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S3-LL Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung – © Leitlinienprogramm Onkologie
S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten
mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung
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KoordinationProf. Dr. Claudia Bausewein
Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin (Klinikum der Universität München)Marchioninistr. 15, 81377 München
Prof. Dr. Raymond VoltzPD Dr. Steffen Simon (Projektleiter)
Zentrum für Palliativmedizin (Uniklinik Köln)Kerpener Str. 62, 50924 Köln
Dr. Anne Pralong (Leitliniensekretariat)[email protected]
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Leitlinienprogramm Onkologie • AWMF (Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.),
• DKG (Deutschen Krebsgesellschaft e. V.) und • DKH (Deutschen Krebshilfe e. V.)
Office Leitlinienprogramm Onkologie c/o Deutsche Krebsgesellschaft e. V.Kuno-Fischer-Straße 814057 Berlin
www.leitlinienprogramm-onkologie.de
Herausgeber
Die Leitlinie online: • Leitlinienprogramm Onkologie: www.leitlinienprogramm-onkologie.de/OL/leitlinien.html
• AWMF: www.leitlinien.net• Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin: www.dgpalliativmedizin.de
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Mandatsträger (inkl. Stellvertreter) 69
Beteiligte Fachgesellschaften und Institutionen 53
Experten 49
Koordinationsgruppe/LL-Sekretariat 5
Die Leitliniengruppe in Zahlen
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Fachgesellschaften /Institutionen
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Hintergrund undMethodik
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Zielsetzung und Geltungsbereich
• Hauptziel: Verbesserung der Symptomkontrolle und der palliativmedizinischen Versorgung von erwachsenen Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und ihren Angehörigen.• 7 Themen: Atemnot, Tumorschmerz, Obstipation, Depression,
Kommunikation, Sterbephase, Versorgungsstrukturen
• Versorgungsbereich: stationär und ambulant; allgemeine und spezialisierte Palliativversorgung
• Anwenderzielgruppe: alle an der Behandlung/Begleitung von Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung Beteiligten (alle Professionen, inkl. Ehrenamt)
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Konzept und Inhalt
Mam
ma-C
a
Bro
nchia
l-C
a
Ovari
al-
Ca
Mela
nom
Colo
n-C
a
etc
…
LL Palliativmedizin für Patienten mit einer Krebserkrankung
• an den Patientenbedürfnissen orientiert
• diagnoseübergreifend
• komplementär zu organspezifischen Leitlinien
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Methodik: S3-Leitlinie
Für den Anwenderkreis
repräsentative
Entwicklergruppe
Systematische
Evidenzbasierung
(Recherche, Auswahl,
Bewertung der Literatur)
Strukturierte
Konsensusfindung
(Formale Technik)
S1
Handlungs-Empfehlungen
von Expertengruppen
nein nein nein
S2kKonsensbasierte Leitlinie ja nein ja
S2e
Evidenzbasierte Leitlinienein ja nein
S3
Evidenz- und
konsensbasierte Leitlinie
ja ja ja
Prof. I. Kopp (AWMF)
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Evidenzbasierung
• Evidenzbasierte Schlüsselfragen (SF): 40/65
• Evidenzaufarbeitung:
a) Systematische Literaturrecherche nach schon
bestehenden Leitlinien, nach Systematic Reviews, nach Primärstudien
b) Auswahl: Einschlusskriterien an jede SF angepasst (PICOS-Schema)
c) Bewertung: nach SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
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Konsensbasierung
• Entwicklung der Empfehlungen innerhalb der AGs: Konsensbasierung mittels Delphi-ähnlicher Methoden (Abstimmungsportal „Survey Monkey)
• Anschließend: formale Konsentierung der Empfehlungen mittels drei Konsensuskonferenzen
• Insgesamt: 230 Empfehlungen• 100 evidenzbasierte Empfehlungen
• 117 konsensbasierte Empfehlungen
• 13 Statements
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Grundsätze der Versorgung
(8)
Evidenzbasiert -
Davon „soll“ Empfehlungen
-
Konsensbasiert 6 6
Statement 2 -
Atemnot
(21)
Evidenzbasiert 11
Davon „soll“ Empfehlungen
1
Konsensbasiert 9 8
Statement 1 -
Schmerz
(43)
Evidenzbasiert 38
Davon „soll“ Empfehlungen
10
Konsensbasiert 4 4
Statement 1 -
Obstipation
(12)
Evidenzbasiert 4
Davon „soll“ Empfehlungen
1
Konsensbasiert 7 4
Statement 1 -
Depression
(24)
Evidenzbasiert 4
Davon „soll“ Empfehlungen
1
Konsensbasiert 19 13
Statement 1 -
Kommunikation
(22)
Evidenzbasiert -
Davon „soll“ Empfehlungen
-
Konsensbasiert 22 21
Statement - -
Sterbephase
(45)
Evidenzbasiert 9
Davon „soll“ Empfehlungen
-
Konsensbasiert 35 27
Statement 1 -
Versorgung
(55)
Evidenzbasiert 34
Davon „soll“ Empfehlungen
27
Konsensbasiert 15 12
Statement 6 -
Insgesamt
230
Evidenzbasiert 100
Davon „soll“ Empfehlungen
40
Konsensbasiert 117 95
Statement 13 -
Die Empfehlungen in Zahlen
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Grundsätze der Palliativversorgung
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Erfassung
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Atemnot
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Erfassung
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Opioide
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Opioide
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Opioide
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Andere Medikamente: Benzodiazepine
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Andere Medikamente: Benzodiazepine
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Andere Medikamente: Phenotiazine
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Andere Medikamente: Antidepressiva, Buspiron
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Andere Medikamente: Steroide (Glucocorticoide)
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Andere Medikamente: Steroide (Glucocorticoide)
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Nicht-medikamentöse Therapien
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Nicht-medikamentöse Therapien
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Sauerstoff
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Atemnot in der Sterbephase
42
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Tumorschmerz
43
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Schmerzerfassung
44
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Schmerzerfassung
45
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Anwendung verschiedener Opioid-Klassen:
WHO-Stufe-II-Opioide
46
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Anwendung verschiedener Opioid-Klassen:
WHO-Stufe-III-Opioide der ersten Wahl
47
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Anwendung verschiedener Opioid-Klassen:
Levomethadon in der Tumorschmerztherapie
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Opioid-Titration
49
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Applikationsformen
Die Rolle transdermaler Opioide
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Applikationsformen
Alternative systemische Applikationsformen für Opioide
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Applikationsformen
Rückenmarksnahe Verabreichung
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Opioidwechsel
58
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Opioidwechsel
Äquianalgetische Opioid-Dosierungen
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Prophylaxe und Behandlung von Nebenwirkungen
Behandlung von opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen
62
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Prophylaxe und Behandlung von Nebenwirkungen
Behandlung opioidbedingter Obstipation
63
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Prophylaxe und Behandlung von Nebenwirkungen
Behandlung opioidbedingter ZNS-Symptome
65
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Verwendung von Opioiden bei Patienten mit Nierenversagen
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Nicht-Opioide
Metamizol
68
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Nicht-Opioide
NSAR und Paracetamol als Ergänzung zu Stufe-III-Opioiden
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Adjuvanzien bei neuropathischen Schmerzen (Antidepressiva und Antikonvulsiva)
71
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Opioide bei Schmerzexazerbation und Durchbruchschmerzen
72
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Obstipation
75
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Erfassung / Diagnose der Obstipation
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Prophylaxe
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Medikamentöse Therapien der Obstipation
(unabhängig von der Ursache)
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Medikamentöse Therapien der
Obioidbedingte Obstipation
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Medikamentöse Therapien
Stufentherapie
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Nicht-medikamentöse Verfahren
85
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Depression
86
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Differenzialdiagnose Depression
87
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Screening der Depression
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Diagnosestellung einer Depression
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Einschätzung des Schweregrades einer Depression
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Therapie der Depression: Grundsätze der Therapie
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Therapie bei leichter, mittelgradiger und schwerer Depression
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Therapie der Depression:
Behandlung von Patienten mit einer kurzen Prognose
102
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Nicht-medikamentöse Verfahren
103
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Medikamentöse Therapien: Antidepressiva
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Medikamentöse Therapien: Psychostimulanzien
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Kommunikation
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Patientenzentrierte Kommunikation zielt darauf ab, Potenziale zu aktivieren, die in der Gestaltung und Reflexion einer stärker von Wechselseitigkeit gekennzeichneten Beziehung zwischen Patient und den an der Behandlung Beteiligten liegen.
Borrell-Carrio et al., Ann Fam Med, 2004Engel G.L., Gen Hosp Psychiatry 1979
Morgan M.E., Der klinische Zugang zum Patienten 1977, Bern
Grundsätze einer patientenzentrierten Kommunikation
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Patientenzentrierte Kommunikation ist gekennzeichnet durch folgende Merkmale: Aktives Zuhören Wahrnehmen von Emotionen Eruieren, ob und wie der Patient über seine Situation informiert
werden möchte, und aufrichtiges Vermitteln dieser Informationen
Eruieren individueller Belastungen, Problemlagen und Nöte Kontinuierliche aktive Rückversicherungen, ob oder wie
Botschaften „angekommen“ sind bzw. verstanden wurden (beispielsweise durch Paraphrasierung)
Ermutigung zur aktiven Beteiligung an Entscheidungsprozessen (partizipative Entscheidungsfindung).
Keller M.B., Patientenzentrierte Kommunikation in der Onkologie - Erfahrungen mit dem KOMPASS Training, in Psychoonkologie, J.B.E. Weis (Ed), 2013
Salmon et al., Patient Educ Couns 2005Schmid et al., Patient Educ Couns 2005
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Grundsätze einer patientenzentrierten Kommunikation
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Im klinischen Alltag hat sich das von Buckman und Bailevorgeschlagene SPIKES-Modell in vielen Gesprächssituationen als Leitfaden bewährt. Es gliedert das Gespräch in sechs Schritte, die die wesentlichen Elemente des patientenzentrierten Gesprächs umfassen:
Setting: geeigneten Gesprächsrahmen schaffen Perception: Kenntnisstand (Wahrnehmung) des Patienten
ermitteln Invitation: Informationsbedarf des Patienten ermitteln Knowledge: Wissensvermittlung Exploration of Emotions: Emotionen wahrnehmen, ansprechen
und mit Empathie reagieren Strategy and Summary: Planen und zusammenfassen
Vgl. Baile et al., Oncologist 2000
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Gespräche über schwerwiegende Änderungen im Krankheitsverlauf
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Thematisieren von Sterben und Tod
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Kommunikation mit Angehörigen
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Das Ziel der vorausschauenden Versorgungsplanung ist die bestmögliche Umsetzung der individuellen Präferenzen des betroffenen Patienten und seiner Angehörigen.
Diese Präferenzen beziehen sich nicht nur auf das übergeordnete Therapieziel (Lebensverlängerung und/oder Lebensqualität in einer palliativen Situation) und der darauf basierenden Therapieentscheidungen (Therapie der Krebserkrankung, sowie von Notfällen und Krisen), sondern ebenso auf Präferenzen und Prioritäten in der verbleibenden Lebenszeit z. B. hinsichtlich Lebensgestaltung, Lebensort, Sterbeort oder Versorgungsgestaltung.
Dies kann auch die Präferenzen und Prioritäten hinsichtlich Situationen einschließen, in welchen der Patient nicht (mehr) selbst entscheidungsfähig ist.
Vorausschauende Versorgungsplanung (Advance Care Planning, ACP)
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Vorausschauende Versorgungsplanung (Advance Care Planning, ACP)
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Sterbephase
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Für die Sterbephase findet sich keine international einheitliche Definition. Aus klinischer Sicht können die letzten drei bis sieben Lebenstage als Sterbephase definiert werden.
Domeisen Benedetti et al., Support Care Cancer 2012Gesundheit - Todesursachen in Deutschland 2012, Statistisches Bundesamt
Definition der Sterbephase (S3-Leitlinie „Palliativmedizin“)
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Das Sterben diagnostizieren
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Grundsätze und praktische Belange in der Begleitung während der Sterbephase
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Therapie der häufigsten Symptome:
Delir in der Sterbephase
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Therapie der häufigsten Symptome:
Rasselatmung
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Therapie der häufigsten Symptome
Mundtrockenheit (Xerostomie)
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Therapie der häufigsten Symptome:
Angst und Unruhe in der Sterbephase
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Medikamente und Maßnahmen in der Sterbephase / Absetzen von Medikamenten und Maßnahmen in der Sterbephase
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Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
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Nach dem Tod: Verstorbener, Trauer
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Sterben und Tod und das Betreuungsteam
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Versorgungsstrukturen
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Integration von PalliativversorgungZeitpunkt der Integration von Palliativversorgung
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Integration von PalliativversorgungIntegration von onkologischen Strukturen und Palliativversorgung
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Erfassen der Patientenbedürfnisse und Ermittlung der Komplexität
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Festlegung einer Intervention der Palliativversorgung
Differenzierung zwischen APV und SPV
In der Versorgungspraxis werden Angebote in allgemeine und spezialisierte Palliativversorgungsangebote kategorisiert.
Die Indikationsstellung für ein spezialisiertes Angebot ist patientenindividuell anhand der Komplexität und des Aufwands der Versorgung zu stellen.
Spezialisierte Angebote können auch nur vorübergehend erforderlich sein.
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Allgemeine Palliativversorgung (APV) Es existiert keine einheitlich akzeptierte Definition der Allgemeinen Palliativversorgung. Hinweise für die Zuordnung einer Versorgungsleistung in die Kategorie der Allgemeinen Palliativversorgung sind:
Leistungserbringung durch Behandelnde, die ihr Haupttätigkeitsfeld nicht in der Palliativversorgung haben;
die Patientensituation ist weniger komplex als in der Spezialisierten Palliativversorgung;
die Versorgungsleistung ist nicht zwingend an spezifische strukturelle Voraussetzungen gekoppelt.
Spezialisierte Palliativversorgung (SPV) Hinweise für die Zuordnung einer Versorgungsleistung zur Spezialisierten Palliativversorgung sind:
Patientenbedürfnisse erfordern eine komplexere und aufwändigere Versorgungsleistung als in der Allgemeinen Palliativversorgung.
Leistungserbringer haben ihr Tätigkeitsfeld überwiegend oder ausschließlich in der SPV.
Leistungserbringer verfügen über spezifische palliativmedizinische Qualifikation und Erfahrung.
Teamansatz und Multiprofessionalität sind konzeptionelle und strukturelle Voraussetzung.
24h Verfügbarkeit der Komplexleistung ist gewährleistet.
Festlegung einer Intervention der Palliativversorgung
Differenzierung zwischen APV und SPV
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Basisqualifikation
Basiswissen, -haltung und –fertigkeiten in der Palliativmedizin, die eine allgemeine Palliativversorgung (APV) ermöglichen
Erlangt v. a. durch palliativmedizinische Inhalte in der Ausbildung und/oder durch Fort-und Weiterbildung, z. B. ein- oder mehrwöchiger Kurse und/oder durch eine mehrjährige Berufserfahrung in der Betreuung von schwerstkranken und sterbenden Patienten (v. a. in der APV).
Spezialisierte Qualifikation
Spezialisierte palliativmedizinische Kenntnisse, Haltungen und Fertigkeiten mit praktischer Erfahrung, die eine spezialisierte Palliativversorgung (SPV) ermöglichen.
Erlangt durch eine mehrjährige Aus-, Fort- oder Weiterbildung in der SPV mit der Erlangung von theoretischem Wissen (z. B. durch Aufbaukurse) und einer mindestens einjährigen praktischen Tätigkeit in der SPV (Berufserfahrung in der SPV).
Für die S3-Leitlinie „Palliativmedizin“ werden zwei Qualifikationsstufen wie folgt definiert und verwendet:
Festlegung einer Intervention der Palliativversorgung
Qualifikation von Leistungserbringern
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Allgemeine Palliativversorgung (APV)
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Spezialisierte Palliativversorgung (SPV)
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Spezialisierte Palliativversorgung:
Palliativstation
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Palliativstation:Anhaltswerte für eine ausreichende Personalausstattung (nach Empfehlung der DGP):
Anzahl: Mindestens 1,2 Pflegestellen / aufgestelltes Patientenbett 0,2 Vollzeitäquivalent Arzt / aufgestelltes Patientenbett 0,2 Vollzeitäquivalent Vertreter der weiteren
Therapiebereiche / aufgestelltes Patientenbett, wie z. B. Sozialdienst, Psychologie, Physiotherapie, Ergotherapie, Kunst- und Musiktherapie, Case Management, Seelsorge, Apotheker
Die ärztliche und pflegerische Leitungsfunktion und damit verbundene Strukturierung und Pflege der Teamprozesse benötigt weitere je 0,1 VZÄ/ aufgestelltes Patientenbett.
Qualifikation: Der Anteil von berufsspezifisch curricular in Palliativversorgung und Palliativmedizin spezialisierten Mitarbeitern sollte > 75 % sein.
Verfügbarkeit: Tägliche 24 Stunden verfügbare Ruf- und Einsatzbereitschaft in
spezialisierter Palliativversorgung erfahrener Ärzte Tägliche 24 Stunden verfügbare Präsenz in spezialisierter
Palliativversorgung erfahrener Pflegender Kurzfristig und regelmäßig verfügbare Angebote der in spezialisierten
Palliativversorgung erfahrenen Vertreter der weiteren therapeutischen Bereiche
Weiteres: Regelmäßige externe Teamsupervision171
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Spezialisierte Palliativversorgung:
Palliativdienst im Krankenhaus
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Spezialisierte Palliativversorgung
Spezialisierte ambulante Palliativversorgung
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Spezialisierte Palliativversorgung:
Spezialisierte Palliativambulanz
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Spezialisierte Palliativversorgung
Palliativmedizinische Tagesklinik und Tageshospiz
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Stationäres Hospiz
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Stationäres Hospiz:
Anhaltswerte für Personalausstattung (nach Empfehlung des DHPV):
Anzahl: Mindestens 1,2 – 1,5 Pflegestellen je aufgestelltes Bett 0,7 – 1,0 weitere Berufsgruppen (jeweils Sozialarbeiter oder
Psychologen; Seelsorger) je Hospiz mind. 2 Ehrenamtliche je aufgestelltes Bett
Qualifikation: Anteil Palliative Care Ausbildung unter allen Pflegekräften 55 %-100 % Alle anderen Mitarbeiter im patientennahen Bereich verfügen über
intensive Erfahrungen und Kenntnisse in der Betreuung von und der Linderung belastender Symptome im Sterbeprozess.
Weiteres: Regelmäßige externe Supervision und Weiterbildung
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Hospizdienste / Ehrenamt
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Angehörige
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Abschieds- und Trauerbegleitung
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Ausblick: Teil 2 der Leitlinie kommt!
• Start: voraussichtlich Ende 2015
• DGP als federführende Fachgesellschaft
• Koordination: Bausewein/Voltz/Simon (Köln/München)
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