SAoO 2020 Hands On Perimetrie/Tonometrie/OCT/Biometrie · Praxisrelevanz letztentscheidend, Messmarke III4e • Semiautomatische kinetische Perimetrie: trägt zur Qualitätssicherung

SAoO 2020Hands On Perimetrie/Tonometrie/OCT/Biometrie

Dr. med. Christine Schäfer

1. Perimetrie2. Tonometrie3. OCT4. Biometrie

- > kurzen Überblick über diagnostische Verfahren- > Untersuchungsablauf- > Befundbewertung

Gliederung/Lernziele

Perimetrie

Hands On SAoO 2020

Perimetrie

Nichtinvasives Verfahren zur Bestimmung des Gesichtsfeldes mittels kuppelförmiger Projektionsfläche

Kinetische PerimetrieStatische Perimetrie

Untersuchung monokularRuhiger abgedunkelter RaumGute Instruktion des PatientenKorrektur von Zylinder >1dpt, Myopie >-4 dpt, Hyperopie >+1 dptAdäquate Nahkorrektur ab 40. LJFixationskontrolle

Perimetrie

1. Kinetische Perimetrie• älteste Methode

Kinetische Perimetrie

Bewegte Lichtreize einer definierten• Grösse (Marke V-I)• Intensität (4-1)• Transmission (e-a)

Standardreize V4, III4, I4, I2 und I1 bei max. Transmission (e)Detektion blinder Fleck mit I4eKleine lichtschwache Reizmarken bei neuroophthalmologischen

Störungen


• Verbindungslinie aller Markierungspunkte eines definierten Stimulus, an denen dieser zuerst erkannt wird = Isoptere

• Jede Isoptere repräsentiert eine bestimmte Empfindlichkeit

• „Überkreuzen“ von Isopterennicht plausibel

• Reizstärkere Isoptereinnerhalb von reizschwächeren Isopterennicht richtig


Gute Detektion grossflächiger Skotome: unmittelbare Testung auf Skotomgrenzen(Kantendetektion), keine unnötigen zahlreichen Raster/Ortsabfragen in gesunden oder blinden Arealen


• Vergleichsweise einfaches interaktives Verfahren liefert verwertbares Ergebnis bei Kooperationseinschränkung

• Stärke und Schwäche der Methode durch Untersucherabhängigkeit: + besonders flexibles, interaktives, patientenschonendes Vorgehen − variable Winkelgeschwindigkeit, Reaktionszeit von Patienten und Untersucher werden nicht standardisiert erfasst

• Gutachterliche Fragestellungen: durch Realitätsnähe und Praxisrelevanz letztentscheidend, Messmarke III4e

• Semiautomatische kinetische Perimetrie: trägt zur Qualitätssicherung und –steigerung bei, z. B. durch konstante Winkelgeschwindigkeit


2. Statische Perimetrie• Ortsfeste Reize bestimmter Grösse, unterschiedlicher Intensität• Abklärung von Sehstörungen, Lokalisationsdiagnostik zentraler und

peripherer Sehbahnläsionen, Frühdiagnose und Verlaufskontrolle beim Glaukom

• Voraussetzung aufmerksamer kooperativer Patient mit guter zentraler Fixation

Statische Perimetrie

Verschiedene Teststrategien:

Zentrales 30° GFMakulaprogrammeZentral und PeripherieLidprogramme

Schnellstrategien



• Graustufen• dB Werte: hohe Werte = hohe lokale

Lichtunterschiedsempfindlichkeit• Wahrscheinlichkeiten:

Gesamtabweichung: Differenz in dB zur AltersnormKorrigierte Abweichung: Differenz in dB zur Altersnorm, korrigiert um mittlere Abweichung (diffusen Schaden)

• Kumulative Defektkurve (Bébié-Kurve): einzelne Schwellenwerte vom Gesichtsfeldort entkoppelt und nach Abweichung zur Norm sortiert

Statische Perimetrie - Befunddarstellung


• MD: mittlerer Empfindlichkeitsverlust = Mittelwert aller Abweichungen von alterskorrelierter normaler Empfindlichkeit (besonders empfindlich auf diffuse Schäden)

• Verlustvarianz: Varianz der einzelnen Abweichungen von Altersnorm an allen Positionen = Mass für Irregularität der Defekte

-> Werte lassen sich bei unterschiedlichen Perimetern nicht unmittelbar vergleichen!


Fixationsverluste > 20% unzuverlässiges GF

Falsch positive Antworten: Patient drückt ohne entsprechenden Reiz.> 15% unzuverlässiges GF, GF fällt besser aus, Defekte können maskiert

werden

Falsch negative Antworten: Patient drückt starken Reiz nicht, obwohl zuvor an gleicher Stelle ausreichende Empfindlichkeit gefunden wurde. Bei Konzentrationsmangel oder stark/irregulär geschädigten Gesichtsfeldern

Untersuchungszeit wird durch widersprüchliche Antworten, Fixationsverluste und verlängerte Reaktionszeit deutlich erhöht

Statische Perimetrie - Qualitätskriterien

Bewertung

Defekte lokalisiert oder diffusDefekte relativ oder absolutTopographische Anordnung der DefekteBefunde beider Augen müssen zueinander in Beziehung gesetzt werden

Für den Verlauf identische Teststrategie anwenden!

Perimetrie

Tonometrie

Hands On SAoO 2020

Augeninnendruckmessung, Diagnose und Verlauf vom Glaukom statistischer Normalbereich 10-21 mmHg

• Applanationstonometrie nach Goldmann• Handtonometer• Indentationstonometrie nach Schiötz• Non Contact Tonometrie• Dynamische Konturtonometrie• Rebound Tonometrie• Drucksensitive Kontaktlinsen• Intraokuläre Implantate

Tonometrie

Physikalisch nach Imbert-Fick-Gesetz: Der Druck innerhalb einer Kugel mit einer perfekt sphärischen, trockenen, dünnen Membran entspricht dem Druck, der erforderlich ist, die Oberfläche über eine definierte Fläche abzuplatten (applanieren).

Applanationstonometrie


Fluoresceinringe im Goldmann-Tonometer:

1. Korrekte Einstellung, IOD an Stellschraube in mmHg abzulesen

2. IOD höher als eingestellter Wert

3. IOD niedriger als eingestellter Wert

Cave: Genauigkeit der Messung hängt sehr von Menge des Tränenfilms und Menge des applizierten Fluoresceins ab

Goldstandard und ReferenzwertAbhängigkeit von HornhautdickeMögliches Infektions- und VerletzungsrisikoCave bei Hornhautpathologien (Verletzungen, Vernarbungen, St.n.

OP/refraktiven Eingriffen) -> Veränderung der biomechanischen Eigenschaften der Hornhaut, Verfälschung der gemessenen IOD-Werte


Luftstrahltonometrie:Aus dem Verhältnis der Intensität eines ruckartig ausgesandten

Luftstrahls zur resultierenden zentralen Krümmungsänderung der Hornhaut wird auf den herrschenden intraokularen Druck geschlossen

Kein Infektions-/VerletzungsrisikoKomfort für PatientenSchnelle Messung durch nichtärztliches Personal möglichStöranfälliger auf Kooperation des PatientenMessgenauigkeit nimmt bei höheren IOD-Werten ab

Non Contact Tonometrie

OCT

Hands On SAoO 2020

OCT (optische Kohärenz Tomographie)

Erstmals 1991 von David Huang in vitro präsentiertNicht invasives, berührungsloses, hochauflösendes

Bildgebungsverfahren

Prinzip: kohärentes Licht wird eingestrahlt, durch unterschiedliche Lichtreflexion der Gewebeschichten, aufgrund unterschiedlicher optischer Dichte, wird im Vergleich mit einem Referenzstrahl ein Tiefenprofil erzeugt

-> optische Biopsie

Ähnlich dem Ultraschall, OCT mit geringerer Eindringtiefe aber deutlich höherer Auflösung

Bis zu 80‘000 A-Scan/sec -> Zusammensetzung der A-Scans zum B-Scan

OCT

OCT

Verwendet hauptsächlich in der Augenheilkunde zur Darstellung vorallem von Hornhaut, Netzhaut und Sehnerv, aber auch in der Dermatologie, Kardiologie und Neurologie etabliert

Verlaufsdarstellungen mgl., Erstuntersuchung wird als Referenz markiert

OCT-AngiographieNicht invasive, hochauflösende vaskuläre Bildgebung

OCT

Für eine gute Aufnahme:• Fixation gut anleiten• Ggf. Kopfstabilisierung durch Kollegen• Ggf. Lid mit Wattestab anheben• Tränenfilm beachten, ggf. Befeuchtung• Messung in Mydriase• Voreinstellung kurze/lange Augen• Hohe Myopie ggf. mit CL messen• Aufnahmemodus, z.B. EDI beachten• Scanraster Volume Scan, Stern Scan• Scans dürfen nicht abgeschnitten sein

-> Es hilft zu wissen, was man aufnimmt!

OCT Untersuchung

OCT Untersuchung

Kamera zu dicht am Auge

Scan abgeschnitten

OCT Befunddarstellung

Innere Grenzmembran

Retinale NervenfaserschichtGanglienzellschicht

Innere plexiforme SchichtInnere Körnerschicht

Äussere plexiforme Schicht

Äussere Körnerschicht

Äussere GrenzmembranFotorezeptorenschicht

Retinales PigmentepithelBruch‘sche Membran

Hyperreflektive Strukturen• Harte Exsudate• Cottonwool-Herde• Blutungen• Gefässe/Mikroaneurysmata

Hyporeflektive Strukturen• Intraretinale Flüssigkeit• Subretinale Flüssigkeit

OCT Befunddarstellung

OCT Befunde

Cave bei automatischen Messlinien-> Überprüfung unumgänglich, ansonsten falsche Verläufe,

Dickenangaben

OCT Befundauswertung



Biometrie

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Biometrie: griechisch bios= Leben, metrein= messen

Messung von Längen und Distanzen in okulären Geweben, daraus abgeleitete Berechnungen von Gewebeflächen oder Volumina

Früher akustische Verfahren (Ultraschall), heute optische Verfahren

Biometrie

Ultraschall A-Scan präziser als B-Scan

Unterschiedliche Möglichkeiten der Schallkopfankopplung

A-Bild-Echogramm

Akustische Biometrie

Schallgeschwindigkeiten unterschiedlicher Medien und okulärer Gewebe beachten!

Messung von pseudophaker Achsenlängen benötigt je nach IOL-Material unterschiedlichen Korrekturfaktoren (z.B. -0.6 mm bei Silikon-IOL, +0.4 mm bei PMMA-IOL)

Cave: Silikonöl-gefüllte Augen werden im „phaken Modus“ um ca. 8.9 mm zu lang gemessen!

Akustische Biometrie

Mitte 1980er Jahre durch Wiener Physiker A. Fercher erste optische Achsenlängenmessung in vivo

Seit 1999 fest etabliert als Alternative zur akustischen Ultraschall-Messung zur Achsenlängenbestimmung im Rahmen der IOL-Berechnung

Biometrie (optische Kohärenzbiometrie)

Optische Biometrie

Laserinterferenzprinzip mit kurzkohärentem Licht

Messung von Achsenlänge, Vorderkammertiefe und Hornhautradien(nicht invasiv, kontaktlos)

Messung ist in hohem Masse untersucherunabhängig, setzt aber Kooperation von Patienten voraus

Optische Biometrie

Optische Biometrie

Immer beide Augen vermessen, Partnerauge als Referenz benutzen: in 95% sind Seitenunterschiede in der Achsenlänge < 0.5 mm und in Hornhautradien < 0.15 mm

Biometrie überprüfen/wiederholen, wenn:• Refraktion und Achsenlänge nicht korrelieren• Achsenlänge < 22 mm oder > 25 mm• Seitenunterschied in der Achsenlänge R/L > 0.3 mm• SNR-Wert: Mass für Güte des Signals• Astigmatismus und HH-Radien nicht korrelieren• Mittlerer HH-Radius > 8.4 mm oder < 7.2 mm (< 40 dpt oder > 47

dpt)• Seitenunterschied im HH-Radius R/L > 0.2 mm (> 1 dpt)• Überprüfen, ob Keratometerwerte durch Tragen von CL oder St.n.

refraktiver Chirurgie verfälscht sein könnten

Optische Biometrie Beurteilung

Berechnung der IOL über verschiedene Formeln (Haigis, Hoffer Q, Holladay, SRK/T)

Zielrefraktion eingeben

Biometrie – IOL-Berechnung

Grenzen der optischen Biometrie:• Fehlende Kooperation• Fehlende Fixation• Tränenfilmpathologie• Hornhautnarben• Mature Katarakt, hintere Schalentrübung• Glaskörperblutung• Netzhautablösung

Optische Biometrie ist der akustischen Biometrie vorallem bei langen, pseudophaken oder silikonölgefüllten Augen und bei

Kindern überlegen

Biometrie

Fragen

Hands On SAoO 2020

Wann sollte ein Gesichtsfeld wiederholt werden?1. Bei hoher Falsch-Positiv-Rate2. Bei hohen dB Werten3. Bei hohen Fixationsverlusten

a. Alle Antworten sind richtig.b. Alle Antworten sind falsch.c. Antworten 1.& 2. sind richtig.d. Antworten 1.& 3. sind richtig.e. Antworten 2.& 3. sind richtig.

Fragen Perimetrie

Wann könnte ein applanatorisch gemessener IOD-Wert unzuverlässig sein? Ein Jahr nach....

1. Refraktiver HH-Chirurgie2. Glaukomchirurgie3. NH-Chirurgie

a. Alle Antworten sind richtig.b. Alle Antworten sind falsch.c. Antwort 1 ist richtig.d. Antworten 1.& 2. sind richtig.e. Antwort 3 ist richtig.

Frage Tonometrie

Frage OCT

Welche Voraussetzungen des Patienten erschweren eine gute Aufnahme?

1. Medientrübungen2. Schlechte Kooperation3. Hohe Myopie

a. Alle Antworten sind richtig.b. Alle Antworten sind falsch.c. Nur Antworten 1.& 2. sind richtig.d. Nur Antwort 2 ist richtig.e. Nur Antworten 2.& 3. sind richtig.

Unter welchen Voraussetzungen ist die akustische Biometrie der optischen Biometrie überlegen?

1. Bei Medientrübungen.2. Bei silikongefüllten Augen.3. Bei pseudophaken Augen mit unklarem IOL-Material.

a. Alle Antworten sind richtig.b. Alle Antworten sind falsch.c. Nur Antwort 1 ist richtig.d. Nur Antworten 2.& 3. sind richtig.e. Nur Antwort 3 ist richtig.

Frage Biometrie

Untersuchungsbedingungen optimieren

Patienteninformation steigert Motivation und Kooperation vom Patienten und optimiert dadurch das

Untersuchungsergebnis

Wer weiss, was untersucht werden soll, untersucht genauer und besser!

Take Home – Perimetrie/Tonometrie/OCT/Biometrie

HANDS ON!!!

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