SchmerzSchmerz

Christer Bäck und Dominik HelingStudium Generale VII in Goslar

Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit akuter oder potentieller Gewebeschädigung einhergeht oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Schmerz ist immer subjektiv.

(International Association for the Study of Pain, 1986)

aus „De homine“ Descartes, 1662

Gliederung

1. Fallvorstellung

2. Schmerzphysiologie

3. Pharmakotherapie

4. Neues aus der Wissenschaft

1. Fallvorstellung

6 Monate alter Junge mit hohem Fieber (40°C)

Aktuelle Beschwerden:

Kein Husten, keine Wunden, kein Erbrechen, keine Veränderung des Stuhlgangs, kein Gewichtsverlust

Eigenanamnese:

unkomplizierte Geburt gesunder Eltern, Geburtsgewicht 2,9 kg,

Seit seiner Geburt wiederkehrende Fieberepisoden unklarer Genese. Im Rahmen dieser Episoden auch epileptische Anfälle.

Ansonsten blande Vorgeschichte.

Familienanamnese:

keine Erkrankungen bekannt

Reiseanamnese:

kein Auslandsaufenthalt

Medikamente / Gifte:

nimmt keine Medikamente, kein Zugang zu tox.Substanzen gehabt

Anamnese

Größe: 65cm

Gewicht: 4,9 kg

Mund: feucht, keine Rötung, keine Beläge

Ohren: keine Rötung, kein Erguss

Lunge: Atemfrequenz: 25

bds. sonorer Klopfschall

vesikuläres Atemgeräusch

Herz: Puls 100, RR: 100/60

Herztöne rein, keine Geräusche

Abdomen: n.b.

Orientierende neurologische Untersuchung: o.p.B.

Diagnose: Fever of unknown origin (FUO)

Körperliche Untersuchung

Differentialdiagnose: FUO bei Säuglingen

• 95 % Infektion: z.B. Erkältung …• 3 % Neubildungen: z.B. Leukämie …• 2 % sonstiges: z.B. zentrales Fieber …

Weitergehende Diagnostik und Therapie?

Weiterer Verlauf

4 Wochen später:

- selbst zugefügte Verletzungen an Lippen, Zunge und Fingern.

- zeigt keine Reaktion auf schmerzhafte Stimuli

Verdacht auf CIPA (Congenital Insensitivity to Pain and Anhidrosis)

Nervenbiopsie: stark verminderte Anzahl von A-delta- und C-Fasern

Congenital Insensitivity to Pain and Anhidrosis (CIPA)

• Seltener erblicher Defekt eines Nervenwachstumsfaktor (NGFβ) oder dessen Rezeptor• Fehlende Thermoregulation Fieber• Fehlende Wahrnehmung von hohen Temperaturen und Schmerz

Selbstverstümmelungen, Gelenkfehlstellungen

Congenital Insensitivity to Pain and Anhidrosis (CIPA)

A-delta- und C-Fasern sind notwendige Bedingung für die periphere Schmerzempfindung.

Dendrit

Axon

Zellkörper

FingerHirn

Rückenmark Spinalnerv

2. Schmerzphysiologie

Gehirn

RückenmarkNervenendigung Nerv

Rückenmarks-bahn

Erregungs-entstehung

Erregungs-weiterleitung

Verschaltung / Verarbeitung

Erregungs-weiterleitung

Verschaltung / Verarbeitung / BewusstwerdungReiz

Gehirn

RückenmarkNervenendigung Nerv

Rückenmarks-bahn

Reiz

Gehirn

RückenmarkNervenendigung Nerv

Rückenmarks-bahn

Reiz

Gehirn

RückenmarkNervenendigung Nerv

Rückenmarks-bahn

Reiz

Gehirn

RückenmarkNervenendigung Nerv

Rückenmarks-bahn

Reiz

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Schmerzentstehung

• Mechanisch

• Chemisch (exogen und endogen)

• Thermisch

Ein Beispiel: Capsaicin

3. Pharmakotherapie

• Schmerz-Weiterleitung

• Schmerz-Verarbeitung

• Schmerz-Entstehung

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Opiate:MorphiumFentanyl

Lokalanästhesie:Lidocain

Aspirin, bzw. ASS

SchmerzmediatorEntzündungsmed.Fiebermediator

Arachoidonsäure Prostaglandine

COX

4. Neues aus der Wissenschaft

Die perfekte Schmerztherapie:

- keine pathologischen Schmerzen / keine Chronifizierung- keine Nebenwirkungen

(Apirin: Magenschmerzen; Opioide: Verstopfung; Novalgin: starke Blutveränderungen)

- einfache Einnahme / gute Verfügbarkeit- keine Abhängigkeit / Toleranzentwicklung- ökonomisch / ökologisch- …

Neue Ansätze in der Pharmakotherapie des Schmerzes

• Capsaicin-Antagonisten (z.B. Capsacepin)• Substanz P-Antagonisten• Cannabinoidrezeptoragonisten• Ko-Analgetika: Antidepressiva, Antiepileptika• Opioid-Agonisten kombiniert mit Opioid-Antagonisten• Spezielle Delivery-Systeme• …

Spezifische Hemmung von nozizeptiven A delta- und C-Fasern

1) Verwendung eines Lokalanästetikums, welches die Membran nicht überwinden kann.

2) Benutzung des TRPV1 und dessen Öffner Capsaicin zum Einschleusen dieses Lokalanästhetikums.

Gleichzeitige Gabe eines schmerzhemmenden Mittels mit einem schmerzauslösenden Mittel

„A Spicy Solution“

„Nature, Vol. 449, 2007“

Ausblick:„Rein ins System und von innen aufmischen“

„Delivery vehicles“ für Medikamente

- entzündungshemmende Medikamente nur in Entzündungszellen

- Zytostatika nur in Tumorzellen

„Delivery vehicles“ für Nukleinsäuren

- spezifische Veränderung des Erbgutes und spezifisches „Ausschalten von Genen“ (siRNAs)

Komplexe Liposom-assozierte Delivery-Systeme