Schweizerische Ärztezeitung 06/2015

Schweizerische Ärztezeitung

SÄZ – BMS Bulletin des médecins suisses – Bollettino dei medici svizzeri

Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch

Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch

Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services

6 4

. 2. 1

5

196 TribünePatientenverfügungen in der Psychiatrie – Ärgernis oder Chance?

173 EditorialHilfe, wie finde ich einen Nachfolger?

206 Horizonte Die Kunst des Wiederverwertens

210 Zu guter Letztvon Rouven PorzCasanova

INHALTSVERZEICHNIS 171

Redaktion

Dr. med. et lic. phil. Bruno Kesseli, Basel (Chefredaktor); Annette Eichholtz, M.A. (Managing Editor); Isabel Zwyssig, M.A. (koordinierende Redaktorin); Dr. med. Werner Bauer; Prof. Dr. med. Samia Hurst; Dr. med. Jean Martin; Anna Sax, lic. oec. publ., MHA; Dr. med. Jürg Schlup (FMH); Prof. Dr. med. Hans Stalder; Dr. med. Erhard Taverna; lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH)

Redaktion Ethik

PD Dr. theol. Christina Aus der Au; Prof. Dr. med. Lazare Benaroyo; PD Dr. phil., dipl. biol. Rouven PorzRedaktion Medizingeschichte

Prof. Dr. med. et lic. phil. Iris Ritzmann; PD Dr. rer. soc. Eberhard WolffRedaktion Ökonomie

Anna Sax, lic. oec. publ., MHARedaktion Recht

Fürsprecher Hanspeter Kuhn (FMH)

FMH

EDITORIAL: Remo Osterwalder

173 Hilfe, wie finde ich einen Nachfolger?

174 Personalien

Weitere Organisationen und Institutionen

SAMW: Marion Droz Mendelzweig, Armin von Gunten, Claire Newman,

Florence Galland Laini, Krzysztof Skuza

176 La démarche diagnostique des troubles cognitifs chez l’âgé Ältere Menschen haben häufig mit kognitiven Störungen zu kämpfen. Ein Team aus Psychologen, Psychiatern, Anthropologen und Soziologen hat untersucht, wie Störungen diagnostiziert werden, wie der Befund Betroffenen und Angehörigen erklärt werden kann und wie er ihren Lebensplan beeinflusst. Diese Studie erhielt den dritten Preis des «Call for Paper in Medical Humanities» der Akademien der Wissenschaften Schweiz.

Briefe / Mitteilungen

181 Briefe an die SÄZ 182 Facharztprüfungen / Mitteilungen

FMH Services

185 Stellen und Praxen

Tribüne

STANDPUNKT: Michael Kammer-Spohn

196 Patientenverfügungen in der Psychiatrie – Ärgernis oder Chance? Den Besonderheiten von psychischen Erkrankungen wird die allgemeine Patientenverfügung kaum gerecht. Eine spezifische psychiatrische Patientenverfügung kann hilfreich sein. Auf Anregung von Pro Mente Sana wurde ein entsprechendes Formular erarbeitet.

STANDPUNKT: Christian Lalive d’Epinay

200 Responsable de sa vie, responsable devant sa mort?

ANNA

INHALTSVERZEICHNIS 172

Tribüne

THEMA: Anna Sax

203 Alt werden im hohen Norden Finnland bereitet sich auf den demographi-schen Ernstfall vor: Die Alterung schreitet rasant voran, vor allem im dünnbesiedelten Norden. Patentlösungen gibt es keine, aber die pragmatischen Finnen lassen sich einiges einfallen. Politische und technologische Inno vatio- nen sollen dazu beitragen, die Lebensqualität im Alter zu erhalten.

205 Spectrum

Horizonte

STREIFLICHT: Erhard Taverna

206 Die Kunst des Wiederverwertens Erhard Taverna berichtet darüber, wie die Malteser Stiftung «Hilfe und Beistand» Material aus dem Gesundheitswesen geschickt wiederverwertet und in alle Welt verteilt. Viele profitieren davon.

BUCHBESPRECHUNGEN: Jean Martin

208 A propos de la psychiatrie au XXe siècle, d’éthologie et de résilience

Zu guter Letzt

Rouven Porz

210 Casanova

ImpressumSchweizerische ÄrztezeitungOffizielles Organ der FMH und der FMH ServicesRedaktionsadresse: Elisa Jaun, Redaktionsassistentin SÄZ, EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, Tel. +41 (0)61 467 85 72, Fax +41 (0)61 467 85 56, [email protected], www.saez.ch

Verlag: EMH Schweizerischer Ärzte-verlag AG, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, Tel. +41 (0)61 467 85 55, Fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch

Marketing EMH / Inserate: Dr. phil. II Karin Würz, Leiterin Marketing und Kommunikation, Tel. +41 (0)61 467 85 49, Fax +41 (0)61 467 85 56, [email protected]

«Stellenmarkt/Immobilien/Diverses»: Matteo Domeniconi, Inserateannahme Stellenmarkt, Tel. +41 (0)61 467 86 08, Fax +41 (0)61 467 85 56, [email protected]«Stellenvermittlung»: FMH Consulting Services, Stellenvermittlung, Postfach 246, 6208 Oberkirch, Tel. +41 (0)41 925 00 77, Fax +41 (0)41 921 05 86, [email protected], www.fmhjob.ch

Abonnemente FMH-Mitglieder: FMH Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte, Elfenstrasse 18, 3000 Bern 15, Tel. +41 (0)31 359 11 11, Fax +41 (0)31 359 11 12, [email protected]

Andere Abonnemente: EMH Schweize-rischer Ärzteverlag AG, Abonnemente, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, Tel. +41 (0)61 467 85 75, Fax +41 (0)61 467 85 76, [email protected]

Abonnementspreise: Jahresabonne-ment CHF 320.– zzgl. Porto.

ISSN: Printversion: 0036-7486 / elektronische Ausgabe: 1424-4004Erscheint jeden Mittwoch

© EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG(EMH), 2015. Die Schweizerische Ärzte-zeitung ist eine Open- Access-Publika-tion von EMH. Entsprechend gewährt EMH allen Nutzern auf der Basis der Creative-Commons-Lizenz «Namens-nennung – Nicht kommerziell – Keine Bearbeitungen 4.0 International» das zeitlich unbeschränkte Recht, das Werk zu vervielfältigen, zu verbreiten und öffentlich zugänglich zu machen unter den Bedingungen, dass (1) der Name des Autors genannt wird, (2) das Werk nicht für kommerzielle Zwecke ver-wendet wird und (3) das Werk in keiner Weise bearbeitet oder in anderer

Weise verändert wird. Die kommer-zielle Nutzung ist nur mit ausdrück-licher vorgängiger Erlaubnis von EMH und auf der Basis einer schriftlichen Vereinbarung zulässig.

Hinweis: Alle in dieser Zeitschrift pu-blizierten Angaben wurden mit der grössten Sorgfalt überprüft. Die ange-gebenen Dosierungen, Indikationen und Applikationsformen, vor allem von Neuzulassungen, sollten in jedem Fall mit den Beipackzetteln der verwende-ten Medikamente verglichen werden.

Herstellung: Schwabe AG, Muttenz, www.schwabe.ch

Titelbild: Alexander Raths/Dreamstime.com

Hilfe, wie finde ich einen Nachfolger?Remo Osterwalder

Dr. med., Mitglied des Zentralvorstandes der FMH, Departementsverantwortlicher Freipraktizierende Ärztinnen und Ärzte

Was früher eine Selbstverständlichkeit war, wird heute immer schwieriger. Eine Praxisnachfolge zu finden ist für gewisse Hausärzte, aber auch schon vereinzelt für Spezialisten, eine grosse Herausforderung. Woran liegt es denn, dass die Praxisübergabe sich zu einem Prozess entwickelt, der sich zum Teil über Jahre hinzieht? Zum einen haben sich die Erwartungen der jungen Generation an die Arbeit als Arzt geändert, zum anderen machen auch die ewigen Diskussionen über Kosteneindämmung und Aufbau einer zeitintensiven Bürokratie den schönsten Beruf der Welt nicht unbedingt attraktiver. Da aufgrund der älter werdenden Bevölkerung der Bedarf an neuen Kolleginnen und Kollegen zunimmt, reicht die Anzahl in der Schweiz ausgebildeter Mediziner nicht mehr aus. Die von früher bekannte Abgeltung bei Praxisübergabe ist heute nicht mehr üblich oder sogar ein Grund, warum die Praxis keinen Nach folger findet. Sehr gute Erfahrungen haben Kolleginnen und Kollegen gemacht, die ihre Praxis frühzeitig, Jahre vor der geplanten Pensionierung, in eine Lernpraxis umwandelten. Für den einen oder anderen jungen Assistenten wie auch für den Ausbildner er gaben sich interessante Kontakte; insbesondere werden durch diese Praxisform Investitionen in die Infrastruktur wieder interessant. So fand sich mancherorts auch ein Nachfolger.

Was macht denn eine herkömmliche Praxis attraktiv? Die Standortfrage ist nicht nur in der Peripherie wichtig, sondern vor allem auch dort, wo eine Nähe zu anderen Kollegen besteht. Ist die Lokalität an einer interessanten Lage, d.h. in Zentrumsnähe oder beim Bahnhof? Sind genügend Parkplätze vorhanden? Gibt es in der Nähe öffentliche Verkehrsmittel und, wenn ja, wie häufig fahren diese? Kann die Pra

xis aus gebaut respektive erweitert werden, falls man die Lokalität mit Kolleginnen und Kollegen teilen will? Entspricht die Praxisgrösse der Anzahl Patienten pro Tag? Zu enge Platzverhältnisse führen oft zu Stress situationen, belasten die Arbeitszufriedenheit und können gar zu hoher Fluktuation von Kollegen und weiteren Gesundheitsfachpersonen führen. Oft fliesst bei der Wahl der Lokalität die Patientensicht ent weder gar nicht oder nur zum Teil ein. Sehr nützlich ist dabei der Einbezug von Pro Senectute oder einer Behindertenorganisationen vor Ort. Denn oft sind Dinge, die uns logisch erscheinen, nicht praktisch oder gar hinderlich.

Besteht schon eine elektronische Krankengeschichte? Viele junge Kolleginnen und Kollegen sind es vom Spital her gewohnt, mit einem Tablet bzw. iPad auf Visite zu gehen. Ein externer Zugang zur Praxisinformatik ist vor allem beim Notfalldienst, aber auch beim Hausbesuch sehr hilfreich. Falls einem der Aufwand zu gross ist, eine Lernpraxis aufzubauen, oder die Pension schon bald bevorsteht, macht es Sinn, sich mit Kollegen in Verbindung zu setzen, welche die oben genannten Ausbildungsplätze zur Verfügung stellen. Die kantonale Ärztegesellschaft oder die kantonale Zulassungsbehörde können hier mit Adressen weiterhelfen. Es gibt auch vereinzelte Kantone, in denen schon heute Foren zum Austausch von Informationen und Kontakten bestehen. So entwickeln sich immer mehr Projekte als gute Beispiele zur Sicherung der ambulanten Versorgung. Und falls man sich durch einen Architekten oder Spezialisten für den Aufbau einer Praxis beraten lässt, sollte man vorerst in aller Ruhe die Referenzen evaluieren und kontaktieren. Man erspart sich dadurch häufig Ärger und vor allem viel Geld.

Lernpraxen haben einen entscheidenden Standortvorteil.

Investitionen sollten auch nach Jahren der Praxistätigkeit nicht vernachlässigt werden.

FMH Editorial 173

SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2015;96(6):173

Todesfälle / Décès / DecessiKathryn Schneider-Gurewitsch (1951), † 4.12.2014, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, 4057 Basel

Marianne von Burg-Pfiffner (1922), † 18.1.2015, 4539 Farnern

Ernst Rohner (1925), † 7.11.2014, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 9053 Teufen AR

Jean Lindenmann (1924), † 15.1.2015, 8044 Gockhausen

Eduard Wyss (1925), † 13.12.2014, Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie, 3400 Burgdorf

Praxiseröffnung / Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi mediciZH

Vanessa Desiree Tatje, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Zeughausstrasse 55, 8004 Zürich

Ärztegesellschaft des Kantons BernÄrztlicher Bezirksverein Bern RegioZur Aufnahme als ordentliches Mitglied hat sich angemeldet:

Sandra Baumann, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin FMH, Praxis Bubenberg, Bubenbergplatz 8, 3011 Bern

Einsprachen gegen dieses Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht werden. Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme des Gesuches und über die allfälligen Einsprachen.

Gesellschaft der Ärztinnen und Ärzte des Kantons SolothurnZur Aufnahme als ordentliche Mitglieder per 15.1.2015 haben sich angemeldet:

Jonas Gisin, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, Gruppenpraxis Westbahnhof, Westbahnhofstr. 1, 4500 Solothurn

Christiane Jenemann, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Praxis Theatergasse, Theatergasse 26, 4500 Solothurn

Justin Oliver Krogstad, Praktischer Arzt FMH, Gemeinschaftspraxis Derendingen, Haupt-strasse 7, 4552 Derendingen

Anne Maertens-Savolainen, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin FMH, Medgate Health Center Solothurn, Luzernstr. 5–11, 4500 Solothurn

Esther Manser, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie FMH, Stalden 37, 4500 Solothurn

Rémy Meier, Facharzt für Gastroenterologie und Allgemeine Innere Medizin FMH, Gastrozentrum Obach AG, Obachstr. 23, 4500 Solothurn

Lukas U. Zimmerli, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, Kantonsspital Olten, Baslerstr. 150, 4600 Olten

Einsprachen gegen diese Aufnahmen sind mit Begründung innert 10 Tagen seit Publikation beim Co-Präsidenten der Gesellschaft der Ärztinnen und Ärzte des Kantons Solothurn einzureichen.

Ärzte-Gesellschaft des Kantons ZugZur Aufnahme in die Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug als ordentliches Mitglied hat sich angemeldet:

Olaf Saborowski, Facharzt für Diagnostische Radiologie, Röntgeninstitut Cham AG, Rigistrasse 1, 6330 Cham

Einsprachen gegen diese Kandidatur müssen innerhalb 14 Tagen seit dieser Ver öffent-lichung schriftlich und begründet beim Sekretariat der Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über Gesuch und allfällige Einsprachen.

SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2015;96(6):174–175

FMH Personalien 174

Personalien

Preise / Prix / PremiLouis-Jeantet-Preis für Medizin 2015 / Prix Louis-Jeantet de Médecine 2015 / 2015 Louis-Jeantet Prize for Medicine

Der Louis-Jeantet-Preis für Medizin 2015 wird Frau Prof. Dr. Emmanuelle Charpentier, Leiterin der Abteilung Regulation in der Infektionsbiologie am Helmholtz-Zentrum für Infektionsforschung in Braunschweig, Deutschland, und Gastprofessorin des Labors für Molekulare Infektionsmedizin, Universität Umeå, Schweden, und Herrn Dr. Rudolf Zechner, Professor der Biochemie am Institut der molekularen Biowissen-schaften der Universität Graz, Österreich, verliehen. Emmanuelle Charpentier erhält den Louis-Jeantet-Preis für ihren Beitrag zur Nutzbarmachung eines alten Mechanis-mus der bakteriellen Immunität zu einer leistungsstarken Technologie zur Bearbeitung von Genomen. Rudolf Zechner erhält den Louis-Jeantet-Preis für seinen Beitrag zum Verständnis der wichtigen Rolle, die der Lipidstoffwechsel bei der Entwicklung be - stimmter Krankheiten spielt.

Le Prix Louis-Jeantet de Médecine 2015 est attribué d’une part, à Emmanuelle Charpentier, directrice du Département Regulation in Infec- tion Biology au Centre Helmholtz de recherche sur les maladies infectieuses à Braunschweig, en Allemagne, et Professeure Invitée au Labora - toire de la Médecine Infectieuse Moléculaire, Université d’Umeå, en Suède, et, d’autre part, à Rudolf Zechner, professeur de biochimie à l’Institut des biosciences médicales moléculaires de l’Université de Graz, en Autriche. Emmanuelle Charpentier reçoit le Prix Louis-Jeantet de médecine pour avoir contribué à l’exploitation d’un mécanisme ancien d’immunité bactérienne en un outil puissant pour éditer les génomes. Rudolf Zechner reçoit le Prix Louis-Jeantet de médecine pour sa contribution à la compréhen-sion du rôle capital que joue le métabolisme des lipides dans le développement de certaines maladies.

The 2015 Louis-Jeantet Prize for Medicine is awarded to Emmanuelle Charpentier, Head of the Department Regulation in Infection Biology at the Helmholtz Centre for Infection Research in Braunschweig, Germany and Guest Professor at the Laboratory for Molecular Infection Medicine, Umeå University, Sweden, and to Rudolf Zechner, Professor of Biochemistry, Institute of Molecular Biosciences, University of Graz, Austria. Emmanuelle Charpentier of France is awarded the 2015 Louis-Jeantet Prize for Medicine for her contribution in harnessing an ancient mechanism of bacterial immunity into a powerful technology for editing genomes. Rudolf Zechner of Austria is awarded the 2015 Louis-Jeantet Prize for Medicine for his contribution to our understanding of the vital role of lipids metabolism in the development of certain diseases.


FMH Personalien 175

Annonce du diagnostic MCI (Mild Cognitive Impairment)

La démarche diagnostique des troubles cognitifs chez l’âgé*Marion Droz Mendelzweiga, Armin von Guntend, Claire Newmanb, Florence Galland Lainic, Krzysztof Skuzae

a Prof. HES-SO, anthropologue, Dr sciences sociales et politiques; b MSc psychologie clinique et psychologue FSP; c Dr sciences sociales, ethnologue – Haute Ecole de la Santé La Source, Lausanne; d Prof., spécialiste FMH en psychiatrie générale et gériatrique, Service Universitaire de Psychiatrie de l’Age Avancé (SUPAA), CHUV, Lausanne; e Prof. HESAV, soziologue et psychologue clinique, Dr sciences sociales, Haute Ecole de Santé Vaud (HESAV), Lausanne

Introduction

Entre 2011 et 2013, une étude pluridisciplinaire a été menée auprès de huit patients et de leurs proches ayant reçu un diagnostic de Mild Cognitive Impairment (MCI)1 dans le cadre des «consultations mémoire» dans le canton de Vaud2. Son but: voir quels sont les possibles effets de la définition experte des troubles de mémoire sur les intéressés et sur les proches qui ont accompagné, voire initié la sollicitation de l’avis expert sur les troubles. L’orientation épistémique de cette étude considère la représentation qu’ont les individus de leur santé comme une production de sens qui s’accomplit notamment, mais pas exclusivement, au travers d’interactions sociales. Elle suppose la consultation du corps médical que partiellement influente sur ces interactions [2]. Les statuts et les rôles sociaux des experts influencent l’attention accordée aux discours relatifs à la définition de l’état de santé ainsi que la conceptualisation de ce qui est tenu pour vrai par les sujets diagnostiqués. Toutefois, l’idée que se font les patients et les proches d’un état de santé n’est pas uniquement fonction de ce qui leur a été communiqué lors de l’an

nonce du diagnostic. Les facteurs biomédicaux, psychiques et sociaux, tant conscients qu’inconscients, s’entremêlent intimement dans la construction de leur réalité. Cette posture épistémique s’intéresse donc au diagnostic en tant qu’énoncé expert soustendant les représentations de la santé. Elle attribue à la communication médicale un rôle de tournant autour duquel patients et proches structurent leur perception, introduisant dans leurs récits de la maladie un ordonnancement entre un avant l’officialisation de la maladie, soutenue par l’annonce du diagnostic, et un après.Dans un contexte de prégnance de la maladie d’Alzheimer (MA) dans les imaginaires du vieillissement [3, 4], le postulat à la base de cette étude était qu’un diagnostic MCI pouvait avoir un effet performatif sur les personnes diagnostiquées et sur leurs proches par l’influence qu’il pouvait exercer sur leur manière d’appréhender leurs perspectives de vie. L’association entre les troubles de mémoire à l’origine de leur venue à la consultation et la crainte d’une possible future MA devait, selon nous, peser sur les postures des patients et des proches face à la crainte de la maladie. Notre approche postule que les interprétations de sens commun données au déclin cognitif associé à l’avancée en âge s’élaborent dans le cadre de schémas de représentations ouverts à la créativité individuelle, mais néanmoins contraints par un nombre restreint de formes possibles de narrations [5]. La polyinfluence sur les schémas de représentation que les sujets ont de leur santé, auxquels l’annonce du diagnostic participe, devait pouvoir se percevoir en mettant en évidence par le biais d’entretiens qualitatifs le processus d’élaboration conceptuelle, de catégorisation et de mise en récit de l’expérience, au travers duquel le sujet s’approprie sa maladie. En nous centrant sur l’annonce du diagnostic MCI – soit l’éventualité d’une évolution ultérieure vers la MA – nous avons voulu voir si la parole médicale introduisait effectivement une réorganisation du regard sur la santé et sur les

Summary

Der Artikel «Vorgehensweise bei der Eröffnung der Diagnose MCI (Mild

Cognitive Impairment) bei älteren Menschen» beschreibt eine mit quanti

tativen Methoden pluridisziplinär durchgeführte Studie. Die fünf Autorin

nen und Autoren – Anthropologen, Psychiater, Psychologen und Sozio

logen – widmen sich dem bei älteren Personen häufig auftretenden

Pro blem altersbedingter kognitiver Störungen (Mild Cognitive Impairment

MCI) und der Herausforderung, diese zu diagnostizieren und den Befund

den Betroffenen und Angehörigen verständlich zu machen.

In der Studie wurden acht Patienten und ihre Angehörigen bei den Auf

klärungsgesprächen begleitet. Die Resultate zeigen, dass die Gespräche

über die Diagnose MCI den Lebensplan der Patienten kaum beeinflussen

und nur einen geringen Effekt haben auf die Einschätzung der Patienten

und ihrer Angehörigen über die psychische Verfassung Betroffener.

* Dritter Platz des «Call for Paper in Medical Humanities» (s.S. 178)


WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN SAMW 176

perspectives de vie future. Selon notre hypothèse, si les discours des experts de la mémoire comme le diag nostic ne faisaient pas écho aux représentations subjectives des sujets diagnostiqués, les récits de ces derniers n’attribueraient au MCI qu’une place d’élément causal parmi d’autres, voire sans importance, par rapport à leurs perceptions de l’état de santé du patient et de ses perspectives relationnelles. Les postulats épistémiques suivants soutiennent cette approche:

– Chaque récit est analysable en termes de séquences successives de trois formes de base de récit: progrès, déclin ou état stable.

– Chaque récit possède sa propre temporalité et s’ordonne autour de ses propres moments de tournant (unique ou multiples), lesquels peuvent se situer dans un temps plus ou moins lointain. Le regard porté par le narrateur sur cette trajectoire détermine la courbe qu’il donnera luimême à sa représentation de son schéma de santé et à sa situation relationnelle.

– Pardelà leur fonction descriptive, les récits et les schémas qui les complètent comportent une fonction identitaire, relationnelle et heuristique [6, 7]. Ainsi, une superposition des courbes rassemblées auprès des différents répondants – dans notre cas les dyades patiente et proche – devrait permettre de retracer une chronologie subjective du glissement dans la maladie, ainsi qu’indiquer l’effet sur la vie quotidienne de l’assimilation d’un tel diagnostic.

Méthode

Huit dyades de patients et leurs proches sont rencontrées séparément – soit 8 patientes, 5 femmes et 3 hommes entre 64 et 86 ans, 3 filles de patientes, une bellefille, 2 époux, une épouse et un partenaire du même sexe – lors de deux séries d’entretiens: une première fois (T1) au plus proche du moment de l’annonce du diagnostic, la seconde (T2) après 4 mois, intervalle de temps devant permettre la mise en évidence de l’évolution ou de la stabilité des récits suite au passage à la consultation mémoire. Le canevas d’entretien est centré sur les motivations des répondants pour solliciter la consultation de la mémoire, sur ce qui y a été fait et sur l’opinion des répondants à propos de ce qui leur a été communiqué à cette occasion. Des signes d’appropriation du risque d’une évolution vers la MA ou d’un autre type de démence, et se manifestant par des récits relatant des réaménagements pratiques dans la vie quotidienne, devaient être un indicateur de la pertinence de l’hypothèse de l’influence de la parole experte sur la narration des patients et des proches. En complément aux entretiens semidirectifs d’environ une heure en têteàtête, un support graphique simple, élaboré pour les besoins de cette étude, est présenté à chacun des répondants en leur offrant de dresser leur propre représentation graphique d’une part de leur appréciation respective de la santé du patient et, d’autre part, de leur cercle relationnel (voir figures 1 et 23).

Figure 2: Schéma de représentation graphique de la santé du patient, selon les courbes dessi-nées par deux patients à T1 et T2. «Maintenant» indique l’espace correspondant au moment de l’entretien qualitatif. L’axe y indique le temps. Les dégradés de couleurs sont volontairement neutres. Les paroles et le zigzag insérés dans le graphique sont rajoutés par le patient 3 lui-même.____ Patient 3 / Santé / T1; x_x_ Patient 4/ Santé / T1; _._._ Patient 3 / Santé / T2;

Patient 4 / Santé / T2

Figure 1: Schéma de représentation graphique de la santé du patient, selon les courbes dessinées par deux patients et leur proche à T1. «Maintenant» indique l’espace correspondant au moment de l’entretien qualitatif. L’axe x indique le temps. Par souci de se montrer le moins inductif possible, les couleurs de fond ont été choisies dans des tons neutres et nous avons évité de faire figurer sur le schéma les indicateurs «positif» (au-dessus de l’axe temps) et « négatif» (en-dessous de l’axe temps). ____ Patient 1 / Santé / T1; x_x_ Patient 2/ Santé / T1; _._._ Proche Patient 1 / Santé / T1; ------ Proche Patient 2 / Santé / T1



Résultats

Le corpus de données recueillies dans le cadre de ce projet consiste en 30 entretiens discursifs qualitatifs et 58 schémas graphiques (2 par répondant et par entretien. Une dyade a refusé de dessiner un schéma). Le constat le plus marquant est l’absence d’attention prêtée au MCI en tant qu’entité diagnostique relative à un état de troubles cognitifs. Mis à part le récit de deux filles de patients, le MCI n’est pas le descripteur significatif retenu pour désigner l’état cognitif du ou de la patiente, ni n’est évoqué en rapport avec les projections sur l’évolution possible de l’état de santé. Si les soucis de mémoire sont avancés comme motif premier de visite à la consultation mémoire, les troubles de mémoire ne sont mentionnés par la suite que sous guidage des enquêteurs. Parlant de leur santé, les patients se montrent plus préoccupés par les affections somatiques dont ils souffrent et ont tendance à minimiser leurs troubles de mémoire. En d’autres termes, le résultat principal de cette étude infirme l’hypothèse de départ puisqu’il montre que la communication du diagnostic MCI n’insuffle pas un tournant dans la trajectoire des patients atteints de troubles cognitifs légers. Les propos des experts lors de l’entretien de restitution semblent n’avoir qu’un faible impact sur la compréhension qu’ont les patients et leurs accompagnants de la santé mentale des sujets diagnostiqués. Les schémas graphiques n’indiquent pas une réorientation nette des perceptions de santé suite à l’annonce du diagnostic. Ils montrent des patients unanimement optimistes quant à leur santé à T1, soit envisageant une amélioration, soit un état stable. A T2, on trouve chez trois répondants une santé évaluée de manière plus négative par le passé qu’actuellement, trois se situent dans un état de stabilité – un endessous de la ligne horizontale qui départage pessimisme d’optimisme, les deux autres audessus. En tout, cinq répondants sur les sept se situent dans la zone positive du schéma. Seul un d’entre eux décrit une dégradation par rapport au

passé et marque d’un «stop» ses projections pour les deux ans à venir. Du côté des proches, l’inquiétude est à peine plus affirmée. A T1, ils sont quatre sur sept à envisager une amélioration (3) ou une stabilité (1) de l’état de santé de leur parent. A T2, seul un des 7 dessine une amélioration de l’état de santé, deux une stabilité, un l’envisageant consécutivement à un déclin. Deux proches évoquent explicitement une dégradation. Enfin, deux autres pronostiquent différents scénarii, tous situés sous la barre horizontale pour l’un, audessus de celleci pour l’autre. A noter que 13/15 graphiques patients et 8/14 graphiques proches considèrent la santé du patient meilleure ou identique au moment des entretiens de recherche que par le passé. Deux filles de patientes commentent le diagnostic avec un degré de précision médicale, montrant ainsi une intégration de cette catégorie experte dans leurs représentations de la santé. Les récits et schémas des autres répondants ne font pas référence explicite au MCI et, contrairement à notre hypothèse de départ, la dimension temps n’opère pas une accentuation de la perception de déclin que l’annonce d’un tel diagnostic aurait pu laisser présager. Dans l’ensemble, les personnes qui se sont rendues à une consultation mémoire ne semblent pas avoir compris l’évaluation experte établie et elles ne lui accordent pas ou peu de place dans leurs schémas de représentations. Le risque d’une potentielle évolution vers la démence n’est pas entendu. A l’inverse, sont exprimés les arguments autorisant la minimisation du mal («ce n’est pas Alzheimer»). La plupart des patients pensent que le processus diagnostique n’est pas achevé et n’ont pas le sentiment d’avoir reçu une information de type diagnostique. Aucun des répondants ne mentionne la séance de réévaluation qui devrait se tenir 6 à 12 mois plus tard. On ne constate pas l’adoption d’une posture de malade de la part des patients qui ont consulté.

Relations des résultats de la recherche à la pratique médicale en consultation mémoire

Les consultations mémoire, implantées en Suisse depuis les années 1990, ont pour mission d’évaluer les fonctions cognitives de patients pour lesquels il existe une suspicion de syndrome démentiel débutant ou de troubles cognitifs légers. La littérature sur ce domaine situé à l’intersection de la neurologie et de la psychiatrie de l’âge avancé [8], montre une relative homogénéité des cadres de travail propres à ces structures: équipes pluridisciplinaires (médecins

An Schweizer Hochschulen und klinischen Instituten führen

Sozial und Geisteswissenschaftler viele Forschungsprojekte

durch, deren Ergebnisse für die medizinische Arbeit von Rele

vanz sind. Im Frühjahr 2014 haben die Akademien der Wissen

schaften Schweiz eine Ausschreibung lanciert mit dem Ziel,

den Nutzen dieser Forschung für die medizinische und pfle

gerische Praxis aufzuzeigen und wichtige Forschungsergeb

nisse im Bereich der «Medical Humanities» bekannt zu machen.

Die vier erstplatzierten Arbeiten werden in der SÄZ publiziert.

Angaben zu den Gewinnern finden sich im Internet unter

www.akademienschweiz.ch/medhum



http://www.akademien-schweiz.ch/medhum

neurologues et/ou gériatres et/ou psychiatres, neuropsychologues, infirmières et/ou travailleuses sociales), similarité organisationnelle (démarche en 4 étapes: anamnèse, hétéroanamnèse, tests neuropsychologiques de dépistage et examens complémentaires, notamment IRM). Ce travail d’harmonisation résulte des conférences de consensus successives qui ont dégagé un consensus sur les critères de diagnostic basés sur la classification CIM10 [9] ou du DSMIVTR [10] et sur les procédures permettant de retenir la présence possible ou probable de tels syndromes. Ces efforts sont soutenus par le souci d’actualiser les connaissances sur ces phénomènes complexes. Depuis son adoption dans les années 1980, le diagnostic MCI ne cesse en effet de susciter des débats experts autour des difficultés de distinction entre signes d’un syndrome démentiel débutant, dont celui d’une MA, d’un vieillissement normal. Conséquence des inconnues qui persistent quant à l’étiopathologie des troubles démentiels liés à l’âge, la fonction indicative du MCI reste sujette à controverses: estil la désignation d’un stade précoce de la MA, de troubles de type Alzheimer, ou estce un diagnostic syndromique empreint d’incertitudes? Pour certains [1–13], ce diagnostic n’a d’utilité qu’à condition d’être réservé à un stade prédémentiel de MA, estimant que sa trop grande hétérogénéité limite son utilité pour un diagnostic précoce. Outre le débat sur le spectre d’application du MCI, les cliniques de la mémoire se distinguent entre elles dans les moyens techniques dont elles disposent (recours à l’IRM, PET scan, analyse du liquide céphalorachidien etc.), différences dans les moyens d’analyse médicale ayant bien souvent à la base des différences de ressources financières. Et enfin, les contextes socioculturels jouent également un rôle, avec des sensibilités différentes aux troubles cognitifs des personnes âgées.Nous estimons que l’indifférence de nos répondants – patients et, dans une large mesure, proches – au MCI à la suite de l’annonce du diagnostic est à mettre en relation avec l’état de la question. Si le phénomène n’avait été observé que chez les patients, on aurait pu supposer qu’il s’agit d’amnésie ou d’anosog nosie. Etant donné que les proches réagissent à l’identique, il est légitime de mettre le phénomène en relation avec les controverses entourant le MCI ainsi qu’avec la façon de transmettre le diagnostic. On peut en effet supposer que le positionnement du clinicien face au débat qui entoure le statut du MCI n’est pas étranger à sa spécialisation – psychiatrie ou neuro logie par exemple – et que ceci influence sa manière de le poser et de l’annoncer. Les colloques de synthèses au cours

desquels les équipes déterminent les réponses à donner aux patients4 nous ont fait voir de grands écarts dans l’attribution du MCI, allant de l’intention de communiquer un diagnostic «inter médiaire» ayant la fonction de préparer à la suite (démence), au refus de mentionner explicitement le MCI jugeant qu’il ne s’agit pas d’une information utile pour le patient. Il existe en effet un débat soutenu parmi les cliniciens sur les possibles conséquences de la transmission d’un diagnostic MCI [8]. Les narrations de nos répondants nous laissent supposer que le flou de la catégorie se reflète dans la manière dont le diagnostic leur a été annoncé. Du point de vue des patients et de leurs proches interviewés, le MCI a tout l’air d’un nondiagnostic en dépit de la procédure structurée de recueil des données. Un second constat soutenant nos observations d’indifférence au diagnostic tient au grand fractionnement de la démarche diagnostique: le patient et le proche sont interrogés séparément par deux types d’intervenants différents, le médecin qui a mené l’entretien d’anamnèse n’est pas présent lors de la phase conséquente des tests neuropsychologiques, mais c’est à lui qu’il appartient de faire un retour au patient. Quant au médecin traitant, qui est souvent à l’origine de l’orientation du patient vers la consultation mémoire, il est totalement absent du processus. Les patients ainsi que les proches rendent compte de cette dispersion des intervenants cumulée à l’étalement de la procédure sur un long laps de temps, par leur incapacité à retracer les grandes étapes de leur parcours au sein de la consultation mémoire. Ils ne parviennent pas non plus à préciser les fonctions professionnelles des cliniciens rencontrés au cours du parcours. Une troisième difficulté pour les patients et proches à saisir le sens du MCI tient au fait que celuici fonctionne comme diagnostic par élimination: on l’attribue lorsqu’on n’est pas en mesure de formuler un état par l’affirmative («Vous avez une démence débutante»). Ainsi, les patients de notre échantillon se positionnent entre l’indifférence («On ne m’a rien dit») et la satisfaction de n’avoir rien entendu de grave («Non, ce n’est pas Alzheimer», ainsi que la fille d’un des patients, consciente qu’il s’agit de l’annonce d’une possible évolution vers la démence, trouve préférable de communiquer à son père). La récurrence de ces expressions d’apaisement visàvis de la crainte de la MA qui demeure dans l’arrièrefond implicite des récits de nos répondants laisse supposer que la manière dont le MCI est restitué rend cette interprétation possible.



Recommandations généralisables

Patients et proches n’ont pas perçu l’utilité de la démarche suivie à la consultation mémoire. Il serait utile de vérifier si la portée préventive du MCI – soit l’introduction précoce de stratégies visant l’amélioration de la qualité de vie des patients et de leur entourage [10] – se verrait augmentée si le message communiqué posait d’emblée le statut transitoire et incertain de ce diagnostic, non pas comme une faiblesse d’évaluation de celuici, mais comme la particularité de ce statut. Afin de vérifier cette hypothèse, nous prévoyons une recherche consécutive à celleci qui se concentrera sur les séances de communication du diagnostic aux patients et à leurs proches. Le diagnostic des troubles de la mémoire confère aux proches un espace significatif dans le processus. Il est apparu que les proches ne sont pas au clair sur la place accordée à leurs propos dans la détermination du diagnostic. Une approche systémique dans une perspective psychoéducative au domicile du patient pourrait contribuer à préciser à tous les acteurs engagés les enjeux des interventions des uns et des autres. Des expériences cliniques dans ce sens seraient utiles à la vérification de cette question.Et enfin une réflexion de fond: les difficultés rencontrées dans le cadre de cette étude pour réunir un échantillon d’à peine dix patients nous amène à penser que c’est la liminalité de la catégorie MCI qui empêche les cliniciens d’en faire usage. Il nous apparaît que la solution au problème n’est pas de l’ordre d’un choix entre deux approches: soit réserver le MCI pour les phases prodromales de la MA tel que cela est réclamé par la tendance de Dubois, soit tenir compte des aspects sociaux et subjectifs dans les critères d’application de la catégorie. La population concernée le plus souvent par le diagnostic MCI est constituée de personnes affectées par une multitude de syndromes susceptibles chacun à leur façon d’altérer les fonctions cognitives. C’est pourquoi nous suggérons que l’évaluation des troubles cognitifs se distancie d’une logique basée sur une vision unitaire du phénomène.

Notes de fin1 Le trouble cognitif léger est une catégorie diagnostique à risque

élevé d’évolution vers une démence de type Alzheimer (MCI amnésique) ou un autre type de démences (MCI non amnésique). Le diagnostic est établi sur la base d’éléments anamnestiques fournis par le patient et ses proches, et sur l’évaluation clinique et des fonctions cognitives [1].

2 FNS/DORE 13DPD6_ 134989, Fondation Leenaards N/réf 2977.5/ss.3 Par souci de place, nous reproduisons cidessous un choix de gra

phiques portant sur les perceptions de la santé d’uniquement quatre patients différents et celles des proches de deux d’entre eux.

4 Des observations répétées de ces colloques ont été faites au cours de la recherche.

Références 1 Leuba G, Büla C, Schenk F. (ed). Du vieillissement cérébral à la

maladie d’Alzheimer. Vulnérabilité et plasticité. Bruxelles: De Boeck, 2003, ch. 8.

2 Corcuff P. Les nouvelles sociologies. Paris: Armand Colin; 2005. 3 Whitehouse P, George D. The myth of Alzheimer’s: what you

aren’t being told about today’s most dreaded diagnosis. New York: St. Martin’s Press, 2008.

4 Maisondieu J. Le crépuscule de la raison: Comprendre pour les soigner les personnes âgées dépendantes. Paris: Bayard Editions; 1989.

5 Gergen KJ. Construire la réalité: un nouvel avenir pour la psychothérapie. Paris: Seuil, 2005.

6 Bruner J. Actual minds, possible worlds. Cambridge Mass. London: Harvard University Press; 1986.

7 Bruner J. Pourquoi nous racontonsnous des histoires?. Paris: Pocket, 2005.

8 Lin JS, O’Connor E, Rossom R, et al. Screening for Cognitive Impairment in Older Adults: An Evidence Update for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Report: Agency for Health Care Research and Quality; 2013.

9 Braekhus A, Ulstein I, Wyller TB, et al. The Memory clinic – outpatient assessment when dementia is suspected. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011;22(131):2254–7.

10 Gremaud Brulhart F, Decrey H, Démonet JF, et al. Troubles de la mémoire chez la personne âgée: que faire au cabinet? Revue médicale suisse. 2013;9:2029–33.

11 Michel BF, Becker H. Mild Cognitive Impairment, Stade précoce de la maladie d’Alzheimer? Neurologie. 2002;5:125–29.

12 Dubois B, Albert ML. Amnestic MCI or prodromal Alzheimer’s disease? Lancet Neurol. 2004;3(4):246–8.

13 Acket B, Lemesle B, Puel M, et al. Que restetil du MCI en 2009? Neurologie.com. 2009;1(1).

– Association américaine de psychiatrie. DSMIV: diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington DC: American Psychiatric Association, 1995, 4th ed.

– Organisation mondiale de la santé. Classification internationale des maladies. Dixième révision. Chapitre V(F): troubles mentaux et troubles du comportement: critères diagnostiques pour la recherche. Genève: World Health Organisation, 1993.

Korrespondenz: Marion Droz Mendelzweig Institut et Haute Ecole de la Santé La Source, HESSO Avenue Vinet 30 CH1004 Lausanne Tel. 021 641 38 30 m.droz[at]ecolelasource.ch



Ganz oben und ganz untenSehr geehrte Frau Sevanti WeberIch danke Ihnen für den so aufschlussreichen Kommentar zum Artikel «Der kleine Unterschied», der sich mit Mentalitäts und Sprach unterschieden zwischen Schweizern und Deutschen beschäftigt [1]. Seit nunmehr fast zwanzig Jahren lebe ich als Deutscher in der Schweiz, habe aber in meiner ausschliesslich senkrechten Denkweise wesentliche Tatsachen des Gastlandes offenbar bis heute nicht verstanden. So gelang es mir leider nur, ein Hörverständnis für die hiesige Mundart zu erwerben, die Sprechkompetenz geht mir völlig ab. In meiner Familie mit Schweizer Frau und schweizerdeutschen Kindern spricht jeder, wie ihm der Schnabel gewachsen ist – erst durch Ihren Brief wird mir bewusst, wie fragil dieses Beziehungsgebilde ist. Und prallt nicht, bei genauem Nachdenken, meine senkrechte Denkweise (Mittelalter, Nationalsozialismus usw.) immer wieder brutal auf die horizontale Denkweise meiner in der Schweiz sozialisierten Familienmitglieder? Wirklich hilfreich für uns Zugewanderte ist aber Ihre Schlussbemerkung, die ich aufgrund ihrer Bedeutung hier noch einmal wörtlich zitieren möchte: «Nur der schweizerische Sprachstil ist demokratiekompatibel und berücksichtigt die Menschenwürde.» Kein Wunder benötigt fast die ganze (nicht schweizerische) Welt eine UNMenschenrechtskonvention! Und sollte man nicht SchweizerdeutschKurse für die Abgeordneten des Deutschen Bundestags anbieten, auf dass sie endlich echte Demokraten werden?Etwas hat mich allerdings irritiert beim Lesen Ihres Briefes. Irgendwie hatte ich das Gefühl, dass sich Ihre sonst stets horizontale Denkweise beim Schreiben in die Senkrechte gekehrt hat: Sie ganz oben, die Deutschen ganz unten.

Dr. med. Thilo Heimes, Stäfa

1 Weber MGS. Kommunikationsunterschiede zwischen Schweizern und Deutschen. Schweiz Ärztezeitung. 2015;96(1/2):21.

Nous autres, marchands de la santéIl fut un temps où l’IFAS s’appelait «Salon spécialisé des équipements médicaux et hospitaliers». Depuis peu, c’est «Salon spécialisé du marché de la santé» [1]. Cette mutation du descriptif au programme politique est honorée par le Bulletin des Médecins Suisses ou

vrant la nouvelle année: probablement pour la première fois le terme «marché de la santé» (sans guillemets!) fait le titre d’un article. Le marché, c’est l’échange entre des vendeurs/marchands et des clients/consommateurs. Dans le marché de la santé il y a nécessairement des marchands de la santé qui rencontrent leurs clients/consommateurs de cette santé. Le journal phare de la Suisse a désigné la FMH comme «un acteur sur le marché de la santé» («Als erster Verband der grossen Akteure auf dem Gesundheitsmarkt hat die FMH…»[2]).En effet, comme on lit dans la NZZ, «depuis l’entrée au XXIe siècle la politique favorise la requalification de la santé en marchandise», pour conclure: «le fait d’être malade, détaché de l’être humain touché, devient une valeur lucrative pour l’économie de la santé ce qui est comparable au commerce des certificats de pollution entre les Etats industriels»[3].Le succès d’un marché se mesure à sa crois-sance. Le bulletin conjoncturel annonce une belle croissance «grâce à l’augmentation des dépenses pour la santé» [4]. Le marché de la santé peut être fier de son résultat. En effet, la politique dominante et ses adeptes ont mis à disposition de ce marché les incitations nécessaires pour lui garantir la croissance, la première étant la notion programmatique de «marché de la santé».Arrivera le jour où la FMH devra s’adapter aux temps marchands et actualiser son langage non seulement dans les titres de son bulletin, mais aussi dans ses autres écrits. Par ex. dans sa déontologie: «Le médecin a pour mission de protéger la vie de l’être humain…» ce qui implique les droits humains (OMS) et les droits fondamentaux (Constitution fédérale). Aucune de ces notions biologiqueshumanistes [5] n’a plus sa raison d’être dans la sphère du tout marché. «Etre humain» est à remplacer par l’expression de la logique mercantile: client/consommateur, mot omniprésent, accessible à quiconque et sans ambition sociale. Quant au mot médecin, il est à cultiver, car il trouvera sa noblesse dans le marketing, la gloire du marché.A moins d’intelliger le faux du dit programme politique et de se souvenir des origines [5]: la santé humaine, tout comme la vie humaine, ne peut être ni achetée ni vendue, non mar-chandable.

Dr Roland Niedermann, Genève

1 Sax A. IFAS: Gesundheitsmarkt trifft Politik. Bull Méd Suisses. 2015;96(1–2):38.

2 Volksinitiative zu einer Einheitskasse – Stimmfreigabe der FMH. NZZ 8.5.2014

3 Döring O. Krankheitskosten – Eine Studie über Gesundheit als Ware. NZZ 17.2.2010.

4 Rütti N. Konjunktur Schweiz – Wachstum dank steigenden Gesundheitsausgaben. NZZ 4.12.2014

5 L’origine de «humus» étant terre

Wer stoppt die teure akademische Selbstbeschäftigung und Fehlent-wicklung im BAG? Zum Beitrag «Interprofessionalität und integrierte Versorgung: welche Lehre?» [1]Ich habe mir die Mühe genommen und den unverständlichen Artikel bis zum Schluss durchgelesen. Als langjähriger engagierter Hausarzt mit Lehrtätigkeit bin ich schockiert über die Leerläufe im BAG, wenn man bedenkt, dass dieser Bericht nur die Spitze des Eisbergs ist. Ich kann Herrn Glardon versichern, dass entgegen seiner Vermutung der Patient keine gemeinsame interprofessionelle Vision hat, sondern schlicht ernst genommen werden will und hofft, dass er seinem Leiden entsprechend eine rasche und adäquate Behandlung erhält. Dafür braucht es keine interprofessionelle Zusammenarbeit, sondern fundiertes medizinisches Grundwissen, hohes Interesse an medizinischer Fortbildung und überdurchschnittliche Bereitschaft, möglichst viel Erfahrung zu sammeln, was unweigerlich mit Arbeiten zusammenhängt. Anstelle einer interprofessionellen Ausbildung benötigen wir an der Front einen gesunden Menschenverstand, dank dem wir uns seit jeher problemlos und erfolgreich mit anderen Akteuren in Gesundheitsberufen verständigen. Diese Fähigkeit lässt sich leider nicht durch Plattformen, Reflexionen, nationale Konferenzen usw. erwerben. Ich bin erstaunt, dass vonseiten der FMH eine solche Entwicklung kommentarlos publiziert und anscheinend akzeptiert wird. Wer stoppt die selbstverliebten Schreibtischtäter?

Dr. med. Christoph Trachsel, Reichenbach

1 Glardon OJ, Facchinetti N. Interprofessionalität und integrierte Versorgung: welche Lehre? Schweiz Ärztezeitung. 2015;96(3):50–2.

Briefe

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Briefe an die SÄZ

FacharztprüfungenFacharztprüfung zur Erlangung des Facharzttitels Tropen- und Reisemedizin

Ort: Schweizerisches Tropen- und Public Health-Institut Basel

Datum: Dienstag, 29. Dezember 2015

Anmeldefrist: 30. Juni 2015

Weitere Informationen finden Sie auf der Website des SIWF unter www.siwf.ch Fach-gebiete Facharzttitel und Schwerpunkte (Weiterbildung) Tropen- und Reisemedizin

Facharztprüfung zur Erlangung des Schwerpunktes Neuropädiatrie zum Facharzttitel Kinder- und Jugendmedizin

Ort und Datum: Werden nach Eingang der Anmeldungen, abhängig von gewünschter Prüfungssprache festgelegt.


Weitere Informationen finden Sie auf der Web-site des SIWF unter www.siwf.ch Fachge-biete Facharzttitel und Schwerpunkte (Wei-terbildung) Kinder- und Jugendmedizin

Facharztprüfung zur Erlangung des Facharzttitels für Radio-Onkologie / Strahlentherapie

Ort: Radio-Onkologie Zentrum Biel Seeland Berner Jura, Rebenweg 38, 2501 Biel

Datum: Donnerstag und Freitag, 12. und 13. November 2015


Weitere Informationen finden Sie auf der Website des SIWF unter www.siwf.ch Fach-gebiete Facharzttitel und Schwerpunkte (Weiterbildung) Radio-Onkologie / Strahlen-therapie

Facharztprüfung zur Erlangung des Facharzttitels für Pharmazeutische Medizin

Schriftliche Prüfung:

Datum: 25. August 2015, 9.00–13.00 Uhr

Ort: Zentrum für Lehre und Forschung, Universitätsspital Basel, Hebelstrasse 20, 4031 Basel

Mündliche Prüfung:

Datum: 7. September 2015, 9.00 – 16.00 Uhr

Ort: Pharmacenter, Universität Basel, Klingelbergstrasse 50, 4056 Basel


Weitere Informationen finden Sie auf der Website des SIWF unter www.siwf.ch Fach-gebiete Facharzttitel und Schwerpunkte (Weiterbildung) Pharmazeutische Medizin

Facharztprüfung zur Erlangung des Facharzttitels für Medizinische Onkologie

Schriftlich-theoretische Prüfung:

Ort: Kantonsspital Olten (schriftliche Prüfung)

Die schriftlich-theoretische Prüfung kann auch in Wien, Österreich, während des European Cancer Congress (ECC 2015) abgelegt werden (siehe ESMO-Informatio-nen, www.esmo.org).

Datum: Samstag, 26. September 2015 (schriftlich-theoretische Prüfung)

Mündlich-praktische Prüfung:

Ort: Kantonsspital Olten, Haus D, Parterre

Datum: Samstag, 31. Oktober 2015 / ab 9:00 Uhr

Anmeldefrist: 31. Juli 2015

Weitere Informationen finden Sie auf der Website des SIWF unter www.siwf.ch → Fachgebiete → Facharzttitel und Schwer-punkte (Weiterbildung) → Medizinische Onkologie, oder unter www.esmo.org oder unter www.sgmo.ch

Schweizerische Gesellschaft für ChirurgiePreis 2015Zur Förderung der Chirurgischen Forschung vergibt die Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie einen Preis für wissenschaftliche Arbeiten aus der chirurgischen Forschung. Die Richtlinien in englischer Sprache sind auf der SGC-Homepage unter «Preise der SGC» abrufbar. Folgende Bedingungen müssen erfüllt sein:– Erstautor muss Chirurg/in und unter 40

Jahre alt sein;

– Originalarbeit (zur Publikation akzeptiert oder vor kurzem publiziert mit peer re-view) oder angenommene Habilitations-schrift;

– zugrundeliegende Untersuchungen mehr-heitlich in der Schweiz durchgeführt.

Das Preisgeld beträgt 10 000 Franken, wobei der Preis je nach Jury-Entscheid eventuell ge-teilt werden kann.Bewerber/innen werden gebeten, die Unterla-gen in einer PDF-Datei und unter Angabe der Zeitschrift inklusive «Impact Factor», in der die Arbeit publiziert wurde oder wird, bis zum 1. April 2015 an die Mailadresse der SGC/ SSC-Geschäftsstelle (info[at]sgc-ssc.ch) zu senden.

Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP) Luc Ciompi-Preis 2015Im Jahr 2015 vergibt die Schweizerische Ge-sellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP) zum ersten Mal einen von Luc Ciompi gestifteten Preis für wertvolle wissenschaft-liche Arbeiten zu den Wechselwirkungen zwi-schen Emotion und Kognition und deren Konsequenzen für das Verständnis und die Behandlung von schizophrenen Psychosen. Der Preis kann auch für Publikationen aus anderen Sachgebieten verliehen werden, die zur Verifizierung oder Falsifizierung der Hy-pothesen beitragen, die in Ciompis Konzept der Affektlogik zur Logik des Zusammenwir-kens von Fühlen und Denken formuliert sind. Einschlägige Arbeiten sind bis zum 31. Mai 2015 elektronisch dem Sekretariat der SGPP in Bern (sgpp[at]psychiatrie.ch) zu unterbreiten.Prämiert werden können Publikationen aus dem europäischen Raum in deutscher, fran-zösischer oder englischer Sprache, die frühes-tens 3 Jahre vor dem Einreichungstermin erschienen oder spätestens bis zu diesem Termin von einem wissenschaftlichen Publi-kationsorgan zum Druck angenommen wor-den sind. Der Preis wird alle 2–3 Jahre verlie-hen. Das Preiskomitee kann die Verleihung des Preises auch aussetzen oder nicht einge-reichte Arbeiten prämieren, die den genann-ten Kriterien entsprechen. Direkte Bezüge zu Ciompis Konzept der Affektlogik sind zwar erwünscht, aber nicht Bedingung. Die dies-jährige Preissumme beträgt 8000 Franken.Nähere Informationen zum Konzept der Affek tlogik (= der Lehre vom Zusammenwir-ken von Fühlen und Denken) sind im Internet unter www.ciompi.com zu finden.

MITTEILUNGEN 182


Mitteilungen

Schweizerische Gesellschaft für Urologie / Société suisse d’Urologie – Swiss UrologyVorstand/Comité (1.1.2015–31.12.2016)Am 3. September 2014 hat die Mitgliederver-sammlung folgenden Vorstand gewählt bzw. bestätigt:/Le 3 septembre 2014, l’Assemblée générale a élu respectivement confirmé le Comité dans sa composition suivante:

Präsident/Président Prof. Dr. med. Hans-Peter Schmid, St. Gallen

Pastpräsident / Président sortant Prof. Dr Christophe Iselin, Genève

Vizepräsident/Vice-présidentProf. Dr Patrice Jichlinski, Lausanne

Sekretär/SecrétaireProf. Dr. med. George N. Thalmann, Bern

Kassier/TrésorierDr. med. Räto Strebel, Chur

Beisitzer/AssesseursDr Julien Schwartz, Lausanne Dr. med. Flavio Stoffel, Bellinzona

Leiterin der Geschäftsstelle/ Responsable administrative du SecrétariatDr. phil. Catherine Perrin1820 Montreux, office[at]cpconsulting.ch, T 021 963 21 39, F 021 963 21 49

Gesellschaftsadresse/ Adresse de la Société Swiss Urology15, avenue des Planches, 1820 Montreux, T 021 963 21 39, F 021 963 21 49. info[at]urologie.ch; www.urologie.ch

Aktuelle Forumthemen Jetzt online mitdiskutieren auf www.saez.ch

Neue QualitätsstandardsNeue Qualitätsstandards für die organisierte Brustkrebs-Früherkennung in der Schweiz

Claudia Kessler, Dr. med. MPH, FMH Prävention und Gesundheits-wesen, Konsulentin der Krebsliga Schweiz

Michael Kammer-Spohn, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Philosophie M.A.

PatientenverfügungPatientenverfügung in der Psychiatrie – Ärgernis oder Chance?

Ursula Zybach, Ing. ETH, Geschäftsführerin Denk-Art 13 GmbH, ehemalige Bereichsleiterin Prävention und Früherkennung der Krebsliga Schweiz


MITTEILUNGEN 183

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Patientenverfügungen in der Psychiatrie – Ärgernis oder Chance?Michael Kammer-Spohn

Med. pract., M.A. Philosophie, Leitender Arzt Klinik St. Pirminsberg Pfäfers

Den Besonderheiten von psychischen Störungen mit meist vorübergehenden Phasen von Urteilsunfähigkeit wird eine allgemeine Patientenverfügung wenig gerecht. Deshalb kann eine spezifische psychiatrische Patientenverfügung für Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen hilfreich sein. Auf Anregung der Stiftung Pro Mente Sana wurde ein Formular erarbeitet.

Mit einer Patientenverfügung kann man nach dem neuen Erwachsenenschutzrecht seit 2013 vorausschauend für eine Zeit, in der man urteilsunfähig ist, seinen Willen für oder gegen eine spezifische Behandlung formulieren. Eine Patientenverfügung kommt meist bei prognostisch ungünstigen, lebensbedrohlichen und voraussichtlich irreversiblen Erkrankungen oder Verletzungen zum Einsatz. Doch es gibt auch vorübergehende Phasen, in denen das Aufsuchen oder die Zustimmung zu einer Behandlung nicht möglich ist. Dies ist insbesondere bei psychiatrischen Erkrankungen, wie bei manischdepressiven oder schizophrenen Psychosen, bei dissoziativen Zuständen oder auch im Rahmen von Intoxikationen und organisch bedingten, deliranten Zuständen der Fall. Nur wenn festgestellt wird, dass ein psychiatrischer Patient sich auf irgendeine Art selbst oder andere gefährdet und einer hilfreichen Behandlung nicht zustimmen kann, beurteilen medizinische Fachpersonen seinen Zustand und leiten eine Behandlung, manchmal auch unter Zwang, ein. Grundlage dafür ist die krankheitsbedingte Urteilsunfähigkeit, während der keine vernünftigen Entscheidungen getroffen werden können. Dieser Problematik wird eine herkömmliche Patientenverfügung wenig gerecht. Damit die Patientenverfügung in der Psychiatrie zunehmend einen Platz in der Behandlung von Menschen mit psychischen Störungen erhält, ist es einerseits wichtig, die Behandler (Ärzte, Psychologen, Pflegepersonen und weitere) zu schulen und zu deren Anwendung zu ermutigen. Dies setzt bei jenen eine ethische Haltung voraus, die die Autonomie des Patienten (oder zumindest die potentielle Autonomie bei urteilsunfähigen Patienten) als selbstverständlich und zu seinem Wohl zugehörig betrachtet.

Andererseits ist auch die Information der Betroffenen und der Angehörigen notwendig. Obwohl eine Patientenverfügung frei formuliert werden kann und

Directives anticipées du patient en psychiatrie –

avantage ou inconvénient?

Les directives anticipées générales ne saisissent

pas les spécificités des troubles psychiques qui

comportent parfois des phases transitoires d’inca

pacité de discernement. Des directives anticipées

spécifiques peuvent donc être d’une grande aide

pour les personnes souffrant de maladies psy

chiques pour autant qu’elles soient motivées à les

rédiger. La rédaction peut se faire par étapes et de

façon flexible et ainsi permettre au patient de se

confronter à sa maladie. Comme toutes les procé

dures, les directives anticipées comportent des

avantages et des inconvénients, car leur introduc

tion et utilisation supposent leur acceptation par les

médecins et les autres groupes professionnels. Un

formulaire structuré, comme celui élaboré en col

laboration avec Pro Mente Sana, est plus simple à

employer pour les patients, les médecins et les hô

pitaux. D’un point de vue médical, l’utilité de ces

directives va donc audelà de leurs risques et incon

vénients, pour autant que la prise en charge soit

appropriée, offre assistance et soutien tout en anti

cipant les difficultés pour le bien du patient et sa

santé. Or ces directives suscitent des questions et

laissent des problèmes irrésolus. Hormis leur diffu

sion et leur acceptation par les patients et les méde

cins, ces directives doivent être disponibles lors des

traitements d’urgence et leur utilisation devrait être

évaluée, par exemple, dans le cadre de la recherche

sur les soins.


TRIBÜNE Standpunkt 196

die Äusserung des eigenen Willens, Angaben der Personalien und eine datierte Unterschrift ausreichen, scheint es für eine breite Akzeptanz sinnvoll zu sein, neben grundlegenden Informationen auch eine strukturierte Vorlage anzubieten. Deshalb wurde von der Stiftung Pro Mente Sana mit dem Einbezug von Betroffenen, Angehörigen und Fachleuten unterschiedlicher Disziplinen ein Formular entworfen, das der Einfachheit halber «Psychiatrische Patientenverfügung» oder kurz «PPV» genannt wird.

Wirkungen, Risiken und Nebenwirkungen

Eine Patientenverfügung kann, wie alle Verfahren oder Hilfsmittel der Medizin, wirksam, unwirksam oder sogar schädlich sein und Nebenwirkungen haben. Patientenverfügungen werden auch kritisch gesehen: Kann man sich denn gegen alle Eventualitäten absichern und schon vorher wissen, was man in einer bestimmten Situation tatsächlich wünscht? Sind den behandelnden Ärzten nicht die Hände gebunden in der Wahl der besten Behandlungsmöglichkeiten? Wächst dadurch nicht nur der administrative Aufwand für alle Beteiligten? Um Vorurteilen und auch begründeten Zweifeln an der Anwendung einer Patientenverfügung in der Psychiatrie zu begegnen, soll primär auf die Perspektive der Behandler eingegangen werden: Das Vorliegen einer PPV hat durchaus positive Wirkungen oder Vor

teile, da die Behandlungsstrategie von Beginn an die Lebensumstände des Patienten einbeziehen kann. Die Behandler können sofort wichtige Bezugspersonen einbeziehen und sich im Notfall auch um das Umfeld des Patienten kümmern. Durch die Angaben der Patienten können möglicherweise Gefährdungen verringert und besser eingeschätzt werden. Die Behandler erhalten Informationen über den Patienten, die von ihm selbst stammen, auch wenn der Patient sich aktuell nicht mitteilen kann. Auch haben sich Patienten mit PPV mit sich, ihren Einbussen und ihren Fähigkeiten schon vorher auseinandergesetzt; dies kann im Verlauf der Behandlung den Weg zu gemeinsamen Entscheidungsfindungen und zu einer guten Compliance erleichtern. Nicht zuletzt kann eine vorliegende PPV für Behandler Gewissensentscheide einfacher machen, wenn sie ihr Vorgehen im Einvernehmen mit den gesunden Anteilen des Patienten abgestimmt wissen. Dann können die Entscheidungen vom Patienten zumindest im Nachhinein akzeptiert werden. Wenn in einer PPV auch Schutzmassnahmen wie Überwachung, i.m. Medikation oder gar Fixationen als hilfreich erklärt werden, kann die rechtliche Situation vereinfacht sein: Es braucht für Behandlungen, die dem erklärten Willen des Patienten entsprechen, eventuell keine weitere rechtlichen Schritte (z.B. FU).Ein Risiko beim zwingend vorgeschriebenen Berücksichtigen einer PPV kann der Verlust von Zeit in Notfallsituationen sein. Es droht die Gefahr, dass das Patientenwohl «aufgeschoben» wird, bis die PPV vorliegt und damit der Wille des Patienten bekannt ist. Jedoch können in Notfallsituationen medizinische Massnahmen, die zum Schutz der betroffenen Person oder Dritter unerlässlich sind, sofort ergriffen werden. Eine Notfallsituation liegt in der Psychiatrie vor, wenn «eine psychisch kranke Person mit oder ohne Vorzeichen plötzlich in eine Verfassung gerät, in der sie sich selbst zu töten oder zu verletzen droht, Dritte durch ihre Erregung aus Krankheit heraus ernsthaft gefährdet und zuletzt auch die materielle Umgebung in arge Mitleidenschaft zieht» (Bot Rev ZGB 2006, 7070). Es könnte auch zu einer Unterlassung von Hilfe kommen, wenn die Willenserklärung der PPV falsch eingeschätzt wird; zum Beispiel, weil die Patientenverfügung zu alt und sie nicht mehr der aktuellen Lebenssituation des Patienten entspricht oder weil sie im urteilsunfähigen Zustand verfasst wurde und gar nicht dem «vernünftigen» Patientenwillen entspricht. Auch darf die Patientenverfügung nicht befolgt werden, wenn gefährliche oder unethische Handlungswünsche angewiesen werden. Diese Risiken berücksichtigt die Schweizerische Zivilgesetzge

Die von verschiedenen Arbeitsgruppen mit Fachleuten und Betroffenen erarbeitete

psychiatrische Patientenverfügung kann auf der Homepage von Pro Mente Sana

heruntergeladen werden [3].



bung, indem der Arzt oder die Ärztin der Patientenverfügung nicht zu entsprechen hat, wenn diese gegen gesetzliche Vorschriften verstösst oder wenn begründete Zweifel bestehen, dass sie auf freiem Willen beruht oder noch dem mutmasslichen Willen der Patientin oder des Patienten entspricht.Nebenwirkungen der PPV könnten im administrativen Aufwand liegen. Die Behandler könnten durch die komplexen Anforderungen überfordert werden oder das Gefühl bekommen, dem Patienten und den Anforderungen der Umwelt (Zuweiser, Angehörige, ...) nicht gerecht zu werden. Nicht zuletzt kann es schwierig sein, die Hilfsmöglichkeiten zu begrenzen, wenn mehr Symptomreduktion erreichbar wäre, als der Patientenwille zum Ausdruck bringt.

Begrenzungen der Anwendung einer PPV

Wer sich entschliesst, eine PPV anzufertigen, kann sich zum Beispiel gegen eine zukünftige Behandlung, der man möglicherweise ausgeliefert ist und die nicht den eigenen Vorstellungen und Werten entspräche, absichern. Um die Autonomie von Patienten zu stärken, hat der Gesetzgeber im neuen Erwachsenenschutzrecht ausdrücklich die Anwendung der Patientenverfügung verankert [1]. Damit man für sich selbst Klarheit darüber bekommt, was einem wichtig ist und was man ablehnt, ist oft eine längere Zeit der Auseinandersetzung mit den eigenen Erfahrungen nötig. Diese Auseinandersetzung geschieht eher in einer Zeit der Stabilität, ohne Druck von aussen und kann auch mit Hilfe von vertrauten Menschen geschehen. Eine umfassende Übersicht zur Abfassung einer Psychiatriespezifischen Patientenverfügung wurde im Kanton Freiburg erstellt, allerdings ohne eine entsprechende Formularvorgabe [2]. Ein strukturiertes Formular einer PPV kann dem Prozess dieser Meinungsbildung Rechnung tragen, wobei inzwischen zwei ganz ähnliche Formulare existieren, die dies ermöglichen [3, 4, 5]. Die PPV kann ganz flexibel benutzt werden. Einerseits kann nur das Allerwichtigste eingetragen werden, andererseits sind aber auch differenzierte Angaben möglich, die dann in der Situation einer Anwendung den Behandlern mehr Vorgaben machen bzw. diesen auch mehr und detailliertere Informationen zukommen lassen. Meist geben die eigenen Erfahrungen mit vorangegangenen psychiatrischen Krisenbehandlungen unter Zwang den Anlass für die Anfertigung einer PPV, wobei eine PPV Zwangsbehandlungen bzw. Behandlungen per FU nicht aus der Welt schaffen kann. Der Rückgriff auf solche Erfahrungen muss sich aber nicht ausschliesslich auf das

traumatische Erleben einer subjektiv ungerechtfertigten Behandlung beziehen. Im Gegenteil gibt es auch Betroffene, die aus ihrer Sicht zu früh aus einer Behandlung entlassen wurden, obwohl sie noch urteilsunfähig waren und hinterher auf die eine oder andere Art zu Schaden gekommen sind. Um eine PPV auszufüllen, ist jedenfalls eine entsprechende Motivation nötig. Die Komplexität eines Formulars kann abschreckend wirken und setzt gewisse sprachliche und kognitive Fertigkeiten voraus. Alternativ könnte jedoch schon die Bereitschaft ausreichen, sich von einer Vertrauensperson, die auch eine Fachperson sein kann, in der Anfertigung der PPV unterstützen zu lassen. Damit eine PPV tatsächlich Wirkungen entfalten kann, muss sie dann einerseits in der meist akuten und unvorhergesehenen Behandlungssituation vorliegen und andererseits von den Behandlern auch zur Kenntnis genommen werden. Für das Erstere gibt es noch keine allgemeinverbindlichen Richtlinien. Gemäss der Schweizerischen Zivilgesetzgebung kann

die Tatsache der Errichtung einer Patientenverfügung (nicht jedoch dessen Inhalt) und der Hinterlegungsort auf der Krankenkassenkarte gespeichert werden, wobei die technische Kompatibilität noch nicht erreicht werden konnte. In jedem Fall empfiehlt es sich, eine PPV bei einer Vertrauensperson, beim Hausarzt oder in der Klinik zu deponieren. Es ist auch möglich, eine Hinweiskarte – wie sie die FMH zur Verfügung stellt – im Portemonnaie mit sich zu tragen. Die Befolgung der eigenen Behandlungsanweisungen kann bei einer PPV im Rahmen der fürsorgerischen Unterbringung nicht erzwungen werden. Behandler haben eine Patientenverfügung bei einer urteilsunfähigen Person zu berücksichtigen und sind verpflichtet, Abweichungen davon im Patientendossier zu begründen. Den Behandlungswünschen soll jedoch so weit als möglich entsprochen werden. Eine Behandlung ohne Zustimmung der betroffenen Person bzw. entgegen deren Patientenverfügung kann allerdings nur unter den engen gesetzlichen Voraussetzungen der Zwangsbehandlung stattfinden, d.h. wenn ansonsten der Zweck der fürsorgerischen Unterbringung nicht mehr erreicht werden könnte. Sofern es absehbar ist, dass eine Behandlung in einer bekannten Klinik stattfindet, könnte auch mit der Klinik «verhandelt» werden, um die PPV als Behandlungsvereinbarung/vertrag von beiden Seiten als verbindlich zu akzeptieren, voraus

Die Behandler können sofort wichtige Bezugspersonen einbeziehen und sich auch um das Umfeld des Patienten kümmern.



gesetzt, die betroffene Person ist zu diesem Zeitpunkt noch urteilsfähig und die Klinik kann den Behandlungswünschen entsprechen.

Das Formular der Stiftung Pro Mente Sana

Die Stiftung Pro Mente Sana hat die Erarbeitung eines Formulars angeregt und begleitet, das vorerst auf Deutsch, aber zukünftig auch in den anderen Landessprachen verfügbar sein soll. Um den komplexen Anforderungen einer PPV auch im Sinne des ZGB gerecht zu werden, wurden in verschiedenen psychia trischen Kliniken Arbeitsgruppen gebildet, die aus

Betroffenen, Angehörigen und Fachpersonen bestanden. In einer übergeordneten Koordinationsgruppe wurden dann die trialogisch erarbeiteten Ergebnisse zusammengeführt. Daraus ist ein Formular mit Anleitung entstanden, das elektronisch gratis verfügbar ist [3, 4]. Betroffene, die dieses Formular mehr oder weniger umfangreich ausfüllen, können dort – aus ihrer Perspektive und abgeleitet von ihren Erfahrungen – gewünschte Angaben und Vorgaben machen. Dabei wird vorausgesetzt, dass die betroffene Person zum Zeitpunkt dieser Angaben urteilsfähig ist, idealerweise wird dies durch eine Fachperson bestätigt. Für eine Behandlung während der eigenen Urteilsunfähigkeit können bestimmte Medikamente oder andere Massnahmen als Behandlungswunsch vorausbestimmt oder auch abgelehnt werden.Ein wichtiger Punkt sind Angaben über Vertrauenspersonen, Behandler und weitere Beziehungen oder Verpflichtungen: Welche Personen sollen einbezogen oder informiert werden, was ist ausserhalb der Klinik dringend zu erledigen oder abzusagen? Dann können auch andere wichtige Informationen wie somatische Erkrankungen bzw. Diagnosen, Abhängigkeiten, Allergien, Hilfsmittel, andere notwendige Therapien und Medikamente festgehalten werden. Es kann mitgeteilt werden, welche Medikamente schon geholfen haben, welche nicht und ob es Unverträglichkeiten oder Nebenwirkungen gab. Zum besseren Verständnis der eigenen Willensbekundungen dienen die Beschreibungen von eigenen Wertvorstellungen, von Fähigkeiten, Stärken, Talenten sowie all dem, was jemandem im Leben wichtig

ist oder wie jemand seine psychische Erkrankung versteht.Dazu, was in der Behandlung abgelehnt und was bevorzugt wird, können detaillierte Angaben gemacht werden. Dies können Therapieangebote, Vorgehensweisen und Rahmenbedingungen sein, die bevorzugt werden sollen oder auch solche, die vermieden werden sollten. Insbesondere können für eine Behandlung während der eigenen Urteilsunfähigkeit bestimmte Medikamente oder andere Massnahmen verweigert oder auch vorausbestimmt werden. Es kann aber auch angegeben werden, was aufgrund von früheren Erfahrungen aus der eigenen Sicht Zeichen der Urteilsunfähigkeit oder Zeichen einer ernsthaften Gefährdungssituation sind, wann eventuell auch frühzeitig eingegriffen werden muss und wann abgewartet werden kann. Angaben können gemacht werden zu Behandlungszielen, die minimal erreicht werden sollten und zu besonderen Hilfestellungen. Die bisherigen Erfahrungen mit dem Gebrauch des Formulars zeigen, dass es sowohl von Klinikmitarbeitern und Patienten geschätzt wird. Dabei dient es sogar nicht nur dem Umgang in Notfallsituationen oder bei Urteilsunfähigkeit: Bei psychischen Krisen kommt es oft zu kaum überblickbaren komplexen Schwierigkeiten; in diesen Notsituationen hilft eine psychiatrische Patientenverfügung auch urteilsfähigen Patienten, ihre Anliegen zu priorisieren und formulieren zu können. Eine weitere Verbreitung wäre dringend wünschenswert und für die Behandlung von Menschen mit psychischen Störungen ein Gewinn.

Literatur1 Schweizerisches Zivilgesetzbuch (ZGB) vom 10. Dezember

1907 (Stand am 1. Juli 2014), Art. 370, 371, 372 und Anwendung im Falle einer fürsorgerischen Unterbringung Art. 433 und 435. www.admin.ch/opc/de/classifiedcompilation/ 19070042/201407010000/210.pdf

2 Freiburgische Interessengemeinschaft für Sozialpsychiatrie (Ayer A, et al.). Patientenverfügungen in der Psychiatrie im Kanton Freiburg www.fr.ch/rfsm/files/pdf48/directives_anticipees_d.pdf

3 Pro Mente Sana. Psychiatrische Patientenverfügung; 2014. www.promentesana.ch/_files/Downloads/Publikationen/Psychiatrische_Patientenverfugung_29.08.2014.pdf

4 Pro Mente Sana. Arbeitshilfe für das Erstellen Ihrer Psychiatrischen Patientenverfügung; 2014.

www.promentesana.ch/_files/Downloads/Publikationen/PMS_Arbeitshilfe_zur_PPV_2014_def.pdf

5 Bridler R (Hrsg). Patientenverfügung mit psychiatrischem Schwerpunkt; 2014. www.sanatoriumkilchberg.ch/data/uploads/SK_Patientenverfuegung_0914_8759.pdf

Es kann angegeben werden, was aufgrund aus der eigenen Sicht Zeichen der Urteilsunfähigkeit oder Zeichen einer ernsthaften Gefährdungssituation sind.

Korrespondenz: Med. pract. Michael KammerSpohn Klinik St. Pirminsberg Klosterweg CH7312 Pfäfers michael.kammerspohn[at]psych.ch



http://www.promentesana.ch/_files/Downloads/Publikationen/Psychiatrische_Patientenverfugung_29.08.2014.pdf

http://www.promentesana.ch/_files/Downloads/Publikationen/PMS_Arbeitshilfe_zur_PPV_2014_def.pdf

http://www.promentesana.ch/_files/Downloads/Publikationen/PMS_Arbeitshilfe_zur_PPV_2014_def.pdf

http://www.sanatorium-kilchberg.ch/data/uploads/SK_Patientenverfuegung_0914_8759.pdf

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A propos du suicide assisté

Responsable de sa vie, responsable devant sa mort?Christian Lalive d’Epinay

Dr sc. écon. et soc., professeur honoraire de l’Université de Genève

Les contours d’une éthique qui ne prétend pas imposer tel ou tel choix en fin de vie mais qui pose un principe de responsabilité devant la mort et revendique le droit au choix.

Mesurons le chemin parcouru: au début des années 1990, dans le cadre de la 3e Commission fédérale sur les personnes âgées, il fallut batailler ferme pour qu’on y traitât non seulement de l’accompagnement en fin de vie, mais aussi des suicides de vieillards, de l’euthanasie et des positions défendues par Exit. Malgré des menaces de démission, la large majorité des membres tint bon et le rapport, publié en 1995 dans les trois langues fédérales, comprend un cha-pitre 13 intitulé «L’euthanasie, état du dossier»; sa conclusion, en forme de recommandation, appelle à un large débat public «dans la recherche d’une éthique collective partagée» [1].

Le suicide assisté: un débat publique actuel

Vingt années se sont écoulées: le vœu de voir le débat porté sur la place publique est largement exaucé aujourd’hui; il ne se passe guère de semaine sans que quotidiens et hebdomadaires, ainsi que la presse spé-cialisée ne commentent tel cas, telle prise de posi-tion, telle décision. On distingue aujourd’hui plus clairement euthanasie passive et active, et on parle sans détour de suicide assisté. Car c’est bien de cela qu’il s’agit, du droit de se donner la mort et de se voir proposer les moyens de le faire «dans la dignité».Où en est-on aujourd’hui en Suisse en ce qui concerne «la recherche d’une éthique collective partagée»? De-puis longtemps déjà le suicide n’y est plus un délit, quand au suicide assisté, il est toléré (selon l’art. 115 du Code pénal est condamnable celui qui incite au suicide «pour un motif égoïste», mais l’article ne se prononce pas en ce qui concerne un accompagne-ment altruiste; qui ne dit mot consent!); en revanche l’euthanasie active directe (tuer quelqu’un à sa demande) reste, elle, condamnable (l’art. 114 prévoit une peine de prison pouvant aller jusqu’à cinq ans). Dans les faits, sous l’impulsion principale d’Exit, le suicide assisté a aujourd’hui droit de cité, mais

comme l’acquisition d’une substance létale nécessite une ordonnance, le candidat, de même que ceux qui l’assistent, doivent se soumettre aux Directives de l’ASSM, (inscrites dans le Code déontologique de la FMH): la présence d’une maladie létale active sera attestée médicalement, la volonté de se donner la mort devra être exprimée et confirmée par une per-sonne en possession de ses facultés cognitives, qui ne souffre pas de dépression ni ne subit quelque influence indue. Par ailleurs, au moment de passer à l’acte, celle-ci doit le commettre elle-même, sous peine pour celui qui l’assisterait de tomber sous le coup de l’art. 114 du Code pénal. L’exigence de garde-fous est en soi légitime; observons cependant que ces prérequis imposent à la personne qui décide de mettre un terme à sa vie un véritable par-cours du combattant [2]. «Pourquoi faut-il devoir ainsi ‹mériter› le droit de mourir?» m’a confié un vieillard [3].

Le système d’aujourd’hui a des brèches

Des brèches s’ouvrent pourtant dans le système ac-tuel. Il arrive que les délais imposés, qui ne sus-pendent pas le cours de la maladie, fassent que le jour venu, la personne ne soit plus à même d’avaler la potion ni de déclencher l’injection. Ce médecin qui en pareille situation s’autorisa de faciliter le geste du vieillard a été acquitté (déc. 2010); très récemment (avril 2014), suite à un recours après une première condamnation, un tribunal de Neuchâtel acquitta un autre médecin accusé lui d’avoir prescrit à un patient une substance létale sans avoir suffisamment vérifié la gravité de son état de santé [4]. Le 17 juin 2012, le Canton de Vaud a connu un vote his-torique par lequel les citoyens ont autorisé l’entrée d’Exit dans les EMS, quand bien même les conditions imposées soient plus rigides que ce que souhaitait cette association. Et voilà aussi que depuis le prin-temps 2014, cette «Association pour le droit de mou-

En hommage à Hélène Michèle († 12 décembre 2014)



rir dans la dignité» met en question le critère de mala-die létale et revendique le droit d’accompagner des vieillards souffrant de «polypathologie du grand âge».De facto, le champ d’action d’Exit s’élargit ainsi poten-tiellement à tous les grands vieillards puisque, comme le rappelle B. Kiefer, à un stade avancé de la vieillesse, presque tous souffrent de polypathologie. Le rédacteur en chef de la Revue Médicale Suisse y voit «une rupture inquiétante» [5]. Commençons par relever quelques faits. En Suisse, toujours au cours des vingt dernières années, l’espé-rance de vie des hommes a augmenté de six ans et celle des femmes de presque quatre ans, pour atteindre aujourd’hui respectivement 80 et 85 ans. Observons cette longévité croissante d’une autre manière: celle de l’âge au décès. Du total des défunts de l’année 1992, 18% avaient plus de 85 ans; en 2010, cette proportion était de 41%! Ces toutes prochaines années – si ce n’est déjà le cas – un décédé sur deux aura connu le très grand âge [6].

La vieillesse au double visage d’un Janus

Pour les personnes qui cheminent dans la vieillesse (parmi lesquelles je me compte), la réalité qu’évo-quent ces données présente le double visage de Janus. Face, le dieu des transitions et des renaissances nous sourit, d’autant que le gain de vie est composé de plus de mois en bonne santé (relative) que de mois porteurs de maladies et de handicaps. Pile, le sourire devient rictus, car plus on avance dans le grand âge, plus le risque grandit de devoir terminer sa vie en souffrant de l’une ou l’autre forme de dépendance chronique, physique et surtout psychique [7].

Tel semble aujourd’hui être le prix à payer pour les progrès de la médecine. Dans certains domaines, indéniablement, celle-ci a rajouté «de la vie aux années» – celles et ceux qui ont récupéré leur mobi-lité grâce à une prothèse de la hanche, ou la vue suite à une opération de la cataracte, se réjouissent d’une qualité de vie retrouvée! Mais à force de parvenir à contenir, à juguler, parfois même à éradiquer tout un ensemble de maladies grâce tant à la prévention qu’au traitement, nous voilà au grand âge livrés à la voracité des hydres que sont les maladies dégénéra-tives, maladies de Parkinson et d’Alzheimer et autre polyarthrite, qui ne tuent qu’à petit feu, mais qui distillent dans les corps la souffrance au quotidien et transforment l’être humain au point de le rendre étranger à lui-même, biologiquement vivant mais zombie. Devant ces hydres, à ce jour, la science reste balbutiante, impuissante ou presque.C’est, je crois, dans ce contexte qu’il faut comprendre les résultats d’un sondage réalisé au mois d’août 2014, peu après la décision d’Exit d’élargir son champ d’ac-tion, à la demande du journal protestant Evange-lisch-Reformierte-Zeitung [8]. Ce sondage a porté sur 1004 (soyons précis!) personnes âgées de 15 à 75 ans en Suisse alémanique et romande. Tout d’abord, rappe-lons les limites de ce type d’exercice. Il s’agit d’avis re-cueillis par téléphone, ce qui suppose un taux très élevé de refus de répondre, et aussi que certains groupes de la population sont sous-représentés, parce que plus difficiles à atteindre. C’est très vraisembla-blement le cas de la population d’immigration ré-cente. Prenons acte de l’absence de la Suisse italienne; on peut cependant s’étonner de l’exclusion des per-sonnes âgées (de plus de 75 ans), qui sont les plus directement concernées par la thématique! Peut-être est-ce là la raison? On sait aussi que l’entretien télé-phonique avec les aînés est souvent malaisé (pro-blèmes d’audition, etc.). Voilà qui permet de mieux cerner la population enquêtée, mais ajoutons qu’on ne sait rien de la qualité de la réflexion qui sous-tend les réponses données. Regrettons ici l’absence de questions qui auraient permis de vérifier, par ex., si la personne interrogée connaît ou non Exit et si elle est au courant du récent changement de ses statuts? Tout ce qu’on sait, c’est que les membres d’Exit présents dans l’échantillon sont très peu nombreux (2%).

Tendances frappantes face au suicide assisté

Dès lors, dans la lecture des résultats, on ne s’arrêtera pas au détail du pourcentage, à la précision arithmé-tique bien illusoire! Nous intéresse ici la vue d’en-semble: y voit-on se dégager dans l’opinion publique

Exit revendique le droit d’accompagner des vieillards souffrant de «polypathologie du

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des lignes de forces, des tendances massives? J’en relève quatre. La première est l’approbation forte de la demande d’Exit de ce que les personnes âgées puissent bénéfi-cier d’un accès facilité à des moyens de se donner la mort. C’est le fait de deux répondants sur trois, et ce ré-sultat se retrouve dans tous les groupes, hommes et femmes, Alémaniques et Romands, jeunes et âgés, per-sonnes à revenus élevés et personnes à revenus plus modestes, et – ce qui est peut-être le plus surprenant – tant parmi les catholiques que parmi les réformés. La deuxième est le rejet prononcé de l’enseignement traditionnel des Eglises en cette matière. Des majorités des deux-tiers aux trois-quarts réfutent les énoncés théologiques condamnant le suicide, à savoir: la vie étant un don de Dieu, donc l’homme n’a pas le droit de se l’ôter, ou, autre variante, l’homme ayant été créé à l’image de Dieu, se tuer serait une profanation. Et sept personnes sur dix estiment que «la religion ne doit pas énoncer des directives sur la question du suicide». Troisième ligne de force: ce rejet de l’enseignement traditionnel est accompagné d’une conviction forte, partagée par trois personnes sur quatre, à savoir que l’être humain est un être responsable de soi, et que cette responsabilité s’étend jusqu’à la mort. Quatrième ligne de force: ces trois tendances précé-dentes – libéralisation des moyens de suicide, rejet de l’enseignement religieux traditionnel, affirmation du principe de responsabilité individuelle – ne sont pas seulement le fait d’une large majorité, elles s’expri-ment aussi de manière très consensuelle dans tous les groupes socioculturels. En cette matière, pas de Röstigraben, pas d’opposition entre groupes écono-miques (tout au plus peut-on relever que ces ten-dances sont un peu plus marquées dans les agglomé-rations qu’ailleurs), ni de guerre des sexes. Pas plus que de guerre de religions: catholiques et réformés ne sont séparés ici et là que par quelques petits pour cents. (Les personnes sans attache confessionnelle présentant des majorités un peu plus fortes.) Ainsi l’éthique chrétienne traditionnelle qui fait de la vie un absolu, car elle est donnée par un Dieu qui en est le maître de la conception à la tombe, cette éthique souffre aujourd’hui d’obsolescence. Cette vision de l’homme et de la vie (d’ailleurs partagée par les trois re-ligions abrahamiques) a dominé l’Occident pendant près de deux millénaires, et aujourd’hui encore des autorités ecclésiastiques (particulièrement celle de l’Eglise catholique mais aussi celles du protestantisme dit «évangélique») condamnent toute atteinte au dogme et, là où elles en ont le pouvoir, veillent à ce que le dogme reste traduit dans les législations nationales. L’enquête de Reformiert met en lumière le déphasage radical entre

le discours de ces hiérarchies et une très large majorité de l’opinion publique. Tout en montrant aussi qu’une minorité lui reste acquise. Or la qualité d’une démocra-tie réside dans le respect de ses minorités.

Chaque choix a droit à un égal respect

L’étude confirme l’affirmation d’une éthique qui est l’héritière des Lumières et qui a accompagné depuis trois siècles le processus de sécularisation, mais dont la propagation a vraisemblablement connu une forte accélération au cours des dernières décennies. Cette éthique connaît diverses modulations, son dénomi-nateur commun peut être formulé ainsi: «Ma vie m’appartient.» Formule qui a son corollaire dans le principe de réciprocité: «La vie des autres leur appar-tient, je m’interdis d’y porter atteinte.» Cette éthique fait de l’individu son lieu nodal, elle relève donc d’un individualisme mais ce dernier n’a rien en soi d’aso-cial ou d’égoïste comme le prétendent ses contemp-teurs. Elle ne décide pas pour et à la place de l’indi-vidu, mais en appelle à sa responsabilité et demande à l’Etat de garantir le respect de son choix. Que penser alors du propos du Dr Kiefer: «Il y a autant de courage et de dignité à affronter ses condi-tions de vie qu’à se suicider» (cf. l’entretien cité plus haut)? Une fois qu’on se serait assuré que ne s’y cache pas quelque apologie de la «souffrance rédemptrice», alors les tenants d’une éthique de la responsabilité ne peuvent qu’être d’accord: chacun des deux choix a droit à un égal respect. A condition qu’il s’agisse bien, dans chaque cas, d’un choix. Pour le second (le sui-cide), qu’il exprime la volonté consciente et confir-mée de la personne, en dehors de toute pression indue. Pour le premier (affronter ses conditions de fin de vie), qu’il s’agit bien là d’un choix réfléchi – respon-sable – non l’expression passive d’un laisser-faire!

Références1 Vieillir en Suisse. Rapport de la Commission fédérale. Berne;

1995; 617–42.2 A titre d’exemple, cf. Liaudet A, Beauverd M: Une décision

éprouvante, in: Rev. Méd. Suisse. 2014;10:1888–9.3 Citation tirée du corpus de récits de vieillesse réunis dans le

cadre des recherches menées au Centre interfacultaire de gérontologie (Université de Genève).

4 Pour le second cas, cf. le quotidien 24 Heures du 23 avril 2014; pour le premier, cf. http://archives.tdg.ch/ex-medecin-canto-nal-neuchatel-acquittee-

5 «Le discours d’Exit devient quasi religieux», interview de B. Kiefer, in: Générations-plus.ch, 24 août 2014.

6 Données de l’Office fédéral de la statistique.7 Lalive d’Epinay C, Cavalli S. Le quatrième âge ou la dernière

étape de la vie, PPUF (Le savoir suisse n°93), Lausanne, 2013.8 Le dossier de cette enquête est consultable sur le site:

www.reformiert.info

Correspondance: Prof. Christian Lalive d’Epinay 40D, route de Malagnou CH-1208 Genève christian.lalive[at]unige.ch



Alt werden im hohen NordenAnna Sax

Finnland bereitet sich auf den demographischen Ernstfall vor: Die Alterung schreitet rasant voran, vor allem im dünnbesiedelten Norden. Bei einer Pressereise auf Einladung der Stadt Helsinki erhielt die SÄZ Einblick in Strategien für den Umgang mit der alternden Bevölkerung. Patentlösungen gibt es keine, aber die pragmatischen Finnen lassen sich einiges einfallen. Politische und technologische Innovationen sollen dazu beitragen, die Lebensqualität im Alter zu erhalten.

In den Jahren 1946 bis 1949 wurden jeweils mehr als 100 000 Finninnen oder Finnen geboren – so viele wie nie zuvor und auch nicht danach. Seit 1970 hat sich die Zahl der Geburten bei ungefähr 60 000 pro Jahr eingependelt. Die Babyboomer kommen nun ins höhere Alter, und besonders in den ländlichen Gebieten nimmt die Bevölkerungszahl seit einigen Jahren ab. Jüngere Leute zieht es in die Städte, ebenso wie die wenigen Immigrantinnen und Immigranten. Letztere kommen hauptsächlich aus dem sprachlich verwandten Estland und dem grossen Nachbarn Russland, aus Ländern also, die ihrerseits von demographischer Alterung betroffen sind. In Finnland wie in ganz Skandinavien gibt es riesige Gebiete, die sich langsam entvölkern, während die Städte weiter wachsen. 1,4 Millionen Menschen leben heute in der Grossregion Helsinki, rund ein Viertel der Landesbevölkerung. Die Behörden rechnen mit einer weiteren Bevölkerungszunahme in der Stadt und zugleich mit einer Entvölkerung auf dem Land.

Stadt und Land

Um Platz zu schaffen für mindestens 100 000 weitere Einwohner baut Helsinki ganze neue Stadtteile. Neue Areale am Ostseeufer werden durch die Stadt und

private Investoren erschlossen und überbaut, sogar der alte Stadtflughafen soll Wohnüberbauungen weichen. Bei jeder Überbauung sind Wohnungen, Arbeitsplätze und Erholungsgebiete gleichzeitig geplant. Unter dem Titel «Uutta Helsinkiä» – neue Horizonte für Helsinki – entstehen Stadtquartiere für alle Bedürfnisse: Ob naturverbunden oder urban, alleinstehend oder familiär, für alle soll passender Lebensraum entstehen. Eine schöne neue Welt ist auf der Webseite uuttahelsinkia.fi zu bewundern, aber wo bleiben da die alten Menschen? Tapio Kari, Leiter der städtischen Kommunikation, meint dazu: «Wir wollen eine soziale und altersmässige Durchmischung in allen Quartieren erreichen.» Die Möglichkeit dazu ist vorhanden: Der Boden ist praktisch vollständig in kommunalem Besitz, die Stadt kann direkten Einfluss nehmen auf die Überbauungen und die soziale Durchmischung der Bevölkerung. Für die Betreuung und Pflege betagter Menschen gibt es in der Stadt und in den Vororten ein gut ausgebautes Angebot mit ambulanten und stationären Einrichtungen (vgl. SÄZ 35/2010, «Gesundheitsversorgung als öffentliche Aufgabe» [1]). Doch wie sieht es auf dem Land aus, wo die Nachbarn mehrere Kilometer entfernt wohnen und die Wege zum nächsten Gesundheitszentrum lang sind? Wie soll die Gesund

Die jüngeren Finnen zieht es in die Städte. Bei der Versorgung der älteren Bevölkerung in den ländlichen Randregionen

Finnlands gibt es zunehmend Engpässe.

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heitsversorgung im Alter sichergestellt werden, wenn die Jungen wegziehen und es an Fachpersonal mangelt? Die finnische Politik ist sich des Problems bewusst und hat 2013 ein Gesetz verabschiedet, das die Gemeinden dazu verpflichtet, die Situation der älteren Menschen auf ihrem Gebiet laufend zu überprüfen und Angebote zur Verfügung zu stellen, die notwendig sind, um ihre Gesundheit und ihr Wohlbefinden zu stärken. Altersbeauftragte sollen eingesetzt und Massnahmenpläne entwickelt werden – in Zusammenarbeit mit SeniorenBeiräten. Den Gemeinden wird mit dem Gesetz auch die Verantwortung für die Langzeitpflege übertragen, wobei ambulante Angebote Vorrang haben vor Pflegeheimen. Da es in Finnland keine politische Zwischenebene gibt zwischen Staat und Gemeinden, kann die nationale Politik direkt auf die Gemeinden einwirken.

Technologien als Unterstützung im Alltag

Dass die auferlegte Aufgabe für die schrumpfenden Gemeinden nicht einfach ist, liegt auf der Hand. Auch deshalb sind vielerorts Initiativen entstanden, um technologische Lösungen zu entwickeln. Diese sollen das Leben der betagten Bürgerinnen und Bürger erleichtern und sie dabei unterstützen, ihre Selbstständigkeit länger zu bewahren. Bereits vorgestellt haben wir den «Menumat» (vgl. SÄZ 48/2014 [2]), der fertig zubereitete, tiefgefrorene Mahlzeiten zum einfachen Aufwärmen bereithält. Zwei finnische Altersorganisationen starteten 2010 mit finanzieller Unterstützung der nationalen Lottogesellschaft das Projekt «KÄKÄTE» mit dem Ziel, Technologien für ältere Menschen zugänglich zu machen und der Industrie das Zielpublikum der Senioren näher zu bringen. Mit Umfragen ermittelten Sie, wie Rentnerinnen und Rentner Informationstechnologien nutzen und welche Verbesserungen sie von der Industrie erwarten. Herausgekommen sind schon eine ganze Reihe einfach zu bedienender Produkte für den Alltag, etwa multifunktionale Smartphones, eine MedikamentenErinnerungshilfe oder ein Nachtlicht mit Bewegungsmelder. Viele Technologiefirmen haben inzwischen das Potential der betagten Kundschaft erfasst und lassen ihre Geräte von Seniorinnen testen, bevor sie sie auf den Markt bringen. Auch private Dienstleistungsunternehmen haben die älteren Leute als Kunden entdeckt. Marika Nordlund, Projektleiterin von «KÄKÄTE», freut sich über das zunehmende Inter esse der Wirtschaft. Sie will auch festgestellt haben, dass sich bei der finnischen Bevölkerung eine Mentalitätsänderung anbahnt: «Die Leute vertrauen immer weniger darauf,

dass sich die Gemeinden umfassend um sie kümmern werden. Sie sind zunehmend bereit, Dienstleistungen einzukaufen, die sie benötigen.»

Ältere sorgen für Ältere

In Finnland wie in den anderen europäischen Ländern bedeutet die demographische Alterung eine gewaltige Herausforderung nicht nur für die Gesundheitsversorgung, sondern auch für das Weiterbestehen der Randregionen als Lebens und Wirt schafts räume. Das StadtLandGefälle ist in diesem nordischen Land mit äusserst geringer Immigration besonders ausgeprägt. Ausgeklügelte Techno logien werden vielleicht das Leben von alten Menschen in dünn besiedelten Regionen etwas erleichtern, doch auch die erfinderischen Finnen sind sich bewusst, dass zusätzlich gesellschaftspolitische Veränderungen notwendig sind. Wie es bei der Stadtentwicklung von Helsinki bereits der Fall ist, wird sich der Fokus auch auf dem Land vermehrt auf das Zusammenleben und die gegenseitige Unterstützung richten. Das neu geschaffene Gesetz zur Stärkung der älteren Bevölkerung schreibt zwar das Recht auf eine angemessene Pflege und Gesundheitsversorgung fest, setzt aber in erster Linie bei der Selbstorganisation und Mitbe

stimmung auf Gemeindeebene an. So werden wahrscheinlich auf dem Land die älteren Menschen vermehrt gegenseitig zueinander schauen müssen, da Töchter, Söhne und medizinisches Fachpersonal fehlen. Da ist auch das Recht auf Urlaub für die Betreuung von kranken oder behinderten Angehörigen, wie es Finnland kennt, nur ein kleines Puzzleteil in einem komplexen Zukunftsszenario.Aus Schweizer Sicht ist Finnland so etwas wie ein Fenster in die Zukunft: Der Babyboom setzte dort etwa zehn Jahre früher ein als hierzulande, entsprechend stärker sind die Randregionen bereits heute von Engpässen in der Versorgung der älteren Bevölkerung betroffen. Wir können davon lernen, wie es dieses Land schaffen wird, unter besonders schwierigen Vor aussetzungen den demographischen Wandel heil zu überstehen.

Referenzen1 Sax A. Gesundheitsversorgung als öffentliche Aufgabe.

Schweiz Ärztezeitung. 2010;91(35):1349–51.2 Sax A. Menumat. Schweiz Ärztezeitung. 2014;95(48):1836.anna.sax[at]saez.ch

Den Gemeinden wird mit dem Gesetz auch die Verantwortung für die Langzeitpflege übertragen.


TRIBÜNE Thema 204

Betriebliches Gesundheitsmanagement

Die psychische Gesundheit am Arbeitsplatz wird heute immer relevanter. Veränderungen in der Arbeitswelt führen zu einer Verschiebung von körperlichen hin zu psychischen Belastungen. Diese verursachen heute die längsten Ausfallzeiten. An der Tagung «Nationale Tagung für betriebli ches Gesundheitsmanagement 2015 / 4. Netzwerktagung Psychische Gesundheit Schweiz» im August 2015 werden Herausforderungen und Lösungsansätze zum Thema Belastungen und Ressourcen in der Arbeitswelt diskutiert. Eine Basiseinführung zur psychischen Gesundheit und Beschäftigung vermittelt grundlegende Begriffe und Zusammenhänge. Die Tagung vermittelt so praxisnahes Wissen zur Gestaltung psychischer Gesundheit am Arbeitsplatz sowie im Umgang mit psychisch kranken Mitarbeitenden.

(Gesundheitsförderung Schweiz)

Des pouces aux superpouvoirs grâce

aux smartphones

L’interaction avec nos téléphones intelligents au

moyen d’un écran tactile modifie la manière dont le

pouce et le cerveau travaillent ensemble. Une

étude, menée à l’Université de Fribourg en collabo

ration avec l’Université et l’Ecole polytechnique fé

dérale de Zurich, montre qu’une utilisation plus

marquée de l’écran tactile d’un smartphone, dans

un passé récent, conduit directement à une aug

mentation de l’activité cérébrale lorsque les extré

mités du pouce et d’autres doigts sont stimulées

tactilement. Les auteurs ont été surpris par l’am

pleur des changements d’activité cérébrale provo

qués par l’utilisation des téléphones intelligents.

(Université de Fribourg)

Homöopathie für Querschnittgelähmte

Das Schweizer ParaplegikerZentrum (SPZ) Nottwil

erweitert sein Angebot um eine zusätzliche kom

plementärmedizinische Dienstleistung: Ab Mitte

Januar 2015 wird während einer sechsmonatigen

Pilotphase in enger Zusammenarbeit mit der SHI

Homöopathischen Praxis Zug ein Konsiliardienst für

die homöopathische Behandlung in Nottwil einge

richtet. «Dies stellt eine wichtige Erweiterung unse

res umfassenden Behandlungsspektrums dar, vor

allem bei chronischen Gesundheitsstörungen; Ho

möopathie ist somit eine ideale Ergänzung unseres

therapeutischen Angebots», erläutert Prof. Dr. med.

Jürgen Pannek, Chefarzt NeuroUrologie im SPZ.

(Schweizer ParaplegikerStiftung)

Un forum à Berne proposera un panorama des innovations sociales visant une amélioration globale

de l’alimentation.

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Deux milliards de personnes souffrent de malnutrition chronique, que l’on appelle aussi faim «invisible». Force est d’admettre que, la plupart du temps, les programmes d’aide alimentaire ne peuvent à eux seuls enrayer ce fléau, du fait, par exemple, que les maladies ou le manque d’hygiène font obstacle à l’alimentation et à l’assimilation de la nourriture par le corps. Le 18 mars prochain, un forum organisé à Berne proposera un panorama des innovations sociales visant une amélioration globale de l’alimentation, autrement dit en tenant compte des soins médicaux, des questions d’hygiène et de l’accès à l’eau potable. Une attention particulière sera accordée aux mères et aux enfants dans les 1000 jours suivant le début de la grossesse, phase critique de développement, ainsi qu’aux enfants en âge scolaire.

(Direction du développement et de la coopération)

Forum sur le thème de la faim «invisible»

Die längsten betrieblichen Ausfallzeiten werden

durch psychische Krankheiten verursacht.

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Ärztekammer für ein generelles Rauchverbot in der Gastronomie Die Österreichische Ärztekammer (ÖÄK) begrüsst die aktuellen Bemühungen um ein striktes Rauchverbot in der Gastronomie. Das generelle Rauchverbot in der Gastwirtschaft sei eine logische Konsequenz aus dem Umstand, dass Österreich beim Nichtraucherschutz europaweit den letzten Platz einnehme, sagte ÖÄKPräsident Artur Wechselberger. Die ÖÄK setzt sich seit Jahren für den Ausbau des österreichischen Nichtraucherschutzes ein. Neben einem strengeren Tabakgesetz und einem generellen Rauchverbot im öffentlichen Raum stehen die Erweiterung von Präventionsmassnahmen und umfassende Therapieangebote auf der Forderungsliste. Die jetzigen Bemühungen um ein generelles Rauchverbot sieht man in der ÖÄK als sinnvolle und klare Lösung und als positiven Schritt in eine gesündere Zukunft.

(Österreichische Ärztekammer)

Endlich Schluss mit Zigarettenqualm in

Gaststätten, das fordert die Österreichische

Ärztekammer.

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TRIBÜNE Spectrum 205

Die Kunst des WiederverwertensErhard Taverna

Auch in der neuen Lagerhalle in Flamatt türmen sich die Transportkisten bis unter das Dach. 32 Spitäler und 230 Pflegeheime liefern Mobiliar, Matratzen, Sanitärkeramik, Krücken, Rollstühle, Rollatoren, Beatmungsgeräte, Dialyseapparate, Kleider, Verbrauchsmaterial und Schutzmasken aus dem Pflichtlager. Zu den Medizingütern kommen jede Menge Schulmaterial dazu und in diesem Jahr auch stapelweise gebrauchte Computer von der SBB. Die Warenströme aus dem Gesundheitswesen nehmen zu. Das spürt die Malteser Stiftung «Hilfe und Beistand» (www.aidass.ch) genauso, wie die kommerziellen Handelsfirmen, etwa itris Trademed AG, eine Handelsplattform, die Kunden in der ganzen Welt gebrauchte Geräten anbietet, oder MedTechTrade AG, die gut gewartete Apparate für Ultraschall und Monitoring oder Mikroskope und Pumpen mit Garantie nach Polen, Peru und Chile verkauft. Und auch ein Hilfswerk wie HIOBInternational hat keine Pro

bleme, ein Netzwerk von Brockenstuben im Inland zu beliefern und dazu Spitäler in Afrika und Osteuropa mit humanitären Hilfsgütern zu versorgen. Die Gründe für diesen verstärkten Umsatz sind vielschichtig. Für einen gesteigerten Innovations

bedarf von Schweizer Spitälern sorgen technische Fortschritte, demographische Veränderungen, De regu lie rung, verschärfter Wettbewerb und stei gende Ansprüche. Die Lebenszyklen von Produkten und Dienstleistungen nehmen ab, das Segment der Privatpatienten nimmt zu und damit die Spezialisierung kleinerer und mittlerer Kliniken auf Nischenangebote. Spitalschliessungen werden durch den Ausbau der Zentren kompensiert. Da alle Pro gno sen mit einem weiteren Zuwachs des Gesundheitsmarktes rechnen, wird weiter investiert und erneuert.Das Schöne bei Guido Stöckli, inzwischen in der Malteser Hierarchie zum Commandeur au mérite avec épée aufgestiegen, ist die übersichtliche Firmastruktur. Ausser dem Stiftungsrat gibt es nur ihn und das langjährige kleine Kernteam ehrenamtlicher Helfer. Man könnte sie ohne Ironie die glorreichen Sieben nennen. Denn wer schafft es schon, aus einem investierten Franken das Hundertfache herauszuholen? Da gibt es natürlich noch die freiwilligen Heinzelmänner und Heinzelfrauen, die internationale Frauenorganisation Inner Wheel, das Management vom Bur-ger King, Firmlinge, Schulklassen und die kirchliche Jugendorganisation beider Konfessionen Angel Force mit den orangen Strickmützen. Sie demontieren und reinigen, flicken und verpacken. Der Meister legt am liebsten selber Hand an, wenn er nicht im Einmannbüro am Laptop sitzt und mit Malteser International,

erhard.taverna[at]saez.ch

In der neuen Lagerhalle der Malteser Stiftung «Hilfe und Beistand» in Flamatt türmen

sich die Transportkisten.

Die in der Schweiz ausrangierten Apparate werden anderswo

noch gute Dienste leisten.

Viele Hilfsbegehren werden durch die 125 Mal- teserbotschafter vor Ort weitergeleitet.


HORIZONTE Streif licht 206

DEZA oder dem Roten Kreuz verhandelt. Etwa die Hälfte aller Hilfsbegehren wird durch die 125 Malteserbotschafter weitergeleitet. Sie sind vor Ort, kennen die Bedürfnisse, überwachen und kontrollieren nach Bedarf. Der Rest verteilt sich auf ausländische Botschaften in der Schweiz, zu denen persönliche Kontakte bestehen, oder die Anträge werden über private Vereine wie das SchweizerischBaltische Komitee oder Freunde der Republik Moldova gestellt. Wer in 20 Jahren 772 Sattelschlepper bewegen kann, ist eine begehrte Anlaufstelle. Schwerpunktland ist seit einiger Zeit die Slowakei, wo dank Lieferungen Spitalschliessungen vermieden und damit Arbeitsplätze gesichert wurden. Die grosse Weltpolitik wird auch in Flamatt vorstellig, wenn der Erzbischof von Aleppo mit Kleiderwünschen auf Besuch kommt, Schulmaterial in den Libanon geht, tonnenweise Kleider für syrische Flüchtlinge nach Bulgarien oder DrägerReanimationsgeräte nach Bethlehem geliefert werden. Auch das italienische Spital in Amman hat Bedürfnisse und Somalia hat gleich alle Liegestellen der Zivilschutzanlage von Rüeggisberg übernommen. Ein erfahrener Militär wie Guido Stöckli kann gut damit leben, dass eine amerikanische Privatfirma das Mate rial im Inland bewaffnet transportiert. Es gibt auch Einzelinitiativen, zum Beispiel von Ärztinnen und Ärzten, die mit Malteserhilfe eine Dialysestation von Biel nach Kathmandu oder zahnärztliches Material der Uni Basel nach Kambodscha bringen. Die Computer der SBB werden mit vielen Schreibpulten Schulen in Afrika zugutekommen. Wer Millionenwerte in die Welt spediert, muss sich im Dschungel der Korruption und Druckversuche auskennen. Er muss auch ein guter Netzwerker sein, der mit Diplomaten, Bürokraten, Technikern und Medizinern verhandeln kann. Dem Mann mit der Filzjacke, dem Karohemd und den Handwerkerhosen ist der Ritter und Commandeur au mérite avec épée nicht anzusehen. Doch er weiss genau, was er will, und viele danken es ihm.

Viele Freiwillige helfen beim Verpacken der Materialien.

Die Warenströme aus dem Gesundheitswesen nehmen zu.


HORIZONTE Streif licht 207

A propos de la psychiatrie au XXe siècle, d’éthologie et de résilienceJean Martin

Boris CyrulnikLes âmes blessées

Paris: Odile Jacob; 2014.331 pages, 22.90 EUR.ISBN 978-2-738-13146-8

Boris Cyrulnik, neuropsychiatre et psychanalyste, né en 1937, est une des grandes voix actuelles, au plan psychosocial voire de la vie en société, dans le monde francophone. Ses deux derniers ouvrages sont biogra-phiques: Sauve-toi, la vie t’appelle (2012) évoque son enfance (on sait comment, enfant juif dont les pa-rents ont disparu, il s’est échappé de la synagogue de Bordeaux transformée en prison, en 1944). Le second, Les âmes blessées, restitue son itinéraire personnel et professionnel depuis ses études. Bien intéressant pour qui, comme l’auteur de ces lignes, était étudiant en médecine dans les années 1960. Les psychiatres fran-çais de référence dont on nous recommandait les manuels, Henri Ey parmi d’autres, sont bien présents dans cet ouvrage: Cyrulnik a aussi été influencé par Georges Devereux, père de l’ethnopsychiatrie, et par Léon Chertok, qui a travaillé sur l’hypnose. Il s’est en-gagé hors de France aussi. Après la révolution de 1989 en Roumanie, il parle de ces milliers d’enfants héber-gés dans des orphelinats, sans attention ni stimula-tion adéquates, «se balançant sans cesse, tournoyant, se mordant les doigts et incapables de parler».Cyrulnik a notamment dirigé un établissement de postcure psychiatrique et animé un groupe de re-cherche en éthologie clinique. Son engagement est marqué par des approches ouvertes, interdiscipli-naires. Son renom, professionnel et médiatique, est lié au fait qu’il a étudié et vulgarisé la notion de résilience. Il a retrouvé un travail d’écolier où, à onze ans, il écri-vait vouloir devenir psychiatre. «Je me suis fait psy-chiatre pour expliquer le nazisme, le maîtriser et m’en libérer.» Avec une remarque en rapport avec ce qu’il est devenu: «Les persécutions de mon enfance ne m’ont pas permis de suivre une scolarité normale, c’est peut-être ce qui explique mon cheminement marginal.»

La psychiatrie au cours du temps

On trouve dans Les âmes blessées des descriptions de l’état sommaire des établissements psychiatriques, voire de la psychiatrie elle-même, au sortir de la Seconde Guerre: dizaines de patients dans une même salle, dormant sur la paille parfois. Hébergés mais guère traités. «J’ai commencé ma navigation (en psy-chiatrie) dans les années 1960, quand les récits sociaux légitimaient la lobotomie et l’enfermement dans les hôpitaux.»Il décrit l’évolution intervenue en France depuis cette époque, avec les deux pôles que sont la psychanalyse et l’école de Jacques Lacan, d’une part, et les tenants de la théorie de l’attachement (suivant John Bowlby, avec Françoise Dolto et d’autres), proche de l’éthologie, d’autre part.A propos de Henri Ey déjà mentionné: «Dès 1936, il n’a cessé de développer une nouvelle conception de la psychiatrie. Avant lui, on estimait qu’il y avait une charpente de la folie qui faisait de la personne, quel que soit le milieu, un aliéné. Cette manière de penser n’était pas loin d’un racisme […] Ses idées ont élaboré l’organo-dynamisme, étonnamment confirmé par les neurosciences actuelles.»*En rapport avec l’émergence du Largactil et des psy-chotropes à partir des années 1950: «Quand on évoque une nouveauté, on bouscule les habitudes de pensée. Les esprits sont encore plus chahutés quand l’innova-tion oblige à changer de raisonnement et à accepter l’invraisemblable découverte qu’une substance pal-pable modifie un psychisme invisible, non mesurable et de surcroît caché dans le monde de la faute, de la honte ou de la folie.»

Douleur et maltraitance des enfants

«Quand nous étions jeunes médecins, nos maîtres en-seignaient que les enfants ne pouvaient pas ressentir la douleur. Il ne fallait donc pas les anesthésier car on risquait de supprimer l’expression des symptômes. On suturait leurs plaies, on arrachait leurs amygdales et on réduisait leurs fractures sans anesthésie.» Sous le titre «Oser penser la maltraitance», il souligne la difficulté que les cliniciens ont eu, jusque dans les années 1960, à admettre la notion d’enfant battu, à ac-

* Référence au théâtre français du milieu du XXe siècle: Cyrulnik parle de Jacques Lacan-Guitry vs Henri Ey-Raimu!


HORIZONTE Buchbesprechungen 208

http://fr.wikipedia.org/wiki/R%C3%A9silience_%28psychologie%29

cepter que des parents ne voulaient pas toujours le bien de leur enfant (rappelant le travail pionnier de Kempe et Silverman). Qui était étudiant ou médecin assistant à cette période se souvient effectivement d’un scepticisme avec lequel ont d’abord été accueillies les publications sur le «battered child syndrome».Perspective historique: «A l’époque où le mariage ne servait qu’à fabriquer du social, il était logique de pen-ser qu’un enfant qui naissait hors mariage devait être malformé ou tourmenté. Ses souffrances servaient de preuve à la nécessité morale de se marier. On maltrai-tait, on humiliait les survivants qui quittaient l’orphe-linat pour la maison de correction.» Cyrulnik consacre des pages à l’inceste, rappelant combien, là aussi, il a fallu de temps pour que les victimes osent parler, soient crues (le plus dur) et que le sujet soit débattu publiquement.

Ethologie

L’éthologie, étude du comportement des espèces ani-males dont Konrad Lorenz a été un pionnier, a très tôt retenu son attention. Alors que: «L’éthologie n’existe pas à proprement parler en France», dit Cyrulnik, où on l’accuse (notamment les dualistes – corps et/vs esprit) de rabaisser l’homme au rang de la bête – ce qu’il ne peut pas comprendre. Toutefois, relève-t-il: «Quand on exposait le même travail sans citer ses sources animales, on provoquait des louanges. C’est le cas d’un grand nombre de travaux sur l’attache-ment qui sont de plus en plus enseignés hors de France, et dont les hypothèses et méthodes sont ins-pirées par l’éthologie, science-carrefour.» Point intéressant à propos d’instinct: «L’éthologie, très tôt, a répugné a utiliser le concept d’instinct, avec ses définitions variées […] Ces dernières années, on note une avalanche de publications sur l’épigenèse, quand un organisme se construit, se détruit et se remanie constamment sous l’effet du milieu qui ne cesse de changer. Dans notre contexte du XXIe siècle, la no-tion d’instinct est devenue un non-sens, au même titre que l’opposition entre inné et acquis.»

Résilience

Sens des termes: «La résistance définit la manière dont une personne affronte une épreuve, dans l’instant. Elle tient le coup si, avant l’affrontement, elle a acquis des facteurs de protection émotionnelle, si l’agression n’est pas survenue dans une période sensible. Alors que la résilience désigne, après le coup, la manière dont cette personne essaie de reprendre vie; quand la vie ne revient pas, on constate un syndrome psycho-

traumatique.» «A la métaphore d’une barre de fer qui tient le coup, je préfère l’image agricole qui dit qu’un sol est résilient quand, dévasté par un incendie ou une inondation, toute vie a disparu jusqu’au moment où l’on voit resurgir une autre flore, une autre faune.»

A propos de science

«La science est-elle totalement objective? A partir d’une relation affective, d’une influence sociale, d’un intérêt de carrière, on préfère une théorie qui donne forme à nos croyances; on peut donc orienter la mé-thode qui donnera le résultat qui nous fera plaisir.»«Dans la vie courante, le simple fait d’employer le mot ‹science› suggère qu’on aurait saisi une loi qui nous permettrait de devenir maître du réel […] A ce titre, vivre dans une culture où les données de la science structurent les récits, c’est alimenter la grande utopie de la puissance humaine et de l’établissement à venir de bonheur universel.»«Tout innovateur est un transgresseur puisqu’il met dans la culture une pensée qui n’y était pas avant lui. Il sera donc admiré par certains, et détesté par d’autres qui préfèrent les idées reçues.»

Approche multifactorielle et interdisciplinaire

«L’histoire de ma vie me donnait des modèles qui em-pêchaient l’extrémisme, l’explication par une seule cause, le noir ou le blanc, le bien ou le mal.»«Nous sommes soumis aux pressions du milieu, comme tous les animaux, mais notre milieu n’est pas le même puisque aux pressions écologiques nous ajoutons les contraintes culturelles, les merveilles de l’art et les horreurs de la guerre.»«Le savoir morcelé est une facilité de pensée pour ceux qui veulent faire une carrière en faisant partie des meilleurs spécialistes qui accumulent les infor-mations sur un tout petit sujet. Mais l’intégration de données éparses est préférable pour ceux qui veulent comprendre et soigner.» «Le réductionnisme imposé par la méthode scienti-fique mène parfois à des contresens quand on l’ap-plique à la clinique.» Et Cyrulnik de s’exclamer: «Ob-jet pur du labo, sujet flou des praticiens.»Certains éléments de ce qui précède me (J.M.) font rappeler cette formule d’un auteur inconnu: «Les chercheurs on fait des découvertes merveilleuses en regardant dans leurs microscopes. Mais ils devraient aussi regarder par la fenêtre.»

jean.martin[at]saez.ch


HORIZONTE Buchbesprechungen 209

Casanova Rouven Porz

PD Dr. phil., dipl. biol., Leiter der Fachstelle für klinische Ethik des Inselspitals/Spital Netz Bern AG (Bern), Gastwissenschaftler in Medizinethik in Zürich und Amsterdam, Generalsekretär der European Association of Centres of Medical Ethics (EACME), Mitglied der Redaktion Ethik der SÄZ

Generell arbeite ich als klinischer Ethiker nicht mit Patientinnen und Patienten, sondern mit den Behandlungsteams. Manchmal werde ich aber von Ärztinnen oder Ärzten direkt gebeten, ein Patientengespräch zu führen, so auch letzte Woche. Es ging um einen terminal kranken Mann. Er lebte allerdings noch zu Hause. Der leitende Arzt wollte noch besser herausfinden, was man dem Mann als Unterstützung noch bieten kann, und bat mich – als Aussenstehenden – um ein zusätzliches Gespräch mit ihm. Dieses Gespräch diente auch der Prozessevaluation. Hatte man dem Mann alles bieten können, was er von einem Unispital braucht? Der Mann war gerne zum Gespräch bereit, insbesondere die Evaluation inter essierte ihn sehr. Er schien ein sehr selbstbestimmter, autonomer Mensch zu sein. Er würde nicht mehr länger als ein halbes Jahr leben, sagte man mir noch. Ich bereitete mich auf das Gespräch vor und stellte mir eine Liste von Fragen zusammen. Unser Gespräch begann mit seiner Krankheitsgeschichte. Er hatte gerade eine Chemotherapie hinter sich, und ich fragte ihn nach seiner Entscheidung für oder gegen die Chemotherapie. «Entscheidung? Das war keine aktive Entscheidung. Ich war geschockt vom nahen Tod. Ich bin da einfach hineingerutscht. Jetzt könnte ich mich entscheiden, jetzt wo ich weiss, wie schrecklich die Chemo war, aber damals, das war keine Entscheidung. Ich habe einfach mitgemacht.»Ich biss mir innerlich auf die Zähne. Was für eine blöde Frage von mir. Ich versuchte wieder, meine Konzentration zu finden. Was brauche er jetzt noch als Unterstützung, Hausarzt, Spital, Verwandte? Wie läuft sein Leben jetzt? «Alles in Ordnung, ich muss mich jetzt einfach auf dieses Abenteuer des Sterbens einlassen.» Wieder biss ich mir auf die Zunge. Klar, dachte ich, das ist ja kein Leben mehr, das ist ja Sterben jetzt, oder? Ich bemühte mich wieder um Konzentration. «Aber wer hilft Ihnen, wenn es schlimmer wird?» «Dann komm’ ich gerne ins Spital. Ich habe grosses Vertrauen zu allen Leuten, die ich auf meinem Abenteuer bisher kennengelernt habe. Tolle Leute, auch toll, dass Sie sich heute die Zeit nehmen,

Herr Porz.» Meine Fragen passten einfach nicht zu diesem Mann. Ich legte sie zur Seite. «Gibt es denn nichts, mit dem wir Ihnen jetzt noch helfen können? Jetzt, bevor es noch schlimmer wird?» Er schwieg und blickte zu Boden. Er zuckte zaghaft mit den Mundwinkeln, aber schwieg. «Bitte entschuldigen Sie», sagte ich weiter, «das war vielleicht eine zu direkte Frage. Aber Sie wirken sehr selbstbestimmt. Ich dachte, ich könne Sie so direkt fragen.» «Ich bin nur noch selbstbestimmt, wenn ich mit meinem Hund spazieren gehe.» «Wie bitte?» «Ich bin nur noch mit Casanova selbstbestimmt.» «Casanova?» «Ja, mein Pudel. Sie sind ja alle sehr nett hier zu mir, aber sie fragen mich nur nach meiner Krankheit, alle, ständig. Mein Hund fragt nie nach meiner Krankheit. Die Spaziergänge mit ihm, sie fallen mir immer schwerer, beinahe unmöglich, aber die Spaziergänge sind die letzte Form von Selbstbestimmung, die ich überhaupt noch habe. Der einzige gute Rest von meinem früheren Leben.» Ich klappte meinen Block mit Fragen endgültig zusammen. «Sie machen sich Sorgen, dass Sie vor ihrem Hund sterben?» «Genau, Herr

Porz, das ist das Problem. Das einzige Problem. Wer nimmt den Hund. Er ist erst fünf Jahre alt. Was wird aus Casanova? Meine Töchter wollen ihn nicht, ins Tierheim kann ich ihn doch nicht geben. Wer hilft mir mit Casanova, wenn ich im Sterben liege?» «Sie halten ihn, so lange es geht?» «Natürlich, er ist die letzte Normalität, die ich habe. Aber mit meinem Hund können sie mir hier im Spital wirklich nicht helfen.» «Da haben Sie recht, aber danke, dass sie es erzählt haben.» Sein Mobiltelefon klingelte, wir wurden jäh aus unserem Gespräch gerissen. Er ging aus meinem Büro hinaus und ich schämte mich fast ein wenig. Hat mich jetzt der Spitalvirus schon so stark angesteckt? Dass ich nur noch in Krankheiten, Chemotherapien und Entscheidungen denken kann. Ich musste über mich selbst den Kopf schütteln.

Aus Gründen der Vertraulichkeit wurden Details zu Patient (und Hund) verändert. rouven.porz[at]saez.ch

«Entscheidung? Das war keine aktive Entscheidung. Ich war geschockt vom nahen Tod. Ich bin da einfach hineingerutscht.»


ZU GUTER LETZT 210

Die letzte Seite der SÄZ wird unabhängig von der Redaktion gestaltet.

SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2015;96(6)

ANNA

www.annahartmann.net

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Schweizerische Ärztezeitung 06/2015