAPS > 37)

Empfehlung: Insgesamt stellt die NIV bei ARDS keine generelle Indikation dar.

Weaning Klassifikation

Schwierige Entwöhnung vom Respirator und Postextubationsphase

Weaning Klassifikationen

einfaches

Weaningerfolgreiches Weaning nach dem ersten SBT und

der ersten Extubation

schwieriges

Weaning

erfolgreiches Weaning nach initial erfolglosem

Weaning spätestens beim 3. SBT oder innerhalb

von 7 Tagen nach dem ersten erfolglosen SBT

prolongiertes

Weaning

erfolgreiches Weaning erst nach mindestens 3

erfolglosen SBT oder Beatmung länger als 7

Tage nachdem ersten erfolglosen SBT

Weaning Klasse 3

3a - Erfolgreiches prolongiertes Weaning von der invasiven

Beatmung ohne Fortsetzung einer Langzeit-NIV

▪ mit Extubation/Dekanülierung 3aI

▪ Ohne Dekanülierung 3aII

3b - Erfolgreiches prolongiertes Weaning von der invasiven

Beatmung mit Fortsetzung einer NIV

▪ mit Langzeit-NIV ohne zusätzlichen Pflegebedarf 3bI

▪ mit Langzeit-NIV und zusätzlichem Pflegebedarf 3bII

3c - Erfolgloses Weaning von der invasiven Beatmung

▪ Mit außerklinischer Fortsetzung der invasiven Beatmung 3cI

▪ Erfolgloses Weaning mit Tod des Patienten in der Klinik 3cII

Feststellen der

WeaningFähigkeit

Wird im Weaning Prozess erwogen, eine NIV unmittelbar nach Extubation einzusetzen, sind die Kontraindikationen zu beachten. Hier ist es nicht zwingend erforderlich alle Extubationskriterien zu erfüllen, da die Beatmung mit nichtinvasiver Beatmung fortgesetzt wird.

Kooperationsfähigkeit des Patienten vorausgesetzt

Konventionelle Extubationskriterien

▪ Horowitz > 200

▪ PEEP < 5 cmH²O

▪ GCS > 13

▪ Hämodynamik stabil

▪ RSBI < 105

HPG 200-5-13 fährt dynamisch mit 105

Hyperkapnische ARI

© 2019 Benjamin Raml

Bei über 50% der invasiv beatmeten COPD Patienten ist mit einerschwierigen Entwöhnung zu rechnen. Hier verbessert NIV die WeaningErfolgsrate und senkt die Letalität und die Reintubationsrate.

Empfehlung: Ist eine NIV-Fähigkeit gegeben, sollten COPD Patienten, diewegen hyperkapnischer ARI invasiv beatmet werden, möglichst frühzeitigextubiert und auf NIV umgestellt werden.

NIV wird auch im schwierigen Weaning Prozess bei Patienten mitneuromuskulären Erkrankungen und Zwergfellparese erfolgreicheingesetzt.

NIV bei ARI in der Postextubationsphase

Die Inzidenz des Postextubationsversagens liegt zwischen 3% und 23%.

▪ Eine Reintubation ist mit einer hohen Komplikations - und Letalitätsrate verbunden ( bis zu 40%)

Empfehlung: In der Postextubationsphase nach länger dauernderinvasiven Beatmung (> 48 Stunden) sollten Patienten mithyperkapnischer ARI und Risikofaktoren für ein Versagenprophylaktisch mit NIV behandelt werden. Auch bei adipösenPatienten reduziert NIV nach Extubation die Postextubationsrate.

Extubationskriterien

Dauer der invasiven Beatmung > 48 Stunden und

▪ einer der folgenden Risikofaktoren

▪ Alter > 65 Jahre

▪ kardiale Ursache für Beatmung

▪ APACHE > 12 bei Extubation

▪ paCO² > 45 nach Extubation

▪ > 1 Vorerkrankung exkl. Herzinsuffizienz

▪ schwacher Hustenreflex

12 herzkranke Indianer hüsteln 45 mal nach 48 Stunden vergeblich spontan. Herzinsuffizienz ist keine Lösung mit 65.

▪ > 1 vergeblicher SBT

Umstellung der Beatmung

über Tracheostoma

auf NIV

Bei tracheotomierten Patienten ist im laufenden Weaningprozess oft eine Umstellung von Trachealkanüle auf NIV erforderlich. Als Option bei Patienten in kritischen Phasen oder Unsicherheit im weiteren Verlauf des Weaningprozesses.

„Platzhalter“ verwenden

Jedoch nicht ohne bronchoskopische Lagekontrolle

Postoperative Anwendung

Hintergrund - OP bedingte Veränderungen der Lungenfunktion

Die Inzidenz der Reintubation nach große chirurgischen Eingriffen liegt bei 20%

Atelektasen haben eine zentrale Rolle als Ursache der postoperativen ARI. Diese bleiben in den ersten Tagen nach OP bestehen.

➢ NIV führt hier zu

▪ Reduktion der Atelektasen

▪ Verbesserung der Oxygenierung

▪ Senkung des Reintubationsrisikos

In Rückenlage nach 3 Stunden OP in Thorax und Abdomen hast du 20 Atelektasen mehr.

FRC sinkt bis zu 20%

Palliativmedizin

Empfehlung: NIV kann als palliative Maßnahme zur Linderung der Dyspnoe eingesetzt werden

Bei vorliegen einer Patientenverfügung mit DNi-Order

Kann nach ausführlicher Aufklärung und Zustimmung des Patienten mit NIV begonnen werden. Wichtig ist das eine Beatmung nicht prinzipiell abgelehnt wird (Patientenverfügung)

Verlaufskontrolle

Die Verlaufskontrolle der wichtigsten Parameter

Empfehlung: BGA-Verlaufskontrolle sollten nach 30, 60 und 120 Minuten erfolgen.

Eine kontinuierliche Überwachen (Monitoring) ist fester Bestandteil.

▪ pH-Wert

▪ paO²

▪ paCO²

Sind in der Initialphase der NIV essentiell. Innerhalb der ersten 1 – 2 Stunden der NIV stellt sich heraus, ob eine effektive Beatmung erreichbar ist.

Erfolgskriterien der NIV

▪ D - yspnoe Abnahme

▪ V - igilanz Verbesserung

▪ A - temfrequenz Abnahme

V - entilation paCO²-Abnahme

▪ P - h-Wert Anstieg

▪ O - xygenierung Zunahme von SaO² >90%

▪ H - erzfrequenz Abnahme

D‘ VOPAH

NIV-Versager

Ein erhöhtes Risiko für NIV-Versager haben Patienten mit

▪ P - h-Wert niedrig vor Beginn der NIV und nach 1 – 2 Stunden

▪ V - igilanzminderung trotz NIV

▪ B - akterien im Bronchialsekret (gramnegativ)

▪ A - lter

VABP

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit