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Small for gestational age – Vergleich perinataler

Parameter und der Entwicklung während der ersten

Lebensmonate bei reifen hypotrophen und eutrophen

Neugeborenen

Publikationsdissertation

zur Erlangung des akademischen Grades

Dr. med.

an der medizinischen Fakultät

der Universität Leipzig

eingereicht von:

Cornelia Dorn, geboren Rettig am 05.06.1978 in Dresden

angefertigt an der:

Universitätsklinik für Kinder und Jugendliche der medizinischen Fakultät der Universität

Leipzig

Direktor: Prof. Dr. Wieland Kiess

Betreuer:

Frau Prof. Dr. med. Eva Robel – Tillig

Herr Prof. Dr. med. Roland Pfäffle

Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom: 17.06.2014

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Bibliographische Beschreibung

Dorn, Cornelia

Small for gestational age – Vergleich perinataler Parameter und der Entwicklung während der

ersten Lebensmonate bei reifen hypotrophen und eutrophen Neugeborenen

Universität Leipzig, Publikationsdissertation

29 S.¹, 72 Lit.², 3 Anlagen

Referat:

Vielfältige Studien haben bereits Zusammenhänge zwischen niedrigem Geburtsgewicht und

der Entwicklung von Adipositas und eines metabolischen Syndroms im späteren Lebensalter

dargestellt. Umfangreiche Daten liegen vor allem für frühgeborene Neonaten vor. Ziel dieser

Arbeit ist deshalb die Bewertung perinataler Parameter und der frühen Entwicklung reifer

SGA – Neugeborener. Für die vorliegende prospektive Studie wurden 50 Neugeborene mit

einem Geburtsgewicht < 10. Perzentile und 50 eutrophe Neugeborene erfasst. Bei allen

Kindern wurden anamnestische Befunde zum Schwangerschaftsverlauf, die Biometrie der

Eltern sowie Daten zur Geburt und zum stationären Verlauf erfasst. Mit Hilfe eines

standardisierten Fragebogens an die niedergelassenen Kinderärzte erfolgte die

Nachbeobachtung der Kinder hinsichtlich der Gewichts–, Längen– und

Kopfumfangsentwicklung sowie der Ernährung bis zur 15. Lebenswoche. Die Ergebnisse der

Studie zeigen, dass nur 13% der SGA – Kinder ein genetisch vermindertes

Wachstumspotential haben. Demnach liegt bei der Mehrzahl der SGA – Geborenen ein

pathologischer Mechanismus zugrunde. Während der Schwangerschaft waren in der SGA –

Gruppe häufiger uterine Perfusionsstörungen bei einem erhöhten Auftreten von

Präeklampsien oder Nikotinabusus darstellbar. Die SGA – Kinder wurden häufiger per

sectionem geboren und zeigten zu einem erhöhten Anteil Dysmaturitätszeichen als Ausdruck

einer intrauterinen Stress– oder Mangelsituation. Aufgrund der perinatalen Risiken sollte die

Geburt dieser Kinder in einem Perinatalzentrum erfolgen. In der SGA – Gruppe bestand eine

signifikante Korrelation zwischen Gestationsalter und Geburtsgewicht, deshalb ist eine

individuelle Abwägung des Geburtszeitpunktes zur Nutzung des noch vorhandenen

intrauterinen Wachstumspotentials erforderlich. Kinder der SGA – Gruppe bedurften häufiger

einer intensivmedizinischen Betreuung und hatten einen längeren stationären Aufenthalt als

Kinder der Vergleichsgruppe; Säurebasenstatus, APGAR – Werte und Blutdruck

unterschieden sich nicht. Während des stationären Aufenthaltes wurden die SGA – Neonaten

vermehrt zugefüttert und zeigten eine geringere postnatale Gewichtsabnahme. Nach der

Entlassung kam es, bezogen auf die Körperlänge, zu einer stärkeren und rascheren

Gewichtszunahme bei SGA – Kindern, während die Längendifferenz zunächst bestehen blieb.

Ein frühes Aufholwachstum, welches sich in dieser Studie isoliert auf das Gewicht bezieht, ist

hinsichtlich späterer metabolischer Störungen als möglicher Risikofaktor zu werten.

____________________ 1 Seitenzahl insgesamt

2 Zahl der im Literaturverzeichnis ausgewiesenen Literaturangaben

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Meiner Familie

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Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung 5

1.1. Definitionen 5

1.2. Ätiologie 6

1.3. Perinatale Morbidität und Mortalität 7

1.4. Langzeitkonsequenzen 8

1.4.1. Frühkindliche Entwicklung 8

1.4.2. Barker – Hypothese und fetale Programmierung 8

1.4.3. Genetische Disposition 9

1.4.4. Aufholwachstum und Ernährung 9

1.4.5. Weitere Langzeitrisiken 10

1.5. Problemstellung 11

2. Publikation 12

2.1. Einleitung 13

2.2. Patienten und Methoden 14

2.3. Ergebnisse 14

2.4. Diskussion 16

2.5. Schlussfolgerung 17

3. Zusammenfassung 18

4. Literaturverzeichnis 22

Anlagen

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Abkürzungsverzeichnis

A. Arteria

Aa. Arteriae

ADHS Aufmerksamkeitsdefizit – Hyperaktivitäts – Syndrom

AGA appropriate for gestational age, angemessen für das Gestationsalter

BGA Blutgasanalyse

BMI Body Mass Index

bzw. beziehungsweise

ca. circa

CTG Kardiotokographie

COPD chronic obstructive pulmonary disease, chronisch obstruktive

Lungenerkrankung

ggf. gegebenenfalls

GH growth hormone, Wachstumshormon

inkl. inklusive

IUGR intrauterine growth restriction, intrauterine Wachstumsrestriktion

Lm Lebensmonat

NSApH arterieller Nabelschnur – pH – Wert

o.g. oben genannte

PGH placental growth hormone, plazentares Wachstumshormon

SD standard deviation, Standartabweichung

SDS standard deviation score, Scorewert der Standartabweichung

SGA small for gestational age, zu klein für das Gestationsalter

SLE systemischer Lupus erythematodes

SSW Schwangerschaftswoche

STH somatotropes Hormon

u.v.m. und vieles mehr

vs. versus

z.B. zum Beispiel

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1. Einleitung

Small for gestational age – „zu klein“ und trotzdem gesund?

Kommt ein reifes Kind mit einem verminderten Geburtsgewicht zur Welt, ist es auf den ersten

Blick oft nicht ersichtlich, ob diese Tatsache eine Normvariante darstellt oder ob ein

pathologischer Prozess zugrunde liegt. Gleichwohl sind die weitere Gewichts – und

Längenentwicklung wie auch mögliche Langzeitkonsequenzen initial schwer abschätzbar.

In der Regel werden reife Neugeborene mit zu niedrigem Geburtsgewicht bei

komplikationslosem Verlauf auf der Neugeborenenstation versorgt und sind nur selten

Patienten der Neonatologie. Vielfältige Studien haben jedoch Zusammenhänge zwischen

niedrigem Geburtsgewicht und metabolischen Störungen, psychomotorischer Entwicklungs–

verzögerung sowie einer eingeschränkten Nierenfunktion im späteren Lebensalter dargestellt.

Aus diesem Grund sind SGA – Neugeborene in das Interesse wissenschaftlicher

Untersuchungen gerückt.

1.1. Definitionen

Der Begriff „small for gestational age“ (SGA) beschreibt Neugeborene mit einem

Geburtsgewicht und/ oder einer Geburtslänge unter einem für das Gestationsalter und

Geschlecht definierten Grenzwert. In der Neonatologie wird meist die 10. Perzentile als

Untergrenze festgelegt, gebräuchlich sind ebenfalls die Nutzung der 3. Perzentile oder eine

Abweichung von mehr als 2 SD unterhalb des populationsspezifischen Mittelwertes. In der

40. Schwangerschaftswoche liegt die 10. Gewichtsperzentile bei Einlingen in Mitteleuropa für

Mädchen bei 2977 g, für Jungen bei 3104 g (Voigt et al. 2010). Bei Anwendung der 3.

Perzentile als untere Norm fallen etwas mehr als 3% aller Kinder unter die SGA-Definition,

da bei einigen nur Gewicht oder Körperlänge vermindert sind. Betroffen sind demnach etwa

5% aller Neugeborenen (Wollmann 2004), in den Entwicklungsländern ist die Inzidenz

bedingt durch eine gehäufte maternale Mangelernährung erhöht (Heinrich 1992). Häufig

werden die Begriffe SGA und IUGR synonym verwendet. Per definitionem sind IUGR –

Neonaten jedoch eine Untergruppe der SGA – Neugeborenen, bei denen eine pathologische

Ursache für den Kleinwuchs vorliegt, während bei den SGA auch konstitutionell kleine

Kinder subsummiert werden.

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1.2. Ätiologie

In ca. 40% der Fälle lässt sich keine spezifische Ursache der Wachstumsrestriktion

nachweisen, ansonsten sind zu einem Drittel fetale (intrinsische) und zu weiteren zwei

Dritteln maternale und uteroplazentare (extrinsische) Faktoren ursächlich (Wollmann 1998).

Ursachen auf Seiten des Fetus sind Chromosomenanomalien, z.B. bei Ullrich – Turner –

Syndrom, Trisomie 21, Cri – du – Chat – Syndrom und vielen anderen, aber auch angeborene

Herzfehler und STH – Mangel/– Resistenzsyndrom. Diese sind für ca. 10% der IUGR – Fälle

verantwortlich, Kinder mit chromosomalen Aberrationen haben zu 40% auch einen

Kleinwuchs (Le Roith 1997, Lin und Santolaya – Forgas 1998).

Uteroplazentare Faktoren mit Einfluss auf das fetale Wachstum sind vor allem die

uteroplazentare Minderperfusion aufgrund maternaler Erkrankungen oder eines ungünstigen

Implantationsortes, aber auch morphologische Plazentaveränderungen, wie Gefäßanomalien

oder Infarkte (Neerhof 1995, Wollmann 1998).

Hypertensive Erkrankungen sind auf maternaler Seite von großem Einfluss auf die SGA –

Inzidenz. Das Risiko einer SGA – Geburt erhöht sich bei Vorliegen einer chronischen

Hypertonie um das Zwei– bis Dreifache (Bernstein und Divon 1997). Eine lang anhaltende

Hypertonie führt ebenso wie (Prä–) eklampsie, diabetische Stoffwechselstörungen, chronische

Hypoxämie und Kollagenosen (z.B. SLE) zu mikrovaskulären Veränderungen der Plazenta,

die die Fähigkeit zum Gasaustausch und zur Stoffwechselversorgung beeinträchtigen (Pollack

und Divon 1992, McCowan und Horgan 2009). Infolge dessen ist auch die Sekretion von

plazentarem Wachstumshormon (PGH) und Leptin vermindert, sodass hier ebenfalls negative

Effekte auf das kindliche Wachstum zu erwarten sind (Lacriox et al. 2002, Ren und Shen

2010). Des Weiteren haben mütterliche Infektionen (vor allem mit Zytomegalie,

Toxoplasmose, Röteln u.v.m.), Fehl– und Mangelernährung, die Einnahme bestimmter

Medikamente (z.B. Antikonvulsiva, Antikoagulantien, Zytostatika) sowie der Missbrauch von

Alkohol, Drogen und Nikotin Einfluss auf die fetale Gewichts– und Längenentwicklung

(Wollmann 1998, Pollack und Divon 1992). Von erheblicher Bedeutung ist vor allem der

mütterliche Nikotinabusus (Bergmann et al. 2008). Kirschbaum et al. (2004) und Voigt et al.

(2011) konnten hierbei eine Dosis – Wirkungs – Beziehung aufzeigen, ab einem Konsum von

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≥ 15 Zigaretten/ Tag reduziert sich das Geburtsgewicht im Mittel um 400 g, das Risiko einer

SGA – Geburt liegt dann bei 25%.

1.3. Perinatale Morbidität und Mortalität

Bezüglich der perinatalen Mortalität ist die Studienlage uneinheitlich. Vik et al. (1997) fanden

bei reifen SGA – Neonaten ohne spezifische Grunderkrankung keine erhöhte perinatale

Mortalität im Vergleich zu AGA – Neonaten, unter Einbeziehung Neugeborener mit

kongenitalen Malformationen erhöht sich das Risiko jedoch um das 6,4 – Fache. (Vik et al.

1997). In den Untersuchungen von McIntire et al. (1999) ließ sich eine deutlich erhöhte

Mortalität feststellen, das Risiko steigt dabei mit abnehmendem Geburtsgewicht. Kinder mit

einer bereits bekannten IUGR werden häufiger per sectionem geboren (Figueras et al. 2008,

Ohel und Ruach 1996). Ebenso steigt bei SGA – Kindern das Risiko einer sekundären Sectio

nach Einleitungsversuch um das Doppelte, jedoch ohne Verbesserung des perinatalen

Outcomes (Boers et al. 2011). Zur Planung des Geburtszeitpunktes sind vor allem

dopplersonographische Befunde entscheidend, so weisen ein Anstieg der Resistance – Indices

der Arteria umbilicalis und ein Absinken des Widerstandes in der Arteria cerebri media (brain

sparing effect) auf einen kritischen Versorgungszustand hin (Neilson und Alfirevic 2000,

Borowski et al. 2006). Des Weiteren trägt die Kardiotokographie zur pränatalen Überwachung

des Feten bei (Schneider et al. 2006). Bei unauffälligen Befunden von Dopplersonographie

und CTG gibt es keine Evidenz zur elektiven Sectio caesarea (Grand und Glazener 2001,

Williams et al. 2003).

Postnatal haben SGA – Neugeborene häufiger Anpassungsstörungen, geringfügig schlechtere

APGAR – Werte (McIntire 1999) und etwa ein Drittel weist eine Cliffordsymptomatik auf

(Neumann und Carroll 1984). Einige von ihnen bedürfen einer intensivmedizinischen

Betreuung (Vik et al. 1997, McIntire 1999). Bedingt durch verminderte Energiereserven

kommt es gehäuft zu Hypoglykämien und Hypothermie (Johnson 2003, Halliday 2009), auch

treten bei diesen Kindern häufiger therapiebedürftige Hyperbilirubinämien auf (Knüpfer et al.

2005).

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1.4. Langzeitkonsequenzen

1.4.1. Frühkindliche Entwicklung

Die meisten ehemaligen SGA – Neugeborenen zeigen eine normale statomotorische

Entwicklung. Jedoch wird das gehäufte Auftreten von ADHS, verminderter intellektueller

Leistungsfähigkeit und anderer Verhaltensauffälligkeiten beschrieben (Low et al. 1992,

Markestad et al. 1997, Bie et al. 2010). Bedeutsam scheint dies vor allem bei Kindern mit

ausbleibendem Aufholwachstum zu sein (Lundgren et al. 2001). Schwierig ist hier allerdings

die Abgrenzung von Umgebungseinflüssen, da ein größerer Anteil der SGA – Neonaten in

sozial schwierigen Verhältnissen aufwächst (Basso et al. 1997).

Des Weiteren haben Kinder mit zu niedrigem Geburtsgewicht ein erhöhtes Risiko, am

plötzlichen Kindstod zu versterben. Hier werden vor allem das gehäufte Auftreten von

Apnoen und eine erhöhte Arousalschwelle als Ursachen diskutiert (Oyen et al. 1995, Haycock

2007).

1.4.2. Barker – Hypothese und fetale Programmierung

Bereits in den späten achtziger Jahren beschrieb die Arbeitsgruppe um Barker und Hales ein

erhöhtes Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Erkrankungen im späteren Lebensalter

(Barker et al. 1989, Hales et al. 1991, Barker et al. 1993). Die initiale Hypothese von Barker

und Mitarbeitern beschreibt die Assoziation von niedrigem Geburtsgewicht und Diabetes

mellitus Typ 2 als Folge einer beeinträchtigten β – Zellfunktion, bedingt durch eine

Unterversorgung während eines kritischen Zeitfensters in der fetalen Entwicklung (Hales et

al. 1997). Man nimmt an, dass bereits in der Fetal– und/ oder Neonatalperiode eine

Fehlprogrammierung von Hormon– und Stoffwechselprozessen stattfindet, wobei die genauen

Mechanismen noch weitgehend unklar und Gegenstand intensiver Forschungsbemühungen

sind (Fewtrell, EARNEST consortium 2007). Soto et al. (2003) und Veening et al. (2002)

konnten zeigen, dass eine Insulinresistenz bereits in früher Kindheit auftritt und vor allem

Kinder mit schnellem Aufholwachstum betrifft. Im Erwachsenenalter ist das Risiko für ein

metabolisches Syndrom um den Faktor 10 erhöht, wenn das Geburtsgewicht unter 2,5 kg lag

(Barker et al. 2003). Unter der von Hales und Barker (1992) postulierten „thrifty phenotype“

– Hypothese versteht man die Vorstellung, dass der kindliche Organismus aufgrund der

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intrauterinen Mangelsituation die Versorgung lebenswichtiger Organe (z.B. des Gehirns) zu

Ungunsten anderer (z.B. des Pankreas) bevorzugt. Ergebnisse der Hagenau – Studie zeigen,

dass SGA – Neonaten, selbst bei gleichem BMI wie AGA – Neonaten, eine größere Fett– und

geringere Muskelmasse haben; auch scheint das Fettgewebe hinsichtlich seiner endokrinen

Funktion alteriert zu sein (Jaquet et al. 2000, Jaquet et al. 2006). Die genauen

Pathomechanismen sind noch ungeklärt, man vermutet eine Modulation der Genexpression

und epigenetische Einflüsse (Bateson et al. 2004).

1.4.3. Genetische Disposition

Im Gegensatz zur „thrifty phenotype“ – Hypothese wird eine genetische Ursache des

Zusammenhanges zwischen Geburtsgewicht und späteren metabolischen sowie

kardiovaskulären Erkrankungen diskutiert. Hattersley und Tooke (1999) vermuten, dass

bestimmte Genotypen mit Insulinresistenz im Erwachsenenalter auch für ein erniedrigtes

Geburtsgewicht, Diabetes und Hypertonie verantwortlich sind. Grundlage dieser “thrifty

genotype” – Hypothese ist die Annahme, dass verschiedene insulinresistente Genotypen auch

die Ausprägung eines niedrigen Geburtsgewichtes bedingen und direkte Effekte auf das

Aufholwachstum sowie die spätere Entwicklung eines metabolischen Syndroms haben. So

konnte beispielsweise gezeigt werden, dass Mütter von SGA – Kindern ebenfalls ein erhöhtes

Risiko für Herzkreislauferkrankungen haben (Smith et al. 2001).

1.4.4. Aufholwachstum und Ernährung

In den meisten Fällen holen SGA – geborene Kinder ihr Wachstumsdefizit bis zum Ende des

2. Lebensjahres auf, danach ist ein Aufholwachstum unwahrscheinlich (Hokken – Koelega et

al. 1995, Karlberg und Albertsson – Wikland 1995). 10 – 20% der Kinder bleiben zu klein,

etwa 13% auch untergewichtig (McCowan et al. 1999). Ein Beginn des Aufholwachstums ist

bereits in den ersten Lebenswochen zu verzeichnen, das Maximum wird um den 6.

Lebensmonat erreicht (Karlberg et al. 1997). Für Kinder, die bis zum 4. Lebensjahr kein

Aufholwachstum zeigen, steht eine Therapie mit humanem Wachstumshormon zur

Verfügung.

Es wird davon ausgegangen, dass das Aufholwachstum ein physiologischer Prozess zur

Kompensation einer vorausgegangenen Wachstumsrestriktion ist, der den Organismus in

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seinen eigentlichen Wachstumsbereich zurückbringt (Claris et al. 2010.) Von

pathophysiologischer Bedeutung scheint jedoch die Geschwindigkeit des Aufholwachstums

zu sein. Vielfältige Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen sehr schnellem

Aufholwachstum und erhöhtem BMI, Insulinresistenz und erhöhtem Fettmasseanteil (Claris et

al. 2010, Ong et al. 2000, Baird et al. 2005). Als Einflussfaktor fungiert offenbar nicht das

niedrige Geburtsgewicht per se, da ein Aufholwachstum auch bei Kindern mit normalem

Geburtsgewicht nachweisbar ist, die sich aus ihrer intrauterinen Wachstumsperzentile nach

unten heraus bewegen (Ekelund et al. 2006). Kinder, die im Alter von 0 bis 2 Jahren ein

rapides Aufholwachstum zeigen, sind häufig bereits mit 5 Jahren größer und schwerer als

normal entwickelte Gleichaltrige und liegen auch über der für sie geltenden Zielgröße (Ong et

al. 2000). Steuerungsmechanismen und Einflussfaktoren des Aufholwachstums sind noch

weitgehend unbekannt.

Zum Einfluss der Ernährung auf die Geschwindigkeit und Ausprägung des Aufholwachstums

ist die Studienlage uneinheitlich. Beltrand et al. (2009) zeigten, dass die BMI – Zunahme bei

SGA – Geborenen im 4. Lebensmonat unabhängig von der aufgenommen Kalorienmenge ist.

Ebenso existieren Studien, die einen gegenteiligen Effekt belegen (Guilloteau 2009, Stettler et

al. 2005, Owen et al. 2005), auch im Tiermodell korreliert die postnatale Gewichtszunahme

mit der Kalorienzufuhr (Guilloteau 2009). Das Stillen in den ersten 4 bis 6 Lebensmonaten

scheint sehr eindeutig einen präventiven Effekt auf die spätere Entwicklung eines

metabolischen Syndroms zu haben (Guilloteau 2009, Singhal 2009). Formulaernährte Kinder

nehmen bis zu 70% mehr Protein mit der Nahrung auf, auch ist hier die Energiedichte höher

als in der Muttermilch (Metges 2001, Martorell et al. 2001).

1.4.5. Weitere Langzeitrisiken

Neuere Studien haben einen Zusammenhang zwischen erniedrigtem Geburtsgewicht und

chronischer Niereninsuffizienz im Erwachsenenalter gezeigt. Als möglicher Mechanismus

wird eine verminderte Nephronenzahl aufgrund einer mangelhaften intrauterinen

Substratversorgung während der Nierenentwicklung diskutiert. Im Kindesalter wird die

Funktion der fehlenden Nephrone durch Hyperfiltration kompensiert, so dass eine

eingeschränkte Nierenfunktion erst im Erwachsenenalter klinisch manifest wird (Vehaskari

2010, Lackland et al. 2000, Zandi – Nejad 2006).

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Die meisten ehemaligen SGA – Geborenen haben einen normalen Pubertätsbeginn und

–verlauf (Wollmann 2004). Einige Studien haben jedoch ein erhöhtes Risiko für einen

früheren Pubertätsbeginn mit daraus resultierendem vorzeitigen Wachstumsende gezeigt

(Ghirri et al. 2001, Persson et al. 1999). Des Weiteren treten häufiger Funktionsstörungen

reproduktiver Organe auf, die zu einer eingeschränkten Fertilität führen können (Francois

1997, Ibanez et al. 2002).

Neben den beschriebenen Langzeitkomplikationen finden sich eine Vielzahl weiterer

Erkrankungen im späteren Lebensalter, die mit einem niedrigen Geburtsgewicht assoziiert

sind. Dies sind unter anderem das Auftreten einer COPD (Barker et al. 1991), einer

Osteoporose (Tobias und Cooper 2004) sowie Seh– und Hörstörungen (Beratis et al. 2000,

Barrenäs 2003).

1.5. Problemstellung

Vielfältige Studien existieren bereits zu Ursachen und Komplikationen eines verminderten

Geburtsgewichtes bzw. einer zu geringen Körperlänge, vor allem bei Frühgeborenen. Relativ

wenige Untersuchungen gibt es hingegen zu reifen SGA – Neugeborenen. Sie sind im

Allgemeinen weniger stark betroffen und erreichen daher ein Gestationsalter in Terminnähe.

Treten perinatal keine Komplikationen auf, ist die Notwendigkeit einer eingehenderen

Untersuchung dieses Klientels nicht unmittelbar naheliegend. Da aber auch diese Kinder den

Risiken von Entwicklungsstörungen und Erkrankungen im späteren Lebensalter ausgesetzt

sind, soll im Rahmen dieser Arbeit die peri– und frühe postnatale Entwicklung von SGA –

Neonaten näher beleuchtet werden. Detaillierte Daten zur frühen Ernährung SGA –

Neugeborener und zu alteriertem Fütterverhalten von Müttern dieser Kinder sind bisher nur

wenig vorhanden. Die genauen Mechanismen des Aufholwachstums in den ersten

Lebensmonaten sind noch nicht hinreichend verstanden, hier soll die Untersuchung

Aufschlüsse zu Zeitpunkt, Wachstumsmustern und Ernährungseinflüssen geben.

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2. Publikation

Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurde ein wissenschaftlicher Artikel publiziert.

Autoren: Dorn C, Robel – Tillig E

Bibliographie: Prospektiver Vergleich von reifen hypotrophen und eutrophen

Neugeborenen während der ersten Lebensmonate. Klin Padiatr 2011;

223: 65 – 69.

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3. Zusammenfassung der Arbeit

Publikationsdissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med.

Small for gestational age – Vergleich perinataler Parameter und der Entwicklung

während der ersten Lebensmonate bei reifen hypotrophen und eutrophen

Neugeborenen

eingereicht von:

Cornelia Dorn, geboren Rettig am 05.06.1978 in Dresden

angefertigt an der:

Universitätsklinik für Kinder und Jugendliche der medizinischen Fakultät der Universität

Leipzig

betreut von:

Frau Prof. Dr. med. Eva Robel – Tillig

Herrn Prof. Roland Pfäffle

Einreichung November 2013

In der Literatur ist gut belegt, dass auch reife Neugeborene, die mit einem verminderten

Geburtsgewicht zur Welt kommen, im späteren Lebensalter ein erhöhtes Risiko für

verschiedene gesundheitliche Störungen haben. Vielfältige Studien konnten zeigen, dass diese

Kinder häufiger ein metabolisches Syndrom entwickeln, auch Störungen der körperlichen und

geistigen Entwicklung, Herzkreislauf– und Nierenerkrankungen treten später gehäuft auf. Je

nach Definition werden bis zu 10% aller Neugeborenen mit einem für das Gestationsalter zu

geringen Gewicht geboren. Einfluss auf die fetale Gewichtsentwicklung haben unter anderem

Chromosomenanomalien, eine uteroplazentare Minderperfusion, maternaler Nikotinabusus

und hypertensive Schwangerschaftserkrankungen.

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Kinder mit einer intrauterinen Wachstumsrestriktion haben erhöhtes Risiko für eine Geburt

per sectionem, postnatale Hypoglykämien und neigen zu einer Temperaturinstabilität. Im

Weiteren Verlauf ist bei 80 – 90% der betroffenen Kinder ein Aufholwachstum zu

beobachten. Über dessen Steuerung und Ablauf sowie Einflussfaktoren existieren bisher nur

unzureichende wissenschaftliche Erkenntnisse.

Ziel dieser prospektiven Studie ist die Bewertung pränataler Einflussfaktoren, perinataler

Parameter und der postnatalen Entwicklung reifer SGA – Neugeborener im Vergleich zu

normalgewichtigen Neugeborenen. Ein zweiter Schwerpunkt liegt in der Beurteilung des

frühen Aufholwachstums ehemaliger SGA – Neugeborener innerhalb der ersten 4

Lebensmonate.

Nach Einverständniserklärung der Mütter wurden 50 SGA – Neugeborene mit einem

Geburtsgewicht < 10. Perzentile erfasst und diesen jeweils ein AGA – Neugeborenes gleichen

Geschlechtes mit einem Geburtsgewicht > 25. Perzentile zugeordnet. Erhoben wurde bei allen

Eltern eine ausführliche Anamnese zu Lebensgewohnheiten und Schwangerschaftsverlauf,

biometrische Daten sowie Ultraschall– und dopplersonographische Befunde aus dem

Mutterpass. Postnatal erfassten wir die Adaptation, den Geburtsmodus sowie eine

Blutgasanalyse aus dem Nabelschnurblut. Mit Hilfe des CrescNet – Programmes wurden

biometrische Daten der Kinder und ihrer Eltern erhoben und daraus entsprechende Zielgrößen

nach Tanner berechnet. Am 3. Lebenstag erfolgten eine Blutdruckmessung sowie die

Bestimmung des Säurebasenstatus und des Glukosespiegels. Während des stationären

Aufenthaltes wurden Gewichtsentwicklung und Fütterung dokumentiert. Biometrische Daten

der Vorsorgeuntersuchungen erfassten wir mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens an die

niedergelassenen Kinderärzte.

Die Neugeborenen beider Gruppen unterschieden sich signifikant hinsichtlich des

Körpergewichtes, der Körperlänge und des Kopfumfanges. Durch eine Berechnung der

Zielgrößen ließ sich darstellen, dass nur 13% der SGA – Neugeborenen ein vermindertes

genetisches Wachstumspotential haben. Der überwiegende Teil der SGA – Neonaten konnte

somit das individuell vorhandene Potential aufgrund einer Störung des intrauterinen

Wachstums nicht ausschöpfen. Eine Korrelation zwischen Geburtsgewicht der Kinder und

Größe oder Gewicht der Eltern bestand nicht. 37% der Mütter SGA – Neugeborener rauchten

während der Schwangerschaft, 4% gaben einen Drogenkonsum an und 20% hatten eine

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Präeklampsie. Dopplersonographisch zeigten sich in der SGA – Gruppe signifikant häufiger

pathologische Perfusionswerte der Aa. uterinae und/ oder A. umbilicalis, jedoch ohne Zeichen

einer pränatalen Kreislaufzentralisation. SGA – Neugeborene kamen häufiger per sectionem

zur Welt, 22% von Ihnen bedurften postnatal einer intensivmedizinischen Betreuung. Die

erhöhte Rate an Kaiserschnittgeburten spiegelt hierbei eine verminderte kindliche

Stresstoleranz sub partu wider. Auch war gehäuft eine Entbindung mittels Sectio caesarea bei

mütterlicher Indikation aufgrund einer nicht beherrschbaren Präeklampsie notwendig. In der

SGA – Gruppe bestand eine signifikante Korrelation zwischen Gestationsalter und Gewicht,

in der AGA – Gruppe war dies nicht der Fall. Parameter der postnatalen Adaptation wie

NSApH und APGAR – Score unterschieden sich nur geringfügig, jedoch waren bei SGA –

Neonaten signifikant häufiger Dysmaturitätszeichen als Ausdruck einer intrauterinen

Mangelversorgung darstellbar. Unterschiede hinsichtlich des Laktatspiegels, des

Säurebasenstatus und des Blutdruckes zeigten sich nicht. Während des stationären

Aufenthaltes wurden die Kinder der SGA – Gruppe signifikant mehr zugefüttert als die

Kinder der Vergleichsgruppe, auch war die initiale Gewichtsabnahme in der SGA – Gruppe

deutlich geringer und das Geburtsgewicht wurde schneller wieder erreicht. Vor dem

Hintergrund eines erhöhten Adipositasrisikos ist eine schnelle Gewichtszunahme in den ersten

Lebenstagen und Wochen als kritisch zu werten. Andererseits treten bei Neonaten mit

mangelnden Energiereserven gehäuft Hypoglykämien auf, die mit einer kalkulierten

Zufütterung vermieden werden sollen. Bis zum 4. Lebensmonat war in der SGA – Gruppe

eine signifikante Zunahme des BMI zu verzeichnen, die Längenentwicklung verlief

annähernd parallel zur AGA – Gruppe. Zwischen den SGA – Neonaten mit und ohne IUGR

waren allenfalls minimale Unterschiede bezüglich des Aufholwachstums zu beobachten.

In den meisten Fällen ist die intrauterine Wachstumsretardierung bereits pränatal bekannt. Die

Ergebnisse der vorliegenden Studie bestätigen, dass auch reife SGA – Neonaten prä– und

perinatalen Risiken ausgesetzt sind. Aufgrund dessen sollte die Geburt der betroffenen Kinder

in einem Perinatalzentrum erfolgen. Hier kann eine optimale Planung des Geburtszeitpunktes

unter Berücksichtigung hämodynamischer, kardiotokographischer und klinischer Befunde

stattfinden, die das noch vorhandene Wachstumspotential der Kinder berücksichtigen sollte,

solange keine weiteren Risiken vorliegen. Nur ein geringer Anteil der SGA – geborenen

Kinder ist genetisch determiniert „zu klein“, bei einem Großteil der betroffenen Kinder liegt

eine Störung der Gewichts– und Längenentwicklung, verbunden mit einem erhöhten Risiko

für Folgeerkrankungen vor. Die Ergebnisse dieser Studie und der Literatur implizieren die

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Notwendigkeit einer weiteren Betreuung und Beobachtung SGA – geborener Kinder im

Verlauf, um auftretende Wachstums– und Entwicklungsverzögerungen frühzeitig zu

erkennen. Empfehlenswert ist auch die Erfassung im CrescNet, hier kann bei beginnenden

Auffälligkeiten zeitnah reagiert und der kleine Patient an eine spezialisierte

Wachstumssprechstunde angebunden werden. So kann eine frühzeitige Förderung bei

Entwicklungsverzögerung wie auch ggf. eine Wachstumshormontherapie notwendig sein.

Auch sollten langfristig regelmäßig Gewichtskontrollen durchgeführt werden, da ehemalige

SGA – Geborene ein zusätzliches Risiko für die Entwicklung eines metabolischen Syndroms

tragen.

- 22 -

4. Literaturverzeichnis

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Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit

Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne unzulässige Hilfe

oder Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Ich versichere, dass

Dritte von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten

haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen, und dass

die vorgelegte Arbeit weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer

anderen Prüfungsbehörde zum Zweck einer Promotion oder eines anderen Prüfungsverfahrens

vorgelegt wurde. Alles aus anderen Quellen und von anderen Personen übernommene

Material, das in der Arbeit verwendet wurde oder auf das direkt Bezug genommen wird,

wurde als solches kenntlich gemacht. Insbesondere wurden alle Personen genannt, die direkt

an der Entstehung der vorliegenden Arbeit beteiligt waren.

Leipzig, 12.11.2013 Cornelia Dorn

- 31 -

Danksagung

Mein besonderer Dank gilt Frau Professor Dr. med. E. Robel – Tillig für die Überlassung des

interessanten Themas, die immer freundliche Unterstützung und fachlichen Anregungen

sowie für ihre Ermutigung, die Ergebnisse meiner Arbeit zu publizieren und auf Kongressen

vorzustellen.

Ich danke allen Patientinnen, die bereit waren, an meiner Studie teilzunehmen sowie den

Schwestern der Wochenstation der Uni – Klinik Leipzig für ihre beständige Unterstützung bei

den Blutabnahmen und Blutdruckmessungen. Frau Dr. med. A. Keller danke ich für die

freundliche Einarbeitung in das CrescNet – Programm.

Herzlich danken möchte ich auch meiner Familie, die mir allezeit Mut und Kraft gegeben hat,

diese Arbeit zu schreiben und zu vollenden.