Originalien

A. Woltmann · V. Bühren · Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik, Murnau

Schockraummanagement bei Verletzungen der Wirbelsäule im Rahmen eines PolytraumasEine systematische Literaturübersicht

Unfallchirurg 2004 · 107:911–918DOI 10.1007/s00113-004-0829-4Online publiziert: 1. Oktober 2004© Springer Medizin Verlag 2004

Bei Patienten, die mit der Konstellati-on eines Polytraumas in die Klinik einge-liefert werden, besteht prinzipiell der Ver-dacht auf eine Wirbelsäulenverletzung. Im eigenen Krankengut der Jahre 2000–2002 hatten 34% der Polytraumatisier-ten (n=720) eine Wirbelsäulenverletzung (n=245). Insgesamt kann man in Deutsch-land pro Jahr von ca. 0.000 schwerwiegen-den Wirbelsäulenverletzungen ausgehen, die sich zu /5 und 4/5 auf Hals- (HWS) und Brust- (BWS) bzw. Lendenwirbelsäu-le (LWS) verteilen []. Bei Polytraumen ist in 0% mit einer HWS-Verletzung zu rechnen [0].

Das Vorliegen einer Wirbelsäulenverlet-zung im Rahmen eines Polytraumas hat erhebliche Konsequenzen für Diagnostik und therapeutisches Vorgehen. Zunächst sind die typischen z. B. thorakalen oder abdominellen Begleitverletzungen auszu-schließen. Wird die operative Stabilisie-rung notwendig, ist eine umfassende prä-

operative CT-Abklärung der verletzten Re-gion erforderlich.

Intensivmedizinische Lagerungsmög-lichkeiten hängen von der Stabilität einer nachgewiesenen Wirbelsäulenverletzung ab. Daher ist es wünschenswert, eine Wir-belsäulenverletzung hinsichtlich ihrer Sta-bilität abzuklären, wenn der Allgemeinzu-stand des Patienten es zulässt (Kreislauf, Temperatur, Gerinnung, Hirndruck etc.) und bevor der Unfallverletzte vom Schock-raum oder Operationssaal (OP) auf die In-tensivstation verlegt wird. Insofern stellten sich zur Bearbeitung des Themas folgen-de Kernfragen:

F Welchen Stellenwert hat die Anamne-se?

F Welchen Stellenwert hat die klinische Untersuchung?

F Welchen Stellenwert bzw. Indikation hat die bildgebende Untersuchung und wie kann sie erfolgen?

F Welchen Stellenwert haben Notfall-maßnahmen wie Reposition und Kor-tison-Behandlung im Schockraum?

Methodik

Zu den einzelnen Teilaspekten des The-mas erfolgten Literatursuchen in Medli-ne und der „Cochrane Library“ (. Tabel-le 1). Nach Durchsicht der Abstracts wur-den potenziell relevante Artikel in Kopie beschafft. Ergänzt wurde die Datenbank-recherche durch eine Handsuche kleinerer Zeitschriften sowie das Sichten der Litera-turverzeichnisse. Inhaltlich relevanten Ar-tikeln wurde entsprechend ihres Studien-designs ein Evidenzlevel (EL) zugeordnet. Die Graduierung erfolgte nach dem Sche-ma des „Centre for Evidence-based Medi-cine“ in Oxford (http://www.cebm.net/le-vels_of_evidence.asp). Die Festlegung der EL bezog auch die inhaltliche Relevanz der Studien mit ein (z. B. Abwertung von Studi-

Tabelle 1

Literatursuchen zur Schockraumdiagnostik und –therapie bei Verletzungen der Wirbelsäule beim Polytrauma

Datum der Suche

Suchstrategie in Medline (PubMed) Treffer

24.02.2003 „Spinal Injuries“[MeSH] AND („Tomography, X-Ray Computed“[MESH] OR „Radiography“[MESH]) AND „multiple trau-ma“[MESH] NOT „case report“[MESH]

29

11.08.2003 („Spinal Injuries“[MeSH] OR „Spinal Cord Injuries“[MeSH] OR „Spinal Cord/radiography“[MeSH] OR „Spinal Cord/surge-ry“[MeSH] OR „spinal fractures“[MESH] OR „spinal injury“[TI] OR „spinal injuries“[TI] OR „spine injury“[TI] OR „spine inju-ries“[TI]) AND „Multiple Trauma“[MeSH] AND („human“[MeSH Terms] OR „hominidae“[MeSH Terms] OR „Human“[MeSH Terms]) NOT „Case Report“[MeSH]

162

911Unfallchirurg 10 · 2004 |

F In der Densspezialaufnahme sollten die Massae laterales C und C2 gut zu beurteilen sein.

Von untergeordneter Priorität sind die 45°-Schrägaufnahmen für das C7/TH-Aligne-ment, Schwimmeraufnahmen und ähnli-che Projektionen, da sie wenig aussagekräf-tig und zeitraubend sind und eine zu hohe Strahlendosis aufweisen. Funktionsaufnah-men sollten beim bewusstlosen Patienten vom Arzt unter Bildwandler gehalten wer-den, wenn ligamentäre Verletzungen aus-zuschließen sind [, 6, 56]. Ihre Sensitivi-tät beträgt bei Patienten mit erhaltenem Bewusstsein 92%, ihre Spezifität 99% [9].

Übersehene muskuloskeletale Verletzun-gen machen beim Polytrauma ca. 2% aus. Die HWS steht an erster Stelle. Die Ursa-chen sind inadäquate oder nicht durchge-führte Röntgenuntersuchungen oder eine nicht konsistent verfolgte notwendige Diag-nostik [4], weswegen bei bewusstlosen Pati-enten bei fehlender Darstellung die Region C0-C3 mit CT abgeklärt werden sollte [9].

20% der Wirbelsäulenverletzungen wer-den übersehen, weil die Diagnostik unvoll-ständig ist [6]. Dem entsprechen Daten über 39 Polytraumatisierte, von denen 9 eine HWS-Verletzung hatten, die nur bei 6 die-ser Patienten mit konventionellem Röntgen diagnostiziert werden konnten. Bei den 3 üb-rigen Patienten waren dagegen Zusatzunter-suchungen (einmal Funktionsaufnahmen und 2-mal CT) erforderlich [55].

Die Diagnose Polytrauma beinhaltet per se ein beträchtliches Risiko wichtige Verletzungen primär zu übersehen [49]. Übersehene Verletzungen beim Polytrau-ma betreffen zu 50% die gesamte Wirbel-säule. Es resultieren eine verlängerte Hos-pitalisationszeit und zusätzlich nachfolgen-de Operationen [5]. Beim Polytrauma wird daher empfohlen, die gesamte Wirbel-säule routinemäßig abzuklären [46]. Ins-besondere bei stumpfen Rasanztraumen und Stürzen aus großer Höhe werden Ver-letzungen mit Zweitfrakturen in anderen Etagen mit einer Häufigkeit von 0% gese-hen. Deshalb sollen BWS und LWS eben-falls in 2 Ebenen geröntgt werden [].

Computertomographie

Allgemein. Wirbelsäulenverletzungen sollten am Tag des Traumas mit CT abge-

onsbogen dokumentieren [0, ]. Beim bewusstlosen Unfallverletzten deuten ein schlaffer Muskeltonus, insbesondere auch des Analsphinkters, eine fehlende Schmerzabwehr, die reine Bauchatmung und ein Priapismus auf eine Querschnitt-lähmung hin. Alkohol- oder Drogenein-fluss, Gesichtsverletzungen [22], SHT [32] und Bewusstseinsverlust [50] sind weitere prädisponierende Faktoren. Die Spezifität der Symptome Schmerzen an Kopf oder Wirbelsäule sowie auf Distraktion oder Bewegung, Alkohol- und Drogeneinfluss, Deformitäten oder Verspannungen be-trägt für eine thorakolumbale Wirbelsäu-lenverletzung 3,9%, ihr positiver prädikti-ver Wert 6,6% und ihr negativer prädikti-ver Wert bzw. Sensitivität 90–00% [29]. Diese Daten werden auch beim Polytrau-ma durch Hsu et al. [30] bestätigt. Nach ei-ner Untersuchung von Gonzalez et al. [9] liegt die Sensitivität der oben genannten Symptome für eine HWS-Verletzung bei 9%. Die Quintessenz ist, dass das Vorhan-densein klinischer Symptome eine Wirbel-säulenverletzung vorhersagen kann. Ihre Abwesenheit schließt eine Wirbelsäulen-verletzung nicht sicher aus.

Bei der klinischen Untersuchung ist die Datenlage im Vergleich zur Anamnese im Bezug auf die Evidenzlevel höherwertig. Die Arbeiten von Hsu et al. [30], Holmes et al. [29] und Gonzalez et al. [9] sowie Ross et al. [50] erfüllen die Anforderungen des EL 2. Insofern kann folgende Kernaus-sage getroffen werden:

„Die klinische Untersuchung hat einen hohen Stellenwert und soll durchgeführt werden.“

Bildgebende Diagnostik

Konventionelle RöntgendiagnostikAktueller Standard ist die native Röntgen-diagnostik mit gezielter CT-Abklärung [7]. Erste Priorität haben Röntgenauf-nahmen der HWS, a.-p./seitlich sowie die Densspezialaufnahmen.

Folgende Anforderungen müssen er-füllt werden:

F In der seitlichen Ebene sollten alle 7 Halswirbel abgebildet sein.

F In der a.-p.-Projektion sollten die Pro-cessus spinosi C2 bis TH abgebildet sein.

en zum Monotrauma). Das Projekt wurde teilweise von der Deutschen Forschungsge-meinschaft unterstützt (Nr. NE 385/5–3).

Ergebnisse

Anamnese

Das Polytrauma an sich, alle Hochrasanz-traumen [4], insbesondere Auto- und Mo-torradunfälle [2, 40], Alkohol- oder Dro-geneinfluss [53], Stürze aus großer Höhe, Fußgänger, die vom Auto angefahren wur-den, Sportunfälle und Suizidversuche stel-len Prädispositionen für eine Wirbelsäu-lenverletzung dar. Ein Schädel-Hirn-Trau-ma [SHT, v. a. mit einem „Glasgow Coma Scale“ (GCS) <8] ist hochsignifikant korre-liert mit HWS-Verletzungen [27]. Die 3. Le-bensdekade ist besonders anfällig für Wir-belsäulenverletzungen [52]. Eine orale In-tubation stellt keinen Risikofaktor für se-kundäre Schäden des Rückenmarks beim Polytrauma dar [48].

Es existieren keine Studien der EL und 2 zum Thema Anamnese bei Wirbel-säulenverletzung im Rahmen eines Poly-traumas. Aufgrund der Datenlage kann fol-gende Kernaussage getroffen werden:

„Die Anamnese hat einen hohen Stellen-wert und soll erhoben werden“.

Klinische Untersuchung

Im Schockraum sollte bei erhaltenem Be-wusstsein Motorik und Sensibilität ge-prüft werden. Schmerzangaben an Kopf und Rumpf können auf eine Wirbelsäulen-verletzung hinweisen. Weiterhin sind Prell-marken an den angegebenen Körperregio-nen Hinweise für eine Wirbelsäulenverlet-zung. Die spezielle Untersuchung der Wir-belsäule umfasst die Inspektion und Pal-pation der Wirbelsäule, wo Kontusionen und Hämatome gesehen werden sowie ein Versatz oder Fehlstellungen der Dornfort-satzreihe und Dellen in betroffenen Seg-menten tastbar sein können. Schmerzen auf Druck, Distraktion oder Bewegung so-wie zwanghafte Fehlstellungen sind weite-re Merkmale der Wirbelsäulenverletzung [9].

Die neurologische Untersuchung soll-te bei bestehenden Ausfällen einen präzi-sen und standardisierten Befund, am bes-ten nach dem ASIA-IMSOP-Klassifikati-

912 | Unfallchirurg 10 · 2004

Originalien

klärt werden, da in 68% die konventionel-le Röntgendiagnostik nicht adäquat ist, in 20% die Frakturen übersehen werden und in 4% der Fälle nicht komplett dargestellt werden. In 6% der Frakturen sind zusätz-lich Informationen durch die CT zu erlan-gen [26].

Ohne CT sollten nachgewiesene Wirbel-säulenverletzungen nicht operiert werden [28]. Insbesondere bei rotationsinstabilen Frakturen ist die vorgehende CT-Darstel-lung und Analyse erforderlich [57].

Gerade die Spiral-CT-Untersuchung vom Kopf bis zum Becken ohne konventio-nelle Röntgendiagnostik ist beim Polytrau-ma zur Abklärung der Wirbelsäule beson-ders geeignet, weil sie zeitsparend ist, eine im Vergleich zur konventionellen Röntgen-diagnostik höhere Sicherheit aufweist, mit weniger Diskomfort verbunden ist und ge-ringere Kosten hervorruft [44]. Bei heute durchgehender Verfügbarkeit erscheint die CT-Diagnostik aktuell das Mittel der Wahl zum Nachweis von Wirbelsäulenver-letzungen beim Polytrauma in der Schock-raumphase zu sein [34].

HWS. Harris et al. [23] beschreiben die konventionelle Röntgendiagnostik bei HWS-Verletzungen als nicht zufriedenstel-lend, sodass insbesondere beim Polytrau-ma die CT, ggf. Magnetresonanztomogra-phie (MRT), empfohlen wird. Die CT ist für HWS-Verletzungen deutlich akkurater als die konventionelle Röntgendiagnostik: Bei 38 von 70 Patienten wurde im konven-tionellen Röntgenbild, im CT bei 67 dieser 70 Patienten die HWS-Verletzung erkannt [54]. Ähnliche Ergebnisse liefern Crim et al. [5] und Link et al. [38]: Mit konventio-nellen seitlichen Röntgenaufnahmen wur-den 60–80% der HWS-Verletzungen er-kannt, mit CT 97–00% [5]. Bei 20 von 44 polytraumatisierten Patienten mit HWS-Frakturen wurden diese nicht im konven-tionellen Röntgenbild erkannt, sondern erst im CT [38].

In einer weiteren prospektiven Studie wurden Frakturen des zervikothorakalen Übergangs durch konventionelle Röntgen-diagnostik bei 7 von 2 Patienten überse-hen, weshalb primär ein CT empfohlen wird [33]. In einer anderen Studie über HWS-Frakturen beim Polytrauma mit 58 Patienten wurden folgende Werte für konventionelles Röntgen und Spiral-CT

Zusammenfassung · Abstract

Unfallchirurg 2004 · 107:911–918DOI 10.1007/s00113-004-0829-4© Springer Medizin Verlag 2004

A. Woltmann · V. Bühren

Schockraummanagement bei Verletzungen der Wirbelsäule im Rahmen eines Polytraumas. Eine systematische Literaturübersicht

ZusammenfassungVerletzungen der Wirbelsäule sind häu-fig Teil einer Polytraumatisierung. In die-ser Übersicht werden die Diagnostik und Sofortmaßnahmen während der Schock-raumphase untersucht, um Empfehlungen für das aktuelle Vorgehen herauszuarbei-ten. Klinische Studien wurden über syste-matische Literatursuchen (Medline, Cochra-ne und Handsuchen) zusammengetragen und nach Evidenzgüte klassifiziert (Level 1–5 nach Oxford-Schema).

Anamnese- und klinische Untersu-chungskriterien haben zwar niedrige Wer-te hinsichtlich der Spezifität und dem po-sitiven prädiktiven Wert, ihr negativer prä-diktiver Wert und ihre Sensitivität liegen je-doch zwischen 90% und 100%. In der bild-gebenden Diagnostik übertrifft die Com-

putertomographie (CT) die konventionelle Röntgendiagnostik in Bezug auf Sensitivi-tät, Spezifität, positiven und negativen prä-diktiven Wert deutlich.

Die Anamnese soll erhoben und die kli-nische Untersuchung mit Fokussierung auf die Wirbelsäule durchgeführt werden. Die bildgebende Diagnostik umfasst das Rönt-gen der Wirbelsäule in 2 Ebenen und ergän-zende CT-Untersuchung als Standard oder als derzeit optimales Vorgehen das Multis-lice-Spiral-CT vom Kopf bis zum Becken nach Kreislaufstabilisierung und vor Verle-gung auf die Intensivstation.

SchlüsselwörterPolytrauma · Wirbelsäulenverletzung · Schockraumdiagnostik

AbstractInjuries to the spine are often part of life-threatening multiple trauma. In this review diagnostics and emergency room manage-ment were investigated in order to formu-late effective recommendations for the emergency strategy.

Clinical trials were systematically collect-ed (MEDLINE, Cochrane, and hand search-es) and classified into evidence levels (1 to 5 according to the Oxford system).

The patient’s history and clinical symp-toms have low rates for specificity and pos-itive predictive value, whereas their neg-ative predictive value and sensitivity are high between 90 and 100%, respectively.

CT imaging reaches higher rates for sensi-tivity, specificity, and positive and negative predictive values in comparison to conven-tional radiographic series.

The patient’s history should be asked and clinical investigation should be done in any case. Imaging diagnostics preferably as multislice spiral CT should be performed after stabilization of the patient’s general condition and before admission to the in-tensive care unit.

KeywordsMutiple trauma · Spine injury · Emergency room diagnostics

Emergency room management of the multiply injured patient with spine injuries. A systematic review of the literature

913Unfallchirurg 10 · 2004 |

ermittelt: Sensitivität 60 vs. 90%, Spezi-fität 00 vs. 00%, positiver prädiktiver Wert 00 vs. 00% und negativer prädikti-ver Wert 85 vs. 95%, sodass die Spiral-CT-Untersuchung deutlich besser abgeschnit-ten hat [5].

Die CT sollte auch nach Griffen et al. [2] die konventionelle Röntgendiagnos-tik beim Polytrauma für HWS-Verletzun-gen ablösen. In einer Studie mit 6 Patien-ten wurden bei 75 Patienten die Frakturen korrekt mit dem konventionellen Röntgen-bild diagnostiziert. Bei den übrigen 4 Pa-tienten konnte nur mit CT die korrekte Diagnose gestellt werden. Hier mussten alle Verletzungen behandelt werden. Die CT wies alle Verletzungen nach. Je höher der „Injury Severity Score“ (ISS) und je schlechter der GCS war, desto größer war die Gefahr mit konventionellem Röntgen Verletzungen der HWS zu übersehen [2].

BWS/LWS. In einer retrospektiven Stu-die wurden bei 22% (5 von 23) der Patien-ten mit Polytrauma Frakturen der oberen BWS im konventionellen Röntgen überse-hen, weswegen ein CT, ggf. MRT, bei neu-rologischen Symptomen so früh wie mög-lich empfohlen wird [62]. Die CT sollte auch nach Hauser et al. [25] die konventio-nelle Röntgendiagnostik beim Polytrau-ma parallel zu HWS-Verletzungen auch für BWS- und LWS-Verletzungen ablösen, da folgende Werte für Röntgen bzw. CT er-mittelt worden sind: Sensitivität 58 vs. 97%, Spezifität 93 vs. 99%, positiver prädiktiver Wert 64 vs. 95% und negativer prädiktiver Wert 92 vs. 99%. Die Zeit für die konventio-nelle Röntgendiagnostik zur suffizienten Abklärung der Wirbelsäule betrug 3 h, mit CT h. Die CT war somit akkurater und schneller. Sie soll im Vergleich keine erhöh-te Strahlendosis mehr aufweisen. Darüber

hinaus lag die Rate falscher Frakturklassifi-kationen beim CT bei ,4%, beim Röntgen bei 2,6% [25].

Begleitverletzungen Schädel/Thorax/Ab-domen. Zur Abklärung der Wirbelsäule und Begleitverletzungen beim Polytrauma wird ein Spiral-CT vom Kopf bis zum Be-cken beim Polytrauma initial empfohlen, das mit ca. 20 min Zeitaufwand berech-net wird [37]. Insbesondere bei HWS-Ver-letzungen kombiniert mit SHT ist die CT am Aufnahmetag indiziert [55]. Bei BWS-Frakturen ist wegen der hohen Rate an komplizierten thorakopulmonalen Verlet-zungen die Notfall-CT-Untersuchung des Thorax indiziert [8]. Auch die Konstella-tion von LWS-Verletzungen und Abdo-minaltrauma in Form von Einblutungen an der Bauchwand nach Gurtverletzung spricht dafür, die Wirbelsäulenverletzung

Tabelle 2

CT-Diagnostik bei Wirbelsäulenverletzungen im Rahmen eines Polytraumas im Schockraum

Autor/Jahr Aussage Level

Löw R et al. [36] Die Ganzkörper-Spiral-CT dauert 15–45 min und erkennt alle knöchernen Verletzungen der Wirbelsäule 4

Harris MB et al. [20] In einer prospektiven Analyse konnte bei 8 von 153 polytraumatisierten Patienten die HWS nicht durch Bildwandler im OP abgeklärt werden; 4 davon benötigten eine CT/MRT-Untersuchung, da der zerviko- thorakale Übergang nicht einsehbar war

2

Bühren V 2003 [10] Die CT-Untersuchung ist der Standard für die Bilanzierung und Planung der Therapie einer Wirbelsäulen- verletzung im thorakolumbalen Bereich

3

Bühren V [9] Die CT ist zur Bilanzierung von HWS-Verletzungen unabdingbar 3

Splavski B et al. [56] Der Standard zur Diagnostik einer Wirbelsäulenverletzung ist die konventionelle Röntgenuntersuchung. Zur genauen Bilanzierung ist ein CT erforderlich

3

Neubert M et al. [40] Die CT ist zur Erstdiagnostik effizient und nicht invasiv und damit zu empfehlen 4

Heuchemer Th et al. [23] Konventionelles Röntgen in 68% unzureichend für Okzipitoatlassegment, zervikothorakalen und thorako-lumbalen Übergang. Mehr Informationen waren durch die CT in 61% der Patienten zu erzielen

4

Cohn SM et al. [12] Die seitliche Ebene der konventionellen Röntgenuntersuchung der Halswirbel ist Standard beim Trauma, zeigte aber in 3/7 Patienten die Fraktur nicht

4

Krueger MA et al. [33] Die konventionelle Röntgenuntersuchung ist in 11% fehlerhaft 4

Berne JD et al. [4] Prospektive Studie an 85 Polytraumapatienten: 20 HWS-Verletzungen. Vergleich konventionelles Röntgen/CT: Sensitivität = 60/90%, Spezifität = 100/100%, positiver prädiktiver Wert = 100/100%, negativer prädikti-ver Wert = 85/95%

2

Nunez DB 1994 [42] Die Spiral-CT dauert 10 min. Bei 800 polytraumatisierten Patienten erwies sich die Spiral-CT deutlich effektiver als die konventionelle radiologische Diagnostik

4

Crim JR et al. [14] Mit der konventionellen seitlichen Ebene können 60–80% der HWS-Frakturen erkannt werden. Die CT ist dem überlegen mit 97–100% Nachweisquote

2

Griffen et al. [18] 116 HWS-Verletzungen, 75 korrekt mit konventionellem Röntgen erkannt, bei 41 nur mit CT korrekte Diagnose gestellt

2

Hauser et al. [22] Prospektive Studie an 222 Patienten, 63 BWS/LWS-Verletzungen. Vergleich konventionelles Röntgen/CT: Sensitivität = 58/97%, Spezifität = 93/99%, positiver prädiktiver Wert = 64/95%, negativer prädiktiver Wert = 92/99%

2

914 | Unfallchirurg 10 · 2004

Originalien

mittels CT abzuklären, um gleichzeitig das Abdomen mit beurteilen zu können [4].

Auch Miller et al. [42] und Patten et al. [52] weisen auf die Bedeutung der Proces-sus-transversus-Frakturen an der LWS als wichtige Hinweise für eine abdominelle Begleitverletzung hin, weswegen die CT empfohlen wird. In der konventionellen Röntgendiagnostik werden in % bei Pro-cessus-transversus-Frakturen signifikante Wirbelsäulenfrakturen übersehen, die erst durch die CT erkannt werden, weshalb die CT zur Abklärung dieser Frakturen als er-forderlich angegeben wird [36].

Eine Zusammenstellung über wichti-ge Studien zur CT-Diagnostik bei Wirbel-säulenverletzungen im Rahmen eines Poly-traumas im Schockraum gibt . Tabelle 2.

MRTDie wesentliche Indikation zum MRT be-steht in der Abklärung unklarer neurologi-scher Ausfälle. Es können insbesondere Lä-sionen am Rückenmark, an der Bandschei-be und an Bändern dargestellt werden [5]. MRT-Untersuchungen spielen beim Poly-trauma für die Schockraumphase jedoch eine untergeordnete Rolle [6]. Aus logis-tischen Gründen (Zugang, Metallgegen-stände, Zeit, Verfügbarkeit) ist in der Re-gel beim Polytrauma eine MRT-Untersu-chung nicht sinnvoll. Im Verlauf sind sol-che Untersuchungen bei neurologischen Symptomen indiziert und haben die Funk-tionsaufnahmen für definierte Fragestel-lungen, wie z. B. bei der Hangman-Frak-tur, abgelöst [35]. Falsch-negative Ergeb-nisse müssen in der Regel nicht gefürch-tet werden, die Spezifität ist jedoch gering [9]. Liegt ein neurologisches Defizit ohne CT-morphologisches Korrelat vor, ist die MRT-Untersuchung des korrespondieren-den Wirbelsäulenabschnitts dringlich.

Aufgrund dieser Datenlage können zur bildgebenden Diagnostik folgende Ker-naussagen getroffen werden:

Für die Schockraumdiagnostik beim polytraumatisierten Patienten bestehen bei Kreislaufstabilität je nach Ausstattung der aufnehmenden Klinik 2 Wege, die Wir-belsäule abzuklären:

F Konventionelle Röntgendiagnostik der gesamten Wirbelsäule: a.-p. und seitlich, Dens spezial; Pathologische, verdächtige und unklare Regionen so-

wie C0-C3 beim bewusstlosen Patien-ten sollen mit CT weiter abgeklärt wer-den.

F Multislice-Spiral-CT von Kopf bis zum Becken ohne konventionelles Röntgen.

Eine Wirbelsäulenverletzung sollte nach Kreislaufstabilisierung und vor Verlegung auf die Intensivstation nachgewiesen/aus-geschlossen werden.

Notfallmaßnahmen wie Reposition und Kortison-Behandlung

Vor jeder Reposition ist eine genaue Ana-lyse der Wirbelsäulenverletzung vorzuneh-men, d. h. eine sorgfältige Analyse der Bild-gebung (CT!) vorzuschalten. Die Repositi-on wird in der Regel unmittelbar präopera-tiv im OP oder offen während der Operati-on vorgenommen und wird gefolgt von ei-ner operativen Stabilisierung der reponier-ten Verletzung. Vorsicht ist geboten bei der geschlossenen Reposition ohne operative Stabilisierung bzw. Ausräumung der Band-scheibe, da diese beim Repositionsvorgang nach dorsal hernieren und die Neurologie verschlechtern kann [20].

Ein „Cochrane Review“ hat ergeben, dass Methylprednisolon das neurologi-sche Outcome Jahr nach dem Unfall verglichen mit einem Placebo verbessert, wenn es innerhalb von 8 h nach dem Un-fall gegeben wird [7, 8]. Die empfohlene Do-sis beträgt bei Methylprednisolon 30 mg/kg Körpergewicht (KG) i.v. über 5 min in den ersten 8 h nach dem Unfall, danach 5,4 mg/kg KG jede Stunde für 23 h.

Bei nachgewiesenen oder anzunehmen-den neurologischen Symptomen kann bei entsprechendem CT-morphologischem Nachweis einer Einengung des Spinalka-nals ein NASCIS-Schema (National Acu-te Spinal Cord Injury Study) frühzeitig begonnen werden. Obwohl das NASCIS-Protokoll prinzipiell frühzeitige infekti-öse Komplikationen begünstigen kann, hat es keine Nachteile für den Langzeitver-lauf bei Patienten mit akuten spinalen Lä-sionen. Die Rehabilitationszeit kann dage-gen verkürzt werden [3].

Andere Studien zeigen allerdings kei-nen Effekt der Kortison-Behandlung [58, 59] bzw. empfehlen die Kortison-Behand-lung nicht, weil der positive Effekt nicht

gesehen wurde [3]. Zudem wurden aku-te Komplikationen wie eine schwere Lak-tatazidose beobachtet, die mit der hoch-dosierten Methylprednisolon-Gabe in Zu-sammenhang mit i.v.-Adrenalin-Zufuhr gebracht wurde [24].

Zusammengefasst kann bezüglich der Notfallmaßnahmen im Schockraum fol-gende Kernaussage getroffen werden:

„Geschlossene Repositionen sollten nur nach suffizienter CT-Bilanzierung der Ver-letzung vorgenommen werden. Ein NAS-CIS-Schema kann bei neurologischem De-fizit und nachgewiesener Verletzung inner-halb von 8 h nach dem Unfall eingeleitet werden.“

Diskussion

Die Anamnese sollte den Unfallhergang insbesondere im Hinblick auf die verbun-dene Rasanz erfragen. Wesentliche Infor-mationen beim Bewusstlosen betreffen die aktive Bewegung der Extremitäten und Schmerzangaben vor der Intubation.

Bezüglich der einschlägigen Untersu-chungskriterien und klinischen Symp-tome weisen die Daten aus der Literatur niedrige Werte für die Spezifität und den positiven prädiktiven Wert sowie hohe Werte für die Sensitivität und den nega-tiven prädiktiven Wert nach. Dies bedeu-tet, dass die klinische Symptomatik eine Wirbelsäulenverletzung vorhersagen kann. Wenn jedoch keine spezifischen Sympto-me bestehen, lässt sich eine Wirbelsäulen-verletzung allein durch die klinische Un-tersuchung nicht ausschließen. Insofern wird die klinische Untersuchung orientie-rend vorgeschaltet werden, um dann stan-dardisiert eine Wirbelsäulenverletzung mit der Bildgebung nachzuweisen oder auszuschließen. Ist eine bildgebende Un-tersuchung nicht möglich, müssen die gän-gigen Vorsichtsmaßnahmen solange beibe-halten werden, bis die Wirbelsäulenverlet-zung bildgebend ausgeschlossen ist: HWS-Stütze, Lagerung und Drehen en bloc, Um-lagerung mit Rollbrett, Vakuummatratze etc. „Bildgebend ausgeschlossen“ bedeu-tet keine Luxation oder instabile Wirbel-säulenfraktur in beurteilbaren Röntgenbil-dern oder CT der Wirbelsäule.

Es gibt bisher zwar keine prospektive randomisierte Studie, die die CT unter-stützte konventionelle Röntgendiagnostik

915Unfallchirurg 10 · 2004 |

der alleinigen CT-Diagnostik gegenüber-stellt. Die Multislice-Spiral-CT (Kopf/Be-cken) stellt, wenn vorhandenen und vom Schockraum aus in kurzer Zeit rund um die Uhr zu erreichen, u. E. die derzeit ef-fektivste Methode zur Abklärung der Wir-belsäule in der Schockraumdiagnostik bei polytraumatisierten Patienten dar. Diese Untersuchungsmethode ist die Alternative zur konventionellen Röntgendiagnostik mit gezielter CT-Nachuntersuchung und bietet im Hinblick auf die Wirbelsäulenver-letzung beim Polytrauma und zur Abklä-rung von Begleitverletzungen wesentliche Vorteile. Die Spiral-CT ist akkurater und schneller als eine umfassende konventio-

nelle Röntgendiagnostik, soll mittlerweile keine erhöhte Strahlendosis mehr aufwei-sen und ihre Missklassifikationsrate liegt deutlich niedriger als bei der konventionel-len Abklärung (,4 vs. 2,6%), [25].

Die primäre CT-Diagnostik erlaubt ei-ne sichere Aussage zu allen knöchernen Wirbelsäulenverletzungen. Befunde, die einerseits einer konventionellen Rönt-gendiagnostik entgehen würden, aber ei-ne therapeutische Konsequenz haben, werden mit hoher Treffsicherheit erfasst (. Abb. 1). Bei einem 8-jährigen Patien-ten wurde neben einem schweren Tho-raxtrauma mit Rippenserienfraktur nach Pkw-Unfall durch die Multislice-CT eine

undislozierte HWK-2-Bogenfraktur ohne neurologische Symptome erkannt, die kon-servativ mit HWS-Stütze für 6 Wochen be-handelt wurde.

Andererseits liefert die primäre CT-Di-agnostik bei akut zu operierenden Befun-den die dazu nötige Bilanzierung in einer Untersuchung (. Abb. 2). Hier erkennt man die C/C2-Luxationsfraktur bei ei-nem 63-jährigen Patienten nach Autoun-fall mit zusätzlich schwerem Thoraxtrau-ma und BWK-5-Flexions-Distraktions-Verletzung. Bei bestehender inkomplet-ter Plegie des rechten Arms war die In-dikation zur primären Stabilisierung der HWS gegeben. Zudem zeigt das Beispiel

Abb. 1 8 Undislozierte HWK-2-Bogenfraktur bei einem 81-jähri-gen Patienten nach Autounfall mit zusätzlichem schwerem Tho-raxtrauma bei Rippenserienfrakturen und ohne neurologischen Symptome, konservative Therapie

Abb. 2 9 C1/C2 Luxati-onsfraktur bei einem 63-jährigen Patienten nach Autounfall mit zusätzli-chem schwerem Thorax-trauma und BWK-5-Flexi-ons-Distraktions-Verlet-zung. Neurologie mit in-kompletter Plegie rech-ter Arm; Indikation zur primären Stabilisierung der HWS

Abb. 3 8 BWK-9-Flexions-Distraktions-Verletzung mit inkompletter Paraplegie der Beine und gleichzeitig bestehendem schwerem Thoraxtrauma (beidseitige Rippenserienfrakturen, Hautemphysem rechts, Hämatopneumothorax rechts, Hämatothorax links) bei einem 42-jähri-gen Patienten. a CT-Thorax, b BWK 9 axial, c seitliche Rekonstruktion. Indikation zur primären Stabilisierung von dorsal

916 | Unfallchirurg 10 · 2004

Originalien

in . Abb. 3, dass das Ganzkörpermultisli-ce-CT bei einer Wirbelsäulenverletzung (einer BWK-9-Fraktur mit inkompletter Paraplegie der Beine) wichtige Zusatzin-formationen zu den Begleitverletzungen wie hier dem schweren Thoraxtrauma lie-fert. Die genaue Bilanzierung der Wirbel-säulenverletzung und der Begleitverlet-zung führt zur Indikationsstellung bzgl. der operativen Versorgung der Wirbelsäu-le. In diesem Fall erfolgte die primäre Sta-bilisierung von dorsal.

Das primäre CT hilft auch die zeitli-che Dringlichkeit einer operativen Stabi-lisierung der Wirbelsäule festzulegen, wie das Beispiel in . Abb. 4 zeigt. Es handel-te sich um einen inkompletten Berstungs-bruch des LWK 2 ohne Neurologie. Der 6-jährige Patient war jedoch primär v. a. durch sein schweres SHT und Thoraxtrau-ma gefährdet. Die Wirbelsäule wurde als lagerungsstabil definiert. So erfolgte die dorsoventrale Stabilisierung der Wirbel-säule erst sekundär nach intensiv-medizi-nischer Stabilisierung, nämlich 4 Wochen nach dem Unfall.

Die kindliche Wirbelsäulenverletzung ist mit –27 Verletzungen/ Mio. Kinder/Jahr in Westeuropa/Nordamerika rela-tiv selten [2]. Grundsätzlich ergibt sich für das Kind im Schockraum kein unter-schiedliches Vorgehen gegenüber dem Er-wachsenen.

Offen bleibt die Beantwortung der Fra-ge nach der diagnostischen Abklärung des kreislaufinstabilen Mehrfachverletz-ten. Hier wird prioritätenorientiert vor-gegangen. Zunächst ist die Kreislaufstabi-lität durch Volumensubstitution, chirurgi-sche Blutstillung und Entlastung von vital bedrohlichen Kompartmentsyndromen (z. B. epidurales Hämatom, Pneumotho-rax) wiederherzustellen. Ist dieses Ziel er-reicht, wird die Wirbelsäule bei sonst feh-lenden Kontraindikationen (z. B. Hypo-thermie) wie oben beschrieben vor Verle-gung auf die Intensivstation bildgebend abgeklärt. Ist dies situationsbedingt nicht sinnvoll, weil z. B. ohne aktuelle Konse-quenz, wird die Wirbelsäule nach Stabi-lisierung des Gesamtzustands z. B. am nächsten Tag bildgebend abgeklärt.

Bezüglich der Notfallmaßnahmen im Schockraum sind die Daten aus der Lite-ratur uneinheitlich. Geschlossene Reposi-tionen sollen grundsätzlich nur nach ad-

äquater Diagnostik durchgeführt werden. Falls direkt danach nicht operativ stabili-siert werden kann, sind derartige Manö-ver nur unter strenger Indikation durch-zuführen. Besteht eine frische (<8 h) Quer-schnittsymptomatik, kann eine hochdo-sierte Kortison-Gabe nach dem NASCIS-Schema durchgeführt werden.

Schlussfolgerung

Anamnese und klinische Untersuchung bil-den nach wie vor die Basis der chirurgischen Versorgung des wirbelsäulenverletzten Poly-traumatisierten. Eine präzise diagnostische Abklärung der Wirbelsäule ist beim Mehr-fachverletzten nur durch umfassende bildge-bende Diagnostik, entweder mittels konven-tioneller Darstellung in 2 Ebenen mit ergän-zenden CT-Untersuchungen oder durch Spiral-CT vom Kopf bis zum Becken, mög-lich. Mit der bildgebenden Diagnostik sollte nach Kontrolle signifikanter chirurgischer Blutungsquellen bei stabilem Kreislauf und vor Verlegung auf die Intensivstation eine Wirbelsäulenverletzung beim Polytrauma ausgeschlossen bzw. nachgewiesen werden, um den Behandlungsbedarf und den Zeit-plan frühzeitig festzulegen. Insbesondere zur Miterfassung von Begleitverletzungen und für das Bestreben, die Schockraumpha-se innerhalb von 60 min zu beenden, hat sich das Multislice-Spiral-CT bei Verfügbar-keit derzeit als die optimale diagnostische Methodik erwiesen.

Korrespondierender AutorPD Dr. A. Woltmann

BG-Unfallklinik, Prof.-Küntscher-Straße 8, 82418 Murnau E-Mail: Woltmann@bgu-murnau.de

Interessenkonflikt: Keine Angaben

Literatur

1. Ajani AE, Coopert DJ, Scheinkestel CD, Laidlaw J, Tu-xen DV (1998) Optimal assessment of cervical spi-ne trauma in critically ill patients: A prospective evaluation. Anaesth Intens Care 26: 487–491

2. Augutis M, Levi R (2003) Pediatric spinla cord inju-ry in Sweden: Incidence, etiology, and outcome. Spinal Cord 41: 328–336

3. Bagnall A-M, Jones L, Richardson G, Duffy S, Riems-ma R (2003) Effectiveness and cost-effectiveness of acute hospital-based spinal cord injuries services: a systematic review. Health Technol Assess 7: 1–99

4. Beaunoyer M, St-Vil D, Lallier M, Blanchard H (2001) Abdominal injuries associated with thoraco-lumbar fractures after motor vehicle collision. J Pe-diatr Surg 36: 760–762

5. Berne JD, Velmahos GC, El-Tawil Q et al. (1999) Va-lue of complete cervical helical computed tomo-graphic scanning in identifying cervical spine inju-ry in the unevaluable blunt trauma patient with multiple injuries: a prospective study. J Trauma 7: 896–902

6. Blauth M, Knop C, Bastian L, Krettek C, Lange U (1998) Komplexe Verletzungen der Wirbelsäule. Or-thopäde 27: 17–31

7. Bracken MB (2001) Pharmacological interventions for acute spinal cord injury (Cochrane Review). The Cochrane Library Issue 3, 2001 Oxford: update soft-ware

8. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, Leo Summers L, Aldrich EF, Fazl M (1997) Administration of me-thylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad me-sylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury: results of the third National Acute Spi-nal Cord Injury randomised controlled trial. JAMA 277: 1597–1604

9. British Trauma Society 2002 (2003) Guidelines for initial management and assessement of spinal inju-ry. Injury 34: 405–425

10. Bühren V (2002) Frakturen und Instabilitäten der Halswirbelsäule. Unfallchirurg 73: 1049–1066

11. Bühren V (2003) Verletzungen der Brust- und Len-denwirbelsäule. Unfallchirurg 106: 55–69

12. Burney RE, Maio RF, Maynard F, Karunas R (1993) Incidence, characteristics, and outcome of spinal cord injury at trauma centers in North America. Arch Surg 128: 596–599

13. Cohn SM, Lyle WG, Linden CH, Lancey RA (1991) Ex-clusion of cervical spine injury: a prospective study. J Trauma 31: 570–574

14. Cooper C, Dunham CM, Rodriguez A (1995) Falls and major injuries are risk faktors for thoracolum-bar fractures: Cognitive impairment and multiple injuries impede the detection of back pain and ten-derness. J Trauma 38: 692–669

Abb. 4 7 Inkompletter Berstungsbruch LWK 2

ohne neurologische Symptome bei einem

61-jährigen Patienten. Gleichzeitig schweres

Thoraxtrauma und SHT mit intrazerebraler Blu-

tung. Primär konservati-ve Behandlung der Wir-

belsäulenverletzung, se-kundär dorsoventrale Sta-

bilisierung

917Unfallchirurg 10 · 2004 |

15. Crim JR, Moore K, Brodke D (2001) Clearance of the cervical spine in multitrauma patients: the role of advanced imaging. Semin Ultrasound CT MR 22: 283–305

16. Davis JW, Parks SN, Detlefs CL, Williams GG, Wil-liams JL, Smith RW (1995) Clearing the cervical spi-ne in obtunded patients: The use of dynamic fluo-roscopy. J Trauma 39: 435–438

17. EAST Practice Parameter Workgroup for Cervical Spine Clearance (2000) Practice management gui-delines for identifying cervical spine injuries follo-wing trauma. http://www.east.org/tpg.html

18. Glaesener JJ, Hasse W, Exner G, Mikschas V (1992) Thorakopulmonale Komplikationen bei frischen Frakturen der Brustwirbelsäule mit neu-rologischem Schaden. Unfallchirurgie 18: 274–279

19. Gonzalez RP, Fried PO, Bukhalo M, Holevar MR, Fa-limirski ME (1999) Role of clinical examination in screening for blunt surgical spine injury. J Am Coll Surg 189: 152–157

20. Grant GA, Mirza SK, Chapman JR, Winn HR, Newell DW, Jones DT, Grady MS (1999) Risk of early closed reduction in cervical spine subluxation injuries. J Neurosurg 90: 13–18

21. Griffen MM, Frykberg ER, Kerwin AJ, Schinco MA, Tepas JJ, Rowe K, Abboud J (2003) Radiographic clearance of blunt cervical spine injury: Plain radio-graph or computertomography scan? J Trauma 55: 222–227

22. Hackl W, Hausberger K, Sailer R, Ulmer H, Gassner R (2001) The incidence of combined facial and sur-gical spine injuries. J Trauma 50: 41–45

23. Harris MB, Kronlage SC, Carboni PA, Robert KQ, Menmuir B, Ricciardi JE, Chutkan NB (2000) Evalua-tion of the cervical spine in the polytrauma pati-ent. Spine 25: 2884–2891

24. Hasse W, Weidtmann A, Voeltz P (2000) Laktatazi-dose: eine Komplikarion beim querschnittgelähm-ten Polytrauma. Unfallchirurg 103: 495–498

25. Hauser CJ, Visvikis G, Hinrichs C, Eber CD, Cho K, Lavery RF, Livingston DH (2003) Prospective vali-dation of computed tomographic screenig of the thoracolumbar spine in trauma. J Trauma 55: 228–235

26. Heuchemer T, Waidelich H, Häberle HJ, Bargon G (1992) Diagnostik des Wirbelsäulentraumas: Indi-kation zur CT und Myelo-CT am Unfalltag. Fortschr Röntgenstr 156: 156–159

27. Hills MW, Deane SA (1993) Head injury and facial injury: Is there an increased risk for cervical spine injury? J Trauma 34: 549–553

28. Hofmann D (1992) Polytraumamanagement: Mög-lichkeiten und Grenzen eines Allgemeinkranken-hauses. Unfallchirurgie 18: 105–110

29. Holmes JF, Panacek EA, Miller PQ, Lapidis AD, Mo-wer WR (2003) Prospective evaluation of criteria for obtaining thoracolumbar radiographs in trau-ma patients. Emerg Med 24: 1–7

30. Hsu JM, Joseph T, Ellis AM (2003) Thoracolumbar fracture in blunt trauma patients: Guidelines for diagnosis and imaging. Injury 34: 426–433

31. Hurlbert RJ (2000) Methylprednisolone for acute spinal cord injury: an inappropriate standard of care. J Neurosurg 93: 1–7

32. Iida H, Tachibana S, Kitahara T, Horiike S, Ohwada T, Fujii K (1999) Association of head trauma with cer-vical spine injury, spinal cord injury, or both. J Trau-ma 46: 450–452

33. Jelly LM, Evans DR, Easty MJ, Coats TJ, Chan O (2000) Radiography versus spiral CT in the evaluati-on of cervicothoracic junction injuries in polytrau-ma patients who have undergone intubation. Ra-diographics 20: 251–259

34. Joosten C, Katscher S (2003) Radiologische Diag-nostik bei Wirbelsäulenverletzungen. Akt Trauma-tol 33: 157–164

35. Junge A, El-Sheik M, Celik I, Gotzen L (2002) Patho-morphologische Diagnose und Behandlung der Hangman-Fraktur. Unfallchirurg 105: 775–782

36. Krueger MA, Green DA, Hoyt D, Garfin SR (1996) Over-looked spine injuries associated with lumbar trans-verse process fractures. Clin Orthop 327: 191–195

37. Leidner B, Adiels M, Aspelin P, Gullstrand P, Wallen S (1998) Standardized CT examination of the multi-traumatized patient. Eur Radiol 8: 1630–1638

38. Link TM, Schuierer G, Hufendiek A, Peters PE (1994) HWS-Frakturen. Diagnostik bei polytraumatisier-ten Patienten. Radiologe 34: 721–727

39. Löw R, Düber C, Schweden F, Lehmann L, Blum J, Thelen M (1997) Ganzkörper-Spiral-CT zur Primärdia-gnostik polytraumatisierter Patienten unter Notfall-bedingungen. Fortschr Röntgenstr 166: 382–388

40. Lund PJ, Ruth JT, Dzioba R, Carmody R (1997) Trau-matic thoracolumbar facet instability: characteri-stic imaging findings. Skeletal Radiol 26: 360–365

41. Metak G, Scherer MA, Dannohl C (1994) Übersehe-ne Verletzungen des Stütz- und Bewegungsappa-rats beim Polytrauma – eine retrospektive Studie. Zentralbl Chir 119: 88–94

42. Miller CD, Blyth P, Cicil ID (2000) Lumbar transverse process fractures – a sentinel marker of abdominal organ injuries. Injury 31: 773–776

43. Neubert M, Berning W, Freyschmidt J, Friedrich B (1988) Ergebnisse und Beurteilung der Computer-tomographie in der Erstdiagnostik beim Polytrau-ma. Chirurg 59: 763–766

44. Novelline RA, Rhea JT, Rao PM, Stuk JL (1999) He-lical CT in emergency radiology. Radiology 213: 321–339

45. Nunez DB (1994) Clearance of the cervical spine in multitrauma victim: a time effective protocol using helical computer tomography. Radiology 1: 273–278

46. Pal JM, Mulder DS, Brown RA, Fleiszer DM (1988) Assessing multiple trauma: is the cervical spine enough? J Trauma 28: 1282–1284

47. Patten RM, Gunberg SR, Brandenburger DK (2000) Frequency and importance of transverse process fractures in the lumbar vertebrae at helical abdo-minal CT in patients with trauma. Radiology 215: 831–834

48. Rhee KJ, Green W, Holcroft JW, Mangili JA (1990) Oral intubation in the multiple injured patient: risk of exercabating spinal cord damage. Ann Emerg Med 19: 511–514

49. Rogers LF, Hendrix RW (1990) Evaluating the mul-tiply injured patient radiographically. Orthop Clin North Am 21: 437–447

50. Ross SE, O’Malley KF, DeLong WG, Born CT, Schwab CW (1992) Clinical predictors of unstable surgical spine injury in multiply injured patients. Injury 23: 317–319

51. Ryan M, Klein S, Bongard F (1993) Missed injurys associated with spinal cord trauma. Am Surg 59: 371–374

52. Ryan ND, Henderson JJ (1992) The epidemiology of fractures and fracture dislocations of the cer-vical spine. Injury 23: 38–40

53. Schandler SL, Cohen MJ, Vulpe M, Frank SE (1995) Incidence and characteristics of spinal cord injured patients with family history of alcoholism. J Stud Alcohol 56: 522–527

54. Schenarts PJ, Diaz J, Kaiser C, Carrillo Y, Eddy V, Mor-ris JA (2001) Prospective comparison of admission computed tomographic scan and plain films of the upper cervical spine in trauma patients with alte-red mental status. J Trauma 51: 663–668

55. Schnarkowski P, Friedrich JM, Arand M, Mutschler W (1991) Halswirbelsäulenverletzungen bei Schä-del-Hirn-Trauma: Röntgendiagnostik am Unfalltag. Fortschr Röntgenstr 154: 605–609

56. Sees DW, Rodriguez C, Leonardo R, Flaherty SF, Ci-ceri DP (1998) The use of bedside fluoroscopy to evaluate the cervical spine in obtunded trauma pa-tients. J Trauma 45: 768–771

57. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Levine AM (1994) Rotational injury of cervical facets: CT analysis of fracture patterns with implications for manage-ment and neurologic outcome. Am J Roentgenol 163: 1165–1169

58. Short D (2001) Is the role of steroids in acute spi-nal cord injury now resolved? Curr Opin Neurol 14: 759–763

59. Short DJ, El Masry WS, Jones PW (2000) High dose methylprednisolone in the management of acute spinal cord injury: a systematic review from clinical perspective. Spinal Cord 38: 273–286

60. Splavski B, Saric G, Vrankovic D, Glavina K, Mursic B, Blagus G (1998) Computed tomography of the spi-ne as an important diagnostic tool in the manage-ment of war missile spinal trauma. Arch Orthop Trauma Surg 117: 360–363

61. Staedele HG, Gross T, Jacob AL, Regazzoni P, Mess-mer P (2003) Bildgebende Diagnostik bei der pri-mären Abklärung polytraumatisierter Patienten. Akt Traumatol 33: 148–156

62. Van Beek EJR, Been HD, Ponsen K-J, Maas M (2000) Upper thoracic spinal fractures in trauma patients – a diagnostic pitfall. Injury 31: 219–223

918 | Unfallchirurg 10 · 2004

Originalien